TUGAS BACA JURNAL

Hari/ Tanggal : Sabtu, 18 September 2015

Penyaji : Sigid Haryo Suseno, S.Ked

Pembimbing : dr Fitri Yanti, Sp.KK

Scleroderma lokal : spektrum klinis dan terapi pembaruan *

Mariana Figueiroa Careta1, Ricardo Romiti1

1University dari São Paulo (USP) - São Paulo (SP), Brasil.

ABSTRAK

Scleroderma adalah penyakit jaringan ikat langka yang dimanifestasikan oleh sclerosis kulit

dan variabel keterlibatan sistemik. Dikenal dua kategori scleroderma : sclerosis sistemik,

ditandai dengan sclerosis kulit dan keterlibatan visceral, dan skleroderma lokal atau morphea

yang klasik menyajikan evolusi jinak dan diri terbatas dan hanya terbatas pada kulit dan

jaringan di bawahnya. Scleroderma lokal adalah penyakit langka dengan etiologi tidak

diketahui. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa bentuk lokal dapat mempengaruhi organ

internal dan memiliki variabel morbiditas. Pengobatan harus dimulai sangat awal, sebelum

komplikasi terjadi karena morbiditas tinggi dari scleroderma lokal. Dalam ulasan ini, kami

melaporkan aspek yang paling penting dan khusus dalam pengobatan pasien yang didiagnosis

dengan scleroderma lokal.

Kata kunci: Penyakit autoimun; Penyakit kolagen; Sistem kekebalan tubuh Penyakit;

Epidemiologi; Localized scleroderma; Tanda dan gejala

1

PENGANTAR

Dua kategori scleroderma dikenal: sclerosis sistemik (SSC), yang ditandai dengan

sclerosis kulit dan keterlibatan visceral (terutama kerongkongan, paru-paru dan sistem

vaskular); dan scleroderma lokal (LoS), yang klasik menyajikan evolusi jinak dan self-

terbatas dan hanya terbatas pada kulit dan / atau jaringan di bawahnya. Scleroderma lokal

atau morphea adalah penyakit jaringan ikat kronis dengan etiology diketahui. Beberapa jenis

morphea eksis dan masing-masing memiliki manifestasi klinis yang berbeda dan tingkat

keterlibatan jaringan ikat (Bagan 1). Morphea ditandai dengan penebalan kulit dengan

peningkatan jumlah kolagen dalam lesi indurated.2 kesatuan ini dibagi menjadi skleroderma

linier, plak morphea, morphea dalam, morphea bulosa, dan general morphea.3,4,5Setiap salah

satu dari subtipe ini dapat mempengaruhi wajah dengan intensitas bervariasi. LoS adalah

subtipe yang paling umum dari skleroderma di masa kanak-kanak. Kategori LoS tidak saling

eksklusif, karena subtipe yang berbeda mungkin terjadi terkait pada pasien yang sama.

LoS adalah penyakit langka dengan kejadian sekitar 0,3-3 kasus per 100.000

penduduk / tahun. Hal ini lebih sering terjadi pada wanita Kaukasia, dengan rasio

2-4 perempuan untuk 1 orang. Prevalensi pada anak-anak dan orang dewasa sama . 6-9 Insiden

puncak terjadi pada dekade kelima kehidupan pada orang dewasa, sedangkan 90% dari anak-

anak yang didiagnosis antara 2 dan 14 tahun. 8-11

Literatur menunjukkan bahwa kerugian bukan merupakan penyakit eksklusif kulit. 12

Ada bukti keterlibatan organ internal, terkait dengan penyakit jaringan ikat lainnya dan

bentuk-bentuk transisi yang luar biasa untuk SSC, terutama pada orang dewasa dengan

bentuk lokal dari penyakit.13,14

KLASIFIKASI

Klasifikasi yang paling banyak digunakan dalam literatur adalah Klasifikasi Klinik

Mayo (dalam bentuk yang disederhanakan), karena objektivitas dan komprehensif - ness.15

Menurut klasifikasi ini, ada lima kelompok LoS, yaitu:

1. Plaque Morphea,

2. Generalized Morphea

3. Bullous Morphea

4. Linear scleroderma - termasuk subtipe yang melibatkan kepala dan wajah, linear

skleroderma 'en coup de saber' (LSCs) dan hemiatrofi wajah progresif (PFH).

5. Deep. Morphea

2

SUBTIPE – LOCALIZED SCLERODERMA

Plak Morphea

Bentuk yang paling sering LoS pada orang dewasa adalah morphea plak, yang baik -

dibatasi dan biasanya terbatas pada dermis.7,15,16,17 Hal ini ditandai dengan terbatas, bulat atau

oval daerah berbentuk kulit keras dan mengkilap, dan mempengaruhi satu atau lebih daerah

anatomi, paling sering badan dan ekstremitas proksimal (Gambar 1). Dalam fase awal,

karakteristik lingkaran ungu dapat dilihat di sekitar plak ("cincin ungu"); ini sesuai dengan

fase inflamasi dari morphea.

Morphea Bulosa

Morphea bulosa adalah bentuk yang jarang dari morphea ditandai dengan munculnya

bula atau erosi pada morphea plaques.18

Depp Morphea

Subtipe diklasifikasikan sebagai 'morphea mendalam biasanya memanifestasikan

dirinya sebagai lesi tunggal pada badan atas, dekat tulang belakang.19,20,21

Kulit di atasnya mungkin memiliki penampilan yang normal, penampilan atrofi atau

dikeraskan, dan akan hampir selalu tertekan atau di ikuti bagian dalam. Hal ini biasanya tanpa

gejala dan tidak terkait dengan keterlibatan visceral.22,23 Deep morphea biasanya tidak

didahului dengan bukti klinis peradangan, perubahan warna kulit atau sclerosis (Gambar 2).

Beberapa penulis menyimpulkan bahwa PHF mungkin dianggap berbagai skleroderma linier

dalam.22,24 Beberapa kasus deep morphea terisolasi atau cedera serupa yang terkait dengan

pemberian vaksin injeksi intramuskular vitamin K dijelaskan. 25,26

3

Generalized morphea

General morphea didefinisikan sebagai plak morphea melibatkan lebih dari 2 bagian

tubuh. Hal ini lebih sering terjadi pada wanita, dan latihan fisik telah dimasukan sebagai

faktor pemicu. Plak yang sedikit meradang, berpigmen, tidak jelas, menebal, menempel di

bagian dalam , fasia dan otot, dan paling umum pada tubuh dan ekstremitas. Sclerosis onset

bertahap dan relatif cepat selama periode bulan. Tanda-tanda peradangan akut seperti edema

dan eritema juga mungkin tidak ada. 27

Tinjauan literatur Komprehensif memungkinkan untuk memverifikasi bahwa

gambaran klinis mirip dengan kondisi klinis yang dijelaskan di atas disebut tak jelas sebagai

general morphea dan deep morphea. 28,29,30 Kedua istilah yang digunakan untuk

menggambarkan situasi klinis yang sama di mana proses sklerotik fundamental

mempengaruhi dermis dan jaringan adiposa, tetapi juga fasia dan otot superfisial secara luas.

Istilah 'morphea umum' mengacu pada ekstensi yang fibrosis dapat mencapai, sementara

istilah 'morphea dalam' dimaksudkan untuk menggambarkan temuan histological otot

dangkal, fasia, jaringan adiposa dan keterlibatan dermis mendalam dengan cara klinis lokal.

Generalized morphea berbeda dari SSc. Pasien dapat mengembangkan sclerosis dari

jari-jari, tetapi biasanya tidak ulserasi hadir, phalanx resorpsi, perubahan kapiler lipatan kuku

atau fenomena Raynaud, yang terjadi di SSc. wajah umumnya terhindar. Selain itu,

kehadiran kontraktur fleksi sendi dan otot-manifestasi sendi common.30 paru, esofagus,

ginjal, atau anomali jantung yang kadang-kadang documented.7,9,11,12,30

4

Linear scleroderma

Scleroderma linear ditandai oleh satu atau lebih garis-garis linear indurasi kulit yang

mungkin melibatkan dermis, jaringan subkutan, otot dan tulang yang mendasarinya.

Scleroderma linear sering diamati pada anak-anak dan remaja, dan merupakan bentuk yang

paling sering skleroderma di masa kanak-kanak, mempengaruhi 40-70% dari

anak-anak belajar. 8,9,11 Sekitar 67% pasien dengan skleroderma linier didiagnosis sebelum

usia 18 tahun. 6 Hal ini biasanya satu, lesi unilateral distribusi linear dan melibatkan

ekstremitas, wajah atau kulit kepala. Lesi sering mengikuti garis Blaschko (Gambar 3).

Linear scleroderma dapat mempengaruhi otot-otot dan tulang yang mendasari,

menyebabkan gangguan pertumbuhan dan ankylosis.31,32 Anak-anak lebih sering terkena dari

pada orang dewasa, tetapi kedua jenis kelamin sama. Sekitar 50% pasien dengan skleroderma

linier telah dikaitkan skleroderma plak. 33 "Mixed" bentuk seperti skleroderma lokal dari

wajah (LoSS) terkait dengan morphea plak dan skleroderma linier di daerah lain (paling

sering di tubuh) adalah bentuk yang aneh ditemukan pada anak-anak dan jarang terlihat pada

orang dewasa. 7 Durasi penyakit ini dua kali lebih lama ketika LoS memiliki onset di masa

kecil, dan kambuh dan aktivitas penyakit kronis lebih sering dilaporkan dalam kasus ini. 7

LSF tidak sering. Jablonski et al. melakukan studi 20 tahun dari pasien dari Institut

Nasional Mexico City dan menemukan 30 pasien yang didiagnosis dengan LSsc dan 9

dengan PFH. 34

Ketika berada di kulit kepala, hal itu menyebabkan plak alopecia distribusi linear.

Plak sering atrofi dan sedikit tertekan, dan kulitnya mulus, mengkilap, keras dan kadang-

kadang berpigmen. Hal ini biasanya unilateral, yang mempengaruhi daerah parietal, dan

cenderung merusak tulang, menyebabkan lesi tertekan digambarkan sebagai LSsc. Ini

mungkin meluas ke daerah malar dan hidung, dan bibir atas.

Ketika gangguan sepenuhnya mempengaruhi setengah dari wajah, itu diklasifikasikan

sebagai PDF atau Parry-Romberg syn-drome.35,36,37 Proses menyebabkan atrofi seluruh yang

jaringan adiposa, dan otot dan deformitas tulang, dengan tidak ada perubahan jelas dalam

kulit. Onset penyakit biasanya terjadi pada usia rata-rata 11 tahun. Kursus

5

evolusi penyakit berlangsung dalam beberapa tahun dan kemudian stabilisasi. sangat

dominan pada wanita (2-3: 1). Tinggi keparahan didefinisikan sebagai presentasi dengan

pansclerotic atau umum morphea, roti dan subtipe dengan bukti morbiditas tinggi (misalnya:

keterlibatan sistem saraf pusat, ekstremitas shortening, contracture bersama). Keparahan

moderat didefinisikan sebagai dibatasi morphea dalam atau skleroderma linier dari batang

atau ekstremitas tanpa bukti morbiditas tinggi. Pasien rendah keparahan adalah mereka

dengan dangkal dibatasi morphea (lesi plak).

Skleroderma linier "en coup de saber" (LSCs)

LSCs adalah bentuk yang jarang dan menarik dari LoS, yang pertama kali dijelaskan

oleh Addison pada tahun 1.854,39 Ini memiliki perjalanan progresif yang lambat dan

umumnya terbatas pada satu sisi wajah. LSCs lesi sering mulai dengan kontraksi dan

kekakuan daerah yang terkena, membentuk alur tertekan pada daerah parietal dan meluas ke

kulit kepala, mengembangkan area alopecia linear (Gambar 4). Alur dapat meluas ke daerah

hidung, bibir atas dan, kadang-kadang sampai ke gingiva. Lidah ipsilateral dapat atrofi dan

jarak dan arah gigi dapat berubah. Rahang mungkin terlibat dan tulang tengkorak mungkin

akan terpengaruh. Dalam kasus cacat rahang, dapat menyebabkan oklusi gigi yang buruk,

implantasi gigi yang buruk, akar gigi atrofi dan terlambatnya kemunculan gigi. 37

Ini mempengaruhi terutama anak-anak dan lebih dominan pada wanita dibandingkan

laki-laki (3: 1). Ada lebih tinggi incidence di menarke . Rata-rata usia onset adalah sekitar 13

tahun dan fase aktivitas lesi kulit biasanya berlangsung 2-5 tahun. 10,32,40 Sangat sedikit yang

diketahui tentang patogenesisnya. Akibatnya, terapi yang efektif belum ditemukan.

LSCs jarang dikaitkan dengan gejala neurologis dan oftalmologi. 41,42 Namun, populasi

anak menyajikan lebih pada perubahan Extracutaneous (terutama ortopedi, mata dan saraf)

dari populasi orang dewasa. 8

6

LSCs biasanya unilateral, tetapi kasus-kasus yang jarang terjadi bilateral telah

dilaporkan.4

Parry-Romberg Syndrome atau Progressive hemiatrofi wajah

The hemiatrofi wajah progresif (PFH), juga dikenal sebagai sindrom Parry-Romberg

(PRS), pertama kali dijelaskan oleh Parry pada tahun 1825 dan Romberg pada tahun 1846. Ini

adalah gangguan langka asal tidak diketahui yang biasanya berkembang antara dekade

pertama dan dekade kedua dari kehidupan . 46,47 Penyakit ini sedikit, memiliki kemajuan

terbatas dan biasanya berlangsung selama 2 sampai 20 tahun sampai menjadi stasioner. Hal

ini ditandai dengan atrofi unilateral dari kulit, jaringan subkutan, otot dan struktur tulang di

bawahnya, paling sering mempengaruhi dermatom dari satu atau beberapa cabang saraf

trigeminal. Atrofi dapat didahului oleh indurasi kulit dan perubahan warna kulit yang terkena,

seperti depigmentasi atau hiperpigmentasi dan alopecia cicatricial dapat diamati di daerah

yang terkena kulit kepala. Dalam kebanyakan kasus, peradangan kulit, indurasi dan

kepatuhan yang absen atau minimal. 48,49,50 Keterlibatan daerah di bawah daerah mata lebih

sering (Gambar 5).

PFH mungkin secara klinis sangat mirip dengan LSsc, dan mereka dapat timbul

bersamaan di sekitar 20-37% pasien, yang membuatnya sulit untuk dibedakan.51,52 ini

persentase koeksistensi jauh lebih tinggi dari yang disajikan oleh LSsc dengan bentuk-bentuk

lain LS. 37,49 Namun, PFH tidak selalu ada disetiap tingkatannya. 46,47 Beberapa penulis telah

menjelaskan pasien dengan Lssc berubah menjadi PFH dalam beberapa waktu. 50,53-56 Usia

pada saat diagnosis signifikan ketika diagnosis LSsc atau PFH. Banyak penulis menganggap

LSsc dan PFH menjadi spektrum penyakit yang sama. 45,57

Wartenberg menjelaskan LSsc sebagai bentuk gagal dari PFH, sedangkan Wolf dan

Ehrenclou percaya bahwa PFH bukanlah penyakit yang berbeda tetapi sindrom yang

mungkin hidup berdampingan dengan linear scleroderma atau terjadi sebagai sequela

7

berbagai kondisi. 58,59 Kriteria histopatologi untuk membedakan kedua bentuk tidak ada. 45

Kedua LSsc dan PFH hanya dapat mempengaruhi jaringan subkutan (paling sering pada

wajah) atau mempengaruhi kulit pertama dan kemudian jaringan lain dalam.

Kasus PFH yang disampaikan tampaknya terkait dengan keterlibatan SSP yang

relevan, yang diamati pada pasien dengan onset awal penyakit atau riwayat trauma

sebelumnya lesi.24,36

Sekitar 30-40% pasien dengan PFH perubahan ini khas morphea atau skleroderma

linier dari area wajah. 35,36,45,49

Frekuensi komplikasi neurologis adalah sekitar 20% dan frekuensi komplikasi adalah sekitar 15%. (Bagan 2). 8,36,37,6

ETIOLOGI

Patogenesis LSsc, PFH, LoS dan SSC tampak serupa. Terdapat referensi yang

menunjukkan bahwa hal ini dipicu oleh infeksi virus atau bakteri, seperti

B. burgdorferi. 56,62,63 Studi lain menyangkal hubungan ini. 60,64

Faktor genetik ikut terlibat.56 Namun, tampaknya tidak konsisten, karena

kecocokannya hanya 4,7% antara kembar telah diamati dan studi keluarga terungkap hanya

1,6% frekuensi antara kerabat tingkat pertama. 65-67

Kelainan pembuluh darah di scleroderma juga telah dilaporkan. 52 Beberapa penelitian

percaya bahwa kalsifikasi serebral berhubungan dengan skleroderma wajah merupakan

kalsifikasi hemangioma. 68 Munculnya neurovasculitis diidentifikasi dalam studi yang

berbeda. 24,69-73

Trauma dilaporkan bertindak sebagai pencetus atau inisiator PFH. 24,74-77 Beberapa

penelitian, bagaimanapun, tidak percaya trauma adalah pemicu atau prediktor keparahan di

8

PFH. 60 Adanya bias tidak dapat dikesampingkan karena pertanyaan tentang faktor pemicu

untuk pasien.

Sejak LSsc dan PFH melibatkan jaringan wajah dan parenkim otak ipsilateral, yang

memiliki pangsa sel progenitor umum, muncul hipotesis disgenesis kortikal, malformasi yang

mempengaruhi satu sisi tabung saraf rostral. 78,79,80 Beberapa ciri sindrom neurokutaneus di

mana manifestasi kulit yang disebabkan oleh malformations otak primer.54,55,70 sebuah klon

dari sel-sel rentan akan mengembangkan lesi berikut garis Blaschko. Dengan demikian,

beberapa spekulasi tentang kemungkinan mosaicism genetik menjadi faktor penentu untuk

distribusi linear dari proses sclerosis. 81 Teori ini akan menjelaskan bagaimana beberapa lesi

frontoparietal mungkin terjadi.82

Karena deskripsi lesi kulit yang melibatkan daerah sesuai dengan cabang saraf

trigeminal, Romberg menyarankan gangguan serat simpatik mungkin sebagai etiologi. 50

Bukti patologis peradangan intraserebral telah diilustrasikan dalam laporan kasus

dengan biopsy otak.42,69,77,79,83

Beberapa perubahan yang menyarankan proses autoimun yang digambarkan sebagai:

elevasi antinuclear antibody; hubungan dengan penyakit seperti LES, rheumatoid arthritis

(RA) dan SSC; hubungan dengan mielitis transversa; dan adanya band oligoclonal di CSF,

dengan kejang dan magnetic resonance imaging (MRI) menunjukkan lesi otak. 84-87 Resolusi

dan perbaikan dengan terapi imunosupresif juga mendukung teori ini. 69,88,89

Setelah tinjauan literatur yang luas, proses inflamasi dengan substrat autoimun dan

asal embriologi dari penyakit, seperti mosaicism genetik, tampaknya lebih jelas terkait

dengan patogenesis pada pasien dengan LoAF. Data yang tersedia menunjukkan bahwa

mekanisme patogenesis scleroderma adalah kompleks. Pembuluh darah, sistem kekebalan

tubuh dan matriks ekstraselular yang terkena dampak dan dapat berkontribusi terhadap

perkembangan penyakit.

MANIFESTASI EXTRACUTANEOUS

Keterlibatan Extracutaneous di LoS dianggap sangat tidak biasa oleh banyak penulis. 12,13,32,56,57,90,91 Pengembangan penyakit kulit biasanya mendahului manifestasi sistemik, yang

biasanya terjadi beberapa bulan setelah onset LoS.69,70 Gejala sistemik dan tanda-tanda tidak

mungkin terjadi secara paralel dengan aktivitas penyakit kulit. 70 Keterlibatan Extracutaneous

9

berikut dijelaskan pada pasien dengan LoS: arthritis dan keterbatasan sendi lainnya,

keterlibatan okular, keterlibatan neurologis, rambut rontok lokal di lokasi yang terkena

dampak, fenomena, fasia atau otot keterlibatan Raynaud (didokumentasikan dengan biopsi

atau pencitraan), gastroesophageal reflux (GERD), esofagitis (didokumentasikan dengan

endoskopi saluran cerna atas), tes fungsi paru tidak normal (PFP), penyakit paru-paru

restriktif, batuk atau dyspnea, kelainan spesifik pada computed tomography (CT) atau dada

X-ray (CXR), vaskulitis, aritmia, keterlibatan mendalam dari jaringan payudara dan lain-

lain.7,44,92-94

Perubahan gigi dijelaskan dalam LSsc dan PFH, dan menunjukan saya maloklusi

serta atrophy lidah.7,44,93 Lebih dari 20% pasien dengan LoS terjadi manifestasi

Extracutaneous seperti radang sendi, kejang, dan uveitis. 11,17 komplikasi neurologis adalah

asosiasi yang paling umum manifestasi sistemik di LSsc.7

Keterlibatan neurologis yang paling sering dikaitkan dengan scleroderma adalah

kejang parsial kompleks. Dalam 16% kasus gejala neurologis mendahului manifestasi kulit

dan, tampaknya, tidak ada korelasi dengan tingkat keparahan perubahan otak dan kondisi

kulit. 95,96,97 Meskipun kelainan otak terdeteksi pada pencitraan, pasien neurologis tanpa gejala

dijelaskan. Kelainan otak biasanya ditemukan ipsilateral dengan lesi kulit. 71,72,88,89,95

Prevalensi sebenarnya kelainan neuroimaging belum ditentukan. Pemeriksaan pencitraan

neurologis biasanya hanya dilakukan pada pasien bergejala dan manifestasi subklinis sering

tidak terdiagnosis.

Sebuah studi yang dilakukan di Department of Dermatology of the Hospital das

Clinicas, University of São Paulo, dinilai perubahan otak radiologi pada 12 pasien dengan

skleroderma lokal wajah dengan melakukan magnetic resonance imaging (MRI) tengkorak,

sebelum dan setelah 3 tahun follow up. Perubahan otak ditemukan pada 75% kasus dievaluasi

dan tidak ada perubahan atau kemajuan dalam gambar radiologi setelah 3 tahun masa follow

up . 98

Kelainan okular dilaporkan dalam literatur dibagi menjadi: keterlibatan struktur

adneksa, keterlibatan segmen anterior, keterlibatan segmen posterior, dan keterlibatan okular

SSP. 36, 61,73,99,100 keterlibatan okuler tidak umum pada anak-anak dengan LoS, terdapat sekitar

3,2% pada anak-anak dan 10% orang dewasa. Prevalensi keterlibatan okular 14% di LSCs,

yang mempengaruhi segmen kepala, dan sepertiga pada pasien dengan PFH. Manifestasi ini

biasanya memiliki onset awal. 61 Dalam penelitian yang dilakukan oleh Christianson HB et

10

al., Artralgia dilaporkan di 44% dari 191 pasien dengan plak morphea dan di 40% dari 44

pasien dengan general morphea. 101 Beberapa penyakit dermatologis, termasuk lichen planus,

vitiligo dan alopecia areata telah dikaitkan dengan morphea. 8

Karena onset awal dini dan persisten LoS selama bertahun-tahun, morbiditas mungkin

substansial. Anak-anak dengan LoS memiliki risiko lebih tinggi dari gangguan pertumbuhan,

termasuk perbedaan panjang ekstremitas, kontraktur sendi dan atrofi wajah. Dalam sebuah

studi tindak lanjut dari pasien LoS dengan onset masa kanak-kanak, 25% melaporkan ringan

sampai sedang cacat setelah 20 years.6 Studi lain dari orang dewasa dengan onset masa

kanak-kanak LoS, lebih dari 50% dari pasien melaporkan gejala sisa permanen, termasuk

jangkauan terbatas gerak , dalam atrofi jaringan dan perbedaan panjang ekstremitas. 102

Oleh karena itu, komplikasi ortopedi yang mengganggu mobilitas atau menyebabkan

kontraktur sendi yang parah di scleroderma linear melibatkan anggota badan, terutama pada

anak-anak. Ini jarang diamati ketika penyakit dimulai di usia dewasa. 7 Secara umum,

semakin besar perluasan dan kedalaman proses sclerodermiform, semakin besar

kemungkinan memiliki anomali visceral yang terkait. Hal ini terjadi terutama pada subtipe:

skleroderma linier, morphea general dan depp morphea.

Fenomena Raynaud biasanya berhubungan dengan capillaroscopy kuku yang

abnormal, yang menunjukkan penyakit jaringan ikat. Dalam penelitian yang dilakukan oleh

Marzano et al. dengan 113 pasien dewasa dengan LoS, fenomena Raynaud ditemukan di 7%

dari subyek. 87,5% pasien memiliki faktor antinuclear positif (ANF) dan 50% memiliki

antibodi anticentromere (ACA). Prevalensi di 126 anak yang diteliti ditemukan 2%. 7

Fenomena Raynaud dianggap sebagai faktor risiko untuk perkembangan penyakit

sistemik. Oleh karena itu, tindak lanjut dari pasien ini wajib hati-hati. 7

Kejadian penyakit autoimun dan prevalensi autoantibodi yang meningkat pada pasien

dengan skleroderma linier, bila dibandingkan dengan kelompok kontrol yang sehat. 17 Kasus

diabetes mellitus tergantung insulin (DM), tiroiditis Hashimoto, penyakit Graves dan kolitis

ulserativa telah dijelaskan. 8,103-105 hal ini telah dilaporkan bahwa pasien dengan morphea

meningkatkan risiko keluarga terhadap penyakit autoimun. 8,9

Dalam sebuah penelitian kohort dilakukan oleh Julian dkk. gabungan manifestasi

yang paling sering dari Extracutaneous adalah: sendi / neurologis, mata / neuro-logis dan

11

Raynaud fenomena / sendi. Para penulis merekomendasikan perhatian khusus dalam

mengevaluasi keterlibatan sendi, mata dan sistem saraf pusat pada pasien dengan LoS. 17

Temuan dari lebih dari satu manifestasi Extracutaneous tampaknya tidak mewakili

risiko untuk pengembangan SSC. Prevalensi evolusi scleroderma linier untuk SSC adalah

sekitar 0,9-1,3%. 12.106 Namun, penyakit ini tampaknya lebih agresif pada pasien dengan

keterlibatan Extracutaneous dibandingkan pada mereka dengan keterlibatan kulit saja,

berdasarkan adanya peradangan sistemik dan lebih sering membutuhkan terapi

imunosupresif. Pada pasien ini, keterlibatan organ lebih ringan dari pada pasien SSC dan

tidak menimbulkan risiko bagi kehidupan.

PERUBAHAN LABORATORIUM

Meski pada SSC terjadi perubahan serum tertentu (seperti adanya SCL-70) dianggap

penanda penyakit, perubahan laboratorium variabel di LoS dan hubungan mereka dengan

penyakit yang mendasarinya dipertanyakan. Topoisomerase 1 antibodi, yang disebut SCL-70,

dianggap penanda serologi dari SSC. 7

ACA (antibodi anti-sentromer) dianggap sebagai penanda sindrom CREST, ditandai

dengan calcinosis, fenomena Raynaud, dismotilitas esofagus, sclerodactyly, dan

telangiectasia. 7

Tingkat jumlah eosinofil dan Laju endap darah (LED) yang ditemukan meningkat

dalam hal aktivitas penyakit atau kambuh. 7

Hal ini diyakini bahwa ANF positif pada pasien dengan bentuk campuran. Ketika

terdapat dalam LoSF, itu akan menunjukkan bentuk yang lebih lama dengan perjalanan yang

rumit, tetapi tidak berkorelasi dengan aktivitas penyakit. 7 ANF dengan pola homogen dan

berbintik-bintik positif di 37-50% pasien dengan skleroderma linier. 6,32,56

Oleh karena itu, kehadiran penanda sistemik seperti ANF, ACA dan SCL-70 tidak

selalu merupakan tanda penyakit sistemik. 7,91 Antibodi seperti sentromer, Rola, RNP dan

SCL-70 mungkin mendahului perkembangan penyakit sistemik, dan pasien dengan

perubahan ini harus ditindaklanjuti selama bertahun-tahun. 56

Temuan faktor reumatoid (RF) merupakan faktor risiko untuk infeksi sendi pada

pasien dengan LoS. Kasus RF positif harus dipantau. 17

12

Eosinofilia perifer umumnya ditemukan pada pasien dengan skleroderma umum, yang

mungkin sangat penting. Peningkatan gamma globulin atau perubahan imunologi (seperti

adanya ANF, anti-DNA rantai tunggal), dan penurunan komplemen atau

antibodi antifosfolipid juga dapat ditemukan. 30,33 antibodi Anti Histon dan peningkatan jenis

prokolagen III tingkat serum telah diusulkan sebagai indikator keparahan di LoS. Hal ini

tidak biasa untuk mendeteksi anomali dalam bentuk yang luas dan dalam dari morphea. 107-109

PATOLOGI ANATOMI PERUBAHAN KULIT

Histologi scleroderma tergantung pada dua faktor: tahap penyakit dan dalam dan

luasnya penyakit. Dalam kebanyakan situasi, perubahan morfologi yang terbaik dilihat di

daerah transisi antara dermis dan jaringan subkutan. Dengan demikian, sampel kulit harus

berisi jaringan subkutan.

Pada fase inflamasi atau lesi awal, yang secara klinis menunjukkan komponen

eritematosus, histologi bukan karakteristik skleroderma, dan sulit membuat diagnosis

definitif. Pada fase ini, terlihat padat, kolagen homogen yang sedikit lebih eosinophilic,

terutama di sekitar pembuluh darah dan adneksa yang diamati. Infiltrat inflamasi

lymphohistiocytic dengan fibroblas adalah periadnexal dan perivaskular, dan bantal lemak

periadnexal menghilang atau berkurang. Tali colagen yang baru terbentuk kolagen mungkin

sudah terlihat menyerang jaringan adiposa sebagai pseudopodia, dan bisa disertai dengan

infiltrasi inflamasi. Kedua dermis dan hipodermis kapal dapat menunjukkan endothelium

tumefied dengan penurunan lumen.1

Lesi selanjutnya, scleroderma diinstal dan tidak ada bukti klinis peradangan. Hal ini

ditandai dengan fibrosis intens dalam dermis, yang semakin menggantikan malai adiposa.

Sebuah diagnosis histologis definitif adalah mungkin. Pada tahap ini, kolagen dermal

sklerotik, yaitu, eosinofilik, homogen dan padat, dan infiltrasi inflamasi tidak terlihat atau

terbatas sekitar adneksa yang sudah menunjukkan atrofi. Dengan evolusi penyakit,

kecenderungannya adalah bahwa adneksa akan digantikan oleh fibrosis (Gambar 6).

Pembuluh dari hipodermis menunjukkan dinding menebal dan secara signifikan ukuran

lumen menurun. Penggantian jaringan adiposa oleh sclerotik kolagen terbaik dinilai bila

dibandingkan dengan fragmen dari kulit normal kontralateral. Penghancuran jaringan adiposa

secara klinis terbukti dengan depresi dari permukaan kulit. 2

13

kesimpulanya, lesi scleroderma ditandai oleh tahap inflamasi awal yang diikuti

dengan tahap fibrosis dan hasil dalam penggantian dermis dan hipodermis struktur yang

abnormal dari kolagen.10

TERAPI

Pengelolaan LoS masih tidak memuaskan dan ada sedikit studi terapi acak dan

terkontrol. 45 modalitas terapi yang berbeda telah diusulkan, termasuk penggunaan obat

topikal, agen farmakologis imunosupresif, terapi fisik dan fototerapi. 110

Pengobatan harus dimulai pada tahap awal sebelum komplikasi terjadi karena

morbiditas tinggi dari scleroderma lokal, yang mengarah ke keterbatasan gerak dan cacat.

Untuk memulai atau menunjukkan satu modalitas pengobatan, kita harus mempertimbangkan

ada atau tidak adanya aktivitas penyakit.

Kriteria aktivitas penyakit antara lain:

Munculnya lesi baru dalam 3 bulan terakhir (didokumentasikan oleh dokter);

meluasnya lesi yang sudah ada dalam tiga bulan terakhir (didokumentasikan oleh

dokter);

Sedang atau berat eritema atau kulit lesi dengan batas eritematosa;

Lesi lembayung atau perbatasan lesi;Dokumentasi aktivitas penyakit atau progresi ke

jaringan dalam oleh dokter (oleh fotografi, MRI atau ultrasonografi (US);

Peningkatan indurasi perbatasan lesi;

Memburuknya rambut rontok pada kulit kepala, alis atau bulu mata

(didokumentasikan oleh dokter);

14

Peningkatan creatine kinase (CK) dengan tidak adanya perubahan lain;

Biopsi kulit menunjukkan penyakit aktif.

Parameter berikut menunjukkan kerusakan klinis:

Atrofi dermis;

Atrofi jaringan subkutan;

Hiperpigmentasi atau hipopigmentasi lesi;

Pusat lesi dengan peningkatan ketebalan kulit.

Beberapa metode penilaian klinis telah diterbitkan, seperti depigmentasi, indurasi,

eritema, dan skor telangiectasia; dimodifikasi Rata kulit Rodnan (SPM); dan Localized

scleroderma Kulit Indeks Keparahan (Lossi). 111-113 Semua metode ini menilai aktivitas dan

kerusakan bersama-sama, berdasarkan parameter klinis yang terbatas. Kurangnya validasi

kriteria respon pengobatan membatasi kemampuan dokter untuk menilai efektivitas

pengobatan.

Saat ini, tidak ada konsensus pada pengobatan LoS dan berbagai strategi terapi telah

diusulkan. Sebagian besar studi seri kasus. Ada sangat sedikit studi banding atau plasebo

terkontrol. 114-116 Menurut sebuah studi yang dilakukan oleh Li et al, di Amerika Serikat dan

Kanada pada tahun 2012, rheumatologist pediatrik menggunakan MTX atau kortikosteroid

sistemik untuk mengobati superficial, dibatasi morphea dan plak; dermatologists, di sisi lain,

biasanya meresepkan agen topikal dan fototerapi untuk pasien. 38,115,117-120

Beberapa pilihan terapi yang diusulkan untuk pengobatan LoS: D-penisilamin topikal

atau oral ,vitamin D, psoralen-UVA photochemotherapy, fenitoin, kortikosteroid,

metotreksat, siklosporin dan interferon. 121-124 Beberapa pilihan yang tersedia untuk

pengobatan topikal, yang harus dibatasi untuk bentuk yang lebih dangkal dan terbatas

morphea, seperti plak morphea. Di awal, fase lebih inflamasi, penggunaan potensi tinggi

kortikosteroid topikal dianjurkan. Namun, tidak ada penelitian yang menunjukkan khasiat

nyata dari perawatan ini. 115

Satu contoh penelitian terkontrol dengan tacrolimus topikal dan termasuk 10 pasien

dengan plak morphea telah menunjukkan khasiat. 125 Penggunaan imiquimod topikal 3 kali

seminggu telah terbukti efektif dalam mengurangi eritema dan indurasi plak morphea dalam

studi dengan 12 pasien dan dari 2 laporan kasus. 111.126 Kombinasi kalsipotriol dengan

15

betametason topikal telah dibuktikan efektif dalam studi prospektif dari 6 pasien dengan plak

morphea. 127

Li dkk. menyelenggarakan program pengobatan konsensus (CTPs) untuk 12 bulan

pertama aktivitas sedang- berat untuk LoS. Berdasarkan bukti ilmiah, rencana hanya

menentukan penggunaan MTX atau kortikosteroid diberikan IV atau oral. Mycophenolate

mofetil (MMF) disarankan sebagai pilihan untuk pasien yang tidak toleran untuk MTX atau

yang tidak respon MTX. 129 Konsensus ini didasarkan pada indeks aktivitas, kerusakan dan

efektivitas pengobatan, dan dipandu oleh anggota Carra (Childhood Arthritis dan Rematologi

Penelitian Alliance). 92 Skema ditunjukkan pada grafik 3. 127-136

Dengan demikian, MTX dapat digunakan sendiri atau kombinasi dengan

corticotherapy.117,119,125,130-133 dosis oral atau injeksi yang dianjurkan adalah 1 mg / kg /

minggu, subkutan, dan dosis maksimum yang disarankan adalah 25mg / minggu. 0,4-1 mg /

hari atau 5mg / minggu asam folat harus dilengkapi untuk diet. 38

Kebanyakan penelitian melaporkan peningkatan 80% dengan regimen terapi ini.130,131

Hasil serupa pada pasien yang diobati dengan kortikosteroid dan MTX, bila dibandingkan

dengan mereka yang diobati dengan MTX saja. Penggunaan kortikosteroid saja efektif, tetapi

risiko kambuh lebih tinggi. 134

Tingkat kekambuhan berkisar 28-44% di 16-20 bulan setelah penghentian MTX. Pada

orang dewasa dengan onset pada usia anak , tingkat kekambuhan ini adalah sekitar 59%. 102.117.135 penyakit Terus aktif dilaporkan di 30% dari orang dewasa dengan onset masa kanak-

kanak LoS 102 dan di 20% dari pasien dengan onset LoS setelah 20 tahun.

Berdasarkan penggunaannya dalam pengobatan LoS, imunosupresan lain digunakan

dalam pengobatan morphea, seperti D-penisilamin, yang sedikit dianjurkan karena profil

keamanan yang jelek .Cyclosporine dan extracorporeal photopheresis yang telah diisolasi

laporan. 136-138 perbaikan signifikan dalam kasus umum morphea telah dilaporkan dengan

penggunaan infliximab (anti-TNF alpha antibodi) dan imatinib (tyrosine kinase inhibitor). 139,14

Pilihan lain terapi adalah penggunaan bedah plastik dan physiatry teknik. Terapi fisik

digunakan pada pasien dengan gejala sisa dari morphea (mobilitas terbatas ekstremitas dan

kontraktur sendi). Tidak ada studi menunjukkan kegunaan yang sebenarnya. Dalam kasus

16

apapun, tampaknya tidak memperburuk penyakit, oleh karena itu, bisa dimanfaatkan dalam

yang ini.115

Pengelolaan atrofi wajah, bagaimanapun, menantang. Operasi rekonstruksi paliatif

berpotensi bermanfaat bagi pasien dengan atrofi wajah yang cacat. Penggunaan gambar tiga

dimensi mungkin berguna dalam periode pra operasi bedah rekonstruksi tulang. 141

Radiasi ultraviolet merupakan pilihan yang dapat dipertimbangkan untuk pengobatan

morphea. Kemungkinan pilihan adalah: broadband sinar ultraviolet A (UVA dikombinasikan

atau tidak dengan psoralen, narrowband UVA1 dan UVB Mekanisme yang dapat

menyebabkan manfaat dalam pengelolaan morphea tidak diketahui .142,143 Pengalaman dengan

UVA broadband, terkait atau tidak dengan psoralens , jauh lebih kecil. Sebuah perbaikan

klinis dari 80% pada pasien yang diobati telah dilaporkan.143-145 Beberapa penulis berpendapat

bahwa pengobatan dengan PUVA (psoralen topikal dan cahaya UVA) mungkin berguna

dalam tahap inflamasi awal morphea. 146 Ada kurang pengalaman adalah dengan narrowband

UVB. efektivitasnya yang paling sering disebut dalam kasus-kasus yang terisolasi dan ada

beberapa studi terkontrol. 147

Morphea dapat kecenderungan progresif dan kambuh kembali, terutama ketika

timbulnya penyakit terjadi pada masa kanak-kanak. 102 Namun demikian, LoS klasik

menyajikan kursus diri terbatas dengan kecenderungan untuk regresi spontan setelah 3

sampai 5 tahun. 101 morphea Plak jarang berkembang menjadi bentuk umum atau

melemahkan. Namun, ketidak pastian tentang sejauh mana keterlibatan dan perkembangan

17

lesi scleroderma pada wajah memerlukan intervensi terapeutik yang cepat dengan adanya lesi

di tempat ini, untuk mencegah kerusakan organ atau struktur internal dan penurunan nilai

estetika yang serius. 148 Demikian juga, ELGS dan HFP harus selalu diobati dini dan intensif

untuk meminimalkan gejala sisa masa. Penggunaan berbagai pilihan terapi pada pasien yang

sama sepanjang waktu hidupnya tidak jarang.149

KESIMPULAN

LoS tampaknya tidak menjadi penyakit kulit yang khusus. Ketika penyakit ini didiagnosis,

perhatian khusus harus diambil untuk keterlibatan organ internal, hubungan dengan penyakit

lain jaringan ikat dan, lebih jarang, bentuk-bentuk transisi SSC. Pengobatan menantang dan

sulit untuk mengevaluasi regresi spontan dari lesi sklerotik harus selalu dipertimbangkan.

18