lo studio elettrofisiologico endocavitario nella ... · sindrome di brugada ... le linee guida esc...
TRANSCRIPT
7° Congresso Nazionale AIACGenova, 3-5 Aprile 2008
Lo Studio Elettrofisiologico Endocavitario nella stratificazione del rischio di morte improvvisa
Claudio PedrinazziU.O. Cardiologia
Ospedale Maggiore di Crema
AREA_ARITMIE_2009_2010
C’era una volta…..AREA_ARITMIE_2009_2010
…l’induzione…AREA_ARITMIE_2009_2010
…l’interruzione…AREA_ARITMIE_2009_2010
…il meccanismo.AREA_ARITMIE_2009_2010
Utilizzo dell’EPS
Cardiopatia ischemica Cardiomiopatia non ischemica Malattia aritmogena del ventricolo destro Sindrome di Brugada Sindrome del QT lungo Sindrome del QT breve Cardiomiopatia ipertrofica Sincope di origine indeterminata Pazienti con aritmie ventricolari sostenute o non
sostenute Screening dell’atleta con extrasistolia ventricolare
frequente
AREA_ARITMIE_2009_2010
Utilizzo dell’EPS
Cardiopatia ischemica Cardiomiopatia non ischemica Malattia aritmogena del ventricolo destro Sindrome di Brugada Sindrome del QT lungo Sindrome del QT breve Cardiomiopatia ipertrofica Sincope di origine indeterminata Pazienti con aritmie ventricolari sostenute o non
sostenute Screening dell’atleta con extrasistolia ventricolare
frequente
AREA_ARITMIE_2009_2010
Utilizzo dell’EPS
Cardiopatia ischemica Cardiomiopatia non ischemica Malattia aritmogena del ventricolo destro Sindrome di Brugada Sindrome del QT lungo Sindrome del QT breve Cardiomiopatia ipertrofica Sincope di origine indeterminata Pazienti con aritmie ventricolari sostenute o non
sostenute Screening dell’atleta con extrasistolia ventricolare
frequente
AREA_ARITMIE_2009_2010
Utilizzo dell’EPS
Cardiopatia ischemica Cardiomiopatia non ischemica Malattia aritmogena del ventricolo destro Sindrome di Brugada Sindrome del QT lungo Sindrome del QT breve Cardiomiopatia ipertrofica Sincope di origine indeterminata Pazienti con aritmie ventricolari sostenute o non
sostenute Screening dell’atleta con extrasistolia ventricolare
frequente
AREA_ARITMIE_2009_2010
•Mortalità nel primo anno dopo infarto miocardio acuto (IMA) risulta pari al 5-15%.
• Il 50% di tali morti avvengono per morte improvvisa secondariaad aritmie ventricolari maligne (morte aritmica: MA).
• Tale rischio permane elevato per molti anni.
Cardiopatia ischemica e morte improvvisa
AREA_ARITMIE_2009_2010
EPS e cardiopatia ischemica: le prime esperienze
Lown 4 33%
Lown 4 23%
45 + 102230Santarelli et al.
Lown > 3 20%
Lown > 3 45%
1284Gonzalez et al.
48 + 1147 + 153275Bhandari et al.
Lown 4 25%
Lown 4 70%
42 + 1350 + 131246Marchlinski et al.
2.5 + 6 VPD/h
4 + 10 VPD/h
46 + 1245 + 1212150Roy et al.
Non indotti
IndottiNon indotti
IndottiSiti di stimolaz.
Numero Extrastim.N Pts
Aritmie ventricolari
Frazione di eiezione
Protocollo di stimolazione
AREA_ARITMIE_2009_2010
Risk of Sudden Death: data from GISSI-2 Trial
Patients withoutLV Dysfunction
Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322.
Patients withLV DysfunctionNo PVBs
1-10 PVBs/h> 10 PVBs/h
0.86
A0.88
0.90
0.92
0.94
0.96
0.98
1.00
0 30 60 90 120 150 180
Days
Surv
ival
p log-rank0.002
Surv
ival
0.88
0.90
0.92
0.94
0.96
0.98
1.00
0 30 60 90 120 150 180
Days
B
p log-rank 0.0001
0.86
AREA_ARITMIE_2009_2010
EPS in pazienti selezionati: protocollo a due step
Zoni Berisso et al, Am J Cardiol 1996
• La valutazione non invasiva presentaelevata sensibilità, bassa specificità ebasso valore predittivo positivo
• Il protocollo a due step presentaelevata specificità, un accettabilevalore predittivo positivo ma bassasensibilità
AREA_ARITMIE_2009_2010
EPS in pazienti selezionati
Zoni Berisso et al, Am J Cardiol 1996
• FE < 40%
• Potenziali tardivi
•Aritmie ventricolari complesse
AREA_ARITMIE_2009_2010
EPS in pazienti selezionati: studi a confronto
417610023BAV II-III;BBB;HF
50Waspe et al
65971 813VLP;FE<40%;VA
68Pedretti et al.
33758022BAV II-III;BBB;HF
VT;VF
70Hamer et al.
67995522VLP;FE<40%;VA
103Zoni Berisso et al.
50896223HF;Angina;NSVT
53Bhandari et al.
337310012VLP59Breithardt et al.
VPPSpecif.Sensib.Siti di stimolaz.
Numero Extrast.
Criteri di Selezione.Paz
AREA_ARITMIE_2009_2010
Accuratezza dei test diagnostici dopo IMA (metanalisi di 44 reports)
96258462SEF
96197859LVEF
95238650HRV
94168143SVA
96197762SAECG
NPV (%)PPV (%)Specificity (%)Sensitivity (%)
Bailey JJ et al. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1902-11
AREA_ARITMIE_2009_2010
100%
80%
60%
40%
20%
0%0 1 2 3 4 5
Anno
Prob
abili
tà d
i sop
ravv
iven
za
Terapia convenzionale
Defibrillatore
L’era dei trials: lo studio MADIT…..• 196 pazienti con pregresso IMA, TVNS, FE ≤ 35%• randomizzati a terapia convenzionale od ICD
AREA_ARITMIE_2009_2010
…..e lo studio MUSTT
I 3 gruppi di pazienti sono inducibili al SEF:Terapia AA SEF guidata efficace (NO ICD) No Terapia AA, NO ICDTerapia AA SEF guidata inefficace → ICD
p < 0.001
Tempo successivo all’arruolamento (Anni)0 1 2 3 4 5
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
Freq
uenz
a di
eve
nti
• 346 pazienti ischemici con TVNS asintomatiche e FE ≤ 40%• randomizzati a terapia antiaritmica SEF-guidata od ICD
AREA_ARITMIE_2009_2010
Sottoanalisi studio MUSTT:mortalità totale in base a FE e inducibilità all’EPS
Buxton et al. Circulation 2002
AREA_ARITMIE_2009_2010
Morte improvvisa: la FE < 30% condiziona un incremento del rischio indipendente dall’inducibilità all’EPS
Buxton et al. Circulation 2002
AREA_ARITMIE_2009_2010
Sottoanalisi MUSTT: analisi multivariata
Buxton et al. Circulation 2002
AREA_ARITMIE_2009_2010
Moss et al, NEJM 2002
Stratificazione del rischio con sola determinazione della FE: lo studio MADIT-2
The difference in survival between the two groups was significant (nominal P=0.007, by the log-rank test).
AREA_ARITMIE_2009_2010
Sottoanalisi MADIT-2: end-point combinato mortalità totale e VT/VF
Daubert et al. JACC 2006
AREA_ARITMIE_2009_2010
Sottoanalisi MADIT-2: end-point combinato morte improvvisa e VT/VF
Daubert et al. JACC 2006
AREA_ARITMIE_2009_2010
Sottoanalisi MADIT-2: l’EPS è correlato all’incidenza di VT…….
Daubert et al. JACC 2006
AREA_ARITMIE_2009_2010
…ma non di VF
Daubert et al. JACC 2006
AREA_ARITMIE_2009_2010
Limiti dell’EPS
Si è dimostrato efficace solo nella zona grigia costituita dai pazienti con FE 30-40%
È un test invasivo
Ricerca di metodiche alternative di stratificazione del rischio
AREA_ARITMIE_2009_2010
L’importanza della clinica: lo studio SCD-HeFT
CHF sintomatico (NYHA Class II and III) da cardiomiopatia ischemica e non ischemica
LVEF ≤ 35% CHF ≥ 3 mesi Terapia medica ottimizzata > 3 mesi
– ACE-I a dosaggio adeguato– Beta bloccante, se tollerato
Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237.
AREA_ARITMIE_2009_2010
Morte improvvisa e scompenso cardiaco
020
406080
100120140
Age
-adj
uste
d an
nual
rate
/1 No CHF CHF
Women WomenMen Men
Morte improvvisa
Mortalità totale
Lo scompenso cardiaco è un predittore di mortalità totale e morte improvvisa
In 39 anni di follow-up dello studio Framingham lo scompenso cardiaco ha determinato un incremento significativo della mortalità totale e improvvisa sia nei maschi che nelle femmine
Kannel WB, Wilson PWF, D'Agostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-212
AREA_ARITMIE_2009_2010
Classe NYHA e cause di morte
MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.
12%
24%64%
CHF
Other
SuddenDeathn = 103
NYHA II
26%
15%
59%
CHF
Other
SuddenDeathn = 103
NYHA III
56%
11%
33%
CHF
Other
SuddenDeath
n = 27
NYHA IV
AREA_ARITMIE_2009_2010
SCD-HeFT trial: mortalità totale
Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237.
AREA_ARITMIE_2009_2010
Le metodiche diagnostiche non invasive: la TWA
Bloomfield et al. Circulation 2004
AREA_ARITMIE_2009_2010
Score clinico per la stratificazione del rischio: sottoanalisi dello studio MUSTT
Buxton et al. JACC 2007
AREA_ARITMIE_2009_2010
Score clinico per la stratificazione del rischio: sottoanalisi dello studio MUSTT
Buxton et al. JACC 2007
AREA_ARITMIE_2009_2010
Linee Guida AIAC per l’impianto di ICD
Classe I– Pazienti con FE < 40% con TVNS e inducibilità di
TV allo studio elettrofisiologico – Pazienti con FE < 30% dopo 40 giorni dall’IMA in
classe II-III e con terapia medica ottimizzata
Classe II– Pazienti con FE 31-35% in classe NYHA II-III e
terapia medica ottimizzata– Pazienti con FE < 30% dopo 40 giorni dall’IMA in
classe I e terapia medica ottimizzata
Lunati et al. GIAC 2006
AREA_ARITMIE_2009_2010
Linee Guida Europee
Indicazione di classe I estesa ai pazienti concardiomiopatia ischemica e FE < 30-40% in classeNYHA II-III e terapia medica ottimizzata
Indicazione di classe IIa nei pazienti con cardiomiopatiaischemica, FE < 30-35% in classe NYHA I e terapiaottimizzata
L’esecuzione dello studio elettrofisiologico nei pazienticon FE < 40% associata a pregresso IMA e TVNS èdefinita ragionevole, con un’indicazione di classe IIa
L’uso della TWA per migliorare la stratificazione delrischio aritmico viene definita ragionevole, conun’indicazione di classe IIa.
Zipes, Camm et al. Eur Heart J 2006
AREA_ARITMIE_2009_2010
Utilizzo dell’EPS
Cardiopatia ischemica Cardiomiopatia non ischemica Malattia aritmogena del ventricolo destro Sindrome di Brugada Sindrome del QT lungo Sindrome del QT breve Cardiomiopatia ipertrofica Sincope di origine indeterminata Pazienti con aritmie ventricolari sostenute o non
sostenute Screening dell’atleta con extrasistolia ventricolare
frequente
AREA_ARITMIE_2009_2010
La stimolazione ventricolare programmata nella malattia aritmogena del ventricolo dx
Le Linee Guida ESC pongono la SVP in classe diindicazione IIb livello di evidenza C
Le Linee Guida AIAC non pongono indicazioneall’utilizzo della SVP nei pazienti con MAVD
Diversi studi hanno dimostrato che il risultato della SVPè influenzato dal grado di progressione della malattia.
La SVP ha mostrato un basso valore predittivo positivo(55%)
L’inducibilità di TV è riscontrata per lo più in soggetticon episodi di TV spontanea, e viene utilizzata per lariproduzione dell’aritmia clinica come guidaall’ablazione con RF
AREA_ARITMIE_2009_2010
Non esiste solo la SVP:il ruolo del mappaggio elettroanatomico
AREA_ARITMIE_2009_2010
Malattia aritmogena del ventricolo dx:il mappaggio elettroanatomico
Corrado et al. JACC 2008
AREA_ARITMIE_2009_2010
Malattia aritmogena del ventricolo dx: il mappaggio elettroanatomico
Corrado et al. JACC 2008
RVOT MAVD
AREA_ARITMIE_2009_2010
ECG nella Malattia Aritmogena Ventricolare dx
TV sostenuta spontanea con morfologia BBS
AREA_ARITMIE_2009_2010
FV con intervento dell’ICD (35 J DC-shock)
ECG nella Malattia Aritmogena Ventricolare dxAREA_ARITMIE_2009_2010
Mappa Elettroanatomica di voltaggioAREA_ARITMIE_2009_2010
Ablazione transcatetere con RFAREA_ARITMIE_2009_2010
Mappa di voltaggio normale del ventricolo dx AREA_ARITMIE_2009_2010
Conclusioni (1)
L’utilizzo dell’EPS con stimolazione ventricolareprogrammata nei pazienti con cardiopatia ischemica èmeno frequente a causa di:– crescente importanza della FE come parametro per la
stratificazione del rischio– utilizzo di nuove metodiche non invasive– rinnovata attenzione per i parametri clinici (classe
NYHA, episodi di CHF ecc.)– L’EPS viene inserito come parte integrante di score
clinici per la stratificazione del rischio di morte improvvisa, che non sono stati tuttavia validati con trials clinici ad hoc
AREA_ARITMIE_2009_2010
Conclusioni (2)
L’utilizzo dei sistemi di mappaggioelettroanatomico ha permesso di svilupparenuovi campi di applicazione dello studioelettrofisiologico, che si è dimostrato utile nelladiagnosi differenziale e nella stratificazioneprognostica della malattia aritmogena delventricolo destro
AREA_ARITMIE_2009_2010
SVP Mappaggio elettroanatomico
AREA_ARITMIE_2009_2010