LEU CEMI A MI ELO IDA CRO NICAConfe reniar Dr. C OLI ADRIA NA

4 BMPC : LMC / LGC, PV, TE, MFI

LMC

LA

PV

TE

MF

CSHP

3 N s m

u co

POLICITEMIA VERA

Confereniar Dr. Adriana Coli

PV Clinic:varsta: 50 60 ani, B/F = 1,2 / 1 eritroza splenomegalie prurit hemoragii / tromboze

Hematologie:

Ht, Hb, Nr. Er MET L ( > 12.000/mmc), Ba Trb ( > 400.000/mmc); MPV MO: hipercelulara; SE, SMK, SG Fe medular ( Mcf, Sbl): absent FAL ( >100 ) EPO ; SaO2 > 92%

Altele: Histamina ; Ac. uric Citogenetica: Ph1 absent

Colonii eritroide endogene

PV Complicatii: tromboembolii, hemoragii Evolutie:faza asimptomatica faza eritroida activa faza de epuizare MMM post PV; LA

Tratament:

Flebotomii Mielosupresive : Hyo, BUS, 32P IFN CCNU, Melphalan, Anagrelide pt. trombocitoza

DMS: 10 20 ani

EPO: N EPO: -

POLICITEMIA VERA POLIGLOBULII SECUNDARE:hipoxia de altitudine pneumopatii cronice BPOC boli congenitale de cord met-Hb.emie; sulf-Hb.emie - sunt A-V: cord, pulmon, vase mari

A. Hipoxie tisulara generalizata: - incarcare redusa cu O2 a eritrocitelor:

- eliberarea redusa de O2 catre tesuturi:Hb.patii eritrogene scaderea ereditara a 2.3-DPG carboxiHb. B. Hipoxie renala localizata: - hidronefroza

- chisturi - hipernefrom

- stenoza arterei renale - transplant renal.

C. Productie autonoma de EPO sau de substante EPO-like: - hepatom - feocromocitom - fibrom uterin - hemangiom cerebelos.

-

POLIGLOBULII RELATIVESdr. Gaisbck

Hb: Ht: Er: 15+/- 2 g/dl 46+/- 6% 4,9+/- 0,7 mil/mmc

13+/- 1,5 g/dl 41+/- 5% 4,3+/- 0,6 mil/mmc

MET ( ml / kg ): 36 ; 32MET (Poliglobulie reala) MET = N Vol. plasm. EPO N : PV Generalizata Hipoxie LocalizataSat. in O2

Ht ( >52% > 46%)

autonoma a EPO ( Poliglobulie relativa ) Deshidratare Poliglobulie falsa (Gaisbck)

CRITERII PROPUSE PENTRU PV(PJ Campbell, AR Green, 2005)

A1. Masa eritrocitara crescuta (> 25% fata de cea prezisa sau Ht >/= 60% la barbati si Ht >/= 56% la femei A2. Absenta cauzelor de eritrocitoza secundara (SaO2 normala; valori normale ale EPO) A3. Splenomegalie (palpare) A4. Prezenta mutatiei JAK2 V617F sau a altor anomalii citogenetice in celulele hematopoietice ( excluzand BCR-ABL) B1. Trombocitoza ( Tr > 400.000/mmc) B2. Neutrofilie ( Neutrofile > 10 x 109/L; 12,5 x 109/L la fumatori) B3. Splenomegalie (investigatii imagistice) B4. Colonii eritroide endogene sau nivel al EPO scazut.

PV = A1 + A2 + alt criteriu A sau doua criterii B

DIAGNOSTICUL PV1. Triada clinica: Prurit agnogenic Tromboze si/sau hemoragii Splenomegalie 2. Triada sanguina: Eritrocitoza ( Ht > 60% ; > 53% ) Leucocitoza in absenta febrei / infectii (L > 12.000/mmc, N > 8.000/mmc) Trombocitoza in absenta deficitului de fier, a inflamatiei sau neoplaziei ( Tr > 400.000/mmc )

3. Triada medulara: Celularitate crescuta Hiperplazie MgK Lipsa rezervelor medulare de fier

DIAGNOSTICUL PV1. Cresterea MET ( > 36 ml/kg ; > 32 ml/kg ) sau Ht > 62% 2. Saturatia cu O2 a sangelui arterial > 92% 3. Splenomegalie 4. Nr. L > 12.000/mmc si Tr > 400.000/mmc 5. M.O.: hipercelularitate, Mgk crescute, Fier absent 6. EPO scazuta 7. Formarea coloniilor eritroide endogene

PV = patru criterii

Principiile de tratament in PV1. Asigurarea certitudinii diagnosticului de PV 2. Terapia individualizata 3. Reducerea initiala a volumului sanguin prin flebotomie, cat mai repede posibil 4. Ht trebuie mentinut la 42 45% 5. Dozele excesive si chimioterapia prelungita = de evitat 6. Tratarea hiperuricemiei 7. Tratarea pruritului 8. Interventia chirurgicala mare si de mica chirurgie (extractie dentara) trebuie temporizata pana cand masa eritrocitara totala si nivelul trombocitelor se mentin la normal timp de 2 luni. In situatiile de urgenta se apeleaza la flebotomii si citafereza. 9. Pacientii cu viata sexuala activa si perioada de procreatie vor fi tratati exclusiv cu flebotomii. In perioada de sarcina, deseori tratamentul nu este necesar sau va fi constituit exclusiv din flebotomii.

TRATAMENTUL PVStratificare dupa factorii de risc pentru complicatii trombohemoragiceAsimptomatici Varsta < 40 ani Tr. < 1.000.000/mmc Fara comorbiditati* Fara istoric de tromboze Varsta >/= 60 ani Toti pacientii simptomatici Tr. >1.000.000/mmc (indiferent devarsta) (Gilbert, 2003)

Risc scazut

FLEBOTOMIE + ASPIRINA (DOZEMICI)

FLEBOTOMIE + CITOREDUCTIE

Risc crescut

Comorbiditati Istoric de tromboze

IFN, Hy, 32P* BUSULFAN

Risc intermediar

Varsta 40-60 ani Tr. 600.000-1.000.000/mmc

FLEBOTOMII + ANAGRELID EVIDENTA DE PROLIFERARE ANAGRELID + IFN Hy

*Obezitate, fumat, DZ, dislipidemii

TRATAMENTUL PACIENTILOR CU PV1. Venesectii pentru a mentine Ht < 45% 2. Doze mici de Aspirina a 3. Tratamentul factorilor de risc trombotic reversibili (fumat, HTA, hipercolesterolemie, obezitate) 4. Citoreductie daca: - pacientul este intolerant la venesectii - pacientul dezvolta trombocitoza - splenomegalie simptomatica sau progresiva 5. Alegerea terapiei citoreductoare: - < 40 ani - IFN b - > 40 ani - Hy b+ca Se evita Aspirina cand Tr > 1.500.000/mmc b Anagrelid + venesectii la pacientii intoleranti sau rezistenti la IFN sau Hy c - 32P sau Busulfan intermitent, la varstnici

TROMBOCITEMIA ESENTIALA

Confereniar Dr. Adriana Coli

TE Clinic:-varsta: 50 70 ani, B/F = 1 - ~ 2/3 asimptomatici - simptomatici: - Tromboze:a) manifestari vaso-oclusive ale microcirculatiei: eritromelalgie accidente ischemice cerebrale tranzitorii b) tromboze arteriale a. splenica atrofie c) tromboze venoase v. splenica

- Hemoragii :a) trombopatie b) tromboza + infarct hemoragic c) CID

- sangerari cutaneo-mucoase, post-operatorii, post-ingestie de Aspirina - splina +/-

TE Hematologie:Tr > 600.000 1.200.000/mmc L ( moderat) < 30.000/mmc, FL Mc+/- Ba Er normocromie hipocromie (sangerari) (Er. in semn de tras la tinta, corpi Jolly, Ebl = atrofie spenica) MO: hipercelulara, Mgk (gramezi), Fe +

Altele: FAL: N

; Ac. uric

Citogenetica: Ph1 absent Colonii Mgk / Eb de tip endogen Evolutie: LA, MMM, PV Tratament:Trombocitofereza, Cariolysine Hyo, BUS, 32P IFN Anagrelide ! Aspirina !

DMS: 10ani

TETromboze sau hemoragii Splenomegalie IL6; Fbg; PCR Fibroza reticulinica in MO Mgk in gramezi -Hematopoieza clonala Formare spontana de colonii Anomalii citogenetice + + + + + + +

Trombocitoze reactive+ -

-

Cauzele trombocitozelor secundareHemoragii acute Status post-splenectomie Hiposplenism Boli maligne Boli inflamatorii cronice Infectii cronice Anemii hemolitice Anemia feripriva Medicamente Rebound dupa refacerea unei trombocitopenii Efort fizic

CRITERII DE DG. PROPUSE PENTRU TE(PJ Campbell, AR Green, 2005)

A1. Nr. de trombocite > 600.000/mmc ( cel putin doua luni) A2. Mutatie JAK2 castigata B1. Fara cauze de trombocitoza reactiva (probe inflamatorii normale) B2. Fara evidenta de deficit de fier ( HSM in Mcf. prezenta si VEM = N ) B3. Fara evidenta de PV ( Ht < media nivelului normal sau MEr = N cu rezerve de Fier = N ) B4. Fara evidenta de LMC ( fara cromozom Ph sau rearanjare bcr/abl ) B5. Fara evidenta de mielofibroza ( fara fibroza colagenica si 600.000/mmc la 2 determinari separate de 1 luna 2. Eliminarea cauzelor de trombocitoza secundara 3. MET normala (< 36 ml/kg ; < 32 ml/kg ) 4. Absenta fibrozei medulare 5. Absenta cromozomului Ph1 6. Splenomegalie moderata 7. MO: hipercelularitate + Mgk crescute ( gramezi ) 8. Fier medular prezent 9. Hematopoieza clonala 10. Formare de colonii endogene de Ebl si/sau Mgk 11. Agregare anormala a Tr. la ADP si epinefrina

TE = 1 5 + >/= 3 criterii dintre 6 - 11

TRATAMENTUL PACIENTILOR CU TE1. Pentru toti pacientii cu TE: = tratamentul riguros al factorilor de risc reversibili: fumat,HTA, hipercolesterolemie, obezitate 2. Pacientii cu risc crescut (tromboze anterioare sau varsta > 60 ani sau Tr > 1.500.000/mmc): = doze mici de Aspirina + Hy; Anagrelid sau IFN a doua linie 3. Pacientii cu risc intermediar ( 40 60 ani, fara elemente de high risk): = - doze mici de Aspirina - citoreductie daca exista factori de risc cardio-vascular 4. Pacientii cu risc scazut ( < 40 ani si fara factori de high risk): = doze mici de Aspirina.

Stratificare dupa factorii de risc pentru complicatii trombohemoragice Risc scazutVarsta < 60 ani Tr. < 1.500.000/mmc Fara comorbiditati* Fara istoric de tromboze Varsta >/= 60 ani Tr. >1.500.000/mmc Istoric de trombozeTineri simptomatici Tr > 1.000.000/mmc > 60 ani complicatii: tromboze, hemoragii, comorbiditati Tr > 1.000.000/mmc eritromelalgie accidente ischemice tranzitorii (Barbui, 2003)

TRATAMENTUL TE

*Obezitate, fumat, DZ, dislipidemii

Risc crescut

Risc intermediar IFN Anagrelid Hy Aspirina (doza mica)

ANAGRELIDUL NU SE ASOCIAZA CU ASPIRINA

Fara tratament

Tineri asimptomatici Tr < 1.000.000/mmc

ASPIRINA doza mica ?

ME TA PLAZIE MI ELO IDA CU MI ELO FI BRO ZAConfe reniar Dr. A DRIA NA COLI