lk chf nyha 4

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D DENGAN CHF NYHA 4

DI RUANG SEMERU

RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

Disusun oleh :

1. Ernia Haris H (P17420613054)

2. Fara Dila Santi (P17420613055)

3. Luthfi Rezky P. P (P17420613054)

4. Nisrina A (P17420613054)

PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

2013/2014

RUANG : SEMERU No. RM: 06.179.049

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN CHF NYHA 4

DI RUANG SEMERU RSUD PANDAN ARANG SEMARANG

Pasien masuk RS pada hari: Minggu, 8 Desember 2014 pukul 01.00 WIB

Pengkajian dilakukan pada hari: Selasa, 9 Desember 2014 pukul 07.00 WIB

I. IDENTITAS

Nama pasien : Ny. D

Umur : 68 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : S1 Pendidikan

Pekerjaan : Pensiunan Guru SD

Alamat : Ngemplak, Boyolali

No. Telepon : 081321524xxx

Status Perkawinan : kawin

Diagnosa Media : CHF NYHA 4, DM

II. PENANGGUNG JAWAB PASIEN

Nama : Ny. R

Umur : 72 tahun

Hubungan dg pasien : Suami

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan :

Pekerjaan : Pensiunan TNI AU

No. Telepon : 087836948xxx

III. Riwayat keperawatan

1. Data diperoleh dari: Pasien dan Keluarga

2. Keluhan utama

Sesak nafas

3. Riwayat Perawatan sekarang

Ny. D mengalami sesak nafas pada tanggal 1 Desember dan semakin

memberat pada tanggal 5 Desember 2014.

4. Riwayat keperawatan yang lalu

Pasien sudah menderita diabetes selama ±15 tahun, kedua jajinya sudah di

amputasi di bagian jari tengah, manis dan kelingking pada tahun 2002.

Pasien pun mengidap hiper tensi bersamaan dengan penyakit diabetesnya.

Ny. D pernah operasi katarak pada kedua matanya pada tahun 2000.

5. Riwayat kesehatan keluarga

Ny. D memiliki riwayat diabetes dan hipertensi dari bapaknya, namun

saudara kandung dan anaknya tidak ada yang terdeteksi mengidap penyakit

tersebut. Namun, Ny. D tidak memiliki keturunan penyakit jantung dari

keluarganya.

PENGKAJIAN FISIK DAN POLA FUNGSIONAL

1. KESADARAN, AFEKTIF, DAN KOGNITIF

a. Skala Koma Glasgow

Motorik: 6

Verbal: 5

Reaksi membuka mata: 4

b. Komposmentis

c. Perilaku: diam

d. Gangguan Orientasi: tidak ada

e. Amnesti: tidak ada

f. Pandangan terhadap diri sendiri

Pasien bersyukur diberi fisik yang sempurna meskipun ia terkadang harus sesak

nafas, namun ia berusaha untuk tetap mensyukuri apa yang menjadi miliknya saat

ini.

2. TORAKS-KARDIO-RESPIRATORI

a. Tanda-tanda Vital:

Nadi: 92x/ menit regular

Pernafasan: 32x/ menit menggunakan nasal kanul 2L/menit

TD: 150/100 mmHg

b. Batuk: tidak

c. Jenis Pernafasan: dada teratur dangkal

d. Suara napas: vesikuler

e. Hipersekresi: tidak

f. Palpasi: vocal mermiturs baik

g. Nyeri dada: ada

h. Sakit kepalatidak ada

i. Suara jantung tambahan: tidak ada.

3. POLA NUTRISI DAN CAIRAN

a. Sebelum masuk RS: TB: 165 cm, BB: 65 Kg

b. Keadaan sekarang: TB: 165 cm, BB: 65 Kg

1) Keluhan: tidak ada keluhan

2) Kualitas konsumsi makan 3x sehari dengan menggunakan sayur dan lauk

3) Jenis lauk hewani: ikan, ayam, telor atau daging

4) Kuantitas minum/ hari ±2 liter air putih

5) Ny. D tidak alergi pada makanan apapun dan tidak memiliki pantangan

apapun

Observasi :

A: Antropometri :

Berat Badan : 65 kg

Tinggi Badan : 165 cm

LILA : 27 cm

% LILA : x 100%

: 92.1 %

Interpretasi status gizi berdasarkan %% LILA:

Obesitas: >120%

Overweight : 110-120%

Normal : 90-110%

Underweight : < 90%

B: Biochemical :

Tanggal 30 November 2013

Kadar Hb : 9.1 g/dl

HT : 27.4 %

GDS : 305

C: Clinical sign :

Tugor kulit elastis

Rambut lembab

Konjungtiva tidak anemis

Capillary refill: 3 detik

D: Diet : Ny. D mendapaatkan diit DM

IMT: = = 23.87

Kategori:

<18.5 : BB Kurang

18.5 – 22.9 : Ideal

BB

TB2

65

1.652

27

29.3

>23 : BB berlebih

23 – 24.9 : Resiko Obesitas

25 – 29.9 : Obesitas 1

>30 : Obesitas 2

4. ELIMINASI

Keluhan: Ny. D mengeluh sesak nafas setelah/ ketika berjalan di kamar mandi ketika

hendak BAB dan BAK, dan Ny. D mengeluhkan belum BAB semenjek di rumah

sakit

BAB selama sakit

a. Frekuensi: belum BAB

b. Konsistensi: -

c. Warna: -

BAB sebelum sakit

a. Frekuensi: 1x/ hari

b. Konsistensi: agak padat

c. Warna: kuning kecoklatan

d. Pasien tidak pernah menggunakan obat pencahar

Keluhan: ELIMINASI

BAK selama sakit

a. Keluhan: tidak ada

b. Ny. D tidak dipasang kateter uretra

c. Frekuensi: 5-10x/ hari warna bening kekuningan, lebih sering di malam hari

d. Jumlah kencing selama 24 jam: ±1000mL

BAK sebelum sakit

a. Keluhan: tidak ada

b. Ny. D tidak pernah memakai kateter uretra

c. Frekuensi: 35-8x/ hari warna kekuningan, lebih sering di malam hari

d. Jumlah kencing selama 24 jam: ±1500mL

e. Ny. D tidak pernah melakukan operasi saluran kecing

5. INTEGRITAS KULIT

a. Penampilan: Bersih

b. Kondisi kulit: utuh, elastic, dan kering serta tidak ada sianosis

c. Luka: tidak ada luka

d. Eksudat: tidak ada

e. Granulasi: tidak ada

f. Turgor kulit: cukup

g. Rambut: lembab

6. KEMAMPUAN MOBILISASI DAN KONDISI MUSKOLO-SKELETAL

Keluhan: Ny. D mengeluh sesak nafas ketika berjalan ke kamar mandi

a. Keadaan tulang: tidak ada kerusakan tulang

b. Tangan dominan: tangan kanan

c. Ny. D dapat berjalan normal

d. Duduk: stabil

e. Bahu: simetris

f. Bentuk tulang belakang: Normal

g. Ektremitas atas: Normal dan mandiri

h. Ekstremitas bawah: normal dan mandiri

7. AKTIVITAS, ISTIRAHAT DAN TIDUR

a. Jenis aktivitas dengan fisik ketika sebelum sakit: sedang

b. Ny. D bernafas spontan dengan alat bantu pernafasan, gerakan tangan mandiri

duduk mandiri, dan berjalan dengan tidak menggunakan alat bantu selama

sebelum sakit.

c. Ny. D selama di rumah sakit tidak mengalami gangguan istirahat tidur.

d. Lama tidur sebelum sakit: malam 6 jam, siang 1 jam

e. Lama tidur selama sakit: malam ± 8 jam, siang ± 2 menit

8. KEBERSIHAN DIRI

a. Penampilan fisik secara umum: bersih

b. Kondisi kuku: pendek kotor

c. Kemampuan merawat diri:

Gosok gigi: mandiri

Mandi: dibantu

Berpakaian: dibantu

Bersolek: dibantu

9. SENSORI DAN MOTOR

a. Keluhan mata: Ny. D mengatakan bahwa penglihannya sudah mulai agak kabur

sejak 1-2 tahun yang lalu, sehingga Ny. D menggunakan kaca mata (+2) ketika

hendak membaca

b. Kondisi mata kanan dan kiri tidak terdapat secret, ulkus, konjungtival injeksi,

ataupun perdarahan

c. Pendengaran pasien masih normal, dan mampu menangkap suara dengan baik

d. Kondisi kedua telinga pasien bersih tidak bernanah

e. Ny. D tidak memiliki gangguan sensor raba/ taktil ataupun sensori nyeri

f. Kekuaatan otot

Ekstremitas atas kanan: 5

Ekstremitas atas kiri: 5

Ekstremitas bawah kanan: 5

Ekstremitas bawah kiri: 5

10. PERILAKU DAN HUBUNGAN SOSIAL BUDAYA

a. Tempat tinggal: rumah sendiri

b. Sikap: kooperatif dan ramah

c. Kebiasaan: Ny. D tidak memiliki kebiasaan yang berbahaya bagi kesehatan

d. Hubungan dalam keluarga: harmonis

e. Hubungan sosial masyarakat: baik

11. EKONOMI

a. Tempat tinggal: rumah sendiri

b. Status domisili: penduduk tetap

c. Kondisi bangunan rumah tinggal: permanen

d. Kondisi lantai: plester

e. Sumber air minum: sumur

f. MCK:septic.tank/ kamar mandi

g. Ventilasi udara: dapur, ruang tamu

h. Pencahayaan sinar matahari: kurang

i. Pencahayaan lampu: listrik

j. Jumlah anggota keluarga: 5 orang

12. PENGETAHUAN PASIEN TENTANG PENYAKIT, PENATA LAKSANAAN

DAN HARAPANNYA

a. Pengelolaan kesehatan bila ada anggota keluarga/ diri sendiri yang menderita

sakit: pasien langsung menghubungi dokter keluarga terlebih dahulu dan apabila

dokter keluarga mengusulkan untuk dirujuk/ di bawa ke rumah sakit keluarga

psien langsung membawa Ny. D ke rumah sakit. Keluarga pasien bahkan

memiliki buku catatan perkembangan kesehatan Ny. D yang berisi tentang catatan

perkenmbangan tekanan darah, gula darah, dll.

b. Pengetahuan tentang penggunaan obat, dosis dan efek samping: sudah jelas

13. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laborat

7 Desember 2013

PEMERIKSAAN HASIL HARGA NORMAL

HEMATOLOGI

DARAH LENGKAP

- Hemoglobin

- Leukosit

- LED

-

9.1 g/dl

7700/ Ul

5/ mm

14-18

4800-10800

0-20

Hitung sel

- Eosinofil%

- Basofil%

- Neutrofil batang%

- Neutrofil segmen%

- Limfosit%

- Monosit%

- Hematokrit

Protein plasma

- Trombosit

- Eritrosit

- MCV

- MCH

- MCHC

- RDW

0%

0%

0%

74.1%

18.9%

7.0%

27.4%

- g/dl

292 10^3/ uL

3.16 10^3 Ul

86.7 fL

28.8 pg

33.2 g/dl

3.0 %

1-3

0-1

1-6

50-70

20-40

2-8

42-52

6-8

6-8

150-450

4.7-6.1

80-100

27-32

32-36

KIMIA

ELEKTROLIT

- Natrium

- Kalium

- Chloride

CK – NAC/ CKP

CK - MB

137 mmol/L

5.8 H mmol/L

103 mmol/L

63 U/L

14 U/L

135-148

3.5-5.3

98-107

< 145

4-24

DAFTAR MASALAH

N

O

TGL/ JAM DATA FOKUS MASALAH

KEPERAWATAN

TANGGAL

TERATASI

TTD

1.

2.

9 – 12 – 2015

07.00 WIB

08.00 WIB

DS : pasien mengatakan sesak nafas,

gelisah/ tidak nyaman ketika selesai

beraktivitas

DO:

- RR: 32 terpasang nasal kanul 2L/menit

(takikardi)

- Akral dingin

- Pernapasan purse lips (terkadang)

- Sianosis

- Kulit pucat

- Nafas cuping hidung

- Dispnea

DS : Pasien mengatakan sesak nafas ketika

berjalan ke kamar mandi/ melakukan

aktivitas ringan

DO :

- Tekanan darah 150/100 mmHg

- Nadi meningkat sebelumnya 92x/ menit

menjadi 102x/ menit

- RR meningkat sebelum 30x/ menit

menjadi 35x/menit

- Pasien terlihat lemah dan letih

- Dispnea setelah beraktivitas

Gangguan

pertukaran gas b.d

ventilasi perfusi

sekunder CHF

Intoleransi aktivitas

b.d dispneu atau

kelemahan oto

jantung sekunder

CHF

RENCANA PERAWATAN

No TGL/JAM DP TUJUAN INTERVENSI TTD

1.

2

9 – 12 - 2014

07.30 WIB

08.30 WIB

Gangguan

pertukaran gas b.d

ventilasi perfusi

sekunder CHF


b.d dispneu atau

kelemahan oto

jantung sekunder

CHF

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24

jam pertukaran gas menjadi

efektif dengan kriteria

- Pasien tidak sesak nafas

- RR 16-20 x/ menit

- Tidak hipoksia

- Tidak sianosis

- Tidak lemah

- Tidak pucat

- Tidak ada nafas cuping

hidung

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24

jam pasien dapat

melakukan aktivitas,

dengan criteria hasil:

- Tekanan darah menjadi

normal yaitu ±120/80

mmHg

- Nadi tidak meningkat

ketika beraktivitas

- Monitor TTV dan KU

- Kaji pernafasan

- Posisikan pasien semi

fowler

- Berikan oksigen melalu

nasal kanul 3-4 L/menit

- Identifikasi penyebab

sesak nafas

- Beri pendidikan

kesehatan mengenai

manajemen pernafasan

- Observasi

pernafasannya

- Monitor oksigen

- Kolaborasikan dengan

gizi untuk diit yang tepat

- Kolaborasikan dengan

dokter untuk terapi

farmakologi

- Kaji pola aktivitas klien

- Bantu klien untuk memilih

aktivitas yang komsisten

yang sesuai dengan

kemampuan fisik,

psikologi, dan sosial klien

- Bantu klien untuk

mengidentifikasi sumber

yang diperlukan untuk

- RR tidak meningkat

ketika beraktivitas

- Tidak lemas

- Tidak dispnea

setelah beraktivitas

-

aktivitas yang diinginkan

- Bantu klien untuk

mendapatkan alat bantu

mobilisasi seperti kruk/

kursi roda

- Bantu klien untuk membuat

jadwal latian diwaktu luang

- Bantu klien untuk

mengembangkan motovasi

diri dan penguatan

- Monitor fisik, emosi, sosial

dan spiritual

IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

No TGL/ JAM DP TIDAKAN KEPERAWATAN RESPON TTD

1. 09 – 12 – 2014

08.00 WIB

08.15 WIB

08.20 WIB

12.00 WIB

13.00 WIB

Gangguan pertukaran

gas b.d ventilasi perfusi

sekunder CHF

- Mengkaji pernafasan

pasien

- Memposisikan pasien

semi fowler

- Memonitor oksigen

melalui nasal kanul 3-4

L/menit

- Mengidentifikasi

penyebab sesak nafas

- RR 36x/menit

dengan nasal kanul

3L/menit, reguler

dangkal , hipoksia,

sianosis, akral

dingin

- Pasien merasa

nyaman dengan

posisi yang telah

di atur

- Oksigen keluar

dari nasal kanul

dengan lancer, air

humidifier masih

dalam batas

ketentuan, KU dan

TTV pasien

mendekati normal

- Pasien

menceritakan

kronologi

penyakitnya dari

awal hingga ia

dirawat di rumah

sakit

- Pasien berusaha

15.00 WIB

18.00 WIB

10 – 12 - 2014

07.00 WIB

10.00 WIB

16.00 WIB

- Menganjurkan pasien

untuk banyak istirahat

- Memonitor TTV dan KU

- Mengobservasi

pernafasannya

- Memberi pendidikan

kesehatan mengenai

manajemen pernafasan


mengikuti saran

dan langsung

mengambil posisi

yang nyaman

untuk beristirahat

- TD: 140/90 mmHh

- N: 92x/ menit

- S: 36.5 0 C

- RR 28x/ menit

- RR 28x/menit

dengan nasal kanul

3L/menit, reguler

dangkal , hipoksia

(-), sianosis (-),

akral dingin (-)

- Pasien dan

keluarga mengerti

mengenai materi

yang disampaikan

- TTV dan KU

pasien mendekati

normal

- TTV: S 36o C, TD

130/90 mmHg, RR

22x/ menit dengan

menggunakan

nasal kanul 3L/

menit

13.00 WIB

11 – 12 – 2014

08.00 WIB

- Mengkolaborasikan

tindakan dengan gizi untuk

diit yang tepat

- Mengkolaborasikan

tindakan dengan dokter untuk

terapi farmakologi

- Memonitor oksigen

melalui nasal kanul 3-4

L/menit

- Batuk (-)

- Ny. D

mendapatkan diit

DM

- Infuse RL 20tpm

- ISDN 5mg

- CPG 1 x 1 75 mg

- Aspilet 1 x1 80 mg

- Dulcolac

(suppositoria)

- Simvastatin 1 x1

10 mg

- Captopril 12.5 mg

3 x 1

- Novarapid

- Omeperazol 1x/ 24

jam

- Oksigen keluar

dari nasal kanul

dengan lancer, air

humidifier masih

dalam batas

ketentuan, KU dan

TTV pasien

mendekati normal

- Suara nafas

12.00 WIB

15.00 WIB

18.00 WIB

- Memonitor suara serta

pola nafas

- Memonitor kelelahan

otot diafragma


- Memonitor oksigen

vesikuler

- Cepat, teratur

dangkal (takipneu)

- RR 26x/ menit

dengan

menggunakana

nasal kanul 2L/

menit

- Tidak ada

kelelahan otot

diafragma

- TD 150/90

- N: 84x/ menit

- S: 36.5 oC

- Oksigen keluar

dengan lancer dari

nasal kanul

- Air humidifier

masih

2. 9 – 12 - 2014

07.30 WIB

12.00 WIB


b.d dispneu atau

kelemahan oto

jantung sekunder

CHF

- Mengkaji pola aktivitas klien

- Membantu klien untuk

memilih aktivitas yang

konsisten yang sesuai dengan

- Klien bed rest dan

sesekali

melakukan

aktivitas kecil

seperti pergi ke

kamar mandi dan

brpindah posisi di

tempat tidur

- Klien mau

menerima saran

mengenai

15.00 WIB

10 – 12 – 2014

08.00 WB

10.00 WIB

15.00 WIB

kemampuan fisik, psikologi,

dan sosial klien


mengidentifikasi sumber

yang diperlukan untuk

aktivitas yang diinginkan


mendapatkan alat bantu

mobilisasi seperti kruk/ kursi

roda


membuat jadwal latian

diwaktu luang


mengembangkan motovasi

diri dan penguatan

aktivitas fisik,

psikologi dan

sosial yang dapat

klien lakukan

yang sesuai

dengan

kondisinya saat

ini

- Klien mau

menerima saran

dan mulai

menerapkannya

- Klien dapat

mobilisasi ke

ruang radiologi

dengan

menggunakan bed

- Klien antusias

dengan jadwal

yang telah dibuat

bersama-sama dan

berusaha untuk

menjalankannya

dengan teratur

- Motivasi klien

untuk sembuh

sangan tinggi,

apalagi dibantu

dengan dukungan

20.00 WIB

11 – 12 – 2014

09.00 WIB

12.00 WIB

15.00 WIB

.

- Monitor fisik, emosi, sosial

dan spiritual

- Memonitor kemampuan

beraktivitas klien

- Menganjurkan pasien untuk

meminimalisir aktivitas (bed

rest)

- Memotivasi keluarga untuk

selalu berada disamping klien

keluarga yang

selalu berada di

samping klien

- Emosi, fisik,

sosial dan

spiritual klien

terkontrol mandiri

dan sangat baik

- kulit tidak

kering,

- rambut

lembab

- RR pasien

meningkat dari

26x/ menit

menjadi 30x/

menit

- Nadi pasien

meningkat dari

84x/ menit

menjadi

92x/menit

- Paseien

mengikuti anjuran

yang diberikan

- Keluarga

paham akan

kondisi klien saat

ini

CATATAN PERKEMBANGAN

No TGL/ JAM DPSubjektif, Objektif, Assesement, Planning

(SOAP)TTD

1.

2

12 – 12 – 2014

07.00 WIB

12 – 12 – 2014

10.00 WIB

Gangguan pertukaran

gas b.d ventilasi perfusi

sekunder CHF

Intoleransi aktivitas b.d

dispneu atau

kelemahan oto jantung

sekunder CHF

S: Pasien mengatakan ia masih sesak nafas namun

sudah membaik

O : RR 22/menit dengan nasal kanul 2L/menit,

hipoksia (-), sianosis (-), akral dingin (+)

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

- Kaji pernafasan

- Pertahankan posisikan pasien semi fowler

- Pertahankan oksigen melalu nasal kanul 3-

4 L/menit

- Observasi pernafasannya

- Monitor TTV dan KU

- Monitor oksigen

S : Pasien mengatakan nafasnya masih tersenggal-

senggal ketika turun dari tempat tidur

O : RR meningkat dari 22x/menit menjadi 28x/

menit, nadi meningkat dari 80x/ menit menjadi

98x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

- Kaji pola aktivitas klien

- Bantu klien untuk memilih aktivitas yang

komsisten yang sesuai dengan kemampuan

fisik, psikologi, dan sosial klien

- Bantu klien untuk mendapatkan alat bantu

mobilisasi seperti kruk/ kursi roda

- Bantu klien untuk melakukan jadwal latian

diwaktu luang

- Bantu klien untuk mengembangkan motovasi

diri dan penguatan

- Monitor fisik, emosi, sosial dan spiritual

lk chf nyha 4

Documents