livret mémento pédiatrie, à l’usage des urgentistes

Prise en charge spécifique / SMUR pédiatrique 31(Dr E. Daussac- Dr Ducassé)- livret d’accueil des internes en pédiatrie 09 (Dr

Percheron, CHIVA)/fédéreation des urgences GHT / EN 212 Version A du 08/10/18 / Applicable le : 08/10/18 / sur 16

FEDERATION DES URGENCES DE L’ARIEGE 09

A l’usage des urgentistes

EN 212 A MEMENTO PEDIATRIQUE A L USAGE DES URGENCES.docx - Rév 0 - Page 1 / 16

Inspiré et en accord avec l’utilisation du memento pédiatrique 2015 du SMUR pédiatrique 31

(Dr E. Daussac- Dr Ducassé) et du livret d’accueil des internes en pédiatrie 09

(Dr Percheron, CHIVA)



SOMMAIRE

1 ECHELLE EVENDOL / ANALGESIE SEDATION .........................................................4

1.1 ECHELLE D’EVALUATION ................................................................................................... 4 1.2 PRISE EN CHARGE ........................................................................................................... 4 1.3 PROFONDEUR DE LA SEDATION .......................................................................................... 4

2 QUELQUES PRODUITS UTILISES DANS LA SEDATION ET L’ANALGESIE DE L'ENFANT 5

3 INTUBATION DU NOUVEAU-NE ...........................................................................7

3.1 SANS VOIE VEINEUSE ....................................................................................................... 7 3.2 AVEC VOIE VEINEUSE ....................................................................................................... 7

4 FICHE MEMO PEDIATRIE ......................................................................................8

4.1 EVALUATION DU POIDS SELON L’AGE (A PARTIR DE 1 AN) : ....................................................... 8 4.2 SURFACE CORPORELLE (EN M2) ......................................................................................... 8 4.3 CONSTANTES VITALES « NORMALES » SELON L’AGE ................................................................ 8 4.4 DIAMETRES DES SONDES D’INTUBATION ............................................................................... 8 4.5 POSITION DE LA SONDE D’INTUBATION ................................................................................ 9 4.6 ADRENALINE .................................................................................................................. 9 4.7 REMPLISSAGE : .............................................................................................................. 9 4.8 CHOC ELECTRIQUE EXTERNE .............................................................................................. 9 4.9 CARDIOVERSION ............................................................................................................. 9 4.10 BRULURES .................................................................................................................. 9 4.11 PRODUITS SANGUINS .................................................................................................... 9 4.12 BESOINS DE BASE ....................................................................................................... 10

5 LOGIGRAMME ACR ENFANT ..............................................................................11

6 LOGIGRAMME TROUBLE DU RYTHME CARDIAQUE ENFANTS ............................12

7 THERAPEUTIQUES ..............................................................................................13

8 SCORE APGAR ET SILVERMAN ............................................................................15

8.1 SCORE APGAR ............................................................................................................ 15 8.2 SCORE SILVERMAN ........................................................................................................ 15

9 NUMEROS DE TELEPHONE UTILES......................................................................16



INFORMATIONS SUR LE DOCUMENT

Objectif - Mémento rapide spécifique à la pédiatrie en situation

d’urgence immédiate, à l’usage des urgentistes

Situation à risque prévenue

- Prise en charge non adaptée

Secteurs géographiques concernés

- CHIVA : Saint Jean de Verges, Lavelanet - CHAC

Personnels concernés - Urgentistes, personnel SMUR et Urgences, praticiens

hospitaliers

Critères HAS V2010 5c - Gestion documentaire; 20a - Management de la prise en charge médicamenteuse du patient; 20abis - Prise en charge médicamenteuse du patient

Processus V2014 / autre référentiel

13 - Prise en charge des urgences et des soins non programmés

Classement spécifique -

Documents qualité interne associés

-

Références documentaires et réglementaires

- • Memento SMUR pediatrique 31 (Dr Daussac), 2015

- • Livret d’accueil des internes en pédiatrie ( Dr Percheron), 2018

Méthode d’évaluation de l’application

-

Définitions et abréviations

-

Suivi des évolutions - Rév 0/ date AOÛT 2018 / création

Rédaction : Dr CASTERA, urgentiste

Validation : Dr PIQUET Pierre, urgentiste Dr VERIN Marc, urgentiste

Dr TENORIO Violeta, gynéco-obstétricien Dr PERCHERON Lucas, pédiatre

Conformité documentation qualité : S. BOUSSEMAERE, directeur qualité

Date : septembre 2018



1 Echelle Evendol / analgésie sédation

1.1 Echelle d’évaluation

EVENDOL :

échelle d’évaluation de la douleur chez l’enfant de la naissance à 7 ans

Seuil de traitement : 4/15

1.2 Prise en charge

Prise en charge de la douleur

Douleur légère Antalgique de palier 1 Douleur modérée Antalgique de palier 1 ou 2

Douleur intense Antalgique de palier 2 ou 3

Douleur très intense Antalgique de palier 3, voie d’administration rapide

1.3 Profondeur de la sédation

Score de Ramsay

R0 Éveillé et orienté R1 Agité, anxieux

R2 Coopératif (réaction à la parole, VA tolérée)

R3 Sédation (forte réaction à la douleur, répond aux ordres)

R4 Sédation profonde (réaction faible à la stimulation ou au bruit intense)

R5 Narcose (réponse très faible aux stimulations)

R6 Coma profond



2 Quelques produits utilisés dans la sedation et l’analgésie de l'enfant

MEDICAMENT QUELQUES

SPECIALITES VOIE ET DOSE

DELAI D'ACTION

DUREE D'ACTION

COMMENTAIRES

Morphine (3)

Morphine injectable (1 ml = 10 mg)

Morphine buvable (1 ml = 2 mg)

IV : 0,1 mg/kg en bolus

(titration) suivie de 0,5 à 1

mg/kg/jour en IV continu

PO : 0,5 à 1 mg/kg/j en 6 prises

5-10 min.

15 min.

3 à 4 heures

Hypotension, Libération

d'histamine, constipation. Penser à la

titration

Nalbuphine (3) Nubain®

(2 ml = 20 mg) IV : 0,2 mg/kg/4 à 6 h IR : 0,4 mg/kg/4 à 6 h

3 min. 15 min.

4 heures

Effet plafond

Midazolam Hypnovel®

(1 ml = 5 mg)

IV : 0,05 à 0,1 mg/kg SL, N : 0,3 mg/kg

IR : 0,4 mg/kg PO : 0,5 mg/kg

2 min. 10-15 min. 10-15 min 20 à 30

min.

30 min. 45 min. 45 min. 45 min.

Absorption variable par voie transmuqueuse

Protoxyde d'azote

Kalinox® Mélange équimoléculaire avec

de l'oxygène Medimix®

Inhalation par masque

Masque déclenché par le patient

ou système avec ballon gonflable

et valve antiretour

3 min.

Pendant toute

l’inhalation. Disparition

en moins de 3 min. après l’arrêt de

l’inhalation

Tramadol (2)

Contramal® ou Topalgic® sirop>3ans

Contramal® ou Topalgic® inj (2ml=100mg)

Contramal® ou Topalgic® gelule (50

ou 100mg)>15ans

PO : 1mg/kg/6 à 8 h (soit

gttes=0.4XPoids) IV : 1mg/kg/6 à 8h

30 min.

5 à 7 heures

Les effets antalgiques du

paracétamol et du tramadol sont

additifs.

Paracétamol (1)

Efferalgan® (1 CM = 2 ml = 60 mg) Doliprane® 250 mg

et 500 mg

Dafalgan® 500 mg

PO : 15 mg/kg/6 h

20 min.

4 à 6 heures

Acide Acétylsalicylique

(1)

Aspegic® Catalgine®

PO : 15 mg/kg/6 h 20 min. 4 à 6 heures



MEDICAMENT QUELQUES

SPECIALITES VOIE ET DOSE

DELAI D'ACTION

DUREE D'ACTION

COMMENTAIRES

Acide niflumique Nifluril®

(suppositoire 400 mg,)

IR : 6 à 30 mois : ½ suppositoire, 2

fois/j > 30 mois : 1

suppositoire/10 kg de poids/ jour sans

dépasser 3 suppositoires par jour PO : gélule > 12 ans

Ibuprofène (1)

Advil® (cp 200 mg, sirop 5 ml = 100 mg)

Nureflex® (5ml = 100 mg)

PO : 30 mg/kg/j en 3 à 4 prises

Lidocaïne et prilocaïne

Crème EMLA® (1 tube = 5 g ;

Patch=1 g) Anesderm® 1 tube=5

g

Transcutanée Pansement occlusif

60 min.

Lidocaïne Xylocaïne® injectable

à 1% (1 ml = 10 mg)

Infiltration : 4 mg/kg

5 à 10 minutes

Ajouter du bicarbonate de

sodium à 4,2 % (1 ml/10 ml de lidocaïne).

IV : intraveineux ; IVL : intraveineux lent ; PO : per os ; IR : intrarectal ; N : nasal

(1) Antalgique de palier 1 (2) Antalgique de palier 2 (3) Antalgique de palier 3



3 Intubation du nouveau-né

3.1 Sans voie veineuse

1) Préoxygénation 100% 2) +/- Anesthésie Intrarectale : Kétamine (250mg=5ml) 2ml + 8ml Nacl09% -> 1ml=10mg

3-4 mg/kg soit 0.3-0.4ml/kg en IR

3.2 Avec voie veineuse

1) Préoxygénation 100% 2) Atropine : 1ml (250µg) +9ml Nacl0.9% soit 1ml= 25µg

20µg/kg soit 0.8ml/kg de la dilution IVDL Ou 0.1ml/kg Pur (1ml = 250µg)

3) Analgésie = 3 choix possibles, en fonction de l’hémodynamique du patient

Kétamine ++: (250mg=5ml) 2ml + 8ml Nacl0.9% -> 1ml=10mg.

2mg/kg = 0.2ml/kg IVL 60secondes (à renouveler si besoin)

Propofol (Diprivan) : pur 1ml=10mg (sauf chez le prématuré < 37 SA)

2.5mg/kg soit 0.25ml/kg IVL 60secondes

Sufenta : 1ml (5µg) + 4ml Nacl0.9% soit 1ml=1µg

0.2µg/kg soit 0.2ml/kg en IVL 60 secondes Dans tous les cas, préparer :

Celocurine : 1ml (50mg) + 4ml Nacl0.9% soit 1ml = 10mg Faire 2mg /kg (0.2ml/kg de la dilution)

!!! Possibilité : Tracrium : 1ml (10mg) +9ml Nacl0.9% soit 1ml=1mg

Et injecter si besoin:0.3 mg/kg soit 0.3ml/kg en IVL 30 secondes

Ou

Ou



4 Fiche mémo pediatrie

4.1 Evaluation du poids selon l’age (à partir de 1 an) :

(avant 1 an, on fait à l’œil et à l’habitude)

o > 1 AN : P= (âge (années) +4) x 2 ex : 3 ans: (3+4) x 2 = 14 kg

o < 1 AN : à l’œil donc à l’expérience ! en moyenne

1 mois : 4-4.5kg ; 6 mois : 6-8 kg ; 9 mois : 7-10 kg

4.2 Surface corporelle (en m2)

(4X P) +7 P= poids en kg

P + 90

4.3 Constantes vitales « normales » selon l’age

FC < 1AN : 80-180/min ; > 1AN : 60-160/min PA syst limite inférieure : 70 + (âgeX2) PA syst limite supérieure : 90 + (âgeX2) (de 1 à 12 ans) PA moyenne : limite inf : 40 + 1.5*âge PA moyenne : normale : 55 + 1.5 * âge FR < 1AN : 30-50/min ; 1-5 ANS : 20-25/min ; > 5 ANS : 12-15/min

Constantes vitales normales

chez l’enfant

Age <1m 1m-1an

1-5 ans

5-10 ans

>10 ans

18 ans

FR 40 30 25 20 18 14

FC 140 130 120-100

100-90 90 70

TASnormale

60 >80 90 + (2 x age) 110-130

TAS

Limite inférieure

50 70 70 + (2 x age) 90

TRC <3sec

4.4 Diamètres des sondes d’intubation

< 2 ANS pas de formule ! > 2 ANS

Nouveau-né 3 ou 3.5 SB (sans ballonnet)

1 mois-1an 3.5 ou 4 SB

1-2 ans 4 ou 4.5 SB

o formule SB = (âge/4) +4

avec ballonnet = même formule -0.5

o Ex : 8 ans : SB (8/4) +4 = 6 ; AB (à ballonnet) = 5.5



4.5 Position de la sonde d’intubation

En NASOTRACHEAL : Nouveau-né (1er mois)= poids (kg) +7 Enfant : (âge (an)/2) + 15

En OROTRACHEAL : Diamètre de sonde X 3 ou (âge(an)/2) + 12

4.6 Adrenaline

(en bolus) : 10 µg/kg < 20 kg : DILUTION 1/10000

Soit 1 mg d’adrénaline (=1ml) + 9ml de sérum physiologique

Et injecter 0.1ml/kg de cette dilution

>20 kg : adrénaline non diluée 1/1000 (1mg=1ml)

Et injecter 0.01ml/kg

4.7 Remplissage :

sérum physio (NaCl0.9%) 20 ml/kg en 10 à 20 minutes (nécessite un calibre suffisant !)

4.8 Choc électrique externe

dans rythme défibrillable de l’ACR = 4J/kg

4.9 Cardioversion

1J/kg

4.10 Brulures

SURFACE (%) :

Age <1 1 5 10 15

A 10 9 7 6 5

B 3 3 4 4 4

C 2 2 3 3 3

NB : Organes Génitaux Externes : 1% Une fesse : 2,5%

TRANSPORT Ringer Lactate 6ml/kg X Surface brûlée HD stable 1/2 sur 8 h, 1/2 sur 16 h HD instable 1/4 sur 2 h, 1/4 sur 6 h, 1/2 sur 16 h

4.11 Produits sanguins

Culot globulaire phénotypé (CMV- et irradié si <3 mois) : Qml = (Hb souhaitée – Hb mesurée) X P X 3 (Hte souhaité – Hte mesuré) X P

Plaquettes (CPA) : 1 unité / 10 kg (poids > 30kg) 1 unité / 5 kg (poids < 30 kg)

PFC (plasma frais congelé): 10 ml / kg

https://www.google.fr/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiK4cyQkYPdAhWp4IUKHdAIB-0QjRx6BAgBEAU&url=https://slideplayer.fr/slide/3469098/&psig=AOvVaw0CUwbsrNgnVFHquZHxKa4-&ust=1535112308442830



4.12 Besoins de base

(« règle du 421 ») : quelque soit âge 0 à 10 kg 4 ml/kg/h 11 à 20 kg rajouter 2 ml/kg/h 21 kg et plus rajouter 1 ml/kg/h (jusqu’à maxi 2 litres/jour)

Rajouter 10% par degrés > 37° NB : glucose 10% si nouveau-né (< 1mois)



5 Logigramme ACR enfant



6 Logigramme trouble du rythme cardiaque enfants

Prise en charge spécifique / SMUR pédiatrique 31(Dr E. Daussac- Dr Ducassé)- livret d’accueil des internes en pédiatrie 09 (Dr Percheron, CHIVA)/fédéreation des urgences GHT / EN 212 Version A du

08/10/18 / Applicable le : 08/10/18 / sur 16

7 Thérapeutiques

MEDICAMENT DILUTION CHARGE ENTRETIEN

ADRENALINE (1ml : 1 mg : 1000γ) > 20 kg 4mg dans 40 ml 1ml=100 γ poso: 0,1 à 1.5 γ/kg/mn

D(ml/h) = poso X P (kg) X 0.6

< 20 kg 1 mg dans 50 ml 1 ml=20 γ D(ml/h) = P(kg)/3 = 0.1γ/kg/mn

ANEXATE (5ml : 500 γ) pur 10 γ/kg IVD=0,1ml/kg 10 γ/kg/h=0,1ml/kg/h

ATROPINE (1ml : 250 γ) pur 25 γ /kg IVD - SC = 0.1 ml/Kg

AVLOCARDYL (5 ml : 5 mg) pur 1 mg IVD renouveler jusqu’à amélioration ou brady

Fallot (malaise anoxique)

CAFEINE (2,5 %) pur 10 à 20mg/kg=0,5 ml/kg 5mg/kg = 0,2 ml/kg

CELOCURINE (2 ml : 100 mg) 1 ml + 4 ml sérum φ < 2 ans : 2 mg/kg (0.2 ml/kg de la dilution)

1 ml = 10 mg > 2 ans : 1 mg/kg (0.1 ml/kg de la dilution)

CORDARONE (3 ml : 150 mg) dilué G5% 1 mg/kg/10 min (10 doses max) ou bolus initial de 5 mg/kg

DILANTIN (5ml : 250mg) 5ml + 5ml sérum φ 1ml = 25mg 15mg/kg en 10 min=0,6ml/kg en 10 min

DIPRIVAN (20ml : 200mg) pur 2mg/kg 10-20mg/kg/h (anesthésie générale)

0,2ml/kg 1-2ml/kg/h

DOBUTREX (20ml : 250mg) > 20 kg 125 mg (10 ml) dans 50 ml 10 γ/kg/mn 0,25ml/kg/h

1 ml= 2500 γ

< 20 kg 50 mg (4 ml) dans 50 ml 5 γ/kg/mn D(ml/h) = P (kg)/3

1 ml = 1000 γ

DIAZEPAM/VALIUM (2ml:10mg) 0.5mg/Kg en IR à renouveler si besoin après 5min.

DOPAMINE (10ml : 50mg) 50 mg dans 50 ml 5 γ/kg/mn D(ml/h) = P (kg)/3

DOPRAM (1ml : 20mg) 0,5-4mg/kg/h

ETOMIDATE (1ml : 2mg) pur 0.3 à 0.4 mg/kg (0.15-0.2 ml/Kg) > 2ans

EXACYL (5ml : 500mg) 20 mg/kg puis 2 mg/kg/h pendant 8 h

HYPNOVEL(1ml : 5mg) 4ml + 16 ml G5% 0,3mg/kg 2 γ/kg/mn (ou 1.2 mg/kg/h)

1ml = 1mg 0,3ml/kg 0,12ml/kg/h

INSULINE rapide 0,5ml + 49,5 ml G5% (1ml = 1ui) 0.01 à 0.04 ui/kg/h

(1ml :100 ui) puis 1ml dilution + 9ml G5%(1ml = 0.1ui) 0.1 à 0.4 ml/kg/h

ISUPREL (1ml : 0,2mg) 2ml + 8ml G5% 0,1γ/kg/mn = 0,15ml/kg/h

KETAMINE 250 (5ml :250mg) 2 ml + 8 ml sérum 2mg/kg 6mg/kg/h

1 ml = 10 mg 0,2ml/kg 0,6ml/kg/h

LIDOCAINE (5 ml = 50 mg) pur 1 mg/kg 20 à 50 /kg/mn

0.1 ml/kg 0.1 à 0.3 ml/kg/h

Prise en charge spécifique / SMUR pédiatrique 31(Dr E. Daussac- Dr Ducassé)- livret d’accueil des internes en pédiatrie 09 (Dr Percheron, CHIVA)/fédéreation des urgences GHT / EN 212 Version A du

08/10/18 / Applicable le : 08/10/18 / sur 16

LOXEN (1ml : 1 mg : 1000 γ) pur 1-3 γ/kg/mn

(P x poso x 0,06)ml/h

MORPHINE (10 ml: 10 mg) pur Titration: 0.1 mg/kg puis 0.05 mg/kg toutes les 5 min jusqu’à effet recherché

NARCAN (1ml : 0,4mg) 1ml + 9ml serum φ 0,01mg/kg

1ml = 0.04mg 0,25ml/kg

NORADRENALINE > 20 kg 4 mg (2ml) dans 50 ml poso : 0,1 à 2 /kg/mn

(1 amp : 4 ml : 8 mg) 1 ml = 80 D(ml/h) : poso X poids (kg) X 0.75

< 20 kg 1 mg (0.5ml) dans 50 ml

1 ml = 20 γ D(ml/h) = P(kg)/3 = 0.1 γ/kg/mn

NUBAIN (2ml : 20mg) 1ml + 9ml G5% 0,2mg/kg dose max = 1à 1,2mg/kg/j

1ml = 1mg 0,2ml/kg

PRODILANTIN (10 ml : 500 mg EP) Q sérum φ 15 mg EP/kg

= Q produit 50-100 mg EP/min

PROSTINE (1ml : 0,5mg) 0,5ml + 50ml G5% 0,05 /kg/mn ( 0.02 si possible)

1ml = 5 0,6ml/kg/h

RIVOTRIL 1ml + 9ml sérum φ bolus : 0.05 mg/kg/10’ entretien: 0.1 mg/kg/18h

(1 ml :1 mg) 1ml = 0.1 mg charge: 0.1 mg/kg/6h

SALBUTAMOL Fort 10ml + 40ml sérum φ 1 à 4 /kg/mn 0,1 à 4 /kg/mn

(5ml : 5mg : 5000 ) 1ml = 200 pdt 15 mn D(ml/h): poso x 0.3 x poids(kg)

STRIADYNE (2 ml = 20 mg) ou… pur flash 0.5 mg/kg (max 20 mg) renouvelable selon effet

KRENOSIN (2 ml : 6 mg) pur flash 0.1 à 0.2 mg/kg (max 6 mg)

SUFENTA (2ml : 10 ) 2 ml + 8 ml G5% 0,6 /kg 0,2 /kg/h

(1 ml : 5 ) 1 ml = 1 0.6 ml/kg 0,2 ml/kg/h

THIOPENTAL 1 amp + 25 ml G5% 5 mg/kg poso 1 à 4 mg/kg/h

(1 amp : 500 mg) 1 ml = 20 mg 0,25 ml/kg débit (ml/h)= poids (kg)X posoX 0,05

TRACRIUM (1 ml: 10 mg) 1 ml + 9 ml G5% 0.3 mg/kg 0.5 mg/kg/h

1 ml : 1 mg 0.3 ml/kg 0.5 ml/kg/h

VENTOLINE° : solution pour nébulisateur Unidose 0.1% (2.5 ml/2.5 mg) : 1 dosette avant 16KG Unidose 0.2% (2.5 ml/5 mg) : 1 dosette après 16 kg BRICANYL Inj. : voie SC, > 30 kg : 1 amp. ; < 30 kg : ½ amp. POLARAMINE° (amp. 1 ml : 5 mg) : > 30 mois : 1 amp IV, IM ou SC

AGITATION AIGUE : 2 neuroleptiques au choix ► TERCIAN° (5 ml : 50 mg) : 0.5 à 1 mg/kg per Os ou IM (enfant > 6

ans), maxi 25 mg (1/2 amp) ► LOXAPAC° (2 ml : 50 mg) : ¼ à ½ ampoule IM (adolescent)



8 Score APGAR et Silverman

8.1 Score APGAR

adaptation à la vie extra-utérine

0 point 1 point 2 point total

Activity (tonus

musculaire) faible

Flexion d’1 ou des 2 membres

Membres bien fléchis

Pulse (Fréquence cardiaque)

<80 80<pouls<100 >100

Grimace (réactivité)

Pas de réponse grimaces Pleurs ou cri

Appearance (couleur peau)

Cyanose ou pâleur

Corps rose, extrémités cyanosées

Corps complètement

rose

Respiration (mouvements respiratoires)

absent Cris faibles et

respiration irrégulière

Cri vigoureux, respiration régulière

Excellente condition 7-10

désobstruction VA / surveillance

Modérément déprimé 4-6

02 + perfusion

Sévèrement déprimé 0-3

Réanimation + O2 + perfusion + intubation

8.2 Score Silverman

évaluation de la détresse respiratoire

« BéBé Tire En Geignant »

Cotation Balancement thoraco-abdo

Battement ailes du nez

Tirage Entonnoir creux

xyphoïdien

Geignement expiratoire

0 Synchrone 0 0 0 0

1 Thorax immobile Modéré Intercostal modéré Au stéthosc.

2 paradoxale intense + sus-sternal intense A l’oreille

« grave si >5 »



9 Numéros de telephone utiles

SMUR pédiatrique 31 05 34 55 85 15 Régulation SAMU 31 05 34 39 33 33

Service de réanimation pédiatrique 31 05 34 55 84 70

Service de néonatologie 31 05 34 55 84 65

Infirmière d’orientation 31 05 34 55 86 75

Service des enfants brûlés 31 (SMC 1) 05 34 55 84 71

Régulation SAMU 09 05 61 05 40 15

Service accueil urgences CHIVA : 05 61 03 32 20

Service accueil urgences CHAC : 05 61 96 20 22

Service accueil urgences LAVELANET: 05 61 65 79 79

Service pédiatrie CHIVA : 05 61 03 31 94

Hotline pédiatrie CHIVA journée 05 61 03 31 32

Pédiatre d’astreinte nuit (appel standard chiva)

05 61 03 30 30