léčiva používaná u chorob kardiovaskulárního...

30.11.2015

1

Léčiva používaná u

chorob

kardiovaskulárního

systému

Poruchy srdečního rytmu

Vznikají na podkladě poruchy rychlosti, pravidelnosti, vzniku a vedení nervového vzruchu

Příčinou těchto poruch je poškození srdečního svalu, způsobené např.: hypoxémií, ischémií, hypokalémií nebo ovlivněním léčivy

Cílem léčby je obnovit normální srdeční rytmus, zabránit návratu arytmie, zmírnit hemodynamické důsledky a snížit riziko nejzávažnějších a arytmií, jako je fibrilace komor


Antiarytmika potlačují arytmie tlumením různých membránových iontových kanálů, receptorů a autonomních funkcí

Třídění antiarytmik podle Vaughana – Williamse vychází z hlavního mechanismu působení jednotlivých látek

Farmakoterapie arytmií závisí zejména na typu arytmie, délce jejího trvání, klinické závažnosti a přítomnosti organického postižení srdce


Současná léčba arytmií se neopírá pouze o antiarytmika, ale též o protidestičkovou léčbu, ACE inhibitory a hypolipidemika.

Dále se uplatňují nefarmakologické postupy (kardioverze, kardiovertery – defibrilátory, kardiostimulátory, radiofrekvenční ablace) a chirurgická léčba

Základní skupiny antiarytmik

Ia – blokáda Na+ kanálů – cinidin – kardioverze fibrilace síní

Ib – blokáda Na+ kanálů – lidokain, mexiletin – komorová tachykardie

Ic - blokáda Na+ kanálů kardioverze fibrilace síní, paroxysmální supraventrikulární tachykardie

II – adrenergní beta – blokáda – beta – blokátory – kontrola komorové odpovědi u supraventrikulární tachykardie

III – blokáda K+ kanálů – amiodaron, sotalol – supraventrikulární i komorová tachykardie

IV – blokádaCa – verapamil, diltiazem – kontrola komorové odpovědi u supraventrikulární tachykardie+ kanálů

Antiarytmika třídy Ia

Blokáda sodíkového kanálu antiarytmiky třídy Ia snižuje strmost vzestupu akčního potenciálu a blokuje též draslíkové kanály, prodlužuje trvání akčního potenciálu a zpomaluje repolarizaci.

Látky této skupiny prodlužují vedení v síních , v Purkyňových vláknech a i v komorách.

30.11.2015

2

Chinidin

Používá se k farmakologické kardioverzi fibrilace a flutteru síní.

V chronické udržovací terapii léčbě se používají přípravky chinidinu s postupným uvolňováním

Nežádoucí účinky – GIT, alergické projevy, poruchy vedení vzruchu, nebezpečí vzniku fibrilace komor

Četné lékové interakce

Prokainamid

Účinný v akutní léčbě komorových i supraventrikulárních arytmií

NÚ - SLE

Disopyramid

Potlačuje supraventrikulární i komorové tachykardie, zejména po IM,

Blokuje rychlý sodíkový kanál, zpomaluje vzestup akčního potenciálu

Prodlužuje refrakterní fázi a zpomaluje repolarizaci

NÚ – negativně ionotropní a vazodilatační účinek, zhoršení srdeční kontraktility a vznik srdečního selhání

Antiarytmika třídy Ib

Blokují sodíkový kanál, neovlivňují rychlost nárůstu akčního potenciálu.

Zkracuje se trvání akčního potenciálu a refrakterní fáze

Lidokain, trimekain

Neovlivňují automacii sinusového uzlu, ale potlačují automacii komorových center

Podávají se v akutních stavech komorových arytmií, IM a u nestabilní anginy pectoris. Podávají se nitrožilně

Mexiletin

Má vysokou biologickou účinnost i při p.o.podání a dostatečně dlouhý biologický poločas pro podání 3x denně

Inhibuje transport sodíku a zpomaluje maximální rychlost i trvání depolarizace akčního potenciálu

Indikace : komorové arytmie po IM,podává se dlouhodobě po IM, akutně při IM.

Podává se i p.o.

30.11.2015

3

Antiarytmika třídy Ic

Blokáda sodíkového kanálu, snižuje strmost nástupu akčního potenciálu, zpomalují vedení vzruchu, pouze malý vliv na repolarizaci

Propafenon

Blokáda sodíkového kanálu

Snížení srdeční frekvence a krevního tlaku

Paroxysmální supraventrikulární arytmie, život ohrožující komorové arytmie

Nutná pravidelná kontrola EKG,riziko vzniku arytmií

Po i.v. aplikaci nástup účinku okamžitý, trvá 4 hodiny

Komorová tachykardie, komplexní komorové extrasystoly, po IM

Antiarytmika třídy II

Adrenergní beta blokátory

Brání elektrofyziologickému působení katecholaminů na myokard

Snižují zvýšenou stimulaci sympatiku, zvyšují tonu vagu a zvyšují fibrilační práh

Antiischemické působení

Snižují spotřebu kyslíku

Antiaterosklerotické a antitrombotické účinky

Sekundární prevence IM a náhlé smrti

Sotalol

Prodlužuje trvání akčního potenciálu trvání akčního potenciálu a zpomaluje fúzi repolarizace

Snižuje spotřebu kyslíku myokardu a k pokles srdeční práce

Indikace : sinusová a supraventrikulární arytmie, síňové a extrakomorové extrasystoly

Antiarytmika třídy III

Amiodaron, bretylium

Blokují draslíkové kanály, prodlužují akční potenciál a tlumí působení sympatiku

Supraventrikulární a komorová tachykardie

Amiodaron

Mimořádně dlouhý poločas eliminace

Nutnost monitoringu plazmatických hladin

Nejúčinnější antiarytmika při potlačení komorových a supraventrikulárních tachykardií

Snižuje arytmickou mortalitu a morbiditu

Indikován po akutním IM, u vysokého rizika arytmické smrti a poruchou systolické funkce levé komory srdeční

NÚ - poruchy ŠŽ, hepatotoxicita, proarytmické působení

30.11.2015

4

Antiarytmika třídy IV

Blokátory vápníkových kanálů

Verapamil, diltiazem

Prodlužuje refrakterní fázi

Snižují frekvenci výskytu impulzů v sinoatriálním uzlu

Adenosin

Nitrožilně

Snižuje automaticitu sinusového uzlu a zpomaluje vedení vzruchu v síňokomorovém vzruchu, zpomaluje odpověď srdečních komor při supraventrikulární arytmii

Lék první volby

Angina pectoris

Je to algická forma ischemické choroby srdeční

Záchvaty bolesti na hrudníku

Nerovnováha mezi metabolickými nároky myokardu a možnostmi jeho zásobení kyslíkem

Snížení koronární perfúze, stenóza arterií, spasmus koronárních artérií

Cíle FT – úprava nerovnováhy, zlepšení průtoku, ovlivnění aterogeneze, zábrana uzávěru cévy trombem

FT anginy pectoris

Nitráty

Beta – blokátory

Blokátory vápníkových kanálů

Kyselina ASA

Kardiotonika

zvyšují srdeční výdej u selhávajícího srdce hlavně zvýšením síly srdeční kontrakce (účinek pozitivně inotropní)

digitalisového

nedigitalisového původu

KARDIOTONIKA DIGITALISOVÉHO TYPU -

SRDEČNÍ GLYKOZIDY

Digoxin - farmakodynamika

upraveno podle Lippincott's Illustrated Reviews: Pharmacology.

Lippincott Williams & Wilkins; 2nd edition (January 2000)

30.11.2015

5


účinky kardiální NEPŘÍMÉ: stimulace n. vagus - periferně i vagového

centra účinek negativně chronotropní a dromotropní PŘÍMÉ: mechanické + elektrické účinky m e c h a n i c k é: blokáda Na+/K+ ATPázy (sodíková pumpa)

myocytu důsledek: (obr.1) zvýšení intracelulární konc. Na+ zvýšení intracelulární konc.Ca2+ nárůst interakce mezi Akt. a Myos. účinek pozitivně inotropní


upraveno podle Lippincott's Illustrated Reviews: Pharmacology.

Lippincott Williams & Wilkins; 2nd edition (January 2000)


účinky e l e k t r i c k é 1. Zkrácení plateau fáze -phase 2 (zvýšení

kaliové konduktance) Zpožděná depolarizace (klidový

potenciál se stane méně negativní) (obr.3): ektopická aktivita účinek pozitivně

bathmotropní 2. Prodloužení rychlosti vedení v AV uzlu účinek negativně dromotropní

účinky na jiné orgány - extrakardiální:

GIT: anorexie, nauzea, zvracení, průjmy

oko: žlutozelené vidění

Faktory ovlivňující farmakodynamiku :

účinek zvyšují: hypokalemie

hyperkalcemie

ischemie, hypoxie, hypotyreóza

toxické plazmatické koncentrace

sympatikotonie

digoxin > 2 ng/ml

digitoxin > 35 ng/ml

samotné Cpl nepredikují nebezpečí intoxikace

ouabain digoxin digitoxin

rozp.v tucích nízká střední vysoká

F 0 75 >90

t1/2 (hod) 21 40 168

vazba na bílk.(%) 0 20-40 >90

biotransformace (%) 0 <40 >80

Digoxin - farmakokinetika Intoxikace: v 17-27%

prevence: TDM-kontrola plazmatických koncentr.,

kalémie, EKG

klinické projevy:

zvýšená automaticita: úč. negativně dromotropní tachyarytmie supraventrikulární A-V bloky (1-3.st.)

i komorová (bigeminie, trigeminie)

léčba: vysadit kardiotonikum, kalium parasympatolytika

antiarytmika (atropin)

(lidokain)

při závažné intoxikaci: protilátky proti digoxinu

Fab-fragmenty (vychytají digoxin)

30.11.2015

6

Indikace: chronické srdeční selhání:

benefit se předpokládá u nemocných se současnou fibrilací

síní, 3. ozvou a rozšířenou LK, s rychlou odpovědí komor,

při tlakovém a objemovém přetížení (arteriální hypertenze,

aortální nebo mitrální insuficience, chronická ischemická choroba

srdeční)

antiarytmika: flutter a fibrilace síní ke snížení rychlosti akce

komor (vagomimetické účinky) při současném selhávání

srdce,

dávkování digoxin: 1krát denně 0.125-0.250 mg per os

Kontraindikace: bradykardie, A-V bloky vyššího st.,

hypokalémie, hyperkalcémie aj.

Lékové interakce digoxinu:

Současně nepodávat farmaka prodlužující vedení AV uzlem (b-lytika, verapamil),

opatrnost v podání látek zvyšujících kalémii - kortikoidy, ACE inhibitory, thiazidová a kličková diuretika,

nebo léčiv zvyšujících jeho plazmatické koncentrace - chinidin, amiodaron, propafenon, erytromycin, atd.

Nedigitalisová kardiotonika

sympatomimetika

inhibitory fosfodiesterázy III

Ca2+ senzibilizátory

Sympatomimetika

dopamin (C01CA04) a dobutamin (C01CA07) – i.v.

D1, D2 a b1 – receptory

častá kombinace obou u těžkých srdečních insuficiencí nereagujících na jinou léčbu, šokové stavy

Inhibitory fosfodiesterázy III

enzym v myokardu a hladkých svalech - cAMP

milrinon (ATC - C01CE02)

pouze krátkodobě u těžkých stavů

CAVE trombocytopenie

Ca2+ senzibilizátory

levosimendan (C01CX08) – iv 24 hodin

vazba na troponin C s Ca2+

pozitivně inotropní a vasodilatační účinek – pokles preloadu i afterloadu

hypotenze, hypokalemie – monitorovat EKG během infúze

léčiva používaná u chorob kardiovaskulárního...

Documents