Literatuuronderzoek kostenbeheersingssystemen inziekenhuizenCitation for published version (APA):Blox, J. T. M. (1974). Literatuuronderzoek kostenbeheersingssystemen in ziekenhuizen. (Ziekenhuis researchproject. Rapport; Vol. 15). Technische Hogeschool Eindhoven.

Document status and date:Gepubliceerd: 01/01/1974

Document Version:Uitgevers PDF, ook bekend als Version of Record

Please check the document version of this publication:

• A submitted manuscript is the version of the article upon submission and before peer-review. There can beimportant differences between the submitted version and the official published version of record. Peopleinterested in the research are advised to contact the author for the final version of the publication, or visit theDOI to the publisher's website.• The final author version and the galley proof are versions of the publication after peer review.• The final published version features the final layout of the paper including the volume, issue and pagenumbers.Link to publication

General rightsCopyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright ownersand it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these rights.

• Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research. • You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain • You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal.

If the publication is distributed under the terms of Article 25fa of the Dutch Copyright Act, indicated by the “Taverne” license above, pleasefollow below link for the End User Agreement:www.tue.nl/taverne

Take down policyIf you believe that this document breaches copyright please contact us at:openaccess@tue.nlproviding details and we will investigate your claim.

Download date: 12. Nov. 2021

ZIEKENHUIS

RESEARCH

PROJECT

Literatuuronderzoek

Kostenbeheersingssystemen

in ziekenhuizen.

Drs. J.Th. Blox

Z.R.P.-rapport nr. 15

Eindhoven, mei 1974

ii

- i -

INROUDSOPGAVE

Blz.

Voorwoord

Inleiding

Overzicht van de verschillende vormen van kostenbeheersing 4

De basisvoorwaarden 11

Ret verband tussen kosten en produktie 14

Flexibele budgettering 18

Samenvatting en conclusie 20

Literatuur 22

- ii -

Voorwoord

Het voor U liggende verslag van een literatuuronderzoek vormt de afslui­

ting van de eerste fase van het onderzoekprojekt "Kostenbeheersing in

ziekenhuizen". De behoefte aan dit onderzoek kwam tot uiting tijdens de

diverse deelonderzoeken die in het kader van het "Ziekenhuis Research

Projekt" werden uitgevoerd. Hierbij bleek het ontbreken van adequaat

cijfermateriaal in ziekenhuis-administraties vaak een belemmering te

vormen voor het meten van economische variabelen en het evalueren van

veranderingsvoorstellen met behulp van economische criteria.

De eerste fase van bovengenoemd onderzoekprojekt bestond uit een inven­

tarisatie van kostencalculatie-methoden zoals deze in de praktijk van

de gezondheidszorg worden gehanteerd en in de literatuur over het zie­

kenhuiswezen worden gepresenteerd. Reeds eerder werd een selectie

gemaakt uit deze literatuur en samengevat in een tweetal verslagen

(niet gepubliceerd). In dit verslag worden de meest representatieve

methoden voor kostenbudgettering in ziekenhuizen gepresenteerd en op

realiteitsgehalte beoordeeld.Uit het gepresenteerde overzicht komt

duidelijk naar voren waar de zwaartepunten dienen te liggen bij de ver­

dere ontwikkeling van kostenbeheersingssystemen voor ziekenhuizen.

Het vervolg van dit onderzoek zal zich dan ook in de hier aangegeven

richting bewegen.

Drs. J.A.M. Theeuwes.

juni 1974.

- ) -

INLEIDING.

De 1iteratuur over kostenbeheersingssystemen in de gezondheidszorg valt

in 2 de1en uiteen, n1.

- systemen waarbij het gaat om het alloceren van middelen aan onderdelen

van de totale gezondheidszorg; de hiervoor ontwikke1de technieken als

P.P.B.S. en S.E.A.

- kostenbeheersingssystemen voor onderdelen van de gezondheidszorg, zo­

als ziekenhuizen en verpleegtehuizen.

Ret zwaartepunt van deze literatuurstudie heeft gelegen op het terrein

van de kostenbeheersing voor ziekenhuizen, en we zullen ons in dit ver­

slag dan ook tot dit gebied beperken.

De eerstgenoemde systemen als P.P.B.S. en S.E.A. zullen we in dit ver­

slag niet behandelen.

Een in het bedrijfsleven veel gebruikt middel om de kosten te beheersen

is de budgettering. Bij een goed budgetteringssysteem is er sprake van:

a) een taakstelling of norm, die gebaseerd is op een gemeten standaard,

d.w.z. dat vastgeIegd wordt hoeveel de inputs aan produktiefaktoren,

de kosten dus, mogen bedragen bij een gegeven produktieniveau; in

dit geval de output aan prestaties;

b) een procedure waarbij periodiek de afwijking tussen norm en werkelijk-

heid wordt geregistreerd

c) een bijsturing wanneer deze afwijking te groot wordt.

In de ziekenhuizen is deze budgettering nog praktisch niet doorgedrongen.

De vraag werpt zich op: waarom niet. Wanneer we een ziekenhuis vergelijken

met "het bedrijfsleven", dan valt het non-profit karakter van de zieken­

huizen het eerst op. Dit non-profit karakter van de ziekenhuizen levert

mijns inziens geen extra moeilijkheden op voor de budgettering. De prik­

kel tot het drukken van de kosten zal in het non-profit ziekenhuis welis­

waar in veel mindere mate aanwezig zijn dan in het "profit" bedrijfs­

leven. De noodzaak om tot een budgettering te komen, waardoor via het

delegeren van taken en het afleggen van verantwoording daarover, deze

prikkel kan worden ingebouwd voor aIle bij de bedrijfsvoering betrokkenen,

is des te groter.

- 2 -

Een ander aspekt van het ziekenhuis is dat het gedurende de hele week,

24 uur per etmaal in staat moet zijn een breed scala van diensten te

verschaffen. VeeI meer dan in de gemiddelde onderneming zullen de kos­

ten die voortvloeien uit deze beschikbaarheidsnoodzaak van diensten,

dan ook deel uitmaken van het budget.

Daarnaast heeft het ziekenhuisuiteraard we~n~g mogelijkheden zelf zijn

aktiviteitenniveau te bepalen.Bovenstaande verschillen met het bedrijfs­

leven kunnen mijns inziens niet in voldoende mate verklaren waarom de

budgettering binnen de ziekenhuiswereld nog zo weinig gehanteerd wordt.

Men moet de oorzaak daarvan dan ook minder in het wezen van het zieken­

huis zoeken, dan weI in het feit, dat de basisvoorwaarden waaraan een

organisatie moet voldoen wil een budgetsysteem er een goede voedings­

bodem vinden, binnen de ziekenhuizen vaak niet aanwezig zijn.

Ais basisvoorwaarden voor een goed budgetteringssysteem noemt de

American Hospital Association (1) onder meer:

1. goed gedefinieerde beleidsdoelstellingen, waarin ook het kostenaspect

aan de orde komt

2. een organisatiestructuur, waarbij aIle niveau's bij de besluitvorming

worden betrokken

3. een afdelingsgewijs ingedeeld rekeningschema, bij voorkeur gebaseerd

op een vorm van "responsibility accounting"

4. een verzameling van adequaat statistisch materiaal, waarin kennis

over lopende ontwikkelingen van de regio, waarbinnen het ziekenhuis

werkt

5. een vast boekjaar

6. een geformaliseerd systeem van informatieverstrekking.

Op deze basisvoorwaarden zullen we in hoofds:tuk 2 nader ingaan.

Welke vormen van budgettering staan het ziekenhuis nu ter beschikking?

Allereerst is daar het "Vaste Bestedingsbudget"; hetgeen veelal wordt ge­

associeerd met overheidsinstellingen. Gewoonlijk bevat een budget van

dit soort een vast bedrag per periode ter besteding. De tarieven ter

dekking van deze bestedingen stelt men vast nadat het totaal aan beste­

dingen vastgesteld is. De zwakte van dit type budget is gelegen in de

contrale op de aktiviteiten.

- 3 -

Het gevaar bestaat dat de afdelingshoofden hun hele budget opsouperen,

ongeacht de ondernomen activiteiten. Dit dan uit angst omdat men vreest

het volgende jaar een geringere budgetruimte toegemeten te krijgen.

Een toepassing van deze methode is zinvol bij de investeringsbudgetten,

waarbij flexibiliteit wordt vereist.

Vervolgens het zogenaamde "Forecast Budget". Dit bevat kostenprognoses

voor een gepland aktiviteitsniveau. De kostenprognoses komen tot stand

via ervaringscijfers en normen. Een voorbeeld van een soort "Forecast

Budget" vinden we beschreven in "Budgeting procedures for Hospitals"

van de American Hospital Association (1). Zie hiervoor hoofdstuk 1.

Het nadeel van het forecast budget is dat het zijn waarde als controle­

middel op de kosten verliest, wanneer het werkelijke activiteitsniveau

van het geplande afwijkt. Het lijkt mij daarom Minder geeigend voor het

ziekenhuis, daar het aktiviteitsniveau van een ziekenhuis, door het auto­

nome karakter van de vraag naar diensten moeilijk beheersbaar is.

Tenslotte de zogenaamde "Flexibele Budgettering", die gebaseerd is op

het feit dat sommige kostensoorten varieren met het aktiviteitsniveau

en andere hiervan nagenoeg onafhankelijk zijn. Ret flexibele budget be­

vat dan ook kostenprognoses voor verschillende aktiviteitenniveau's.

Het flexibele budget is, hoewel moeilijk realiseerbaar, het meest ideale.

We zullen het flexibele budget aan de orde stellen in hoofdstuk 4.

- 4 -

HOOFDSTUK 1.

Overzicht van de verschillende vormen van kostenbeheersing.

R. Meyer onderscheidde in zijn voordracht op de voorjaars-ledenvergade­

ring van de Nederlandse vereniging voor Ziekenhuiseconomen in 1973 (2)

3 kriteria voor het opstellen van budgetten.

Aan de hand van deze kriteria zullen wij de historische ontwikkeling van

de kostenbeheersing in de ziekenhuizen, voorzover die uit de literatuur

is te achterhalen, trachten weer te geven.

-1- Budgettering op basis van kostensoorten.

Dit is de meest eenvoudige vorm van budgetteren. Doordat kosten per soort

worden betaald, is deze vorm van budgetteren geschikt voor het bewaken

van de liquiditeit.

Eigenlijk kunnen we hier niet van budgetteren spreken, omdat het norm-

element veelal zal ontbreken. Volgens Meyer is het praktisch onmogelijk

om voor het toetsen van kostensoorten normen te vinden. Bovendien bestaat

er tussen verschillende kostensoorten vaak een grote mate van substitueer­

baarheid. I.p.v. budgetteren kunnen we hier dan ook beter van begroten spreken.

Valk (3) en Dumoulin (4) geven in hun scripties, geschreven in het kader

van de cursus ziekenhuisbeleid, voorbeelden van deze vorm van budgetteren.

In het kart zullen wij deze weergeven omdat deze vorm van begroten.

binnen de ziekenhuizen het meest frequent voorkomt.

In het algemeen worden 3 begrotingen opgesteld, een exploitatiebegroting,

een investeringsbegroting en een liquiditeitsbegroting.

De exploitatiebegroting wordt opgesteld in overleg met directie en dienst­

hoofden. Aan de hand van het aantal te verwachten verpleegdagen en ver­

richtingen en het daarvoor geldende tarief worden de opbrengsten begroot.

De begroting van de kosten vindt plaats op basis van het bedrag per kos­

tensoort van de voorafgaande jaren, waarbij men rekening houdt met een

eventuale dalende of stijgende trend in het aantal verpleegdagen of ver­

richtingen.

De prognoses over het aantal verpleegdagen worden gemaakt m.b.v. de

techniek van extrapolatie.

In de investeringsbegroting worden de investeringen verwerkt, die men

zich voorstelt in het betrokken jaar te gaan doen, en bovendien die in­

vesteringen die tengevolge van reparatie en vervanging nodig zullen zijn.

- 5 -

Veelal wordt hierbij aan de betrokken medici en diensthoofden gevraagd

welke apparatuur zij graag aangeschaft zagen in het komende jaar. Uit

de praktijk blijkt dat deze begroting wordt opgesteld met de uitkomst

van de exploitatiebegroting in het achterhoofd. Bij het opstellen van

de liquiditeitsbegroting, waarin de toekomstige inkomsten en uitgaven

aan elkaar gerelateerd worden, wordt veelal van ervaringscijfers gebruik

gemaakt.

Uit het voorgaande zal duidelijk zijn dat we hier niet met budgetteren

te doen hebben. In feite wordt er alleen maar een prognose opgesteld.

Het vergelijken van de werkelijke cijfers met de begroting zal vaak niet

eens zinvol zijn.Eventuele verschillen kunnen slechts gesignaleerd, doch

niet verklaard worden. De begrotingen worden in veel ziekenhuizen dan

ook niet opgesteld om als aanzet te dienen voor"de kostenbewaking, maar

veeleer om als uitgangsbasis te fungeren voor de tariefsonderhandelingen

met het C.O.Z.

-2- Budgettering op basis van kostenplaatsen.

Bij dit systeem tracht men de kostenbeheersing aan te sluiten bij de

functionele opbouw van de integrale kostprijs.

L.M. Groot gaf in zijn lezing "Budgettering" (5), gegeven in het kader

van de Vervolmakingscyclus voor het beleid der gezondheidsinstellingen,

in ons taalgebied de eerste aanzet tot een dergelijk budgetteringssysteem.

In die lezing definieerde hij de budgettering als een prognose van fi­

nancieel-economische ontwikkelingen in een ins telling. De budgettering

dient naar zi]n mening afgestemd te zijn op de organisatie; naarmate

men deze organisatie gecentraliseerd of gedecentraliseerd denkt, zul-

len er min of meer personen en instanties bij de tot stand koming van

het budget betrokken worden. Groot ziet het budget vooral als "tool

of management", doordat het aan aIle betrokkenen op aIle niveau's de

speelruimte geeft, waarbinnen men zijn beslissingen kan nemen. Het

is evident dat het budget slechts dan voor betrokkenen verplichtingen

zal kunnen inhouden, indien deze zelf bij het opstellen van het budget

betrokken zijn geweest. Periodiek moet nagegaan worden in hoeverre de

werkelijke uitgaven stroken met het budget. Afwijkingen moeten gesigna­

leerd en verklaard worden.

- 6 -

Wat betreft de uitvoering ziet ook Groot het budget gesp1itst in een

exp1oitatiebudget, een investeringsbudget en een 1iquiditeitsbudget.

Groot ste1t verder dat een be1angrijke moei1ijkheid van de budgettering

is, dat deze nog te weinig aans1uiting heeft bij het eigen1ijke medische

gebeuren in het ziekenhuis. Idealiter zou het budget afge1eid dienen te

worden uit een prognose van onderzoek en behande1ing van patienten.

Groot geeft toe dat momentee1 de he1e ziekenhuiseconomie, inc1usief de

budgettering, slechts aan zeer onvo1maakte uitgangspunten wordt opge­

hangen.

Aan deze manier van budgettering zitten m.i. 2 bezwaren. Op de eerste

p1aats ontbreekt binnen de ziekenhuizen het verband tussen kosten en

produktie. De verp1eegdag is daarvoor geen goede maatstaf, zoals we in

hoofdstuk 3 zu11en aantonen. Op deze manier kan men dan ook moeilijk

tot een taakstel1ing komen die op een gemeten standaard is gebaseerd,

en dus voor budgetteringsdoe1einden bruikbaar zou zijn. De vraag is

dan ook wat Groot in zijn rede onder taakste11ing verstaat.

Een taakste11ing in het kader van de kostenbeheersing zou moeten in­

houden: het rea1iseren van een bepaa1d produktieniveau tegen daarvoor

vastgeste1de kosten. De taakste11ing in de ziekenhuizen nu kan hoog­

stens zijn: het niet overschrijden van een bepaa1d kostenniveau, wat

dan gekoppe1d is aan een bepaa1d aanta1 verp1eegdagen en (of) verrich­

tingen. Bij het af1eggen van verantwoordelijkheid za1 men zich bij

overschrijding van het budget dan ook a1tijd beroepen op een niet ge­

meten produktievermeerdering.

Een tweede bezwaar is ge1egen in het feit dat de kostenp1aatsen lang

niet a1tijd zu11en samenva11en met de p1aatsen waar de bes1issingen

die tot het ontstaan van kosten 1eiden, genomen worden. Bij een bud­

gettering op basis van kostenp1aatsen zu11en in de budgetten van de

afde1ingen vaak ve1e voor het afdelingshoofd niet beheersbare kosten

zijn opgenomen.

Wanneer we dit bezwaar willen ondervangen komen we vanze1f op het 3e

criterium n1.:

-3- Budgettering op basis van beslissingscentra.

Dit kostenbeheersingssysteem sluit meer aan bij de persone1e structuur

van het bedrijf dan bij de functionele structuur.

- 7 -

Kosten en opbrengsten worden gegroepeerd naar die personen die terzake

van deze beslissingsbevoegd en dus verantwoordelijk zijn. (Meyer 2,

pp. 23). AIleen de voor een functionaris beheersbare kosten worden in

zijn budget gebracht.

In Nederland wordt deze vorm van budgettering nag weinig toegepast, en

in de ziekenhuizen nog in het geheel niet.

We moe ten ons hier dan ook op de buitenlandse literatuur richten.

In "Budgeting Procedures for Hospitals" beveelt de American Hospital

Association deze vorm van budgettering aan. Zij pleit voor een aange~

past boekhoudsysteem waarin het budget kan worden ingebouwd, d.w.z.

een boekhoudsysteem zodanig dat de gegevens per individuele functio­

naris kunnen worden verzameld. De term hiervoor is "Responsibility

Accounting". Binnen een budgetsysteem op basis van responsibility

accounting worden aIle uitgaven gerapporteerd aan de persoon die ze

veroorzaakt heeft en ervoor verantwoordelijk is.

Dit verzamelen van kostengegevens kan volgens de American Hospital

Association (A.H.A.) het beste geschieden naar vooraf omschreven kosten­

plaatsen welke toewijsbaar zijn aan verantwoordelijkheidscentra. Er kun­

nen een of meer plaatsen samenvallen met een verantwoordelijkheidscen­

trum. De A.H.A. verwijst naar de "Chart of Accounts for Hospitals" (6)

als uitgangspunt om de organisatiestructuur in te delen naar kosten­

plaatsen en verantwoordelijkheidscentra.

Basis van de responsibility accounting is volgens de A.R.A. het begrip

"beheersbare kosten". Als beheersbare kosten zien zij dan kosten die

direkt aan de kostenplaats zijn toe te schrijven en die door het af­

delingshoofd kunnen worden beheerst.

Indirekte kosten worden niet toegerekend.

Hat bezwaar dat men tegen deze methode kan aanvoeren is dat een kosten­

plaats vaak deel kan uitmaken van meer verantwoordelijkheidscentra.

Bijvoorbeeld de keuken; een kostenplaats ,maar de verantwoordelijkheid

voor de kosten ligt op 4 plaatsen. Bij de verpleegafdelingen voor wat

betreft het aantal maaltijden, bij de dietiste voor wat betreft de

samenstelling, bij de kok voor wat betreft de efficiency in de keuken

en bij de inkoper voor wat betreft de inkoopprijzen. De "Chart of

accounts for Hospitals" biedt m.L geen oplossing voor dit soort pro­

blematiek.

- 8 -

Ook de A.R.A. brengt een splitsing aan in

A. exploitatiebudget

B. investeringsbudget

C. liquiditeitsbudget.

Daarnaast onderscheiden zij nog het zogenaamde "Topbudget", dat naast

de eerdergenoemde budget ten a1le overige plannings- en financiele over­

zichten omvat.

A. Ret exploitatiebudget va1t in 3 delen uiteen, n1.

1) het zogenaamd kwantitatief budget, waarin ramingen van de aard van

de aktiviteiten en de vasts telling van het aktiviteitsniveau

2) Aan dit aktiviteitsniveau worden dan het exploitatie ontvangsten- en

3) het exploitatie uitgavenbudget gekoppe1d.

Rier is dus sprake van een "Forecast budgettering", nl. budgetteringen

van ontvangsten en uitgaven voor een gepland aktiviteitsniveau.

ad.I.

Ret kwantitatieve budget vormt de basis van het gehele systeem van

planning besturing en contro1e. Ret omvat het uitdrukken van ramingen

van het aktiviteitenniveau voor het komende jaar in prestatieeenheden

en andere kwantiteiten. Als be1angrijkste prestatie,eenheid voor de kli­

niek ziet de A.H.A. de verpleegdag, omdat deze informatie het snelst

beschikbaar is en een goede basis zou zijn voor het afleiden van andere

produktie-eenheden. Tegen deze verpleegdag als prestatie-eenheid zijn

veel bezwaren aan te voeren. Zie hoofdstuk 3. De A.R.A. wil echter ook

naar een indeling naar type te verlenen service. Een indeling van het

aantal opnamen en verpleegdagen naar diagnosegroep zou hier waardevol1e

informatie kunnen verschaffen omtrent de behoefte aan verpleegkundig

personee1. Bovendien zou zo'n indeling ook informatie geven omtrent het

produktieniveau van behande1afdelingen als rontgen en laboratorium.

Dit p1annen op basis van eventuele diagnosegroepen wordt echter door de

A.R.A. niet verder uitgewerkt.

A1s prestatie-eenheid voor de po1ik1iniek stelt de A.R.A. het polik1i­

niekbezoek voor en wel ingedee1d naar soort van bezoek. Bijv. chirurgie­

bezoek, intern bezoek, obstetrie etc.

- 9 -

Voor de nevenafdelingen als rontgen en laboratorium kan men bij de be­

paling van het aktiviteitenniveau uitgaan van 2 methodes.

De eerste methode gaat uit van het aantal gebudgetteerde verpIeegdagen

en polikliniekbezoeken. Deze worden dan vermenigvuIdigd met het gemiddel­

de aantal verrichtingen van de betreffende nevenafdeling per dag.

De tweede methode gaat uit van extrapolatie van het aantal verrichtingen

van de afdelingen uit voorgaande jaren, waarbij weI rekening gehouden

moet worden met een eventuele verandering in de patient-mix.

Bezwaren tegen de Ie methode worden in hoofdstuk 3 uiteengezet.

De tweede methode heeft als nadeel dat men uitgaan van historische cij­

fers, zonder na te gaan of al of niet correct gewerkt is.

De A.H.A. geeft niet aan, of slechts zeer summier, wat de meest geschik­

te prestatie-eenheid zou moeten zijn om het aktiviteitenniveau te bepa­

len in de nevenafdelingen.

ad.2.

Het kostenbudget, dat het kwantiteitenbudget in geld vertaald. Belang­

rijkste onderdelen van dit budget zijn het salarisbudget en het budget

voor artikelen en middelen.

Een belangrijk hulpmiddel bij het opstellen van het salarisbudget is

het personeelsplan, waarin taken en functies omschreven worden. Op dit

personeelsplan komen wij in hoofdstuk 4 nog terug. Het budget voor ar­

tikelen en middelen moet zoveel mogelijk aIleen kosten bevatten die een

direkte relatie hebben met de produktie-omvang. Andere kosten kunnen op­

gevoerd worden in het top-budget; bijvoorbeeld accountantskosten.

ad.3.

Het opbrengstenbudget; dit is een uitvloeisel van het kwantitatief bud­

get en de tariefstructuur. Voor wat betreft de opbouw van de tarief­

structuur verwijst de A.H.A. naar een eerdere publicatie, nl.: "Cost

finding and rate setting for Hospitals" (7).

B. Het investeringsbudget; dit wijkt nauwelijks af van het investerings­

budget bij L.M. Groot (5).

De A.H.A. maakt geen gewag van het eventueel evalueren van de investe­

ringen op regionaal niveau.

- 10 -

.£. Het liquiditeitsbudget; naast het gebruikelijke "instandhoudings"

criterium, noemt de A.H.A. hier ook als criterium: "een zodanige geld­

stroom, dat het ziekenhuis in staat is zijn diensten uit te breiden

naarmate de behoeften van de gemeenschap groeien.

Andere schrijvers over budgettering op basis van beslissingscentra

zijn onder meer Pavony en Gass (8), Howe (9), Anton (10), Boer en

Parris (11) en Nash (12).

Hun opvattingen wijken echter wat betreft beslissingscentra weinig af

van die van de A.H.A, zodatze hier niet in extenso worden weergegeven.

- 11 -

ROOFDSTUK 2.

De basisvoorwaarden.

In het onderstaande zullen we ingaan op enkele voorwaarden waaraan een

organisatie moet voldoen, voordat tot de opzet van een adequaat budgette­

ringsysteem kan worden overgegaan.

-Goed gedefinieerde beleidsdoelstellingen, waarin ook het kostenaspect

is opgenomen. Deze ontbreken nog binnen de ziekenhuizen. In de doelstel­

lingen zoals die nu geformuleerd zijn komt vaak aIleen het humanitaire

aspekt van de gezondheidszorg naar voren.

De A.R.A. (1 pp 6) adviseert om in de doelstellingen ook de regio af te

bakenen, waarbinnen men zijn diensten wil verlenen.

Volgens Pavony en Gass (8) zijn de doelstellingen de basis van het lange

termijn plan. Er is dan ook steeds bezinning op de doelstellingen nodig

in de vorm van: "Waar willen we naar toe, en waar zijn we nu?".

Ook in ons land is men zich aan het bezinnen op de doelstellingen van de

gezondheidszorg getuige de bundel: "Doelstellingen van de gezondheids­

zorg" (13), een serie overdrukken uit Medisch Contact. De vraag is ech­

ter of hier het kostenaspect wel voldoende naar voren is gebracht.

- Een organisatievorm waarbij alle niveau's bij de besluitvorming worden

betrokken. Door verschillende schrijvers, zoals o.a. Pavony en Gass (8),

Rowe (9), Guenther (14), en Stirland (15), wordt dit als essentieelge­

zien.

Ret bepalen in welke mate en aan wie de beslissingsbevoegdheid wordt ge­

delegeerd is een sleutelprobleem (Meyer 2, pp. 17).

Pavony en Gass pleiten voor een vorm van "management by objectives",

waarbij ieder lid van de organisatie een specifiek en meetbaar doel

heeft. Dit dwingt tot een heldere en betere definiering van zowel in­

dividuele als gedeelde verantwoordelijkheden.

Stirland (15) beschrijft in zijn artikel uitgebreid de voordelen van

participatie van aIle niveau's in het beslissingsproces. Participatie

leidt volgens hem tot een grotere motivatie voor het werk, en het creeert

een zekere teamgeest die voor de budgettering onontbeerlijk is.

- 12 -

De gevolgen van het niet participeren van aIle geledingen worden beschre­

ven door Argyris (16). Ret budget wordt dan gezien als een pressiemiddel

van de leiding endit leidt ertoe dat bepaalde groepen zich zullen gaan

afzetten tegen het management. Een niet participeren houdt ook het ge­

vaar in dat de lijnfunctionarissen bij het opstellen van het budget aI­

leen met de problemen van hun eigen functie rekening gaan houden.

-Een afdelingsgewijs ingedeeld rekeningschema bij voorkeur gebaseerd op

een vorm van "Responsibility Accounting". Responsibility accounting be­

nadrukt de informatie die van belang is voor de leiding en legt minder

nadruk op boekhoudkundige aspecten. Responsibility accounting is een

systeem dat voor elke organisatie op maat gemaakt dient te worden.

In hoofdstuk 1 gaven wij de opvattingen van de A.R.A. over Responsibility

accounting al weer. Ook Pavony en Gass (8) pleitten voor een

responsibility reporting. Daartoe wordt iedere manager in de organisatie

voorzien van een zogenaamde "charter of accountability". Deze "charter"

zou dan de verantwoordelijkheid en de zeggenschap van de manager moe ten

aangeven en bovendien juist die opbrengsten en kosten veroorzakende

aktiviteiten die een onderdeel van zijn functie zijn.

Ook Rowe (9) en Boer en Parris (11) gaan uit van Responsibility

accounting.

Basis van de responsibility accounting is het begrip: "Beheersbare Kosten".

De vraag is nu wat we onder beheersbare kosten moeten verstaan. Bij le­

zing van de meeste artikelen over budgettering valt het op dat men in de

inleidingen beheersbare kosten steeds definieert als die kosten, waarvan

men de verantwoordelijkheid voor het ontstaan ervan bij een functionaris

kan leggen. Wanneer dit dan in de schaarse voorbeelden verder wordt uit­

gewerkt blijkt het begrip beheersbaar vaak verwisseld te worden met het

begrip toerekenbaar (aan kostenplaatsen).

-Een verzameling van adequaat statistisch materiaal, waarin kennis over

lopende ontwikkelingen van de regio, waarbinnen het ziekenhuis werkt.

In hoofdstuk 3 zullen we deze vooronderstelling apart behandelen.

- 13 -

Een vast boekjaar en een geformaliseerd systeem van informatieverstrek­

king. De budgetperiode moet zodanig worden gekozen dat deze geschikt is

voor het individuele ziekenhuis.

Ret merendeel van de schrijvers over budgettering heeft een voorkeur

voor een periode van 1 jaar, wat opgedeeld wordt in 12 maandelijkse

perioden of 13 perioden van 4 weken. Ditlaatste valt te prefereren,

i.v.m. de grotere vergelijkbaarheid van de perioden.

De. A.R.A. (1) pleit voor een voortschrijdend kwartaalbudget. D.w.z.

gedetailleerde ramingen voor de eerstkomende 3 maanden en minder gede­

tailleerde ramingen voor het volgende 1 jaar. Elk kwartaal worden dan

de ramingen voor het volgende kwartaal verfijnd, terwijl aan het einde

een nieuw kwartaal wordt toegevoegd.

Chris. J. Anton (10) is sterk geporteerd voor een budgetperiode van 6

maanden. Nash (12) daarentegen voelt meer voor een maandelijks of 3

maandelijks budget.

- 14 -

HOOFDSTUK 3.

Het verband tussen kosten en produktie.

Zoals in de inleiding reeds is geconstateerd is er bij een goed budgette­

ringssysteem sprake van een taakstelling of norm, die gebaseerd is op

een gemeten standaard, d.w.z. dat vastgelegd wordt hoeveel de inputs aan

produktiefactoren, de kosten dus, mogen bedragen bij een gegeven produk­

tieniveau, in dit geval de output aan prestaties.

In hoofdstuk 1 is al opgemerkt dat het vinden van zo'n norm in de zieken­

huizen veel problemen geeft.

Op de eerste plaats ontbreekt binnen de ziekenhuizen een goede output

meting. Op het moment doet de verpleegdag dienst als prestatie-eenheid

en ook de A.H.A. stelt in zijn "Budgeting Procedures for Hospitals" (1)

de verpleegdag voor als prestatie-eenheid voor het klinische gebeuren

(Zie hoofdstuk 1).

Op die verpleegdag als prestatie-eenheid is veel kritiek mogelijk. Het

duidelijkst is deze geformuleerd door Bastard (17) en Sonrier (18). In

het kort zullen wij hun kritiek hieronder weergeven.

- De verpleegdag is voor ieder ziektegeval anders en zou dus per ziekte­

geval onderscheiden moeten worden. Een verpleegdag op een intensive

care afdeling is een andere dan die op het ambulatorium.

- De verpleegdag is zelfs binnen een soort diagnose zo'n complex geheel,

dat het in feite niets over de werkelijke produktie zegt. Men zou

daarom de verpleegdag moeten onderscheiden naar variabelen als leef­

tijd, sexe, etc.

- Het belangrijkste bezwaar van de verpleegdag als prestatie-eenheid

is weI dat de lengte van de verblijfsduur er niet in is verdisconteerd.

Een verhoging van het aantal verpleegdagen hoeft daarom nog niet een

verhoging van de ziekenhuisproduktie te betekenen; de gemiddeide ver­

pIeegduur kan immers stijgen. M.a.w. de verpleegdag meet geen eenheid

output, maar een ee~eid produktiemiddel. ,(input).

Het aantal verpleegdagen aIleen zegt dus niets omtrent de ziekenhuispro­

duktie. Men zou hiertoe de verpleegdag zeker aan het aantal opnamen per

diagnose moe ten koppel en.

- 15 -

In vrijwel alle artikelen wordt desondanks toch de verpleegdag als be­

langrijkste prestatie-eenheid voorgesteld, o.a. bij Pavony en Gass (8),

Howe (9), Boer en Parris (11). Zoals we in hoofdstuk 2 al zagen stelt

de A.H.A. (1) voor de verpleegdag te onderscheiden naar soort diagnose.

Dit neemt het eerste bezwaar tegen de verpleegdag weg, doch de anderen

blijven bestaan.

Een betere eenheid dan de verpleegdag ontbreekt echter voorlopig. Als

meeteenheid in de polikliniek kan het aantal bezoeken per specialisme

dienst doen, eventueel gesplitst naar Ie en vervolg consult.

Voor de nevenafdelingen als laboratorium, rontgenkamers, fysische the­

rapie etc. zijn wel meeteenheden bekend. Deze kan men onder meer vin­

den in "Cost finding and rate setting for hospitals" (7) van de A.H.A.

Voor de Rontgenafdeling en de functieafdeling zijn meeteenheden ont­

wikkeld door Jongen en Koopmans (19). Ret betreft hier de zogenaamde

"Eenheden van Verrichting", welke gekenmerkt worden door een bepaalde

produktie en kostenstructuur.

Daarnaast zijn voor deze nevenafdelingen meeteenheden ontwikkeld door

het "Svenska Landstingsforbundet" (20).

Dit Svenska Landstingsforbundet is trouwens in het algemeen het verst

met de ontwikkeling van meeteenheden.

Deze instelling baseert het onderscheid in kostenplaatsen op het al of

niet aanwezig zijn van meeteenheden.

Zij onderscheidt 3 typen kostenplaatsen, nl.:

1. kostenplaatsen, waarvan de produkten of diensten kunnen worden ver­

deeld aan de hand van kwantitatieve dienstverleningsaanvragen, bijv.

op de rontgenafdeling

2. kostenplaatsen, waarvan de produkten of diensten niet verdeeld kun­

nen worden aan de hand van meetbare kwantiteiten, bijv. de eenheid

voor onderhoud van platsoenen

3. kostenplaatsen, die zowel de ene als de andere soort produkten of

dienstverleningen leveren, zoals bijv. de machinecentrale.

Het ontwikkelen van normen staat 1n de ziekenhuiswereld nog in de kin­

derschoenen.

- 16 -

Hieromtrent is vrijwel niets gepubliceerd. enkele Zweedse S.P.R.I.-rappor­

ten uitgezonderd.

De A.H.A. heeft ook normen ontwikkeld die echter alle op de verpleegdag

zijn gebaseerd en daarom voor de budgettering weinig waarde hebben. Deze

zijn in feite oak alleen maar bedoeld om een vergelijking tussen verschil­

lende ziekenhuizen mogelijk te maken. Hetgeen ook iedere maand gebeurt

d.m.v. de zogenaamde H.A.S. reports (21). waarin bij de A.H.A. aangeslo­

ten ziekenhuizen op tal van punten vergeleken worden.

Al met al staat het meten in de ziekenhuizen nog op een laag peil. Een

nieuwe impuls zou echter gegeven kunnen worden door de ontwikkeling van

de zogenaamde "Utilisation Review".

Het gaat hier om het evalueren van het gebruik van ziekenhuisvoorzieningen.

Door de zogenaamde B.U.R.P.-groep (Basic Utilisation Review Project) 1S

hier gedurende enige tijd aan gewerkt. Het eindrapport is echter nog niet

verkrij gbaar •

B.U.R.P. heeft als ziekenhuisprodukt gedefinieerd: een groep patienten,

die in gelijke mate gebruik maakt van dezelfde produktiefaktoren. D.w.z.

de groep is homogeen t.a.v. faktoren als het benodigde aantal verpleeg­

dagen, operatiekamertijd. rontgen onderzoektijd. lab.tests etc.

Het probleem was nu homogene groepen te vinden, die voldoende stabiel

waren. De hierbij gevolgde werkwijze 1S de volgende geweest:

- Allereerst heeft men getracht groepen te formeren op basis van de diag­

nose alleen. Deze groepen waren echter niet homogeen genoeg t.a.v. de

verschillende produktiefaktoren.

Daarna heeft men een ander kriterium, i.e. leeftijd ingevoerd. De homo­

geniteit binnen de groepen werd nu groter. Voorbeeld: op basis van de

diagnose alleen was in de herniagroep de standaarddeviatie van de ver­

blijfsduur 5 dagen. Na invoering van 4 leeftijdsklassen braeht men

binnen de 4 ontstane groepen de standaarddeviatie terug naar 2! dag.

Ook t.a.v. de andere produktiefaktoren liep de standaarddeviatie terug.

- Op deze wijze werden steeds andere kriteria binnen de groepen getest

en tens lotte kon men een hypothese opstellen omtrent de kriteria die

bepalend waren voor de samenstelling van een groep, die homogeen was

t.o.v. de verschillende produktiefaktoren.

- Met behulp van deze kriteria en patientenkaarten van een groot aantal

ziekenhuizen heeft men een elusteranalyse uitgevoerd, die tot het vol­

gende resultaat leidde.

- 17 -

In afnemende mate bleken de volgende kriteria voldoende voor het be­

schrijven van de groepen: - Diagnose

- Leeftijd

- Complexiteit

- Afwezigheid van Chirurgie

- Sexe

Uit de analyse resulteerde een matrix van 34 homogene groepen, die ca.

65% van het aantal opnamen uitmaken. Om aIle opnamen te beschrijven zijn

ca. 500 groepen nodig.

Deze B.U.R.P. studie is op de eerste plaats opgezet om tot een betere

planning te kunnen komen ~n de ziekenhuizen. Mijns inziens is ze echter

ook voor budgetteringsdoeleinden te gebruiken, omdat men op basis van

deze groepen zijn normen kan baseren.

\,

- 18 -

HOOFDSTUK 4.

Flexibele Budgettering.

Een flexibele budgettering geniet de voorkeur boven andere vormen van

budgettering.zoals het vaste bestedingsbudget en het forecast budget, om-

dat deze rekening houdt met het gedrag van de kosten t.o.v. het activiteitennivo.

Toch wordt in de literatuur aan de flexibele budgettering betrekkelijk

weinig aandacht geschonken.

Boer en Parris (11) beschrijven in hun artikel de flexibele budgettering

in ziekenhuizen, waarbij zij uitgaan van de verpleegdag als prestatie­

eenheid met aIle bezwaren van dien. Boer en Parris willen bij de verschil­

lende aktiviteitenniveau's aangepaste budgetten. Om dit te bereiken zal

men de kosten naar hun aard moeten onderscheiden in vaste, semi vaste

en variabele kosten. Vaste kosten zijn vaak aIleen op de lange termijn

te beheersen en men zal ze daarom vaak niet in de budgetten opnemen.

Semi-vaste kosten, zoals bijv. een groot deel van de personeelskosten

zijn op zeer korte termijn ook moeilijk te beheersen, maar op een wat

langere tijd van bijv. een jaar weer weI.

Hieronder zullen wij de budgetteringsgang van de personeelskosten zoals

we die bij Boer en Parris gevonden hebben weergeven.

Vanuit de salarisadministratie worden gegevens verstrekt betreffende de

dagelijkse kosten voor de verschillende categorieen personeel, zoals

hoofdverpleegster, verpleegster etc.

Daar deze kosten semi-vast zijn, is door de hoofden van de verschillen-

de afdelingen samen het met budget-committee een lijst opgesteld, waarop

het aantal benodigde personeelsleden van elke categorie bij de verschil­

lende bezettingsgraden en de daaruit voortvloeiende dagelijkse personeels­

kosten. Iedere week wordt dan een voorspelling gemaakt van de bedbezet­

ting op de afdelingen, het aantal operaties en het aantal polikliniek­

bezoeken voor iedere dag van die week. Met behulp van deze gegevens kan

dan het personeelskostenbudget worden opgezet.

Aan het einde van de week kan dan, wanneer de werkelijke resultaten be­

kend zijn, het budgetrapport worden opgesteld, met daarin de werkelijke

resultaten; de afwijkingen met het budget, gesplitst naar bezettings­

en efficiency-verschillen.

- 19 -

Boer en Parris geven niet aan hoe de voorspelling van de dagbezetting

gemaakt wordt en door wie. Misschien kan het systeem dan Nijhuis (22)

heeft ontwikkeld om de werkzaamheden (aktiviteitsniveau) van dag tot

dag te voorspellen hier nuttig zijn.

Een tweede artikel waarin de flexibele budgettering centraal wordt ge­

steld is van Salvekar (23). Hij geeft een voorbeeld van een flexibele

budgettering op een verpleegafdeling, uitgaande van het onderscheid in

patient-afhankelijk en patient onafhankelijk werk. Dit patient onafhan­

kelijk werk komt dan als vaste kosten in het budget, terwijl het pa­

tient afhankelijk werk als variabele kosten in het budget komt.

- 20 -

SAMENVATTING EN CONCLUSIE

In de literatuur over kostenbeheersingssystemen 1n ziekenhuizen wordt

aandacht geschonken aan:

- Budgettering, die niet aan het activiteitsniveau gerelateerd wordt;

de zogenaamde "vaste bestedingsbudgetten".

- Budgettering gekoppeld aan een gepland activiteitsniveau, het zoge­

naamde "forecast budget".

- Budgettering gebaseerd op de samenhang tussen kosten, opbrengsten en

activiteiten, de zogenaamde'Hexibele budgettering".

Deze flexibele budgettering geniet de voorkeur. Alleen bij deze vorm

van budgettering is een zinvolle analyse van het werkelijke resultaat

t.o.v. de gebudgetteerde cijfers mogelijk.

Bij een forecast budget is zorn resultatenanalyse aIleen mogelijk wan­

neer het werkelijke activiteitsniveau met het geplande overeenkomt.

Wijkt het werkelijke activiteitsniveau van het geplande af -wat in

ziekenhuizen niet ondenkbeeldig is - dan is een resultatenanalyse niet

meer mogelijk.

Bij het vaste bestedingsbudget tenslotte kan men alleen constateren

of het budget al dan niet overschreden is. De oorzaak ervan is niet na

te gaan.

Voorts worden in de literatuur over budgettering de kosten naar drie

verschillende criteria gegroepeerd, nl.:

- kostensoorten

- kosteJ;lplaatsen

- beslissingscentra.

Deze laatste geniet de voorkeur, daar zij aansluit bij de personele

structuur van het bedrijf. En aIleen bij deze vorm kan de budgettering

een instrument zijn tot:

taakoverdracht - delegatie - controle - en het afleggen van verantwoor­

ding.

De koppeling tussen het flexibele budget en het budget op basis van

beslissingscentra wordt in de literatuur niet gelegd.

- 21 -

In ziekenhuizen in Nederland is nog nauwelijks sprake van budgettering

in de zin van kostenbewaking per beslissingscentrum. Een praktische

toepassing van deze budgetteringstechniek wordt op dit moment belemmerd

door

a) het ontbreken van een aantal basisvoorwaarden voor budgettering

zoals, operationele doelstellingen, duidelijke beslissingsstructuur,

adequate prestatie-statistieken en een aangepast kosteninformatie­

systeem

b) het ontbreken van eenheden voor de meting van de prestaties in de

verschillende activiteitencentra in een ziekenhuis

c) de emotionele weerstand tegen normering in de gezondheidszorg.

Ret accent bij een verdere ontwikkeling van een kostenbeheersingssys­

teem voor ziekenhuizen, zou dan ook bij de volgende drie punten dienen

te liggen

- ontwikkeling van meeteenheden voor de verschillende soorten verrich­

tingen in ziekenhuizen

- uitwerking van het systeem van flexibele budgettering voor de spe­

cifieke situatie in ziekenhuizen

uittesten van de toepasbaarheid van responsibility accounting in

ziekenhuizen.

- 22 -

LITERATUUR

1. American Hospital Association.

Budgeting Procedures for Hospitals.

1971 Chicago Illinois.

2. Meyer, R.

Beheersbaarheid van Kosten.

Inleiding Voorjaars-ledenvergadering van de Nederlandse

Vereniging van Ziekenhuiseconomen. 1973.

3. Valk, L.

Kostenbewaking in het ziekenhuis.

Scriptie Ziekenhuisbeleid 70-71. N.Z.I. no. 24.

4. Dumoulin, M.

Het tot stand komen van de Ziekenhuisbegroting.

Scriptie Cursus Ziekenhuisbeleid 71-72. N.Z.I. 8.

5. Groot L.M.

Budgettering.

Acta Hospitalia 1971, no. 2.

6. American Hospital Association.

Chart of Accounts for Hospitals.

Chicago Illinois.

7. American Hospital Association.

Cost finding and rate setting for hospitals.

Chicago Illinois.

8. Pavony, Wen Gass, A.

How budgeting can help the hospital achieve its goals.

Hospital Financial Management 24 (1970) 11.

9. Howe, R.L.

A practical approach to budgeting.

Hospital Financial Management 24 (1970) 11.

- 23 -

10. Anton, Ch.J.

The Six-month budget: Key to sounder planning.

Hospital Financial Management 24 (1970) 11.

11. Boer, G. en Parris, w.Flexible budgeting a cost control tool.

Hospital Financial Management 22 (1970) 11.

12. Nash, A.

How detailed and frequent should budgeting be?

Hospital Financial Management 24 (1970) 11.

13. Kuiper e.a.

Doelstellingen bundel.

Serie overdrukken uit Medisch Contact.

14. Guenther, H.H.

Frequently asked questions about budgeting.

Hospital Financial Management 1970 (24) 1L

15. Stirland, M.

Behavioural implications of budgetary control.

The hospital and health services review, jan. 1973.

16. Argyris, C.

Human problems with budgets.

Harvard Business Review, 1953, 1.

17. Bastard, J.P.

Remise en cause de la notion de prix de journee des

hopitaux publics.

Revue Hospitaliere de France 35, 1970.

18. Sonrier, M.

Les composantes des couts a l'hopital.

Revue Hospitaliere de France, 35, 1971.

- 24 -

19. Jongen, Koopmans e.a.

Vooronderzoek Ziekenhuis Kostenmodel.

IVG Research bulletin 3.

20. Svenska Landstingsforbundet.

Voorstel voor een nieuw budget en verantwoordingssysteem

voor Provinciale Staten.

Deel 1 en 2.

O.D. 205 Delft, Postbus 185.

21. Hospital Administrative Services Reports.

American Hospital Association.

840 Lake Shore Drive, Chicago, Illinois 60611.

22. Nijhuis, H.

Voorspelling van de personeelsbehoefte op de verpleeg­

afdeling.

Ziekenhuis Research Project no. 11.

23. Salvekar, A.

Variable budgeting for nursing service Hospitals.

Chicago, 16 (1913)