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Literaturübersicht:Ätiologie,DiagnostikundTherapiederanteriorenDiskusverlagerungmitReposition.Wasder/die...

Research·November2015

DOI:10.13140/RG.2.1.3337.6726

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Howcanevidencebasedorthodonticsbeimproved?Viewproject

BiomechanicsHandoutViewproject

KatjaKritzler

PrivatePracticeofOrthodontics

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SandraBastin

Dr.SandraBastin,privatepracticeinD-2966…

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UlrichKritzler

PrivatePracticeofOrthodontics,D48231Wa…

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1

KatjaKritzler,WeiterbildungsassistentinimFachgebietKieferorthopädie1SandraBastin,Dr.med.dent.,FZÄfürKieferorthopädie2UlrichKritzler,Dr.med.dent.,FZAfürKieferorthopädie11KieferorthopädischePraxis,Münsterstr.25,48231Warendorf2KieferorthopädischePraxis,Sunderstr.24,29664WalsrodeLiteraturübersicht:Ätiologie,DiagnostikundTherapiederanteriorenDiskusverlagerungmitReposition.Wasder/dieKieferorthopäde/inwissensollte.DieanterioreDiskusverlagerungmitRepositionistvergesellschaftetmiteinemreproduzierbarenreziprokenKnackendesbetroffenenKiefer-gelenks.VoraussetzungfürdieEinstufungist,dassdasKnackenbeiwenigsten2von3BewegungsabläufenbeiderÖffnungsundSchließ-bewegungauftrittundnachJohn(1)anhandvonMillimetermessungenwährenddesÖffnensundSchließensdesMundesundeinerEliminierungdesGeräuschesbeiMundöffnungbzw.MundschlussausmaximalerprotrudierterUnterkieferstellungbestimmtwerdenkann.

NachSchiffmanetal.sinddieKriterienfürdasAuftreteneinesreziprokenKnackenserfüllt,wenndasÖffnungsknackenbeieinerummindestens5mmgrößerenSchneidekantendistanzauftrittalsdasSchließknacken.AußerdemmussdasKnackenbeimindestens2von3aufeinanderfolgendenKieferöffnungenauftretenodereinKiefergelenkknackenbeimindestens2von3aufeinanderfolgendenKieferöffnungenoderSchließbewegungenundwährendderLaterotrusionbzw.Protrusion,ebenfallsreproduzierbarbei2von3Exkursivbewegungen.

entnommenaus:1.SeegerMP.StudiezurReliabilitätundValiditätvonKiefergelenksbefundenimOPTundMRT.Tübingen;2004.p.1–83.

Einleitung

Seite 7

Anatomie des Kiefergelenkes

Porus akustikusexternus

Kondylus

Fossa artikularisEminentia artikularis

Diskus artikularis

BilaminäreZone

Abbildung 1: Anatomie des Kiefergelenkes (Abb. modifiziert nach Engel)

Die knöchernen Oberflächen der Kiefergelenke sind allseitig abgerundet und

sphärisch ausgebildet. Einer dünnen Schicht Kortikalis liegt Faserknorpel und

eine Proliferationszone mit undifferenziertem Bindegewebszellen auf. Darüber

bedeckt fibröses Bindegewebe sämtliche artikulierenden Gelenkoberflächen.

Aus der Zellschicht des undifferenzierten Mesenchyms können Faser-

knorpelzellen reifen, wodurch lebenslang die physiologische Anpassung der

Gelenkflächen gewährleistet ist.

2

DieAusführungsbestimmungenderDC/TMDgebenvor,dassderPatientbeiderDurchführungderUntersuchunggebetenwird,jedesgehörteodergefühlteGeräuschmitzuteilen.DerUntersucherplatziertgleichzeitigeinenFingeraufdenlateralenKondylenpolundübteinenleichtenPalpations-druckaus,umfestzustellen,obGelenkgeräuschewährenddesÖffnensundSchließensvorhandensind(3).

OkklusionsbefundewerdenindenRDC/TMDnichtberücksichtigt,wohlaberimFunktionsstatusderArbeitsgemeinschaftfürFunktionsdiagnostikundTherapieinderDGZMK.(4)

LagedesDiscusarticularisbeinormalerKiefergelenkfunktion(A),beiteilweiseranteriorerDiskusverlagerung(B)undbeivollständigerDiskusvorverlagerungmitKiefergelenkblockade(C)entnommenaus:WhiteStuartC,PharoahMichaelJ.OralRadiologyPrinciplesandInterpretation.SixthEdition.St.Louis2009,S.486

NachPeroz(5)istfürdieklinischeDifferenzierungeinerDVmitRepositiondasVorhandenseineinesKiefergelenkknackensderverlässlichstePrädiktor(7zitiertnachPeroz).EinundachtzigProzentderPatientenmitreziprokemKnackenzeigeninderMRTeineDVmitReposition(8).DieKombinationvonfolgendenBefunden(5)erreichteinesehrguteSpezifitätbeigeringerSensitivität(geeignetfürScreening):

486 PART V ■ RADIOGRAPHIC INTERPRETATION

Differential Diagnosis A slight medial depression on the superior condylar surface may be considered a normal variation; the point at which the depth of the depression signifi es a bifi d condyle is unclear. The differential diag-nosis also includes a vertical fracture through the condylar head.

Treatment Treatment is not indicated unless pain or functional impairment is present.

SOFT TISSUE ABNORMALITIES

Internal Derangements

Defi nition An internal derangement is an abnormality in the position and some-times the morphology of the articular disk that may interfere with normal function. The disk most often is displaced in an anterior direc-tion, but it may be displaced anteromedially, medially, or anterolater-ally. Lateral and posterior displacements are extremely rare. Some hypothesize that disk displacements may be considered a normal variation on the basis of the frequency of this fi nding in asymptomatic patients. The cause of internal derangements is unknown, although parafunction, jaw injuries (e.g., direct trauma), whiplash injury, and forced opening beyond the normal range have been implicated.

Internal derangements can be diagnosed by MRI. In some instances the disk may resume a normal position with respect to the condyle (called reduction of the disk) during mandibular opening; when the disk remains displaced throughout the entire range of mandibular

movement, the term nonreduction is used ( Fig. 26-17 ). A long-standing displaced disk may become deformed, losing its normal biconcave shape, and it may become thickened and fi brotic. Possible complications are degenerative joint disease and perforation through the disk or (more commonly) the posterior attachment.

Clinical Features Disk displacement has been found both in symptomatic patients and in healthy volunteers, suggesting that it may be a normal variant and not necessarily a predisposing factor in TMJ dysfunction. It is not known why some disks remain displaced or why symptoms of pain and dysfunction are not found in all affected patients. Symptomatic patients may have a decreased range of mandibular motion. Internal derangements can be unilateral or bilateral; unilateral cases may mani-fest clinically as mandibular deviation to the affected side on opening. Joint noises are common and may manifest as a click as the disk reduces to a normal position during mandibular opening and occa-sionally as a softer click as the disk becomes displaced again during mandibular closing. Noises may be absent in long-term displaced, nonreducing disks, or crepitus may be heard. Patients may complain of pain in the preauricular region or headaches and may have episodes of closed or open locking of the joint. Patients may have to manipulate the mandible to open it fully past an apparent closed lock by applying medially directed pressure to the affected joint or mandible with the hand.

Radiographic Features The disk cannot be visualized with conventional radiography or tomography; MRI is the technique of choice. Although a retruded

FIG. 26-17 Position and movement of the disk during jaw opening. Normal position (A), mildly displaced anteriorly (with reduc-tion, B ), and severely displaced anteriorly (without reduction, C ). (Courtesy Dr. W. K. Solberg, Los Angeles, Calif.)

Normal position Partially displaced Fully displaced

Click!

A B C

Locking

3

• KeineDeflexiondesUnterkiefers

• KeinSchmerzimKiefergelenkbeipassiverKieferöffnung

• KeineLimitationderKieferöffnung

• KeineBehinderungderkondylärenTranslation

• Kiefergelenkknacken,eliminierbarbeiprotrusiverUnterkieferlage

• Sensitivität:38,7Spezifität:90,0

LagedesDiskusarticularisbeieinervorliegendenDiskusverlagerungAbb3.und4zeigenpartielleDiskusverlagerungenentnommenaus:TasakiMM,WestessonP.Classificationandprevalenceoftemporomandibularjointdiskdisplacementinpatientsandsymptom-freevolunteers.AmJOrthodDentofacOrthop.1996;109(3):249–62.

American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics Tasak i et al. 251 Volume 109, No. 3

.~ ~!!~;:::: ~.~ ~°,**~4;;'~ ~

Fig. 1. 1 to 9 schematically illustrate nine categories of disk position described in Table I. Insets are axial views from above. 1, Superior disk position; 2, anterior disk displacement; 3, partial anterior disk displacement in lateral part of joint; 4, partial anterior disk displacement in medial part of joint; 5, rotational anterolateral disk displacement; 6, rotational anteromedial disk displacement; 7, lateral disk displacement; 8, medial disk displacement; 9, posterior disk displacement.

4

FürdieklinischeDifferenzierungeinerDVohneRepositionistdasVorhandenseineinerBehinderungderkondylärenTranslation,palpiertamlateralenKondylenpolbeiKieferöffnung,derbesteVorhersageparameter(Sensitivität:68,9%,Spezfität80,7%)(5).DurchweitereBefundewirdlautOrsinidieSpezifitäterhöht,jedochaufKostenderSensitivität(6,zitiertnachPeroz(5)).DieLimitationderKieferöffnungkennzeichnetenachRammelsberg90%derMRT-verifiziertenDVenohneReposition(7,zitiertnachPeroz(5)).Peroz(5)schließtdaraus,dasskeinklinischerParameterfürsichalleindiebildgebendverifizierteDVmitvölligerSicherheitfeststellenkann.GelenkgeräuschewurdeninderVergangenheitnebenSchmerzen,insbesonderebeiFunktionundBewegungsbeeinträchtigungenzudenKardinalsymptomengezählt,dieFunktionsstörungenbegleitenkönnen(5).EineDiskusverlagerungmitRepositionliegtnachPeroz(5)dannvor,wennderzumeistanteriorverlagerteDiskusbeiTranslationsbewegungdesKondyluswiederaufdenKondylusreponiert.EineDiskusverlagerungohneReposition(5)istdadurchgekennzeichnet,dassderDiskusnichtmehraufdenKondylusaufspringt,sondernwährenddergesamtenTranslations-bewegungdesKondylusverlagertbleibt.DaderDiskusjedochdurchdieGelenkkapselinseinerAusweichbewegungeingeschränktwird,gehtdiesesKrankheitsbildinderRegelmiteinerlimitiertenBewegungdesUnter-kieferseinher.ZudemkanndieKieferöffnungsbewegungnichtmehrgerad-linigdurchgeführtwerdenundderUnterkieferweichtzumlimitiertenKiefergelenkhinaus(5).

ReziprokesKnackenbeianteriorerDiskusverlagerungmitReposition

16 Color Atlas of Temporomandibular Joint Surgery

A n te rio r d is lo ca tio n o f m e niscus se co n d a ry to stre tching a n e lo n g a tio n o f the poste rior a tta chm e nt. N o te

tha t the junction of the poste rio r a tta chm e nt a n d the m e niscus a p p ro x im a te ly a t the 3 o 'c lo ck position w ith

re g a rd to the c o n d y la r surfa ce .

R e pre se nta tion o f re c ip ro ca l c lick in g , se conda ry to a n te rio r d isp la ce -

m ent w ith re duction . T he close d- lock p o s itio n , se co n d a ry to a nte rior d isp la ce m e nt w ithout

re duction .

FIG. 2.15

FIGS. 2.16, 2.17

5

Entnommen aus Peter D. Quinn. Color atlas of temporomandibular joint surgery. Year Book Medical Pub, 1998.

Magnetresonanztomographie(MRT)

ZurbildgebendenDarstellungdesDiskusgiltdieMagnetresonanztomogra-phie(MRT)alsGold-Standard(5).DieArthrographieistderMRTnurinderDiagnostikderDiskusperforationüberlegen(5).AberauchdieMRTistnichtunfehlbar.DieDiagnosefehlerlageninderRegelbeifalschnegativenBefunden,diedastatsächlicheAusmaßderDiskusdeformation,DiskuslageoderKondylusdegenerationunterschätzten(5).

FehlerquellenliegennachPeroz(5)zudeminderAnfertigungvonMRT-Aufnahmen.GefordertwerdenAufnahmenbeiderKiefergelenkebeiEinnahmedermaximalenInterkuspidationundbeimaximalerKiefer-öffnung.Wirdz.B.dieSchlussbisslagedesUnterkiefersnichtverlässlicheingehalten,könnenDVenübersehenwerden,daderDiskusbeiEinnahmederRuheschwebebereitsreponiertseinkann(5).WirdandererseitsbeieinerterminalenDiskusrepositiondieMRT-AufnahmenichtbeimaximalerKieferöffnunggefertigt,erscheintderDiskusnichtreponiertundeswirdfälschlicherweiseeineDVohneRepositionangenommenstatteinerDVmitReposition(5).

ZurSteigerungderReliabilitätbeiderBefundungvonMRT-AufnahmenwirdeinestandardisierteAuswertungvorgeschlagen(5).

Prävalenz

DiePrävalenzvonKiefergelenkgeräuschenistbeiFrauenhäufigeralsbeiMännern(9).DieserUnterschiedbildetsichbereitsinderGruppederHeranwachsendenheraus(10).

Therapie

DieTherapievonschmerzhaftenDiskusvorverlagerungenmitRepositionfolgteinerstufenweisenDiagnostikundTherapie.ImRahmenderinitialenBehandlungkommennachentsprechenderAufklärungüberWesen,UrsacheundFolgeneinerCMD-ErkrankunginersterLinieAufbissschienenzumEinsatz.DiesewerdennurdesNachtsoderauchdauerhaftgetragen(24-Stunden-Schienen).

6

DiskusverlagerungenmitBlockaden/schmerzhaftenFunktionsstörungenkönnenmeistnichtinFormeinerrestitutioadintegrumtherapiertwerden,daeineRepositiondesDiskusnurseltengelingt(8).

KonservativeTherapiemaßnahmen(Schienentherapie)dienendeshalbbeiDiskusverlagerungenohneRepositiondazu,Beeinträchtigungenabzumildernundsinddaheralspalliativeinzustufen(5).

AlternativstündenchirurgischeMaßnahmenzurVerfügung,dieentwedereineDiskusreposition,DiskektomieodereineArthrozentesemitLavagezumZielhätten.DerletztgenannteEingriffkönnejedochauchnuralspalliativeMaßnahmegewertetwerden(5).

Michigan-Schiene entnommen aus: Türp JC, Schindler HJ, Hugger A. Myoarthropathien des Kausystems : XX – Therapie Empfehlungen. Zahn Prax. 2008;11(2):98–102

Schienentherapie

BeiDiskusverlagerungenmitRepositionundBegleitschmerzoderFunktionseinschränkungistdieSchienentherapiedasMittelderWahl.DieMechanismenderSchienenwirkungsindnochnichtgenauerforschtunddievorgestelltenHypothesenberuhenzueinemgroßenTeilaufSpekulation.NeuereErkenntnissesehenihreWirkungsowohlfürdieMuskulaturalsauchfürdieKiefergelenkeinderNeuorganisationintramuskulärerundintraartikulärerFunktionsmuster.DiesesolleneineEntlastunglädiertermotorischerEinheitenundGelenkstrukturenermöglichen(11).

98

Abb. 1: Michigan-Schiene

Im Zeitalter der evidenzbasierten Medizin (EbM)[7], die inzwischen auch die Zahnmedizin erreicht

hat [14, 19], genügen für eine patientenbezogeneEntscheidungsfindung persönliche Erfahrungenoder ohne transparente Belege gegebene Ratschlä-ge anerkannter Autoritäten nicht länger. Vielmehrwerden heute Nachweise für den Nutzen der je-weils in Aussicht genommenen Maßnahmen gefor-dert. Diese Belege stammen vorwiegend aus vali-den klinischen Studien. Jüngste Beispiele aus derMedizin zeigen, dass man mit zum Teil unangeneh-men Nachfragen rechnen muss, wenn man keinestichhaltigen Argumente für eine ins Auge gefass-te Diagnostik oder Therapie geben kann (siehe dieBewertung der „Individuellen Gesundheitsleistun-gen“ [IGeL] bei Jürgen Windeler [22]).

Die Forderung nach wissenschaftlich abgesicherterEvidenz [15] gilt gleichermaßen für die Diagnostikund Therapie von Patienten mit Myalgien der Kie-fermuskulatur [2, 11] und/oder Arthralgien der Kie-fergelenke [2, 13]. Vor allem die chronifiziertenFormen dieser muskuloskelettalen Gesichts-schmerzen stellen für jeden Therapeuten eine Her-ausforderung dar [20].

Für die akuten und persistierenden bzw. chroni-schen schmerzhaften MAP werden heute eineVielzahl von Behandlungsarten angeboten; aller-dings stehen nicht alle auf einer hohen Evidenzstu-fe [1, 18]. Nachdem der Interdisziplinäre Arbeits-kreis für Mund- und Gesichtsschmerzen der DGSSin den Jahren 2000 [17] und 2006 [16] Empfeh-

ZAHN PRAX 11, 2, 98 – 102 (2008)

Myoarthropathien des Kausystems:XX – Therapie: Empfehlungen

! Jens C. Türp, Hans J. Schindler, Alfons Hugger

Indizes: Behandlungsbedarf – myofaszialer Schmerz – Arthralgie – Behandlungs-

empfehlungen – evidenzbasierte Medizin

In dieser Folge werden die vom Interdisziplinären Arbeitskreis für Mund- und Gesichts-

schmerzen der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) erarbeiteten

Empfehlungen für die Therapie schmerzhafter Myoarthropathien des Kausystems (MAP)

vorgestellt. Sie berücksichtigen die Ergebnisse aus randomisierten kontrollierten Studien

und stellen den derzeit aktuellen Stand der Therapie dar.

Prax is

Nachweisge-

stützte Medizin

98_103_ZP_04_tuerp 27.04.2008 17:00 Uhr Seite 98

7

AuchnichtspezifischenEffektenwirdeinewichtigeFunktionzugesprochen.NachAuffassungvonDaou.Lavigne(12)sindintraoraleSchienenmitorthopädischenGehhilfenvergleichbar.DiebeidenAutorenlegendar,dassletzterealsnichtspezifischeBehandlungsmittelwährendderorthopädischenRehabilitationsphaseeinesPatientennützlichsind,gleichwohljedochnichtalsprimäresoderendgültigesTherapiemittelangesehenwerden.

InihrerwissenschaftlichenStellungnahmeweistdieDGZMKdaraufhin,dassdieinitialeTherapievonCMDsüberOkklusionsschienenerfolgensoll(13).

Grundsätzlichunterscheidetman2Schienentypen:Äquilibrierungs-schienenundRepositionierungsschienen.

ImFolgendenwirdnäheraufeinenderbeidenSchienentypeneingegangen,dieÄquilibrierungsschiene(Synonym:Michigan-Schiene,Stabilisie-rungsschiene,Zentrikschiene).

DieÄquilibrierungsschienewirdinderGelenkzentrikgefertigtundsoll–wiederNamediesbereitssuggeriert–dieOkklusionausgleichen(13).

DieTherapiezielevonÄquilibrierungsschienen(5)sind:

• RelaxierungderKaumuskulatur,

• StabilisierungderKondyluslageinderZentrik,

• StabilisierungderOkklusion,differentialdiagnostischeAbklärung,

• SchutzfürZähneundParodontienvorÜberbelastungundAttrition,

• EntlastungderKiefergelenke

DieMichigan-Schiene(Äquilibrierungsschiene)istdieamweitestenverbreiteteSchienenform.HinsichtlichihresNutzen-Risiko-VerhaltensgiltsieunterallenSchienentypenalsGoldstandard(11,17).

SowohlMichigan-SchienenalsRepositionierungschienenreduzierendieSchmerzsymptomatiksignifikant(11,14-24,156,158,159,160,161,163),diemitRepositionierungsschienenangestrebteRepositiondesDiskusistjedochnichtimmersicherzustabilisieren(25,26,162).

8

AuchbelegenmehrereStudien,dassbeiderSchienentherapiederPlaceboeffektzwischen30–64%desregistriertenTherapieeffektsausmachensoll(27-33).

CMDTherapieempfehlungen

entnommen aus: Türp JC, Schindler HJ, Hugger A. Myoarthropathien des Kausystems : XX – Therapie Empfehlungen. Zahn Prax. 2008;11(2):98–102

lungen zur standardisierten Diagnostik und Klassi-fikation von Patienten mit Schmerzen im Bereichder Kaumuskulatur und Kiefergelenke veröffent-licht hatte, publizierte er vor einem Jahr therapeu-tische Empfehlungen für die Versorgung von Pa-tienten mit Schmerzen der Kaumuskulatur [12]und der Kiefergelenke [3]. Die wichtigsten Ergeb-nisse werden im Folgenden vorgestellt.

Angewandte Methodik

Die therapeutischen Empfehlungen stützen sich auf ei-ne ausgedehnte Literatursuche in den elektronischenWebportalen Cochrane Library, PubMed (www.pubmed.gov) und MEDPILOT.DE (www.medpilot.de) sowie in der Datenbank der Deutschen Zahn-ärztlichen Zeitschrift (www.dzz.de). Die Suchenkonzentrierten sich auf bis zum 31.12.2005 veröf-fentlichte systematische Übersichten bzw. Meta-Analysen sowie auf Artikel über randomisierte kon-trollierte Studien. Letztgenannte Publikationenwurden in die Bewertung aufgenommen, sofernfolgende Bedingungen erfüllt waren:

! Studie zur Therapie – ausschließlicher oderhauptsächlicher – Schmerzen in den Kiefermus-keln bzw. Kiefergelenken;

! Skalierung der Schmerzen vor und nach Interven-tion mit numerischer Ratingskala (NRS), visuellerAnalogskala (VAS) oder vergleichbaren Mess-skalen;

! mindestens 3 von 5 maximal erreichbaren Punk-ten bei der Bewertung der Studienqualität ge-mäß dem „Jadad-Score“ [4](www.ebn.at/cms/beitrag/10089199/1486478/).

In Anlehnung an Empfehlungsklassen zu thera-peutischen Maßnahmen im Bereich der Reanima-tion und kardiologischen Notfallversorgung [8]wurden die auf diese Weise identifizierten Thera-pien jeweils einer von drei Empfehlungsklassenzugeordnet (Tab. 1). Wenn widersprechende Er-gebnisse in vergleichbaren Studien gefundenwurden (z.B. zwei positive und eine negative Ein-

schätzung) und kein Zusammenführen der Datenmöglich war, entschied die individuelle Auswer-tung über die Zuordnung.

Allgemeine und spezielle Empfehlungen

Sowohl myofasziale Schmerzen als auch Arthralgiender Kiefergelenke weisen im Allgemeinen eine gute

Prognose auf. Aufgrund der vorhandenen Schmer-zen und angesichts der Tatsache, dass eine Schmerz-chronifizierung niemals ausgeschlossen werden kann,ist ein rascher Behandlungsbeginn anzustreben. Inder weit überwiegenden Zahl der Fälle wird eineSchmerzlinderung bzw. Schmerzfreiheit der Patientenmit reversiblen, nicht-invasiven Maßnahmen erreicht.

Die therapeutischen Empfehlungen für Einzelmaß-nahmen bei Schmerzen der Kaumuskulatur bzw.der Kiefergelenke sind in den Tabellen 2 und 3(siehe folgende Seite) zusammengefasst. Hinsicht-lich der dazu gehörigen Literaturreferenzen verwei-sen wir auf die beiden Originalarbeiten [3, 12].

Diskussion

Johannes Köbberling [5] bemerkte vor Kurzem, dassder wichtigste Konsens unter Wissenschaftlern darinbestehe, „dass die wissenschaftliche Beleglage als al-leiniger Maßstab für Empfehlungen dient“. Die vor-gestellten Therapieempfehlungen richten sich nachdiesem Grundsatz. Sie verdeutlichen zudem, dasssich eine moderne MAP-Therapie durch ihre Interdis-ziplinarität und Multimodalität auszeichnet, die sichjeweils am individuellen Ausmaß der Beschwerden –d.h. akute, persistierende oder chronische Schmer-zen – zu orientieren hat. Zahnärzte handeln daherklug, wenn sie ein kollegiales Netz mit Behandlernaus verschiedenen Bereichen aufbauen, damit sie beiBedarf rasch und kompetent handeln können.

Zwingend ist die Kooperation mit folgenden Sparten:! Physiotherapie: Hier sollte darauf geachtet wer-

den, dass gute Kenntnisse bezüglich der Be-handlung im Gesichtsbereich vorhanden sind.

99ZAHN PRAX 11, 2, 98 – 102 (2008)

Prax is

Tab. 1: Empfehlungsklassen und ihre Einschlusskriterien

Bedingungen

Zusammen-

arbeit mit

anderen

Heilberufen

allgemein

unbedingt empfehlenswert empfehlenswert eingeschränkt empfehlenswert

Wirksamkeit belegt durch mindestens Wirksamkeit belegt durch mindestens Kein Beleg gefunden.eine randomisierte kontrollierte Studie eine randomisierte kontrollierte Studie ODER

bei myogener bzw. arthrogener MAP. bei MAP. Unschlüssige Datenlage.ODER

Eine aktuelle systematische Übersicht Die Maßnahme gilt jedoch nach klinischer bzw. Metaanalyse bei Muskel- bzw. Erfahrung und Expertenmeinung als Gelenkschmerz in anderen Körper- wirksam.regionen vorhanden.

speziell

98_103_ZP_04_tuerp 27.04.2008 17:00 Uhr Seite 99

! Psychologische Schmerztherapie: Eine nachPostleitzahlen geordnete Liste psychologischerSchmerztherapeuten wird von der Deutschen

Gesellschaft für Psychologische Schmerzthe-

rapie und -forschung (www.dgpsf.de) ange-boten (Abb. 2). Sie kann im Internet abgerufenwerden: www.schmerzpsychotherapie.net!Schmerz Psy.Th.!Liste der speziellen Schmerz-psychotherapeuten

Ferner ist insbesondere bei chronifizierten Fällen vorder Therapie eine Kontaktaufnahme mit dem Haus-arzt des Patienten empfehlenswert. Weitere Diszi-plinen, wie Orthopädie, Rheumatologie, Schmerz-medizin, Neurologie oder Hals-Nasen-Ohren-Heil-kunde, sollten nach Bedarf integriert werden.

Die vorgestellten Behandlungsempfehlungen sindals qualitativ hochwertiger Leitfaden externer Evi-denz zu werten. Allerdings sollte man sich stets ver-

gegenwärtigen, dass jeder Patient mit seinen spezi-fischen Symptomen und Bedürfnissen ein Unikat

ist. „Über dieses Individuum werden Urteile gefällt,die ausschließlich für dieses besondere Individuumund nur für diesen speziellen Moment gelten“ [9].Aufgrund der Einzelfall- bzw. Problembezogenheitdes (Zahn-)Arzt-Patienten-Verhältnisses sind uni-versal geltende, kochbuchähnliche therapeutische„Rezepte“ abzulehnen (Abb. 3).

Aus diesem Grunde sind auch die hier präsentier-ten Therapieempfehlungen als Richtschnüre zuwerten, von denen in begründeten Einzelfällen ab-gewichen werden kann. Diese Aussage deckt sichvollkommen mit dem Anliegen der EbM: Die Be-rücksichtigung des aktuellen Stands der wissen-schaftlich fundierten klinischen (Zahn-)Medizin,wie sie sich in der Fachliteratur darbietet (die sog.externe Evidenz), ist nur eine von drei Säulen, aufdenen klinische Entscheidungen beruhen sollten

100 ZAHN PRAX 11, 2, 98 – 102 (2008)

Prax is

Keine Koch-

buchmedizin!

Tab. 2: Therapeutische Empfehlungen bei Schmerzen der Kaumuskulatur

unbedingt empfehlenswert empfehlenswert eingeschränkt empfehlenswert

Aufklärung

Okklusionsschiene (regionaler Schmerz) Okklusionsschiene (multilokulärer Schmerz)

Physiotherapeutische Selbsttherapie Manuelle Therapie TENSMassage

Cyclobenzaprin (Flexeril®) Trizyklische Antidepressiva DiazepamNichsteroidale AntiphlogistikaFlupirtin (Katadolon®, Trancopal-dolo®)LokalanästhesieBotulinumtoxinAkupunktur

Progressive MuskelentspannungBiofeedbackKognitiv-behaviorale Therapie(Schmerzbewältigung)

Tab. 3: Therapeutische Empfehlungen bei Schmerzen der Kiefergelenke

unbedingt empfehlenswert empfehlenswert eingeschränkt empfehlenswert

Aufklärung

Okklusionsschiene (Abb. 1)

Physiotherapeutische SelbsttherapieManuelle TherapieMassage TENSAkupunktur

Nichsteroidale Antiphlogistika Paracetamol Chondroprotektiva (Glukosaminsulfat)Trizyklische AntidepressivaIntraartikuläre InjektionenProgressive MuskelentspannungBiofeedbackKognitiv-behaviorale Therapie(Schmerzbewältigung)

ArthroskopieArthrozentese

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! Psychologische Schmerztherapie: Eine nachPostleitzahlen geordnete Liste psychologischerSchmerztherapeuten wird von der Deutschen

Gesellschaft für Psychologische Schmerzthe-

rapie und -forschung (www.dgpsf.de) ange-boten (Abb. 2). Sie kann im Internet abgerufenwerden: www.schmerzpsychotherapie.net!Schmerz Psy.Th.!Liste der speziellen Schmerz-psychotherapeuten

Ferner ist insbesondere bei chronifizierten Fällen vorder Therapie eine Kontaktaufnahme mit dem Haus-arzt des Patienten empfehlenswert. Weitere Diszi-plinen, wie Orthopädie, Rheumatologie, Schmerz-medizin, Neurologie oder Hals-Nasen-Ohren-Heil-kunde, sollten nach Bedarf integriert werden.

Die vorgestellten Behandlungsempfehlungen sindals qualitativ hochwertiger Leitfaden externer Evi-denz zu werten. Allerdings sollte man sich stets ver-

gegenwärtigen, dass jeder Patient mit seinen spezi-fischen Symptomen und Bedürfnissen ein Unikat

ist. „Über dieses Individuum werden Urteile gefällt,die ausschließlich für dieses besondere Individuumund nur für diesen speziellen Moment gelten“ [9].Aufgrund der Einzelfall- bzw. Problembezogenheitdes (Zahn-)Arzt-Patienten-Verhältnisses sind uni-versal geltende, kochbuchähnliche therapeutische„Rezepte“ abzulehnen (Abb. 3).

Aus diesem Grunde sind auch die hier präsentier-ten Therapieempfehlungen als Richtschnüre zuwerten, von denen in begründeten Einzelfällen ab-gewichen werden kann. Diese Aussage deckt sichvollkommen mit dem Anliegen der EbM: Die Be-rücksichtigung des aktuellen Stands der wissen-schaftlich fundierten klinischen (Zahn-)Medizin,wie sie sich in der Fachliteratur darbietet (die sog.externe Evidenz), ist nur eine von drei Säulen, aufdenen klinische Entscheidungen beruhen sollten

100 ZAHN PRAX 11, 2, 98 – 102 (2008)

Prax is

Keine Koch-

buchmedizin!

Tab. 2: Therapeutische Empfehlungen bei Schmerzen der Kaumuskulatur

unbedingt empfehlenswert empfehlenswert eingeschränkt empfehlenswert

Aufklärung

Okklusionsschiene (regionaler Schmerz) Okklusionsschiene (multilokulärer Schmerz)

Physiotherapeutische Selbsttherapie Manuelle Therapie TENSMassage

Cyclobenzaprin (Flexeril®) Trizyklische Antidepressiva DiazepamNichsteroidale AntiphlogistikaFlupirtin (Katadolon®, Trancopal-dolo®)LokalanästhesieBotulinumtoxinAkupunktur

Progressive MuskelentspannungBiofeedbackKognitiv-behaviorale Therapie(Schmerzbewältigung)

Tab. 3: Therapeutische Empfehlungen bei Schmerzen der Kiefergelenke

unbedingt empfehlenswert empfehlenswert eingeschränkt empfehlenswert

Aufklärung

Okklusionsschiene (Abb. 1)

Physiotherapeutische SelbsttherapieManuelle TherapieMassage TENSAkupunktur

Nichsteroidale Antiphlogistika Paracetamol Chondroprotektiva (Glukosaminsulfat)Trizyklische AntidepressivaIntraartikuläre InjektionenProgressive MuskelentspannungBiofeedbackKognitiv-behaviorale Therapie(Schmerzbewältigung)

ArthroskopieArthrozentese

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DadieTherapiemitOkklusionsschieneninDeutschlandinvollemUmfangindieLeistungendergesetzlichenSozialversicherungintegriertwurdesowieubiquitärverfügbar,wirksamundkostengünstigist,empfehlenSchindleret.alsiebeiderTherapievonbegleitendenKaumuskelschmerzenalsdasMitteldererstenWahl(148).

AlsweiterebegleitendeevidenzbasierteTherapiemaßnahmekannPhysiotherapiezueinernotwendigenMobilisierungderKiefergelenkebeitragen(34).

DievonTürpzusätzlichinbesonderenFällenbeiderBehandlungvonSchmerzenderKiefergelenkeempfohlenenRezeptierungnichtsteroidalerAntiphlogistikaodertrizyklischerAntidepressivabeziehtsichaufdieTherapiechronischerSchmerzenundsolltenurvonentsprechendpharmakologischfortgebildetenKollegenvorgenommenwerden.

DieserTherapieansatzfolgtdenEmpfehlungenvonPalla(166,167,168).Erführtaus,dassnurbeieinemkleinenTeilderPatientenderSchmerzchronifiziere,sodasseinmultimodalertherapeutischerAnsatznotwendigwerde,umsowohldiesomatischealsauchdienichtsomatische,d.h.dieaffektive,emotionale,kognitiveundverhaltensbezogeneSchmerzkomponentezubehandeln.ZurBehandlungdersomatischenKomponentekönntentrizyklischeAntidepressivaeingesetztwerden,währenddieTherapiedernichtsomatischenKomponenteeinekognitive,verhaltensorientierteTherapiebenötige.

DieFaktoren,diedieSchmerzchronifizierungbegünstigen,sindlautPalla(167)nurteilweisebekannt.DieGefahrderSchmerzchronifizierunghängenichtnurvonderinitialenSchmerzintensität,sondernauchvonVerhaltens-undBefindlichkeitsstörungenab.LetzereschienenfürdenChronifizierungsprozesswichtigeralsdiesomatischenzusein(167).

AbzuleitendeevidenzbasierteTherapieempfehlungen

AuchimKiefergelenkbereichkommenlehrbuchhafteVerhältnissewenigerhäufigvoralsvielfachangenommen.MuirundGoss(35)fandennachBeurteilungvonPanoramaschichtaufnahmen194symptomfreierFrauen,dieinAltersgruppenzwischen20und69Jahrenaufgeteiltwaren,inmehrals90%derFälleradiologischauffälligeKiefergelenkbefunde.

Katzbergetal.(36)berichtetenanhandvonparasagittalenundkoronalenMagnetresonanztomographien,dassvon76symptomfreienProbanden

10

(Durchschnittsalter28,3Jahre)25PersoneninwenigstenseinemderbeidenKiefergelenkeeineanteriore,anterior-laterale,anteriormediale,medialeoderlateraleLagedesDiskusarticularisaufwiesen.

AufgrunddervorliegendenwissenschaftlichenEvidenz(37,38,39)kanndavonausgegangenwerden,dassbeibiszueinemDrittelallerFällemitAbweichungendesDiskusarticularisvonlehrbuchhaftenDarstellungengerechnetwerdenmuss.AngesichtsderrelativhohenPrävalenzsolcherBefundewerdendieseErscheinungeninzwischenalseineNormvarianteaufgefasst(39,40).

BeischmerzfreienundnichtfunktionseingeschränktenPatientensehenvieleWissenschaftlerheutedieDiskusvorverlagerungmitoderohneReposition(39-55,57)alsVariantederAnatomiedesKiefergelenksan,diefürdenBetroffenenzukeinerleiFunktionseinschränkungenführenmuss.NurineinigenFällenkommeeszueinerbehandlungsbedürftigenKiefergelenkblockadebzw.zurAusbildungvonSchmerzen(39,40,41).

DasVorliegeneinersolchenanatomischenVariantederDiskuspositionwirddaheralsunbedenklichundnichtbehandlungsbedürftigeingestuft(39-55,57).

BeinichtschmerzhaftemreziprokemKnackenohneFunktions-einschränkungistdeshalbeineBehandlungnichtindiziert.

InwelchenFällensindkieferorthopädischeMaßnahmenerforder-lich?

DieDiskusvorverlagerungmitRepositionkannvoneinemmyoarthropathi-schenSchmerzbegleitetwerden,dermeistensdurcheineTendomyopathiederKaumuskulaturverursachtwird,dieeinehäufigeUrsacheorofazialerSchmerzenist(166,167,168).

UrsachendesSchmerzessindalsovorwiegendtendomyopathischeVerän-derungenderKaumuskulatur.Wenigeroftsinddegenerativ-entzündlicheVeränderungenodermechanischbedingteIrritationenderKiefergelenke(z.B.Diskopathie)beteiligt.DiemeistenFormenvonDiskopathien,d.h.DiskusverlagerungenundGelenkarthrosen(nichtaktivierteArthrosen)sindnichtschmerzhaftundmanifestierensichnurdurchGeräusche(Knackenbzw.Krepitation)und/oderStörungenderUnterkieferbeweg-lichkeit(167).

11

Ätiologie

SchmerzhafteanterioreDiskusverlagerungenoderFunktionseinschrän-kungenkönnenaufBelastungs-undStellungsänderungendesKondylus,aufmuskuläreHyperaktivitätenundaufwachstumsbedingteFehlstellungenzurückgeführtwerden(56,58,59,60,61).

WieFreesmeyer(56)ausführt,isteineanterior-medialeDiskusverlagerungmeistaneineretraleVerlagerungdesKondylusinderFossaglenoidalisgebunden.Nurseltenseizubeobachten,dassbeieinerregelrechtenKondylenstellungderDiskusnachanterior-medialverlagertist.AusdiesemGrundekönnedieanterior-medialeDiskusverlagerunginengenfunktionellenZusammenhangmiteinerretralenKondylenstellunggebrachtwerden.FürdiesekönntendreiUrsachenaufgezeichnetwerden:

• diefunktionelleVerlagerung,• diemuskuläreVerlagerung,• dieskelettaleVerlagerung.

Einefunktionelleanterior-medialeDiskusverlagerungbeibestehenderkondylärerRetrallagewerdedurchvorzeitigeKontaktehervorgerufen,diedenUnterkiefernachdorsalführen(62).DadurchwerdederDiscusarticularismechanischineineanterior-medialeBeziehungzumKondylusverdrängt.GerietederKondylusdurchokklusaleInterferenzenineineretraleStellungunddamitaufdieposterioreLippedesDiskus,sokönnebeiAnsteigendesDrucksunddurchdiegeringeGleitreibungimKiefergelenkderDiskusnachanterior-medialausgelenktwerden.VorzeitigeKontakteimZahnbogen,diedasKiefergelenknachretrokranialführen,seieneherfüreinefunktionelleanterior-medialeDiskusverlagerungverantwortlichalseineretrokaudaleKondylenstellung.

Anterior-mediale Diskusverlagerung durch einen tiefen frontalen Überbiss

Entnommen aus: Freesmeyer WB. Was man vom Kiefergelenk des Menschen wissen sollte. Teil IV. Erkrankunen der Kiefergelenke (intrakapsuläre Verlagerungen) Man Medizin. 2001 Apr 25;39(2):79–85.

Manuelle Medizin und Kieferorthopädie

| Manuelle Medizin und Osteopathische Medizin 4•2001190

Muskuläre anterior-mediale Diskusverlagerung

Eine muskulär verursachte anterior-me-diale Diskusverlagerung kann sowohlüber eine retrokaudale Kondylenstel-lung als auch über eine Hyperaktivitätdes M. pterygoideus lateralis pars supe-rior verursacht werden (Solberg, in [20];Helms et al., in [14]).

Durch eine retrokaudale Kondylen-stellung wird zum einen der Kapselappa-rat überdehnt und zum anderen geht inhabitueller Interkuspidation die Fixierungdes Diskus durch den Kondylus verloren.Da die Zugwirkung des M. pterygoideuslateralis pars superior gegenüber derRückführungskraft der elastischen Fasernder bilaminären Zone überwiegen kann,wird der Diskus in eine anterior-medialeLage zum Kondylus gezogen.

Eine anterior-mediale Diskusver-lagerung kann aber auch rein musku-lär durch eine Hyperaktivität desM. pterygoideus lateralis pars superiorverursacht werden. Da dieser Muskelsynergistisch mit den Elevatoren undden Retraktoren verknüpft ist, um überden Discus articularis mit einer nachkaudal gerichteten Kraft zur Gelenkent-lastung beizutragen, ist dieser Muskelauch bei Knirsch- und Pressphasen ak-tiv.Bei nächtlichem Knirschen und Pres-sen wird somit eine hohe Zugkraft überden Diskus auf die elastischen Fasern derbilaminären Zone ausgeübt.Im Laufe derZeit werden die elastischen Fasern desposterioren Bandapparates überdehnt,wodurch die Rückführung des Diskus indie Fossa glenoidalis immer mehr verlo-ren geht. Der Diskus wird dadurch im-mer weiter nach anterior-medial gezo-gen,bis eine partielle oder totale Diskus-verlagerung in habitueller Interkuspida-tion entsteht (Helms et al., in [14]).

Eine anterior-mediale Diskusverla-gerung kann neben einer Hyperaktivi-tät des M. pterygoideus lateralis pars su-perior auch durch hohe Aktivitäten derRetraktoren, wie M. digastricus posteri-or und M. temporalis pars posteriorisauftreten. Dies besonders bei Patienten,die gewohnheitsmäßig den Unterkiefernach posterior ziehen. Dieses Verhaltenist einer Abwehrhaltung gleichzusetzen,dem „In-sich-Zurückziehen“. Auch beiPatienten, die durch einen starken ver-tikalen Überbiss (Klasse II/2) gezwun-gen sind, die habituelle Interkuspidati-on über ein retrales Bewegungsmustereinzunehmen, ist eine Hyperaktivitätder Retraktoren zu beobachten. Die Ver-meidung des Frontzahnkontakteszwingt diese Patienten in einen retralenBewegungsablauf, wodurch die bilami-näre Zone stärker belastet wird. Außer-dem kommt es nach Gay und Picuche[10] bei einer Hyperaktivität der Retrak-toren zu einer synergistischen Aktivi-tätssteigerung des M. pterygoideus late-ralis pars superior, wodurch eine hoheZugkomponente auf den Diskus in ante-rior-medialer Richtung wirkt. Eine an-terior-mediale Diskusverlagerung istdann sowohl auf die Überlastung der bi-laminären Zone als auch auf die musku-läre Hyperaktivität zurückzuführen. Ei-ne anterior-mediale Diskusverlagerungist folglich teils mechanisch, teils mus-kulär verursacht.

Ein erster anamnestischer Hinweisauf eine muskulär bedingte, anterior-mediale Diskusverlagerung nach Knir-schen und Pressen liegt vor, wenn Pati-enten angeben, dass sie morgendlicheKnackphänomene in einem oder beidenGelenken bemerkt haben (1. Stadium).Nach mehrmaliger Bewegung des Un-terkiefers verschwindet das Knackenund tritt während des Tages nicht mehr

auf. Der biomechanische Mechanismusdes ersten Stadiums lässt sich wie folgterklären.Während nächtlicher Knirsch-phasen wird über den Muskelzug derDiscus articularis in eine anterior-me-diale Beziehung zum Kondylus gezogenund durch die morgendliche Bewegungund Entspannung wieder auf demKondylus reponiert (Westerson, in [25]).

Im weiteren Verlauf einer anterior-medialen Diskusverlagerung geben die-se Patienten an, dass das Kiefergelenk-knacken auch am Tage zu beobachtenwar und sich unter Belastung, z. B. beimKauen, verstärkte. Nach einiger Zeitkann der Mund ohne Knacken nichtmehr geöffnet oder geschlossen werden(2. Stadium). Dieses 2. Stadium ist auf ei-ne partielle oder totale, nicht mehr re-versible anterior-mediale Diskusverla-gerung mit Reposition durch eine wei-tere Überdehnung des posteriorenBandapparates zurückzuführen.

Der Übergang von einer partiellenzur totalen anterior-medialen Diskus-verlagerung ist durch das Repositions-verhalten gekennzeichnet. Eine partielleDiskusverlagerung ist an eine vollstän-dige Reposition bei Kieferöffnung ge-bunden. Eine totale Diskusverlagerungkann mit oder ohne Reposition desKondylus im Diskus einhergehen. Fehltbei einer totalen anterior-medialen Dis-kusverlagerung die Reposition, sokommt es in der Regel zur Blockierungder Translationsbewegung im Kieferge-lenk (3. Stadium) [25].

Initiales und intermediäres Kiefer-gelenköffnungsknacken bzw. interme-diäres bis terminales Schließknackenverbunden mit sprunghaften Bewegun-gen im Gelenk sind Hauptsymptome ei-ner totalen anterior-medialen Diskus-verlagerung mit Reposition. WeitereHinweise auf diese Art der Diskusverla-gerung ist eine Unterkieferdeviation zurbetroffenen Seite zum Zeitpunkt desKnackens oder eine s-förmige Bewe-gung des Inzisalpunktes bei Kieferöff-nung [2, 3, 7, 8, 18, 25, 27].

Bei Bestehen einer totalen anterior-medialen Diskusverlagerung mit Repo-sition kann sich der Zeitpunkt des Auf-tretens von Knacken bzw. der sprung-haften Bewegungen im Kiefergelenkvom initialen über das intermediäre biszum terminalen Kieferöffnungsknackenin Abhängigkeit von der Überdehnungder bilaminären Zone ändern.

Abb. 3 ! Anterior-mediale Diskus-verlagerung durch einen tiefen frontalen Überbiss

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Einemuskulärverursachteanterior-medialeDiskusverlagerungkönnesowohlübereineretrokaudaleKondylenstellungalsauchübereineHyperaktivitätdesM.pterygoideuslateralisparssuperiorverursachtwerden(56,66,67).

RetraleKondylenstellungenmitanterior-medialverlagertemDiskuskönntenauchwachstumsbedingthervorgerufenwerden.Sieträtendannauf,wennungünstigeWachstumsgeschwindigkeitenzwischenderSchädelbasis,derMaxillaeinerseitsundderMandibulaunddemKiefergelenkandererseitsauftreten.

DiesseiwohlaucheinGrunddafür,dassPatientenangäben,KnackphänomeneineinemoderbeidenKiefergelenkenzumerstenmalzwischendem12.–16.Lebensjahrwahrgenommenzuhaben(56).

DieseHypotheseFreesmeyerswirddurchweitereStudienbestätigt(58).InHinblickaufdashäufigeAuftretenvonSymptomenundAnzeichenfürTMDbeiKindernundJugendlichenkonnteHenriksonnachweisen,dasseswahrscheinlichist,dasskieferorthopädischbehandeltePatientenvor,währendodernachderTherapieAnzeichenundSymptomefürtemporo-mandibuläreStörungenzeigen.DasAuftretenvonAnzeichenundSymp-tomenfürTMDwährendeinerkieferorthopädischenTherapiemüssedaherimZusammenhangmitnormalenlongitudinalenVeränderungenbeigleichaltrigenIndividuenmitähnlichen,aberunbehandeltenAnomalien,sowiebeiIndividuenvorzugsweiseohneFehlstellungenbetrachtetwerden(59).Erkonnteaufzeigen,dasskieferorthopädischeBehandlungenwedereineCMDverursachennochvorBehandlungsbeginnbereitsbestehendeSymptomeverschlechternwürden(60).TherapieUnabhängigvonderUrsacheistbeiVorliegeneineranterior-medialenDiskusverlagerungmitRepositioninhabituellerInterkuspidationinAbhängigkeitvonvorhandenenodernichtvorhandenenBeeinträch-tigungenentwederkeineBehandlungerforderlichoderdiePositio-nierungdesKondyluszumDiscusarticularisistdastherapeutischeZiel,umeinenphysiologischenBewegungsablaufzwischenDiskus-Kondylus-EinheitundEminentiaglenoidaliszuerreichen.HierzuisteineEinstellungdesUnterkiefersweiternachvorneerforderlich.

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EineEinstellungdesUnterkiefersineineweitervorneliegendetherapeu-tischePosition,dieeinerphysiologischenKiefergelenkstellungentsprechenwürde,istjedochdannnichtmöglich,wenndieInklinationderOberkiefer-schneidezähneeineweitereAntepositionierung(Vorverlagerung)desUnterkiefersverhindert.DieBisssituationistdaherinsolchenFällennichtentsprechenddenfunktionellenNotwendigkeitengestaltet(68).DeshalbmusszunächsteinekieferorthopädischeBehandlungmitdemZieleinerÄnderungderInklinationderOberkieferfrontzähnedurchgeführtwerden.DiesichanschließendeSchienentherapiemiteinerRepositionsschiene(24StundenSchiene)istzurErmittlungdertherapeutischen/physiologischenPositiondesKiefergelenkserforderlich.AlskomfortableLösunghabensichanterioresemipermanenteRepositionierungsschienen(Gusskappen-schienen)zurEinstellungderLagedesUnterkieferszumOberkiefer,indereinAbspringendesKondylusvomDiskusArticularisunterbleibt,bewährt.Nach3-6MonatensolltedieLageeinstellungeinerfunktionellenNeubeur-teilungunterzogenwerden.ZurEvaluierungderBehandlungsergebnisseundzurSicherungderobjektivenBeschwerdefreiheitisteinMRTmiteingesetzterRepositionierungsschieneanzufertigen,umdieBeziehungderDisciArticulareszudenKiefergelenkköpfchenzuüberprüfen.BeisubjektiverundobjektiverBeschwerdefreiheitkanndurchEinsetzeneinerpermanentenVersorgungmitOnlaysoderKronendieUnterkieferlageintherapeutischerPositionstabilisiertwerden,fallseineweiterführendekieferorthopädischeBehandlungnichtgewünschtwird(68,69).HierdurchwirdnachEinsetzenderdefinitvenVersorgung,unterUmständennachvorherigerZwischenversorgungmitindirektengeklebtenoderdirektenKomposite-Aufbauten(69,70),dasweitereTrageneinerSchieneüberflüssig.Die Stellungskorrektur der Oberkiefer-Frontzähne ist nicht nur zur Schaffung der erforderlichen Voraussetzungen für die Vorverlagerung des Unterkiefers in die therapeutische Okklusion erforderlich, sondern dient auch zur Herstellung eines größeren Freiraumes für funktionelle Kau-bewegungen im mandibulären Exkursionsbereich und ist daher die Voraussetzung für eine langfristig wirksame Therapie (71).

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Veranschaulichungdergeome-trischeAbhängigkeitenvonGelenkbahnneigung,Höcker-neigung,Frontzahnführungs-winkel(InklinationderFront-zähne)undLagederOkklusions-ebene.

entnommenaus:HanashimaM,SakakibaraK,SlavicekR,SatoS.Astudyregardingocclusalplaneandposteriordisocclusion.IntJStomatolOcclusionMed.2009Feb4;1(1):27–33.Hanashimaetal.habendaraufhingewiesen,dassesbeiderBewegungdesUnterkiefersbeiderNahrungsaufnahmeaberauchbeiderAusübungvonParafunktionen,wiez.B.beimBruxismus,wichtigist,dassdieMolarendisokkludieren(außerKontaktgestelltwerden),umzuverhindern,dassdasKiefergelenk,dieZähneunddiesieumgebendenStrukturendurchabnormaleMuskelaktivitätenüberbelastetwerden.DieNeigungderOkklusionebeneundderSpee-KurvewürdendurchdasvorliegendeWachstumsmusterbeeinflusstundwärenwichtigeFaktorenfürdieBestimmungdesOkklusionsverhaltensundderposteriorenDisklusion(72).NachSlavicekorientiertsichderobereFrontzahnunterneutralenskelettalenVerhältnissen(Eugnathie)zurunterenSchneidekante.ZusätzlichwürdenNeigungundEinstellungvondynamischenFaktorengeprägt.UnterkorrektenVerhältnissenöffnesichwährendderMastikationzwischenderLabialflächederunterenFrontzähneundderLingualflächederoberenFrontzähnederfüreineungehinderteFunktionnötigeFreiraum(intrakoronalerÖffnungswinkel)(73,74,75).

cult to establish an ideal occlusal scheme in the preparation ofprostheses and occlusal reconstruction.

In mandibular movement including parafunction, espe-cially in grinding movements such as bruxism, disoccludingthe posterior molars is important in order to prevent overloadof the TMJ due to the abnormal muscle activity as well as toprevent overload of the teeth and their supporting structures[13, 14]. However, in the preparation of prostheses even ifdisocclusion seems to be established on the articulator, dis-occlusion sometimes does not occur as intended in thepatient’s mouth. One possible cause for this is the retrusivemovement of the condyle on the working side, which cannotbe represented on the existing articulator.

The inclination of the occlusal plane and the curve ofSpee are influenced by a facial pattern and are importantfactors in determining occlusal pattern and posterior disoc-clusion. Furthermore, as the inclination of the occlusal planeis considered to affect the cusp height and the pattern of theocclusion schema, it is necessary to elucidate how the occlusalsurface and the sagittal condylar inclination influence thepattern of the occlusion concept.

The purposes of this study were to investigate therelationships between the inclination of the occlusal plane,occlusion patterns, the amount of posterior disocclusion,and the shape of the occlusal surface, and make use ofthe results when reconstructing occlusion. Specifically, wefocused the relationships between the inclination of theocclusal plane and the amount of posterior disocclusion,the inclination of the occlusal plane and the path of themandibular movement, the retrusive movement of thecondyle on the working side and the amount of posteriordisocclusion and the curve of Spee and the posterior dis-occlusion in the retrusive movement of the condyle on theworking side.

Materials and methods

Definition of occlusal plane and curve of spee

In this study, the occlusal plane and the curve of Spee weredefined as follows:

Occlusal plane (OP): Occlusal plane was defined as aplane passing through the edge of lower central incisors andthe disto-buccal cusps of the left and right first molars(Gnathological occlusal plane). Occlusal plane for the Japa-nesenorm is reported to be 10! relative to the axis orbital plane(AOP) [15, 16].

Curve of Spee: The curve of Spee was defined as acurvature formed by the tip of the canine and the buccalcusps of the posterior teeth, viewed in the sagittal plane[17].

Research model for disocclusion studies

In order to examine the posterior disocclusion, we haveselected mean values for the dentition in space as shown inFig. 1. The position of the lower incisal edge is located 74mmanterior to RP along the X-axis and 54mm downward fromRP along the Z-axis. Tooth size is postulated as an averagevalue, where the distance between the upper canine passivecentric and the upper first molar central groove, is 30mm.

As the average values for Japanese population, we havechosen the sagittal condylar inclination (SCI) 44!and the OPis 10!. The radius of the curve of Spee is 80mm.

In patients who show retrusive condylar movement onthe working side, even when an ordinary canine guidance isprovided, the resultant guidance would be inappropriate fora proper disocclusion. In such a case, it is effective to createa guiding surface on the internal slope of the mesio-buccalcusp of the first premolar, and disocclusion of the posteriorteeth can be made along with the guiding slope, which isconsidered to be a path for retrusive guidance in latero-trusive movement. In the case of the retrusive movement ofthe mandible, subtrusive condylar movement is postulated30! and retrusive guidance in first premolar is varied from25 to 40!.

Amount of posterior disocclusion in the protrusivemandibular movement

To examine the relationship of the inclination of the occlusalplane to the amount of posterior disocclusion in the protrusivemovement of the mandible, the study model was used toproduce the movement of the mandible (5mm forward at theincisor position), and measurements were made on the sagit-tal drawing of the model. The positional relationship of theparameters is shown in Fig. 2. In this protrusive movement,the disto-buccal cusp of the lower first molar moved forward2.9mm (X) and downward 3.8mm (Z), and the vertical dis-tance (D) from the occlusal plane to the cusp was regarded as

Fig. 1: Three-dimensional positional relationship of the occlusionscheme used in the study. A study model was established to calculatethe distance when the cuspmoves. Assuming an average dentition withan 80-mm radius of the curve of Spee, an inclination of the sagittalcondylar path of 44!, and an inclination of anterior guidance of 54!. Theposition of lower incisal edge is located 74mm anterior (X) and 54mminferior (Z) from the reference position (RP), with the axis orbital plane(AOP) as a reference plane

original article

28 1/2008 Occlusal plane and posterior disocclusion in joint loosening J. Stomat. Occ. Med.

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Abbildungenentnommenaus:SlavicekRudolf.PrinzipienderOkklusion.InformationenausOrthodontieundKieferorthopädie.1982(3/4)Seite171-212

DieKontrollederanteriorenZähne,besondersderEckzähne,seialsSchutzfunktionderSeitenzähnewährendjeglicherexzentrischerKnirsch-bewegungzuverstehen(76).

WennimmerdieMenschenversuchten,mitihrenZähnenzuknirschen,besondersimSchlaf,stellediefehlendeposterioreDisokklusionzurReduktionderexzessivenMuskelaktivitätbzw.sowieeineextremsteileÜberlappung,dieineinenzusteilenDisokklusionswinkelresultiere,diegrößteBedrohungfürdieanteriorenZähnedar.BeieinerKnirsch-bewegungermöglichederextremsteileWinkelmehrFriktionundgenerieremehrMuskeltätigkeitmitdarausresultierenderAbrasionderbeteiligtenFlächen.DaherseibeiderWiederherstellungderOkklusiondenRegelnderNaturzufolgen;dieseschreibeneinesequentielleVeränderungderNeigungderokklusalenFührungvonposteriornachanteriorvor(76).

AuftretenvonreziprokemKnackenwährendeinerKfo-BehandlungInderFachliteraturfindensichHinweise,dassbeiVorliegeneinerKlasseII 43

Frontzähne und der Lingualfläche der oberen Frontzähne der für eine ungehinderte Funktion nötige Freiraum (intrakoronaler Öffnungswinkel).

Funktionell optimale Frontzahn-beziehung mit ausreichendem intrakoronalen Öffnungswinkel

Bei zu steiler Frontzahnbeziehung wird dieser Raum eingeengt oder verschwindet ganz. Dadurch entsteht eine traumatische Frontzahnsitation mit vielen nachteiligen Folgen.

Typisch gestörte Frontzahnführung. Durch flächige Berührung kommt es zu funktionellen Beeinträchtigungen. Die Labialfläche der unteren Frontzähne kollidiert mit der oberen Schneidekante. Dies ist eine traumatische Situation, die zunächst zur Schädigung der Front und/oder zur parodontalen Migration führt.

Bei Veringerung des vertikalen Überbisses und Steilstellung entsteht ebenfalls eine traumatische Front-zahnsituation da der intrakoronale Öffnungswinkel verkleinert und die Freiheit der Funktion stark eingeengt wird. Zusätzlich besteht eine schlechte Schutzfunktion für Parafunktionen.

Abbildungen entnommen aus: Slavicek Rudolf. Prinzipien der Okklusion. Informationen aus Orthodontie und Kieferorthopädie. 182(3/4) Seite 171-212 Die Zuordnung der oberen und unteren Schneidezähne ist daher nicht beliebig veränderbar.

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Anomalie,diemiteinerVerlängerungundstarkenInklinationderFront-zähneeinhergeht,einerhöhtesRisikofürdieEntstehungvonanteriorenDiskus-Verlagerungenbesteht(71,78-87).

WieHirschangibt(88)erhöhtdiepubertäreEntwicklungdieWahrschein-lichkeitselbstangegebenerCMD-SymptomebeiMädchen,währenddiesebeiJungenabnehmen.UnabhängigvomGeschlechterhöhedaspubertäreWachstumdiePrävalenzvonRDC/TMD-Diagnosen,hauptsächlichvonDiskusverlagerungen.

VonanderenAutoren(89,90,114,147)konntedarüberhinausnachgewiesenwerden,dasssteigendesLebensaltereinRisokofaktorfürdieAusbildungvonanteriorenDiskusverlagerungenmitReduktiondarstellt.

DiekieferorthopädischeBehandlungvonKindernundJugendlichenfindetdemnachgenauindemLebensalterstatt,indemerstmalsAnzeichneneinerCMDauftretenkönnen(58,59,60,88,147).

VeröffentlichungenrenommierterAutorenbestätigen,dasseswederwissenschaftlichenBeweisefürdieHypothese,dasskieferorthopädischeBehandlungenKiefergelenkerkrankungenauslösenkönnen(60,92-140,147,149,150,153)nochBelegefüreineWirksamkeitkieferorthopädischerBehandlungenbeiCMDErkrankungengibt(Greene(101),Luther(108,109),Lutheretal.(154)).FürHenrikson(60),MacFarlane(110),Benoliel(114)Leiteetal.(155)undManfredini(139)istdiekieferorthopädischeBehandlungalsCMD-neutralanzusehen.SielösewedereineCMDaus,nochseisiealsalleinigeMaßnahmedazugeeigneteinebestehendeCMDzuheilen,zulindernoderihrerVerschlimmerungentgegenzuwirken.

DarüberhinausliegteineStudievonKatzbergundWestessonvor,diebestätigt,dasskeineVerbindungenzwischenkieferorthopädischenBehandlungenundDiskusvorverlagerungenbelegtwerdenkönnen(91).

ZuähnlichenErgebnisseskommtauchSadowsky,derdieHypothesederEntstehungvonKiefergelenkgeräuscheninfolgeeinerKfo-Behandlungwiderlegenkonnte(77).

VorbehandlungbeifunktionellenBeschwerden

LiegtlediglicheinKiefergelenkknackenohneweitereBeschwerdenvor,kannmitderkieferorthopädischenBehandlungsofortbegonnenwerden(22,141-143).

BeiPatientenmitzusätzlichenBeschwerdenimcraniomandibulären

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Bereich/AnzeicheneinerKiefergelenkerkrankungsolldiekieferortho-pädischeBehandlunginderRegelerstdannaufgenommenwerden,wenndurcheinevorausgehendeBehandlung,z.B.eineSchienentherapie,dieBeschwerdenabgeklungensind(49,115,143,144,145,146,151,152,157)

CMDinderlaufendenKfo-Behandlung

TretenwährendderkieferorthopädischenBehandlungMuskel-Schmerzen/Kiefergelenkbeschwerdenauf,solltennachTürp(125,143)diedurchdiekieferorthopädischeApparaturaufgebrachtenKräfte(zumBeispielextraoraleTraktion,Gesichtsmasken,Gummiringe)abgeschwächtoderganzneutralisiertwerden.ImFalleschwerermyoarthropatischerBeschwerdenempfehlenTürp(143)undZimmer(165)dieaktiveTherapiezuunterbrechenunderstnachdeutlicherBesserungoderAuflösungderSchmerzenfortgeführtwerden.WieImaiberichtet,istnichtdavonauszugehen,dassdiedurcheineSchienentherapiebeseitigtenCMD-BeschwerdenineinernachfolgendenkieferorthopädischenBehandlungwiederaufleben(145).TrittdurchdieSchienentherapiekeinenachlassendeklinischeBeschwerde-symptomatikein,dieeineregelgerechteBeendigungderkieferortho-pädischenBehandlungerlaubt,sollnachZimmerdasBehandlungszielneudefiniertunddieBehandlungsplanungzugunsteneinerdauerhaftenundfunktionellerfolgreichenÄquilibrierungs-oderDekompressions-schienentherapieumgestelltwerden(165).

thopädischen Behandlungsmittels das Risiko erhöht, späterMAP-Beschwerden zu entwickeln.“

In den vergangenen 14Jahren wurden die beiden epidemiologie-bezogenen Aussagen vielfach bestätigt (z.B. [6]). Auch für dieletzten beiden Äußerungen fand sich in der Fachliteratur weitereUnterstützung (z.B. [7, 8]); die Kieferorthopädie wurde daher als„MAP-neutral“ bezeichnet [8]. Ehrlicherweise sollte jedoch nichtverschwiegenwerden, dass die Studienqualität, auf der diese Äu-ßerungen beruhen, besser sein könnte, wie kürzlich in einerCochrane-Übersicht allzu deutlich zum Ausdruck kam [9].

„Beschwerden im Bereich der Kiefergelenke“und BehandlungsrelevanzFür eine differenzierte Beantwortung der Leserfrage ist es not-wendig, den Begriff „Beschwerden“ zu konkretisieren. 3Artenvon Kiefergelenkbeschwerden sind hierbei zu unterscheiden:" Kiefergelenkknacken, bedingt durch eine anteriore Diskuslage

oder – als Rarität – eine eingetretene Knochenremodellierung(sog. Formabweichung [10]);

" Einschränkungen der Unterkieferbeweglichkeit;" Schmerzen der Kiefergelenke (und benachbarten Kaumus-

keln).

Kiefergelenkknacken ist auf der Grundlage der heute zur Verfü-gung stehenden Evidenz als nicht behandlungswürdig anzuse-hen [4] und sollte stattdessen – wie in der Orthopädie [11] – alsVariation der Normalität aufgefasst werden [12]. Falls diese akus-tischen Phänomene also vor, während oder nach kieferorthopä-discher Behandlung auftreten, besteht lediglich die Notwendig-keit der Aufklärung über die Harmlosigkeit dieser Befunde – undder Warnung, sich keinesfalls alio loco zu nicht-indizierten The-rapien mit dem Ziel der Beseitigung dieser Geräusche hinreißenzu lassen.Demgegenüber fallen unter die behandlungsrelevanten „Be-schwerden im Bereich der Kiefergelenke“ Schmerzen sowie, selte-ner vorkommend, eine eingeschränkte mandibuläre Beweglich-keit, wobei letztgenannter Befund entweder die Folge vorhande-ner Schmerzen ist (Schonhaltung) oder unabhängig von Schmer-zen (z.B. aufgrund eines mechanischen Hindernisses) auftritt.

Kiefergelenkbeschwerden vor einer Kieferorthopädie-TherapieWenn vor einer kieferorthopädischen Behandlung Kiefergelenk-beschwerden vorhanden sind, sollte eine Diagnose gestellt undanschließend eine konservative Therapie mit dem Ziel der Be-schwerdeverminderung durchgeführt werden [3]. Hinsichtlichder zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten sei aufeine im vergangenen Jahr erschienene Zusammenfassung derpublizierten systematischen Übersichtsarbeiten zur MAP-Thera-pie verwiesen [13].Unsere Feststellung von 1997 „Solange der Patient Schmerzen imGesichtsbereich aufweist, sollte keine kieferorthopädische Be-handlung begonnen werden.“ [1] wurde von Michelotti und Io-dice [3] 2010 fast wortgleich erneuert: „As a rule, orthodontictreatment should not be initiated as long as a patient suffersfrom facial pain.“Ferner rieten wir: „Erst wenn die Schmerzen verschwunden sindund der Patient über einen längeren Zeitraum (zum Beispiel6Monate) schmerzfrei geblieben ist, sollte der Beginn der ge-planten kieferorthopädischen Therapie erwogen werden.“ [1].Auch der Inhalt dieser Aussage hat weiterhin Bestand. Michelottiund Iodice [3] stellen fest, dass „once the pain has been resolvedand the condition is stable over a reasonable amount of time, ini-tiation of orthodontic therapy may be considered“.

Kiefergelenkbeschwerden während einerKieferorthopädie-TherapieIn unserem Beitrag von 1997 [1] empfahlen wir:„Falls sich MAP-Befunde oder -Beschwerden im Laufe der Be-handlung entwickeln, ist es ratsam, die durch die kieferorthopä-dische Apparatur aufgebrachten Kräfte (zum Beispiel extraoraleTraktion, Gesichtsmasken, Gummiringe) abzuschwächen odersie ganz zu neutralisieren [2, 14]. […] Im Falle schwerer MAP-Be-schwerden sollte die aktive Therapie erst nach deutlicher Besse-rung oder Auflösung der Schmerzen fortgeführt werden.“ EineStrategie für solche Fälle ist in l" Abb.1 dargestellt.An der Gültigkeit dieser Einschätzung hat sich bis dato ebenfallsnichts geändert: Michelotti und Iodice [3] fordern, dass beim Auf-treten myoarthropathischer Symptome zunächst eine Diagnose

Abb.1 Flussdiagramm für den Fall, dass Patientenwährend der kieferorthopädischen Behandlung Kie-fergelenkbeschwerden entwickeln (leicht modifi-ziert nach [1]).

Leserfragen74

Türp JC. Was tun bei Kiefergelenkbeschwerden… Inf Orthod Kieferorthop 2011; 43: 73–75

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Flussdiagrammentnommenaus: Türp, J. C. (2011). Was tun bei Kiefergelenkbeschwerden vor oder während kieferorthopädischer Behandlung ? How to Proceed in Case of Temporomandibular Joint Symptoms Before or During Orthodontic Therapy ? Inf Orthod Kieferorthop, 43(1), 73–75.

DievorgestelltenBehandlungsempfehlungenentsprechendervorhandenenexternenEvidenz.

DiezueinempatientenbezogenenProblemvorhandeneexterneEvidenzsollnachTürp(143)stetsmitderindividuellenklinischenErfahrungdes(Zahn-)Arztes(sog.interneEvidenz)sowiedenWünschenundWertendesPatientenabgeglichenwerden.

DieBerücksichtigungdesaktuellenStandsderwissenschaftlichfundiertenklinischen(Zahn-)Medizin,wiesiesichinderFachliteraturdarbietet(diesog.externeEvidenz),seinureinevondreiSäulen,aufdenenklinischeEntscheidungenberuhensollten(143).

WieHart(169)erläutertzwingtwissenschaftlicheEvidenzzurBefolgung,überIntuitionundErfahrungwerdediskutiert.DiePräferenzfürwissenschaftlicheEvidenzinEBMpräzisiereund„schließe“tendenzielldenStandardbegriff:wissenschaftlicheEvidenzgeltekraftihrerQualität,verdränge–wosievorhandenist–andereEvidenzen(ärztlicheErfahrung)undAkzeptanz.WissenschaftlicheEvidenzdeshöchstenQualitätsrangesgeltekraftihrermethodischenundsachlichenValidität.IntuitiveEvidenzgeltekraftprofessionellerAkzeptanz.

Zusammenfassung

EinreziprokesKnackendesKiefergelenks,welchesohnebegleitendeSchmerzenund/oderFunktionseinschränkungenauftritt,istalsanatomischeVariantederKiefergelenkmorphologieeinzustufenundnichtbehandlungsbedürftig.TretenbegleitendeFunktionseinschränkungenund/oderSchmerzenauf,sindkostengünstige,reversibleBehandlungsmaß-nahmenindiziert.OkklusionsschienensinddieamhäufigstenuntersuchtenTherapieoptionen.DadiesesTherapiemittelinDeutschlandinvollemUmfangindieLeistungendergesetzlichenSozialversicherungintegriertwurdesowieubiquitärverfügbar,wirksamundkostengünstigist,stelltes

19

beiderTherapievonbegleitendenKaumuskelschmerzendasMitteldererstenWahldar.

Einhaltung ethischer Richtlinien–Interessenkonflikt. K. Kritzler, S. Bastin und U. Kritzler geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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