LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

Dr. José Miguel Cobos V.

H2O estructura molecular

H

H

O 105°

+

+

-

-

-

H2O

• PROPIEDADES–GRAN CAPACIDAD DE CALENTAMIENTO–CAPACIDAD DE VAPORIZACIÓN Y

ENFRIAMIENTO– SOLVENTE UNIVERSAL Y POLAR–REATIVIDAD–ACOLCHONAMIENTO

AGUA Y ELECTROLITOS• Los solutos se disuelven• Solutos– Electrolitos– No electrolitos

• Los electrolitos son com puestos que se disocian en el agua, están cargados eléctricamente y pueden conducir la electricidad

• Los no electrolitos tiene uniones covalentes, no se disocian y no tiene carga eléctrica

• Ejemplos de electrolitos– Sales inorgánicas, ácidos y

bases orgánicos e inorgánicos y algunas proteínas, iones

• Ejemplos de no electrolitos– Glucosa, lípidos, creatinina,

urea, etc.

• Todos los solutos contribuyen a la actividad osmótica, pero los electrolitos tienen mayor poder pues se disocian al menos en 2 iones.

OSMOLALIDAD

• La osmolalidad esta dada por el número de partículas de soluto en 1 kg de agua

• La actividad osmótica está determinada solo por el número de partículas de soluto

• 10 iones de sodio tiene la misma actividad osmótica que 10 moléculas de glucosa o 10 moléculas de amino ácidos en el mismo volumen de solución.

Osmolalidad

• Condiciones para que se de la osmolalidad– Dos compartimentos con

diferente carga de solutos

– Los compartimentos separados por una membrana semipermeable• Permeable al agua• Impermeable al soluto

INGRESOS ml/dia EGRESOS ml/dia

Líquidos 1.200 Insensible 700

Alimentos 1.000 Sudor 100

Agua metabólica

300 Heces 200

Orina 1.500

TOTAL 2.500 2.500

Balance de agua

Pérdida de líquido extracelular• Sistema gatrointestina

– diarrea, vómito– Sangrado– fistulas

• Piel– Quemaduras– sudor

• Pulmones• Sistema urinario

– Diuresis

• Secuestración, por tercer espacio

• Producción 5.000 cc/dia– Reabsorción 4.800 cc/dia– Eliminación 100-200 cc/d

• Indeterminado según %– 1-2 litos

• 400 – 1000 cc/dia• Filtrado glomerular 150 L/d

– Reabsorción 99%– Orina: 1-2 L/dia

• Oclusión intestina– Pancreatitis– Sangrado en cavidades– Trauma

• Fractura femur• Fractura cadera

Pérdida de volumen

ClNa y agua• Diureticos• Diuresis osmótica

– Diabetes– Osmoticos: acrosmosol

• Insuficiencia renal– Pierde Na 10-40 mEq/dia– (Normal: < 5 mEq/dia)

• Enfermedad tubulo intersticial del riñon

Agua • HAD

– Reabsorbe agua (no Na)– Diabetes insípida

• No producción de HAD• Pierde hasta 10 L

– Diabetes insípida nefrogénica• No responde al riñón

• Frecuente – Infantes– Ancianos– comatosos

Manifestaciones clínicas• Por depleción de volumen– sed., debilidad, fatiga– Calambres, ortostatismo– Mareo, obnubilación

• Según tipo de fluido– Hipernatremia– Hiponatremia

• Según electrolitos perdidos o transtorno ácido base– Hipokalemia: debilidad muscular– Hiperglicemia: poliuria, polidipsia– Letargia confusión, coma

Examen físico• Piel y mucosas– Turgor de la piel

• Disminuida en muslo, brazo y pecho (ancianos)– Axilas secas– Lengua y mucosa secas

• Presión arterial– Hipotensión – Hipotensión ortostática y mareo

• Presión venosa yugula– 70% del volumen vascular– 1 – 8 cmH2O (1-6 mmHg 1,36 ccH2O = 1 mmHg)– Tiene limitaciones: cor pulmonar

Laboratorio • Sodio urinario bajo

– Menos 25 mEq/L• FeNa (fracción de eyección de sodio)

– Menos del 1% en hipovolemia– Util en diagnóstico de IRA

• Osmolaridad urinaria– Mayor 450 mosmol/kg

• Peso específico o concentración urinaria– Mayor 1,015

• BUN / creatinina 10/1– Mayor a 20/1

• Análisis de orina, normal sin enfermedad renal• Hematocrito y albumna

– Concentración o policitemia relativa

NaU / Na x 100CrU/Cr

Shock

• Sintomatología: si mayor al 30%– Taquicardia, hipotensión, piel fría, humeda,

oliguria, agitación o confusión– Sequedad de mucosas, debilidad muscular– Confusión

• Al anciano– Pesarlo,– Poco músculo, puede no ser evidente la

deshidratación

Diagnóstico • Sintomatología y examen físico• Laboratorio– Bajo sodio urinario• Excepto• Insuficiencia cardiaca

– Uso de diureticos, BUN alta• Cirrosis con ascitis• Síndrome nefrótico

– No diluye y no concentra

– El anciano• Hipernatremia, pérdida peso, bajo sodio urinario, BUN

alta, • riesgos individuales: enf crónica, solo, en cama

TRATAMIENTO

• RAPIDEZ DE INFUSIÓN

• TIPO DE INFUSIÓN

• TERAPIA COADYUVANTE

Porcentaje de agua en el cuerpo

Feto R. nacido Adulto Anciano

AGUA VARON MUJER

NEONATO 75 a 80 %

1er AÑO 65 a 75 %

1 a 10 AÑOS 60 a 65 %

10 A 14 AÑOS 50 a 60%

ADULTODelgado 65 % 55%

Normal 60 % 50 %

Obeso 55 % 45 %

AGUA CORPORAL TOTAL

AGUA VARON MUJER

NEONATO 75 a 80 %

1er AÑO 65 a 75 %

1 a 10 AÑOS 60 a 65 %

10 a adulto 50 a 60%

ADULTODelgado 65 % 55%

Normal 60 % 50 %

Obeso 55 % 45 %

AGUA CORPORAL TOTAL

Peso kg Mantenimiento

0 a 10 4ml/kg/h (100 cc/kg/d)

11 a 20 40+ 2 ml/kg/h (50 cc/kg/d)

+ 20 60+ 1 ml/kg/h (20 cc/kg/d)

Mínima Máxima

Agua 1.500 cc/m2 en 1 dia 700 cc/m2 2,700 cc/m2

Na 60 mEq/m2 en un dia 10 mEq/m2 240 mEq/m2

K 50 mEq/m2 en un dia 10 mEq/m2 240 mEq/m2

Cálculo por superficie.

Paciente de 6 kg

Paciente de 15 kg

Paciente de 40 kg

Paciente de 50 kg

Paciente de 6 kg4 x 6 = 24 por tanto 24 ml/h

Paciente de 15 kg40 + (15 x 2)40 + 30 por tanto 70 ml/h

Paciente de 40 kg60 + (20 x 1)60 + 20 por tanto 80 ml/h

Paciente de 50 kg60+ (30 x 1)60 + 30 por tanto 90 ml/h

1. RAPIDEZ DE INFUSIÓN• CALCULO TOTAL DEL DÉFICIT– No es posible o seguro• Continua perdiendo

– Hemorragia interna, – Hemorragia digestiva– 3er espacio

– Rapidez de infusión, lacatato ringer, SS• Mejora hipotensión,• Mejora el sensorio,• Mejora temperatura

– Monitoreo de la PVC

Administración controlada de fluidos

• Manejarse por nivel de presión arterial: 70-80– Pronta cirugía de reparación

• Peligro de una reposición agresiva– Aumento de la presión arterial• Activa el sangrado

– Dilución de factores de coagulación• Demora la formación del trombo

– Hipotermia– Formación de síndrome compartamental

SOLUCION ISOTONICA

• Tiene la misma cantidad de solutos que la célula– 300 Milliosmoles

2. TIPO DE FLUIDO• Restituir el fluido perdido– Sangre con sangre hasta 35% de Hto– Coloides, plasma, albumina• Beneficios teóricos

– Expansión plasmática– No edema pulmonar

– Cristaloides• Son efectivos• Menos costosos• Se triplica el volumen dado

– Sustitutos de la sangre: no han dado resultado

En un metaanálsis de 50 estudios con 3000 pacientes no fue comprobado

3. COADYUVANTES

• Tratar la acidosis por debajo de pH 7,1– Uso de bicarbonato

• Monitoreo de gases• Monitoreo de gasto urinario• Antibióticos• Cirugia

Cuantificación de pérdidas• Digestivas– Jugo gástrico 2000 a 4000 cc– Bilis 100 a 1000– Jugo pancreático 700 a 1000– Intestino delgado 700 a 3000– Diarreas 2000 a 4000

• Piel– Reposo en cama, fiebre y sudoración 1.500– Reposo cama, fiebre y abundante sudoración 2.000

• Pulmón– Pérdida por respiración 800

Cuantificación de pérdidasNa K Cl

mEq/L mg% mEq/L mg% mEq/L mg%Sudor 58 134 10 39 45 161

Jugo gástrico 59 136 9 36 89 316

Bilis 145 334 5 20 100 354

Secreción pancreática 141 324 5 18 77 272

Secrec intestino delgado 105 240 5 20 99 350

Heces formadas 35 81 72 282 73 260

Diarrea 80-100 180-240 20 y mas 80 o mas

50-100 170-350

Orina 120 273 65 260 140 460

Orina postoperatoria 20-40 138 100-150 A 580 80–100 354

Factor de conversión: Na, 1 mEq/L = 2,3 mg; 1 mg = 0,435 K, 1 mEq/L = 3,91 mg; 1 mg = 0,256

Secreción Volumen cc 24h

Na mEq/L K mEq/L Cl mEq/L CO3H mEq/L

Saliva 1.500 40 15 15 50

Gástrica 2.500 60 10 90 1

Duodenoye yuno

2.000 100 5 100 20

Ileon 1.000 120 5 100 20

Biliar 1.000 120 5 100 70

pancreas 1.000 140 5 80 100

Restrepo J Aristizával

Manejo de los líquidos

• Pérdida de sangre– Hemorragia hasta 10% • Autorregulación

– Hemorragia de 10 a 30% (500 a 1500 cc)• 500-1000 Sucedáneos del plasma o sangre

– Hemorragia 30 a 50% (1500 a 2500)• Sangre 1000 a 1500

– Hemorragia mayor 50% (mas 2500)• Sangre: 2000 a 3000

Manejo de líquidos

• Deficiencia plasmática– Plasma o proteinas plasmáticas– Cantidad

• Volumen teórico de sangre– Hombre medio 7% mujer media 6,5%– Hombre musculoso 8% mujer musculosa 7%– Hombre obeso 6% mujer obesa 5,5%– Hto 44 Hto 42

vol teórico x Hto teóricoVolumen sangre = Hto real

Manejo de líquidos

• Deficiencia plasmática– Plasma o proteinas plasmáticas– Cantidad

• Ejemplo • Paciente de 70 Kg con hematocrito de 50%• 4.900 x 44• Volumen de plasma = = 4312• 50• 4.900 – 4.312 = 588 cc de plasma que falta

vol teórico x Hto teóricoVolumen sangre = Hto real

Manejo de líquidos

• Insuficiencia de agua– Pérdida de agua libre• No ingesta, sudor, pulmones, orina• Reposición: dextrosa 5% o agua libre (si ingesta)

• Ejemplo: paciente de 70 kg con Na 170 mEq/L• 140• Deficit agua = 70 x 0,6 - (42 x = 7,5 L de agua• 170

Na teóricoDeficit agua = agua total – ( agua total x Na real

Manejo de electrolitos• Deficiencia de sodio

– Deficit Na = agua total x ( Na teórico - Na real)

• Ejemplo: paciente de 70 kg con Na 110 mEq/L

– Deficit Na = 70 x 0,6 x ( 140 - 110) objetivo a 120 de Na– Deficit Na = 70 x 0,6 x ( 120 - 110)– Deficit Na = 42 x 10 = 420 mEq en un dia– 1 L Salina hipertónica = 513 mEq sodio, – pasar 500 de SS ál 3% en 14 h– Calcular nuevamente el deficit de Na– Los objetivos pueden subir cada 24 horas a 125, 130 de Na

– No exceder de 10-12 mEq/L d (para evitar la desmielinizacion osmótica: tetraplejia espástica, desartria, disfagia)

Manejo de electrolitos

• Deficiencia de potasio–Adminstración terapéutica• Preferible administrar por boca• Por via venosa– No mas de 120 mEq dia– No mas de 12 mEq hora– No potasio en postoperatorio, IR, post tauma

Cetoacidosis diabética y síndrome hiperosmolar

CAD SHH tiempo resolución

Glicemia > 250 > 600 q2h < 200

pH < 7,3 < 7,3 q6h 7,4

Cuerpos cetónicos ++

Anión gap > 12 < 12 < 10

Bicarbonato < 15 > 15 >18

osmolaridad < 310 > 320 < 300DIAGNOSTICO

Hidrataci[on 6 litros en 12 h 9 litros en 12 h

1000 x h x 2 500 x h x 6 250 x h x 4

1000 x h x 4 750 x h x 4 500 x h x 4

Insulina Bolo 0,15/kgInf. 6-8 U/h

id

Potasio < 3,3 40 mq

Bicarbomato pH < 7 50 mEqpH < 6,9 100 mEqK 15 mEq x c/50TRATAM

IENTO

Daño renal perioperatorio • Distinguir si el daño es renal o prerrenal

PRERENAL RENAL o NTA

OSMOLARIDAD URINARIA : PLASMATICA > 1,4 : 1 1 : 1

CREATININA URINARIA : PLSMATICA > 50 : 1 < 20 : 1

SODIO URINARIO (mEq/l) < 20 > 80

FENa (%) < 1 > 3

INDICE DE INSUFICIENCIA RENAL (%) < 1 > 1

CLEARANCE DE CREATININA (ml/min) 15 - 20 < 10

BUN / Cr > 20 < 10

INDICE DE INSUFICIENCIA RENAL = NaU / (CrU / CrP)

DAÑO RENAL PERIOPERATORIO 2HALLAZGOS EN EL EXAMEN DE ORINA

PRERRENAL Cilindros hialinos

NECROSIS TUBULAR AGUDA Cilindros epiteliales y granulosos

NEFROPATIA INTERSTICIAL AGUDA Glóbulos rojos, Cilindros leucocitarios, eosinofilia, proteinuria

GLOMERULONEFRITIS AGUDA Cilindros hemáticos, hematuria, glóbulos rojos disformes, proteinuria

POSTRENAL Ligera hematuria

DAÑO PERIOPERATORIO• EVITAR NEFROTOXINAS• PREVENIR LA NEFROPATIA POR PIGMENTOS– RAPDOMIOLISIS,– HEMOGLOBINURIA

• IDENTIFICAR LOS PACIENTES EN RIESGO• MANTENER UNA ADECUADA HIDRATACIÓN PRE E

INTRAOPERATORIA– 10 CC/Kg POR HORA

• MANTENER UNA BUENA PRESION DE PERFUSIÓN RENAL– LOS ANESTESICOS SON VASODILATADORES– PAM > 70– FLUJO URINARIO > 0,5 CC/Kg/H

• INTERVENCION FARMACOLOGICA

DAÑO PERIOPERATORIO

• IDENTIFICAR LOS PACIENTES EN RIESGO– Poner vía central PVC = 8 a 12 cc H2O– Hidratar al paciente con trauma y con tercer espacio.

• INTERVENCION FARMACOLOGICA– No hay medicamento que mejore la función renal– Los diuréticos empeoran la insuficiencia prerrenal– La dopamina aumenta la frecuencia cardíaca y esta en

duda la dilatación de la arteria renal– El manitol aumenta la demanda medular de oxígeno y

empeora la insuficiencia renal• Quizá mejor en rapdomiolisis

– Fenoldopan puede ser util, pero no hay estudios controlados y randomizados.

DAÑO PERIOPERATORIO• Evitar medicamentos que aumentan el consumo de

oxígeno medular– Vasodilatadores– Diuréticos osmótico

• La insuficiencia renal es la inhabilidad renal– Para concentrar la orina– Para reabsorber sodio

• La oliguria principalmente es por hipovolemia• Causas de insuficiencia renal– Daño glomerular, glomerulonefritis– Daño tubular isquémico, necrosis tubular aguda– Obstrucción tubular, nefropatia por pigmentos– Inflamación intersticial, nefritis intersticial, – Infección renal, pielonefritis

Resumen

INTRACELULARVA

SCU

LAR

EXTRACELULAR

TRAN

SCEL

ULA

R

INTE

RSTI

CIAL

40%

14% 5% 1%

13,510 L28 L

60%20%

34%66%

MASA CORPORAL TOTAL

AGUA CORPORAL TOTAL

COMPARTIMENTOS CORPORALES