linfomas. estrategia general de tratamiento
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LinfomasEstrategia general de tratamiento
POR: JOSÉ LEONISMEDICINA INTERNA Y HEMATOLOGÍA
Estrategia
Diagnóstico Clasificación pronóstica Terapia adaptada
Evaluación clínica Morfología/Histología Immunofenotipo Citogenética/Biología
molecular Genómica/Proteómica
Estadiaje de Ann Arbor Índices pronóstico
específicos
Características del paciente/preferencias/Objetivos
Características de la enfermedad Alternativas de tratamiento Tratamiento de soporte
Linfomas indolentes
Linfoma linfocítico de células pequeñas / LLC Linfoma linfoplasmocitoide Linfoma folicular Linfomas MALT Linfoma marginal esplénico
Linfomas agresivos
Linfoma de células del manto Linfoma difuso de células grandes Linfoma de Burkitt Linfoma linfoblástico Linfoma T periférico Linfoma anaplásico de células grandes
Linfomas
Consideraciones para el tratamiento
Tipo histológico Extensión de la enfermedad: Estadios clínicos Pronóstico: Índices pronósticos Edad Comorbilidad
Estudio de Extensión
Anamnesis y exploración física Hemograma, VSG BioquímicaElectrolitos (Na+, K+, Ca++), ácido úricoFunción renalFunción hepáticaProteinograma, dosificación de inmunoglobulinasLDH2-microglobulina
Serologías: VIH, VHB, VHC Examen básico de orina
Estudio de Extensión
Pruebas de imagenRx de tóraxTAC (cuello, tórax, abdomen y pelvis)PET (en casos seleccionados)Resonancia magnética (en casos seleccionados)
Biopsia de medula ósea Biopsia de otros órganos, punción lumbar (en casos seleccionados)
ECG, ecocardiograma (en casos seleccionados) Preservación de fertilidad en jóvenes
Clasificación de Ann Arbor
Linfoma de HodgkinPronóstico en estadios localizados
EORTC GHSG• Masa mediastínica voluminosa• VSG (mm/1ª h)
50 (estadios A)30 (estadios B)
• Áreas ganglionares > 3• Edad > 50 • LH extraganglionar
Adaptado de Fung & Nademanee, 2002
Linfoma de HodgkinPronóstico en estadios avanzados: Índice Pronóstico Internacional
Sexo masculinoEdad 45 añosEstadio IV de Ann ArborAlbúmina sérica < 4 g/dL
Nº variables Grupo de riesgo Supervivencia a los 5 años
0-1 Bajo 90%2 Intermedio/ Bajo 81%
3 Intermedio/ Alto 78%
4-5 Alto 59%
Hemoglobina < 10,5 g/dL Leucocitos > 15.000/mm3
Linfocitos < 600/mm3
Variables desfavorables
Hasenclever D, Diehl V. N Engl J Med. 1998;339:1506–1514
LDCGB IPI
Variables desfavorablesEdad 60 añosMal estado general (Paciente no ambulatorio)Estadio de Ann Arbor III-IVAfectación extraganglionar 2 localizacionesLDH aumentada
Puntuación Grado de riesgo Supervivencia a los 5 años
0-1 Bajo 80-90%2 Intermedio/ Bajo 60-75%
3 Intermedio/ Alto 50-60%
4-5 Alto 20-40%
FLIPI
Variables desfavorablesEdad 60 añosEstadio de Ann Arbor III-IVAfectación ganglionar > 4 territoriosHemoglobina < 12 g/dLLDH aumentada
Puntuación Grado de riesgo Supervivencia a los 10 años
0-1 Bajo 71%2 Intermedio 51%
3 Alto 36%
Prob
abili
dad
de s
uper
vive
ncia
Supervivencia Global según FLIPI
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
0 12 24 36 48 60 72 84Meses
GoodIntermediatePoor
P <0,0001
0–1
2
3
Linfoma de Hodgkin Tratamiento de primera línea
Estadio Factores de riesgo Quimioterapia Radioterapia
Localizado(I-II)
No ABVD (2-3) 20-30 Gy*
Sí ABVD (4) 30 Gy*
Avanzado(III-IV)
<3 ABVD (6-8)Controvertido
3 Considerar BEACOPP
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ABVD: Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina, DacarbazinaBEACOPP: Bleomicina, Etopósido, Adriamicina, Ciclofosfamida, Oncovin (Vincristina), Procarbazina, Prednisona
Linfoma de Hodgkin Tratamiento de segunda línea
Situación clínica TratamientoRecidiva localizada post-radioterapia ABVD
• Muy buena remisión parcial (MBRP)
• Recaída tardía (>12 m)• Movilización de CPSP (E-SHAP + G-CSF) y
auto-TPH (BEAM)
• Recaída precoz (<12 m)• Enfermedad primariamente
refractaria
• Movilización de CPSP (E-SHAP + G-CSF) y auto-TPH (BEAM)
• Alo-TPH no mieloablativo si donante familiar histocompatible
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ABVD: Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina, DacarbazinaE-SHAP: Etopósido, Steroids (metilprednisolona), Ara-C/AD, Platino BEAM: BCNU (carmustina), Etopósido, Ara-C/AD, Melfalan
Estado AutólogoAlogénico
IdénticoNo idéntico
Familiar DNE
RC1 No/I No/III
REC QS; RC2 Estándar/I Opcional/II
Refractario Opcional/II Experimental/II No/II
TPH en LH (EBMT 2012)
Linfoma de Hodgkin Tratamiento de segunda línea
Recidiva / Progresión Tras Quimioterapia
Enfermedad Primariamente Refractaria
Primera recaída
Donante familiar o no emparentado
<1 año >1 año
SíNo
Alo-TPH No Mieloablativo
Movilización de CPSP
Auto-TPH
RemisiónRecidiva
Linfoma FolicularTratamiento de Primera Línea
La actividad de la enfermedad, según los criterios del Groupe d'Etude des Lymphomes Folliculaires (GELF), es la indicación fundamental para iniciar la terapia en el LF.
Linfoma FolicularTratamiento de Primera Línea
Estadio localizado: radioterapia loco-regional (B) Estadio avanzado:
◦ Pacientes asintomáticos y sin factores de riesgo o “baja masa tumoral”: Se recomienda posponer el tratamiento sistémico hasta progresión de la enfermedad, sobre todo en pacientes ancianos o con enfermedades concomitantes (C)
◦ Pacientes sintomáticos o con criterios de “alta masa tumoral”:◦ La inmunoterapia o la inmunoquimioterapia con rituximab es la mejor opción terapéutica◦ No está establecido qué régimen de poliquimioterapia (CVP,CHOP, combinaciones con fludarabina o con
bendamustina) debe acompañar al rituximab (A)
Linfoma FolicularTratamiento de Primera Línea
Opciones terapéuticas post-inducción
En pacientes con criterios de tratamiento, en RC o RP tras la inmunoquimioterapia, el tratamiento de mantenimiento con rituximab (una dosis de 375 mg/m2 cada 2 meses durante 2 años) prolonga significativamente la SLP y la SLE respecto a la mera observación (A).El mantenimiento con interferón está en desuso.En pacientes que reciben inmunoquimioterapia con rituximab en primera línea, no se ha demostrado el beneficio del ATSP (debería limitarse a ensayos clínicos).
Linfoma FolicularTratamiento de RescateSelección del tratamiento
Duración de la primera respuesta Factores clínicosEdadEstado general, comorbilidadEstadio clínico, FLIPI
Alto riesgo: criterios del GELF, FLIPI alto (3) o duración de la respuesta <2 años. Biopsiar para descartar la transformación histológica, sobre todo en alguna de las siguientes circunstancias: Crecimiento muy rápido de adenopatíasMasa voluminosaSíntomas BGran elevación de LDH sérica
LF en recidivaAlto riesgo
≥65 años <65 años
Inmunoquimioterapia Tras la inducción,
mantenimiento con rituximab (375 mg/m2 cada 3 meses durante 2 años) y/o intensificación mediante ATSP
Ensayos clínicos
Inmunoterapia, inmunoquimioterapia, radioinmunoterapia o tratamiento paliativo sintomático (adaptado al paciente)
Si tratamiento activo, mantenimiento con rituximab (375 mg/m2 cada 3 meses durante 2 años)
Ensayos clínicos
LF en recidiva
Bajo riesgo
≥65 años <65 años
Inmunoterapia (rituximab) o inmunoquimioterapia , radioterapia en enfermedad localizada
Mantenimiento con rituximab (375 mg/m2 cada 3 meses durante 2 años)
Abstención terapéutica , radioterapia, inmunoterapia (rituximab solo) o inmunoquimioterapia
Si tratamiento activo, mantenimiento con rituximab (375 mg/m2 cada 3 meses durante 2 años)
Estado AutólogoAlogénico
IdénticoNo idéntico
Familiar DNE
RC1 (IPI medio/alto) Opcional/I No/III
REC QS; RC2 Estándar/I
Opcional/IIExperimental/III
Refractario No/II Experimental/II
TPH en LF (EBMT 2012)
Rituximab en LDCGBSupervivencia Global
Rituximab en LDCGB
LDCGB
Edad <60 años
IPI ajustado a la edad
2<2
R-CHOP21 (6)+ Radioterapia (sólo si masa voluminosa)
R-CHOP21 (6-8)
Considerar ATSP
LDCGB
Edad >60 años
Edad 60-80 Edad >80
R-CHOP21 (8) R-miniCHOP21 (6)
Estado AutólogoAlogénico
Idéntico No idénticoFamiliar DNE
RC1 (IPI medio/alto) Opcional/I No/III
REC QS; RC2 Estándar/I Opcional/II
No/IIIRefractario No/II Experimental/II
TPH en LDCGB (EBMT 2012)
LCMTratamiento de 1ª línea
Lacasce A, et al. Blood 2012; 119: 2093-2099.
LCMMantenimiento en mayores de 65 años
Kluin-Nelemans HC, et al. NEJM 2012; 367: 520-531.
N=560
R-FC (n=280)
N=265 incluidosN= 246 análisis
R-CHOP (n=280)
N= 267
N=239
N= 316
IFN-α(n= 161)
N=131Análisis
Rituximab(n=155)
N= 143Análisis
INDUCCION MANTENIMIENTO
Tasa de RC Duración de la RC
LCMMantenimiento en mayores de 65 años
Kluin-Nelemans HC, et al. NEJM 2012; 367: 520-531.
LCMMantenimiento en mayores de 65 años
Kluin-Nelemans HC, et al. NEJM 2012; 367: 520-531.
LCMMantenimiento en mayores de 65 años
Kluin-Nelemans HC, et al. NEJM 2012; 367: 520-531.
LCM
Tratamiento de 1ª línea
≥65 años <65 años
• R-HiperCVAD/MA (4 ciclos)• Consolidación con ATSP
•R-CHOP (6 ciclos)•Mantenimiento con rituximab (375 mg/m2 cada 3 meses durante 2 años)
Estado AutólogoAlogénico
Idéntico No idénticoFamiliar DNE
RC1Estándar/II Opcional/II
Experimental/III
No/IIIREC QS; RC2
Experimental/IIRefractario No/II Experimental/II
TPH en LCM (EBMT 2012)
Evaluación de la respuesta(Cheson et al. J Clin Oncol. 2007)
A las 4-6 semanas del último ciclo de quimioterapia
Se repiten todas las exploraciones previamente alteradas (técnicas de imagen, biopsia medular, etc.)
Estudios de enfermedad residual mínima (en circunstancias especiales)
Linfomas Seguimiento
Anamnesis, examen físico, hemograma y bioquímica:Cada 3 meses durante el primer añoCada 4 meses durante el 2º añoCada 6 meses hasta los 5 añosCada año de manera indefinida (especial atención a la transformación
linfomatosa y a las neoplasias secundarias) Función tiroidea (si irradiación cervical) Técnicas de imagen:Cada 6 meses durante 2 añosA partir de entonces en caso de sospecha clínica de recidiva/progresión
Rituximab y TPH en Linfomas
Linfoma Rituximab en 1ª línea Mantenimiento TPH en 1ª
línea
LDCGB Sí No No
LF Sí Sí No
LCM Sí Sí (>65 años) Sí
GRACIAS POR SU ATENCIÓN…