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AZIENDA SANITARIA UNIVERSITARIA INTEGRATA TRIESTE
CAPIRSI – ESPERIENZE DI DEMOCRATIZZAZIONE DEI
PROCESSI DI CURA E MIGLIORAMENTO DEGLI ESITI
Mara Pellizzari
Trieste, 13 Dicembre 2016
L’INFERMIERE DI COMUNITA’ E LE
PROSPETTIVE FUTURE
AGENDA
IL MODELLO “INFERMIERE DI COMUNITA’ E GLI ESITI
SISTEMA DI MISURAZIONE DEL MODELLO IC
PROGETTUALITA’ CORRLATE NELLA LOGICA DEL
WELFARE DI COMUNITA’
INFERMIERISITICA DI COMUNITA’ AVANZATA : UN
MODELLO DI SVILUPPO
L.R.17/2014: NUOVO ASSETTO SANITARIO REGIONE FVG
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Relatore: Mara Pellizzari
AAS 3
AAS 5 ASUI 4
AAS 2
ASUI 1
9 ASS (3 AO
e 6 ASL con
12 H RETE)
3 IRCSS
ARS
ANTE - RIFORMA
5 AAS (3 HUB - 2
SPOKE con 4 H
RETE)
AAS INTEGRATE
H/TERRITORIO
RICONVERSION
E A SSCL DI 4 H
RETE
3 IRCSS
EGAS
ISTITUZIONE
CAP E AFT
INFERMIERE
COMUNITA’
POST - RIFORMA
AAS 2 BFI
Pop. 252.894
N comuni: 55
N distretti: 4
N ospedali: 4
N pl :714
> 65 anni: 25,57
I PRESUPPOSTI CULTURALI ED ORGANIZZATIVI
1999 PROGETTO INFERMIERE DI COMUNITA ( AD OGGI ATTIVI 28 nodi di IC)
2006 PROGETTO INFERMIERE DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE NELLE AREE DI
DEGENZA DEI PRESIDI OSPEDALIERI
2010 PROGETTO INTEGRATO DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE OSPEDALIERO-
TERRITORIALE
2011 ERICA - NAUTILUS -
ASS 2 “BASSA FRIULANA - ISONTINA “
LABORATORIO DI WELFARE DI COMUNITA’
LA CRISI DEL WELFARE STATE E LA NASCITA DI UN
NUOVO STATO SOCIALE HANNO CONDOTTO A UN
RIPENSAMENTO DEL SISTEMA SOCIO-SANITARIO CHE HA
PREVISTO LA RIPROGETTAZIONE DELL’ASSISTENZIALISMO
COMMUNITY CARE
RETI DI INTERVENTI CHE SI BASANO SULL’INCONTRO CREATIVO TRA SOGGETTI PRIMARI (FAMIGLIA, VICINATO, GRUPPI AMICALI, ASSOCIAZIONI LOCALI) E SERVIZI ORGANIZZATI (SIA PUBBLICI CHE PRIVATI) MEDIANTE RELAZIONI DI RECIPROCITA’ SINERGICA
Approccio diverso ai probemi di salute della popolazione: CURE DI COMUNITA’
RISORSE
FORMALI
RISORSE
INFORMALI
EMPOWERMENT
COMMUNITY CARE:
presa in carico della comunita’ da parte della comunita’
SELF-CARE CASE-MANAGEMENT
NETWORKING NETWORK ORGANITAZIONAL MODELS
WELFARE DI COMUNITA’
INFERMIERE DI COMUNITA’ APPROCCIO RELAZIONALE
MODELLO
PRESTAZIONALE
MODELLO RELAZIONALE
Enfatizza L’OFFERTA DEI SERVIZI
anzichè’ L’ACCOGLIENZA della
DOMANDA
Enfatizza L’ACCOGLIENZA
della DOMANDA anziché
L’OFFERTA DEI SERVIZI
PRESTAZIONE
come FINE anzichè’ COME
MEZZO
RECIPROCITA’
come RELAZIONE DI
SENSO DI DIVERSI
ASPETTI DELLA REALTA’
DERESPONSABILIZZA
L’UTENTE
E L’INFERMIERE
RESPONSABILIZZA
L’UTENTE
E L’INFERMIERE
VS
ATTIVAZIONE DI UN SERVIZIO DI ASSISTENZA
INFERMIERISTICA DECENTRATO A LIVELLO DI
COMUNITA’
1 INFERMIERE
ogni 3500- 4000 abitanti
Costantemente
collaborante con tutti i
professionisti presenti nella
comunità e con le risorse
attive nella comunità
RETE WELFARE COM.TA’
Costantemente presente
nella comunità e
riconosciuto dalla comunità
stessa come figura di
riferimento PER
l’assistenza infermieristica
INFERMIERE DI COMUNITA’: IL PROGETTO (1)
AD OGGI SU 39 NODI DI IC AZIENDALI PREVISTI SONO COPERTI 28 PER UN TOTALE
DI 38 COMUNI SU 55
IL SERVIZIO E’ GARANTITO 6 h/GG per 6 GG SETTIMANA ED OPERA SIA IN AMB
CHE A DOMICILIO. LE RESTANTI 6 h sono garantite dall’equipe infermieristica centrale
di Distretto garantendo il servizio su 7 gg L- D ( L-V 8.00-20.00 e S- D 8.00-14.00)
COMPETENZE DISTINTIVE DELL’ INFERMIERE DI
COMUNITA’
Presa in carico
globale della
situazione di
bisogno
Gestione
dell’assistenza
infermieristica
generale
nell’ottica
del
self-care
Case- manager
Garantire
orientamento
e
informazione
sull’offerta
dei servizi
Garantire
continuità e
integrazione
assistenziale
tra ospedale
e territorio
Sostenere,
valorizzare e
supportare
le famiglie
Promuovere
e attivare
reti informali
Garantire
una presa in
carico anticipata
dei bisogni della
comunità
Attivatore di
interventi
di empowerment
e promozione alla
Salute (ET)
DIMENSIONI DI RUOLO IC
•Lo sviluppo di comunità
•Continuità delle cure
•La presa in carico
integrata
•La prestazione
•La proattivita’
DOMICILIO
AMBULATORIO
RETE
Pazienti non autosufficienti,allettati ad
alta complessità
assistenziale
Pazienti deambulanti a media e bassa
complessità assistenziale
Attivazione delle risorse della comunità
e messa in rete con i servizi sanitari e
sociali
L’INFERMIERE DI COMUNITA’ : AMBITI DI LAVORO
INTERVIENE su richiesta di MMG, PZ E FAMIGLIARI, CASA DI
RIPOSO, ASS SOCIALE, RSA, OSPEDALE, UVD,PUA
MMG Ass. sociali
Inf. di comunità
Inf. ospedale
Inf. coordinatrice
Fkt
Pls
Inf. coordinatrice
Medico di distretto
Inf. di comunità
Inf. di comunità
Inf. di comunità
Inf. di comunità
Ass. sociali
Ass. socialiAss. sociali
Ass. socialiAss. sociali
Ass. socialiAss. sociali
Inf. di comunità
MMG
Pls
MMG
Pls
MMG
MMG
Ref. Ass. sociali
Inf. ospedale
Ref. Inf.
Inf. di comunità
Inf. ospedale
Ref. Fkt
Amministrativi
IC: RETE TERRITORIALE
PUNTI DI FORZA DEL MODELLO
I CITTADINI HANNO SEMPRE UN PUNTO DI RIFERIMENTO
PRECISO E COSTANTE NEL LORO TERRITORIO
LA PRESENZA COSTANTE E CONTINUA DEGLI INFERMIERI
NELLA COMUNITA’ CREA LE PREMESSE PER REALIZZARE LA
MEDICINA/ASSISTENZA D’INIZIATIVA
L’INFERMIERE DI COMUNITA’ E’ IL PROMOTORE
PRIVILEGIATO DELL’INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA E
DELLA SUSSIDIARIETA’.
INFERMIERE NON SOLO EROGATORE DI CARE, MA
FACILITATORE DI POTENZIALI DI CARE, PROMOTORE DI
EMPOWERMENT DEL PZ, CARE-GIVER, DELLA COMUNITA’
RISULTATI 2001 - 2015
> volumi di attivita’ (n. utenti seguiti +155% e n. accessi + 193%)
< tempi di percorrenza (-32,8%)
> dell’efficienza data dall’aumento degli accessi medi x infermiere, pari al
112% imputabile alla < dei tempi di percorrenza e uso appropriato
ambulatorio
> attività ambulatoriale (da 147.667 accessi del 2008 a 187.979 accessi del
2015)
> capacità di presa in carico residenti eta’ > 64 e > 75
> capacità di presa in carico di pz complessi (pai) (Indicatore LEA 7,4
Bassa Friulana; 4,5 FVG)
< dei ricoveri e conseguente < dei costi (tasso ospedalizzazione)
filtro importante per I MMG per accessi impropri
migliore offerta assistenziale integrata (prestazionale/relazionale)
promozione di un rapporto di maggior fiducia tra inf. e cittadino
>attività educative e di autoaddestramento dei pz e caregiver
> attività di rete > accessi con prestazioni educative 45,9% su FVG
29,2%
> integrazione, lavoro di rete 25% del tempo assistenziale
migliore qualità percepita dei cittadini
le prestazioni piu’ frequenti sono educazione terapeutica e monitoraggio
clinico
A.S.S. n°5 "Bassa Friulana"
La standardizzazione è calcolata sulla popolazione nazionale del censimento 2011
Sono escluse le dimissioni con DRG = 391 (nato sano) e i trasferiti ad altre strutture
Azienda di
residenza 2012
stima
2013 stima
2014 (*) Azienda di
residenza stima
2015 (*)
A.S.S. N. 1 150,37 145,62 142,87 AAS 1
A.S.S. N. 2 144,99 141,6 138,53 AAS 2
A.S.S. N. 5 134,79 134,51 125,14 AAS 2 127,92
A.S.S. N. 3 137,02 138,67 137,29 AAS 3
A.S.S. N. 4 141,26 137,89 134,76 AAS 4
A.S.S. N. 6 144,17 140,17 137,88 AAS 5
TOTALE FVG 143,44 140,16 137,18 FVG
(*) la fuga extraregionale è stimata costante rispetto al 2012
Fonte dati: Portale Direzionale
Aggiornamento: 17.09.2014
TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE
Azienda di erogazione
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Aziend
a di erog.
2015
ASS n. 1 12,5 12,9 10,4 10,5 11,7 11,4 11,1 10,4 10,4 10,8 AAS 1 11,3
ASS n. 2 6,6 7,7 7,5 7,4 7,8 7,7 7,6 7,7 8,3 8,2 AAS 2 8
ASS n. 5 14,8 15,0 13,08 14,3 14,4 15,6 15,7 15,1 14,8 13,9 AAS 2 12,6
ASS n. 3 16,1 17,7 12 12,3 12,7 13,2 13,2 13,5 13,2 12,7 AAS 3 10,9
ASS n. 4 9,1 9,8 8,3 9,1 9,3 10,3 9,5 10,0 10,0 9,5 AAS 4 8,9
ASS n. 6 10,6 10,9 10,1 10,5 10,7 11,3 10,9 10,6 10,6 10,5 AAS 5 10,9
FVG 10,9 11,4 9,8 10,2 10,7 10,8 10,7 10,6 10,6 10,4 FVG 10,4
(Fonte dati: SISSR FVG)
INDICE COPERTURA ASSISTENZIALE RESIDENTI FVG > 65
ANNI 2005-2015 (3)
Azienda di erogazione
2005
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Aziend
a di erog.
2015
ASS n. 1 - - 18,0 17,7 19,8 18,5 17,0 18,4 17,1 17,7 AAS 1 18,3
ASS n. 2 - - 12,7 12,8 13,3 13,0 12,2 13,1 13,9 13,6 AAS 2 13,3
ASS n. 5 22,7 22,8 24,7 24,4 25,0 27,3 26,4 25,9 25,2 24,0 AAS 2 21,4
ASS n. 3 - - 21,0 20,7 21,2 22,3 22,9 22,8 22,5 21,8 AAS 3 19,0
ASS n. 4 - - 14,6 15,9 16,1 16,4 16,7 17,2 17,3 16,4 AAS 4 14,9
ASS n. 6 - - 18,3 25,2 19,4 19,3 19,0 18,7 18,6 18,4 AAS 5 18,8
FVG - - 17,2 17,3 18,4 18,4 17,9 18,4 18,1 17,8 FVG 17,5
(Fonte dati: SISSR FVG)
INDICE COPERTURA ASSISTENZIALE RESIDENTI FVG > 75
ANNI 2005-2015 (4)
1. SURVEY SULLA QUALITA’ PERCEPITA
2. RICERCA QUALITATIVA PER LA DEFINIZIONE DI UN
SET DI INDICATORI DI EFFICACIA per misurare l’impatto
dell’infermiersitica di comunità sugli esiti di salute della
popolazione
3. APPLICAZIONE DI ALCUNI INDICATORI DI ESITO,
ATTRAVERSO PROGETTO DI RICERCA sul tema
EDUCAZIONE TERAPEUTICA
COME MISURARE IL MODELLO INFERMIERE DI
COMUNITA’
Vantaggi del progetto IC secondo gli utenti
0%0%0%0%
15%
20%
32%
19%
14%
<disagio negli
spostamenti
reperibilità
dell'IC
attività
ambulatorile
rapporto
fiducirio
informazioni
altro
Soddisfazione qualità del servizio IC 93% (minor disagio
spostamenti, > rapporto di fiducia con inf, > counselling, > rep.tà IC)
Buona qualità del servizio 90% per accessibilità, soddisfazione dei
bisogni, organizzazione,cordialità
DATI QUALITA’ PERCEPITA 2002-2010
DISEGNO Studio di ricerca qualitativo (svolto in 3 fasi)
ORGANIZZAZIONE DELLA RICERCA
I FASE (novembre 2004-giugno 2005): 2 FOCUS GROUP con 8
infermieri di comunità - Diario problemi gestiti (2 settimane)
II FASE (maggio 2005-aprile 2006): 18 INTERVISTE
STRUTTURATE a 18 stakeholders (2 Direttori Distretto, 5 MMG, 3
Ass. Soc., 3 Sindaci, 3 Assess. politiche sanitarie e
sociali, 2 Famiglie/care givers)
III FASE (maggio 2006-ottobre 2006): CONSENSUS
CONFERENCE (gruppo ristretto di esperti su indicatori grezzi).
Valutazione tecnica (misurabilità/consistenza indicatore, coerenza
denominatore…) e di pertinenza (sensibilità all’infermieristica,
possibilità confronto all’interno della popolazione e tra popolazioni)
2) RICERCA QUALITATIVA: MATERIALI E METODI
1. MUNUS Mutue Nuove Solidarieta’ Sociale
2. ERICA
Educazione Riabilitativa Integrata Comunitaria Aziendale per promuovere l’invecchiamento attivo
3. CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
Progetto dimissioni protette Precorsi integrati ospedale/territorio di educazione terapeutica del
paziente/caregiver Percorsi di miglioramento per la gestione delle lesioni da pressione
Percorsi di miglioramento della sorveglianza per la prevenzione e il controllo delle infezioni da microrganismi sentinella
4. DISEASE MANAGEMENT
Disease management della BPCO
5.BISOGNO POTENZIALE Mappatura della fragilità delle persone anziane
WORK IN PROGRES....
MUNUS: DEFINIZIONE E ATTIVITA’
MUNUS = MUTUE NUOVE di SOLIDARIETA’
REALTA’ ASSOCIATIVE CHE RAPPRESENTANO UNA FORMA DI PROTEZIONE
SOCIALE A FAVORE DELLE PERSONE ANZIANE AL FINE DI PREVENIRE
L’ISTITUZIONALIZZAZIONE E PROMUOVERE LA COESIONE SOCIALE
LE MUNUS SI RIVOLGONO AD ANZIANI, ALLE FAMIGLIE CON IMPEGNI DI
ASSISTENZA VERSO I PROPRI CARI, A LAVORATRICI E LAVORATORI DELLA CURA
FAMIGLIARE A VOLONTARI E ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO
RACCOGLIERE I BISOGNI DELLE PERSONE ANZIANE NEL TERRITORIO
SOPRATTUTTO QUELLI NON CONOSCIUTI
DARE INFORMAZIONI ALLE FAMIGLI E E ALLE PERSONE ANZIANE SUI SERVIZI E
SULLE POSSIBILITA’ DI AIUTO PER FACILITARE LA PERMANENZA DEGLI ANZIANI A
DOMICILIO
ORGANIZZARE E GESTIRE SERVIZI DI PRIMA NECESSITA’ COME AD ESEMPIO
TRASPORTI, ACCOMPAGNAMENTO , COMPAGNIA
ASSISTERE LE FAMIGLIE E LE PERSONE ANZIANE NELLA GESTIONE DEL RAPPORTO
DI LAVORO CON LE BADANTI, FAVORENDONE L’INSERIMENTO E LA FORMAZIONE
PROMUOVERE L’IMPEGNO DELLA COMUNITA’ LOCALE E DELLE ISTITUZIONI A
FAVORE DEI PROPRI ANZIANI
PROGETTO CONTINUITA’ ASSISTENZIALE (3)
PERCORSO OPERATIVO VOLTO A GARANTIRE LA CONTINUITÀ DEGLI INTERVENTI
DI ASSISTENZA E DI INTEGRAZIONE DELLE FUNZIONI DI OPERATORI E SERVIZI,
NEL PASSAGGIO FRA I SETTING DI CURA OSPEDALIERO E TERRITORIALI (CURE
DOMICILIARI, CURE RESIDENZIALI) AL FINE DI PROMUOVERE EMPOWERMENT DEL
PZ E DEI FAM.
CITTADINI PORTATORI DI PATOLOGIE CRONICHE INVALIDANTI, I CUI I
PROBLEMI/BISOGNI DI NATURA BIOLOGICA E FUNZIONALE RENDONO
NECESSARIO UN ACCOMPAGNAMENTO ED UN SOSTEGNO DEL PAZIENTE E DEI
FAMILIARI, RENDENDOLI CONSAPEVOLI E PARTECIPI DELL’INTERO PERCORSO.
TARGET UTENZA
Relatore: Mara Pellizzari
GARANTIRE LA CONTINUITA’ DELLE CURE (percorso territorio- ospedale-territorio) ATTRAVERSO UNA FORTE INTEGRAZIONE DEI PROFESSIONISTI E DEI SERVIZI AL FINE DI REALIZZARE UN PROCESSO DI EMPOWERMENT DELL’ASSISTITO E DELLA SUA FAMIGLIA
AMMISSIONE
ICA
Valutazione RDD scala di
Brass entro 48 h ingresso
PUA
DEGENZA
ICA-COPPIA INF/AS PUA
Valutazione congiunta
del pz entro 24-48 ore
dalla segnalazione.
1° segnalazione
attivazione
percorsi di c.a.
ADI
PRESIDI
FAMACI
AUSILI
DIMISSIONE
ICA-IC
Educ.ne terapeutica del pz
perfezionamento
percorsi di c.a.
ADI
PRESIDI
FAMACI
AUSILI
PROGETTO CONTINUITA’ ASSISTENZIALE (3)
PERCORSO OPERATIVO VOLTO A GARANTIRE LA CONTINUITÀ DEGLI INTERVENTI DI ASSISTENZA E L’
INTEGRAZIONE DELLE FUNZIONI DI OPERATORI E SERVIZI, NEL PASSAGGIO FRA I SETTING DI CURA
H/T AL FINE DI PROMUOVERE EMPOWERMENT DEL PZ E DEI FAM.
Realizzare strategie finalizzate all’implementazione della presa in carico
proattiva dell’anziano attraverso:
lo screening del rischio di fragilità (scheda PRISMA-7)
la valutazione multidimensionale (scheda ValGraf) dei soggetti risultati
positivi allo screening
la costruzione di un registro della fragilità
l’attivazione di percorsi strutturati finalizzati all’approccio preventivo
(ad es. realizzazione di progetti personalizzati di “presa in carico leggera”)
PROGETTO NAUTILUS
MAPPATURA DELLA FRAGILITA’: OBIETTIVI
"SI’” N. %
0 19 4,3 1 83 18,8 2 114 25,9 3 56 12,7 4 37 8,4 5 59 13,4 6 62 14,1 7 11 2,5
Totale complessivo 441 100,0
Risultati dello screening PRISMA 7
Screening della popolazione anziana Inviate a mezzo posta n. 545 schede PRISMA-7 a persone con età ≥75 anni
residenti a Palmanova
Restituite n. 441 (78%) schede PRISMA-7
Fra i residenti con età ≥75 anni nel Comune di Palmanova, 169 (38,32%) sono persone da considerare potenzialmente “fragili” (punteggio “Sì” ≥4).
PROGETTO NAUTILUS: RISULTATI
MODELLO DI SVILUPPO INFERMIERISTICA DI COMUNITA’
IC: HC/PWM- DISEASE - CARE - CASE - MANAGER
Livello 1
Basso rischio
Cure palliative - fine vita
(ADI,Progetto personalizzato,
FAP) ( IC CASE MANAGEMENT)
Esposti al rischio
Livello 2
Medio rischio
Azioni per la non auto-
sufficienza o per l’ospeda-
lizzazione; follow up; Cure
primarie integrate; ADI.
( IC CASE MANAGEMENT) Livello 3
Alto rischio
Azioni per bloccare o
ritardare l’evoluz. malattia
( IC CARE MANAGEMENT
CAP)
Supp.to all’autocura,
pz esperto (IC
DISEASE
MANAGEMENT AFT)
Educ./prom.sal)
(IC/AS HEALTH
COACH
Popul.Wide.Mng)
Salutogenesi
Fase iniziale
patologia
70-80 %
Patologia
conclamata
15 - 20 %
Fase avanzata 3 - 5
%
Fase terminale 0,5
%
Deco
rso
mala
ttia
cro
nic
a
Stratificazione dei livelli di necessità assistenziale correlati ai livelli di rischio della popolazione.
Modificata da: Department of Health, Government of United Kindom, per concessione del Kaiser Permanente.
Esposti al
rischio 100%
HALTH COACH/POPULATION WIDE MANAGEMENT: FUNZIONI (1)
HC E’ UNA FUNZIONE DA SVILUPPARE NEL CONTESTO DELLA
COMUNITA’ AL FINE DI PROMUOVERE LA SALUTE ATTRAVERSO LA PARTECIPAZIONE ATTIVA DA PARTE DELLA COMUNITA’ ADDESTRANDO/FORMANDO DEI LEADER INFORMALI APPARTENENTI ALLA COMUNITA’ AFFINCHE’ SI REALIZZI LA FORMAZIONE TRA PARI PER DETERMINATI TARGET DI UTENZA. LA FUNZIONE ‘ FORMARE I FORMATORI
PWM E’ UNA FUNZIONE DA SVILUPPARE NEL CONTESTO DELLA
COMUNITA’ AL FINE DI DIFFONDERE E CONSOLIDARE STILI DI VITA SALUTARI CHE POSSONO PREVENIRE LO SVILUPPO DELLE PRINCIPALI PATOLOGIE CRONICHE O CONTRASTARNE L’EVOLUZIONE QUANDO PRESENTI IN FORMA SUBCLINICA O OLIGOSINTOMATICA.
I PMW SI COLLEGANO ALLE FORME ORGANIZZATE E RAPPRESENTATIVE
DELLA COMUNITA’ (VOLONT, ASSOC, ETC) PER OTTENERE LA MAX COLLABORAZIONE E PER POTER AVERE ACCESSO ALLE FASCE DI POPOLAZIONE TARGET. LA FUNZIONE E’ DI TIPO EDUCATIVO.
DISEASE MANAGEMENT La funzione è volta alla presa in carico proattiva della persona con malattia cronica con iniziale danno d’organo e autonomia funzionale conservata L’ISTAT ha stimato che in Regione FVG il 39,1% è affetto da almeno una malattia cronica. Pertanto, in una popolazione di 5.000 abitanti, la stima dei potenziali fruitori per la funzione di disease management è di circa 1900 persone. Lo standard previsto assegna 1 infermiere DM per una popolazione di 20.000 residenti e per l’esercizio di questa funzione possono essere assegnati infermieri che presentino limitazioni certificate dal medico competente
CARE MANAGEMENT La funzione è volta alla presa in carico proattiva della persona con multimorbidità e danni d’organo ancora contenibili, con bisogni complessi ma senza compromissione del funzionamento. L’ISTAT ha stimato che in Regione FVG il 20,1% è affetto da almeno due malattie croniche. Pertanto, in una popolazione di 5.000 abitanti (escludendo il 5% di pazienti non-autosufficienti e in stato di terminalità), la stima dei potenziali fruitori per la funzione del care management è di circa 750 persone. In base ai dati del sistema ACG applicato in Regione Veneto, in una popolazione di 5.000 abitanti, circa 60 sono le persone che presentano le caratteristiche per la presa in carico da parte del care manager . Lo standard previsto assegna 1 infermiere CM per una popolazione di 10.000 residenti e per l’esercizio di questa funzione possono essere assegnati infermieri che presentino limitazioni certificate dal medico competente
CASE MANAGEMENT La funzione è volta alla presa in carico delle persone con bisogni complessi, con compromissione dell’autonomia funzionale e/o in stato di terminalità. E’ stato stimato che il 5% della popolazione presenta queste caratteristiche e pertanto, in una popolazione di 5.000 abitanti, 250 sono i potenziali pazienti che necessitanti del case management. Lo standard regionale di riferimento attuale, così come definito dal DGR n.2843 dd 24.11.2006, prevede 1 infermiere case manager ogni 2.857 abitanti. A supporto dell’assistenza al paziente, dovrà essere assegnato 1 OSS ogni 3 infermieri
DISEASE-CARE -CASE MANAGEMENT: FUNZIONI (1A)
E’ ATTRIBUITA, IN STRETTA COLLABORAZIONE CON MMG, LA FUNZIONE
DI GESTIONE DEI PERCORSI DEI PZ CRONICI INSERITI IN APPOSITO REGISTRO DI PATOLOGIA O DI FRAGILITA’ E CONTRIBUISCE:
ALLA REALIZZAZIONE DEI PERCORSI DI DIAGNOSI E TERAPIA DEI MALATI
CRONICI INSERITI IN UN APPOSITO REGISTRO DI PATOLOGIA RAFFORZAMENTO DELL’AUTOCURA COME CAPACITÀ DI ADATTAMENTO
E DI AUTO-GESTIONE DELLA PERSONA CON MALATTIA CRONICA, NELL’OTTICA DELL’EMPOWERMENT al fine di trasmettere “potere” all’assistito e ai suoi familiari affinchè riescano a fronteggiare e autogestire nel miglior modo possibile i problemi di salute e prevenirne le complicanze.
SVOLGE ATTIVITÀ RIVOLTE AD OTTENERE LA MASSIMA
CONSAPEVOLEZZA DELL’ASSISTITO E LA SUA PIENA ALLEANZA TERAPEUTICA PER IL CONTROLLO DELLA/E PATOLOGIA/E, L’OSSERVANZA DEI COMPORTAMENTI CORRETTI E LA MIGLIOR ADERENZA ALLE TERAPIE.
IC DISEASE MANAGER:FUNZIONI (2)
L’infermiere disease manager: • opera presso l’ambulatorio infermieristico dove si occupa del follow up dei pazienti con malattia cronica non complicata. • lo scopo è di realizzare un approccio sistemico ed Evidence-based alle patologie croniche, attraverso un sistema di interventi coordinati e di comunicazioni con il paziente su condizioni che possono avere un impatto significativo dalla sua partecipazione attiva alla gestione del proprio stato di salute.
L’esercizio di questa funzione prevede specifiche competenze riguardanti la conoscenza delle principali patologie croniche, competenze tecniche per l’impiego di strumentazione (es. spirometria) e di natura relazionale (educazione terapeutica, counseling).
I PRE-REQUISITI ALL’ATTIVAZIONE DI PROGRAMMI DI DISEASE MANAGEMENT SONO
QUATTRO: • la disponibilità di una banca dati aggiornata (registri di patologia), una metodologia che permetta l’identificazione e la stratificazione della popolazione in base al rischio • un approccio integrato, coordinato, di presa in carico della persona con malattia cronica nei due livelli assistenziali • una conoscenza adeguata della/e malattia/e che consideri gli aspetti clinici, assistenziali ed economici • un sistema per la raccolta delle informazioni sanitarie (cartella informatizzata in rete) • una metodologia che garantisca un miglioramento continuo della qualità
IC DISEASE MANAGER: FUNZIONI (3)
L’infermiere CARE MANAGER si occuperà della gestione e del
coordinamento del processo di cura di pazienti fragili*, affetti da multimorbidità e con danno d’organo già presente, ma con autonomia funzionale conservata.
• Lo scopo è quello di ritardare il più possibile l’evoluzione verso la non-autosufficienza a persone che non sono il target di utenza per l’infermiere disease manager e non sono in carico neppure
• all’infermiere di comunità CASE MANAGER il quale è principalmente dedicato alla presa in carico domiciliare delle persone non-autosufficienti.
IC CARE MANAGER:FUNZIONI (4)
L’INFERMIERISTICA DI COMUNITA’ BASATA SUL MODELLO
RELAZIONALE E’ IN GRADO DI GARANTIRE ALLA PERSONA E
ALLA COMUNITA’ UN’ASSISTENZA GLOBALE, DI QUALITA’,
MIRATA AI REALI BISOGNI, CHE SIANO ESPRESSI O POTENZIALI
RISPETTO AL MODELLO PRESTAZIONALE
L’INFERMIERISTICA DI COMUNITA’ SVILUPPA IL RUOLO
SOCIALE DELLA PROFESSIONE DELL’INFERMIERE E PROMUOVE
FUNZIONI DISTINTIVE NUOVE E ALTAMENTE
PROFESSIONALIZZANTI
L’INFERMIERISTICA DI COMUNITA’ RESPONSABILIZZA LA
COMUNITA’ NELLA GESTIONE DEL PROPRIO PATRIMONIO DI
SALUTE, RENDENDOLA PARTECIPE, IN MODO CREATIVO E
COLLABORATIVO, ALLA FUNZIONE ISTITUZIONALE DELLA
TUTELA DELLA SALUTE, NELLA LOGICA DEL DONO ANZICHE’
QUELLA DEL MERCATO
CONSIDERAZIONI FINALI
MMG INFERMIERE
DI
COMUNITA’
FISIOTERAPISTA
OSS ASS.SOCI
ALE
ASSOCIAZIONI
DI
VOLONTARIATO PRIVATO
SOCIALE
EDUCATORE
TEAM DI COMUNITA’
Dal modello «INFERMIERE DI COMUNITÀ»… verso lo sviluppo delle
competenze del «TEAM DI COMUNITÀ»
…nella logica di ritenere la SALUTE COME un RI-CONOSCIMENTO dei DIRITTI dell’INDIVIDUO e della COMUNITA’ .....
....solo la partecipazione attiva al proprio processo di cura favorisce l’autonomia della scelta e il senso di responsabilità dell’individuo, passo necessario per vivere in maniera piena la propria vita e VIVERE CON SENSO la propria VITA e’ la piu’ POTENTE di tutte le CURE!
CONCLUSIONI....