L’INFANZIA

• “Scenari della genitorialità. La consultazione genitori- bambino”, J. Manzano, F. Palacio Espasa, N. Zilkha, 2001, Raffaello Cortina Editore, Milano; Manuela Vianello, Valentina Mora, Rasika P. Rumor

• “La consultazione terapeutica perinatale. Psicologia della genitorialità, della gravidanza e della nascita”, S. Missonnier, 2005, Raffaello Cortina Editore, Milano; Sara Falcicchio, Valentina Barolo, Marzia Tommasino

• “Infanzia e salute mentale. Modelli di intervento clinico”, a cura di J. Martìn Maldonado-Duràn, 2005, Raffaello Cortina Editore, Milano; Michela Chemello, Arianna Bigarella, Laura Brusaterra

J. Manzano F. Palacio Espansa N. Zilkha

Scenari della genitorialità

La consultazione genitori – bambino

Raffaello Cortina Editore

Scenari narcisistici della genitorialità

Freud: 2 vie che portano alla scelta dell’oggetto1. Modalità oggettuale ( per appoggio)2. Modalità narcisistica

1. Freud 1905: all’inizio il bambino trova nella madre un oggetto per i propri impulsi libidici, per soddisfacimento dei bisogni vitali.

Il bambino ama la madre che si prende cura di lui; attraverso le tappe di maturazione e di organizzazione psicosessuale l’investimento libidico sull’oggetto si sposta sul genitore di sesso opposto e trasforma l’altro genitore in oggetto di rivalità e timore ( Edipo)

2. Freud 1914: Concetto di narcisismo “amore di sé” investimento libidico sulla propria personalità o rappresentazione di sé. Il proprio sé viene amato nella madre e in tutta la serie delle persone sostitutive che partono da essa e con le quali si stabilisce una relazione narcisistica queste persone non scelgono gli oggetti d’amore sul modello della propria madre, bensì su quello della propria persona, di una rappresentazione di se stessi.

Relazione narcisistica dal punto di vista dei genitori:L’amore dei genitori per i loro figli il loro narcisismo che rinasce, amore per se stessi.( attribuire al bambino perfezioni, dimenticare manchevolezze, rivendicare privilegi a cui hanno rinunciato…) I genitori collocheranno sul bambino il loro proprio ideale dell’Io ( ciò che amerebbero essere) con il quale il bambino si identificherà facendone il proprio ideale.

Narcisismo secondario: ( Klein, Kernberg)esistenza di una rappresentazione oggettuale dell’altro diventato il proprio self tramite i fantasmi d’identificazione introiettiva e proiettiva che possono eliminare totalmente o parzialmente i limiti tra sé e oggetto. Questa concezione permette di spiegare la coesistenza di una relazione narcisistica ( amore di sé nell’altro) e di una vera relazione oggettuale ( amore dell’altro come differente da sé) ciò si può notare nelle relazioni genitori-figli. Queste due modalità sono sempre co-presenti all’inizio; normalmente la relazione narcisistica è superata da quella oggettuale, nei casi patologici vi è una predominanza di quella narcisistica.Scenari narcisistici della genitorialità: 4 elementi fondamentali

1. Proiezione dei genitori sul figlio: (più esattamente identificazione proiettiva) Rappresentazione di sé del genitore che viene proiettata e che di conseguenza è investita di libido narcisistica. ( proiezione diretta: la rappresentazione del figlio ideale che il padre avrebbe voluto essere; o tramite immagine interna di un oggetto: la madre che proietta sul neonato l’immagine del proprio padre deceduto di cui non ha elaborato il lutto, identificandosi con una figlia anche se la proiezione sul figlio corrisponde ad un’ immagine oggettuale, essa comporta necessariamente una rappresentazione di sé ed è quindi di natura narcisistica)

2. Identificazione complementare dei genitori: (controidentificazione)immagine della figlia che aveva ancora un padre; o il padre che si identifica con il padre ideale che avrebbe voluto avere. Lo scenario è sempre conforme a una relazione tra sé e sé.

3. Scopo: comporta la realizzazione di una soddisfazione di natura narcisistica (altri scopi possono emergere o aggiungersi: di natura difensiva diniego della perdita; o tali da permettere soddisfazioni libidiche oggettuali)

Il figlio può reagire identificandosi totalmente o parzialmente nella rappresentazione proiettata su di lui ma può anche riproiettare e rigettare il ruolo che i genitori gli attribuiscono: ciò può disturbare il suo sviluppo e provocare l’insorgenza di alcuni sintomi consultazione

Il “ lutto evolutivo” e l’emergere della genitorialità:

La nascita di un figlio e l’emergere della genitorialità riattivano il vissuto della perdita di oggetti primitivi ( genitori o altre persone emotivamente significative)

Nella misura in cui, nel passato, questo processo di lutto non è stato elaborato, ne ritroveremo alcune manifestazioni dirette e indirette nella relazione con il figlio sotto forma di scenari narcisistici.

L’emergere della genitorialità inoltre induce sia la madre che il padre, nelle loro funzioni genitoriali, a una reidentificazione forzata con l’immagine dei propri genitori.

4. L’interazione agita: ( tra i protagonisti) E’ il risultato di queste proiezioni e identificazioni. Scenario reale: importante per conferire un’esistenza.

Due modalità dinamiche nelle interazioni:

• Fissare una scena , facendo di tutto per convincersi che essa esiste veramente con un carattere immutabile ( figlio e padre rimangono sempre ideali)

• Ripetere un passato giudicato inaccettabile “correggendolo nel verso desiderato” ( ex: proiettare sul figlio l’immagine del figlio triste e abbandonato che si è creduto di essere e identificandosi in genitori che non abbandonano, ricostruire retroattivamente la storia personale, diventando il figlio che non ha mai vissuto separazioni.)

La consultazione terapeutica:

Lavoro psicoterapeutico breve con le madri e i bambini.

Gli autori partendo da terapie brevi di bambini molto piccoli e delle loro madri, + studi di Cramer ( interventi terapeutici brevi e concetto di “ mutualità psichica” tra genitori e figli attraverso proiezione, introiezione e identificazione) hanno ampliato l’approccio psicoterap. breve alla totalità delle consultazioni genitori-figli (di tutte le età, compresi gli adolescenti) i principi teorici e tecnici applicati alla relazione precoce madre-figlio sono utilizzabili con profitto in differenti tappe della vita.

L’interpretazione sarà indirizzata non solo ai genitori ma ugualmente e simultaneamente al bambino e adolescente.

•L’interpretazione rivolta ai genitori di fronte al figlio permette a quest’ultimo di prendere coscienza del sovraccarico conflittuale di cui soffre a causa della proiezione genitoriale.

•L’interpretazione rivolta al figlio in presenza dei genitori permette a entrambi di capire il conflitto che generano nell’altro e che si autoalimenta consapevolezza al genitore della propria problematica narcisistica e possibilità di elaborare il lutto di oggetti del passato; il figlio può proseguire nel lavoro di elaborazione della propria conflittualità senza che il sovraccarico delle proiezioni genitoriali lo obblighi ad adottare soluzioni regressive.

Fantasma inconscio (Klein): “attività mentale che accompagna e sostiene fin dalla nascita ogni processo psichico”

E’ la rappresentazione psichica dell’istinto e trae la propria origine dall’interpretazione primitiva delle sensazioni corporee di base, che sono immediatamente attribuite a un oggetto che ne sarebbe il responsabile le sensazioni sono rappresentate mentalmente come relazione d’oggetto.

Il fantasma non è solo la rappresentazione mentale delle pulsioni istintuali ma anche la rappresentazione dei meccanismi di difesa contro queste pulsioni.

Presupporre l’esistenza di un’attività fantasmatica fin dalla nascita implica l’assunzione dell’esistenza di un Io immediatamente organizzato con una relazione oggettuale senza fase di narcisismo primario ( anoggettuale) presupposta esistenza fin dalla nascita di una relazione reciprocamente investita pulsionalmente tra madre e figlio.

Il modello presuppone l’esistenza dell’ “interazione fantasmatica madre- figlio” e si basa sulla concezione psicoanalitica dello sviluppo e sul ruolo dei fantasmi genitoriali nella costituzione dello psichismo del figlio, così come sulle reazioni dei genitori ai fantasmi di quest’ultimo.

•Le fonti di informazione relative alla conoscenza dell’interazione fantasmatica:

Discorso madre- padre

Discorso Figlio grande

Comportamenti madre e figlio e interazione

Relazioni emotive ( pretransfert) madre

Controreazione terapeutica

Valutazione funzionamento psichico madre- bambino- adolescente

•Meccanismo tramite il quale i fantasmi di una persona possono agire sull’altra:

Comportamento nel senso più generale del termine ( verbale, preverbale, atteggiamenti, espressioni d’affetto, mancanze…)

Questi comportamenti della madre agiscono come rinforzo e selezione dei comportamenti del figlio sulla base dei bisogni relazionali, pulsionali, difensivi di costui.

Pretransfert

Nella consultazione il terapeuta è immediatamente investito. La natura di tale investimento determina la possibilità dell’intervento terapeutico:

-se la madre stabilisce un pretransfert positivo indicazione di terapia breve

-se la madre stabilisce un pretransfert negativo controindicazione

In questa reazione pretransferale avviene la proiezione sul terapeuta di oggetti interni della madre, come anche di altri aspetti del suo sé queste proiezioni sono le stesse che la madre compie sul figlio stabilirà una relazione emotiva ( positiva, negativa, ambivalente) della stessa natura.

Quando il terapeuta scopre in se stesso le caratteristiche di questa proiezione, può capire più profondamente questo elemento specifico della relazione madre-figlio; sperimenta inoltre il controtransfert e la controidentificazione con le caratteristiche dell’oggetto depositato in lui rifiuto, abbandono (rappresent. proiettate dalla madre) interruzione terapia

Interpretazione

Con pretransfert positivo predominante interpretazione possibile

Una parte delle proiezioni della madre sul figlio è trasferita sul terapeuta che funge da “contenitore” e l’interpretazione permette alla madre di riappropriarsi delle proprie proiezioni, modificate + l’aspetto psichico del terapeuta capace di comprensione, permettendo un’elaborazione intrapsichica del conflitto altri modi di relazione e rottura del meccanismo ripetitivo che provoca i sintomi

Se non si stabiliscono nuovi legami pre consci connessi alle interpretazioni e senza le trasformazioni che essi operano, sia a livello delle proiezioni sul figlio che dell’identificazione materna rischio elevato che i meccanismi di ripetizione si reinstallino.

“ Guarigioni trasferali” miglioramenti osservati nei casi in cui non sono fornite interpretazioni la madre scaricando i propri conflitti sul terapeuta vive un sentimento di sollievo ( passeggero, esito incerto)

Griglia di valutazione

•Proiezione predominante dei genitori

•Controidentificazione dei genitori

•Scopo delle proiezione

•Reazioni del bambino alla proiezione

•Comprensione dei sintomi. Impressione diagnostica sul figlio e sui genitori

•Fattori che hanno provocato lo squilibrio che ha portato alla consultazione

•Pretransfert dei genitori

•Pretransfert del figlio

•Controreazioni del terapeuta

•Evoluzione della situazione

Configurazioni cliniche tipiche degli scenari narcisisti

Indicazioni di intervento breve I L’ombra di sé dei genitori: Immagine infantile di sé genitori proiettata sul figlio

1. Carenziata o abbandonata2. Idealizzata3. Danneggiata

II L’ombra dell’oggetto dei genitori: Immagine di un oggetto interno dei genitori proiettata sul figlio

1. Danneggiata2. Idealizzata3. Negativa

Contro - indicazioneIII Proiezione sul figlio di immagini di sé o di oggetti interni di genitori persecutori o molto danneggiati

“L’ombra di sé”dei genitori proiettata sul figlio

Proiezione da parte dei genitori di aspetti infantili di sé, vissuti come abbandonati o “carenziati”

Questi casi si oppongono al prototipo di proiezione parentale descritto da Freud

In questi casi il genitore tenta di correggere , insieme e attraverso il figlio, i principali conflitti che ha incontrato con i propri genitori. Per fare ciò il genitore si appoggia all’identificazione complementare con immagini genitoriali idealizzate ( genitori che avrebbe voluto avere) così il figlio perde il proprio aspetto “abbandonato” agli occhi del genitore, che giungerà a vederlo come il bambino “idealmente coccolato” che avrebbe voluto essere egli stesso modalità di relazione oggettuale di tipo narcisistico, in cui la relazione con il figlio serve a riparare il narcisismo ferito del genitore.

La problematica anaclitica ( dell’oggetto di soddisfacimento dei bisogni) si organizza attorno a due forme cliniche:

•Sentimenti di mancanza per abbandono da parte di oggetti significativi

•Un vissuto di mancanza rappresentato come carenza di cure o di amore da parte di questi stessi oggetti.

Charlie piange la tristezza di sua madre

Proiezione di un’immagine infantile di sé vissuta come abbandonata e incapace di sopportare la perdita di una persona cara.

Charlie 5 anni; la maestra invita la madre a chiedere una consultazione: difficoltà di separazione dalla madre ( piange molto); poi iperattività di tipo maniacale e ricerca di attenzioni.

I Consultazione: la madre afferma che le difficoltà sono comparse in coincidenza con la morte di sua nonna materna, che lei adorava e dalla quale si recava ogni giorno dopo scuola perché i genitori non avevano tempo. Aggiunge che Charlie era molto legato alla bisnonna e che dalla sua morte ha iniziato a piangere a scuola.

Il terapeuta evidenzia alla madre il suo dolore per la nonna e il fatto che è come se il figlio piangesse la sua tristezza

La madre parla del proprio senso di colpa di fronte alle frustrazioni che impone al figlio molto esigente. Il terapeuta cerca di dimostrarle che con questo tipo di relazione mantiene un legame con la nonna che le regalava tutto, rinunciando a porre dei limiti al figlio. Il bambino esprime le proprie paure che la madre muoia quando la lascia, come la paura di morire egli stesso.

II Consultazione: il figlio esplicita il suo desiderio edipico ( fa finta di colpire con pasta da modellare che definisce cacca, il padre e il terapeuta). Il terapeuta esprime al bambino i suoi desideri per la madre: ciò crea nel bambino un’intensa collera e se la prende anche con la madre. Il terapeuta interpreta la rabbia sensazione di impotenza, desiderio di ucciderli tutti per non sentire la paura che muoiano per davvero.

All’incontro successivo il bambino non presenta più difficoltà di separazione gli piace la scuola e si è ben inserito.

Dalla problematica anaclitica della madre derivano gravi difficoltà di separazione madre-figlio. La madre cerca di risparmiare al figlio i sentimenti depressivi che ella stessa proietta su di lui.

La sua grande sollecitudine influisce sulla conflittualità edipica del bambino.

Non basta l’interpretazione alla madre della sua problematica anaclitica, rinforzata dal lutto con il quale si sta confrontando , bisogna toccare anche la problematica edipica sia sul versante incestuoso che di rivalità omicida.

Analisi del casoProiezione dei genitori:la madre proietta sul figlio la rappresentazione di se stessa abbandonata e incapace di sopportare la separazione dalla nonna deceduta.

Contro-identificazione dei genitori:la madre si identifica con la nonna, oggetto reale perso e idealizzato per far fronte al sentimento di mancanza rispetto ai propri genitori (spostamento). Si mostra sottomessa al figlio e non può mantenere limiti che ella stessa tenta di imporgli.

Scopo della proiezione: tutto questo permette alla madre di evitare un lutto e manifestazioni di ostilità nei confronti dei propri genitori. Anche l’aggressività verso il figlio è rimossaReazione del bambino alla proiezione genitoriale: il figlio si identifica con l’oggetto proiettato

Comprensione dei sintomi del bambino:ricettacolo della proiezione, egli reagisce alla separazione tramite un atteggiamento megalomanico di controllo e onnipotenza non sopporta la frustrazione e si comporta in modo simile anche in altre situazioni, compreso il conflitto edipico.

Pretransfert dei genitori: ambivalenza iniziale, poi positivo senza resistenze.

Pretransfert del bambino: reagisce negativamente alla presenza del terapeuta (terzo che lo minaccia di separarlo dalla madre, rivale edipico da attaccare) Solo in seguito e in assenza del terapeuta, esprime il pretransfert positivo edipico.

Contro-reazione del terapeuta: reagisce in maniera complementare al pretransfert dei genitori, soprattutto della madre.

Interventi e interpretazioni del terapeuta:Il terapeuta adotta una posizione di autorità rispetto ai tentativi di Charlie di perdere il controllo. Interpreta alla madre la sua proiezione sul figlio del proprio vissuto d’abbandono, lasciando intendere il significato che questo acquista nell’elaborazione del lutto. Viene poi interpretata al bambino la rivalità edipica insieme all’angoscia di castrazione.

PROIEZIONE,DA PARTE DEI GENITORI,DELL’IMMAGINE INFANTILE IDEALIZZATA DI SE STESSI

I figli reagiscono molto spesso alle identificazioni proiettive parentali con atteggiamenti regressivi, che si possono manifestare tramite un comportamento difficile e tirannico. Questo viene accompagnato da un rafforzamento della dipendenza nei confronti dei genitori, con l’evidente comparsa di difficoltà di separazione che si traducono, ad esempio, in disturbi del sonno.

Queste manifestazioni regressive si accompagnano spesso a difese maniacali e a un incremento del narcisismo, facilitato dalla grande sollecitudine del genitore nei confronti del figlio, la cui megalomania viene così rafforzata. In questi casi ritroviamo la classica descrizione freudiana del narcisismo genitoriale: il genitore proietta sul figlio l’immagine della propria onnipotenza infantile alla quale non può rinunciare.

Caso clinico: Il piccolo Jean “ama gli uomini”Jean ha 11 mesi e presenta spasmi di singulto con cianosi ogni volta che piange, che ha paura o è

contrariato. Prima crisi nel terzo giorno di vita nel reparto di maternità e, negli ultimi mesi, ha avuto convulsioni per 4 volte in seguito agli spasmi, terrorizzando i genitori.

La situazione è complicata da disturbi del sonno, che i genitori temono particolarmente: non osano lasciar piangere il bambino, per paura di un nuovo episodio spastico.

Prima seduta: Jean viene messo davanti alla cassa dei giochi vicino al terapeuta ma, con stupore di quest’ultimo, non pare assolutamente inquieto per questa vicinanza. Sollecita il terapeuta porgendogli degli oggetti. Per prova, i genitori sono usciti dallo studio. Jean non ha manifestato alcuna reazione affettiva alla separazione e ha continuato a giocare con il terapeuta. Al ritorno dei genitori, al contrario, ne monopolizza l’attenzione, con aria trionfante.

Del suo passato, la madre racconta che ha sofferto di spasmi da singulto fino all’età di 4 anni. Era la seconda di 3 fratelli. La sorella minore era timida e molto gelosa nei suoi confronti, perché le attenzioni convergevano verso di lei, che era una bambina molto vivace.

Durante l’ultima parte della seduta, i genitori sono talmente presi dalle richieste incessanti del figlio che sono molto meno disponibili a comunicare con il terapeuta.

Interpretazione terapeuta: sottolinea come Jean riesca ad accaparrarsi i genitori, che fanno fatica a contrariarlo, per paura di una nuova crisi. Inoltre aggiunge che la madre è forse più sensibile alle richieste del figlio verso gli adulti, poiché anche lei, da bambina, provava piacere nell’attirare l’attenzione. La madre accondiscende.

Seconda seduta: una settimana più tardi; Jean presenta sempre gli stessi sintomi.

La madre racconta che ha vissuto in modo felice fino alla pubertà, quando è stata costretta a lasciare la famiglia per finire le scuole in collegio. Questa separazione è stata traumatica per lei perché a casa era “al centro dell’attenzione”, in pensionato si è sentita “brutta e non interessante per gli altri”. “A volte quando Jean passeggia con me e sollecita dei passanti che non si occupano di lui,mi domando cosa proverà dopo…quando non sarò più lì”.(frase significativa). Interpretazione terapeuta: fa notare alla donna che teme di rifiutare qualcosa al figlio, per paura che egli viva gli stessi sentimenti che ha vissuto lei stessa da adolescente.

Quando il terapeuta pone fine alla consultazione e riordina i giochi, la madre mette il figlio per terra per prendere la borsa; Jean si mette a piangere, poi ha degli spasmi che portano a ripetute convulsioni. Viene portato al servizio di urgenza pedriatica.

Terza seduta: un mese dopo, a causa delle vacanze estive. Si avvicina al terapeuta fin dall’inizio della seduta e lo sollecita molto offrendogli dei giochi. La madre segnala che si sono accorti che “ama molto gli uomini”. Segnala che Jean dorme meglio.

Interpretazione terapeuta: sottolinea che gli spasmi da singulto sembrano strettamente legati a situazioni di separazione. E’ l’occasione per la madre di parlare dei ricoveri che ha subito da bambina e da adulta. Ricorda, quasi di sfuggita, che soffre di una malattia cancerosa, attualmente in remissione parziale. Il terapeuta non approfondisce l’argomento.

Sedute successive: i temi di separazione vengono nuovamente ricordati. La madre nega, di nuovo, la realtà della propria malattia. Il bambino sta sempre molto vicino al terapeuta e reagisce male alle separazioni da lui.

Sesta seduta: il bambino ha 16 mesi e si sviluppa in maniera armonica. La madre constata che il figlio rimane sempre attaccato agli uomini. Il terapeuta ha cercato di trovare nel passato della madre le ragioni per cui ella rinforza l’investimento del figlio nei confronti del padre o degli uomini in generale, ma non è riuscito ad individuare alcun elemento che possa chiarire questa dinamica. Interpretazione terapeuta: le segnala che deve essere rassicurata dall’atteggiamento del figlio, poiché lei teme di essere nuovamente ricoverata. La madre non si dimostra convinta.

Settima seduta: il terapeuta apprende che il bambino non presenta più spasmi da singulto e continua a svilupparsi in modo favorevole.

ANALISI DEL CASO

PROIEZIONE: la madre proietta sul figlio un’immagine di se stessa, bambina onnipotente che non conosce frustrazioni e che dirige il mondo come desidera.

CONTRO-IDENTIFICAZIONI DEI GENITORI: la madre si contro-identifica con la madre che avrebbe desiderato avere al suo servizio. Nega la realtà della propria malattia, che è destinata a limitare il tempo della sua permanenza accanto al figlio. Questo diniego della realtà rafforza la proiezione.

SCOPO DELLA PROIEZIONE: Tramite questa scelta di un oggetto narcisistico, la madre ritrova una situazione idealizzata, attraverso la quale tenta di colmare le ferite narcisistiche del proprio passato così come quelle del presente (precedenti separazioni e malattia attuale).

Per mantenere il più a lungo possibile l’illusione di onnipotenza del bambino dimostra una grande sollecitudine e, per indurlo a tollerare la separazione, lo incoraggia precocemente all’autosufficienza e ad una certa autarchia.

REAZIONI DEL BAMBINO ALLA PROIEZIONE: Si identifica con la proiezione materna nel senso dell’onnipotenza (intolleranza alla frustrazione, sollecitazione costante dei genitori) e di una certa autarchia. La propensione di Jean ad avvicinarsi agli uomini corrisponde ad un’evoluzione della configurazione narcisistica relazionale, influenzata dalla percezione della madre circa la realtà della propria malattia.

COMPRENSIONE DEI SINTOMI: Le difficoltà del sonno così come l’intolleranza alla frustrazione sono in diretto collegamento con l’onnipotenza di cui il bambino è depositario. Gli spasmi da singulto fanno seguito ad un brusco fallimento dell’identificazione con l’oggetto onnipotente. Questo fallimento è vissuto come una forma di morte psichica. Per proteggersi da questa angoscia, il bambino ritroverebbe l’onnipotenza nella “resurrezione” che segue la dramatitio mortis rappresentata dagli spasmi.

PRETRANSFERT DEI GENITORI: Positiva; la madre realizza un’alleanza di lavoro con il terapeuta.

PRETRANSFERT DEL BAMBINO: Positivo.

CONTRO-REAZIONI DEL TERAPEUTA: Sono positive e nell’ordine dell’empatia.

INTERVENTI DEL TERAPEUTA: Indica alla madre che rafforza l’onnipotenza del figlio per proteggerli dalla ferita che certamente subirà al momento della sua morte e, inoltre, lo spinge verso dei sostituti. Il terapeuta sceglie di non affrontare il diniego della malattia.

COMMENTO

Nella relazione genitori-figlio, la proiezione del narcisismo infantile del genitore sul figlio mira ad annullare o a colmare vissuti infantili di ordine depressivo, ossia sentimenti d’abbandono, di carenza o di mancanza. Si tratta dello scenario “principe” della genitorialità.

L’immagine del bambino ideale proiettata dai genitori è una costruzione fantasmatica difensiva frequente, che pertanto non è in primo piano fra le preoccupazioni genitoriali. Il genitore si preoccupa molto di più che il figlio possa vivere sentimenti di mancanza e di abbandono.

Tuttavia sappiamo che nell’adolescenza gli equilibri precari dell’interazione genitori-figli basati sull’idealizzazione reciproca si rompono spesso; il bambino, depositario dell’ideale infantile del genitori ( narcisismo del genitore ), cerca a sua volta di identificarsi con gli ideali genitoriali.

Questi equilibri narcisistici sono accompagnati da fantasmi fusionali reciproci (genitori-figlio) e si trovano alla base di cedimenti di tipo depressivo più o meno gravi nel corso dell’adolescenza, che segnalano spesso un’organizzazione borderline della personalità. Nei casi estremi ci troviamo di fronte a manifestazioni di natura psicotica (bouffées deliranti, schizofrenia…).

PROIEZIONE SUL BAMBINO DI UN OGGETTO GENITORIALE DANNEGGIATO

Costituisce l’analogo, sul piano delle imago genitoriali, della proiezione di un’immagine infantile abbandonata o carenziata. Quando l’oggetto genitoriale è vissuto come danneggiato, questo si inserisce spesso nel quadro di una conflittualità edipica del genitore e di una rivalità con l’oggetto terzo. Il genitore cerca di proteggersi dalla propria rivalità edipica molto colpevolizzante (nei confronti del genitore vissuto come terzo escluso), tramite un’intensa protezione del figlio depositario della proiezione di questo oggetto genitoriale.

Caso clinico: L’ereditiera psicologica

Prima seduta: Myriam ha undici anni e mezzo, è esile e dimostra meno della sua età. Ha un’espressione triste e rimarrà silenziosa e quasi immobile per la maggior parte della seduta. La madre parla della sintomatologia della figlia,dicendo che presenta difficoltà scolastiche sempre più gravi, è triste, musona e rifiuta tutto; con il padre studierebbe molto più facilmente, litiga costantemente con il fratello.

Interpretazione del terapeuta: afferma che sembrano molto tristi tutte e due e, in più, tristi che l’altra lo sia. La madre si mette a piangere; Myriam si avvicina a lei e l’ascolta attentamente, mentre ricorda un episodio depressivo precedente. Alla fine della seduta viene fatto riferimento al fatto che Myriam è stata adottata quando era molto piccola.

Seconda seduta: Myriam racconta che non si pone domande sulle sue origine, che spera di non avere bambini e che ha deciso, con un’amica, che vivranno insieme in una fattoria.

Racconta un sogno, in cui mette in scena “degli impostori cattivi” con suo fratello, che volevano tagliargli il braccio e lei è riuscita a negoziare affinchè si trattasse solamente della mano. La terapeuta interpreta la rivalità con il fratello (rivalità fallica).

Terza seduta: La madre viene ricevuta da sola e parla dei lutti che si sono succeduti all’interno della famiglia e che hanno “certamente segnato Myriam”, mentre nega la propria tristezza. La terapeuta apprende che la madre ha scelto di adottare per rompere con una linea ereditaria di gravi depressioni all’interno della famiglia.

Interpretazione del terapeuta: “Lei spera di proteggere i suoi figli da questa sofferenza ed ecco che Myriam è triste comunque. Noi parliamo della tristezza di Myriam, ma la sua tristezza, in tutto questo?” La signora piange e ricorda la propria infanzia e la sensazione di essere sempre stata respinta dalla madre depressa, perché era nata “da un cattivo padre”. L’aggressività verso la madre si esprime violentemente. ANALISI DEL CASOPROIEZIONE DELLA MADRE SUL BAMBINO: La madre proietta sulla bambina la propria madre depressa, sperando di recuperare il legame con la madre, guarirla e accedere a un’immagine migliore di se stessa. Questo meccanismo fallisce nel momento in cui ella stessa è portata a vivere l’immagine della madre proiettata come danneggiata (depressa).CONTRO-IDENTIFICAZIONE : Con l’immagine della madre ideale che pensa le sia mancata. Ma questa identificazione fallisce perché non riesce a cancellare ogni ombra di tristezza nella figlia.SCOPO DELLA PROIEZIONE: La madre cerca di ritrovare un legame con la propria madre. Fuggendo l’eredità biologica, trova un’eredità psicologica.REAZIONE DEL BAMBINO ALLA PROIEZIONE: La figlia sembra identificarsi in maniera isterica con gli aspetti depressivi che la madre proietta su di lei, per evitare di separarsi.COMPRENSIONE DEI SINTOMI: Gli indici di una struttura isterica sono la rivalità fallica e le angosce di castrazione (spostate sul padre-fratello). Lo stretto legame con la madre rinforza la rivalità fallica con il fratello, e questo accresce l’inibizione all’apprendimento.PRETRANSFERT DELLA MADRE: Positivo.PRETRANSFERT DEL BAMBINO: Sebbene annichilita in presenza della madre, Myriam si dimostra molto aperta quando si trova sola con la terapeuta.CONTRO-REAZIONI DEL TERAPEUTA: Prima impressione di trovarsi di fronte a stati depressivi difficilmente mobilizzabili, poi questa contro-reazione di natura depressiva è diminuita e infine scomparsa durante la seduta individuale con la figlia.INTERVENTI E INTERPRETAZIONI: Rivolti alla madre riguardo la proiezione della tristezza e verbalizzazione della sua depressione.

PROIEZIONE SUL BAMBINO DI UN OGGETTO GENITORIALE IDEALIZZATOCostituisce l’analogo della proiezione, da parte del genitore, del bambino ideale che era stato, o che aveva creduto di essere, diretto portatore del narcisismo infantile proiettato.Un certo numero di caratteristiche ben si presta all’idealizzazione: 1)le capacità genitoriali di rispondere ai bisogni anaclitici di presenza, di soddisfacimento e di sicurezza;2)gli aspetti genitoriali investiti in modo superegoico e dai quali derivano esigenze cui il genitore accetta di sottomettersi;3)gli aspetti dell’oggetto genitoriale investito in maniera incestuosa nel quadro della conflittualità edipica del genitore.

Caso clinico: L’adolescente delinquente: “L’esplosione delle rotelle”Una madre telefona per il figlio di 15 anni: teme sia geloso perché lei ha incontrato un uomo con il quale è appena andata a vivere. Yvan presenta disturbi della condotta di tipo oppositivo, soprattutto a scuola dove, in gruppo, trasgredisce le regole. Per di più, non ottiene buoni risultati.Prima seduta: Yvan si lamenta di far fatica ad esprimersi, in particolare di fronte alla madre e di ricorrere allora facilmente alla violenza verbale o al ritiro.La madre racconta che ha divorziato poco dopo la sua nascita, poiché il marito l’aveva tradita durante la maternità; il padre attualmente vive lontano. Dopo il divorzio, la madre ha avuto molte relazioni amorose, alcune ”molte dolorose per lei e per il figlio”. Recentemente ha avuto un “colpo di fulmine “ per un uomo più giovane, con il quale conta di rifarsi una vita. Yvan si dichiara “rassicurato” da questo nuovo legame.Yvan è un ragazzo pubere, visibilmente alle prese con un’eccitazione importante, che gli fa paura. Non sta fermo sulla sedia , tocca le scarpe,lo scorrimento dei suoi pattini insistendo su ciò che non funziona come vorrebbe.

Aggiunge che si chiede come funziona il suo corpo da adolescente, ma che teme che esso non funzioni come vorrebbe, proprio come i suoi pattini.Seconda seduta: La madre parla del proprio smarrimento di fronte al figlio. Da qualche mese , Yvan ruba negli scaffali dei supermercati. Sospetta che le rubi del denaro. Recentemente si è fatto prendere ed è molto preoccupata che non possa trattenersi dal compiere altri delitti.La donna aggiunge che si è sempre trovata uomini così. Già da bambina è stata abusata sessualmente dal nonno materno, che sostituiva il padre che aveva lasciato il domicilio familiare.Interpretazione del terapeuta: Le indica la sua angoscia di fronte all’adolescenza di Yvan, la donna si scioglie in lacrime e affronta la propria paura riguardo la sessualità del figlio. La terapeuta interviene e parla del sollievo che ha dovuto provare quando ha incontrato il suo attuale compagno, che sicuramente la protegge dalle sue paure di una relazione troppo stretta con il figlio. Le segnala anche che le risulta difficile porre dei limiti al figlio poiché assomiglia agli uomini che ha amato prima di esserne delusa (il padre che l’ha abbandonata, il nonno abusatore e l’ex marito delinquente).Terza seduta: Riferisce con piacere che le tensioni e le lotte con il figlio sono considerevolmente diminuite.Vengono proposte a Yvan alcune sedute terapeutiche a frequenza settimanale, durante le quali la storia dei furti viene ripresa nei termini di un desiderio e di una curiosità verso le donne alle quali è attaccato. Viene preso in consultazione anche il desiderio di riavvicinarsi a suo padre, che ammira per la sua forza fisica, e di assomigliargli.

ANALISI DEL CASOPROIEZIONE DEL GENITORE: La madre proietta sul figlio il padre edipico in un primo tempo spostato sul nonno incestuoso.CONTRO-IDENTIFICAZIONE DEL GENITORE: Si contro-identifica con la figlia abusata.SCOPO DELLA PROIEZIONE: Ciò le permette di soddisfare i suoi desideri edipici, pur negandoli.

REAZIONE DELL’ADOLESCENTE ALLA PROIEZIONE: E’ ossessionato da questa proiezione e si identifica con gli aspetti grandiosi dell’oggetto incestuoso (disturbi della condotta).COMPRENSIONE DEI SINTOMI: I sintomi comportamentali derivano da questa identificazione (furti sono uno spostamento del fantasma incestuoso). Presenta un consistente disturbo della personalità di tipo narcisistico.PRETRANSFERT DELLA MADRE: Positiva;vede nel terapeuta una madre comprensiva, che può proteggerla da una relazione troppo stretta con il figlio.PRETRANSFERT DELL’ADOLESCENTE: L’adolescente investe la terapeuta positivamente. Le espone tutto il suo armamentario di uomo e cerca di sedurla.CONTRO-REAZIONI DEL TERAPEUTA: Negativa all’evocazione della realizzazione incestuosa della madre.INTERVENTI E INTERPRETAZIONI: Alla madre viene interpretata la proiezione sul figlio del nonno incestuoso, così come la paura di ripetere una relazione incestuosa con il figlio.All’adolescente viene suggerito un legame tra i suoi desideri edipici (curiosità per le donne che gli sono vicine) e le condotte delittuose; inoltre viene interpretata l’identificazione maniacale con il padre. COMMENTOIn questo caso l’intervento breve è insufficiente, sebbene ha contribuito a liberare l’adolescente dalla proiezione della madre.Non possiamo parlare di perversione, ma la dinamica è simile a quella dei genitori che hanno subito un abuso e diventano a loro volta abusanti. L’intervento breve ha quindi sollevato la madre dalla paura di ripetere un agito incestuoso, che aveva anche tentato di prevenire tramite la relazione rapidamente stabilita con un altro uomo.

PROIEZIONE SUL BAMBINO DI UN OGGETTO GENITORIALE NEGATIVOI conflitti del genitore con i propri oggetti genitoriali occupano lo spazio principale dello scenario della genitorialità e si traducono in difficoltà più o meno importanti nei confronti del bambino portatore di tali rappresentazioni. Da ciò derivano relazioni ambivalenti, anzi aggressive, malgrado i legami libidici che la ispirano, poiché per il genitore è essenziale ritrovare il legame con il proprio oggetto.Una grande prudenza e una direzione sicura sono indispensabili al terapeuta per mettere in evidenza i legami libidici nei confronti del bambino e dell’oggetto genitoriale del passato e potere quindi intervenire psicoterapeuticamente.

Caso clinico: Tutta la famiglia è all’appuntamento

Prima seduta: Daniel ha 9 anni, è figlio unico. A scuola è fortemente agitato; a casa si oppone a tutto, risponde ai genitori, si arrabbia quando è contrariato e giunge al punto di picchiare la madre.Ha cambiato scuola più volte a causa del suo comportamento difficile. Compie già piccole fughe e ruba i soldi nella borsa della madre.La madre ricorda il suocero, ora deceduto, che con la propria autorità terrorizzava tutti; ciò rafforza la sua paura che Daniel, in futuro, si emargini e addirittura si droghi.Daniel, durante la seduta, disegna tranquillamente.La terapeuta si sente bloccata dalla configurazione familiare nonna-madre-bambino e invita la madre a presentarsi da sola alla seduta successiva.Seconda seduta: La madre racconta che suo padre era un uomo severo con le figlie, ma senza alcun controllo sul figlio, che è diventato un emarginato. Non si è mai sentita protetta dai genitori.Interpretazione terapeuta: Le parla del suo desiderio di proteggere Daniel, come sperava che facesse con lei sua madre, quando era bambina.

La madre parla del proprio desiderio di rendere il suo figlio autonomo.Interpretazione terapeuta: Le suggerisce che ha paura che il figlio si rivolti come ha fatto lei, se si dimostra severa nei suoi confronti; allo stesso tempo ha paura di non poter impedire che evolva come suo fratello,se lo lascia fare.Terza seduta: Il padre spiega che il figlio è ingenuo e si fa trascinare dai bambini turbolenti.Della sua infanzia dice che non poteva che obbedire a suo padre, uomo molto autoritario, al contrario di Daniel che è testardo. Si rimprovera di essere anche lui troppo brusco.Interpretazione terapeuta: Gli fa notare che ha paura di trattare “ingiustamente” il figlio, come è accaduto a lui.Riceve successivamente Daniel, che comincia a parlare delle proprie fughe, che collega ai conflitti tra i genitori. Si mette a disegnare.Prima di andarsene, si alza e parla delle sue numerose cadute, mostrando le ferite e assicurandosi l’attenzione della terapeuta prima di aggiungere: “Alla mia mamma non importa tutto ciò; non è stata dolce con me”.Quarta seduta: Sono presenti i genitori e Daniel. Il padre si sente autorizzato a prendere un posto differente in seno alla famiglia e si riavvicina al figlio. Daniel si mostra rassicurato per aver ritrovato il padre, non come rivale ma come figura identificatoria rassicurante.La madre, in compenso, rimane sulla difensiva e nega ogni legame tra la propria storia e quella del figlio. E’ presa dal bisogno di controbattere nello stesso modo puerile di Daniel quando questi la aggredisce e non mette assolutamente in questione la propria impulsività.

ANALISI DEL CASOPROIEZIONE DEI GENITORI SUL BAMBINO: Madre proietta il proprio padre autoritario per mantenere un legame con lui, ma ciò alimenta la paura che Daniel diventi come suo fratello.Il padre proietta il proprio padre autoritario e violento, ma soprattutto il bambino “trattato ingiustamente” che si è sentito in relazione al padre.

CONTRO-IDENTIFICAZIONE DEI GENITORI: Si contro-identificano con il bambino che ha paura di perdere l’amore del padre.Il padre teme di riprodurre l’atteggiamento del proprio padre severo e violento, è più vicino ai sentimenti depressivi del figlio.La madre riproduce più direttamente la relazione persecutoria che ha vissuto nella propria infanzia.SCOPO DELLA PROIEZIONE: Il padre ritrova un legame con l’imago paterna, cercando una relazione con il padre che avrebbe voluto avere.La madre non può immaginare di ritrovare questo legame se non tramite la riproduzione diretta della relazione persecutoria.REAZIONE DEL BAMBINO ALLA PROIEZIONE: Il bambino si identifica con gli aspetti aggressivi e onnipotenti della proiezione genitoriale collusiva, e questo spiega i suoi disturbi comportamentali.COMPRENSIONE DEI SINTOMI: Sembra ci sia un grave disturbo della personalità con aspetti antisociali. L’identificazione con le proiezioni genitoriali porta il bambino a vivere sentimenti di colpa, fonte di svalutazione e di angosce di abbandono.PRETRANSFERT DEI GENITORI: Quello del padre è positivo; quello della madre ambivalente.PRETRANSFERT DEL BAMBINO: E’ molto ambivalente. Pur dimostrandosi collaborante, Daniel tenta di controllare la terapeuta proprio come fa con i genitori.CONTRO-REAZIONE DEL TERAPEUTA: Sono positive nei confronti dei genitori, malgrado la resistenza percepita nella madre.INTERVENTI E INTERPRETAZIONI:La terapeuta interpreta a ciascuno dei genitori la proiezione dell’imago paterna persecutoria che compiono sul figlio; ciò risulta utile ma non sufficiente. COMMENTOE’ indicata per Daniel una psicoterapia analitica.Per questo tipo di situazioni, cioè quelle in cui i genitori proiettano la figura genitoriale negativa nel bambino, è indispensabile proseguire con interventi psicoterapeutici più a lungo termine.

CONTRO-INDICAZIONI

PROIEZIONI GENITORIALI VISSUTE ESSENZIALMENTE COME PERSECUTRICI O

MOLTO DANNEGGIATE

La proiezione genitoriale ha soprattutto lo scopo di scaricare sul bambino immagini interne troppo aggressive o distruttive.

i sentimenti di persecuzione che il bambino (portatore di tali proiezioni) provoca nei genitori, non sono più

sufficientemente contrastati dagli investimenti di tipo libidico (grazie ai quali il soggetto cerca di ritrovare un legame col

proprio passato).

Tali proiezioni negative si manifestano anche nella relazione col terapeuta e conferiscono una colorazione negativa al pretransfert.

QUINDI UN’INTERPRETAZIONE RAPIDA RAFFORZERÁ SOLO IL PRETRANSFERT NEGATIVO

La relazione terapeutica viene interrotta dal genitore che riparte con le proprie proiezioni.

Se il clinico però prende

coscienza delle forti resistenze del genitore, può aggirare questo pretransfert negativo e creare un’alleanza terapeutica sufficiente per indicare delle misure terapeutiche che i genitori possono accettare.

Avviene anche che venga proiettato sul bambino un oggetto fortemente idealizzato. (difficile da elaborare con una terapia breve)

La relazione di natura simbiotica che ne risulta molto spesso, è una fonte considerevole di resistenza.

Il terapeuta rappresenta, per i genitori e il bambino, una minaccia alla fusione e sarà dunque respinto come un persecutore.

In altre situazioni, è lo stesso bambino a essere vissuto come persecutorio, quando i fantasmi incestuosi del genitore verso l’oggetto proiettato sul bambino sono mal rimossi. Anche in questi casi è controindicato un intervento psicoterapeutico breve.

LA DISCONTINUITÁ

Contro-indicazione. Proiezione a scopo anaclitico di un’immagine di sè ostile (bambino rabbioso e astioso) e di un’immagine genitoriale rifiutante.

CASO CLINICOPRIMA SEDUTA. La signora A. chiede una consultazione a causa delle proprie difficoltà relazionali

col figlio, C. di diciotto mesi. Quando ha saputo della maternità ha lasciato il padre del bambino ed ha avuto la tentazione di abortire temendo di non essere in grado di farsi carico del bambino. A volte odia il bambino nello stesso modo con cui ne odia il padre. Diventa verbalmente aggressiva quando chiede di vedere il padre. Le sue relazioni con gli uomini sono sempre state difficili: non ha mai conosciuto il padre e dopo molto ha rinunciato a cercarlo per “mancanza di voglia”; da adolescente ha avuto una relazione incestuosa col compagno della madre. Descrive il figlio come un bambino adorabile a cui ha paura di far del male con le proprie angosce. È colpita dal fatto che il bambino non cammini ancora, come se “non volesse allontanarsi”. La madre dice di non sopportare che il bambino la solleciti molto.

SECONDA SEDUTA.Si rimprovera di sentirsi distante dal bambino e questo secondo lei sarà nocivo al suo sviluppo. Ricorda la sua discontinuità emotiva e constata che alterna momenti di sollecitudine a momenti di odio. Nella relazione con sua madre si sente ancora bambina e si aspetta ancora molto da lei.

La terapeuta interpreta la paura di abbandonare il figlio come lei stessa si è sentita abbandonata dai genitori, ma anche la paura di essere rifiutata da lui. La donna si difende dicendo che è il bambino che ce l’ha con lei, allora la terapeuta la rassicura sullo sviluppo del bambino.

TERZA E QUARTA SEDUTA.Pensa che il figlio desidererebbe vivere col padre, come le dice sempre la propria madre. La terapeuta fa notare che le difficoltà nel gestire la distanza dalla madre e dal figlio sono analoghe. Nella quarta seduta il bambino cammina così la madre mette fine alle sedute.

ANALISI DEL CASOPROIEZIONE DELLA MADRE: La madre proietta sul bambino come si è sentita quando ha dovuto confrontarsi con separazioni e vissuti di abbandono.

CONTRO-IDENTIFICAZIONE DELLA MADRE: In maniera complementare con la propria madre (vissuta come donna distante che offriva una presenza e una sollecitudine discontinue).SCOPO DELLA PROIEZIONE: Lo scopo è anaclitico: evitare nuovamente la separazione dalla madre e porvi riparo. Il suo fondo carenziale spiega le sue relazioni tinte di masochismo e e contribuisce a far sì che ella svaluti e denigri le proprie capacità materne.

REAZIONE DEL BAMBINO ALLA PROIEZIONE: Si identifica solo in parte con la proiezione materna.

COMPRENSIONE DEI SINTOMI: Il leggero ritardo nell’imparare a camminare denota delle difficoltà di separazione, connesse con le esigenze dell’oggetto proiettato, è comunque capace di un gioco simbolico. Stupisce per l’attuale incompletezza delle sua adesione alla proiezione materna (forse in futuro potrebbe avere delle manifestazioni clamorose di rabbia.PRETRANSFERT DELLA MADRE: É complesso perchè ha paura che la terapeuta la giudichi, ma è avida e dipendente dai suoi consigli, come da quelli della madre.

PRETRANSFERT DEL BAMBINO: La diffidenza dell’inizio è regretida.

CONTRO-REAZIONI DEL TERAPEUTA: Prudente e inibita dalla paura di urtare la fragilità della madre. Ma dopo l’ha investita in maniera più positiva.

INTERVENTI E INTERPRETAZIONI: sono stati interventi di rassicurazione sullo sviluppo del bambino; e parallelamente ha interpretato la paura di essere abbandonata dal figlio e l’ha collegata alla discontinuità (distanza) dei suoi investimenti. Quando ha tentato di segnalare alla madre i sentimenti persecutori di fronte all’autonomizzazione del figlio, lei non li ha vissuti bene.

SPECIFICITÁ DEL CASO: Una più ampia messa in discussione non le è utile e assomiglia a un falso insight. Il masochismo di cui dà prova sembra escludere un approccio breve. Il suo desiderio e il suo odio per gli uomini si ripercuote sul bambino e spiega una certa forma di fobia d’impulsione nei suoi confronti. Sottrae il figlio dall’influenza degli uomini ma allo stesso tempo, teme un’identificazione femminile del figlio ( “piange come mia madre”), che ha paura di aver castrato. Quando rivede nel figlio l’immagine del padre abbandonico, lo scenario narcisistico si squilibra; così l’odio verso il figlio la porta a chiedere una consultazione. La dipendenza dalla madre è importante, è sensibile alla sue critiche e alle sue raccomandazioni. Col figlio spera consciamente di distanziarsi da ciò che ha vissuto con la madre, ma sente che qualcosa in lei la spinge a ripetere proprio ciò che le rimprovera. L’intolleranza verso l’autonomizzazione del bambino è preoccupante, è vulnerabile ai suoi movimenti di separazione e se ne sente perseguitata. Nell’ottica di un intervento breve consideriamo la paura della madre di abbandonare il figlio come è accaduto a lei stessa. Ma sarebbe importante affrontare la sua paura riguardo la violenza del figlio, in cui ritrova la propria violenza che la terrorizza. Non si può mostrarle direttamente i suoi movimenti di rifiuto verso il figlio.

COMMENTI:Benché l’approccio terapeutico breve sia stato utile sia per il bambino perché ha imparato a camminare, sia per la madre, perché si è sentita meno inadeguata, sappiamo che è insufficiente.

Il carattere abbandonico e masochistico della madre rende necessario un lavoro a lungo termine.

Questo per evitare, in un setting troppo intensivo, un transfert resistente che non potrà essere elaborato, a causa delle angosce di separazione.

Infatti l’interpretazione alla madre dei suoi sentimenti di persecuzione ha provocato uno spostamento della persecuzione dal figlio alla terapeuta. Queste proiezioni

negative devono essere gestite a breve termine e perciò non devono essere interpretate, se volgiamo schivare il pretransfert negativo, fonte di rottura.

Sarebbe stato preferibile elaborare nel lungo periodo la vulnerabilità della madre di fronte a ogni rifiuto del figlio, che le risveglia dolorosi sentimenti; così avrebbe

potuto recuperare la nostalgia infantile della madre, che l’ha portata all’atto incestuoso e a comportamenti masochisti verso gli uomini e in particolare del

figlio.

CASO CLINICO: Proiezione, da parte dei genitori, di un’immagine infantile onnipotente, che sfida l’autorità.Da un anno la madre di Hervè voleva chiedere una consultazione ma aveva rimandato per dimenticanza. Hervè è sempre violento ed eccitato, non fa che parlare della morte di uno zio acquisito avvenuta circa tre anni, da un anno è preoccupato della morte. È irrispettoso degli adulti e aggressivo coi coetanei ed è geloso del fratellino. Il padre partecipa poco alle sedute, tranne che per minimizzare le difficoltà del figlio. Il terapeuta percepisce una certa diffidenza dei genitori nei suoi confronti.Il bambino si presenta nelle successive sedute disinibito, altezzoso, ma il terapeuta ne coglie gli sforzi per controllare l’angoscia. Hervè chiede al terapeuta di sbarazzarsi dei suoi pensieri soprattutto riferiti allo zio. Emerge che il nonno paterno era un uomo rigido che picchiava il padre di Hervè, ma quest’ultimo dice che né è fiero perché ora è un uomo di compromessi. Quando il terapeuta spiega come anche con Hervè fa in continuazione dei compromessi per trattenere la rabbia di quella situazione e per assicurasi che con suo figlio non perderà il controllo il padre nega fortemente.La madre ha vissuto una relazione conflittuale con la propria madre sopratutto in adolescenza, così la terapeuta suggerisce che forse ella ritrova nel figlio il proprio lato adolescente, che sfida l’autorità e che le piace.

ANALISI DEL CASOIl padre proietta una rappresentazione infantile di se stesso ribelle e trionfante sul proprio padre ostile e vietante. Lo zio deceduto rappresenta per la madre un’immagine infantile fortemente investita (il lutto non è stato ancora compiuto); forse la rappresentazione del padre edipico.

CONTRO-IDENTIFICAZIONE DEI GENITORI: I genitori si identificano con l’immagine di un genitore complice dell’onnipotenza del figlio.

SCOPO DELLA PROIEZIONE: Per la madre è superare la madre edipica e rivale ritrovando nel figlio l’immagine del padre edipico vietato (deceduto?). In sostanza è per entrambi recuperare il bambino onnipotente che sfida i divieti.

REAZIONE DEL BAMBINO ALLA PROIEZIONE: Fa propri gli aspetti aggressivi.Comprensione dei sintomi: il bambino è alle prese con quest’angoscia di morte.

PRETRANSFERT DEI GENITORI: É a predominanza negativo. I genitori lottano per mantenere la configurazione proiettiva; altrimenti il padre dovrebbe prendere coscienza della sua rivalità verso il proprio padre. In tale situazione l’intervento breve è controindicato più per le resistenze dei genitori che a causa della natura delle proiezioni.

PRETRANSFERT DEL BAMBINO: É più positivo dei genitori, perchè esprime chiaramente il bisogno di aiuto.

CONTRO-REAZIONI DEL TERAPEUTA. Anche se è irritato può mostrarsi empatico verso la madre e vivere così degli atteggiamenti depressivi.

INTERVENTI E INTERPRETAZIONI: alla catamnesi dopo quattro mesi è più calmo a scuola e meno provocatorio. I genitori si difendono molto contro I propri conflitti libidici.

COMMENTI GENERALI AI CASI DI CONTRO-INDICAZIONE

È difficile trovare casi puri di contro-indicazione perché spesso esistono legami libidici sui quali provare ad appoggiarsi per eludere il pretransfert negativo del genitore nei suoi confronti.

In generale gli aspetti persecutori delle proiezioni mascherano tali legami e rendono difficile accedervi.

Altre volte sono evidenti i legami libidici ma difficili da opprocciare, perché mettono in luce l’idealizzazione narcisistica o masochistica del genitore nei confronti degli aspetti persecutori del figlio.

Quando il pretransfert negativo è evidente e difficile da superare bisogna abbandonare l’approccio psicoterapeutico breve e rinunciare a elaborare la problematica del genitore. L’atteggiamento pretransferale evolverà solo quando questi sentirà che il terapeuta accetta la posizione e si occuperà di ciò che egli vive come persecutorio.

Anche con genitori di bambini in pericolo di morte che proiettano i propri sentimenti di colpa inelaborabili il terapeuta deve essere prudente negli interventi per evitare di colpevolizzarli ancora di più dato che chiedono di essere rassicurati riguardo le proprie responsabilità.

Sono stati esaminati gli scenari narcisistici della genitorialità per i quali è indicato un intervento psicoterapeutico genitore- figlio, sia alcuni per i quali è difficile da prendere in considerazione; ed altri casi in qui è nettamente contro-indicato.

Questo conferma l’importanza della consultazione terapeutica nella valutazione diagnostica in psichiatria del bambino e dell’adolescente, sufficiente anche per permettere di riprendere il proprio sviluppo e di riorganizzare la propria personalità in maniera paucisintomatica e meno conflittuale.

Il clinico attento agli scenari narcisistici della genitorialità potrà rapidamente affrontarli, se nulla si oppone e allo stesso tempo anche valutare l’organizzazione di personalità del bambino.

Questo lavoro è condizionato dalle caratteristiche dinamiche della problematica di ciascuno dei genitori e del bambino, dalla loro articolazione reciproca e soprattutto dalla competenza e affinità del clinico.

Questo metodo permette un’azione terapeutica più consistente sulgi elementi psicopatologici e rafforza l’efficacia della presa in carico psicoterapeutica individuale a lungo termine evitando le interruzioni.

SITUAZIONI IN CUI AVREBBE POTUTO ESSERE PRESA IN CONSIDERAZIONE L’INDICAZIONE DI UN APPROCCIO

PSICOTERAPEUTICO BREVE GENITORE-FIGLIO

CONCLUSIONI CLINICHE E TEORICHE

- Il concetto di scenario narcisistico è uno strumento efficace di comprensione e di intervento nelle consultazioni terapeutiche genitori-bambini/adolescenti. Possono essere classificati all’interno di configurazioni di natura sindromica.

- Le proiezioni genitoriali di immagini infantili di se stessi, vissute come: CARENZIATE, ABBANDONATE, IDEALIZZATE O DANNEGGIATE è denominati come L’OMBRA DI SÉ dei genitori.

- La proiezione sul bambino di un’immagine di un oggetto del passato, vissuto come DANNEGGIATO, IDEALIZZATO O NEGATIVO è denominata come L’OMBRA DELL’OGGETTO dei genitori.

- Durante la consultazione sono stati rilevati sole le rappresentazioni e gli atteggiamenti più vicini alla coscienza dei genitori.

- Le proiezioni di aspetti dei genitori vissuti come carenziati si articolano strettamente con altre immagini preconsce e con fantasmi inconsci, in cui la delega di un’immagine ideale ha un posto centrale.

- Tali immagini emergono facilmente alla coscienza.- Infine abbiamo considerato le contro-indicazioni.- Lo studio delle proiezioni genitoriali evidenzia gli ostacoli e le difficoltà che il

genitore teme nel delegare il proprio narcisismo infantile alla propria progenie, l’idealizzazione appare legata a vissuti di privazione e sofferenza infantile, che i genitori cercano di evitare al figlio.

- Nei casi di controindicazione all’approccio breve genitori-figli, i genitori proiettano immagini infantili globalmente molto idealizzate, che devono rimanere inconsce, quindi sono genitori che resistono fortemente alla messa in evidenza di questi scenari “molto narcisistici”della genitorialità.- Definiamo come NARCISISMO DISSOCIATO il funzionamento dei genitori che si accompagna a grandi resistenze a pensare che esista un legame tra il proprio vissuto genitoriale e le esperienze infantili con i propri genitori, ciò conferisce una rigidità alle loro idealizzazioni, e sforzi per mantenerle inconsce.- Il clinico rischia di non vederli.- I conflitti genitoriali in cui predomina il narcisismo dissociato sono quelli in cui il narcisismo dei genitori è meno evidente e in cui l’idealizzazione è la più assoluta e la più inconscia.

- Esse sono sottomesse alla pressione del Super-Io, che condanna la rivalità edipica e spinge l’Io del genitore a sforzi difensivi che trasformano l’oggetto di questa rivalità in un’immagine genitoriale danneggiata. (solo questo può apparire alla coscienza).- Ciò spesso porta a volere riparare questa immagine nella persona del bambino; perciò l’investimento libidico oggettuale e conflittuale si nasconde dietro l’investimento dell’oggetto anaclitico; si tratta dell’oggetto che soddisfa il bisogno di sopravvivenza e di sicurezza (Spitz 1968). Questo travestimento anaclitico è un meccanismo di difesa molto diffuso e mantiene rimossi i desideri incestuosi e la rivalità edipica.Le immagini genitoriali riveleranno caratteristiche idealizzate (problematica di lutto del genitore) e contemporaneamente caratteristiche danneggiate.

ALCUNI CONCETTI :

- DEPRESSIONE ANACLITICA DEL NEONATO: è uno stato depressivo che ritroviamo nei neonati dai 6 agli 8 mesi, separato dalla madre (Spitz). - Le pulsioni libidiche, nell’elaborazione della posizione depressiva ( e nella lotta contro la pulsione di morte), celano sia aspetti di autoconservazione - che predominano sul piano fantasmatico- e aspetti sessuali

-Alcuni autori come Bowlby hanno privilegiato la componente anaclitica (aspetti di autoconservazione) nel concetto di attaccamento e di perdita, e minimizzato il ruolo delle zone erogene (aspetti sessuali) nel legame libidico del neonato con la madre.

-In altri momenti i fantasmi anaclitici funzionano molto spesso come una fortificazione difensiva preconscia, che difende dall’accesso dei fantasmi edipici; ma è possibile anche il contrario.

-Il lavoro psicoterapeutico verterà sulla problematica di “depressione anaclitica del genitore”, il vissuti di perdita e colpa da cui tenta di proteggersi.- Quando cela caratteristiche incestuose troppo consce ciò può implicare conflitti importanti, che il genitore tenderà a trasformarli nel contrario delle pulsioni incestuose, in pulsioni aggressive, così il bambino diventerà persecutorio.- Se il genitore sta tentando di ristabilire un legame con l’oggetto significativo rimpianto del suo passato e quindi nasconde un potenziale libidico il terapeuta può scaricare il bambino dall’immagine di persecutore.- Nelle contro-indicazioni l’identificazione proiettiva è di natura espulsiva, e avendo caratteristiche accusatorie saranno difficilmente accessibili ed affrontabili.- Possono diventare fonte di resistenza quando sono segretamente idealizzate (narcisismo dissociato), mantenendo il bisogno di tenerli lontani dalla coscienza.-Se la relazione è di natura simbiotica, la rappresentazione che il genitore proietta e l’immagine genitoriale idealizzata in cui si identifica si confondono, perciò sono difficili da riconoscere.

Sylvain Missonnier

La consultazione terapeutica perinatale.Psicologia della genitorialità, della gravidanza e della

nascita

Raffaello Cortina Editore

ARGOMENTO DEL TESTO

La consultazione terapeutica perinatale fatta nellapsichiatria perinatale.

AMBITO DI INTERVENTO

Dal concepimento sino al 12° o al 18° mese divita del bambino.(periodo maggiore rispetto allaperinatalità pediatrica che considera appenaqualche settimana prima e dopo la nascita.)

La coincidenza tra il desiderio di diventare genitori di un bambino immaginario e perfetto e l’ideale medico può favorire la credenza illusoria di “nascite meravigliose, quelle delle fiabe, delle cicogne-medico”, che portano i bambini(Frydam, 1985), nascite che la realtà smentisce.

La normalità fisica del bambino che sta per nascere è emblematica.

I metodi di diagnosi prenatale alimentano l’illusione di un bambino senza difetti.

La maternità

Mette in scena diversi attori: il lattante; la famiglia allargata (genitori, fratelli, nonni); i membri dell’equipe del reparto maternità.Nel caso di anomalia del bambino prima o doponascita importanza legame che un attoreintrattiene con l’altro.Meccanismo di difesa dell’equipe isolamento.

La genitorialità

Diventare genitori oggi

Il funzionamento familiare subisce trasformazioniprofonde: disinvenstimento del matrimonio; aumento dei divorzi; revisione del diritto della famiglia; crollo della natalità; frequenza di maternità tardive.Anche le rappresentazioni collettive dell’idea dimadre sono in piena trasformazione: Donna passa meno tempo in casa; Le donne devono essere “il meno incinte possibile”

(Lussier et al., 1994)

La ricerca di una gravidanza da parte della donnasi orienta verso tre direzioni:

Un marito empatico e presente;

Feto e poi lattante “competente” se non “perfetto”;

E professionisti (ginecologi, ostetrici, pediatri) esperti in tecniche onnipotenti di fronte al

dolore e alla morte.

La genitorialità Il concetto psicologico di genitorialità si riferisce

all’“insieme delle rappresentazioni, degli affetti e dei comportamenti del soggetto in rapporto al proprio bambino, che sia nato, in gestazione o non ancora concepito.”(Stoleru, Morales-Huet, 1989).

Il processo mentale di “diventare genitori”, animato dal desiderio di avere un bambino (Bydlowski, 1989; Houzel, 1997), corrisponde a una lunga evoluzione che attraversa l’infanzia, l’adolescenza e l’età adulta. Non può essere dissociato dal suo legame generazionale, dall’ambiente sociale,e culturale(Moro et al., 1989).

La genitorialità deve essere descritta secondo tredimensioni complementari: l’esercizio (rimanda alle regole che strutturano la parentela); l’esperienza (aspetti soggettivi consci e inconsci della

gentorialità); la pratica (qualità osservabili delle relazioni tra partner).

La genitorialità comprende la sinergia di dueevoluzioni singolari: diventare madre (la “maternalità”, Racamier et al., 1961), diventare padre (la “paternalità”, Herzog, Lebovici 1989), in uno spazio di coniugalità sessualmente fecondo.

Genitorialità e perinatalitàPerinatalità psichica:

definita come un segmento del processogenerazionale di genitorialità presente sotto

diverse forme evolutive in ogni età della vita diogni individuo. In questo continuum, la

perinatalità psichica comprenderà il perodo tral’ipotetico progetto genitoriale di un bambino e la

fine del secondo anno di vita. (Storelu,1995)

Genitorialità e funzionamento psichico durante al gravidanza

Trasparenza psichica: funzionamento specifico della donna incinta

Genitorialità e Post Partum

La relazione che si stabilisce, sotto sguardo del padre (Herzog, Lebovici, 1989),tra madre

bambino è impregnata della gravidanza psichica. Il “bambino interno” viene confrontato col neonato

reale. L’allattamento permette continuazione del legame

esistente madre-bambino.

L’attaccamento del bambino alla madre è considerato istintivo bisogno sociale primario (Bowlby, 1973).

I comportamenti precoci di pianto,suzione, prensione hanno valore di segnale e sono finalizzati alla funzione di protezione e di sopravvivenza del bambino.

Bowlby definisce lo stato psichico normale della madre nel pre e post parto come uno stato di “preoccupazione materna primaria”.

Categorie di attaccamento• ATTACCAMENTO SICURO: i b. possono protestare

assenza della madre, piangendo, si avvicinano a lei cercando contatto fisico.

• ATTACCAMENTO EVITANTE: i b. non protestano all’allontanamento della madre ma si concentrano su ambiente circostante; al ritorno della madre la ignorano.

• ATTACCAMENTO AMBIVALENTE: piangono angosciati al momento della separazione e ricercano il contatto, la loro angoscia è mescolata a rabbia.

• ATTACCAMENTO DISORGANIZZATO: mancanza di strategia per portare a termine il compito, può rompere bruscamente quello che sta facendo.

Il bambino trarrà benefici dalla ipersensibilità della madre per dare libero corso alle proprie competenze cognitive e alle relazioni.

Neonato SE’ emergente che permette di avere coscienza dei processi di organizzazione del sé sin dalla nascita.(Stern,1989).

No esistenza di uno stato autistico nel neonato. “Interazione affettiva”.

L’angoscia automatica-traumatica e l’angoscia come segnale d’allarme

Rosenberg Angoscia primaria: angoscia automatica

Angoscia secondaria: angoscia segnale • All’inizo il lattante non è in grado di regolare l’aumento di

tensione ed è dipendente dalla funzione di paraeccitazione di un Io ausiliario.

• La maturazione dell’Io rendono possibile la diminuzione dell’impotenza biologica e psichica iniziale.

Angoscia automatica-traumatica

Angoscia precoce nascita

• Freud: il neonato, quando viene al mondo, prova un’ “angoscia primaria” che provoca un disturbo dell’economia dovuto all’aumento dell’eccitazione

• Nascita non corrisponde a una perdita dell’oggetto perché non viene vissuta una separazione dalla madre continuità.

Angoscia come segnale di allarme

• Oggetto esterno cancella l’angoscia della nascita.

• Pericolo perdita dell’oggetto.

• L’Io, per evitare la comparsa dell’angoscia dell’assenza, plasma un atteggiamento anticipatorio con scopi difensivi si previene il trauma.

PSICHIATRIA PERINATALE

Nasce in Inghilterra negli anni ’50.1859: Inghilterra, primo ricovero madre-bambino.

1979: Francia, primo reparto di ricovero congiunto madre-bambino.

Si interessa alle diverse disfunzioni della genitorialità, dal momento del concepimento ai primi mesi di vita, o fino alla fine del secondo anno del bambino.

Si può realizzare una prevenzione precoce in campo perinatale soltanto allontanandosi da una cultura di riparazione, sostituendola con una cultura dell’anticipazione delle competenze genitoriali.

Soulè e Noèl: quando si parla di indicatori di rischio (o spie, o richieste mascherate) l’essenziale è ricordarsi che si tratta di segni possibili di allarme e non di sintomi evidenti di una patologia constatata.

E’ infatti molto sottile la frontiera tra una prevenzione ben temperata e un’investigazione sospettosa e alienante.

Nel campo della psichiatria perinatale troviamo tre concetti fondamentali: prevenzione, interdisciplinarietà e rete.

Prevenzione

Intervento attuato prima della manifestazione problematica da parte di un individuo o di un gruppo.

primariaPrevenzione secondaria terziaria

Considerare ogni incontro operatori-genitori come uno spazio di scambio e di ascolto nel quale instaurare un legame di fiducia riportando nella pratica clinica un’umanità e un rigore sufficienti per accogliere con benevola attenzione la problematica portata dai genitori.

Interdisciplinarietà

Collaborazione tra specialisti del corpo e specialisti della psiche con un denominatore comune, arricchito dalla posizione particolare di ognuno.

ATTEGGIAMENTO

Terapeutico contenitivo Sospettoso

Ascolto rispettoso Apparizione e irrigidimento di quanto si pretende combattere

Rete

La prevenzione generica si realizza solo all’interno di una rete di sostegno.

Sostenuti da un’alleanza terapeutica, i professionisti del perinatale, possono denunciare le situazioni a rischio e promuovere azioni innovatrici senza aspettare che la autorità politiche li consultino.

ECOGRAFIA

Freud (1926): “Tra la vita intrauterina e la prima infanzia vi è molta più continuità di quel che non lasci credere l’impressionante cesura dell’atto della nascita”.

L’ecografia è uno dei punti possibili di incontro tra professionisti, ma anche tra feto, genitori e operatore.

La reazione dei genitori, di fronte al discorso e agli atteggiamenti dell’ecografista e alle immagini che propone, è un supporto proiettivo molto ricco per capire la loro genitorialità in divenire, soprattutto attraverso l’esplorazione delle identificazioni proiettive.

L’ecografia non ha forza simbolica: mette a nudo, non contiene e non struttura.

Interdisciplinarietà sia per aiutare gli utenti che per l’ecografista che ha bisogno di elaborare e metabolizzare le sue emozioni (per esempio dopo aver comunicato ai genitori la possibilità di una malformazione nel feto riscontrata durante l’esame)

ANGOSCE DI MALFORMAZIONE

Comprese tra le due polarità dialettiche dell’angoscia segnale psicologica e dell’angoscia automatica psicopatologica, queste rappresentazioni sono indici privilegiati della natura strutturale e della maturità oggettuale dell’anticipazione materna, che è al centro del divenire madre prenatale. Se sono una manifestazione dell’angoscia segnale, i timori di malformazione non sono invasivi, rimandano al desiderio potenzialmente creativo, di una trasparenza psichica, che fa riemergere conflitti di separazione temperati e un concreto contenimento intergenerazionale. L’angoscia segnale si afferma così come testimonianza di un’anticipazione prenatale, che struttura le identificazioni proiettive empatiche e nello stesso tempo permette di prevedere dei fatti probabili (es: malformazioni fetali). Un’angoscia di malformazione con le caratteristiche dell’angoscia automatica, invece, riattualizza dei nuclei di fissazione evidenziati da riviviscenze disorganizzate, nocive all’anticipazione adattiva genitoriale.

NASCITA

Bambino virtuale Bambino reale La nascita è il momento che sancisce il passaggio dal bambino

virtuale, anche nel contesto delle interazioni madre-feto, al bambino reale, fuori dal corpo materno che proclama la sua dipendenza dalle cure che gli vengono prodigate.

FestaNascita Luogo di violenza per la madre:

• Lutto della pienezza della gravidanza.• Lutto della relazione fusionale con il bambino intero.• Lutto del bambini immaginato.• (Per le primipare) Lutto dello stato di figlia e di sposa.

IL DOLORELa nascita è indissociabile dal dolore,

il quale è sinonimo di crisiDOLORE

FAVOREVOLE

Utile per la genesi dell’angoscia segnale, promessa di oggettività e di cultura

SFAVOREVOLE

Perchè privato della funzione di sostegno.

Diventa nemico della creatività virtuale del processo di genitorialità e di separazione-individuazione.

Il passaggio dal dolore fisico al dolore psichico (angoscia segnale d’allarme) corrisponde alla trasformazione da un investimento narcisistico ad un investimento oggettuale (del bambino).

Proponendosi di prevenire i disturbi della genitorialità e le disarmonie relazionali precoci, gli operatori del prenatale dovrebbero soffermarsi sulle sofferenze esistenziali indotte dall’anticipazione dolorosa della nascita.

Queste espressioni di sofferenza contengono il tentativo di motivare il dolore, di sfuggire al terrore della perdita, di raggiungere l’oggetto della separazione, di conquistare la nostalgia aprendosi alla genitorialità.

DEPRESSIONE POST PARTUM (PPB)

Appare nel 50% delle donne nei dieci giorni dopo il parto e può durare da qualche ora a qualche giorno.

Sostegno contenitivo e caloroso Frequente reversibilità.

SINTOMI: pianti, labilità emotiva, senso di confusione, irritabilità, stanchezza, insonnia, anoressia, ansia nel confronti del bambino, ostilità nei confronti dell’ambiente, senso di spersonalizzazione al primo e al quarto giorno.

Una disarmonia relazionale madre-bambino può sfociare in una PPB.Il temperamento relazionale del bambino può essere: Terapeutico Atteggiamento di rifiutoPPB: possibile ruolo di indicatore di un disturbo affettivo materno in

un momento estremamente sensibile di adattamento al bambino.

DEPRESSIONE POSTNATALE (DPN)

Comprende i sintomi del PPB a un livello più grave e prolungato.Fattori di rischio:-attesa idealizzata di essere genitore. difficoltà nell’accettare la gravidanza. disturbi psicosomatici della gravidanza. intensità della sindrome premestruale. relazione povera e conflittuale con la madre. difficoltà familiari e separazioni precoci nell’infanzia. mancanza di supporto sociale. insufficienza di sostegno coniugale. avvenimenti traumatici. PPB grave.

La DPN non colpisce una donna da sola, ma una donna che ha appena avuto un bambino:

il riconoscimento del contesto relazionale madre-lattante è il modo migliore per capire

la

DPN e rispondervi con una terapia.

La DPN interferisce con il funzionamento globale della madre a livello:

Fisico. Comportamentale. Cognitivo. Fantasmatico.

I figli di genitori depressi : Sono tre volte più a rischio di patologie psichiatriche. Presentano di frequente disfunzioni.

PSICOSI POSTPARTUM (PPP)Appare tra il terzo giorno e il primo mese dopo la

nascita.Il 70% delle PPP è associata ad un disturbo

dell’umore che presenta una forma specifica ricorrente: frequenza atipica di sintomi deliranti e allucinatori.

Fattori di rischio: PPP precedente la primiparità. Assenza del padre. Antecedenti di disturbi psichici in famiglia Parto cesareo.

Di fronte a quadri di DPN grave e PPP i ricoveri congiunti nei reparti genitore-bambino sono la risposta migliore nella maggioranza dei casi.

Problema dell’insufficienza dei posti letto

La programmazione del parto per motivi di convenienza

PARTO PROGRAMMATO PER MOTIVI MEDICI (DPM)Il medico giustifica l’induzione del parto

PARTO PROGRAMMATO PER CONVENIENZA (DC)Risposta ostetrica positiva alla richiesta esplicita della madre o dei genitori di fissare una data per la nascita.Il medico accetta la rivendicazione dei genitori.

VANTAGGI DEL DPM

Eliminazione dell’attesa ansiosa dell’inizio del travaglio

Maggiore senso di sicurezza per una paziente informata e preparata

Sicurezza medica della programmazione

VANTAGGI DEL DC

Garanzia per la madre di partorire con la stessa persona che l’ha seguita durante la gravidanza

Maggiore facilità nell’organizzare la presenza del padre, l’accudimento di altri bambini, il trasporto al reparto maternità

Desiderio di partorire a una data che è anche un anniversario

CONVENIENZA

Dal dizionario francese Petit Robert:1. Patto: contratto tra la partoriente, il coniuge e il ginecologo2. Ciò che avviene a qualcuno: decisione personale3. Quanto è in accordo con usi e costumi: i medici offrono la

possibilità di partorire su appuntamento dunque i genitori lo considerano come una possibilità o un diritto

• Parto programmato per convenienza personale (DCP)Domanda individuale spontanea

• Parto programmato per convenienza (DC)idea di patto, contratto

PARTO PROGRAMMATO PER CONVENIENZA PERSONALE (DCP)

PARTO PROGRAMMATO PER CONVENIENZA (DC)

Una richiesta di DCP può indicare: Un fattore di rischio prenatale di vulnerabilità

psicologica materna, coniugale, intergenerazionale, che si esprime con una volontà di controllare il tempo della gestazione e di beneficiare dei professionisti di fiducia.

Domanda di aiuto mascherata

LA DOPPIA SEPARAZIONE

Ricerca-azione condotta all’ospedale Mignon di Versailles sulle conseguenze psicologiche e psicopatologiche della “doppia separazione”

DOPPIA SEPARAZIONE: copione familiare in cui, subito dopo la nascita, il neonato a termine e sua madre sono transitoriamente fuori dalla portata del loro rispettivo campo sensoriale.

IL CAMPO DELLA RICERCAValutare le conseguenze psicologiche familiari dei ricoveri dei neonati.

Caratteristiche della ricerca: I neonati delle triadi studiate presentano una patologia

“minore”. Periodo di ricovero “breve” (10 giorni) Le madri sono tutte primipare alla prima gestazione e i

padri riconoscono la paternità per la prima volta

La ricerca ha come obiettivo quello di elaborare un accompagnamento psicologico familiare.

LA “DOPPIA SEPARAZIONE”Il processo perinatale della genitorialità si organizza tra due

poli opposti:

LA ROTTURA CRISTALLIZZATA

rappresenta la versione traumatica della doppia separazione:la coppia, in interazione con il gruppo sociale, nel corso del tempo non riesce a mettere in atto una formazione di sutura che mantenga la continuità del processo di genitorialità, fonte di contenimento biopsichico del Sé perinatale del bambino.Si osservano due quadri: VUOTO AFFETTIVO TROPPO PIENO

LA “SUTURA O TRANSIZIONALITA’ “

• Corrisponde al lavoro psichico materno, paterno, coniugale, in interazione con il gruppo sociale, di mantenimento della continuità del contenimento biopsichico del processo di genitorialità prenatale (R.Kaës, 1979)

• La transizionalità si definisce come “l’organizzazione di un’esperienza di rottura nella continuità”

• La separazione madre-bambino è oggettuale, è sinonimo di lotta che legittima il bambino nella sua alterità e si accompagna a un’intensa sofferenza empatica

• La sutura certifica l’efficacia adattativa della genitorialità, sinonimo di negoziazione evolutiva dei ruoli nei confronti del neonato e di armonizzazione a vantaggio del contenimento empatico

I RISULTATI

Il 57% delle madri presenta una depressione all’ EPDS Il 32,5% delle diadi madre/lattante e il 30% delle diadi

padre/lattante hanno interazioni paradossali al GEDAN Il 25% delle diadi madre/lattante e il 22,5% delle diadi

padre/lattante ha interazioni “conflittuali” al GEDAN Il 57,5% delle triadi padre/madre/lattante ha scambi

triadici “in rivalità” Il 47% dei genitori costruisce una narrazione negativa, che

indica una “traumatosi familiare”

I risultati di questa ricerca confermano l’intuizione iniziale: nell’ambito di una presa in carico pediatrica umanistica, sensibile alla prevenzione primaria e secondaria dei conflitti della genitorialità e delle relative disarmonie interattive precoci, la “doppia separazione” non può essere in alcun caso banalizzata, neanche nel caso del campione in cui il lattante presenta una patologia “minore” dal punto di vista medico, la madre lo va a trovare “dopo poco tempo” e la durata del ricovero è “breve”.

LE MODALITA’ DI ACCOMPAGNAMENTO PSICOLOGICO DELLA “DOPPIA SEPARAZIONE”

Procedura sperimentale: confronto di un gruppo-testimone senza alcun accompagnamento con due gruppi sperimentali che propongono due modalità distinte di accompagnamento.

GRUPPO1: consultazioni con i genitoriGRUPPO 2: consultazioni con i genitori, presentazione alla madre di un video con il bambino prima e dopo la prima visita pediatrica, somministrazione a tutta la famiglia della scala di valutazione del comportamento neonatale di Brazelton.

I dati ricavati da questo protocollo mettono in evidenza tre serie di dati:

1. Vantaggio tratto dalla famiglia dal sostegno psicologico, in entrambe le formalizzazioni.

2. Maggiore efficacia terapeutica dell’accompagnamento che associa le consultazioni con i genitori e il lattante al video e alla scala “interattiva” di Brazelton.

3. Importanza di quattro variabili che permettono di capire l’impatto e l’evoluzione della “doppia separazione”: Competenze interattive del lattante Anticipazione adattiva materna, paterna e coniugale prenatale

dell’eventualità di questa distanza madre/lattante in assenza di segni medici

Supporto coniugale della partoriente Supporto sociale della partoriente

LE CONSULTAZIONI TERAPEUTICHE

PERINATALI

LA CONSULATAZIONE TERAPEUTICA POSTNATALE

LA CONSULTAZIONE TERAPEUTICA SECONDO WINNICOTT

• Metafora dello specchio dello sguardo materno.

• “momenti sacri”

LA CTP SECONDO LEBOVICI

• paragona lo sguardo del bambino sul viso della madre all’atto dell’analista che da un’interpretazione: “l’analista non è solo uno specchio che riflette ma esprime sul suo viso gli effetti della riflessione”

• “protorappresentazioni”

• “bambino dell’attaccamento” (Bowlby)

• L’azione è destinata alla triade ma è essenziale una azione diretta sul lattante

LA CONSULTAZIONE TERAPEUTICA ANTENATALE (CTA)

Il periodo della gravidanza è diventato il luogo privilegiato della prevenzione primaria dei disturbi della genitorialità e delle disarmonie precoci.

LA CTA: QUATTRO POSTULATI TEORICI1. Neoformazione originale2. Superare la concezione del feto come estensione narcisistica

materna fino al termine della gravidanza3. Elementi generazionali dell’eredità di Lebovici4. Non dimenticare che la grande permeabilità alle

rappresentazioni inconsce e il relativo allentamento della rimozione e della censura non corrispondono solo alla riattivazione della nevrosi infantile

Situazioni in cui un terapeuta psicoanalitico può intraprendere una CTA:

Richiesta spontanea dell’utente o indicazione dei professionisti privati e/o istituzionali

Causa esplicita somatica, psichica o “psicosomatica” Situazione che riguarda la madre e/o il feto e/o la coppia e/o la famiglia

Classificazione della CTA a seconda della natura psichica o somatica della richiesta:

Processo di genitorialità psico(pato)logico in assenza di gravidanza somaticamente patologica

Processo di genitorialità psico(pato)logico in una gravidanza somaticamente patologica

Avvenimento somatico oggettivo che accade a una futura madre psicologicamente normale

Avvenimento somatico oggettivo che accade a una futura madre psicopatologica

Distinzione delle CTA secondo il criterio di durata dell’intervento psicoterapeutico (classificazione temporale, J.Raphael-Leffe 1993)

Intervento specifico in risposta a una crisi (da 1 a 6 sedute) Terapia breve (da 3 a 10 sedute) Terapia psicodinamica in vis à vis (più di 25 sedute)

COSTANTI DEL SETTING E VARIABILITA’ DEI PROCESSI

Caratteristiche del setting: Il setting si organizza intorno all’offerta e al

mantenimento di un “contenimento” in una situazione che ha una precisa definizione spaziale e temporale

Il terapeuta accorda un’attenzione benevola alla situazione attuale e alla storia dei conflitti psichici dei genitori “incinti”

Presenza empatica del terapeuta

Bleger fa una distinzione tra le “costanti” che costituiscono il setting della cura e il “processo” variabile, che il setting rende possibile e contiene

Contenimento spazio-temporale e la sua duplice funzione di parafulmine e di elaborazione

Le infinite variazioni dei contenuti degli scambi PROCESSO

COSTANTI

Variabili che suggeriscono un mantenimento dell’accompagnamento psicologico:

Una situazione peri o post-traumatica, amplificata dalla gravidanza

Situazioni in cui le “sonde interpretative” intensificano una angoscia arcaica paralizzante agli antipodi del dinamismo delle angosce con una funzione di segnale anticipatorio

TRANSFERT• Il transfert materno deve essere considerato come una

variabile evolutiva (la relazione d’oggetto virtuale) nei confronti del bambino interno.

• Il transfert nei confronti del feto non è monopolistico e lascia il posto a un transfert nei confronti del terapeuta.

• Il setting della CTA è un utero metaforico:1. Utero protettore e costruttivo2. Utero persecutore e abortista

• Il terapeuta sarà investito come:1. Placenta efficace che metabolizza il materiale2. Placenta avara che tiene per sé gli elementi buoni e

desidera sfrattare l’intruso parassita

CONTROTRANSFERTImportanza del sesso del terapeuta

DONNA• Una donna che ha già vissuto la gravidanza si identificherà più

spontaneamente con la futura madre• L’invidia può essere un ostacolo nella terapeuta che desidera un

bambino

UOMO• “Complesso della gravidanza”• Rivalità con il coniuge a livello edipico• Rivalità nei confronti del feto

Una forte identificazione nei confronti del feto “maltrattato” può compromettere l’empatia verso i genitori

CONCLUSIONI Il terapeuta nella CTA è uno specchio grand-maternel

contenente Il feto esiste come bambino virtuale Il setting e i moti transferali e controtransferali sono

inseriti in una dialettica contenente/ con-tenuto La relazione oggettuale è una “relazione oggettuale

uterina” nei confronti del “bambino virtuale” Le CTA propongono agli apprendisti genitori uno spazio

in cui è offerto loro di integrare l’inerzia dei conflitti del feto/lattante riattivati nell’adulto, per riconoscere la specificità del bambino virtuale.

J. Martìn Maldonado- Duràn

Infanzia e salute mentale Modelli di intervento clinico

Raffaello Cortina Editore

Parte prima: quadro teorico

Lo spazio per l’infanziaJ. Miguel Hoffman

• Il termine infanzia non indica soltanto uno stadio dello sviluppo umano che inizia dal concepimento e arriva fino ai tre anni , ma anche un segmento di società – un gruppo di esseri umani di una certa età che differisce da altri gruppi di età .

• Osservando il contesto microscopico del bambino , inteso come individuo , e il contesto macroscopico del bambino , inteso come membro di un certo gruppo di persone , si può notare che non c‘è uno spazio a disposizione del bambino e se c’è non viene usato nel modo corretto . Uno spazio per l’infanzia si sviluppa anzitutto nella mente di chi accudisce il bambino , poi nello spazio psicosociale dell’interazione ed infine nel contesto sociale e culturale .Lo spazio che dovrebbe essere assegnato all’infanzia , infatti , è stato occupato dagli adulti – genitori e società nel suo insieme – che tendono ad usare i neonati come se fossero proprietà privata, come un’estensione di se stessi , strumenti per le loro aspettative , i loro sogni e i loro desideri .

• Fin dalle prime fasi della vita emerge il bisogno evolutivo del bambino di essere un individuo attivo, partecipativo e capace di iniziativa autonoma -che rende più personale la sua esperienza di vita.

• Le iniziative infantili sono attività spontanee che emergono dal nucleo dell’io e che portano all’azione intenzionale . Esse si evolvono nel corso del primo anno di vita sia in quantità che in complessità . La crescita o la diminuzione dell’iniziativa infantile dipende dalle risposte fornite dalle figure di accudimento.

• Guardando al bambino come un agente capace di produrre iniziative ne segue che l’ambiente rappresenta il campo entro il quale realizzare le esperienze . Esso non va solo sperimentato ma modella la natura stessa dell’esperienza . Affinché il bambino possa diventare se stesso , sviluppare le proprie iniziative e compiere le necessarie esperienze è necessario che l’ambiente in cui si provvede all’accudimento sia :

-non permissivo ( Winnicot definisce la permissività come una forma di abbandono del bambino in quanto persona , il bambino deve assumere il controllo di se stesso il che è di gran lunga più devastante del controllo materno )

-negoziabile ( ossia deve far diventare il bambino consapevole dei desideri , dei progetti e dei bisogni altrui senza rinunciare ai propri )

-rispettoso ( la figura di accadimento – che si trova in una posizione superiore in termini di risorse , potere , destrezza e forza fisica deve favorire il rispetto per il bambino che si trova in una posizione inferiore )

• Anche la storia delle figure di accudimento – soprattutto le tradizioni della famiglia materna , le usanze , la storia e le varie particolarità - , la cultura in cui il bambino è venuto al mondo e lo specifico momento storico rappresentano altrettanti fattori che determinano una pressione ambientale contraria ai progetti e alle iniziative del bambino e alla sua libertà d’azione .

Trauma, risposte e funzione riflessivaEfrain Bleiberg e Peter Fonagy

• In assenza della figura di attaccamento il bambino piange e prova una certa angoscia, agitazione e disperazione .

• La madre di fronte al disagio del bambino può fornire una risposta : - adeguata ( che ripristina i livelli ottimali di comportamento , di attivazione psicologica e di

stimolazione ) - inadeguata ( organizza il cervello infantile in direzione della dissociazione dove il bambino

può entrare in uno stato simile alla trance e ignorare le sensazioni interiori ) - nessuna risposta ( in assenza di risposta l’angoscia porta all’attivazione del sistema attacco-

fuga ossia il bambino passa dallo stimolo alla risposta – cioè reagisce automaticamente – senza effettuare una valutazione psicologica d ciò che sta accadendo )

• Il legame tra separazione dalla figura di accudimento e attivazione del sistema di allarme attacco - fuga costituiscono il prototipo del trauma . Secondo Freud il trauma è quella esperienza che consiste nell’essere sopraffatti da una richiesta adattiva tale da rendere l’io passivo , impotente , incapace di anticipare , di riuscire a farcela e di integrare . L’io generalmente cerca di capovolgere questa passività e impotenza per riguadagnare l’attività , il controllo e l’integrazione .Tuttavia il cervello dei bambini che hanno subito abusi e maltrattamenti non è in grado di rovesciare in realtà la passività e l’impotenza – che sono i segni distintivi del trauma – pertanto se gli abusi si ripetono nel tempo possono evocare distorsioni persistenti nei pattern relazionali e spesso portano a mutamenti caratteriali profondi e disadattivi .

• Ciò che protegge le vittime di maltrattamenti da gravi forme di disadattamento è la funzione riflessiva :

- essa è la predisposizione a comprendere il proprio comportamento e il significato del comportamento altrui in termini di stati mentali ;

- permette di conoscere se stessi le proprie emozioni e i propri stati interiori - permette una riconfigurazione flessibile delle rappresentazioni mentali - limita il ricorso al modello d’ allarme attacco-fuga - e a partire dai tre anni essa permette al bambino di realizzare la padronanza , l’integrazione e

la relazione con gli altri . Il bambino diventa progressivamente capace di creare il sé ideale che rievoca l’esperienza di padronanza , controllo e integrazione .

• Le radici evolutive della funzione riflessiva poggiano sull’interazione madre – bambino . Le madri capaci di mostrarsi consapevoli degli stati mentali del bambino agevolano l’acquisizione di questa capacità ; le madri impaurite e che incutono paura minano lo sviluppo di questa capacità e predispongono il bambino a rispondere in maniera dissociativa ai traumi successivi

• I bambini che affrontano gli abusi ritirandosi dalla funzione riflessiva corrono il rischio di diventare essi stessi capaci di abusare ; ma se possiedono una capacità riflessiva di adattamento superiore alla norma essi possono porre fine alla risposta d’allarme .

• Il gruppo di pari svolge un ruolo fondamentale nei bambini sottoposti ad abusi : esso

promuove la funzione riflessiva in modo che il bambino possa superare le conseguenze del trauma più dannose a lungo termine

Parte Seconda: approcci terapeutici alle relazioni e ai loro disturbi

Promozione della conquista del ruolo materno e dell’attaccamento in gravidanza

J. Solchany, K. Sligar, K. E. Barnard

• La gravidanza produce nelle donne intensi cambiamenti sia fisici che emotivi . Essa rappresenta una fase di crisi , un punto di svolta nella vita di una donna che permette alla stessa di affrontare i nuovi conflitti -accettare l’idea di diventare genitore e di assumere il ruolo materno- e i problemi del passato- le relazioni con la famiglia e in particolare con la madre.

• Gli interventi psicologici intrapresi durante la gravidanza sono fondamentali per preparare la donna ad assumere il ruolo di madre . Se questi interventi non vengono effettuati è possibile che l’impatto emotivo e psicologico dovuto al cambiamento di ruolo e alla responsabilità di essere madre possa determinare alcuni disturbi precoci tra madre e bambino .

• Il lavoro psicologico ed emotivo durante la gravidanza include quattro livelli : - l’accettazione della gravidanza ( più la madre diventa consapevole del proprio bambino e lo

accetta più sarà capace di sviluppare una relazione educativa positiva con lui ) - lo sviluppo del bambino di fantasia ( le donne si preparano ad essere madri sognando ad occhi

aperti e fantasticando sul bambino; questo contribuisce positivamente alla relazione post partum )

- lo sviluppo del comportamento materno ( osservare il comportamento delle altre madri permette di diminuire l’angoscia della donna , le sue incertezze e conferma la sua capacità di essere una madre )

- la ridefinizione del sé ( la donna durante la gravidanza deve assumere una nuova immagine di sé e deve sviluppare l’io materno)

- la rielaborazioni delle relazioni ( la donna durante la gravidanza deve prendere in esame tutte le relazioni significative precedenti e attuali in particolare la relazione con la madre e con il marito)

• Per migliorare la relazione genitore - bambino durante la gravidanza viene attuato un intervento – il PCCC : programma di assistenza alla comunicazione genitore-bambino – che aiuta la donna gravida

- ad accettare il feto - ad ottenere sostegno per il bambino all’interno della famiglia - ad esplorare il ruolo materno

• Conclusioni : il periodo della gravidanza è un’epoca ricca di cambiamenti psicologici ed emotivi pertanto gli operatori sanitari dovrebbero diventare maggiormente consapevoli della vulnerabilità psicologica della donna e dovrebbero creare una relazione madre-bambino in grado di fornire al bambino un solido sostegno per tutta la vita .

Trattamento dei disturbi dell’attaccamento: la psicoterapia genitore- bambino

A. F. Lieberman

• La relazione madre - bambino è il fattore che incide in maniera decisiva sulla promozione della salute mentale o sulla genesi della psicopatologia nel bambino piccolo .

• I disturbi dell’attaccamento possono essere definiti come una deviazione grave e pervasiva dal modello ottimale di relazione tra un bambino di età inferiore ai tre anni e la madre o la figura di accudimento . Fino i tre anni di vita ,infatti, si possono verificare delle distorsioni nelle componenti emotive della relazione madre-bambino e questo può contribuire a generare nel bambino sentimenti di insicurezza, insoddisfazione , rifiuto dell’intimità , dipendenza , chiusura emotiva nei confronti dei genitori e delle future relazioni .

• Secondo i tre manuali DSM-IV , ICD-10 , CLASSIFICAZIONE DIAGNOSTICA 0-3 i disturbi dell’attaccamento si esprimono in base a due modelli : l’isolamento oppure la socialità indiscriminata .

• Secondo i tre manuali DSM-IV , ICD-10 , CLASSIFICAZIONE DIAGNOSTICA 0-3 i disturbi dell’attaccamento si esprimono in base a due modelli : l’isolamento oppure la socialità indiscriminata .

• Nella socialità indiscriminata il bambino non fa distinzioni tra gli adulti e va alla ricerca di prossimità e contatto fisico con chiunque sia disponibile in quel determinato momento

• Sono state proposte tre categorie o gruppi di principali di disturbi dell’attaccamento :

- carenza di attaccamento ( il bambino non dimostra una preferenza sicura per un adulto che lo accudisce )

- disturbi dell’attaccamento ( le forme di attaccamento esistono , ma hanno natura patologica )

- rottura dell’attaccamento o attaccamento interrotto ( il bambino prova afflizione , lutto , cordoglio in rapporto all’assenza della madre . Anche quando il bambino trasferisce il legame di attaccamento a una nuova figura di accudimento è probabile che la paura di essere abbandonato persista )

• I disturbi dell’attaccamento nell’infanzia hanno tre fonti principali : - la vulnerabilità costituzionale del bambino - le tendenze emotive dei genitori - la carenza di attaccamento

• La psicoterapia genitore – bambino è il trattamento più utile ed efficace per trattare i disturbi dell’attaccamento . Essa è stata elaborata come un tentativo di correggere , attenuare e modificare i fraintendimenti compiuti dai genitori , di incrementare l’empatia e il piacere presenti nella relazione ed infine aiutare i genitori a venire a patti con la loro infanzia invece di agirla attraverso il bambino

• Il terapeuta : -incoraggia i genitori a parlare di se stessi e del loro neonato con parole proprie ed

azioni -cerca di valutare la coerenza o il contrasto tra quello che dicono e quello che fanno -ha bisogno di un terzo orecchio per dare significato ai temi non detti presenti nel

racconto e per accertarsi che l’esperienza del bambino concordi con il racconto e il comportamento dei genitori

-deve pertanto dedicarsi al bambino con altrettanta attenzione di quella dedicata alle parole e alle azioni dei genitori .

La psicoterapia multimodale genitore- bambino

J. M. Maldonado-Duràn, T. Lartigue

• La psicoterapia multimodale è un processo di intervento che coinvolge i clinici , i genitori e il bambino , quali partner fondamentali , allo scopo di comprendere il problema e di tentarne la soluzione .

• Usare lenti teoriche differenti - per esempio teoria sistemica , psicodinamica , cognitivo-comportamentale ecc.- permette di comprendere meglio la natura dei problemi .Ciascun clinico con la propria specifica competenza partecipa alla progettazione di una soluzione e allo stesso tempo imparando l’uno dall’altro ampliano il loro repertorio terapeutico .

• All’inizio del lavoro clinico è necessario conoscere alcuni fattori in modo da pervenire a un contratto terapeutico :

- i problemi del bambino , la loro entità , e le loro caratteristiche - le percezioni e i desideri dei familiari - i consigli del terapeuta - i fattori e le limitazioni legati alla vita materiale

• Il contratto terapeutico è il risultato di uno scambio reciproco ; è il punto intermedio tra due estremi: famiglia e terapeuta devono trovare un ambito di in intesa reciproca dove possano collaborare alla realizzazione di un obiettivo comune senza però dimenticare che anche il bambino deve contribuire al contratto .

• Il focus degli interventi multimodali può riguardare il genitore , il bambino oppure la loro interazione al fine di aiutare entrambi a sviluppare una migliore relazione reciproca . Gli interventi multimodali includono una vasta gamma di approcci pratici :

- aiuto pratico ( promuove la fiducia tra i genitori e il terapeuta e allevia lo stress provato dai genitori )

- informazione ( il terapeuta può fornire ai genitori delle informazioni relative a un certo numero di questioni per alleviare le preoccupazioni dei genitori )

- sostegno emotivo ( il terapeuta deve condividere le esperienze dei genitori , le loro preoccupazioni , le loro angosce , le loro forme di felicità , le loro speranze in modo tale che essi riescano a fronteggiare le situazioni difficili )

- consigli del terapeuta ( in alcuni casi essi sono necessari tuttavia quando i genitori sono vulnerabili i consigli sono sconsigliati )

• Il terapeuta funge da intermediario situato nello spazio tra il bambino e la persona che lo accudisce : il terapeuta inquadra il comportamento del bambino da un nuovo punto di vista che aiuta i genitori a comprenderne i messaggi e le sue condizioni .

• I genitori , a loro volta ,inventano nuove strategie , sviluppano nuovamente pazienza ed empatia ed infine trovano nuove motivazioni per aiutare il bambino a superare gli ostacoli lungo il suo percorso.

• Vengono poi attuati : - interventi cognitivi-comportamentali ( il cui scopo è l’apprendimento ; il

terapeuta aiuta il bambino ad apprendere comportamenti che ha dimostrato di non saper gestire mediante bambole , pupazzi e animali di pezza ) .

- interventi psicodinamici ( talvolta offrono l’unica possibilità disponibile per migliorare o risolvere un problema infantile profondamente intrecciato con le difficoltà della relazione tra genitore e bambino . Di fronte a genitori con una storia di perdite , traumi psicologici , con relazioni difficili ecc questo tipo di interventi rappresentano la sola speranza per aiutare un bambino e un genitore).

- interventi familiari di tipo sistemico ( Il bambino va considerato come il membro di un più vasto sistema di interazioni che comprende non solo la madre , ma anche il padre , i fratelli e le altre persone che si trovano in stretta relazione con i genitori . L’intervento è rivolto simultaneamente a tutti i membri del sistema nell’ipotesi che gli interventi su un membro avranno un qualche impatto sul tutto .)

- interventi di tipo psichiatrico ( il clinico talvolta può notare nei genitori comportamenti e sintomi tali da indurlo a sospettare che in qualche membro della famiglia sia presente un disturbo mentale . Quando questi sintomi vengono alleviati la vita dei genitori e della famiglia diviene più tranquilla )

• Conclusione : il terapeuta per comprendere in maniera più ampia la situazione deve considerare tutti i punti di vista successivamente , in base alle priorità cliniche dovrebbe scegliere gli interventi terapeutici più adatti al problema , al bambino , alla relazione genitore-bambino

LA CONSULTAZIONE TERAPEUTICAS. Lebovici, J. A. Barriguete, J. L. Salinas

Concetti Fondamentali:• Trasmissione transgenerazionale: ripetizione di temi, percezioni o schemi

comportamentali da una generazione all’altra.

• Interazioni fantasmatiche: modalità inconsce di vedere, percepire e reagire nei confronti del bambino radicate nelle esperienze remote dei genitori e che emergono nel rapporto con il figlio proiettando o scaricando i conflitti sul bambino a prescindere dalle sue caratteristiche.

• L’albero della vita o genogramma psichico: secondo la prospettiva evolutiva il frutto dell’albero della vita è il bambino nei suoi 4 aspetti: reale, immaginato, fantasmatico e culturale.

• Interazioni precoci: le molteplici interazioni di cui il bambino fa esperienza fin dalla nascita portano al fiorire dell’emotività (le cure materne, l’odore, la voce).

• Genitorializzazione: lo sviluppo dei genitori non solo come figure di accudimento ma anche come membri di un nuovo gruppo la famiglia.

• Contenimento (holding): comportamento emotivo della madre e del padre nei confronti del bambino che implica sia l’atto fisico di contenere che il sostegno allo sviluppo emotivo del bambino

• Filiazione e affiliazione: lavoro psicologico del bambino che si costruisce la propria identità come figlio di quella determinata famiglia, più tardi attraverso un analogo procedimento l’affiliazione dovrà considerarsi parte di più gruppi di una società di una cultura.

Tecniche del colloquio terapeutico: all’interno di un setting improntato sulla fiducia e sull’esporazione l’attenzione è rivolta alle interazioni tra madre padre e bambino.OBIETTIVI DEL COLLOQUIO:- osservare le interazioni- permettere ai genitori di parlare di sé stessi- aiutare lo psicologo a capire il significato di ciò che osserva e identificarsi con i membri della famiglia.

• AMBITI PROBLEMATICI:si tratta di un processo di osservazione multidimensionale.

• MOMENTO SACRO: incontro tra la mente dello psicologo e quelle dei membri della famiglia.

• IL NARCISISMO: proiezioni dei genitori sul bambino, le reazioni del bambino.

• REQUISITI DEL TERAPEUTA: deve aiutare il bambino, deve sviluppare un Sé analitico capace di empatia e di costruire e osservare metafore e deve essere sia genitore che bambino.

• ENACTION: quello che lo psicologo sente nel proprio corpo viene utilizzato per capire e spiegare quanto si verifica nella famiglia.

La trasmissione transgenerazionale dell’abbandonoAttraverso gli studi condotti in Giappone da H. Watanabe si è visto come conflitti irrisolti dei genitori condizionino negativamente lo sviluppo della

personalità nelle generazioni sucessive.All’interno dell’interazione GENITORE BAMBINO TERAPEUTA: dove entrambe le madri / nonne erano state madri “morte” infliggendo alle figlie

il trauma dell’abbandono emotivo.

• Bo è un bambino di 19 mesi e sua madre, rispettivamente abbandonata in un orfanotrofio dopo che la madre era stata abbandonata dal patner, chiedono aiuto perché il bambino manifesta un isolamento autistico e deterioramento mentale.

• Una madre bulimico - anoressica e la relazione masochistica con il feto dovuta ai sentimenti ambivalenti sviluppati nei confronti della propria madre morta che era stata abbandonata dal patner perché non aveva voluto abortire.

Cause:

• La cultura giapponese induce a reprimere i sentimenti e i conflitti rimangono irrisolti, quindi tendono ad essere espressi nella quotidiana comunicazione non verbale.

• Attraverso lo sguardo, il tono della voce, l’espressione emotiva e gli scambi fisici la madre proietta nel bambino le sue rappresentazioni e il bambino è ipersensibile a questi segnali e risponde attivamente.

• Le deprivazioni subite dalle madri nel corso della loro infanzia riemergono durante il processo di attaccamento

• All’interno del transfert lo psicologo può cogliere i cambiamenti materni e attribuirli alle proiezioni della madre e attraverso la rielaborazione può prevenire la trasmissione e il perpetuarsi del fenomeno nelle future generazioni

UNA PLURALITA’ DI FIGURE DI ACCUDIMENTOA. Eberhart- Wright

I cambiamenti sociali del XXI sec. hanno portato ad una pluralità di figure di accudimento:

• composizione famigliare (poche famiglie nucleari i bambini sperimentano attaccamento e perdita ogni volta che i genitori divorziano, risposano..)

• Chi porta il salario in casa (madri che spesso lavorano fuori)

• Assistenza all’infanzia (alti costi e pochi servizi di qualità)

• bambini con bisogni particolari ( i servizi sono disponibili durante gli stessi orari in cui i genitori lavorano)

• Gravidanze nelle adolescenti (sono alla ricerca dell’identità genitoriale i figli sperimentano vari stili di vita con le varie persone che li accudiscono)

• Problemi sociali (abuso di droghe, patologie del carattere, malattie mentali, povertà, maltrattamenti, violenze).

I BAMBINI HANNO BISOGNO DI UN ADULTO AFFETTUOSO CHE DEDICHI LORO TEMPO E CURE SUFFICIENTI.

Quando i genitori lavorano:Quando i genitori lavorano:

Vantaggi SvantaggiAsilofamigliare

Orari flessibili, pochibambini e di diverseetà, contestofamigliare, cura esicurezza.

Spesso gestiti inmodo irregolaresenza licenza congruppi numerosi

Assistenzadi gruppo

Di vari tipi da quellino profit (chiese,comuni) o privatiforniscono assistenzaed educazione.

Attaccamento eperdita delle figuredi accudimento acausa dei passaggidi età.

Baby-sitter Maggior continuità ilbambino rimane incasa si può disporreliberamentedell’orario

Possono capitareincidenti a causadelle ragioni per cuile donne fannoquesto lavoroo permancanza diistruzione,comunicazione

Assistenzaallafamiglia

Quando i bambini sono accuditi da parentil’unica cosa importante è che capiscano iloro bisogni e si prendano cura delbambino con amore non per obbligo.

Figure di accudimento esterne sono necessarie:• In caso di maltrattamenti• quando i bambini nascono o sviluppano

bisogni particolari• in casi di affidamento• con genitori adolescenti• quando i genitori divorziano

INTERVENTONeonati e bambini nella nostra società attuale sono costretti a

sperimentare rapidi cambiamenti per questo è necessario organizzare una rete tra le figure di accudimento che comunichi e funzioni in tutte le sue parti per garantire l’attaccamento ed evitare traumi.

Parte Terza:Approcci terapeutici ai disturbi psicofisiologici

IL PIANTO ECCESSIVO E PERSISTENTEJ. M. Maldonado- Duràn, J. M. Sauceda- Garcia

PIANTO NORMALE

• Risposta adattiva dei neonati

• è un meccanismo di segnalazione (comunica ai genitori il proprio stato interiore)

• è un sostegno alla relazione genitore - neonato (promuove l’accudimento al fine dell’attaccamento)

• apice raggiunto intorno alla seste sett. Piange in media 2 h e mezza al dì

PIANTO ECCESSIVO

• è frequente

• la sofferenza si riflette nel bambino

• genera contrarietà nei genitori

• il pianto si prolunga per più di 3 h complessive

• perde il valore adattivo

• non c’è una causa è utilizzato per esprimere difficoltà e disagio

Diagnosi differenziale:

PIANTO NORMALE

• I genitori reagiscono al pianto in base alla loro personalità, esperienza e conoscenza dei bambini

• i bambini allattati al seno piangono meno di quelli allattati con latte artificiale

• temperamento difficile

• coliche

PIANTO ECCESSIVO

• mette il bambino a rischio di maltrattamenti, trascuratezza e abusi da parte dei genitori frustrati

• può riguardare sino al 10% dei bambini e quasi il 20% delle madri che si lamentano del pianto

• malattie significative dal punto di vista medico

• astinenza da droghe

• fame• reflusso gastroesofageo

• difficoltà della regolazione: ipersensibilità

Fenomeno transazionale

Aspetti epidemiologici

Fenomeni correlati

INTERVENTI PER ALLEVIARE IL PIANTO ECCESSIVO: Data la specificità di ogni bambino bisogna trovare la modalità adatta ma soprattutto utilizzare un approccio preventivo basato sull’osservazione del

bambino, della relazione con i genitori e dell’ambiente.

I bambini ipersensibili alle stimolazioni:

• tattili• uditive• visive• olfattive

Possono essere aiutati a fronteggiare organizzare e regolare gli stimoli attraverso queste tecniche:

• fasciatura e contenimento

• massaggio o pressione intensa

• stimolazioni oscillatorie

• stimolazione orale

• stimolazione vestibolare

• stimolazione acustica

• attività fisica

• biofeedback

Bisogna tenere presente la crescita evolutiva Bisogna tenere presente la crescita evolutiva dell’autoregolazione e utilizzare queste tecniche in dell’autoregolazione e utilizzare queste tecniche in modo ludico possibilmente all’interno dell’ambiente modo ludico possibilmente all’interno dell’ambiente famigliare.famigliare.

I disturbi del sonno nei neonati e nei bambini piccoli

K. Minde• teoria ristorativa: il dottor W. Hammond ( 1873 ) definisce il sonno come “uno stato

generale di riposo che si accompagna al sonno ha per l’organismo un valore particolare, in quanto permette che l’alimentazione del tessuto nervoso proceda in misura superiore alle sue metamorfosi distruttive…è per questo motivo che nei bambini la necessità del sonno è molto più elevata che negli adulti”;

• Oggi sappiamo che nel cervello la sintesi delle proteine si verifica durante il sonno o i periodi di sonno abituale ( Adams, 1980 ) e che gli aminoacidi vengono liberati nelle ore della tarda serata più che in qualsiasi altro momento della giornata ( Oswald, 1980 )

• In più, si è dimostrato che un incremento delle onde lente durante il sonno determina il rilassamento muscolare ( Griffin, Trinder, 1978 ) e che il sonno REM ripristina il nostro benessere emotivo ( Moruzzi, 1965 )

• Teoria etologica o della conservazione: afferma sostanzialmente che la sopravvivenza della specie dipende dall’adattamento al mondo nel suo insieme così come alla difesa nei confronti dei predatori

• Dement ( 1972 ) e Kellerman ( 1981 ) suggeriscono che il bisogno di essere protetti dai predatori possa avere contribuito, negli esseri umani, all’abitudine di dormire con una persona che rimane in osservazione allo scopo di garantire la sicurezza degli altri; Kellerman ritiene che il timore di perdere questa protezione possa essere la causa fondamentale alla base della maggior parte dei disturbi del sonno determinati da cause psicologiche = ASPETTO PSICODINAMICO IMPORTANTE PER COMPRENDERE E AFFRONTARE TERAPEUTICAMENTE I PROBLEMI DEL SONNO SIA NWI BAMBINI CHE NEGLI ADULTI

• Nelle varie culture, la sistemazione per la notte, il risveglio notturno e altre questioni sono determinate dai genitori o da altre figure significative di accudimento = i fenomeni correlati al sonno hanno un significativo IMPATTO SOCIALE

• Va sottolineato, inoltre, che c’è bisogno di uno SVILUPPO MULTIDISCIPLINARE DELLA MEDICINA DEL SONNO

BIOLOGIA DEL SONNO NORMALE• SONNO REM: sonno in cui si verificano rapidi movimenti oculari• SONNO NREM: sonno profondo• Nei neonati e nei bambini piccoli l’accresciuta attivazione del sistema nervoso centrale e del sistema

nervoso autonomo che si verifica durante il sonno REM è importante perché la loro capacità di elaborare informazioni durante lo stato di veglia è ancora limitata

• L’elevata percentuale di sonno REM nei neonati può servire a stimolare dall’interno neuroni immaturi e sinapsi nel cervello a un’età in cui i bambini non possono fare uso adeguato delle stimolazioni esterne

• ARCHITETTURA DEL SONNO: si riferisce alla sua struttura e ala sua profondità così come si verifica durante uno specifico periodo di sonno

• Attraverso un LETTORE si possono misurare: - l’inizio del sonno - il periodo di sonno - il ciclo del sonno - l’ora di andare a letto - l’igiene del sonno• La regolazione dei cicli di sonno dipende sin dall’inizio in misura rilevante

dall’interazione genitore- bambino

IMPATTO DEI FATTORI SOCIALI E CULTURALI SUL SONNO• PASTO: è strettamente collegato al sonno, soprattutto nei primi mesi di vita;• DORMIRE INSIEME: non è chiaro se sia la causa dei problemi correlati al sonno

oppure se sia una sua conseguenza o, ancora, se altri fattori potrebbero spiegare sia il dormire insieme ai genitori, sia le difficoltà correlate al sonno; nelle settimane iniziali può fornire una certa protezione alla SIDS, ma una pratica prolungata può portare a dei problemi correlati al sonno

• OGGETTI TRANSIZIONALI E SUZIONE DEL POLLICE: sono usati più comunemente da bambini che si addormentano da soli; sono molti i bambini che provano una certa angoscia di separazione quando si aspettano di doversi addormentare: molti genitori usano questo evento quotidiano per insegnare al bambino le strategie necessarie per affrontare le piccole avversità

• ROUTINE ASSOCIATE ALL’ORA DI ANDARE A LETTO: hanno un significato privato e individualizzato nel particolare contesto in cui si svolgono

EPIDEMIOLOGIA E CLASSIFICAZIONE DEI PROBLEMI DEL

SONNO NEI BABINI • DCSAD, 1990: classificazione diagnostica dei disturbi del sonno dell’American Sleep

Disorders Association

• DSM-IV-TR, 2000: sono state incorporate qui le raccomandazioni del comitato sopra citato; qui vengono distinte le PARASSONNIE ( disturbi del sonno le cui manifestazioni possono essere provocate da varie zone cerebrali, che vengono disturbate quando il sonno è in corso ) e le DISSONNIE ( disturbi nei processi del sonno

• 2 errori che alterano la precisione dei racconti dei genitori: 1) fondano il loro giudizio solo sul momento del risveglio; 2) molti non notano il risveglio notturno

• IL DIARIO DEL SONNO ( Richman e coll., 1985 ): raccoglie informazioni sul sonno del bambino per 1 settimana; si indaga:

- il momento della notte in cui il bambino va a letto;

- il momento in cui si addormenta;

- il momento in cui si sveglia di notte

- il momento in cui si riaddormenta

- la frequenza con cui i genitori portano il bambino nel loro letto

- il momento del bambino in cui il bambino si sveglia

• Varie ricerche dimostrano che la differenza sostanziale tra i report dei genitori dei bambini che dormono bene e quelli no è che i bambini che dormono bene riescono a tornare a dormire senza svegliare nessuno, mentre quelli che dormono male riciedono una forma di assistenza

LA VALUTAZIONE DEI DISTURBI DEL SONNO• Deve essere compiuta con tatto e sensibilità e va redatta attentamente, alla presenza di

entrambi i genitori ogni volta che sia possibile = LA DIFFICOLTA’ DEL BAMBINO RAPPRESENTA UNA QUESTIONE DI FAMIGLIA ED E’ NECESSARIO VALUTARLA IN QUESTO CONTESTO

• Essa comprende:

- la storia del sonno ( ora di andare a letto e procedure per calmare il bambino, risvegli

notturni,sonnellini quotidiani, soluzioni provate in precedenza )

- la storia del bambino dal punto di vista evolutivo e medico

- la storia del bambino e della famiglia dal punto di vista sociale e psichiatrico ( AAI, si

cerca di considerare i genitori come coterapeuti e alleati )

- la relazione genitore- bambino in una fase di gioco libero ( attenzione o impegno

comuni, reciprocità complessiva, organizzazione complessiva o regolazione delle

interazioni, stato di

- lo screening evolutivo formale o esame fisico

DISTURBI DEL SONNO• Di solito, le lamentele circa l’insonnia dei bambini piccoli provengono dai genitori, dato che i

bambini tendono ad essere abbastanza contenti quando rimangono svegli;

• Si tiene in considerazione l’ICSD come guida diagnostica, non il DSM-IV-TR perché i criteri dell’insonnia primaria non vengono mai applicati ai neonati e ai bambini piccoli

• DISSONNIE O INTERRUZIONI DEI PROCESSI DEL SONNO: possono essere INTRINSECHE ( apnea ) oppure ESTRINSECHE:

- disturbi dell’inizio del sonno per associazione ( la difficoltà è proprio nel diagnosticare

l’associazione)

- disturbo da assunzione di cibo o bevande durante la notte ( non è una richiesta associata

ad un bisogno fisiologico )

- conflitti al momento di andare a letto o disturbi “limit setting” ( può essere che il

bambino non sia fisiologicamente pronto per andare a dormire )

- disturbo del ritmo circadiano del sonno o disturbo del ciclo sonno- veglia ( l’orario

particolare del bambino entra in conflitto con le priorità dei genitori )

• PARASSONIE: situazioni in cui il sonno viene interrotto da un evento che si verifica durante il sonno o viene accentuato dal sonno; si dividono in DISTURBI DELL’AROUSAL ( incubi, sonnambulismo, pavor nocturnus ) e DISTURBI DI TRANSIZIONE TRA IL SONNO E LA VEGLIA ( quando i bambini si addormentano alla sera per la prima volta da soli o quando cercano di riaddormentarsi )

• DISTURBI DEL SONNO ASSOCIATI A DISTURBI MEDICI: soprattutto in bambini piccoli e neonati; da tenere sempre in considerazione nella diagnosi differenziale di questo tipo di problemi; essi sono:

- la sindrome dell’apnea ostruttiva nel sonno

- insonnia da allergia alimentare

- condizioni respiratorie

- disturbi neurologici e altri non meglio specificati

IL TRATTAMENTO• Il modo di trattare il disturbo dipende dal caso individuale e richiede la consultazione di

uno specialista adatto; in più, i disturbi del sonno sono intimamente associati alla relazione genitore- bambino e spesso i genitori non sono in grado di seguire gli insegnamenti che sembrano più ragionevoli e facili da eseguire

• TIPOLOGIE DI INTERVENTO:

- estinzione rapida: ignorare sistematicamente il pianto per tutta la notte

- estinzione graduale: mantenere un certo contatto ogni volta che il bambino si metteva

a piangere, facendo un rapido controllo ma aspettando prima di entrare; viene messa in

atto anche l’actigrafia ( Sadeh, 1994 ): misura gli stati di veglia tramite un sensore

- routine positive

- risvegli programmati

• PROBLEMI TRA IL BAMBINO E LA FIGURA DI ACCUDIMENTO: una volta che si capisce che i limiti creano sicurezza e prevedibilità e sono disposti a farsi carico del comportamento del proprio bambino, allora sarà possibile mettere in atto con successo alcune tecniche di controllo basate su vari modelli di intervento

- problemi di attaccamento - conflitti coniugali - disarmonie di carattere: modello comportamentale che riconosca l’implicazione dinamica dei sintomi e delle sfide comportamentali

• PROCEDURE DI TRATTAMENTO TERAPEUTICO ( Minde et al. 1993 ): l’obiettivo primario è che i bambini imparino a gestire autonomamente il proprio comportamento correlato al sonno senza disturbare il sonno dei genitori

- sono i genitori a decidere quale sarà l’aspetto relativo al disturbo del sonno che va affrontato per primo: ci si conquista, così, la loro fiducia - discutere dettagliatamente coi genitori rispetto alle loro speranze e alle loro aspettative relative al trattamento terapeutico e procedere solo quando c’è accordo sui cambiamenti a cui mira la famiglia - dopo 1 o 2 colloqui di valutazione e dopo 1 o 2 settimane di diario del sonno si inizia con l’intervento terapeutico - cerchiamo di focalizzare l’attenzione sul comportamento correlato al sonno e sugli ambiti di accordo e di disaccordo che lo riguardano; una volta che le routine quotidiane sono state fissate, i genitori vengono incoraggiati a creare nuovi rituali associati al momento di andare a letto

- padri: sono spesso meno esitanti quando si tratta di prendersi carico del

comportamento dei bambini; hanno anche meno contatti coi bambini duranteil giorno e per questo sono meno corrotti da precedenti interazioni col bambino; la grande maggioranza dei padri collabora, mentre le madri sono spesso svalutanti

- si inizia il programma solitamente nel fine settimana e si avvertono i genitori che ci potranno essere 2 o 3 notti difficili

- mettere in atto un controllo graduale: SICUREZZE ESTERIORIZZATE che incoraggiano il bambino a scoprire il suo modo specifico di organizzare il proprio comportamento d’insieme correlato al sonno

- insuccessi dovuti alla riluttanza, a problemi familiari più gravi e al non aver stabilito delle routine

- UNA SOLUZIONE POSITIVA AI PROBLEMI DEL SONNO DESTA MIGLIORAMENTI ANCHE IN ALTRI COMPORTAMENTI QUOTIDIANI

Valutazione e trattamento dei disturbi dell’alimentazione

J. M. Maldonado- Duràn, J. A. Barriguete

• Un bambino ha bisogno di un’alimentazione adeguata per soddisfare le esigenze della crescita in generale e quelle del cervello in particolare = UNA VALUTAZIONE ADEGUATA DEI PROBLEMI PORTA ALLA MESSA A PUNTO DI ADEGUATE STRATEGIE DI TRATTAMENTO TERAPEUTICO

• Il DSM-IV- TR ( 2000 ) e l’ICD-10 ( 1992 ) definiscono i disturbi alimentari nella prima infanzia unicamente in riferimento alla quantità di elementi nutrizionali assunti

• Concezione diversa: non sono sinonimi di deficit di accrescimento o di arresto della crescita; possono essere collegati a difficoltà nella suzione, nella masticazione del cibo, nel passaggio da cibi liquidi a cibi semisolidi o nel comportamento appropriato al momento dei pasti = MANIFESTAZIONI DI UNA DIFFICOLTA’ NELLA CAPACITA’ DI CHIEDERE, RICEVERE, INGERIRE, ELABORARE E MANTENERE SUFFICIENTE CIBO PER IL TEMPO NECESSARIO A CONSENTIRE AL CORPO DI CRESCERE

RELAZIONE CORRELATA ALL’ALIMENTAZIONE E SITUAZIONE

ALIMENTARE• L’allattamento e l’alimentazione sono azioni essenzialmente sociali: sono

interattive e culturali ; mangiare e poppare sono tutte e due un aspetto della relazione totale tra bambino e figura di accudimento; inoltre, stabilisce una relazione col cibo in quanto tale; nel momento in cui assume il cibo , egli interiorizza anche la figura di accudimento e la natura della relazione

• DEFICIT DI ACCRESCIMENTO ( FTT ): si verifica a causa di una carenza nella quantità di calorie assunte dal bambino in rapporto alla quantità di calorie consumate; si verifica quando il peso diminuisce di almeno due deviazioni standard secondo la curva percentile in cui esso si è mantenuto ( Ramsay, 1995 )

• ARRESTO DELLA CRESCITA ( GS ): problema più comune dell’FTT; si riferisce all’incapacità del bambino di raggiungere una lunghezza corporea paragonabile a quella degli altri bambini del suo stesso gruppo sociale; avviene quando il raggiungimento dell’altezza scende a due o più deviazioni standard rispetto al punto in cui stava ancora facendo progressi; è dovuto a carenza di proteine che favoriscono la crescita in termini di statura

I DISTURBI ALIMENTARI PIU’ COMUNI• Approccio fenomenologico: è centrato su quelle che sembrano essere le principali

manifestazioni del disturbo, piuttosto che sulla formulazione teorica delle cause psicologiche o emotive di fondo ( Maldonado- Duràn, Sauceda- Garcia, 1998 )

• Valutare la situazione attraverso i 4 assi principali che corrispondono approssimativamente a quelli proposti dalla CLASSIFICAZIONE DIAGNOSTICA 0-3 ( Zero- to- Three, 1994 ); ogni asse deve essere valutato separatamente:

- ASSE 1: difficoltà osservate nel bambino; disturbi dell’appetito, disturbi delle abilità

correlate all’alimentazione, difficoltà nella prima masticazione, difficoltà nella

deglutizione, rifiuto del cibo, disturbo alimentare successivo a trauma, problemi

comportamentali al momento del pasto, selettività nei confronti del cibo, pica

ruminazione

- ASSE 2: disturbo relazionale correlato all’alimentazione; si presenta come chiaramente

disadattivo, di lunga durata e rigidamente mantenuto

- ASSE 3: le condizioni mediche come causa o conseguenza delle difficoltà correlate alla

alimentazione

- ASSE 4: fattori di stress collegati alla famiglia e a questioni culturali

LA VALUTAZIONE• Ricorso a un TEAM MLTIDISCIPLINARE che mette in gioco tutta una varietà di

competenze complementari = clinico della salute mentale, esperti di discipline della nutrizione, di terapia occupazionale oppure di logoterapia, di pediatria neurologica o pediatrica; altri specialisti che potrebbero essere inclusi sono fisioterapisti, un gastroenterologo pediatrico e un genetista

• REQUISITI PER LA VALUTAZIONE: anamnesi dei problemi correlati all’alimentazione, diario del cibo, curva della crescita, osservazione diretta, osservazione della relazione correlata all’alimentazione, valutazione delle interazioni immaginarie e fantasmatiche

PROBLEMI COMUNI E INTERVENTI APPROPRIATI• La strategia di trattamento dipenderà dalle priorità della famiglia e dai consigli del

terapeuta, benchè la condizione nutrizionale del bambino siano di primaria importanza; le risorse della famiglia e la loro motivazione contribuiranno a stabilire l’ALLEANZA TERAPEUTICA

• PROBLEMI: scarso appetito, difficoltà di suzione, disorganizzazione del comportamento durante la suzione o l’alimentazione, conflitti per l’autonomia e il controllo durante il pasto, eccessiva selettività nei confronti del cibo e scarsa accettazione di nuovi tipi di consistenza e di nuovi sapori, assenza di maturazione nella masticazione dei cibi di maggior consistenza, disturbo alimentare post- traumatico, problemi di comportamento durante i pasti,difficoltà nella relazione correlata all’alimentazione

INTERVENTI• E’ IMPORTANTE NON COMUNICARE IL MESSAGGIO CHE L’ESPERTO SA

TUTTO E CHE QUANTO FANNO I GENITORI E’ DEL TUTTO SBAGLAITO = SCAMBIO POSITIVO TRA IL CLINICO E I GENITORI

• Problema: può dipendere dal fatto che la figura di accudimento non sa quando è il momento di nutrire il bambino oppure come preparare cibi diversi dal latte artificiale o dal latte

• I bambini possono sentirsi soli senza alcuna interazione sociale con una figura di accudimento durante il pasto: suggerire l’idea che il bambino può sentirsi meglio in un contesto di scambio sociale, anche perché sono propensi a imitare le persone che li circondano; amano imboccare i genitori e essere imboccati in un contesto di scambi piacevoli = le interazioni ludiche possono essere un veicolo eccellente per ridurre la tensione che circonda i pasti o i momenti dei pasti e per aiutare i genitori a godersi il bambino anche in queste interazioni

• La strada migliore è quella di cercare un COMPROMESSO tra quelle che sono le preferenze del bambino e quello che deve mangiare per una crescita sana

• Nelle culture occidentali c’è una crescente preoccupazione per la possibilità di essere sovrappeso ei genitori temono spesso che i figli diventino obesi

• Il genitore colpito da disordini alimentari può fare esperienza di conflitti riguardo all’alimentazione e nei confronti dell’immagine corporea del bambino ( ad esempio, le madri che soffrono di anoressia nervosa non vedono realmente il bambino, hanno una percezione distorta messa in ombra dalle proprie paure e dalle proprie precedenti esperienze

Parte quarta: casi clinici rappresentativi

Il caso di Jacob: un “mostro” di 3 anniR. J. Pines

• Caso che riguarda un bambino difficile gravato da molti problemi

• 4 sedute: 3 in un setting clinico, 1 nell’abitazione dei genitori

• Si mettono in luce le differenze tra i punti di vista, il modo di intendere e i consigli degli esperti ogni volta diversi

• Jacob è rappresentativo delle difficoltà incontrate dal bambino, dai genitori, dal personale del centro di assistenza diurno e dagli specialisti della salute mentale = incertezze rispetto alla diagnosi e alla comprensione delle difficoltà manifestate dal bambino

• La situazione è connotata da una certa URGENZA: la famiglia ha richiesto consigli particolarmente pratici e concreti che potessero essere applicati tempestivamente per alleviare il livello d’ansia derivato dalla necessità di un cambiamento immediato nel comportamento di Jacob

• Ai clinici è stato chiesto di dare una propria visione del caso e di fornire delle possibili soluzioni, senza rifarsi necessariamente alla nomenclatura standard, bensì rifacendosi ad una visione PSICODINAMICA e SISTEMICA

• Jacob è un bambino di 3 anni di origine multietnica; la mamma, la signora K, ha un enorme bisogno di aiuto perché non riesce più a gestire l’aggressività del figlio: le affermazioni che fa sono che “è un mostro…ci sono giornate che non voglio neanche vivere con lui”; “nessuno può aiutarmi col mio bambino, mio figlio è del tutto fuori controllo”; “ perché mio figlio si comporta in questo modo?”

• La signora K e il signor K, padre adottivo di Jacob, affermano di avere provato di tutto con lui, ma nulla aveva funzionato: Jacob stava straziando la famiglia, si scaglia contro tutti quelli che lo circondano e di tanto in tanto queste manifestazioni di collera sembrano non avere spiegazione; nella maggior parte dei casi avvengono quando non ottiene ciò che vuole o quando viene frustrato

• Quando è arrabbiato e fuori controllo è difficile da calmare, ha poca pazienza e un pessimo atteggiamento; ha una soglia del dolore particolarmente alta e piange raramente; è un bambino che “non rallenta mai”

• Dice soltanto poche parole comprensibili e soltanto alcune frasi di 2 parole ( “Io fatto” ); usa un gergo difficile da capire, ma ha comunque un intento comunicativo; nelle altre tappe evolutive è indietro: non si era ancora abituato all’uso del gabinetto, soffre di pavor nocturnus e i genitori affermano che non ha mai avuto problemi di salute; a detta dei clinici, Jacob è un bambino alto, bello e snello; sembra essere ben nutrito e ben sviluppato; a volte sembra disorientato e confuso rispetto all’ambiente circostante; per impegnarsi in un gioco simbolico ha bisogno di sostegno e di una situazione tranquilla, con poche distrazioni

• La signora K descrive il concepimento, la gravidanza e la nascita come estremamente difficili e stressanti; aveva anche provato un forte senso di colpa e di vergogna quando aveva saputo delle origini multietniche del padre biologico di Jacob: i problemi di Jacob vengono ricondotti alle sue origini ( “Ha un indiano dentro di sé” )

OSSERVAZIONI E SUGGERIMENTI DEI PATECIPANTI ALLA

TAVOLA ROTONDA ( E. Bleiberg, P. Fonagy, S. Lebovici,

S. McDonough, L. Ware )

• E. BLEIBERG: i terapeuti aiutano la madre a giocare col figlio e a impegnarsi in scambi di tipo simbolico con lui; la madre ha delle difficoltà a riconoscere Jacob come una persona che ha una propria vita interiore e propri stati interiori = interferisce con lo sviluppo della capacità autoriflessiva del figlio; la presa d’atto del proprio dolore, da parte della madre, sarebbe ciò che la metterebbe in condizione di affrontare il figlio; bisogno di fornirle dei modelli; riconoscere in Jacob una vulnerabilità biologica potrebbe aiutarla a sentirsi più a suo agio nell’affrontarlo; verbalizzare la difficoltà che anche i clinici riconoscono nel lavorare con Jacob ( “In che modo lei riesce a farcela?” ); compito terapeutico: AIUTARE LA MADRE E LA FAMIGLIA AD AGIRE COL BAMBINO IN MODO DIVERSO, COINVOLGERLI TUTTI NELLA DEFINIZIONE DEL PROBLEMA, AIUTARE LA MADRE A CAPIRE CHE HA BISOGNO DI AIUTO E SOTTOLINEARE I SUOI SUCCESSI E LE SUE POSSIBILITA’

• S. McDONOUGH: APPROCCIO FONDATO SULLA RELAZIONE tra madre e terapeuti e tra madre e Jacob; VALUTAZIONE DEL DISTRETTO SCOLASTICO; QUESTIONE BIOLOGICA;

• S. LEBOVICI: concentrare l’attenzione anche sulla relazione che la madre instaura con la sorellina di Jacob; IMPORTANZA DEL MASSAGGIO CHE HA ILLUMINATO IL SUO IO CORPOREO, LO HA ILLUMINATO SUL FATTO CHE CI SONO DEI LIMITI E CHE LE ALTRE PERSONE SONO LI’ PER AIUTARLO; TRATTAMENTO CON 2 TERAPEUTI

• P. FONAGY: considerare l’aggressività come una disperata difesa di sé e della rappresentazione di sé; CORPO COME UNICA IA DI ESPRESSIONE PERCHE’ NON MENTALIZZA; INSEGNARE AI GENITORI COME GIOCARE CON LUI, FACENDO PARTECIPARE ANCHE GLI ALTRI FRATELLI AI GIOCHI DI FINZIONE

• L. WARE: focalizzarsi sulle RISORSE DEI GENITORI,FARLI SENTIRE ACCOLTI NELLA LORO DIFFICOLTA’

Il caso di Katie: abuso fisico e trascuratezza nei primi 6 mesi di vita

C. Millhuff

• Katie aveva 4 mesi quando le viene diagnosticata una frattura composta la femore sinistro: viene sospettato un abuso da parte della madre o del suo compagno;

• Katie e Tommy, il fratellastro di 2 anni, vengono spostati e affidati alla nonna acquisita di Katie, la signora P: cominciano i comportamenti anomali di Katie al momento della sostituzione del pannolino o quando rimaneva sola; era sempre spaventata ed estremamente diffidente;

• Piangeva e tremava alla vista del biberon che poi beveva voracemente; non sorrideva; quando la signora P si occupava di Katie e Tommy notava screpolatura e un’igiene scarsa

• Preoccupazione relativa al superamento del trauma e all’accudimento successivo• Valutazione psichiatrica: vengono presi in esame le capacità linguistiche, cognitive,

emotive e sociali e le varie aree biologiche; visite nei vari contesti in cui vive Katie• Importante comprender i fattori di rischio, ma soprattutto i FATTORI PROTETTIVI:

insegnare agli adulti per lei significativi i suoi bisogni = MIGLIORAMENTI NELLA RISPOSTA EMOTIVA E NELLA CAPACITA’ DI PROVARE PIACERE NELLA RELAZIONE CON GLI ALTRI

Per ulteriori approfondimenti

• G. FAVA VIZZIELLO, “Psicopatologia dello sviluppo”, 2003, Il Mulino, Bologna

• D. MARCELLI, “Psicopatologia del bambino”, 2000, Masson, Milano

• P. DI BLASIO, “Contesti relazionali e processi di sviluppo”, 1995, Raffaello Cortina Editore, Milano

• A. LIS, S. STELLA, G.C. ZAVATTINI, “Manuale di psicologia dinamica”, 1999, Il Mulino, Bologna

• L. CAMAIONI, “Manuale di psicologia dello sviluppo”, 1993, Il Mulino, Bologna

• N. McWILLIAMS, “La diagnosi psicoanalitica”, 1999, Astrolabio- Ubaldini Editore, Roma

Siti web consultati

• www.