lineamientos para la vigilancia epidemiológica de...
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1
Septiembre 2010
Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológica
de Parálisis Flácida Aguda y Síndrome de
Guillain-Barré posterior a la aplicación de
vacuna contra virus de la influenza pandémica
2
Se autoriza la reproducción total o parcial, siempre y cuando se cite la fuente. Secretaría de Salud http://www.salud.gob.mx Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades http://www.cenavece.salud.gob.mx Dirección General de Epidemiología
http://www.cenavece.salud.gob.mx
3
SECRETARÍA DE SALUD
SUBSECRETARÍA DE PREVENCIÓN Y
PROMOCIÓN DE LA SALUD
CENTRO NACIONAL DE VIGILANCIA
EPIDEMIOLÓGICA Y CONTROL DE ENFERMEDADES
DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA
INSTITUTO DE DIAGNÓSTICO Y REFERENCIA
EPIDEMIOLÓGICOS
GRUPO TÉCNICO DEL COMITÉ NACIONAL
DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
GRUPO DE TRABAJO DE ENFERMEDADES
TRANSMISIBLES DEL COMITÉ NACIONAL
DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CENTRO NACIONAL PARA LA SALUD
DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
4
ÍNDICE
OBJETIVO Página 5
ANTECEDENTES Página 6
PROCEDIMIENTOS
• DEFINICIONES OPERACIONALES Página 13
• ACCIONES DE VIGILANCIA
EPIDEMIOLÓGICA ANTE CASOS Página 15
• FUNCIONES POR ESTRUCTURA Página 17
• TOMA, MANEJO Y ENVÍO DE MUESTRAS Página 19
EVALUACION Página 22
PLATAFORMA ÚNICA DE INFORMACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
MÓDULO DE PARÁLISIS FLÁCIDA AGUDA (PFA) Página 24
BIBLIOGRAFÍA Página 26
ANEXOS Página 28
5
OBJETIVO
El objetivo de estos lineamientos es describir los nuevos procedimientos que se
implementarán en los servicios de salud de todas las instituciones del país para la
vigilancia epidemiológica conjunta de Parálisis Flácida Aguda (PFA) y el Síndrome
de Guillain-Barré, posterior a la aplicación de vacuna contra virus de la influenza
pandémica H1N1 2009.
Esta vigilancia permitirá conocer los determinantes de dichos eventos y la captación
de datos que, adecuadamente procesados, se conviertan en información útil que dé
un sustento sólido para la toma de decisiones.
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ANTECEDENTES
SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE PARÁLISIS FLÁCIDA
AGUDA (PFA) EN MÉXICO
El Programa de erradicación de la poliomielitis inició en enero de 1986, y sus estrategias incluyeron:
Alcanzar y mantener altas coberturas de vacunación antipoliomielítica
Establecer un sistema de vigilancia epidemiológica de alta calidad
Realizar acciones de control inmediato ante la presencia de casos y brotes
En México el último caso de poliomielitis salvaje se presentó en Tomatlán, Jalisco, el 18 de octubre de 1990.
A nivel continental, el último caso confirmado ocurrió en Perú en septiembre de 1991. En 1994 se entregó el
certificado de erradicación de la poliomielitis a nivel continental.
Debido a la existencia aún de casos en otros continentes y al riesgo de reintroducción del poliovirus salvaje
al continente es necesario mantener las estrategias de vigilancia epidemiológica y las acciones de
vacunación que permitan detectar una posible reintroducción y asegurar la no existencia de casos en México.
Desde 1972 cuando México estableció el Programa Nacional de Inmunizaciones, la incidencia de poliomielitis
se redujo, hasta la ocurrencia del último caso en 1990. A partir de esta fecha, el sistema de vigilancia de
poliomielitis se modificó para el estudio de PFA enfocado a menores de 15 años, a fin de tener un sistema de
detección oportuna de posibles brotes de poliomielitis.
El registro histórico de casos de PFA muestra un número de casos de parálisis flácida constante desde 1991,
con un incremento en la incidencia desde 2003 secundario a las modificaciones en la pirámide poblacional.
º Hasta la semana 53 de 2008.
*Por 100,000 habitantes
Fuente: Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica / DGE / CENAVECE/ SSa.
Casos e Incidencia* por Poliomielitis y Parálisis Flácida Aguda- México 1984 - 2008
CASOS
AÑO
0
100
200
300
400
500
600
19
84
19
85
19
86
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87
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88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
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98
19
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20
00
20
01
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20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
0
0.5
1
1.5
2
2.5
PARALISIS FLACIDA
POLIOMIELITIS
INCIDENCIA PF
INCIDENCIA POLIO
INCIDENCIA
7
Los grupos de edad que se han estudiado desde la instrumentación del sistema de PFA son los menores de
15 años; de manera consistente se ha observado mayor afectación al grupo de 1 a 4 años.
En los últimos ocho años se observa un discreto comportamiento estacional con incremento en el número de
casos durante los meses de junio a octubre.
INCIDENCIA DE PFA POR GRUPOS
DE EDAD EN MENORES DE 15 AÑOS
MÉXICO 2000 – 2008.
CASOS DE PFA POR GRUPOS DE
EDAD EN MENORES DE 15 AÑOS
MÉXICO 2000 – 2008.
1.261.452.330.522008
1.381.312.390.102007
1.211.282.310.472006
1.341.262.150.672005
1.011.352.430.362004
1.001.402.200.302003
1.001.101.770.102002
0.861.301.770.142001
1.080.901.980.002000
10 A 145 A 91 A 4<1AÑO
1.261.452.330.522008
1.381.312.390.102007
1.211.282.310.472006
1.341.262.150.672005
1.011.352.430.362004
1.001.402.200.302003
1.001.101.770.102002
0.861.301.770.142001
1.080.901.980.002000
10 A 145 A 91 A 4<1AÑO
136156181102008
15014418922007
13713518092006
152136170132005
11514919672004
10915417862003
11112114922002
9614415132001
12010117102000
10 A 145 A 91 A 4<1AÑO
136156181102008
15014418922007
13713518092006
152136170132005
11514919672004
10915417862003
11112114922002
9614415132001
12010117102000
10 A 145 A 91 A 4<1AÑO
Fuente: Sistema Especial de PFA / DGAE / CENAVECE/ SSa.
*Incidencia x 100 mil habitantes menores de 15 años con proyecciones de CONAPO
0
10
20
30
40
50
60
70
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
MES
CA
SO
S
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Fuente: Sistema Especial de PFA / DGAE / CENAVECE/ SSa.
Casos de Parálisis Flácida Aguda por mes de ocurrencia.
México 2000 – 2008.
8
VIGILANCIA DE EPIDEMIOLÓGICA DE SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ
(SGB) EN EL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE PFA.
Por sus características, el sistema de vigilancia epidemiológica de PFA permite estudiar otras patologías
dentro del diagnóstico diferencial.
Después de descartar la presencia de poliomielitis se realiza la clasificación final del caso, sin embargo,
hasta el momento los diagnósticos diferenciales se han basado en criterios clínicos y no en criterios clínico-
epidemiológicos uniformes. El principal diagnóstico diferencial ha sido el Síndrome de Guillain-Barré (SGB),
que en los últimos ocho años ha representado el 84% de las notificaciones de PFA en México.
Diversos reportes de SGB en América han registrado una incidencia anual estimada entre 0.4 y 4.0 casos
por 100 mil habitantes por año, dependiendo de la metodología del estudio y determinación de casos; la
mayoría de los estudios prospectivos bien diseñados en los países desarrollados sugieren una incidencia de
SGB de 1 a 2 por cada 100 mil habitantes por año.
En México, la incidencia de SGB en menores de 15 años se ha mantenido dentro de lo observado en otros
países, y la incidencia de casos con antecedente vacunal (independientemente del tipo de vacuna) se ha
mantenido durante los últimos tres años en 0.03 casos x 100,000 habitantes menores de 15 años de edad.
De acuerdo con el registro de egresos hospitalarios del Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS),
del 2004 al 2007 la mayor proporción de casos de SGB se observaron en el grupo de 15 a 44 años (36.1%),
seguido por el de 45 a 64 (24.7%), y el de 5 a 14 (18.75%); y los egresos hospitalarios por SGB en menores
de 15 años de edad, que son los que capta el sistema de PFA, representan el 28.6% del total de casos
hospitalizados.
AÑO SGB Incidencia*SGB
ASOCIADO A
VACUNA
Incidencia*
2005 416 1.28 20 0.06
2006 393 1.22 11 0.03
2007 393 1.24 11 0.03
2008 409 1.31 8 0.03
INCIDENCIA DE SGB y SGB ASOCIADO A VACUNACIÓN,
EN MENORES DE 15 AÑOS. MÉXICO 2005 – 2008.
Fuente: Sistema Especial de PFA / DGAE / SS *Incidencia x 100 mil habitantes menores de 15 años con proyecciones de CONAPO
Fuente: Sistema Especial de PFA / DGAE / CENAVECE/ SSa.
*Incidencia x 100 mil habitantes menores de 15 años con proyecciones de CONAPO
9
En la primera mitad del 2009, los casos de SGB identificados por el sistema de PFA no han presentado
variación en su comportamiento.
El SGB se ha asociado temporalmente con numerosas vacunas; sin embargo, la asociación temporal debe
ser diferenciada de la causalidad. En general, los marcadores biológicos específicos indicativos de una
relación causa-efecto de asociación con un agente patógeno o de la vacuna están ausentes en el SGB. Sólo
0
500
1000
1500
2000
2500
<1 a
ño
01 a
04
años
05 a
14
años
15 a
44
años
45 a
64
años
65 y
más
años
ca
so
s
0
20
40
60
80
100
120
Fre
cu
en
cia
ac
um
ula
daCasos
Frecuencia acumulada
28.6% hospitalizaciones por SGB
fueron menores de 15 años de edad.
Fuente: SINAIS / SSa,
EGRESOS HOSPITALARIOS POR SGB, POR GRUPO DE EDAD
MÉXICO 2000 – 2008.
Canal endémico de SGB* en menores de 15 años
México 2002 – 2008.
0
10
20
30
40
50
60
EN
E
FE
B
MA
R
AB
R
MA
Y
JU
N
JU
L
AG
O
SE
P
OC
T
NO
V
DIC
q3 q2 q1 2009
Fuente: Sistema Especial de PFA / DGAE / CENAVECE/ SSa.
*Incidencia x 100 mil habitantes menores de 15 años con proyecciones de CONAPO
10
en casos raros, una asociación con una vacuna en particular basada en la evidencia biológica o
epidemiológica se ha demostrado.
A partir del brote de influenza AH1N1 ocurrida en Fort Dix, Nueva Jersey, EUA, en enero de 1976 y en
especial después del inicio de la campaña de vacunación contra este agente que desarrolló el gobierno de
ese país, se identificó una posible relación entre la vacuna contra influenza y el SGB.
Los estudios desarrollados por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y otras agencias de
salud encontraron que la incidencia del SGB en los sujetos vacunados fue de 3.2 casos por millón de
personas–semanas y en los no vacunados, fue de 0.2–0.3 casos.
El SGB no es el único efecto adverso a la salud asociado a la vacuna contra influenza; diversos estudios han
informado la ocurrencia de fiebre, dolor en el sitio de la infección, mialgias, malestar general y convulsiones
febriles. Otras reacciones como urticaria, angioedema, anafilaxia y crisis asmáticas están ocasionadas por la
presencia de restos de proteína de huevo en la vacuna.
El patrón de ocurrencia de SGB difiere notablemente del que presentan las otras reacciones adversas. En
general, las demás reacciones se presentan en las primeras 24 horas después de haber recibido la vacuna.
En cambio, la media de presentación de SGB asociado a la vacunación contra influenza fue de 13 días
después de la vacunación; incluso se presentaron casos hasta ocho semanas después de haber recibido la
vacuna.
En Estados Unidos de julio 1990 a junio 2003, el Sistema de Notificación de Eventos Adversos a la
Vacunación (VAERS, por sus siglas en inglés) registró 501 casos de SGB secundarios a la aplicación de
vacuna contra influenza estacional. La tasa de incidencia de SGB pasó de 1.7 casos por millón de vacunas
(en las temporadas 1993 – 1994) a 0.4 casos por millón (temporadas 2002–2003).
En México, de los 3,377 casos de SGB identificados del 2000 al 2008 en el sistema de vigilancia
epidemiológica de PFA, el 3.7% tuvo antecedente vacunal en los 30 días previos al inicio de la parálisis. Esta
proporción se eleva al 5.7% si se considera el antecedente vacunal en los 52 días previos al inicio de la
parálisis.
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Aunque en el sistema de PFA no se cuenta con la información respecto al tipo de vacuna, un análisis de los
Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunación (ETAV) realizado por el CeNSIA en el 2008, demostró
que el 3.89% (n=32) de todos los ETAV, correspondió a vacunación contra influenza estacional. Y de estos,
el 75% corresponden a clasificación clínica leve y el 12% (n=4) presentaron datos neurológicos sin parálisis.
Modificaciones al Sistema de Vigilancia Epidemiológica de PFA:
I. Síndrome de Guillain-Barré.
En la consideración de instrumentar la vigilancia de SGB dentro del sistema de vigilancia de PFA, es
necesario tener en cuenta los aspectos clínico-epidemiológicos.
La clínica es fundamental para el diagnóstico de SGB ya que no existen pruebas de laboratorio que
confirmen la asociación de este con la vacunación.
A fin de incluir la vigilancia del SGB asociado a la vacunación contra influenza H1N1 será necesario:
3.712684.633773990TOTAL
2.0884.74094832008
2.81181.03934852007
2.81185.23934612006
4.82088.34164712005
5.01981.23794672004
4.51889.54004472003
4.61584.63243832002
3.51177.63114012001
3.71389.83523922000
%SGB
ASOC A
VACUNA%SGBPFAAÑO
3.712684.633773990TOTAL
2.0884.74094832008
2.81181.03934852007
2.81185.23934612006
4.82088.34164712005
5.01981.23794672004
4.51889.54004472003
4.61584.63243832002
3.51177.63114012001
3.71389.83523922000
%SGB
ASOC A
VACUNA%SGBPFAAÑO
Proporción de casos de SGB y SGB asociado a vacunación,
identificados por el sistema de vigilancia de PFA en menores de 15 años.
México 2000 – 2008.
0
100
200
300
400
EN
E
FE
B
MA
R
AB
R
MA
Y
JU
N
JU
L
AG
O
SE
P
OC
T
NO
V
DIC
PFA POR OTRAS CAUSAS
SGB ASOCIADO A VACUNA
PFA POR SGB
Fuente: Sistema Especial de PFA / DGAE / CENAVECE/ SSa.
*Incidencia x 100 mil habitantes menores de 15 años con proyecciones de CONAPO
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1. Ampliar la búsqueda del sistema de vigilancia de PFA a todos los grupos de edad de la población y
no solamente a menores de 15 años, ya que la vacunación contra influenza H1N1 no será limitada a
este grupo de edad.
2. Instrumentar la definición operacional de SGB aplicable a los casos probables de PFA identificados,
que asegure la ocurrencia de la enfermedad en los 52 días posteriores a la vacunación contra
influenza H1N1.
El producto final de la vigilancia de SGB en el sistema de PFA deberá ser la identificación y caracterización
clínica y epidemiológica de los casos de SGB asociados a la vacunación contra influenza H1N1.
Con relación a la vigilancia de PFA en menores de 15 años de edad, esta debe mantenerse sin
modificaciones en sus criterios y lo descrito para SGB no excluye la continuidad en la vigilancia sindromática
de PFA que considera la vigilancia de Poliomielitis paralítica (polio, poliomielitis anterior aguda) y una gama
de entidades nosológicas, entre otras:
Síndrome de neurona motora inferior.
Polirradiculoneuritis.
Infección por enterovirus que cursa con parálisis.
Meningitis, meningoencefalitis y encefalitis, de cualquier etiología con parálisis.
Mielitis transversa.
Polineuritis y neuritis (con parálisis o paresia).
Neuritis traumática.
Miopatías.
Intoxicación por Karwinskia humboldtiana.
Otras intoxicaciones que cursan con parálisis (metales pesados, medicamentos, plaguicidas, etc.)
13
Criterios para el diagnóstico diferencial de poliomielitis
POLIOMIELITIS SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ
ETIOLOGÍA Virus RNA del grupo de los enterovirus,
familia Picornaviridae
Inmunitario posterior a otras infecciones
virales o bacterianas
PATOLOGIA Proceso inflamatorio en astas anteriores y
ocasionalmente posteriores con pérdida de la
neurona motora por infección secundaria del
SN
Inflamación de nervio periférico (motor y
ocasionalmente sensitivo) mediado por
células T con desmielinización segmentaria
(polineuropatía post infecciosa)
PRODROMOS Cuadro digestivo y signos meníngeos Cuadro respiratorio o digestivo no específico
EDAD Generalmente <15 años Cualquier edad
FIEBRE SI NO
PARÁLISIS Proximal Distal
Asimétrica Simétrica
Flacidez Flacidez
Reflejos osteotendinosos ↓ Reflejos osteotendinosos ↓
Sensibilidad NL Sensibilidad ↓
Afectació a inervación del velo del paladar
(IX), cuerdas bucales (X) y otros pares
craneales.
Afectación a nervios motores oculares (IV, VI)
y otros pares craneales
LCR Aumento de proteinas, aumento de células y
glucosa normal
Aumento de proteinas pero no de células
PRUEBA DE
CONDUCCIÓN
Lentificación motora y sensitiva Lentificación motora y sensitiva
EMG Denervación aguda o subaguda, poco útil en
niños y antes de 21 días de evolución
Denervación aguda o subaguda
Resumen elaborado por el grupo de Vigilancia Epidemiológica de EPV - DGAE
Otros trastornos neurológicos y parálisis no explicadas, excepto todos aquellos de origen claramente
traumático.
14
PROCEDIMIENTOS
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA CONJUNTA DE PARÁLISIS FLÁCIDA
AGUDA (PFA) Y SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ POSTERIOR A LA
APLICACIÓN DE VACUNA CONTRA VIRUS DE LA INFLUENZA
PANDÉMICA H1N1 2009.
I. DEFINICIONES OPERACIONALES
• Caso sospechoso de PFA:
Parálisis o paresia aguda (que se instala en no más de cinco días) en una persona de cualquier edad.
• Caso Probable de PFA:
Parálisis o paresia flácida (con tono muscular disminuido o abolido) aguda en menor de 15 años o bien,
enfermedad paralítica en una persona de cualquier edad en la que se sospeche poliomielitis o Síndrome de
Guillain-Barré.
• Caso Confirmado de Poliomielitis:
Enfermedad paralítica aguda asociada al aislamiento de poliovirus salvaje del caso o de sus contactos, con o
sin parálisis residual.
• Caso Confirmado de SGB:
Enfermedad paralítica aguda de característica distal y simétrica y una o más de las siguientes:
a) hallazgos electromiográficos compatibles con SGB, ó
b) líquido cefalorraquídeo con presencia de disociación albumino-citológica (nivel de proteínas por
arriba del valor normal de laboratorio y una cuenta total de células de menos de 50 células/mm3), ó
c) valoración neurológica indicativa de SGB, realizada por médico especialista.
• Caso confirmado de Poliomielitis asociado a Vacuna contra Poliovirus:
Enfermedad paralítica aguda en la cual se demuestra mediante técnicas de laboratorio que el poliovirus
vacunal es la causa de la enfermedad.
• Caso de SGB asociado temporalmente a Vacuna contra Influenza H1N1:
15
Caso de SGB que cuenta con el antecedente de vacunación contra Influenza H1N1 en los 52 días previos al
inicio de la parálisis.
• Caso Descartado a Poliomielitis:
Enfermedad paralítica aguda en la que se demuestra etiología diferente a la poliomielitis o el cuadro no es
clínicamente compatible, y que tiene al menos una muestra de heces adecuadas y con resultado negativo.
II. ACCIONES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA ANTE CASOS
Acciones ante un caso sospechoso de PFA:
Seguimiento del caso hasta la estabilización de la parálisis.
Clasificación del caso como probable o descartado.
Acciones ante un caso probable de PFA:
a) Para los casos en cualquier edad:
Notificación de la totalidad de los casos a la Jurisdicción Sanitaria correspondiente, al Estado y a la
DGE.
La notificación inmediata debe:
- Realizarse en menos de 24 horas hasta la DGE
- Realizarse vía Plataforma Única de Información Epidemiológica, módulo de Parálisis Flácida
Aguda.
- Incluir datos de identificación del caso así como los signos y síntomas descritos en las definiciones
operacionales.
Registro del caso en el reporte semanal del Sistema Único de Información Epidemiológica (SUIVE).
Llenado de estudio epidemiológico de caso de PFA y envío al nivel inmediato superior (anexo 1).
Valoración neurológica detallada al inicio del padecimiento y entre 30 y 60 días de evolución. (anexo
2).
Realización de electromiografía y velocidad de conducción nerviosa en los casos asimétricos a los
21 días de evolución (desde el inicio de la parálisis).
Realización de estudios clínicos de laboratorio: estudio de líquido cefalorraquídeo y gabinete para
establecer un diagnóstico alternativo certero.
Seguimiento del caso hasta su resolución definitiva.
Integración del expediente clínico del caso.
Los casos probables deberán ser confirmados o descartados en un plazo máximo de 10 semanas
posteriores al inicio de la parálisis.
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En casos con antecedente vacunal en los 52 días previos al inicio de la parálisis, recabar
información de: lote vacunal, personas vacunadas con el mismo lote y presencia de más casos entre
las personas vacunadas conjuntamente con personal del Programa de Vacunación.
b) Para los casos menores de 15 años de edad, además de las actividades descritas, se deberá:
Realizar las acciones de prevención y control correspondientes alrededor del domicilio del caso
(anexo 4).
Toma, manejo y envío de muestras para diagnóstico virológico. Se tomará una muestra del paciente
y estudio de contactos a criterio del epidemiólogo (casos clínicamente compatibles con poliomielitis y
defunción), durante los primeros quince días de inicio de la parálisis (ver laboratorio).
Si el niño fallece, realizar la autopsia o al menos la toma de muestra de heces o de histopatología.
Acciones ante un caso confirmado de Poliomielitis o SGB:
Completar el estudio epidemiológico de caso.
- Registrar su clasificación en forma definitiva en la Plataforma Única de Información
Epidemiológica, módulo de Parálisis Flácida Aguda.
Seguimiento del caso durante su evolución y rehabilitación por lo menos durante un año después del
inicio de la parálisis o paresia.
Envío de toda la información al nivel inmediato superior un plazo máximo de 10 semanas posteriores
al inicio de la parálisis.
Ante un caso confirmado de poliomielitis, el municipio donde enfermó el paciente será objeto de
actividades de prevención y control específicas.
Acciones ante un caso descartado de poliomielitis:
Integrar el expediente clínico-epidemiológico completo incluyendo resultados de laboratorio y
gabinete.
Captura en la Plataforma Única de Información Epidemiológica, módulo de Parálisis Flácida Aguda.
Acciones ante defunciones:
Notificación inmediata de la defunción en las primeras 24 horas de conocida por los Servicios de
Salud. La notificación deberá incluir los signos y síntomas descritos en las definiciones
operacionales.
Realizar y enviar de manera inmediata el Estudio Epidemiológico de Caso a la Jurisdicción Sanitaria
o Delegación para su notificación y captura inmediata en la Plataforma Única de Información
Epidemiológica, módulo de Parálisis Flácida Aguda.
Personal de la unidad médica tratante deberá obtener copia del expediente clínico y enviarlo a la
Jurisdicción Sanitaria correspondiente, que a su vez enviará copia al estado y a la DGE en un
17
periodo no mayor a 5 días hábiles posteriores a la detección de la defunción. En caso de que la
unidad médica no cuente con personal de vigilancia epidemiológica, el epidemiólogo jurisdiccional se
hará responsable de la obtención del expediente clínico.
En caso de probable poliomielitis garantizar la toma de muestra para diagnóstico, así como su envío
al LESP.
Asegurar la toma de muestra para cinco contactos dentro de los primeros treinta días de la fecha de
inicio de parálisis de la defunción
Se deberá contar con toda la información clínica-epidemiológica, así como los resultados del LESP
para la dictaminación por el Comité Estatal u homólogo de la defunción en un periodo no mayor de
10 días posteriores al deceso y envío del acta correspondiente a la DGE.
En las defunciones donde la clasificación final dependa del resultado de laboratorio, el periodo de
tiempo para la dictaminación de la defunción se extenderá a un máximo de seis semanas.
Envió de copia del expediente clínico, certificado de defunción, resultados de laboratorio, formato de
“Reporte de causas de Muerte Sujetas a Vigilancia Epidemiológica” de INEGI (anexo 5) y Acta de
Dictaminación en un periodo no mayor de cuatro semanas a la Dirección General de Epidemiología,
en donde se realiza la revisión por el Comité Estatal de Vigilancia Epidemiológica u homólogo.
Revisión de la documentación por el CONAVE para avalar o no el dictamen.
Las defunciones en las cuales no exista acuerdo en la dictaminación realizada por los comités
estatales, serán dictaminadas por el CONAVE con presencia del epidemiólogo estatal y el médico
tratante, se informarán a los servicios de salud, con la especificación de los desacuerdos atendidos,
el dictaminen final que se ingresará a los registros oficiales.
III. FUNCIONES SEGÚN LA ESTRUCTURA DE SALUD
Nivel local:
Representado por las áreas aplicativas que son: Centro de Salud, Centro de Salud con Hospital y Unidades
Hospitalarias.
Las actividades asistenciales y de vigilancia epidemiológica llevadas a efecto por los centros de salud y las
unidades hospitalarias son:
Consulta médica a casos sospechosos y probables
Aplicación de las definiciones operacionales
Referencia de los casos.
Diagnosticar y notificación de manera inmediata al nivel inmediato superior los casos probables de
acuerdo a lo establecido en la NOM-017.
Garantizar la toma de muestras al 100% de los casos menores de 15 años y enviar a la Jurisdicción
Sanitaria o Delegación.
Elaborar el Estudio Epidemiológico de Caso.
18
Notificación a la Jurisdicción Sanitaria de la totalidad de casos.
Recopilar y enviar los documentos e información epidemiológica para dictaminación de los casos o
defunciones según la información epidemiológica, clínica y de laboratorio.
Participar en la clasificación de los casos y defunciones en el seno del Comité Jurisdiccional de
Vigilancia Epidemiológica u homólogo.
Nivel Jurisdiccional o Delegacional:
En este nivel las funciones como instancia de enlace técnico y administrativo para la vigilancia
epidemiológica son:
Captar de manera inmediata la totalidad de los estudios epidemiológicos.
Asegurar la captura del 100% de los casos en la Plataforma Única de Información Epidemiológica,
módulo de Parálisis Flácida Aguda.
Recibir la muestra con el estudio epidemiológico capturado en la Plataforma Única de Información
Epidemiológica, remitirlas al laboratorio con copia de estudio correspondiente.
Mantener actualizado el panorama epidemiológico en los diversos municipios de la Jurisdicción
Sanitaria.
Supervisar, asesorar y apoyar en la realización de los estudios de caso y seguimiento de
defunciones hasta su clasificación final y el envío del Certificado de Defunción y el formato de causa
de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica.
Participar en la capacitación y adiestramiento del personal en procedimientos de vigilancia, la
vigilancia hospitalaria y en la toma de muestras para su envío al LESP.
Evaluar en el seno del Comité Jurisdiccional de Vigilancia u homólogo de acuerdo a las funciones y
atribuciones, la información epidemiológica a efecto de orientar las medidas de prevención y control.
Realizar la supervisión y asesoría a las áreas operativas a efecto de identificar posibles omisiones a
los procedimientos de vigilancia epidemiológica para la corrección inmediata de las mismas.
Nivel estatal:
De acuerdo con su función normativa y de línea jerárquica:
Recibir, concentrar, analizar y difundir la información epidemiológica estatal.
Mantener actualizado el panorama epidemiológico en el estado incluyendo el análisis y los estudios
de brote.
Supervisar, asesorar y apoyar en la realización de los estudios de caso, brote y seguimiento de
defunciones hasta su clasificación final con envío de la dictaminación del Comité Estatal, el
Certificado de Defunción y el formato de Causa de Muerte Sujeta a Vigilancia Epidemiológica a la
DGE.
Participar en la capacitación y adiestramiento del personal en procedimientos de Vigilancia y la
vigilancia hospitalaria.
19
Evaluar en el seno del Comité Estatal de Vigilancia Epidemiológica (CEVE) de acuerdo a las
funciones y atribuciones establecidas en el Acuerdo Secretarial 130, la información epidemiológica a
efecto de orientar las medidas de prevención y control; y realizar la dictaminación de casos y
defunciones.
La dictaminación de los casos deberá estar encaminada a ratificar o descartar los casos o
defunciones de poliomielitis, así como asociación de SGB con la vacuna contra influenza A(H1N1),
según corresponda el caso.
Realizar la supervisión y asesoría a las áreas operativas a efecto de identificar posibles omisiones a
los procedimientos de vigilancia epidemiológica para la corrección inmediata de las mismas.
En caso de no identificarse casos, se deberá enviar por cualquier vía el reporte de red negativa a la
DGE al cierre de la semana correspondiente.
Nivel nacional:
Normar las funciones para la vigilancia epidemiológica.
Asesorar, supervisar y evaluar las actividades de vigilancia epidemiológica en todos los niveles
operativos.
Capacitar y asesorar al personal en salud en materia de vigilancia epidemiológica.
Recibir, concentrar, analizar y difundir la información epidemiológica nacional del panorama
epidemiológico.
Fortalecer la coordinación con los LESP con el fin de obtener resultados en forma oportuna para la
confirmación o descarte de los casos.
Promover reuniones con el CONAVE con el propósito de analizar la situación epidemiológica a nivel
nacional, reorientando las acciones de manera permanente.
Dictaminación de los casos o defunciones según la información epidemiológica, clínica y de
laboratorio.
La dictaminación de los casos deberá estar encaminada a ratificar o descartar los casos de
poliomielitis, así como asociación de SGB con la vacuna contra influenza A(H1N1), según
corresponda el caso.
IV. TOMA, MANEJO Y ENVIO DE MUESTRAS
El cultivo del virus en muestras de heces, tanto de los casos de PFA como de sus contactos, es el método
más sensible y eficaz para descartar la transmisión del poliovirus salvaje o del virus derivado de vacuna
(Anexo 6).
20
Es imprescindible obtener una muestra de heces del caso en los 14 días siguientes al inicio de la parálisis, y
muestras de cinco contactos como mínimo, si hay indicación epidemiológica para tomarlas, a fin de confirmar
la poliomielitis.
Tipo de muestra
Para fines de la vigilancia de las PFA solo está recomendada la toma de UNA muestra de heces del caso tan
pronto como se decida que se trata de un caso probable.
Heces. El virus por lo general se detecta en las heces dentro de un período de 72 horas a seis semanas
posteriores a la infección; la detección es más probable dentro de las dos primeras semanas después de
iniciada la parálisis.
Líquido cefalorraquídeo (LCR). Es improbable que se detecte el virus, por lo tanto, no se recomienda obtener
muestras.
Garganta. Es improbable que se detecte el virus, por lo tanto, no se recomienda obtener muestras.
Sangre. Es improbable que se detecte el virus, y con las pruebas serológicas actuales no se puede distinguir
entre las cepas salvajes del virus y las de la vacuna. Se sabe por experiencia que, en los casos de
poliomielitis, con frecuencia suele ser engañosa la interpretación de los datos serológicos. Por lo tanto, no se
recomienda obtener muestras de sangre.
Suero: Es improbable que se detecte el virus, y con las pruebas serológicas actuales no se puede distinguir
entre las cepas salvajes del virus y las de la vacuna, solo en caso de defunción para la detección de
anticuerpos contra poliovirus.
En caso de muerte de un caso probable, se puede confirmar o descartar el diagnóstico definitivo de
poliomielitis mediante un examen de la médula espinal. Es importante que el examen lo realice un patólogo
competente y experimentado, y que se envíe una muestra directamente al laboratorio de poliovirus del InDRE
para que allí se realice el aislamiento del virus de la poliomielitis.
Obtención de muestras
Caso probable. Debe obtenerse UNA muestra de heces tan pronto como sea posible y siempre antes de los
14 días siguientes al inicio de la parálisis.
Caso probable que fallece. Debe obtenerse muestras del contenido intestinal o de las heces ya formadas;
también pueden tomarse muestras de tejidos (bulbo raquídeo, médula espinal) y de suero lo más pronto
posible después de la defunción. Las muestras se enviarán al laboratorio donde se realizará el cultivo, la
prueba de reacción en cadena de la polimerasa (RCP) y un análisis histopatológico. Asimismo, es necesario
obtener un segmento del nervio de la extremidad afectada.
Contactos. Si existe indicación específica del epidemiólogo se obtendrán muestras de heces de cinco o más
contactos menores de 5 años que no hayan recibido la vacuna oral contra la poliomielitis en los 30 días
precedentes. El epidemiólogo por lo general indicará tomar muestras de contactos cuando considere que el
caso probable posee características clínicas o epidemiológicas que permitan creer que se trata de un
verdadero caso de poliomielitis (fiebre alta, parálisis flácida aguda asimétrica, etc.), o cuando haya más de un
caso probable en la comunidad.
21
Muestras para aislamiento y tipificación del virus:
Colectar una muestra de materia fecal del caso y de cinco contactos menores de cinco años, que no
hayan sido vacunados en los últimos 30 días.
Se colectan 10 gramos de heces, dentro de los primeros quince días de haber iniciado la parálisis.
Debe utilizarse envases de plástico con tapa de rosca y de boca ancha.
Mantener la red fría desde la toma de muestra hasta que llega al laboratorio del InDRE (de 0 a 10ºC)
Manejo y transporte de las muestras:
Todas las muestras, independientemente de la institución que maneje al caso, serán entregadas a la
Jurisdicción Sanitaria correspondiente o al Departamento de Epidemiología Estatal, quienes se encargarán
de su envío.
El envío de las muestras deberá ser inmediato; en circunstancias especiales, se podrá esperar hasta cinco
días después de tomadas (por ejemplo si un epidemiólogo acudiera a investigar el caso o en fin de semana).
En esta situación las muestras para aislamiento (heces) deberán mantenerse en congelación y los sueros en
refrigeración.
Las muestras se trasladarán en cajas térmicas bien selladas, cajas de aislamiento preferiblemente
congeladas o con paquetes congelados de conservación; siempre que sea posible se utilizará hielo seco. Se
colocarán en bolsas de plástico opacas que las protejan de la luz y anudadas con ligas. (Ver figura 1, anexo
7)
Cada envase con muestras deberá ser identificado claramente, indicando nombre, fecha de toma, institución
remitente y en caso de muestra de contacto, nombre del caso al que pertenece.
De las muestras de autopsia, una parte deberá enviarse al laboratorio de poliovirus del InDRE, para intentar
el aislamiento viral. Estas se enviarán inmediatamente después de su recolección, en solución fisiológica y
no deberán manejarse con conservadores o preservativos (alcohol, formol., acetona, etc.). La otra parte se
enviará al servicio de histopatología de la unidad tratante y deberá ir contenida en un envase con formol al
10%.
IMPORTANTE: En todo caso probable es obligatoria la toma y envío de muestras al Laboratorio de Poliovirus
del InDRE. Deberá concluirse el estudio con el envío completo de muestras, aún si fuera descartado, ya que
la poliomielitis puede ser causa de cuadros atípicos de parálisis incluyendo el Síndrome de Guillain-Barré.
Los casos en estudio no deberán ser vacunados hasta concluir los estudios de laboratorio.
22
EVALUACION
SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE PARÁLISIS FLÁCIDA
AGUDA (PFA)
Aún existe la posibilidad de la introducción del virus a nuestro país, ya que en otros continentes se presentan
casos de este padecimiento, por lo tanto debemos mantener las actividades de vigilancia y control para
asegurar la no circulación del virus en nuestro territorio y por consiguiente la ausencia de casos.
Para la consolidación y seguimiento institucional del sistema de vigilancia de PFA se requiere de evaluación
mensual de los indicadores nacionales e internacionales.
Para los casos en cualquier edad, se deberá realizar la evaluación al sistema mediante los siguientes
indicadores:
Indicador Construcción Valor mínimo
Estudio oportuno Casos de las últimas 52 semanas estudiados en los primeros dos días
posteriores a la notificación > 80%
Red de notificación No. de semanas en las que se recibe notificación de casos o red
negativa > 100%
Clasificación oportuna Casos con clasificación final en las primeras 10 semanas posteriores a
su inicio > 80%
Adicionalmente, para los casos en menores de 15 años de edad se deberá realizar la evaluación al sistema
mediante los siguientes indicadores:
Indicador Construcción Valor mínimo
Tasa Tasa promedio por 100 000 menores de 15 años acumulados a la
semana que se evalúa >= 1.0
Muestra adecuada Casos con una muestra de heces tomada en los 14 días posteriores al
inicio del cuadro > 80%
Muestras en contactos Casos con cinco o más muestras de heces de contactos > 80%
De los indicadores referidos en los rubros anteriores, se consideran dentro de Caminando a la Excelencia lo
siguientes:
23
*Indicador de Tasa de notificación:
Indicador internacional que evalúa la notificación de casos de manera anualizada, tomando en cuenta las
últimas 52 semanas epidemiológicas, donde cada entidad debe reportar al menos un caso de PFA por cada
100,000 habitantes, lo que indica la sensibilidad del sistema para detectar casos.
*Indicador de Muestras adecuadas:
El laboratorio es un elemento de la vigilancia epidemiológica que mide la especificidad del sistema. El
proceso del laboratorio inicia con la toma de muestra, la cual si no es adecuadamente obtenida, invalida el
resto, es por ello que para PFA se consideró el indicador de muestras adecuadas como el índice para medir
este aspecto. Para ello se debe tomar una muestra de heces dentro de los primeros 14 días de iniciada la
parálisis.
*Indicador de clasificación final oportuna:
La vigilancia epidemiológica tiene un enfoque sindromático, por ello es indispensable la clasificación final
oportuna de cada caso probable dentro de las primeras 10 semanas de iniciado el padecimiento.
24
PLATAFORMA ÚNICA DE INFORMACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
MÓDULO DE PARÁLISIS FLÁCIDA AGUDA (PFA)
La única vía de notificación para PFA será mediante la Plataforma Única de Información Epidemiológica en el
Módulo correspondiente.
Para tener acceso a esta captura, se deberán realizar y aprobar la capacitación en línea en el módulo
diseñado para ello. Dicha capacitación está disponible en la página http://www.cenavece.salud.gob.mx
La captura o la coordinación de la misma quedará a cargo del nivel Jurisdiccional, por lo que sólo con clave
de nivel jurisdiccional, zonal, local o capturista se podrá modificar la información capturada.
Nivel Local (unidades médicas de cualquier nivel de atención):
1. Llena el formato de notificación inmediata de Parálisis Flácida Aguda
2. Realiza la notificación inmediata (no más de 24 horas) mediante la captura en plataforma o por cualquier
vía hasta la Jurisdicción Sanitaria
3. Recopilar y enviar los documentos e información epidemiológica para dictaminación de los casos o
defunciones según la información epidemiológica, clínica y de laboratorio.
4. Recibe retroalimentación respecto a la clasificación final
Nivel Jurisdiccional:
Capturista:
1. Concentra los estudios de caso que le son enviados de nivel operativo
2. Captura en plataforma todas los estudios de caso, la fecha de captura será considerada por nivel
nacional como fecha de notificación.
3. Actualiza la información del caso con la información enviada de nivel local
Vigilancia Epidemiológica:
1. Diario realiza validación de la información capturada
2. Solicita reportes de la información capturada y elabora el panorama epidemiológico
3. Verifica la situación de los indicadores de evaluación en su área de competencia así como la
clasificación final asignada por la DGE
4. Solicita información complementaria al nivel local
5. Participar en la clasificación de los casos y defunciones en el seno del Comité Jurisdiccional de
Vigilancia Epidemiológica u homólogo.
6. Informa a nivel estatal sobre la problemática identificada y las medidas implementadas a fin de
resolverlas
7. Realiza supervisiones e intercambio de información
8. Realiza los procedimientos establecidos en la normatividad vigente
25
Nivel estatal:
1. Diario revisa y valida la información capturada por sus Jurisdicciones y solicita a las jurisdicciones que se
realicen las correcciones pertinentes
1. Solicita reportes y base de la información capturada y elabora el panorama epidemiológico
2. Verifica la situación de los indicadores de evaluación en su área de competencia así como la
clasificación final asignada por la DGE
3. Evaluar en el seno del Comité Estatal de Vigilancia Epidemiológica (CEVE) de acuerdo a las funciones y
atribuciones establecidas en el Acuerdo Secretarial 130, la información epidemiológica a efecto de
orientar las medidas de prevención y control; y realizar la dictaminación de casos y defunciones.
4. La dictaminación de los casos deberá estar encaminada a ratificar o descartar los casos o defunciones
de poliomielitis, así como asociación de SGB con la vacuna contra influenza A(H1N1), según
corresponda el caso.
5. Informa a nivel nacional sobre la problemática identificada y las medidas implementadas a fin de
resolverlas
6. Realiza supervisiones a los niveles Jurisdiccional y local, e intercambio de información con el área de
Estadística para identificar defunciones maternas no notificadas
7. Realiza los procedimientos establecidos en la normatividad vigente
Nivel nacional:
1. Diario revisa y valida la información capturada por los estados y solicita a los estados que se realicen las
correcciones pertinentes
2. Otorga una causa básica de defunción en rectificación o ratificación a lo descrito en la notificación
inmediata
3. Solicita reportes y base de la información capturada, y elabora el panorama epidemiológico
4. Verifica la situación de los indicadores de evaluación
5. Emite alertas y recomendaciones a los sectores de competencia en correspondencia con la información
analizada
6. Realiza reuniones con el Grupo de de Expertos en CONAVE para dictaminación.
7. Realiza supervisiones a los niveles Estatal, Jurisdiccional y Local
8. Realiza los procedimientos establecidos en la normatividad vigente
Otros sectores:
1. Solicita reportes de la información capturada
2. Consulta la captura de las defunciones maternas en plataforma
26
BIBLIOGRAFÍA
1.- The Flawed 1976 National “Swine Flu” Influenza Immunization Program (disponible en
http://www.semp.us/publications/biot_reader.php?BiotID=177)
2.- A Shot in the Dark: Swine Flu's Vaccine Lessons. David Brown (disponible en
http://www.washingtonpost.com/ac2/wp-dyn/A14517-2002May26?language-printer)
3.- Krause, R. The Swine Flu Episode and the Fog of Epidemics, Emerging Infectious Diseases, Vol. 12 No1,
2006, pp 40-43
4.- Langmuir A. An Epidemiologic and Clinical Examination of Guillain – Barré Syndrome reported in
association with the administration of Swine Influenza Vaccines. J of Epidemiology 841 (1984)
5.- Freedman D.A; Stark, P.B. The Swine flu vaccine and Guillain – Barré Syndrome: A case study in relative
risk and specific causation. (disponible en http://www.law.duke.edu/journals/64LCPFreedman)
6.- Schoeberger, LB. Guillain – Barré Syndrome following Vaccination in the National Influenza Immunization
Program, United States 1976 – 1977. . J of Epidemiology 105 (1979)
7.- Haber, P; DeStefano. F. Guillain – Barré Syndrome following Influenza Vaccination. JAMA, November 24,
2004. Vol. 292 No. 20
8.- Fiore, A; Shay, D. Prevention and Control of Influenza: Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP), 2008. MMWR Recommendations and Reports August 8, 2008 / 57(RR07);1-
60
9.- CONAPO. Proyecciones poblacionales 2005 – 2050.
10.- Secretaría de Salud, Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Poliomielitis. México, 1990.
11.- Secretaría de Salud, Manual simplificado para la vigilancia epidemiológica de las Enfermedades
Prevenibles por Vacunación. México, 2005.
12.- Secretaría de Salud, Manual Metodológico Caminando a la Excelencia. México, 2008-2012
27
13.- Poliomielitis, Paralytic. 1997 Case Definition. (Disponible en
http://www.cdc.gov/ncphi/diss/nndss/print/poliomyelitis_paralytic_current.htm)
14.- Poliovirus infection, nonparalytic, 2007. (Disponible en
http://www.cdc.gov/ncphi/diss/nndss/poliovirus_nonparalytic.htm)
15.- Fact Sheet: Guillain-Barré Syndrome (GBS), November 2, 2009. (Disponible en
http://www.cdc.gov/h1n1flu/vaccination/factsheet_gobs.htm)
16.- General Questions and Answers on Guillain-Barré Syndrome (GBS), September 14, 2009. (Disponible
en http://www.cdc.gov/hiniflu/vaccination/gbs_qa.htm)
17.- Safety of pandemic vaccines. Pandemic (H1N1) 2009 briefing note 6 (Disponible en
http://www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/briefing_20091119/en/print.html)
18.- Granerod J.; White J.M.; Crowcroft N.S. Vaccine coverage in Ingland: the impact of health service
reorganistation. Arch Dis Child 2006; 91:805-807.4 February 2009.
19.- Vellozzi C., et al. Safety of trivalent inactivated influenza vaccines in adults: Background for pandemic
influenza vaccine safety monitoring. Elsevier Ltd. Doi: 10.1016/j.vaccine 27 (2114-2120), 2009.
20.- Juurlink D.N., et al. Guillain-Barré Syndrome After Influenza Vaccination in Adults. American Medical
Association. Arch Inter Med/ Vol. 166. Nov 13, 2006.
21.- Stowe J., Andrews N., et al. Investigation of temporal asociation of Guillain-Barré syndrome with
influenza vaccine and influenzalike illness using the United Kingdom general practice research database.
American Journal of Epidemiology. Vol 169, No. 3. November 24, 2008.
22.- Haber P., Sejvar J. Vaccines and Guillain-Barré Syndrome. Drug Safety, 32(4) 309-323, 2009.
23.- Organización Panamericana de la Salud. Guía práctica para la Erradicación de la poliomielitis
Publicación Científica y Técnica No. 607, Tercera edición. Washington, DC 2005
28
ANEXO 1
FRORMATO DE ESTUDIO DE CASO (ANVERSO)
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE No. de afiliación o expediente Folio
NOMBRE RFC CURP
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
DATOS DEL NACIMIENTO
Fecha de nacimiento ____/____/____ Estado de nacimiento Jurisdicción de nacimientodía mes año
Municipio de nacimiento SEXO: m f EDAD: Años Meses
RESIDENCIA ACTUAL
Domicilio Callle y Número Colonia o localidad
Localidad Municipio Estado
Entre calle Y calle C.P.
II. DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICANTE
CLUES:
Clave de la unidad Nombre de la unidad Institución
FECHA DE PRIMER CONTACTO ____/____/____ FECHA DE NOTIFICACIÓN A LA JURISDICCIÓN ____/____/____
CON SERVICIOS DE SALUD día mes año día mes año
FECHA DE INICIO DE ESTUDIO POR ____/____/____ FECHA DE INICIO DEL BLOQUEO ____/____/____
LA JURISDICCIÓN día mes año día mes año
III. DIAGNÓSTICO INICIAL DIAGNÓSTICO FINAL:
Poliomielitis SGB Otro Poliomielitis SGB Otro
IV. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
PROCEDENCIA: Local Foráneo
HA VISITADO LUGARES en los últimos 30 días Si No FECHA EN QUE VISITÓ ____/____/____día mes año
País Estado Municipio Localidad
V. ANTECEDENTE VACUNAL
Cuenta con esquema básico de vacunación completo para la edad FUENTE: cartilla comprobante censo nominal otro
VACUNA No. DÓSIS ÚLTIMA DÓSIS VACUNA No. DÓSIS ÚLTIMA DÓSIS VACUNA No. DÓSIS ÚLTIMA DÓSIS
Antipoliomielítica (Tipo Sabin oral) ____/____/____ Antineumocóccica 7 Valente ____/____/____ Antirotavirus ____/____/____día mes año día mes año día mes año
Pentavalente acelular ____/____/____ Antineumocóccica 23 Valente ____/____/____ Antiinfluenza Est. ____/____/____día mes año día mes año día mes año
DPT / refuerzo ____/____/____ Doble Viral SR ____/____/____ Antiinfluenza A(H1N1) ____/____/____día mes año día mes año día mes año
Triple viral SRP ____/____/____ Td refuerzo ____/____/____ OTRA:día mes año día mes año
BCG ____/____/____ Hepatitis B ____/____/____ ____/____/____día mes año día mes año día mes año
VI. CUADRO CLÍNICO
FECHA DE INICIO DE LA SINTOMATOLOGÍA ____/____/____día mes año
PRODROMOS (21 DÍAS ANTES DEL INICIO DE LA PARÁLISIS): INDIQUE EL NÚMERO QUE CORRESPONDA 1=Si / 2=No / 9=se ignora
Fiebre Respiratorios Digestivos Mialgias Signos meníngeos Otros:
FECHA DE INICIO DE LA PARÁLISIS / PARESIA ____/____/____ CARACTERÍSTICAS DE LA PARÁLISIS:día mes año
Fiebre al inicio de la parálisis Si No Se ignora
PROGRESIÓN: Ascendente Descendente
Brazo derecho
Instalación de la parálisis en días
Brazo izquierdo
FECHA DE LA 1a VALORACIÓN NEUROLÓGICA ____/____/____día mes año Pierna derecha
FECHA DE LA 2a VALORACIÓN NEUROLÓGICA ____/____/____ Pierna izquierdadía mes año
1=Si / 2=No / 9=se ignora
FECHA DE ESTABILIZACIÓN DE LA PARÁLISIS / PARESIA ____/____/____ Pares craneales Parálisis respiratoriadía mes año
FUE HOSPITALIZADO: Si No FECHAS: INGRESO ____/____/____ EGRESO ____/____/____día mes año día mes año
REFLEJOS SENSIBILIDAD
1=aumentado / 2=disminuido / 3=ausente /
4=normal / 9=se ignora
1=proximal / 2=
distal / 3= ambos
1=Si / 2=No /
9=se ignora
PRESENCIA TIPO
1=Si / 2=No /
9=se ignora
29
ANEXO 1
FRORMATO DE ESTUDIO DE CASO (REVERSO)
VII. LABORATORIO CLÍNICO Y GABINETE
ESTUDIO DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO: *Repetir de acuerdo a la evolución del enfermo
Fecha: ____/____/____ Aspecto: Células: xmm3 Leucos xmm3 Linfos % Glucosa mg/dl Proteinas mg/dldía mes año
Fecha: ____/____/____ Aspecto: Células: xmm3 Leucos xmm3 Linfos % Glucosa mg/dl Proteinas mg/dldía mes año
Fecha: ____/____/____ Aspecto: Células: xmm3 Leucos xmm3 Linfos % Glucosa mg/dl Proteinas mg/dldía mes año
LCR COMPATIBLE CON: Poliomielitis SGB: Normal Otro: No realizado:
ELECTROMIOGRAFÍA COMPATIBLE CON: Poliomielitis SGB: Normal Otro: No realizado:
VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN COMPATIBLE CON: Poliomielitis SGB: Normal Otro: No realizado:
VIII. LABORATORIO DIAGNÓSTICO
No. InDRE
MUESTRA:
HECES 1 F. toma F. llegada al LESP F. de envío al InDRE F. llegada al InDRE F. resultado
____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____
dia mes año dia mes año dia mes año dia mes año dia mes año
RESULTADO:
AISLAMIENTO VIRAL + - RT-PCR&
& P1 = Polio 1 / P2 = Polio 2 / P3 = Polio 3 / 123 = Polio 1,2 y 3 / NP = No polio / N = Negativo / V = Vacunal / R = Revertante / NR = No revertante / S = Salvaje / M = Mezcla de polio con enterovirus no polio
** N=Negativo, EVNP=Enterovirus no polio, PP=Posible Polio, PV1-NSL= Polio 1 no Sabin Like, PV2-NSL= Polio 2 no Sabin Like, PV3-NSL= Polio 3 no Sabin Like, PV1-SABIN, PV2-SABIN, PV3-SABIN
IX. ESTUDIO DE CONTACTOS
DIAGNÓSTICO DE CONTACTOS
No. de contactos con muestra Resultado *
F. toma F. de envío F. llegada al InDRE F. resultado RT-PCR
NÚMERO 1 ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____
DE CONTACTO dia mes año dia mes año dia mes año dia mes año
2 ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____dia mes año dia mes año dia mes año dia mes año
3 ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____dia mes año dia mes año dia mes año dia mes año
4 ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____dia mes año dia mes año dia mes año dia mes año
5 ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____dia mes año dia mes año dia mes año dia mes año
X. EVOLUCIÓN Y CLASIFICACIÓN
ESTADO ACTUAL: Convalesciente Recuperado Secuelas Especifique
DEFUNCION SI NO Fecha de defunción ____/____/____ Folio Causa básicadia mes año
REVISADO POR
GRUPO DE EXPERTOS SI NO CLASIFICACIÓN FINAL# : FECHA ____/____/____
día mes año
CLASIFICACIÓN FINAL REALIZADA POR: Laboratorio/gabinete Clínica Estudio Anatomo-patológico Asociación epidemiológica
XI. OBSERVACIONES
AISLAMIENTO
* P1 = Polio 1 / P2 = Polio 2 /
P3 = Polio 3 / 123 = Polio 1,2 y
3 / NP = No polio / N = Negativo
/ V = Vacunal / R = Revertante /
NR = No revertante / S =
Salvaje / M = Mezcla de polio
con enterovirus no polio
RT-PCR TIEMPO REAL** SERONEUTRALIZACIÓN&
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN LLENÓ EL FORMATO NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZÓ
sexo
edadNo. Nombre
1=si / 2=nom - f
caso
RT-PCR TIEMPO
REALSERONEUTRALIZA
CIÓN
1=Si / 2=No / 9=se ignora
contacto seguimiento
#: Clasificación final: K=POLIO/ L=SGB/ Q=MIELITIS TRANSVERSA/ M=TRAUMA/ O=TUMOR/ P=OTRO/ W=KAWINSKIA/ V=ACCID VASCULAR CEREBRAL/ C=LESION DEL NERVIO CIÁTICO/ N= NEUROINFECCIÓN / L1=SGB
ASOCIADO A VACUNA CONTRA INFLUENZA ESTACIONAL / L2=SGB ASOCIADO A VACUNA A(H1N1).
1=intradomiciliario/
2=extradomiciliario
esq. de vacun.
completo
30
ANEXO 2
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
Es frecuente que los casos de PFA acudan o sean referidos a hospitales de segundo o tercer nivel
de atención, donde se cuenta con personal más calificado y con material y equipo que facilite su
estudio, el diagnóstico y tratamiento. Sin embargo, en ocasiones los pacientes no acuden a
atención médica especializada o no se dispone de recursos de laboratorio y gabinete, sumado a
que son pocas las unidades que cuentan con servicio de rehabilitación que permita hacer el
seguimiento idóneo del enfermo.
La exploración neurológica inadecuada lleva a interpretaciones erróneas por lo que se requiere la
mayor atención y objetividad por parte del explorador. En niños pequeños es especialmente difícil
la evaluación de la sensibilidad y la fuerza muscular, la diferenciación entre normal y anormal es,
en ocasiones, imposible, aún con la ayuda de estudios especiales. Por este motivo en los registros
solamente serán anotados los datos de los cuales se tiene absoluta seguridad.
La exploración requiere de un mínimo de instrumentos médicos que permitan disminuir la
subjetividad de las apreciaciones. Para medir la sensibilidad es preciso tener a la mano un objeto
con punta y una superficie suave, objetos fríos y calientes y, de mucha conveniencia, un diapasón
para valorar la sensibilidad profunda. Para estudiar los reflejos, se debe utilizar un martillo de
reflejos, evitando objetos improvisados y para medir la masa muscular es necesaria una cinta
métrica, graduada en milímetros.
La exploración debe ser sistemática, en forma secuencial (de pies a cabeza por ejemplo) y de
manera comparativa (simétrica) en cada segmento del hemicuerpo.
Las esferas de la exploración neurológica importantes para el estudio de un caso probable de
poliomielitis pueden esquematizarse de la manera siguiente:
1. Exploración de pares craneales
2. Sistema motor:
- masa
- tono
- fuerza y movimiento
- reflejos
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3. Sensibilidad
4. Signos meníngeos
PARES CRANEALES:
Los procedimientos para la exploración de los pares craneales son similares a los de la exploración neurológica general. Se mencionan a continuación los aspectos más importantes de la exploración sensitiva y motora de los pares que, con mayor frecuencia, se afectan en la poliomielitis: PAR: III. Motor ocular común: su lesión se manifiesta por ptosis palpebral o disminución de la fuerza en el párpado; inerva los músculos ciliares, determinando la forma, tamaño, simetría del iris y la posición y reflejos de la pupila (fotomotor, motomotor y consensual). IV Patético: ausencia del movimiento del ojo hacia adentro y abajo. V Trigémino: se pide al paciente que presione las mandíbulas (mordiendo un abatelenguas), que mueva lateralmente la mandíbula y se palpa la contracción de los músculos temporal y masetero. Sensibilidad a la cara y mucosas, reflejos corneal y maseterino. VI. Motor ocular externo: se observa desviación del ojo hacia adentro y el paciente tiene imposibilidad para mover el ojo hacia afuera. Por lo general, los movimientos oculares (pares III, IV y VI) se exploran por confrontación examinador-paciente y, asimismo, los campos visuales. VII. Facial: proporciona ramas motoras a todos los músculos de la cara; se puede observar asimetría; se explora observando las gesticulaciones del paciente, solicitándole que ponga la cara en reposo, que enseñe los dientes, que silbe, que apriete los dientes, que apriete los ojos, que eleve las cejas, que infle los carrillos; incluye también el reflejo interciliar. La rama sensitiva inerva los dos tercios anteriores de la lengua, que se explora aplicando líquidos de diversos sabores, en cada mitad de la lengua IX y X.Glosofaríngeo y Vago: inervan la laringe, la faringe y el paladar blando. Se puede observar el movimiento y ubicación de la úvula y el paladar simulando el bostezo, observar ronquera o disfonía. XI. Espinal: inerva el esternocleidomastoideo y el trapecio. Se explora la fuerza y el tono de cuello y hombros, simetría de la cintura escapular. XII. Motor de la lengua: inervación motora de la lengua, interviene en la fuerza, posición y movimientos de la lengua. Observar fasciculaciones o desviación de la lengua en reposo y resistencia a un abatelenguas. Los pares IX, X y XII determinan el mecanismo de la deglución.
SISTEMA MOTOR: Masa muscular: Se mide el volumen, requiere una estandarización por mediciones repetidas teniendo cuidado de que se haga en el mismo nivel en cada extremidad, por lo que se recomienda hacer una medición de referencia a partir de alguna de las articulaciones inmediatas; es importante comparar desde el periodo agudo hasta los 60 días. Tono muscular: El tono, dado por la tensión del músculo en reposo, se mide por la resistencia
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pasiva al movimiento. Se explora por palpación, determinando la consistencia del músculo y observando la resistencia al movimiento en flexión-extensión, supinación-pronación. Fuerza y movimiento: Marcha: Incluye la observación de actitud, conformación, posiciones anormales y la marcha en sí; en niños pequeños puede ser sustituida por la valoración de la motilidad espontánea. Indica fuerza muscular y alteraciones a otros niveles, como tono y trastornos cerebelosos. Se recomienda incluir marcha normal, de puntas, de talones, de "cojito", "punta-talón" y correr. Se debe tener en cuenta que el niño brinca mejor con la pierna de su "lateralidad", es decir, con la pierna derecha si es diestro. Movilidad de grupos musculares específicos: Debe incluir los movimientos espontáneos de todas las articulaciones, flexión-extensión, rotación, aducción-abducción; de manera pasiva, activa y contra diferentes grados de resistencia, con el propósito de valorar la fuerza. Para registrar la fuerza muscular se recomienda la siguiente clasificación. 1-. Ausencia de movimientos y contracción 2-- Esbozos de contracción, sin movimientos 3-. Movimientos leves, sin gravedad 4-. Movimientos contra gravedad 5-. Movimientos contra poca resistencia 6-. Fuerza normal Es importante registrar si la debilidad afecta más a grupos musculares proximales (poliomielitis) o distales (Guillain-Barré), y si es o no simétrica. Reflejos Músculo-esqueléticos: Consisten en la estimulación con un golpe rápido y de intensidad moderada del tendón de ciertos músculos, se recomienda explorar: plantar, aquileano, rotuliano, radial, cubital, bicipital y tricipital en las extremidades; en niños es importante el pectoral. La tensión provoca hiperreflexia, si es total y simétrica se considera normal, por lo que deberá evitarse la tensión en el niño, haciendo que cuente, que haga fuerza o que observe un objeto llamativo por ejemplo. Cutáneos: Es la estimulación con un objeto romo y con intensidad moderada de la superficie cutánea, los reflejos más comunes en la exploración son los abdominales, cremasteriano, anal y palpebral. Reflejos anormales: Son especialmente importantes: Babinski: consiste en la estimulación de la parte externa de la planta del pie procediendo hacia la parte interna y hacia arriba. Normalmente provoca flexión de los dedos, la respuesta patológica (en mayores de un año) es la separación de los dedos "en abanico" y la extensión acentuada del dedo gordo, hacia arriba. Clonus: se hace estimulando manualmente, en forma intensa, la rótula (clonus rotuleano), extendiendo el pie (clonus aquíleo) o la mano (clonus carpal); la respuesta positiva desencadena un movimiento rítmico de flexión y extensión que puede agotarse espontáneamente o al tacto.
SIGNOS MENINGEOS. Los más importantes son: Rigidez de nuca: se explora con el niño en decúbito dorsal, hay resistencia a la flexión del cuello al levantarlo por la cabeza. Brudzinsky: a) cefálico, en decúbito dorsal se flexiona la barba sobre el pecho, provocando dolor y
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flexión de las rodillas, y b) contralateral, se extiende la cabeza hacia un lado y al flexionar el cuello doble la rodilla contralateral. Kernig: En decúbito dorsal, se flexiona una pierna y rodilla en 90 grados, al flexionar el cuello se provoca la flexión de la otra pierna. En la sección de anexos se ejemplifican algunos de los procedimientos de la exploración neurológica.
SENSIBILIDAD. En niños, la exploración de la sensibilidad es especialmente difícil, por lo que se recomienda seguir los siguientes puntos:
a) Explicar el objetivo, el procedimiento y la forma de comunicación (respondiendo "sí o no", "igual, más o menos", "frío o caliente", o bien, "suave o áspero" por ejemplo). Deberá estar convencido de que no se le va a lastimar. b) Condicionamiento: que responda, viendo, de acuerdo a la forma estipulada de comunicación y al tipo de estímulo, en varias ocasiones, hasta que comprenda el mecanismo del examen. c) Examen en sí, con los ojos cerrados, alternando sitios y con los diversos estímulos. La exploración de la sensibilidad incluye:
Superficial o cutánea: Comprende el estudio del tacto, dolor y temperatura, por medio de objetos suaves (hisopo), punzantes o ásperos (alfiler o palillo), y a diferentes, temperaturas (tubos con agua fría y tibia). Profunda o músculo-articular: Sensibilidad a la vibración, especialmente en superficies ósea y articulaciones, con la ayuda de un diapasón; y propioceptiva, sensibilidad a la palpación profunda de masas musculares. La sensibilidad, especialmente la superficial, debe explotarse teniendo en cuenta la distribución de los dermatomas, haciendo el estudio en círculo alrededor de las extremidades, con una separación aproximada de tres a cinco centímetros entre cada punto estudiado. Las alteraciones de la sensibilidad incluyen anestesia, hipoestesia, hiperestesia, disestesia y parestesia. Cuando haya un nivel sensorial se recomienda marcarlo con tinta para, en exploraciones subsecuentes, valorar su evolución.
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ANEXO 3
CONSIDERACIONES CLÍNICAS
Poliomielitis:
La poliomielitis es una enfermedad viral que se caracteriza por evolución hacia diversas formas. La
más evidente es la paralítica, que afecta el sistema nervioso a distintos niveles; sin embargo, la
mayor parte de los casos son asintomáticos o con cuadros clínicos inespecíficos. Por esto, la
vigilancia se basa fundamentalmente en las formas paralíticas y la incidencia de las infecciones y
circulación viral sólo se puede conocer por medio de estudios especiales.
El período de incubación varía de 3 a 35 días, pero el más frecuente oscila entre 7 y 14. En todos
los casos hay viremia. El virus puede aislarse en heces desde dos semanas antes de la parálisis
hasta 3 a 6 semanas después; de faringe y líquido cefalorraquídeo (LCR) generalmente sólo
durante la fase aguda. La etapa de mayor infectividad es en los últimos días del período de
incubación y los primeros días de la fase aguda y se prolonga mientras se eliminan virus en las
heces.
En condiciones normales, toda infección por virus de la poliomielitis provoca una respuesta de
inmunidad, capaz de proteger contra infecciones subsecuentes del mismo serotipo. Los
anticuerpos neutralizantes persisten por toda la vida y los de fijación de complemento de uno a
cinco años.
Clasificación
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Infección inaparente: Es la forma que se presenta en la mayor parte de las infecciones por virus de
la poliomielitis, no existen signos ni síntomas de la enfermedad. Ocurre en el 90 y 95% de las
infecciones.
Poliomielitís abortiva: Se presenta con manifestaciones clínicas inespecíficas, sin evidencia de
infección en el sistema nervioso. Frecuentemente se limita a un cuadro de vías aéreas superiores o
del tracto gastrointestinal, con fiebre moderada, cefalea y ataque leve al estado general; su
duración es de 2 a 3 días y no ocurren complicaciones ni secuelas; el LCR es normal. Se desarrolla
en el 4 a 8 por ciento de las infecciones.
Poliomielitis no paralítica: Después de un cuadro de poliomielitis abortiva hay un período de
remisión de 3 o 4 días y reaparecen las manifestaciones descritas, agregándose fiebre superior a
38° C, mialgias y postración, puede o no haber datos de meningitis con náusea, vómito, rigidez de
nuca y de espalda y signos de irritación meníngea. El LCR puede presentar características de una
meningitis aséptica o ser normal; se puede encontrar leucocitosis moderada, hasta de 15 000 en la
primera semana. El cuadro puede durar hasta dos semanas; sin embargo, la recuperación es
completa sin evidencia de daño neurológico o secuelas. Ocurre en el 1 al 2 por ciento.
Poliomielitis paralítica: Puede presentarse en forma brusca o bien 2 o 4 días después de haber
remitido alguno de los cuadros descritos, reaparece la sintomatología con mayor intensidad y se
hacen evidentes los trastornos motores, que se instalan en menos de cinco días; la curva difásica
de la fiebre (dos elevaciones en el curso de unos días) es casi patognomónica y con frecuencia
hay mialgias intensas. El sitio de la parálisis depende del nivel de afectación: espinal (lumbar,
torácico, cervical); bulbar (centros cardiorespiratorios y nervios craneales) y encefalitis
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poliomielítica paralítica y no paralítica (encefalitis difusa, encefalitis localizada, poliomielitis
cerebelosa y combinación con la poliomielitis bulbar y espinal).
Las lesiones espinales afectan las astas anteriores de la médula (neuronas motoras); se presenta
parálisis o paresia flácida, atrófica, asimétrica, estacionaria, con reflejos osteotendinosos y tono
muscular disminuidos o abolidos; la sensibilidad es normal. En la parálisis espinal se afectan uno o
varios miembros (aproximadamente en el 70% sólo inferiores); por lo general se afectan grupos
musculares en forma segmentaria y próximos al tronco. En cerca del 20% de los casos hay
trastornos transitorios de esfínteres anal o vesical.
En la poliomielitis bulbar se lesionan los centros cardiorespiratorios y pares craneales. A nivel
cardiovascular puede haber alteraciones de la presión arterial, arritmia, edema pulmonar,
insuficiencia cardiaca y estado de choque. La alteración de los centros respiratorios se manifiesta
por insuficiencia respiratoria de severidad variable con taquipnea, respiración irregular y cianosis.
Los pares craneales más afectados son el V, VII, IX, X, XI y XII, lo que provoca parálisis facial,
alteraciones de la fonación, deglución y control de secreciones bucofaríngeas, regurgitación y
broncoaspiración; si afecta los músculos de movimientos oculares (pares III, IV y VI) puede haber
oftalmoplejía y estrabismo. La afectación de pares craneales se presenta aproximadamente en el
10% de los casos paralíticos y puede ser la única manifestación de la enfermedad. Sin embargo
estos datos son discutibles.
En el encéfalo hay alteraciones con diversas localizaciones y sintomatología variable. La
localización puede ser en área precentral, tálamo, hipotálamo, formación reticular, tubérculos
cuadrigéminos o cerebelo, pudiendo presentarse trastornos de la conciencia, de la visión,
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convulsiones, ataxia y parálisis del tipo síndrome de neurona motora superior, que pueden
confundir el diagnóstico o bien enmascarar trastornos inferiores.
El LCR es normal o semeja una meningitis aséptica o presenta pleocitosis desde el primer día (cifra
normal: 5/mm3 todos linfocitos) alcanza su máximo al primero o segundo día, casi nunca rebasa
las 400 células por mm3, la mitad de los casos no pasan de100 y en la otra mitad oscilan entre 100
a 250, con predominio de polimorfonucleares en un 70%. Al fin de la primera semana 100% de los
leucocitos del LCR son mononucleares, las proteínas se elevan ligeramente, 50-75 mgs (cifras
normales: Lumbar 14-45 mgs/ml, cisternal: 10-20 mg/ml, ventricular: 1-15 mg/ml, <10% del total es
globulina gamma) y guardan paralelismo con los leucocitos, disminuyen al décimo día y se elevan
de nuevo a la tercera o cuarta semanas. La glucosa puede estar normal o aumentada (normal: 44-
100 mg/100 ml).
Las alteraciones electrofisiológicas se caracterizan por datos de denervación a nivel medular, y
velocidad de conducción nerviosa normal, son característicos los potenciales gigantes de
denervación, después de la tercera semana. Por lo general, hay daño neurológico y secuelas
permanentes de diverso grado, aunque una pequeña proporción puede tener recuperación clínica
total al cabo de unos meses, pero persisten las alteraciones electrofisiológicas. Esta forma clínica
ocurre entre el 0.1 y el 1% de las infecciones.
Síndrome de Guillain-Barré:
Clínicamente, el SGB se caracteriza por la aparición aguda o subaguda de diversos grados de
debilidad en las extremidades o en los músculos inervados por los pares craneales, asociado con
hipo-o arreflexia, y un perfil característico en el LCR (2, 10). Los pacientes suelen experimentar
debilidad progresiva en las extremidades, más a menudo comenzando en las piernas y
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progresando a los brazos los brazos y los músculos bulbares. La debilidad se asocia con
disminución o ausencia de reflejos tendinosos profundos y tiende a ser relativamente simétrica.
Parestesias y entumecimiento u hormigueo subjetivos pueden ser una característica temprana y
tiende a afectar las extremidades distales. La debilidad avanza en una forma aguda a subaguda,
alcanzando su punto clínico más bajo clínica de debilidad dentro de 2 a 4 semanas, aunque en
algunos casos la debilidad es rápidamente progresiva alcanzando su punto más bajo en las
primeras horas. En aproximadamente una cuarta parte de los casos, el involucramiento de la
inervación del diafragma y músculos intercostales puede llevar a falla neuromuscular respiratoria
que requiere soporte ventilatorio mecánico, una manifestación asociada con un peor pronóstico.
Parálisis del los nervios craneales, incluyendo la participación del nervio facial, que resulta en
debilidad facial o afectación del nervio motor extraoculares o parálisis bulbar puede ser visto. La
disfunción autonómica puede ocurrir y puede resultar en signos incluyendo hipotensión postural,
íleo y la frecuencia cardíaca lábil. El LCR se caracteriza por la disociación albumino citológica, con
una elevación de la proteína en la relativa ausencia de aumento en el LCR del recuento de
glóbulos blancos (leucocitos). Sin embargo, en un pequeño porcentaje de los casos las proteínas
en el LCR pueden ser normales, particularmente si el LCR se obtiene en las primeras etapas de la
enfermedad.
El SGB se asocia generalmente con un posible resultado favorable, en el que la mayoría de los
pacientes que experimentan una mejoría clínica durante semanas o meses siguientes. En los
lactantes y los niños, la recuperación es más rápida y tiende a ser completa, con pocas muertes
(14, 15). Los pacientes adultos mayores tienen un peor pronóstico. Requerimiento de ventilación
mecánica, debilidad severa en el punto mas bajo, y la rápida aparición de debilidad han sido
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identificados como signos de mal pronóstico (16). En general, aproximadamente 5 a 15% de los
pacientes mueren, y discapacidad continuada después de 1 año se ha estimado que se observa
entre el 20% de los pacientes. La recuperación completa es común en el resto, aunque debilidad
persistente leve, entumecimiento, dolor y fatiga pueden ser reportadas.
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ANEXO 4
ACCIONES DE PREVENCIÓN Y CONTROL ANTE UN CASO DE
PARÁLISIS FLÁCIDA AGUDA EN MENORES DE 15 AÑOS DE EDAD
Todo caso de PFA en menor de 15 años, debe ser considerado como un posible brote de
poliomielitis, por lo tanto debe actuarse de forma inmediata para realizar la investigación
epidemiológica y las acciones de bloqueo vacunal.
El bloqueo vacunal se debe realizar cuanto antes y siempre dentro de las primeras 72 horas del
conocimiento del caso a nivel local, jurisdiccional o estatal (el indicador internacional refiere que se
debe implementar dentro de las primeras 72 horas del inicio de la parálisis).
En todos los casos, la responsabilidad final de la correcta ejecución de las acciones de vacunación
es de la Secretaría de Salud, quien se apoyará en las otras instituciones de salud para realizarla,
de acuerdo con la distribución de las áreas de responsabilidad institucional del Programa de
Vacunación Universal (PVU). Siempre debe imperar el criterio epidemiológico en la amplitud de la
vacunación, así como en la zona a vacunarse, de acuerdo con los siguientes lineamientos
generales:
1. Se vacunarán a los menores de cinco años, independientemente de sus antecedentes
vacunales.
2. Se priorizarán los contactos y los menores de tres años.
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3. La vacunación se realizará mediante visita casa a casa, cuantificando el número de viviendas
existentes y las visitadas, así como en número de menores de cinco años y los vacunados.
Es necesario tomar nota de la fecha de inicio y término de la vacunación.
4. Solamente se condonará la realización del bloqueo ante la ejecución de un Día Nacional de
Vacunación (DNV) dentro de los 30 días previos a la aparición de la parálisis, siempre y
cuando la cobertura vacunal obtenida en el DNV haya sido superior al 90 por ciento. En caso
de haberse realizado alguna fase del Programa de Vacunación Universal (PVU) en fecha
cercana (dentro de 30 días) deberá vacunarse a todos aquellos niños que no recibieron la
vacuna Sabin.
5. Sin excepción, los resultados obtenidos deberán reportarse al CeNSIA y DGE.
6. En las localidades menores de 2,500 habitantes, se vacunará mediante visita de casa en
casa a la población entre 6 meses y 4 años, que comprueben 2 dosis previas de
pentavalente acelular de lo contrario completar el esquema correspondiente a su edad
(pentavalente acelular).
7. En las localidades mayores de 2500 habitantes se vacunará mediante barrido a cada
menor de edad que habite en un radio de 3 manzanas (abarcando un área de 49
manzanas) alrededor de la vivienda del caso a la población de 6 meses a 4 años que
comprueben 2 dosis previas de pentavalente acelular de lo contrario completar el
esquema correspondiente a su edad (pentavalente acelular)
6. En las localidades menores de 10 000 habitantes se vacunará con vacuna contra la
poliomielitis a la totalidad de niños menores de cinco años (se calcula que representan
alrededor del 13 por ciento de la población), además de las localidades vecinas que
mantengan una relación estrecha con ésta, ya sea geográfica (en especial aquellas
localidades que encuentran al margen de algún río que cruce por la localidad, corriente
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abajo), comercial (tianguis, mercados, ferias), política o religiosa, siguiendo este mismo
esquema.
7. En las localidades mayores de 10 000 habitantes se vacunará con vacuna contra la
poliomielitis alrededor de 2 000 menores de cinco años, sobre todo los residentes de las
casas circunvecinas, siguiendo siempre la pendiente del terreno (hacia abajo) y en especial,
el cause de las corrientes de agua. Lo anterior en base a que la transmisión de enterovirus
se da principalmente por contaminación de agua, alimentos y en menor grado persona a
persona.
8. Ante un caso de PFA en un menor de cinco años con fiebre al inicio y parálisis unilateral, el
bloqueo reviste mayor urgencia y amplitud, pues los datos obtenidos por la OPS después de
analizar la información del continente durante los últimos años revelan que estos síntomas se
asocian fuertemente con los casos de poliovirus silvestre.
9. La vacunación se debe realizar en forma centrífuga, es decir, del centro hacia afuera,
considerando como centro la vivienda del caso de PFA.
Posterior a la acciones de vacunación, deberá efectuarse una Encuesta Rápida de Cobertura, con
el objeto de conocer el alcance de las actividades, determinar áreas o niños no vacunados y aplicar
las medidas correctivas necesarias.
Nota: Si se considera necesaria la asesoría técnica para la implementación de las acciones de
bloqueo y la amplitud o zona a vacunar, comuníquese al Centro Nacional para la Salud de la
Infancia y la Adolescencia.
43
ANEXO 5
FORMATO DE REPORTE DE CAUSAS DE MUERTE SUJETAS A
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
44
ANEXO 6
Muestras para la detección del Poliovirus
Tomado de la Guía práctica para la Erradicación de la poliomielitis. Organización Panamericana de la Salud. Tercera
edición 2005.
45
ANEXO 7
Fig. 1 Empacado de especímenes virológicos
Tomado de la Guía práctica para la Erradicación de la poliomielitis. Organización Panamericana de la Salud. Tercera
edición 2005.
46
ANEXO 8. Algoritmo diagnóstico
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PARA PROPÓSITO DE COMUNICACIÓN A LA DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA, RELATIVA A LA
VIGILANCIA EPIDEMlOLÓGICA DE LA PARÁLISIS FLÁCIDA Y OTRAS ENFERMEDADES PREVENIBLES POR
VACUNACIÓN, TÉNGASE EN CUENTA LOS SIGUIENTES DATOS:
DOMICILIO:
FRANCISCO DE P. MIRANDA177, 6° Piso, COL MERCED GÓMEZ, LOMAS DE PLATEROS MIXCOAC, DELEGACIÓN
ÁLVARO OBREGÓN, MÉXICO, 01480, D. F.
Dirección de Vigilancia Epidemiológica en Enfermedades Transmisibles
FAX: 5337 1750
Subdirección de Sistemas Especiales en Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades Transmisibles
5331-1747 y 46
Departamento de Vigilancia Epidemiológica en Enfermedades Prevenibles por Vacunación
5337-1748
LINEAMIENTOS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE PARÁLISIS FLÁCIDA AGUDA Y SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ
POSTERIOR A LA APLICACIÓN DE VACUNA CONTRA VIRUS DE LA INFLUENZA PANDÉMICA, son objeto de evaluación continua. Las
observaciones y sugerencias de las instituciones y de las personas implicadas en la vigilancia, se toman en cuenta para actualizaciones.