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Informe de la Reunión de Expertos sobre el Uso de los Patrones

Internacionales de Crecimiento Infantil en Poblaciones

Alto-Andinas Lima, 21 y 22 de noviembre de 2011

Informe de la Reunión de Expertos sobre el Uso de los Patrones

Internacionales de Crecimiento Infantil en Poblaciones Alto-Andinas

Lima, 21 y 22 de noviembre 2011

Informe de la Reunión de Expertos sobre el Uso de los Patrones Internacionales de Crecimiento Infantil en Poblaciones Alto-Andinas

© Organización Panamericana de la SaludLos Pinos 251, Urb. Camacho, La Molina - Lima 12, Perú Teléfono: (511) 319-5700

Primera edición: Junio de 2012Tiraje: 1000 ejemplares

Diseño e impresión:SINCO editores SACJr. Huaraz 449 - Breña • Telf: [email protected] Impreso en Perú, junio 2012

Organización Panamericana de la Salud

Informe de la Reunión de Expertos sobre el Uso de los Patrones Internacionales de Crecimiento Infantil en Poblaciones Alto-Andinas. Lima 21 y 22 de Noviembre 2011 / Lima: Organización Panamericana de la Salud, 2012.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO / CRECIMIENTO / DESARROLLO INFANTIL / ESTÁNDARES DE REFERENCIA / FACTORES SOCIOECONÓMICOS / POBLACIÓN INDÍGENA / PERÚ / BOLIVA

Catalogación hecha por Centro de Gestión del Conocimiento OPS/OMS en el Perú

Hecho del Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 2012-06778

El presente es un documento de la Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS, que ha sido elaborado por la Mag. Leticia Martínez, el Dr. Miguel Dávila, el Dr. Adrián Díaz, la Dra. Chessa Lutter, el Dr. Manuel Peña y la Dra. Mercedes de Onis.

Resumen

Introducción

Metodología y Desarrollo de la Reunión

Resultados y Discusión

Conclusiones

Recomendaciones

Anexos

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Índice

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Resumen

Con el objetivo de revisar la evidencia científica disponible y realizar recomendaciones sobre la pertinencia y viabilidad de realizar ajustes a los nuevos patrones de crecimiento de la OMS, para la población que habita en zonas alto-andinas, la OPS/OMS convocó a una reunión de expertos el 21 y 22 de Noviembre de 2011, en la ciudad de Lima.

Materiales y métodos.- Revisión bibliográfica, identificación y movilización de expertos, presentación de temas relevantes y discusión presencial y virtual.

Resultados.- Se presentaron y discutieron: los nuevos patrones OMS en comparación con los de la NCHS; cómo son y cómo viven las poblaciones alto-andinas del Perú; la evidencia científica actual sobre: hipoxia de las grandes alturas y crecimiento; crecimiento fetal en la altura; y crecimiento y desarrollo a gran altitud (poblaciones urbanas de La Paz, Bolivia).

Conclusiones.- A la vista de las evidencias presentadas, todo parece indicar que la altura tiene un efecto marginal comparado con otros determinantes sociales que influyen de manera sinérgica en el retardo del crecimiento y desarrollo infantil en las grandes alturas, por lo que no parece conveniente establecer estándares nacionales o definir factores de corrección según altura. Finalmente, se recomienda explorar la posibilidad de efectuar en países de la Región Andina estudios originales y sobre datos secundarios, que comparen el crecimiento de niños y niñas a distintas alturas y según el nivel socioeconómico, para extraer conclusiones aplicables en la Región.

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Introducción

El gobierno del Perú se comprometió, en el año 2007, a reducir la desnutrición crónica (DC)

de los menores de cinco años, en cinco puntos porcentuales, durante los cinco años de mandato. Para ello se diseñó e implementó la Estrategia Nacional CRECER, la cual articulaba los esfuerzos de los distintos sectores involucrados, en los distintos niveles de gobierno (nacional, regional y distrital).

En ese marco, el análisis de los sistemas de información e indicadores para el monitoreo y evaluación de la Estrategia CRECER tomó particular relevancia, lo cual incluyó la discusión sobre la incorporación de los Patrones de Crecimiento OMS 2006. Al respecto, surgieron cuestionamientos de algunos grupos, quienes consideraban la necesidad de tomar en cuenta que en el Perú, así como en otros países andinos, hay una alta proporción de población que vive en altura, situación que influiría en el crecimiento físico de niños y niñas. Por este motivo, no se podrían aplicar los mismos estándares que en el caso de la población de la costa o que habita por debajo de los 2500 metros sobre el nivel del mar (msnm).

Como resultado de ello, surgió la Reunión de Expertos en Nutrición y Crecimiento Infantil con el objetivo de revisar la evidencia científica disponible, en base a la cual plantear recomendaciones sobre la pertinencia y viabilidad de realizar ajustes en los nuevos patrones de crecimiento de la OMS para la población que habita en zonas alto-andinas.

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La Reunión de Expertos tuvo lugar en la sede de la Organización Panamericana de la Salud en Lima,

Perú, los días 21 y 22 de Noviembre de 2011.

Ella convocó a un grupo de expertos en temas de alimentación, nutrición, crecimiento y desarrollo infantil, salud familiar y comunitaria, salud y desarrollo en la altura, antropología, demografía e indicadores sociales, provenientes de organizaciones internacionales, instituciones públicas y privadas, así como de centros académicos. La reunión contó con la presencia de funcionarios de la Organización Mundial de la Salud (sede Ginebra), la Organización Panamericana de la Salud (sede Washington DC y Perú), el Instituto Nacional de Estadística e Informática del Perú, el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición del Perú, el Instituto de Investigaciones de Altura de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, el Instituto de Investigación Nutricional, el Instituto de Investigación en Salud y Desarrollo de la Universidad Mayor de San Andrés de Bolivia, y la Northwestern University de Estados Unidos (ver Anexo 1).

La reunión de discusión técnica fue precedida por una fase preparatoria, durante la cual se realizó la revisión bibliográfica de los documentos disponibles, se identificó al grupo de expertos a ser convocados y se solicitó la preparación de algunos documentos para la discusión.

Metodología y Desarrollo de la Reunión

Informe de la Reunión de Expertos sobre el uso de los Patrones Internacionales de Crecimiento Infantil en Poblaciones Alto-Andinas

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Durante la fase presencial se abordaron los siguientes temas:

� Descripción de los estándares de crecimiento OMS 2006.

� Características de las poblaciones alto-andinas del Perú.

� Recopilación de información extraída de las publicaciones sobre hipoxia y crecimiento en elevada altitud, hasta la actualidad.

� Crecimiento y desarrollo a gran altitud en poblaciones urbanas de Bolivia.

� Crecimiento fetal en la altura.

A su vez, en el segundo día, se contó con la participación de la Dra. Mercedes de Onís, del Departamento de Nutrición de la OMS en Ginebra, a través de teleconferencia vía Elluminate, a fin de revisar las conclusiones del primer día y elaborar las de la segunda jornada (ver Anexo 2).

Finalmente, se llegó a la etapa de elaboración del presente informe, con los aportes de todos los expertos que participaron en la reunión.

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En la sesión inaugural, el Dr. Adrián Díaz, Consultor en Salud Familiar y Comunitaria de la OPS/OMS,

tomó la palabra para situar el contexto de la reunión, así como la motivación de la misma. Mencionó el compromiso por parte de la OPS/OMS de revisar las evidencias sobre cómo la hipoxia afectaría el crecimiento de niños y niñas que habitan en grandes altitudes, a fin de concluir si ameritaría crear un nuevo estándar que corrija por niveles de altura, teniendo en cuenta su pertinencia, costos y posibilidades reales de llevarlo a cabo en caso necesario.

Por su parte, el Dr. Manuel Peña, Coordinador de la Alianza Panamericana por la Nutrición y el Desarrollo, señaló que la cuestión a resolver en la reunión era si la altura era un determinante más de la baja talla, y aclarar la magnitud de su intervención, si así lo fuera. Todo ello llevaría a concluir sobre la pertinencia o no de trabajar sobre un nuevo estándar de crecimiento bajo nuevos criterios de creación y aplicación.

Con la intervención de ambos, los asistentes a la reunión acordaron la adopción de una perspectiva de enfoque de determinantes sociales, aplicable al desarrollo y discusión de los temas a analizar. Por ello, se creyó necesaria la orientación de la reunión en el ámbito de estos factores, entre los que se encuentran posibles agentes limitantes del crecimiento y contribuyentes de la existencia de la DC.

Resultados y Discusión


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Enfoque de Determinantes

Los enfoques tradicionales para encarar el problema de la desnutrición se han orientado hacia factores individuales, restando importancia al conjunto de los determinantes que incluyen, entre otros: el contexto socio-económico, el nivel de inclusión social, la calidad de la vivienda, la educación básica, el acceso a servicios de salud de calidad, el entorno físico y social, la seguridad alimentaria, el empoderamiento de la mujer, la salud sexual y reproductiva, la construcción de la identidad de género y las condiciones laborales.

Si se reconoce que el estado de nutrición y la salud están también socialmente determinados, el objeto de las intervenciones tendrá que ser, no sólo sobre los individuos, sino sobre el entorno físico y social en el que éstos se desenvuelven.

La población alto-andina tradicionalmente vive en condiciones de pobreza en un sentido amplio, que abarca lo material y lo simbólico. Por ello, además de tener menor disponibilidad de oxígeno, sus habitantes no tienen acceso a servicios de salud y de educación de calidad; el agua y saneamiento básico son deficientes, además de sufrir inseguridad alimentaria; y carecen de empleo decente, vivienda saludable y entorno social inclusivo.

De este modo, resulta difícil discriminar el peso relativo de estos factores respecto del resultado final de baja talla que es frecuente en las grandes alturas, debiendo llevarse a cabo el análisis de la situación bajo una perspectiva que incluya estos elementos en el contexto de las circunstancias señaladas.

Características del Estudio OMS 2006

En la primera ponencia de la reunión, la Dra. Chessa Lutter, asesora principal de

Alimentación y Nutrición de la OPS/OMS, Washington DC, tomó la palabra para dar a conocer los antecedentes sobre la motivación para la creación de los estándares de crecimiento en vigencia, su elaboración y su ámbito de aplicación.

En el año 1993, el patrón de crecimiento antropométrico del National Center for Health Statistics / Organización Mundial de la Salud (NCHS/OMS), vigente internacionalmente desde los años setenta, sufrió un exhaustivo examen de su interpretación y sus aplicaciones, a cargo de la OMS. Se llegó a la conclusión de que tenía deficiencias técnicas y biológicas importantes y sólo resumía “cómo crecían los niños”, resaltando la necesidad de crear nuevas curvas de crecimiento que representasen más bien “cómo deberían crecer” en la primera infancia. En la Asamblea Mundial de la Salud en 1994 se acordó la realización del Estudio Multicéntrico de Referencia de Crecimiento (MGRS, por sus siglas en inglés), llevado a cabo entre 1997 y 2003, encaminado a la elaboración de nuevas curvas de crecimiento y desarrollo infantil válidas a nivel mundial, basadas en niños/as alimentados según las recomendaciones de la OMS y bajo condiciones ambientales y sanitarias óptimas.

El mencionado estudio (que incluye patrones de longitud/estatura para la edad, peso para la edad, peso para la longitud, peso para la estatura e índice de masa corporal para la edad) combinó un seguimiento longitudinal desde el nacimiento hasta los 24 meses de edad y un estudio transversal de los niños de entre 18 y 71 meses. Fueron recolectados datos primarios sobre crecimiento e información conexa de 8440 lactantes y niños pequeños saludables alimentados con leche materna, de madres no fumadoras, con antecedentes étnicos y entornos culturales muy diversos (Brasil, Estados Unidos, Ghana, India, Noruega y Omán). El objetivo era crear un patrón en base a niños saludables que


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vivieran en aquellas condiciones favorables que ayuden a alcanzar su potencial genético de crecimiento con plenitud.

El método utilizado para construir los patrones se basó por lo general en la distribución “Box-Cox-power-exponential”, y los modelos definitivos seleccionados se simplificaron según el modelo de mínimos cuadrados (Least Mean Squares, LMS). En consecuencia, en el cálculo de los percentiles y las puntuaciones z para estos patrones se utilizan fórmulas basadas en el método LMS.

Tal como se preveía, se observan importantes diferencias con el patrón del NCHS/OMS que varían según la edad, el sexo, la medida antropométrica y la curva específica de percentiles o de puntuaciones z. Las diferencias son especialmente importantes durante el primer año de vida. El retraso del crecimiento lineal será mayor a lo largo de la infancia si se evalúa utilizando los nuevos patrones de la OMS, en comparación con el patrón del NCHS/OMS. El patrón de crecimiento de los niños alimentados con leche materna dará lugar a un aumento sustancial de los índices de insuficiencia ponderal durante los primeros seis meses de vida y una disminución a continuación. En cuanto a la emaciación, la principal diferencia se produce durante el primer año de vida, cuando los índices de emaciación serán notablemente más altos al utilizar los nuevos patrones de la OMS. Con respecto al sobrepeso, la utilización de los nuevos patrones de la OMS conllevará una mayor prevalencia, que variará en función de la edad, el sexo y la situación nutricional de la población estudiada.

Los nuevos patrones de crecimiento suponen una firme herramienta que detalla el crecimiento normal de los niños menores de 5 años. En ellos se describe el crecimiento normal en la primera infancia bajo condiciones ambientales óptimas,

útiles para estudiar niños de cualquier lugar, independientemente de la etnia, la situación socioeconómica y el patrón de alimentación.

Para los países de América Latina (con problemas similares) se prevé que el uso de los nuevos estándares de crecimiento se traducirá en una reducción en la prevalencia de bajo peso y un aumento en la prevalencia de retardo en longitud/talla y sobrepeso. Estos cambios de prevalencias no se deben a que el estado nutricional de la población sea diferente, sino a que el estándar con el que se le compara es diferente. Sin embargo, los países tendrán la seguridad de que su población de niños/as estará siendo evaluada correctamente y que obtendrán una descripción más acertada de su situación nutricional.

Cómo son y cómo viven las poblaciones alto-andinas del Perú

La Directora Técnica de Demografía e Indicadores Sociales del Instituto Nacional de Estadística e Información, la Mag. Rofilia Ramírez, presentó el perfil del Perú basado en la información disponible hasta el momento en sus bases de datos. Actualmente, el país está dividido en 1832 distritos de la costa, sierra y selva, acumulando la primera el 56% de la población y la segunda el 32%. Haciendo una estratificación por altitud, el mayor porcentaje poblacional se encuentra en los rangos de 0 a 2499 msnm y de 3000 a 3999 msnm. A su vez, se ha obtenido que entre 0 y 2499 msnm hay unos 2 121 279 niños de 0 a 5 años; de 2500 a 2999 msnm, unos 216 695 niños; de 3000 a 3999 msnm, unos 562 923; y de 4000 a 4675 msnm, unos 34 956, encajando con la distribución existente para la población general.

Los hogares de la sierra utilizan mayoritariamente combustibles de biomasa, tales como leña, carbón o estiércol. Esto puede originar una reducción de peso


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en el recién nacido, dado el aumento de monóxido de carbono inhalado, que genera una hipoxia relativa adicional a la de la altura. A su vez, esas áreas están afectadas de un abastecimiento de agua y saneamiento deficientes. También es donde menores años promedio de estudio existen en el país.

El Censo Nacional de 2007 muestra cómo los distritos alto-andinos, considerando aquellos a 1500 msnm o más, presentan una mayor proporción de menores de 14 años y de 80 años o más. Así, a menos altitud se presenta una mayor población en edad productiva, habiendo una población más dependiente en zonas alto-andinas. Esto refleja el resultado de las migraciones a la ciudad ocurridas en los años 80 y 90.

La Encuesta Demográfica y de Salud Familiar de 2010 indicó que, del 23,3% de los menores de 5 años con desnutrición crónica, el 36,5% corresponde a los que habitan a más de 2500msnm, y el 17,2%, a los que están a menos de esa altitud. Según los quintiles de bienestar, creados a partir de datos de ingresos, existe un incremento en la proporción desde el quintil mayor hasta el más desfavorecido, habiendo en todos ellos un predominio de desnutrición crónica en los niños que habitan a más de 2500 msnm. En la explicación de las diferencias influirían las condiciones del hogar –incluyendo el tipo de cocina– y la educación de la madre, entre otras, que interactúa con la hipoxia y la pobreza. A su vez, no existen diferencias entre los niños que habitan a gran y poca altitud dentro de los quintiles más altos.

Del 68,3% de niños menores de 5 años que contaron con lactancia materna exclusiva, el 84,5% habitaban sobre los 2500 msnm y el 61,2% bajo esa altitud. De nuevo se muestra un incremento en la distribución por quintiles, yendo del menos al más desfavorecido. En niños de 6 a 59 meses, el 37,7% presentan

anemia, estando el 51,4% a más de 2500 msnm y el 31,5% a menos.

Un 8% de los niños menores de 5 años presentaron bajo peso al nacer, habitando un 9,7% de ellos a 2500 msnm o más, y un 7,4% a menos. Las proporciones de EDA e IRA son ligeramente inferiores a 2500 msnm de altitud, donde se presenta una mayor proporción de niños menores de 36 meses con controles de crecimiento y desarrollo (CRED) completos para su edad.

Hipoxia de las grandes alturas y crecimiento

Con el fin de aclarar la influencia del efecto de la hipoxia en el crecimiento y desarrollo de las poblaciones que viven a gran altura, la antropóloga Morgan Hoke llevó a cabo una exhaustiva recopilación de evidencias sobre las investigaciones realizadas al respecto, abarcando la evolución de las teorías que explican la influencia de la falta de oxígeno en la talla y el peso de los niños.

Los resultados de los estudios más recientes indican que, aunque la exposición a la hipoxia puede dar lugar a un retraso leve del crecimiento lineal (1 a 4 cm en la población residente a grandes alturas en la cordillera de los Andes), la mayor parte del cual se establece en el momento del nacimiento o poco después, el efecto es mucho menor que el señalado en los estudios iniciales sobre las grandes alturas realizados durante los años sesenta y a comienzos de los setenta. Los estudios posteriores identificaron varios factores –como la nutrición, la genética, el lugar de residencia (urbano o rural) y la posición socioeconómica, entre otros– que actúan de manera sinérgica y alteran las condiciones de vida y los patrones de crecimiento en las comunidades que viven a grandes alturas en todo el mundo.


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Todo ello dio pie a la recomendación de la autora de considerar la altitud como una entre muchas posibles causas generadoras de patrones de alteración o disminución del crecimiento durante el control del crecimiento de un niño dado, pero de importancia secundaria cuando además existe una nutrición deficiente o en el límite de lo normal. Para mejorar el control del crecimiento de los niños que viven a grandes alturas, la información relacionada con el estado nutricional, la posición socioeconómica, el origen étnico y la estimación del tiempo transcurrido a grandes alturas puede ayudar a esclarecer las causas de la alteración o disminución del crecimiento en un niño dado. Asimismo, el registro y el análisis de los datos longitudinales permitirían estudiar mejor el proceso de retraso del crecimiento, además de posibilitar la identificación de los niños con riesgo de presentar retraso del crecimiento o desnutrición.

Crecimiento y desarrollo a gran altitud: poblaciones urbanas de La Paz, Bolivia

Bolivia, que cuenta con el 60 % de su población (10 millones de habitantes) como nacidos y residentes permanentes de gran altitud, también fue evaluada como uno de los países que más indicaciones pueden dar en cuanto a la adaptación a las grandes alturas. El Dr. José Luis San Miguel, docente investigador del Instituto de Investigación en Salud y Desarrollo de La Paz, presentó los resultados de su investigación en el país andino, a fin de hallar las similitudes en las poblaciones a similares altitudes.

En dicho país, numerosos estudios han llevado a la conclusión de que, entre los 3600 y 4000 msnm, el crecimiento y desarrollo del ser humano alcanza los niveles de eficiencia fisiológica más altos en condiciones ideales y con la expresión de todo el potencial de su crecimiento, basado

en evidencias genéticas, fisiológicas y de medio ambiente. La investigación científica sobre el “Medio Ambiente Natural”, citadino y rural a gran altura, busca encontrar los valores “normales” de las variables en dicho medio. Se considera que el crecimiento está influido por la coexistencia de muchas variables independientes: lo citadino y lo rural; población minera y no minera; nivel socioeconómico y cultural; género; diferentes grupos etarios; con ancestro variado y hasta migración. Con todo, en el mencionado instituto de investigación pretenden obtener interpretaciones y llegar a conclusiones más claras sobre el crecimiento y desarrollo en altitud, en que la hipoxia hipobárica no es el único factor influyente, interviniendo también la baja temperatura, la baja humedad y las radiaciones ultravioleta e ionizante, entre otros.

Desde hace décadas, el estudio del crecimiento y desarrollo en altitud ha resaltado el incremento de la función respiratoria y el incremento de la concentración de hemoglobina como efectos destacables. Yendo más allá, se plantea generar nuevo conocimiento basado en fuentes primarias de datos que incluyan no sólo lo descriptivo, a fin de mostrar con evidencias la toma de decisiones políticas efectivas en salud.

Estudios previos en este país han destacado la importancia de interpretar los datos en correspondencia a su origen, validez y, por ello, las conclusiones que se asumen para comprender el crecimiento en altitud deben ir acorde a la realidad. En Bolivia se considera que la antropometría y la medición de la composición corporal son complementarias. Esta última es medida mediante la dilución del deuterio, brindando un cálculo preciso de la masa libre de grasa y la masa grasa, trabajando en los diferentes grupos etarios infantiles de altitud. A partir de estos datos, complementados con el empleo de los patrones de OMS 2006, y en base al


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criterio de seguimiento del crecimiento de un niño o niña, o de un grupo de niños y niñas, se pretende poder lograr una mayor precisión en cuanto al conocimiento sobre el crecimiento en altitud.

En relación a los valores de hemoglobina en embarazadas, residentes de altitud, se llevó a cabo un estudio en la ciudad de La Paz, Bolivia, mediante suplementación con hierro en mujeres que cursaban su segunda mitad del embarazo. Como resultado se ha establecido, mediante un diseño de estudio Diagnóstico (que involucra sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos, mediante el uso de curvas ROC), un punto de corte de 14,7 g/dL de hemoglobina para definir anemia nutricional a gran altitud en la segunda mitad de su embarazo.

Crecimiento fetal en la altura

El Dr. Gustavo Gonzales, Profesor Principal de la Facultad de Ciencias y Filosofía de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Director del Instituto de Investigaciones de la Altura, expuso investigaciones relacionadas con la influencia de la altura en gestantes, fetos y recién nacidos. El Perú es un país donde el 32% de su población vive en altura, lo que representa 9 millones de habitantes.

Reflexionó sobre cómo a lo largo del tiempo se llegó a la creación del concepto de adaptación a la altura, el cual implica que los nativos de altura, que durante miles de años han habitado en ese medio, pueden reproducirse satisfactoriamente y sus hijos vivir de manera adecuada, dada su capacidad de adaptarse a esas condiciones de vida; en tanto que entre aquellos que se exponen temporalmente, la mortalidad infantil es muy alta.

Diversos estudios han demostrado que el recién nacido en la altura es de menor peso

corporal, con una reducción inversamente proporcional al número de generaciones de ancestros con residencia en la altura. Este menor peso al nacer no es debido a prematuridad, sino a una restricción en el crecimiento intrauterino, el cual se hace evidente a partir de la 20ª semana de gestación.

Las gestantes con ascendencia andina tienen mayor flujo arterial, menor hematocrito/ hemoglobina y mayor peso del recién nacido que las descendientes de europeas. La restricción en crecimiento intrauterino se asocia al incremento en los niveles de hemoglobina tanto a nivel del mar como en moderada o gran altitud, y valores de hemoglobina por encima de 13,5 g/dL (que también puede serlo a nivel del mar) aumentaría la viscosidad de la sangre afectando, entre otros, el crecimiento fetal. Así, tanto la altitud como los niveles de hemoglobina materna >14,5 g/dL de manera independiente se asocian a una restricción en el crecimiento fetal, lo cual contrasta con lo observado en el estudio realizado en La Paz, Bolivia. También se ha demostrado que por cada 1000 m de aumento de altura, la concentración de hemoglobina aumenta en 1,52 g/dL y el peso al nacer disminuye en 117 g.

La altura también está asociada a una tasa de muerte fetal tardía, siendo el riesgo unas 4,82 veces mayor en la altura que a nivel del mar. Ésta está fuertemente asociada a la hipoxia y a la restricción del crecimiento intrauterino, factores que coexisten en las madres que son expuestas temporalmente y con pocas generaciones residiendo en la altura.

De acuerdo a diversos estudios, se ha observado que la reducción en el crecimiento intrauterino es un efecto de la altura y no asociado al nivel socioeconómico, y se ha demostrado que tanto la elevación de


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la hemoglobina como la altura per se son factores que separadamente pueden afectar la salud fetal.

Teleconferencia vía Elluminate

En la segunda jornada de la Reunión de Expertos se contó con la participación de la Dra. Mercedes de Onís, responsable

del estudio MGRS, del Departamento de Nutrición de OMS en Ginebra. Ella subrayó la existencia de casos como el de Bután, con la mayoría de su población sobre los 2500 msnm, que consideraron ajustar el patrón de crecimiento en altura pero finalmente se desechó la propuesta, concluyéndose que la hipoxia aporta escasa influencia al crecimiento en comparación con el resto de los determinantes.

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1. Teniendo en cuenta las evidencias presentadas respecto del efecto marginal de la hipoxia sobre la talla final, comparado con otros determinantes sociales1 que influyen de manera sinérgica, así como la complejidad que supondría el crear y aplicar un nuevo estándar de crecimiento, se considera injustificada la elaboración de un nuevo patrón de crecimiento para las poblaciones de gran altura.

2. Queda demostrado que el potencial del crecimiento fetal puede llegar al óptimo en la altura, siempre y cuando las poblaciones estén adaptadas, como ocurre en el caso de las poblaciones andinas de origen Aymara y Quechua. Así, existe evidencia de ciertas adaptaciones fisiológicas que incrementan la eficiencia y supervivencia de los individuos que habitan a gran altura. Estas poblaciones pueden contrarrestar mejor el efecto que ejercen la hipoxia y el elevado nivel de hemoglobina materna en la altura sobre la restricción del crecimiento intrauterino y el riesgo de muerte fetal tardía.

3. Respecto de la definición de anemia nutricional en gestantes que residen en gran altura, los estudios presentados difieren en relación al punto de corte recomendado.

1 Entre éstos se incluyen la constitución genética, el nivel de hemoglobina materna, el estado nutricional y energético, la seguridad alimentaria, el acceso a los servicios de salud y la educación, el agua y el saneamiento, y los recursos económicos, entre otros.

Conclusiones

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4. Se ha comprobado que cuando se presentan idénticas condiciones socioeconómicas, la estatura y el peso son iguales en niños que viven a mayor y menor altitud. Por otro lado, también se ha demostrado que a mayor estatus socioeconómico, menor es la desnutrición. Y la prevalencia de desnutrición es mayor en alturas superiores a 1500 msnm, aunque se ha observado que a igual nivel socioeconómico la desnutrición tiene valores similares tanto en altura como a nivel del mar, presentando el mismo comportamiento que el crecimiento, al estar ambos aspectos directamente vinculados.

5. Numerosos estudios realizados en niños de 0 a 5 años, han demostrado que, en promedio, tienen el mismo potencial de crecimiento, por lo que los nuevos estándares de OMS son los adecuados para hacer comparaciones internacionales, así como para vigilar el crecimiento individual y calcular prevalencias poblacionales.

6. Ante la diversidad de criterios entre los estudios revisados, los expertos asistentes a la reunión acordaron, en base a la disociación a hemoglobina, la siguiente definición de altura: 2500 msnm o menos, baja altitud; 2500 - 3999 msnm, altitud moderada; 4000 msnm o más, gran altitud.

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A partir de los conocimientos puestos en común en la reunión y las conclusiones extraídas, se

elaboraron las siguientes recomendaciones:

1. Adoptar el Patrón de Crecimiento de la OMS por parte del Ministerio de Salud de Perú.

2. Desestimar la realización de un estudio “ad-hoc” para definir el patrón de crecimiento de niños y niñas que habitan por encima de los 2500 msnm en el Perú y/o en la Región Andina.

3. Promover, en los países de la Región Andina, la realización de estudios comparativos -a partir de datos originales y secundarios- sobre crecimiento fetal e infantil en grupos de distinto nivel socio-económico, según altura, a fin de disponer de información homogénea que permita extraer conclusiones para la toma de decisiones sobre el crecimiento de niños individuales que viven en zonas de gran altura.

4. Sumar bases de datos de Bolivia y Ecuador para contar con mayor número de registros, en especial de quintiles más altos de ingreso en áreas alto-andinas, para permitir un mejor nivel de análisis de la situación.

Recomendaciones

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5. Incluir cortes a 2500 msnm y 4000 msnm, acorde a la nueva definición de grandes alturas concertada en la reunión, en los datos nacionales que maneja el Instituto Nacional de Estadística e Informática, a fin de aclarar el efecto directo de la altura en comparación con otros factores sociales.

6. Organizar talleres sobre la aplicación de los nuevos estándares de la OMS y su uso diferenciado tanto para vigilar el crecimiento individual, como para calcular prevalencias poblacionales de desnutrición crónica, desnutrición aguda, sobrepeso y obesidad.

7. Promover la creación de un protocolo de variables a tener en cuenta en lo que respecta al efecto sobre el crecimiento y desarrollo infantil, entre todos los determinantes mencionados y otros que puedan surgir a lo largo del estudio de la situación en la altura.

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ANEXO 1

REUNIÓN DE EXPERTOS: USO DE LOS PATRONES INTERNACIONALES DE CRECIMIENTO INFANTIL EN POBLACIONES ALTO-ANDINAS

ANEXO 2

LISTA DE PARTICIPANTES

Anexos


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ANEXO 1

Reunión de Expertos: Uso de los Patrones Internacionales de Crecimiento Infantil en Poblaciones Alto-Andinas

Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) Lima, Perú - 21 y 22 de Noviembre de 2011

9:00-10:00 Marco de la reunión

� Ronda de presentaciones

� Cómo surge esta consultaDr. Adrián Díaz, Asesor en Salud Familiar y Comunitaria, OPS/OMS Lima

� Descripción de los Estándares de Crecimiento OMS 2006Dra. Chessa Lutter, Asesora Regional sobre Alimentación y Nutrición, OPS/OMS WDC

10:00-11:00

� Cómo son y cómo viven las poblaciones alto-andinas del PerúMag. Rofilia Ramírez, Directora Técnica de Demografía e Indicadores Sociales, Instituto Nacional de Estadística e Informática, INEI, Perú

Discusión y conclusiones

11:00-11:30 Café

11:30-13:00

� Estado del arte sobre hipoxia y

crecimiento en elevada altitud. Informe “High Altitude Hypoxia and Growth”, 7 de Octubre de 2011Lic. Morgan Hoke, Antropóloga Médica, Northwestern University, Illinois, EEUU


13:00-14:30 Almuerzo

14:30-15:30

� Crecimiento y desarrollo a gran altitud: poblaciones urbanas de La Paz, BoliviaDr. José Luis San Miguel, Docente Investigador-Emérito, Instituto de Investigación en Salud y Desarrollo, Universidad Mayor de San Andrés, La Paz, Bolivia


15:30-16:30

� Crecimiento fetal en la alturaDr. Gustavo Gonzales, Profesor Principal, Facultad de Ciencias, Universidad Peruana Cayetano Heredia, UPCH, Perú


09:00-11:00

� TeleconferenciaDra. Mercedes de Onís, Departamento de Nutrición, OMS, Ginebra

� Presentación del producto de discusión del primer día

11:00-11:30 Café

11:30-12:30

� Elaboración de conclusiones finales

12:30-13:00

� Cierre del evento

13:00-14:30 Almuerzo

PRIMER DÍA

SEGUNDO DÍA


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ANEXO 2

Lista de Participantes

Organizadores

� Adrián Díaz,Consultor Internacional en Salud Familiar y Comunitaria OPS/OMS (Perú)

� Chessa Lutter,Asesora Principal de Alimentación y Nutrición OPS/OMS (WDC, EEUU)

Expositores

� Gustavo Gonzales,Instituto de Investigación de la Altura de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (Perú)

� Morgan Hoke,Antropóloga, Northwestern University (EEUU)

� Chessa Lutter,Asesora Principal de Alimentación y Nutrición OPS/OMS (WDC, EEUU)

� Rofilia Ramírez,Instituto Nacional de Estadística e Informática (Perú)

� José Luis San Miguel,Universidad Mayor de San Andrés (Bolivia)

Invitados Especiales

� Miguel Dávila,Consultor Nacional en Salud Infantil y AIEPI OPS/OMS (Perú)

� Mercedes de Onís,Coordinadora de Evaluación y Monitoreo del Crecimiento. Departamento de Nutrición de OMS (Ginebra, Suiza)

� Laura Grajeda,Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health (USA)

� Rubén Grajeda,Asesor Regional en Micronutrientes OPS/OMS (WDC, EEUU)

� Leticia Martínez,Pasante, OPS/OMS (Perú)

� Irela Mazar,División de Nutrición y Protección del Consumidor de la FAO (Roma, Italia)

� Mary Penny,Instituto de Investigación Nutricional (Perú)

� Manuel Peña,Alianza Panamericana por la Nutrición y el Desarrollo (Panamá)

� Américo Quispe,Consultor, OPS/OMS (Perú)

� Wilfredo Salinas,Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (Perú)

Informe de la Reunión de Expertos sobre el Uso de los Patrones Internacionales de Crecimiento Infantil en Poblaciones Alto-Andinas

Se terminó de imprimir en junio de 2012en los talleres gráficos de SINCO Editores

Jr. Huaraz 449 - Breña | Teléfono [email protected]

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Report on the Expert Meeting on the Use of International

Child Growth Standards in High-Andean

PopulationsLima, November 21-22, 2011

Report on the Expert Meeting on the Use of International Child

Growth Standards in High-Andean Populations

Lima, November 21 - 22 2011

Report on the Expert Meeting on the Use of International Child Growth Standards in High-Andean Populations

© Pan American HealthOrganizationLos Pinos 251, Urb. Camacho, La Molina - Lima 12, Peru Telephone: (511) 319-5700

First edition: June, 2012.Print run: 1000 Copies

Design and printing:SINCO editores SACJr. Huaraz 449 - Breña • Telf: [email protected] Printed in Peru, June 2012

Pan American Health Organization

Report on the Expert Meeting on the Use of International Child Growth Standards in High-Andean Populations. Lima, November 21 and 22, 2011 / Lima: Pan American HealthOrganization, 2012.

GROWTH AND DEVELOPMENT / GROWTH / CHILD DEVELOPMENT / REFERENCE STANDARDS / SOCIOECONOMIC FACTORS / INDIGENOUS POPULATION / PERU / BOLIVA

Cataloging made by the PAHO/WHO Center for Knowledge Management in Peru

Made the Legal Deposit in the Peruvian National Library N° 2012-06778

The present is a Pan American Health Organization PAHO/WHO document, which has been elaborated by MSc Leticia Martinez, Dr. Miguel Davila, Dr. Adrian Diaz, Dr. Chessa Lutter, Dr. Manuel Peña and Dr. Mercedes de Onis.

Summary

Introduction

Methodology and Development of the Meeting

Results and Discussion

Conclusions

Recommendations

Appendices

Table of Contents

5

6

7

9

16

18

21

5

Summary

For the purpose of reviewing the scientific evidence available and making recommendations on the appropriateness and feasibility of carrying out adjustments to the new WHO growth standards for the population living in high-Andean areas, PAHO/WHO called a meeting of experts on November 21-22 in the city of Lima.

Methods and materials.– Bibliographic review, identification and mobilization of experts, presentation of relevant topics and face-to-face and virtual discussion sessions.

Results.– The following topics were presented and discussed: the new WHO standards in comparison with those of NCHS; how Peruvian high-Andean populations are and how they live; current scientific evidence on: high altitude hypoxia and growth; fetal growth at high altitudes; and high altitude growth and development (urban populations in La Paz, Bolivia).

Conclusions.– The presented evidence appears to indicate that altitude has a marginal effect compared to other social determinants that have a synergistic influence on child growth and development retardation at high altitudes. Therefore, establishing national standards or defining correction factors for altitude is not deemed appropriate. Lastly, exploring the possibility of conducting original studies on secondary data in countries in the Andean Region is recommended in order to compare child growth at different altitudes and socioeconomic status, in order to draw conclusions applicable to the Region.

6

Introduction

In 2007, the Peruvian government established the goal of reducing stunting in children under the age

of 5, by 5 percentage points, during the 5-year term of office. The National Strategy CRECER was therefore designed and implemented, in order to articulate the efforts of the different involved sectors, at the different levels of government (national, regional and local).

Within this framework, the analysis of information systems and indicators for monitoring and evaluation of the CRECER Strategy took on particular importance, which included discussion on the incorporation of the 2006 WHO Growth Standards. In this regard, questions arose among some groups that considered necessary to take into account the fact that in Peru, as in other Andean countries, a high proportion of the population lives at high altitudes, a situation that affects children’s physical growth. For this reason, the same standards used for a coastal population or one living at an altitude under 2500 meters above sea level (m.a.s.l.) could not be applied.

As a result, the Expert Meeting on Child Nutrition and Growth was organized for the purpose of reviewing available scientific evidence, based on which recommendations could be made on the appropriateness and feasibility of carrying out adjustments to the new WHO growth standards for the population living in high-Andean areas.

7

The Expert Meeting took place at the offices of the Pan American Health Organization in Lima, Peru,

on November 21-22, 2011.

The meeting brought together a group of experts on food, nutrition, child growth and development, family and community health, health and development at high altitudes, anthropology, demographics and social indicators from international organizations, public and private institutions, and the academic world. In attendance were representatives of the World Health Organization (Geneva), the Pan American Health Organization (Washington D.C. and Peru), the Instituto Nacional de Estadística e Informática del Perú (Peruvian National Institute of Statistics), the Centro Nacional de Alimentación y Nutrición del Perú (Peruvian National Food and Nutrition Center), the Instituto de Investigaciones de Altura (Institute of Altitude Research) at Universidad Peruana Cayetano Heredia, the Instituto de Investigación Nutricional (Nutritional Research Institute), the Instituto de Investigación en Salud y Desarrollo (Institute of Health and Development Research) at Bolivia’s Universidad Mayor de San Andrés and the Northwestern University in the United States (see Appendix 1).

The technical discussion meeting was preceded by a preparatory phase, during which a bibliographic review of the available documents was carried out. The group of experts to be invited was determined

Methodology and Development of the Meeting


8

and the preparation of some documents for discussion was requested.

During the face-to-face session, the following topics were discussed:

� Description of the 2006 WHO growth standards

� Characteristics of high-Andean populations in Peru

� Compilation of information extracted from publications on high altitude hypoxia and growth available to date

� High altitude growth and development in Bolivia’s urban populations

� Fetal growth at high altitudes.

On the second day, Dr. Mercedes de Onís, from the WHO Department of Nutrition in Geneva, participated by means of a teleconference via Elluminate, in order to review the conclusions from the first day and prepare the conclusions for the second day (see Appendix 2).

This report was prepared in the last phase, with the contributions of all of the experts who participated in the meeting.

9

At the opening session, Dr. Adrián Díaz, PAHO/WHO consultant on Family and Community

Health, took the floor to state the context of the meeting, as well as the reason it was called. He mentioned the commitment of PAHO/WHO to review the evidence on how hypoxia would affect the growth of children living at high altitudes, in order to determine whether it merited the creation of a new standard to correct for altitude levels, taking into account the appropriateness, cost and feasibility of doing so if necessary.

Dr. Manuel Peña, Coordinator of the Pan American Alliance for Nutrition and Development, indicated that the question to be answered at the meeting was whether altitude was an additional determinant of stunting and, if so, to what extent. All of this would lead to a conclusion on the appropriateness of working on a new growth standard under new creation and application criteria.

After their intervention, the participants of the meeting agreed to the adoption of a social determinants approach to the development and discussion of the topics to be analyzed. Therefore, it was deemed necessary to gear the meeting toward these factors, among which are possible agents limiting growth and contributing to the existence of stunting.

Results and Discussion


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Determinants Approach

Traditional approaches to dealing with the problem of malnutrition have been geared toward individual factors, undermining importance from the set of determinants, including socioeconomic context, level of social inclusion, quality of housing, basic education, access to quality healthcare services, physical and social environment, food security, empowerment of women, sexual and reproductive health, construction of gender identity and working conditions, among others.

If it is acknowledged that the nutrition and health status is also socially determined, the purpose of the interventions must not only be about individuals, but also about the physical and social environment in which they live.

At the broadest level, the high-Andean population traditionally lives in poverty, both materially and symbolically. Therefore, in addition to having less oxygen availability, inhabitants of the area do not have access to quality health and education services; basic water and sanitation services are inadequate, as well as suffering from food insecurity; and they lack decent employment, healthy housing and an inclusive social environment.

Therefore, it is difficult to determine the relative weight of these factors with regard to low height, which is frequent at high altitudes. The situation must be analyzed under a perspective that includes these elements in the context of the aforementioned circumstances.

Characteristics of the 2006 WHO Study

For the first presentation of the meeting, Dr. Chessa Lutter, senior advisor on Food

and Nutrition at the PAHO/WHO office in Washington D.C., took the floor to speak on the reasons for the establishment of the growth standards, their creation and their scope of application.

In 1993, the anthropometric growth reference standard of the National Center for Health Statistics / World Health Organization (NCHS/WHO), which has been in effect internationally since the nineteen sixties, underwent an exhaustive examination of its interpretation and applications by WHO. The conclusion was that it had significant technical and biological deficiencies and only summarized “how children grew”, highlighting the need to create new growth curves that represent how children “should grow” in early childhood. At the World Health Assembly in 1994, it was agreed to conduct the Multicentre Growth Reference Study (MGRS), which was carried out from 1997 to 2003, guiding the development of new growth and child development curves that were valid worldwide, based on children fed according to WHO recommendations and under optimal environmental and health conditions.

The aforementioned study (which includes length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-heigth and body mass index-for-age) combined longitudinal follow-up from birth to 24 months of age and a cross-sectional study on children from 18 to 71 months of age. Primary growth data and related information were collected on 8440 healthy unweaned babies and breastfed infants, of non-smoking mothers, from widely diverse ethnic and cultural backgrounds (Brazil, United States, Ghana, India, Norway and Oman). The objective was to create a standard based on healthy children living in favorable conditions that help them to fully achieve their genetic growth potential.


11

The method used to build the standards was generally based on the “Box-Cox-power-exponential” distribution, and the definitive models selected were simplified according to the Least Mean Squares (LMS) method. Consequently, in the calculation of percentiles and z scores for these standards, formulas based on the LMS method are used.

As expected, significant differences with the NCHS/WHO standard are observed, which vary with age, sex, anthropometric measure and the specific percentile or z score curve. Differences are especially important during the first year of life. Using the new WHO standards, linear growth retardation will be greater throughout childhood when evaluated in comparison with the NCHS/WHO standard. The growth standard of breastfed children will give rise to a substantial increase in low weight indices during the first six months of life and a subsequent reduction. Regarding wasting, the main difference occurs during the first year of life, when wasting indices will be notably higher when the new WHO standards are used. With regard to overweight, the use of the new WHO standards will entail increased prevalence, which will vary according to age, sex and the nutritional status of the studied population.

The new growth standards assume a reliable tool that details the normal growth of children under the age of five. In them, normal growth in early childhood under optimum environmental conditions is described, which are useful for studying children from anywhere, regardless of the ethnicity, the socioeconomic status or the food patterns.

For Latin American countries (with similar problems) it is expected that the use of the new growth standards will lead to a reduction in the prevalence of low weight and an increase in the prevalence of length/height

retardation and overweight. These changes in prevalence are not because the nutritional status of the population is different, but rather because the standard with which it is compared is different. However, countries will have the assurance that their children population will be properly evaluated and they will obtain a better description of their nutritional status.

How the High-Andean Populations Are and How They Live

The Technical Director of Demographics and Social Indicators at the Instituto Nacional de Estadística e Informática (National Institute of Statistics and Informatics), Rofilia Ramírez, presented the profile of Peru based on the information currently available to date in its databases. Currently, the country is divided in 1832 districts of the coast, the highlands and the jungle. The coast is home to 56% of the population and the highlands to 32%. Stratified according to altitude, the largest percentage of the population is found in the ranges from 0 to 2499 m.a.s.l. and from 3000 to 3999 m.a.s.l. From 0 to 2499 m.a.s.l., there are approximately 2,121,279 children from 0 to 5 years of age; from 2500 to 2999 m.a.s.l., approximately 216,695; from 3000 to 3999 m.a.s.l., approximately 562.923; and from 4000 to 4675 m.a.s.l., approximately 34,956, which is in line with the distribution for the general population.

Homes in the highlands mostly use biomass fuels such as firewood, coal or dung. This may cause a reduction in birth weight, due to the increase in carbon monoxide inhaled, which leads to a relative hypoxia in addition to that caused by the altitude. In addition, these areas are affected by poor water and sanitation services. It is also where the fewest average years of studies exist in the country.


12

The 2007 National Census shows how high-Andean districts, considered to be those located at 1500 m.a.s.l. or higher, have a greater proportion of people under age 14 and age 80 and over. At lower altitudes, there is a larger productive-age population, leaving a more dependent population in high-Andean areas. This reflects the result of migration to the city in the nineteen eighties and nineties.

The 2010 Demographic and Family Health Survey indicated that, of the 23.3% of children under the age of 5 with stunting, 36.5% live at 2500 m.a.s.l. and 17.2% live at lower altitudes. According to the welfare quintile, created based on income data, there is an increase in the proportion from the highest quintile to the least advantaged. In all of them, there is a prevalence of stunting in children living at altitudes over 2500 m.a.s.l. An explanation of differences would include the influence of living conditions at home – including the type of stove used – and the mother’s education, among other factors, which interact with hypoxia and poverty. In the highest quintiles, there is no difference between children living at high and low altitudes.

Of the 68.3% of children under 5 years of age who were exclusively breastfed, 84.5% live above 2500 m.a.s.l. and 61.2% under this altitude. Once again, there is an increase in the distribution by quintiles, from the least to the most disadvantaged. In children from 6 to 59 months of age, 37.7% have anemia, of whom 51.4% are found at altitudes over 2500 m.a.s.l. and 31.5% at lower altitudes.

Low birth weight was found in 8% of children under the age of 5, with 9.7% of them living at an altitude of 2500 m.a.s.l. or higher, and 7.4% at lower altitudes. The proportions of acute diarrheal disease (ADD) and acute respiratory infections (ARI) are slightly lower at 2500 m.a.s.l., where there

is a greater proportion of children under the age of 36 months with complete growth and development controls (“CRED”) for their age.

High Altitude Hypoxia and Growth

For the purpose of clarifying the influence of hypoxia on the growth and development of populations living at high altitude, anthropologist Morgan Hoke carried out an exhaustive review of evidence from research conducted on the subject, covering the development of theories explaining the influence of the lack of oxygen on children’s height and weight.

The results of the most recent studies indicate that, although exposure to hypoxia may give rise to slight linear growth retardation (1 to 4 cm in the population living at high altitudes in the Andes Mountains), the majority of which is established at birth or shortly after, the effect is much lower than that indicated in the initial studies on high altitude conducted during the sixties and the early seventies. Subsequent studies identified several factors – such as nutrition, genetics, place of residence (urban or rural) and socioeconomic status, among others – that act synergically and change living conditions and growth patterns in communities living at high altitudes throughout the world.

The foregoing led to the author’s recommendation to consider altitude as one of many possible causes generating altered or reduced growth patterns during the growth monitoring of a given child. However, it is of secondary importance when there is also poor nutrition or borderline normal nutrition. In order to improve the monitoring of the growth of children living at high altitudes, information related to nutritional status, socioeconomic status, ethnic origin and time living at high altitudes can help to clarify the causes of altered or reduced


13

growth in a given child. In addition, recording and analysis of longitudinal data will facilitate studying the growth retardation process and make it possible to identify children at risk of growth retardation or stunting.

High altitude growth and development: Urban populations in La Paz, Bolivia

Bolivia, where 60% of the population (10 million inhabitants) is born and live permanently at high altitudes, was also evaluated as one of the countries that can provide more indications regarding adaptation to high altitudes. Dr. José Luis San Miguel, a Research Fellow at the Instituto de Investigación en Salud y Desarrollo (Institute of Health and Development Research) in La Paz, presented the results of his research in this Andean country to find similarities in populations living at similar altitudes.

In this country, numerous studies have led to the conclusion that, from 3600 to 4000 m.a.s.l., human growth and development reach higher physiological efficiency in ideal conditions and fulfill their growth potential, based on genetic, physiological and environmental evidence. Scientific research on the urban and rural “Natural Environment”, from urban and rural high altitudes, seeks to find the “normal” values of the variables in this environment. It is believed that growth is influenced by the coexistence of many independent variables: urban and rural; mining and non-mining population; socioeconomic and cultural level; gender; different age groups; with varied ancestry and even migration. With all this, research at the aforementioned research institute seeks to obtain interpretations and reach clearer conclusions on growth and development at high altitudes, where hypobaric hypoxia is not the only influential factor, where they have an influence the low temperature,

low humidity, and ultraviolet and ionizing radiation, among others.

For decades, studies on growth and development at high altitudes have highlighted increased respiratory function and higher hemoglobin concentration as noteworthy effects. Delving deeper, the generation of new knowledge is proposed based on primary sources of data that not only include descriptive information, in order to show evidence for effective political decisions related to health.

Previous studies in this country have emphasized the importance of interpreting information corresponding to its origin and validity. Therefore, conclusions reached to better understand growth at high altitude must be made according to reality. In Bolivia, anthropometry and measurement of body composition are considered to be complementary. The latter is measured by means of deuterium dilution, which provides a precise calculation of fat-free mass and fat mass, working with different age groups among children living at high altitudes. Using this data, complemented with the use of the 2006 WHO standards, and based on the criterion of a child growth monitoring, or a group of children, the objective is to achieve greater precision regarding the knowledge about growth at high altitudes.

Regarding the values of hemoglobin on pregnant women, living at high altitudes, a study was carried out in the city of La Paz, Bolivia, through iron supplementation in women at the second half of their pregnancy. As a result it has been established, through the design of a “Diagnostic” study (which involves sensibility, specificity and predictive positive and negative values, through the use of ROC curves), a threshold cutoff level of 14.7 g/dl of hemoglobin to define nutritional anemia at high altitude in the second half of pregnancy.


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Fetal growth at high altitudes

Dr. Gustavo Gonzales, Senior Professor at the School of Science and Philosophy at Universidad Peruana Cayetano Heredia and Director of the Instituto de Investigaciones de Altura (Altitude Research Institute), presented research related to the effect of altitude on pregnant women, fetuses and newborns. Peru is a country where 32% of the population, or 9 million inhabitants, live at high altitudes.

He spoke about how, over time, the concept of adaptation to high altitude came about. This concept implies that peoples who have lived at high altitudes for thousands of years can reproduce satisfactorily and their children can live adequately, due to their capacity to adapt to those living conditions, while the infant mortality rate is very high among those exposed to such conditions temporarily.

Several studies have shown that newborns at high altitudes have lower body weight, with a reduction inversely proportional to

the number of generations of ancestors who have lived at high altitudes. This low birth weight is not due to premature birth, but rather to intrauterine growth restriction, which becomes evident starting with the 20th week of gestation.

Pregnant women of Andean origin have greater arterial flow, lower hematocrit/hemoglobin levels and their newborns have higher weights than newborns of European ancestry. Intrauterine growth restriction is associated with an increase in hemoglobin levels at both sea level and moderate or high altitude, and hemoglobin values above 13.5 g/dl (which may also occur at sea level) increase blood viscosity, affecting fetal growth among other things. Both high altitude and maternal hemoglobin levels >14.5 g/dl are independently associated with restricted fetal growth, contrasting with that observed at the study in La Paz, Bolivia. It has also been demonstrated that for every 1000 meters increase in altitude, the hemoglobin concentration increases 1.52 g/dl and birth weight decreases by 117 g.


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Altitude is also associated with a late fetal mortality rate, with a 4.82 times greater risk at high altitudes than at sea level. This is closely associated with hypoxia and intrauterine growth restriction, factors that coexist in mothers temporarily exposed and with only a few generations of ancestors who lived at high altitudes.

According to different studies, it has been noted that reduction in intrauterine growth is an effect of altitude that is not associated with socioeconomic level, and it has been demonstrated that both elevation of hemoglobin and altitude per se are factors that may separately affect fetal health.

Teleconference via Elluminate

The second session of the Expert Meeting included the participation of Dr. Mercedes de Onís from the WHO Department of Nutrition in Geneva, who was responsible for the MGRS study. She highlighted the existence of cases such as that of Bhutan, where the majority of the population lives above 2500 m.a.s.l., where consideration was given to adjusting the growth standard at high altitudes. However, in the end, the proposal was rejected and it was concluded that hypoxia has little effect on growth in comparison with other determinants.

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1. Taking into account the evidence presented with regard to the marginal effect of hypoxia on final height, compared to other social determinants1 that have a synergistic, as well as the complexity entailed by the creation and application of a new growth standard, the establishment of a new growth standard for populations living at high altitudes is deemed unjustified.

2. It has been demonstrated that fetal growth potential can be optimal at high altitudes, provided that populations are adapted to their environment, as it is the case of Andean populations of Aymara and Quechua origin. Thus, there is evidence of certain physiological adaptations that increases the efficiency and survival of individuals living at high altitudes. These populations can better offset the effect of high altitude hypoxia and high levels of maternal hemoglobin at high altitude on intrauterine growth restriction and the risk of late fetal mortality.

3. Regarding the definition of nutritional anemia in pregnant women living at high altitudes, the studies presented vary in terms of the recommended cut-off point.

1 Included among these are genetic makeup, maternal hemoglobin level, nutritional and energetic status, food security, access to education and health services, water and sanitation, and economic resources, among others.

Conclusions

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4. It has been proven that under identical socioeconomic conditions, height and weight are the same in children living at higher and lower altitudes. It has also been demonstrated that stunting levels are lower with higher socioeconomic status. Also, the stunting prevalence is greater at altitudes over 1500 m.a.s.l., although it has been observed that at the same socioeconomic level, stunting values are similar at both high altitudes and at sea level, with the same behavior as growth, as both aspects are directly linked.

5. Numerous studies conducted on children from 0 to 5 years of age have shown that, on average, they have the same growth potential, due to which the new WHO standards are adequate for making international comparisons, as well as for monitoring individual growth and calculating population prevalence.

6. Due to the diversity of criteria among the reviewed studies, the experts in attendance at the meeting agreed on the following definition of altitude, based on hemoglobin dissociation: 2500 m.a.s.l. or less, low altitude; 2500-3999 m.a.s.l, moderate altitude; 4000 m.a.s.l. or more, high altitude.

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Based on the knowledge presented at the meeting and the conclusions drawn, the following recommendations were formulated:

1. The WHO growth standard should be adopted by the Peruvian Ministry of Health.

2. The idea of conducting an “ad-hoc” study to define the growth standard of children living above 2500 m.a.s.l. in Peru and/or in the Andean region should be rejected.

3. In the countries of the Andean region, comparative studies should be conducted - based on original and secondary data - on fetal and child growth in groups from different socioeconomic levels, according to altitude, in order to have homogenous information that allows drawing conclusions for decision making on the growth of individual children living in high-altitude areas.

4. Databases from Bolivia and Ecuador should be combined in order to have a larger number of records, especially on the top income quintiles in high Andean areas, which will allow a better analysis of the situation.

Recommendations

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5. According to the new definition of high altitude agreed at the meeting, cut-offs at 2500 m.a.s.l. and 4000 m.a.s.l. should be included in the national data used by the Instituto Nacional de Estadística e Informática (National Institute of Statistics and Informatics), in order to clarify the direct effect of altitude in comparison with other social factors.

6. Workshops should be conducted on the application of the new WHO standards and their differentiated use, both for monitoring individual growth and for calculating population prevalence of stunting, wasting, overweight and obesity.

7. A variables protocol should be created regarding their effect on child growth and development, among all the mentioned determinants and others that may arise throughout the study regarding the situation at high altitudes.

21

APPENDIX 1

EXPERT MEETING ON THE USE OF INTERNATIONAL CHILD GROWTH STANDARDS IN HIGH-ANDEAN POPULATIONS

APPENDIX 2

LIST OF PARTICIPANTS

Appendices


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9:00-10:00 General framework of the meeting

� Round of presentations

� How this inquiry came about Dr. Adrián Díaz, Advisor on Family and Community Health, PAHO/WHO Lima

� Description of the 2006 WHO growth standardsDr. Chessa Lutter, Regional Advisor on Food and Nutrition, PAHO/WHO WDC

10:00-11:00

� How the High-Andean Populations of Peru Are and How They LiveMag. Rofilia Ramírez, Technical Director of Demographic and Social Indicators, Instituto Nacional de Estadística e Informática (National Institute of Statistics and Informatics), INEI, Peru

Discussion and conclusions

11:00-11:30 Coffee break

11:30-13:00

� State of the Art on High Altitude

Hypoxia and Growth. “High Altitude Hypoxia and Growth” report, October 7, 2011Morgan Hoke, Medical Anthropologist, Northwestern University, Illinois, USA


13:00-14:30 Lunch

14:30-15:30

� High altitude growth and development: Urban Populations of La Paz, Bolivia Dr. José Luis San Miguel, Research Fellow Emeritus, Instituto de Investigación en Salud y Desarrollo (Institute of Health and Development Research), Universidad Mayor de San Andrés, La Paz, Bolivia


15:30-16:30

� Fetal growth at high altitudesDr. Gustavo Gonzales, Senior Professor, School of Sciences, Universidad Peruana Cayetano Heredia, UPCH, Peru


09:00-11:00

� TeleconferenceDr. Mercedes de Onís, Department of Nutrition, WHO, Geneva

� Presentation of the discussion outcome from the first day

11:00-11:30 Coffee break

11:30-12:30

� Preparation of final conclusions

12:30-13:00

� Closing of the event

13:00-14:30 Lunch

FIRST DAY

SECOND DAY

APPENDIX 1

Expert Meeting on the Use of International Child Growth Standards in High-Andean Populations

Pan American Health Organization/World Health Organization (PAHO/WHO) Lima, Peru – November 21-22, 2011


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APPENDIX 2

List of Participants

Organizers

� Adrián Díaz,International Consultant on Family and Community Health, PAHO/WHO (Peru)

� Chessa Lutter,Senior Advisor on Food and Nutrition PAHO/WHO (WDC, USA)

Speakers

� Gustavo Gonzales,Institute of Research on Altitude at Universidad Peruana Cayetano Heredia (Peru)

� Morgan Hoke,Anthropologist, Northwestern University (USA)

� Chessa Lutter,Senior Advisor on Food and Nutrition PAHO/WHO (WDC, USA)

� Rofilia Ramírez,National Institute of Statistics and Informatics (Peru)

� José Luis San Miguel,Universidad Mayor de San Andrés (Bolivia)

Special Guests

� Miguel Dávila,National Consultant on Child Health and IMCI, PAHO/WHO (Peru)

� Mercedes de Onís,Coordinator of the Growth Assessment and Surveillance Unit. Department of Nutrition, WHO (Geneva, Switzerland)

� Laura Grajeda,Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health (USA)

� Rubén Grajeda,Regional Advisor on Micronutrients PAHO/WHO (WDC, USA)

� Leticia Martínez,Intern, PAHO/WHO (Peru)

� Irela Mazar,Nutrition and Consumer Protection Division, FAO (Rome, Italy)

� Mary Penny,Nutritional Research Institute (Peru)

� Manuel Peña,Pan-American Alliance for Nutrition and Development (Panama)

� Américo Quispe,Consultant, PAHO/WHO (Peru)

� Wilfredo Salinas,National Center for Food and Nutrition (Peru)


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