Poštarina plaćena u gotovom

LIJEČNIČKI VJESNIKG L A S I L O Z B O R A L I J E Č N I K A H R V A T S K E THE JOURNAL OF THE MEDICAL ASSOCIATION OF CROATIA ORGANE OFFICIEL DE LA SOC1ĆTĆ MEDICALE DE CROATIE

GOD. LXXm. ZAGREB, SVIBANJ 1951. BROJ 5

S A D R Ž A J

Prof. Dr. D. J u l i u s

Nova nastojanja o liječenju n e u r o z a 86

Dr. V. G v o z d a n o v i ćA ngiokard iogra fija 91

Dr. R. H i r t z l e r

Oštećenja nadbubrežnih žlijezda kod akutnog otrovanja mori jem 9?

Dr. Z. A š p e r g e r

Britanski prijedlog za reformu medicinske nastave. 100

RAD ZBORA I SEKCIJA KS

U R E D N I Č K I O D B O R : Prof. Dr. D O R A F IL IP O V IĆ . Pukovnik Dr. FRANC K LEIN H A P P EL, Prof. Dr. F R A N JO K O G O J , Prof. Dr. FR A N E

M IH A LJEV IĆ , G la vn i I odgovorni urednik: Prim. D r. S TA N K O IBLER, U red nici: Dr. Z D R A V K O AŠPER GER i Dr. BERISLAV S M A IĆ , U re d n ištvo

i uprava Zagreb , Šubićeva ulica 9 telefon 3 8 5 7 9

Članarina za godinu 1951. Din 6 0 0 .— za liječnike be z prakse Din 3 0 0 .— , Pretplata za godinu 1951. Din 6 0 0, — ; za đake Din 3 0 0 .— ; za

inozem stvo Din 8 0 0 .—

I Lij. V jes. I

U P U T E A U T O R I M A

O p ć e n i t o

R A D N JE (originalne i prikaze) treba koncipirati što kraće. K ao n ajpovoljn ija dužina sm atra se 1— 4 stran ice Lij. V,jes. G rađu treba pom oću podnaslova i upotrebom sitnog teksta (petita) tako rasporediti, da se vid i sa­držaj članka. Na taj način će svalki liječn ik m oć i isk o ­ristiti najhitnije d ije love i k o d spe cilj alističkih prikaza. S vaka radnja m ora im ati kratak sadržaj na hrvatskom jeziku, k o ji se u prijevodu otiska na posebnom arku papira k a o rezim e na stranom jeziku (engleski, fran­cuski, ruski ili n jem ački).Jezik radn je m ora b iti dotjeran, a pravopis ispravan, š to će autori najlakše postići, ako dadu da n jihove sastave pregleda lingvista

R E F E R A T I IZ M ED, LIT E R A T U R E , Prikazivati treba u prvom redu značajne originalne radnje. M anje je važno, da se donose referati, k o ji v e ć sami imaju ka­rakter skupnog pregleda.

R A D Z B O R A I SE K C IJA , Sekcije m oraju nastojati, da njihovi izv ješta ji o radu budu red ov iti i p o tp u n i

T e h n i č k a o p r e m a

RU K O PISI m oraju b iti u redn o napisani strojem na papiru kancelarijskog formata, samo na jednoj strani, s d v o ­strukim proredom i oko 4 cm širokim rubom s lijeve strane. T abele , legenda za ilustracije te kratak sadržaj (rezim e) ma stranom jeziku trebaju b iti na p o ­sebnim listovim a papira. Stranice m oraju b iti num e­rirane, a m jesto i red oslijed tablica, i sllika va lja točn o označiti. Strojem štam pan tekst n e smije biti križan niti ispravljan. P reporuča se zato, da autori upoznaju

. tipkačicu s vanjskim oblikom članka u Lij, V jes. O d rukopisa i svih priloga autor treba zadržati kopiju.

L IT E R A T U R A se u tekstu citira bro jk om u zagradi, a popisana je red om p o brojevim a na kraju članka. R e ­feren ce se pišu prem a ov om redu: prezim e autora — poče tn o s lovo imiena — točk a — d v o točk a — naslov članka u originalu — zarez — skraćen naziv časopisa— broj sveska (Vol.) — d v otočk a — stranica (od — do)— zarez — godina. Na pr.:

1. W h i t e P .D .: H ypertension, J. A . M. A . 143: 1311— 1317, 1950.

ili:2. I v a n č l i ć R .: Rezultati u liječenju h iper/enzije s brom idom te tra e ti la m o n ija , Ldlju V jes. 72 :218— 220, 1950.

K od citiranja knjiga red je o v a j: prezim e autora — p o č e tn o s lovo imena — dvotočka. — naslov djela u originalu — izdanje — zarez — svezak rimskim b ro ­jem s točk om — m jesto izdanja i godina — citirana stranica (od— do). Na pr,:

3. J a g i ć N. i F l a u m E.: Therapie der H erz­krankheiten, 2. izdanje, W ien 1937., str. 201— 205. (Stranice u o v o m slučaju označuju poglavlje , k oje govori o terap iji h ipertonije).

Svaka re feren ca piše se u n ovom retku. Skraćene naslove časopisa k od citiranja lierature treba uzimati prem a Q uarterly Cum ulative Index M edicus,

REZIME na stranom jeziku napisati na posebnom listu papira. Naslov radnje ш ime ustanove treba i ovdje također svakako navesti Po svom sadržaju ovaj re- zimle na stranom jeziku odgovara »kratkom sadržaju«, -kojli ma hrvatskom jeziku dolazi na kraju radnje. Prijevod mora biti na visini.

SLIKE. Članci mogu biti, u razumnim granicama, ilustri­rani -slikama ii tabeiliama, ako- one bitno doprinose ra- izumi)jevamj-u teksta.Slike moraju biti izrađene u tušu na crtaćem papiru dllii m-odrom milimetarskom papiru. Veličina crteža i i debljina crte neka bude takva, da se slika može smanjiti dva do tri puta. Opis na crtežu smije biti samo olovko-m. Fotografije moraju bitli na sjajnom pa­piru. Slike moraju biti numerirane, a valja priložiti i popis slika s tekstom, koji dolazi ispod pojedine sli-ke. Legenda mora biti kratka, alii ipak sama za sebe jasno razumljiva. Na svakoj slllici valja napisati olo-vkom na .poleđini lime autora i naziv članka, te naznačiti koje je gornji dio slike.

REFERATI IZ STRANE LITERATURE. Naslovi se na­vode na hrvatskom jeziku s originalnim naslovom u zagradi Na pr.:Ф е л в д и а н Г. Б.: Liječenje hipertonije produženim mtermitentnim snom (Лечение гипертоническои бо- лезни длителБним прермвиствш сном), Клин. Мед. 27 : 79, 194-9.Kod prikaza knjiga daju -se podaci isto kaio -kod citi­ranja među literaturom radnje, jedino treba na kraju navesti i cijenu knjige. Prilozi u rubrici »referati« potpisuju se početnim slovom imena i prezimenom.

RAD ZBORA LIJEČNIKA I SEKCIJA, Pod rubrikom za ijednu -sekciju navode -se pojedini sastanci tako, da se naznači datum te naziv sastanka i mjesto održa­vanja. Zatim se dade kratak sadržaj svakog prikaza Oidržanog na sastanku (prosječno oko 50 štampanih redaka). Eventualna diskusija dolazi iza predavanja uz koje spada. Na pr.

PEDIJATRIČKA SEKCIJA24. veljače 1950. Redoviti mjesečni sastanak održan

na Dječjoj Klinici na Salati.

Dr. S. Dimitr iјe v i ć : Slučaj kongeniitalnog luesa liječen penicilinom. Sada -slijedi kratak prikaz pre­davanja it .-d.Auto,referati pojedinih predavača na jednom sastanku moraju biti složeni i prepisani u jedan cjeloviti ruko­pis.

REVIZIJA RUKOPISA. Autori dobivaju drugi otisak -sloga na reviziju. Potrebno je zato da upoznaju tehniku korigiranj-a. Pretpostavlja -se, da će autor kod toga ispravljati samo štamparske pogreške, a da ne će vršiti promjene u samom tekstu. Izmjene teksta (ma- mljeg obima) može autor načiniti samo u sporazumu 6 t ehničkim urednikom i na vlastiti -trošak.

SEPARATI se izrađuju za radnje, i to 30 primjeraka besplatno. Veći bonoj na zahtjev ii trošak autora (ovisi o zalihama papira).Rukopisi radnji, koje uređivački odbor ne prihvati za objavljivanje u Lij, Vjes., pohranjuju se u arhivu i ne vraćaju se autoru.

L I J E Č N I Č K I V J E S N I KGOD. LXXI I ZAGREB, SVffiANJ 1951. BROJ 5

Nova nastojanja u liječenju neuroza Prof. dr. Dezider J u l i u s

Na znanstvenom sastaniku neurologa — psihija­tara FNRJ u Opatiji prošle jeseni u svom uvodnom referatu rekao sam, dia je danas u našoj zemlji ve­ća nesreća oboljeti od neuroze nego slomiti nogu. Ta namjerno karikirana tvrdnja u prvi) mah. fra­pira, ali kod dublje analize pokazuje se kao savr­šeno točniai. Zašto? Zato što onom, ikoji je slomio nogu, stoji na raspolaganju čitava naša traumato­loška služba, izvrsni stručnjaci, dobre Klinike i bol­nička odjeljenja, pa je njegov nesretni slučaj od općeg interesa. Svi ćemo se truditi, da ga čim prije vnaitimo u proizvodnju. On prema tome imade sve šanse da nakon izvjesnog vremena praktički ozdra­vi. A kakva jie sudbina onog nesretnika, koji je dobio, redimo, jednu seksualnu, prisilnu ili ariksi ozniu neurozu? Budimo iskreni, i priznajmo, da ova­kav neurotičar — praktički — ostaje prepušten samom sebi, daj stručnu pomoć, sensu strictiori, ne će nigdje naći.

Je li to zbog toga, što je broj neuroza kod nas malen, pa to pitanje nema šireg značaja, što neuro­ze nisu masovno oboljenje i prema tome ne izazi­vaju opći interes? Ili su neuroze slabog socijalnog digniteta — i uslijed toga nemaju jačeg učinka u pogledu socij,al!ilstič|k,e izgradnje naše zemlje? Da li je to naprosto uskospecijialističko precjenjivanje vlastite struke, ako mi neunohpsihijlatri s a đ po­stavljamo ovo pitanje, kad1 se naša zdravstvena služba i te kako bori protiv tuberkuloze, luesa i akutnih infektivnih oboljenja? Nije li nerealno go­voriti o tim »samo« živčanim bolestima, o tim »umi­šljenim« bolesnicima, kad imamoi toliko »pravih« bolesnika?

Mogu se pozvati; na jednodušni zaključak svih neuropsihijiatara oa spomenutoj konferenciji kad smo nesumnjivo, iznad Svake diskusije utvrdili či­njenicu, da nas neuroze danas1 svojim brojem za brinjaväju, da su one, po našem subjektivnom doj­mu, u stalnom, laganom porastu; da je njihov soci­jalni znaičiaj u pogledu izgubljenih radnih sati upra­vo ogroman; da na tom području naši liječnici naj­manje raspolažu utvrđenim kriterijima za ustanov­ljenje radne sposobnosti, pa smo zbog toga nagla­sili! lapsolutnu potrebu, da na tom polju postignemo jedinstvenu doktrinu. Nadalje svi su se stočnjaci složili sa mnom, da su naše terapeutske prilike za­ista baš tako žalosne kako sam to konstatirao.

Ne vjerujem, da bi itko tražio naročite dokaze za ove teškoće, a pogotovo ne praktičari, svi oni kojjji rade u ambulantama, u polikliničkoj službi, svi

Predavanje održano u Slovenskom zdravniškom društvu u Ljubljani 23. VI. 1950. i u Zboru liječnika Hrvatske u Zagrebu 4. I. 1951.

oni koji imaju izdržati prvi nalet bolesnika u sva­kodnevnom pogonu. Svi će priznati,1, da ćemo naići ako prelistamo jkjnjige tih ambulanata ogroman po­stotak dijagnoza kao štu su: psdhoneuroza, neuroza, neurastenija, psihastenija, organska neuroza, razne forme iscrpljenosti, malaksalosti, živčanog sloma i t. d. već prema ukusu i znanju praktičara. Nišfta nije manji broj tih dijagnoza u najrtaizličitijtim vari j,antama, možda u nešto znanstveno preciznijem obliku kod viših foruma specijalista.

O čemu se zapravo radi, kad govorimo o neuro­zama? Bit će možda korisno, ako nekoliko minuta posvetimo letimičnom pregledu povijesti neuroza, jer tek ako gledamo: stvari u njihovom razvitku i nastajanju dobit ćemo dinamičnu, sliku mjesto sta­tične, ukrućene sheme. Zbog toga dozvolite mi da osvježim nejkioi ko opće poznatih fakata i da kao paradigmu neuroza uzmemo histeriju, ovo od dav­nine poznato oboljenje za koju je Briquet još 1859. tvrdio, da je ona bila ljudima poznata prije nego što je uopće postojaoi liječnički stalež. Pjai ako Vam citiram nekoliko podataka po Laufenaueru onda zbdljia vidimo, da povijest histerije dostiže do koli­jevke čovječanstva. Od Galena znamo, da naziv histerije potiče od onih žena starog vijeka, koje su se bavile liječenjem ostalih žena i koje su mi­slile, da je središte ove bolesti u maternici.

Kod starih grčkih pisaca nalazimo prve bilješke o histeriji kod Hipokrata i Platona. Platon u Timaeosu kaže: »Maternica je takva životinja, koja jako teži za djecom: ako dugo ostane neoplođena, onda se naljuti, luta po čitavom tijelu, zaitvara dišne puteve, sprečava disanje i tako dovodi tijelo u najveću opasnost, jer prouzrokuje najrazličitije bolesti«. Ova znamenita re­čenica Platonova pokazuje da je taj veliki mislilac intuitivno naslutio nešto o biti histerije. Hipokrat na jednom mjestu daje klasični opis jedne prisilne neuroze. Opisuje jednog bolesnika, koji ne bi prošao ni za što pored neke dubine, nije mogao preći preko mosta, niti preko najmanjeg jarka, ali — veli Hipokrat — u samom jarku mogao je hodati bez ikakvih teškoća.

Od rimskih liječnika — pisaca Celsus je preuzeo »etlološko« tumačenje tadašnjeg najvećeg filozofskog autoriteta Platona, ali klinički tako je dobro poznavao histeriju, da je istakao diferencijalnodijagnostičke zna­kove između histerije i epilepsije. 0 njegovim spisima rekao je veliki liječnik Boerhave, da je kod Celsusa mogao naći mnogo šta novo i nepoznatog. Stopedeset godina iza Celsusa veliki Galen ruga mu se i dokazuje da je nemoguće, đa maternica napušta svoje mjesto i da se diže do vrata. Kako je jasne predodžbe imao Galen o histeriji možemo vidjeti iz slijedećih rečenica: »Passio hysterica unum nomen est, varia tamen et innumera accidentia sub se comprehendit«. (Jedan je naziv za bolest histeriju ali ona u sebi sadržava različi­te i bezbrojne slučajeve). A druga: »Id vero quoque viris evenire solet«, koja dokazuje da je ovaj znameniti

85

liječnik već znao da muškarci također mogu bolovati od histerije. ,

Kao na svim drugim poljima tako za vrijeme feu­dalizma i tu vidimo veliko nazadovanje. Religiozni smjer potpuno je potisnuo pravilna shvaćanja antike, misli se i govori samo o đavolu i zlim dusima. U to vrijeme vidimo masovne histerične pojave, tako 1574. u Aachenu »ples sv. Vida«, a u Italiji psihičke epidemije »Tarantele«. Bezbroj je procesa protiv vještica, svuda radi inkvizicija, gore ne lomačama nesretne histerike kod kojih su inkvizitori pronašli stigmata, naročito anestetična mjesta u vidu »signum diaboli«. Tako to traje do kraja XVi I. vijeka.

Veliki Sydenham mije prepoznao samo. choreu minor, nego je 1681. ovako pisao o histeriji: »Histerija podra­žava skoro sve bolesti: u kojem baš dijelu tijela sjedi,

izaziva simptome karakteristične za taj1 dio, pa ako liječnik nema dovoljno iskustva ili dosta oštro oko, lako može pasti u zabludu, da drži samostalnom bolešću ono, što zapravo nije drugo nego histerija.« Što Sydenham traži objašnjenje, po shvaćanju njegovih savremenika u lošoj podjeli »životnog duha«, ništa ne umanjuje vri­jednost njegovog oštroig kliničkog opažanja.

Znamenita je godina 1859. kad je Briquet u Chariteu Objavio svoj »Traite clinique et therapeutique de l hy sterie«. On je preteča sjajne plejade francuskih autora, koji imaju neprolazne zasluge na tom polju. Charcot je 1862. počeo u Salpetrierei svoja istraživanja. Nje­gova oštra zapažanja i kritični duh rasvijetlili su mnoga pitanja histerije. Njegove »Lessons du mardi« bile su sjajne kliničke demonstracije. Iz njegove su škole izašli među ostalima Janet i Riohet. Istovremeno raste škola u Nancyu. (Liebeault i Bernheim), u Švicarskoj djeluje Dubois, u Njemačkoj1 KrafftEbing i Moli, tako da zadnji deceniji XIX. vijeka postaju neobično važnim za istra­živanje neuroza, a naročito za psihoterapiju.

Povijest psihoterapije je također prastara, barem u primitivnim formama. Saobrazno sa demonološkoma gičnim shvaćanjima naroda primitivnih kulturnih stup­njeva, bolesti su bile smatrane kao tajanstvene odredbe viših sila, djelo demona, đavola ,zlih duhova pa je pre­ma tome zadatak liječenja pripadao svećenicima. Istje­rivanje đavola vršilo se po propisanim religioznim ri tusima, tako da za egzorcizam imamo točne propise, molitve i postupke čak u današnjim vjerama. Ako se htjelo psihičkim putem utjecati na tjelesna oboljenja, onda je to još više vrijedilo za psihička oboljena, pa nas neće začuditi, da povijest modeme psihijatrije i psihoterapije traje jedva 100 godina. Porast proizvod­nih snaga likvidirao je feudalizam i novo nastalo gra­đansko društvo stvorilo je novu opću medicinsku zna­nost, odvojivši ju definitivno od svećeničkog zvanja, no taj je proces mnogo sporije tekao u pogledu psiho­terapije, pa čak ni danas nije završen. Kao preostatak vidimo ga u pastoralnoj ili teološkoj medicini, koja na­ročito. u pogledu neuroza neumorno nastoji da stvori teološku psihoterapiju u suradnji svećenika i liječnika. S druge strane još ima, odnosno svaki čas se pojavljuju nove sekte, koje na bazi demonološkomagičnih vjero­vanja traže lijek tramscedentalnim snagama. Takvi su načini: molitva (Christian Science), udubljivanje u vla­stitu dušu (škola šutnje), samouzdizanje putem askeze (moderni jogizam i neobudizam), čišćenje organizma putem mističnih upliva miješano sa najrazličitijim dije­talnim propisima (Mazdaiznan) — da nabrojimo samo neke po Kronfeldu,

Sama znanstvena psihoterapija rodila se iz Mesme rovog hipnotizma. Sam tvorac ove metode nije ju do­duše prepoznao kao psihoterapiju nego ju je tumačio magnetskobiološkim snagama, pa i sam naziv »Hy­pnosis« stvorio je tek trideset godina kasnije 1841. engleski rudarski liječnik James Braid. Drugi izvor psihoterapije pojavio se istovremeno početkom XIX. vijeka iz rane romantike tadašnje psihijatrije. Naročito

je Reil pisao mnogo o koristi izazivanja straha, o od­goju za poslušnost i uopće o povoljnom djelovanju že­stokih efekata na duševna oboljenja,, (Kronfeld). Tako je bio pripremljen teren za sve jaču upotrebu psiho­terapije, no nailazimo na paradoksnu pojavu, da iz­gradnja egzaktne somatske medicine na bazi celularne patologije Virchowa i era bakteriologije sprečavaju razvoj psihoterapije, tako da. njeno ponovno uvađanje u službenu medicinu nailazi na najžešći otpor. Taj otpor su slomili veliki Francuzi, Ikoje smo djelomično već spomenuli: Charcot. Liebeault, Bernheim. braća Janet, Richet, Dulbois, Dejerine .Babinski i t .d. Usput da spo­menemo da naziv neuroza potiče od škotskog liječnika Cullena iz 1776. g. dok su ostali nazivi noviji. Tako do­bivamo riječ »psychoneurosis« od Duboisa. dok je »ne urasthenija« izraz Bearda iz 1879. g. za »irritable weakness«, razdražljivu slabost živaca Amerikanaca. Janet i Raymond predlažu izraz »psychasthenia.

Takva je bila situacija kad jie u povijest psiho­terapije ušao Sigmumđ Freud. Kakva god bi bila ocjena pojedinaca o radu i učenju Freuda, jedino se ne može poireći: njegovo djelo znači novii odsjek u razvoju psihoterapije. Mi smo danas U sretnom položaju da možemo o toj temi slobodno diskuti­rati, zauzeti stavove bez krutih, birokratski nartinu tih shema), što na žalost nije svugdje slučaj. Isti­čemo odmah da freudizam kao pogled na svijet za nas uopće ne dolazi u obzir kalo predmet ozbiljne diskusije i da smo si svijesni socioloških zabluda i metafizičkih zastranjivanja u koje je sam Freud, naročito podkraj svog života upao, te svih anti naučnih iskrivljavanja njegovih učenika. No na glašujemjo da možemo i trebamo psihoanalizu obje­ktivno promatrati isključivo kao t e r a p e u t s k o sretstvo.

Kako bi .bolje razumjeli naučni put Freuda evo­cirat ću u Vašem pamćenju nekoliko podataka po Edltu Jacobssohnu. Freuda, koji je rođen 1856. g. uraeo je u medicinu studij nauke Darwina i priro­doslovnih spisa Goethea. Njegovi prvi znanstveni radovi do 1885. g. pripadaju kliničkoj neuropaitolo giji mozga. »Kad se pripremio za neurološku praksu, odlazi 1885. g. u Pariz CharcotUi u Salpetriere. Ta­mošnja njegova opažanja histeričkih fenomena po­staju otsudna za njegov kasniji rad. Kad je nakon » godinu dana otvorio svoju praksu, bio je primoran pozabaviti se sai problemom neuroza sa terapeut skog gledišta. Tada su postojale kao terapeutske metode samo »budne« sugestije, kojima treba do­dati elektroterapiju i hipnozu. Nepouzdanost nji­hovog djelovanja — naročito u privatnoj praksi, — probuđuju u njemu osjećaj nezadovoljstva, koje ga ne napušta ni nakon boravka na studiju u Nan­cyu kod Bemheima . . . Iz ovog kritičnog stanja liječničke nemoći rođena je psihoanaliza, N.su Freu­du dali poticaj za njegov stvaralački rad niti filo­zofska, niti prirodoslovna istraživanja, nego re ­v o l t liječnika, kojli se osjećao nemoćnim u tera­piji neuroza. . . Ovaj osnovni stav sadržavao je u sebi navještaj rata dotadašnjoj psihijatriji, koja nije prepoznavala etliološke korijene neurotskih slika simptoma. . . Onog momenta, kada je Freud načeo e t i o l o š k o pitanje neuroza, on potpuno kida sa svim anatomskim predodžbama, (i ako je dotad i on sam stajao na toj bazi) — i mora u p s i h i č k o m području tražiti uzrok p s i h i č k i h pojava. To je odlučni korak, koji odvodi Freuda ne samo sa puta psihijatrije i školske medicine nego i od čitavog duhovnog života njegovog doba«.

86

Ne može bi t i danas moj zadatak dia detalj no pri­kazem. daljnji razvoj psihoanalize. fTtoi je vremen­ski potpuno nemoguće i odvelo bi nas predaleko od naše prave teme. No toliko moramo kazati da, je odi početnih radova sa Bremenom oi histeriji oko 1895. g. pa do I. svjetskog rata, Freud izgradio močmli sistem svoje nauke, zatalasao ne samo čitav medicinski svijet nego i ostale naučne krugove, pa i laike, dobio sjajne saradnike i poštovaioce, .ali i snažne i uporne protivnike. Ako želimo najkraće formulirati njegovo djedo onda je glavni! rezultat njegovog rada ponovni trimmf psihoterapije, ona još jednom i definitivno ulazi u arsenal savremene znanstvene medicine. Masovna pojava ratnih neu­roza tokom I. svjetskog rata i nakon njega isto tako pridonosi da i! školska medicina mora još jed­nom razmisliti o tom probletmu i prihvatiti psiho terapeuitske mjere za njihovo suzbijanje.

Vrijeme između dva svjetska rata ispunjeno je daljnjom izgradnjom Freudlove nauke, njegovi os­novni pojmovi ne samo da ulaze u psihijatrijsku, psihološku i neurološku literaturu, nego se tako duboko ukorjenjuju, da ni njegovi protivnici ne mogu više misliti i pisati bez njih. Pitanje svlijesnog, pnedsvjesmog i nesvjesnog,, tp idinamičnoi — tipično shvatanje psihičkih zbivanja uz ulogu duševne tra­ume uopće, a seksualne napose, pa pojmovi Ja, nadja, cenzura, kompleks, pptisnuće, stvaranje na­doknade u simbolima, konverzijama,, zgušćavanje, premještanje, sublimacija, libido, fiksacija i regre­sija, arhaični način mišljenjla, narcizam, metoda slobodnih asocijacija, prenos i otpor, nova, podjela neuroza, analiza sna, šale i omaške — da san» naj­važnije spomenem, potvrdit će nam da se točak hi­storije ni na ovom području ne može krenuti natrag. Bio bi glup i djetinjast pokušaj htjeti djelo Freuda prostom negacijom izbrisati. Žalđatak je naprotiv razviti sloboidnu borbu mišljenjia, kritički prilaziti tom pitanju sa pozicije naučnog materijalizma, i boriti se protiv svih idealističfcofilozofskih primje­sa u njegovoj nauci. Prema tome treba da nam je cilj odrediti psiho analizi mjesto u medicini kia|oi j e đ n o j terapeutskoj metodi za liječenje neuroze.

Ako želimo završiti poglavlje o psihoterapeut skim metodama, onda moramo reći još slijedeće: Bilo bi pogrešno o tim pitanjima misliti u — recimo — predratnim kategorijama. Psihoanaliza, nai pri mjdr, nije đatnias više niti freudovskioortodoksna, niti jedinstvena. Pored prije poznatih škola i di­sidentskih smjerova Adi era, Stekela, Junga i t. d. sad se javljaju u Evropi, novi smjerovi, tako Bin swanger Sa svojom »Lebensanalyse«, Szondi sa »Schicksalsanalyse«, Viktor Frankl sa »Existenz­analyse«: smjerovi, o kojima u pomanjkanju litera­ture jioš imalo znamo detaljnije, ali o kojima se svu­da govori i očito je da se traže u psihoterapiji nova rješenjiai ha širokoj fronti.

S druge je strane težište psihoanalitičkog rada nesumnjivo premješteno u Ameriku. Tamošnja psi­hijatrijska literatura je toliko protkana psihoana­litičkim nazoirdma, da nas mora prisiliti nia) trijezno razmišljanje i u nama se budi otpor kao protiv ne­kenesolidne, modne pojave. No ne samo psihijatri­ja nego i čitava .medicina je podvrgnuta Utjecaju te struje u vidu p s i h o s o m a t s k e . m e d i c i n e . O tom treba reći, da su nam i do sada i te kako bili poznati psihogemi. mehanizmi kod pojave, tje­lesnih simptoma, a s druge strane utjecaj tjelesnih

oboljenja na prithiku čovjeka. Nešto naročito novo ta tako zvana psihosomatska medicina, tako se ba­rem nema čini, nije donijela. Izgleda mi, da je ona u Americi došla kao prirodna reakcija na pretjera­no atomizllranje medicine u specijalnosti i super specijainosti, pri čemu se je potpuno izgubilo iz vida bolesnika kao, čovjeka; kao p a c i j e n t a u užem smislu, koji doživljava i proživljava svoju bolest. Kod nas su ipak postojale žive tendencije, da ne upadnemo u ovakvu .krajnju grješku. S dru­ge sirane ni Amerikanci nemaju zajednički stav prema psihosomatskoj , medicini, odnosno razilaze se u tumačenju tog pojma. Po Levdneu u tome ne­ki gledaju prvenstveno držanje liječnika, njegovu atitudu, njegovo gledište prema bolesniku i bolesti ma. U tom smislu psihosomatska medioinia je za njih sinonimni izraz za proširenu, svedbuhvaćajuću medicinu«. »U tom smislu — veli Levine — može­mo ju definirati kao pristup liječnika, koji razmiš­lja kako o okolnim,, socijalnim, individualnim i e moci jalnim faktorima, tako i o bafcterijiatnlimj, ke­mijskim, anatomskim i fiziološkim komponentama kod uznokovamja bolesti, na manifestaciju bolesti, na reakciju pacijenta nia bolest i t. d., a k tome potrebu, da u liječenju uzimamo u obzir interper sonalni faktor, držanje liječnika, obitelji bolesnika i bolničkog osoblj a kao važni dio ovakvog prošire­nog psihosomatskog pristupa.«

Druga definicija psihosomatske medicine je mno­go uža, a gleda prvenstveno odnios emocionalnih i fizioloških utjecaja u izazivanju viscerajLndh smetnji kao što su ulcus pepticum, hypertonilai, astma bron­chiale, colitis ulcerosa, migrena i t. d. i na njihovo lij lečenje.

Za provađanje ovakve intenzivne terapije mo­ralo se naravno stvoriti nove institucije i nove kai drove. Zato niču novi zavodi, klinike, bolnička od­jeljenja, društva i časopisi. Najvažniji centar iz­gleda mi, da je »Institute for Psyshoanalysis« u Chicagtu kod tamošnje undverže pod vodstvom Fran za Alexandra. Oni su inaugurirah novu psihoana­litičku metodu, fcoja je kraća, elastičnija, aktivnija od ortodoksne. Poznato je, da su od ortodoksne me­tode u specijalnim slučajevima već ramijie odustali neki inače vjerni sljedbenici Freuda, tako na pri­mjer Aichhorn .kod kriminalaca, Ana Freud kod djece i Federn kod psihotičara. Sad Alexander op­ćenito uvodi skraćenu terapiju, koja koordinira sve terapeutske faktore, tako uvid bolesnika, korekciju emocionalnogodnosia između liječnika i bolesnika u prenesu, sređivanje i poboljšavanje vanjskih ži­votnih prilika pacijenta: sve su to dijelovi koordi­nirane i planski izrađene terapeutske kureIkoja se elastično prilagođuje inđiviđuainlilm potrebama sva­kog pacijenta. Naročitu piažnju obraćaju na to, da suzbiju osnovno zlo: tendenciju pacijenta d a pro­dulji liječenje kako bi sačuvao sivoj odnos zavisno­sti prema liječniku. Zato mijenjaju broj seansa, povremeno lih potpuno prekinu, ohrabruju paci­jenta da stekne odgovarajuća iskustva van terapije, svijesno prilagođavaju držanje liječnika prema sta­nju bolesnika. To su novi putevi psihoanalize. Koli­bo su shvaćanja napredovala od Freuda nai ovamo, možemo na primjer vidjeti, kad Alexandar danas otvoreno kaže, da aktuelne tjelesne manifestacije jedne organske neuroze imaju slamo neznatno psi­hičko značenje ili ga uopće nemaju, same po sebi, nego da su te manifestacije posljedice kroničnih

firiološMh pojava uslijed trajnih embrionalnih uz­buđenja i konflikata. Dakle, ne radi se samo o psi­hološki razumljivim konverfinanim mianifestarijia ma. (Ulcus venitriculi ne treba tumačiti kao sim­bolično samooštećenje ili obrnutu agresiju kao što se to ranije činilo, nego treba shvatiti da je uloera cdijia krajnji rezultat duge serije fizioloških odgovo­ra kao što su hipermotilitet i hiperaciditet, a koji su redoviti pratioci efektivnih stanja i konflikata.)

Smatram, da je veoma važno kaiko se psihoana­liza razvija od orue zastarjele forme, ‘koja je bila zbog neelastičnosti i duljine procedure pristupačna samo malobrojnoj gradskoj i — u kapitalističkim zemljama — bogatoj pacijenturil, u metodu spo­sobnu za širu upotrebu,, u metodu kiojopn mogu i malobrojni kadrovi liječiti veći broj pacijenata. Ta nastojanja za reformu najbolje mogu karakterizi rati slijedećim cdtaltam iz rada Alexandra: »Veoma važno u ovim novitm smjerovima razvitka je pojava svežeg, nedogmatičnog, eksperimentalnog duha, te suzbijanje jedne tendencije, da se psihoanalitičku teoriju i terapiju smatra kao statički sistem, koji treba čuvati u onoj formi u kojoj ga je ostavio Freud svojim sljedbenicima. Ovaj novi eksperimen­talni način vjerniji je nasljedstvu Freuda nego onaj statički. Freud je säm bio jedan od najvećih ekspe rimentatora svih vremena, koji u svom upornom traženju istine nije bio protivan da mijenja svoje ranije poglede i terapeutske procedure, kad god je to dalji razvitak, naiuke tražio.«

Ako bih rezimirao današnje stanje psihoterapije, onda bih na desno krilo stavio ovaj revidirani, skra­ćeni psihoanalitički postupak pa bih onda poredao sve varijante psiholoških metoda, (na nrimjer u npvije vrijeme naročito se šire, metode »grupne psihoterapije« po Schildern, Slavsonu i Klapmanu klao pogodne metode za tretiranje većeg hrojiai nea rotičara po jednom terapeutu i metoda »psychodra me« po Morenu), pa autotrenibg po Schultzeu,, per suazija, budne sugestije do hipnoze. Moramo spo­menuti da je sama tehnika hipnoze često modifi­cirana injiciranjem raznih droga takio, da se lakše postigne hipnagogno stanje u smislu tžv. nlarkoana lize ili hipnonarkoze. Tako prelazimo postepeno u domenu terapeutskih metoda psihosomatske medi­cine, gdje je konmbinovana upotreba psihoterapije i odgovarajućih medikamenata, programatski i svjesni postupak.

Od aktivnih metoda za liječenje psihoza ja bih samo u negativnom smislu spomenuo upotrebu e l e k t r o š o k a za liječenje neuroza, kako to na mnogim mjestima neodgovorno sprovađaju. Koliko god cijenimo elekitlrošok u liječenju velikih p s i ­lio za , a niaj osnovu naših iskustava slažemo se s time, da je elektrošok metoda Etzbora za liječenje endogenih depresivnih stanja, toliko smatramo. zlo­upotrebom aplicirati ju kod čistih neuroza. Za lije­čenje neuroza stoji nam na raspolaganju čifca|v niz drugih motcđa, pa prema tome upotreba elefctro šoka obzirom na mogućnost tjelesnih komplikacija i eventualne pojave amnestičkog kompleksa sigur­no nije opravdaniai. Još se manje može ozbiljno uze­ti u razmatranje l e u k o t o m i j u , što su sa neke strane isto takp predlagali za najteže forme ne­uroze.

Međutim drugačije stoji stvar sa i n s u I i n om. Mi smp i do sad s uspjehom upotrebljavali male doze insulina kod lakših psihoza i neuroza pove­

ćavajući ih do granice šoka. Tu se dakle ne radi o upotrebi insulina za poboljšanje apetita, nego o većim dozama sa određenom tendencijom utjecaja na centralni živčapli sistem. TVorac insulinske me tolde Manfred Sakel u novom svom radlu pristupio je pokušaju da odredi točne indikacije za razne .smjerove šdktenapije, pa tako i za neuroze. Taj rad prefcstavlja i za,psihijatna| predmet dubljeg i dugotrajnijeg studija, pa neka bude dovoljno, ako Vas upoznam sa glavnim mislima Sakela u koliko se odnose na neuroze. On polazi od toga da terapija sa ograničenim dozama insulina, poznata kao sub koma ili sulbšok terapija, djeluje umirujuće i ob niavljajuće na centralni živčani sistem. Njegova je raidna hipoteza dia insulin djeluje kao hormon na specifični metabolizam živčanih stanica suzbijajući povremenu hiperstimulaciju simpatikusa putelm an­tagonističkog vagusa i da tako smanjujući! taj spe­cifični metabolizam, jača te stanice, čuva i pove­ćava njihovu rezervnu snagu. Djelovanjem insuli na, navodno, povećava se depo glikogena živčanih stanica.

No važniji od ovih hipoteza su nesumnjivo dobri teirapeutski rezultati. Säm postupak Sakel opisuje ovako: »Najblaža forma terapije sa subšok dozama insulina indicirana je u svim graničnim slučaje­vima, koje psihijatar susreće, od jednostavne, fizi­ološke živčane iscrpljenosti do najtežih stanja stra­ha, kod neuroza;, prisilnih stanja, neurotske depre­sija, pa čak kod sumnjivih ili blagih psihorfflčnih slika, liječenje se može i treba ga provesti ambula torruo u većini slučajeva, uzimajući kao početnu dozu 10 jedinica i povećavajući po individualnoj potrebi do 40 jedinica. Doze iznad 40 jedinica treba nadzirati u zatvorenom prostoru, dok hipoglikemija nije završena, kako bi smo spriječili pojavu neže­ljene kome. Do 40 jedinica dovoljno je opreznioi, ako bolesnika upozorimo da sa sobom nosi komad še­ćera ili čokolade i da ih uzme samo ako osjeća ve­oma intenzivne simptome hipoglikemije. U protiv­nom slučaju jednostavno čeka dva dio tri sata i onda uzima jelo, U onim slučajevima kada ciljamo na trajnije smirenje, možemo mjesto običnog insu lima uzeti tinkprotamiln — insulin kako bi produ­žili djelovanje. Ova granična terapija jednako je djelotvorna, kod svih vrsti kura odvikivanja, no obzirom na nepouzdanost narkomana najbolje ih je liječiti diva tri tjedna u bolnici«.

Inače je Sakel više nego skeptičan u pogledu vrijednosti psihoanalize u liječenju neuroza. On misli, da fakta ne opnatvdawaju onu važnost koja se toj doktrini daje u literaturi. On tvrdi, da je li­ječenje graničnim insulinskim dozama često dalo rezultate gdje je čisto psihološko liječenje zatajilo.No ni on nije protiv psihoterapije u z itnsulin, jer iako je bolesno stanje uzrokovano funkcionalnim smetnjiama, tokom vremema, dok se je bolesnik bo­rio sa svojim tegobama, neminovno se razvija n e , žedjemi uvjetni refleks. Taj pak može biti korigiran samo putem reorijentacije pomoću psihoterapije, odnosno persuazije. Prema svemu fcotme kod svakog (slučaja individualizirajući treb|a| prilmjeni|ji (kaiko fiziološko tako i psihološko liječenja Ne treba me đutim gubiti iz vida da je teško govoriti o čisto specifičnom djelovanju insulina kod neuroza, jer se ne može poreći, činjenica, d,a stalni osobni kon­takt bolesnika sa liječnikom tokom dugotrajnog li­ječenja djeluje također psihoterap.euitski.

88

Neobično je zanimljivo, da jedan drugi, velikan psihijatrije, fttviotnaic konvulzione terapije, Madluna, dolazi do još intransigentnijeg somatskog shvaćanja neuroza. Ne želim Vas opteretite dugim teoretskim razmatranjimiai, pa ću reproducirati saimo orno naj­hitnije, da vidite kako je došao Meduina do svoje iznenađujuće t e r a p i j e n e u r o z a i n h a l a c i ­j o m u g l j i č n o g d i o k s i d a . PollazećO od stu­dija shizofrelndlh stanja, on je izdvojio jednu grupu .kod kotjei jfe fcomvulzićno liječenje uspješno i nazvao ovu bolest cneirofrenija (oneiros=san; oneirod=snu slično, sanovito). Nju karakteriziraju smetnje sen zorijia i eksperimentalno utvrđene biokemijske oso­bitosti, naročito pak prisutnost jednog anti nsulin skog faktora u krvi i mokraći kod ov!.h oneirofre nih pacijenata. Meduna misili, da je ovaj hipergld kemički faktor identičan sa tzv. kontrainzulaimim dijiabetogeničnim faktorom Hipofize ili s,a nekim njegovim derivatom. Zbog tog,a pretpostavlja, da konivulzionioi liječeno e djeluijie na ovu bolest smai njemjem funkcije hipofize ili povećanjem adrena linslke funkcije. Vjerajiatno je da je povećanje ađlre nailinske funkcije stalni faktor za vrijeme toonvul zionog liječenja i da je promjena’hipofizne funkcije sekundarna uslijed promjena1 aidrenalihske funkcije. (Uzgred rečena Meduna misli, da kod preostale grupe, naime kod »prave« shizofrenije ne djeluje šokterapija). Dalje: Na osnovu prednjih zaklju čaik|a| jasno jie zašto ne djeluje šokferapija kod neuroza. Ne djelujie, jer njihovu etialogiju u ,pre­težnom broju slučajeva ne treba tražite, u promje­nama endokrinog ap,arata, nego u drugim meha n zmima. Priroda tog mehanizma nepoznata je, no Meduna pribjegava hipotezi na osnovu biokemij­skih svojstava nekih kemijskih supstancija, koje su upatrebili razni autori kod psihoneuirotsikih sta­nja, kao što su razni barbiturate za trajno spavanje i narkioanailizu, dušični oksid i eter. Ha raizmišljianja su ga dovela do upotrebe ugljičnog dioksida, čiju tehniku ćemo kasnije opisati, (da ne blil gubili pre­gled njihovog djelovanja. Meiduna misli, da oba plina, ugljični dioksid i eter, djeluju slično kao i dušični okstld i barbiturate, i iako vjerojatno pajzli čitim kemijskim mehanizmom.

Poznato je da ugljični ddicksid djeluje na živča­nu stani,cu na slijedeći način: 1. Povećava poten­cijal membrane što je praćeno povećanjem praga pcdriažljtVosti. 2. Povećava visinu akcionog poten­cijala i produljuje njegovo trajanje. 3. Povećava vi­sinu i trajanje negativnog naknadnog potencijala i4. Smanjuje zamaranje živčane stanice. Ugljični dioksid povećaivla sposobnost živca da provodi im­pulse pošto prisutnost ugljičnog dioksida otdilaže po­javu znakova zamiorenosti.

Meduna, se pita kakva miora biti struktura or­ganizacije nekog psihoneurotsklog sindroma, na koji možemo utjecati, povećanjem ptnag|a| padražljivosti živčane stanice ili nervnilh puteva, feojli su uključe­ni u ovaj proces? Pokusni odgovor možemo dati na ovo važno pitanje, ako imamu u vidiu, da naš živčani sustav dmade inherentnu tendenciju da us postavljja) svoju raniju ravnotežu Ifi da postigne novu ravnotežu nakon štoi je neki podražaj prestao djelovati. Ova funkcija mozga spada u one fenome ne čiji je zajednički naziv: h o m e o s t a s i s . Takvu homeostazu živčanog sustava možemo postići mlat različite načine, na primjer: metabodLIziranjem su presivnih area kore mozga ili širenjem podražaja

kjrioz mnoge relejne stanice A» odgovaraj|ućeg mo­tornog mjesta u kori i t. d. Premia, tome uspj;ešn|a homeostaiza neophodno je potrebna za. normalni rad mozga i ta homeostaza ovisi od normalne funkcije pozLtevnih i negativnih refleksnih puteva (tzv. feed­back circuit«). Ako je1 prag stimulacije ma u kojem od tih krugova smlanjen makar za manje od neko liko milisekunda, homeostaza se više ne može po­stići. Uslijed toga nastanu smetnje u svim krugovi­ma i putevima, impuls dolazi do nespecifičnih efe ktora, nastanu stranputične, pcgrješne reakcije t. j. maštala je psihonauroza. Meduna očito sitojil pri stvaranju ove teorije pod dojmom najnovijih shva­ćanja o takozvanim cibemeticima (cybemetegres). Naročito Wiener i Me Cullock su skrenuli pažnju na rad elektronskih strojeva za računanje, koji su postigli takla tehničko savršenstvo da rješavaju ne vjdrojatoo komplicirane zadatke. No ako se na njih postavljaju zadaci koji prelaze njihov objektivni kapacitet, onda nastanu u njima smetnje, stranpu tične električne pojiatve, feedback mehanizmi, re verberaeije, i t. d. Jadnom rječju bvtil aparati po­stanu pod »abnormalnim« prdopterećenjam »ner­vozni«, pa se misli, da bi se proučatvanjem ovakiovih pojava mogli možda približiti boljem razumjevamju neuroze kod čovjefca. Ovisno o tome u koj,em je djelu živčanioig sistema smanjen prag poidražljivoste dlolaizi do raznih oblika neuroze. Tako mogu nastati ideomotorne, psihomotorne, psihosomatske ili ank siozne/ neuroze. Prisilna stanja i fobije su Simptomi ideomotorne neuroze; mucanje, tikovi, nagonske ak­cije i vdika histerija su simptomi psihomotorne ne­uroze; cotlilf ls spastica, ulcera i spazmi su simptomi parasimpateične ili somatske neuroze i kiotniačno strah jie klasični simptom simpatične neuroze. Na osnovu tih postavki Medama završava: »Nastojanje psiho neuroze možemo obj,asniti i il abnormalno niskim pragom podiražljivosrti prema normalnim podražaji­ma ili relativno niskim, pragom padražljivosti pre­ma vanrediruo jiakim podražajima. U oba siučajial bite će logično biološko liječenje, akio podignemo, prag ploidražtjilvoisti dio normalne razine otpor,a prelma štetnim podražajima, dolaze li oni ilz mutna ili ćiz vlalna. OVaj zahtjev, izgleda, ispunjava opetovana aplikacija ugljičnog dioksida.«

Sama tehnika nije komplMIrama: Bolesnik leži, jedna ga osoba nadzire te se kod njega uvodi ane­stezija opetovanom inhalacijom plinske smjese kloja sadržaiva 30% ugljičnog dioksidia i 70% fcfisika. Sestra glasno broji inspiracije, kako bi padjient mogao zapamtite, koji je zadnji broj još čuo. U po­četku se dozvioljava 20 do 25 respiracija. Ako bo­lesnik ne gubi svijest do 25. respiraoije, slijedeći dan se broj povećava za 3 do 5. Dalnji pona|st re spiracLtjie ovisi o držanju pacijenta z a vrijeme aplir kalcije i dan iza toga. Kura se provodi tri puta tjed­no, a poboljšanje se obično pokazuje do 20. ili 30. eelanse. Iza toga već nema nade za poboljšanje. Kura je potpuno bezopasna. Mislim da je ovdje ne­potrebno govoriti o detaljima fizioloških promje­na li indikacija. Stručnjaci moraju studirati origi­nalne radove Mddlune a sama metoda za sad sva klafco jloš nije za širu upotrebu. Uspjesi su navodno izvanredni kod stanovitih formi neuroza.

Pokušao sam Vam u letimičnoj reviji prikazati nove puteve, kako s psihološke tako i sa somatske strane, problema liječenja neuroza. Sad se s pra­vom pliltamo, što možemo učinite u našim prilikama

89

da postignemo izvjesno poboljšanje, kako u pogledu smanj enj a brojia neuroza, tako i u pogledu njihovog uspješnijeg liječenja?

Van sumnje na prvom mjestu stoje psibahigl jenske mjere u smislu pokreta za psahohigijenu. Opširno o njima govoriti b. b bi predmet nekoliko posebnih predavanja, no možda Vlas smijem upu­titi na ranija moja izlaganja o toj temi , gdljie sam prikazao sve one pozitivne mogućnosti koje socija: listličko društveno uređenje pruža. Najkraće reče­mo: U promjenjenirn sotijahnm prildfcarniai, pod utje­cajem nove kulture formira se socijalistička svijest našeg čovjeka. Ta nova svijest daije mu otpornu, snagu, da uspješno svladava svajkođnevne teškoće u borbi za bolji život. No isto tako je jasno, da ne miože svaki pojedl bac uspješno riješiti svoje kon flnktuozne situacije i da je rezultat toga neurotično oboljenje. Tu najčešću genezu neuroza moramo uvi­jek i prvenstveno imati u vidu. U velikom brojlu nia očigled teških slučajeva postigao sam piun uspjeh bez ikakve liječničke intervencije u užem smislu riječi, j ednostavno tlime, d)ai se povoljno riješi aktu­alni konflikt. Takvi konflikti mogu nastati iz naj razi čitrjilh razloga, U ovim danima odigrava se ve­lika fluktuacija! unutar naših radinih masla. Indur strijalizacijom sve više ljudi dolazi) sa sela u gradove i industrijske centre. Nije sva|k jednako sposoban da se sa lakoćom prilagodi novoj okolini, neniai vifcniutdm radnim"1 uvjetima i temeljito pramjenje nim životnim prilikama. Kulturno i sitfručno uzdti žanje, toliko inače poželjno, dovoidi ljude na nove položaje, stavlja ih pred intelektualnioi i etički teške zadatke na kojima se slaibiji ponekad slome. Pre­mještaji raskidaju postojeće veze i stanbene nepri­like otežavaju nesmetani seksualni život. Nova oko­lina može djelovati taiko da nastane ohliađenje pre­ma ranijem partneru i tako dalje. Naravmoi nemd guće je nabrojati sve konkretne slučajeve. S ovim1 primjerima htio sam Vlam samo skrenuti pažnju da ćete mnogo postići strpljivim saslušanjem bolesni­ka, toplim čovječanskodrugarskim oidnosom prema njegovim teškoćama, pa ćete na taj način steći nje­govo povjerenje što je conditio sine qua non, da se otkrije i da se tako uspije psihološkim istraživa njetin niaići uzroke neuroze. Taj mehanizam bijega u bolest je bod naših ljudi često tako jednostavan, toliko leži na dlanu, da se rješenje samo po sebi nameće. Sređivanje i poboljšanje vanjskih životinih prilika pacijenta, možda rješenje nakon ljubavnog idi bračnog konflikta, oslobođenje od neke dužnosti ili škole, ako postoji osjećaj vlastite insuficijencije, sređivanje radnog vremena i odnosa, premještaj u neki voljeni kraj ili sttopalttLčnu lokolinu, pomoć za rješenje stambenih i drugih neprilika, jđdnoim rje čju ono, što podrazumijevamo pod »brigom o lju­dima«: evo širokog polja za uspješnu suradnju li­ječnika sa užom i širom, okolinom bolesnika. Tu se u djelatnosti liječnika najintimnije isprepliću me­dicinski i socajalnil faktori, a tako treba i da bude. Ni kaid necamo naići na nerazumjevanje okoline ako objektivno i uvjerljivo dokumentiramo potrebu ne­ke predložene intervencije.

Za takav rad preduvjet jie psihološka izgradnja naših liječnika, jer se naravno ne možemo osloniti na to, da će se kod svakog od njih javiti urođeni psihološki instinkt. Taj odgoj mioraimioi početi već na fakultetu. U svim današnjim stručnim disfcusi jiaima jednoglasno je prihvaćeno, da u novi nastavni

plan treba obvezatno uvesti predinet medicinske psihologije. Ogromni, interes za današnje takve ko­legije (o čemu mogu kao nastavnik iz vlastitog is­kustva govoriti) i postignuti uspjeh potpuno oprav­davaju ovakvu mjeru. Gdje god imade za to pogod­nog niastavniklai treba najaviti osim toga neobvezat­ni kolegij iz problematike neiuroza i psihoterapije, kako bi pružili priliku zainteresiranim naprednim srtudetaitima za osnovnu orijentaciju, da. im u semi­narima omogućimo upoznavanje sa đobram lite­raturom za samostalno daljnje izgrađiivanje. Smat­ram da je veliki manjak da u postojećim tečajevi ma za usavršavanje liječnika nije posvećen niti jedan sat pitanjima duševne higijene, neurologije, psihoterapije i psihijatrije. Očigledno treba u tom pogledu poiđuzati mjere. Isto tako dužnost je naših stručnjaka, da iz ove tematike povremeno održe predavanja za širi krug liječnjika i da dbj.ave opće preglede, ne suviše specijalističke članke u našoj medicinskoj šitiampliL

Zadatak, da konkretno obrade pojcyi ne slučaje­ve neuroza, spada naravno na specijaliste. Situaci­ja je međutim u tom pogledu upravo neutješna. Apsolutni i relativni broj neuroilogapsilhij atara kod nas uopće ne tako malen, da ne dostiže ni zla obav­ljanje najhitnijih tekućih poslova što konkretno znači da se neurolozi skoro isključivo bave organ­skom neurologijom, a psihijatri zavodskom psihi­jatrijom. Jedva imamo specijaliste zaista osposob­ljene zla psihoterapiju, ,a silom prilika ni. oni se ne bave s njem, taiko da za sproveđenje ozbiljne psiho­terapijske kure, po mom iskustvu, bolesnik u cije loj našoj državi nema prilike. Da ovakvo stanje ne možemo dalje tolerirati, to je j.asno. Hitno moramo naći mogućnost da se mladi psihi jatri, šalju u ino­zemstvo niai psihoterapijsku superspecijalizaciju. Za taj cilj moramo ođvojiti izvjestan broj našeg oskud­nog kadra, ma koliko bi to (teško bilo za neko vri jdme, jer se tek nakon povratka sa stud ija tih struč njiaka, možemo nadati poboljšanju te službe uopće i stvaranju mogućnosti da zainteresirani mogu kod kuće steći bar osnavno psihoterapeurtsko znanje kod te prve generacije.

Od ovakvih stručnjaka možemo očekivati tako­đer bolji dijagnostički rad odnosno pravilno po staVljianje indikacije za pojedine vrste liječenja a specijalno za psihoterapiju. No jasno je, da se već i danas može i treba u tlom pravcu težiti poboljša­nju. Naravno, ne mislim ovdje na grube dijagno­stičke griješke, da se, redimo, neka početna pro­gresivna paraliza smatra neurastenijom i kao takva tretira. Mislim na finiji diferendj alno dijagnositicki rad, da s;e prepozna inicijalni stadij jednog hebe frenog procesa i da se ne troši na njegoVoi psihote napijsfco liječenje uzaludno dragocjeno vrijeme. To isto vrijedi i za ostale početne i rudimentarne for­me endogenih psihoza. Treba biti na čisto filme, da je psihopatska fcotnstitudja trajno stanje, koje za­htjeva druge odgojne mjere i da je naivno očeki­vati da ćemo simptome jedne shizoidne ili ciklo timne psihopatije poboljšati psihoanalizom. Potreb­no je, da se razlifcuje endogena đepresija, gdje će biti imdlilciran elektrošok, od reiajktdvne depresije, kojoj moramo pristupiti psihološki. Naročito pak da na vrijeme privedemo odgovarajućoj somatskoj terapiji neurotske slike na bazi o r g a n s k i h pro­mjena mozga. U tom pogledu na primjer neobično je važan rad Viujića koji je izdvojio larvirani ence

90

pfoalditüis iz šarenog kruga neumastenlčnih slika. Ra­zumije se, da ovakav slučaj drugačije gleđaimo ne­go ili slično »pravio« psühogeno stanje. Treba pre­poznati stanja neraspoloženja kao izraz epi eptičkog ekvivalenta i t. đ. i t. d. Da postignemo boljie uspje­he naravno treba koristiti sva nova dijagnostička tehnička sredstva (encephaloventriculoarteriogra fiju, elefk troencephaloigram i t. đ.). Kad srno pak izdvojili č i s t e neuroze onda treba znati granice i mogućnosti pojedinih psdhioterapeutskih metoda, pa1 prema vrsti ii težini slučajia odrediti odgovara­juću terapiju. Pravi majstor psihoteirlapije neće se držati jedne metodei nego će kod histerije djece ili primitivnih osoba upotrebiti brže li jednostavnije sugestivne mjere, dok će biti na čisto da će iste biti neefikasne na pr. kod seksualne neuroze intelektu­alaca koje zahtjeva dugu i duboku psOooterapeusi ku obradu.

Razumljiv je zahtjev da u poigledu uvođenja no­vih terapeutskih metoda, na primjer onih o koji mia sam govorio, moramo držati korak. Naša medi­

cina, naročito na univerzitetskim, ustanovama i kli­nikama, brzo usvaja najnovije tekovine lijdčnioke znanosti. Ne smijie ni neuropsihij atrija izostati iz ovoig općeg progresa.

Paralelno s izobrazbom prvih takvih specija­lista treba da u perspektivi predvidimo izgradnju odgovarajućih polikliničkodispanzerskih ustanova koje će se baviti psihoterapijom u najširem simdslu. Takva će s o c i j a l n a , p s i h i j a t r i j a — u čiji domen spada ova granična oblast — biti tako zai ni imljiv i privlačni djelokrug liječničkog rada da se ne moramo bojati pomanjkanja novih kadrova. Jednom sam rekao našim medicinarima da psihi­jatar socijalističkog društva mora biti jednako izo bražen u medicinskim i sociološkim problemima. Njega će jednako interesirati pitanja općeg kultur­nog života kao i napredak medicine. Sve to traži mnogo znanja, temeljiti ideološki odgoj, visoko in­telektualne kvalitete od budućeg psihijatra. Mi se nadamo da će nam sadašnja generacija mladih li jđčnika i studenata dati takve suradnike.

Iz Radiološkog instituta Medicinskog fakulteta u Zagrebu (Predstojnik prof. dr. M. Smokvina)

Angiokardiografij aPovodom prvih angiokardiografija izvedenih na našem Institutu

Dr. Vladimir G v o z d a n o v i ć

UvodRentgenološka <ddj agnostika prirođenih srčanih

anomalija znaittno se usavršila u prošlih 10 godina. Godine 1939. piše Hblzmamn u poznatom udžbeniku rentgenološke dijagnostike od SchinzB.aenschFri edla, da kod prirođenih srčanih anomalija rentge nološka dijagnoza u većini slučajeva ostaje u grani­cama naslućivamja. Kod dojenčadi i male djece mo­ra se. rentgenolog, prema mišljenju Holzmanna, u pravilu zadovoljiti općenitom konstatacijom, da se radi o kiongendtalnom vicijumu. Finija diferencija­cija pojedinih prirođenih srčanih anomalija na .0 snovu rentoenoiljoškog nalaza smatrala se tada ne­mogućom, a praktički je bila i nepotrebna — tera peutski se u tim slučajevima ionako nije moglo ni­šta učiniti. Veliki preokret nastao je uvođenjem u spješne kirurške terapije ovih, do onda neizlječi­vih bolesti. Uspješna operativna terapija ovih kctm pliciramih oboljenja moguća je samo uz preciznu precparattlvnu dijagnozu. Obrativši više piažnje ovoj grupi bolesti i stekavši više iskustva, naskoro su pedijatri, intemisti, kirurzi, i remtgenolozi ustano­vili, da mnogi od t. zv. »klasičnih« kliničkih i rent genoloških simptoma zapravo i nisu patognomo nični samo za jedno oboljenje ove grupe bolesti, i da mogu potpuno manjkati kod tipičnih oboljenja.

Mogućnost, da se kirurškim zahvatom spasu od smrti djeca osuđena na polagano umiranje i, što­više, da se od invalida učine ikorisni članovi ljudske zajednice, nametala je zahtjev, da se poboljša pre operativna dijagnostika. Cijeli niz metoda — đjelo mllce već i prije poznatih — našao je punu primje­nu u tom području. Među ovim je metodama angio karđiografija jedna od najpouzdanijih, te predstav­lja jedno od najviših dostignuća današnje medicin­ske dijagnostika Tokom godine 1950. izveli smio,

na stollu vlastite konstrukcije, naše prve angiofcar diografijo, od kojih je 10 operirano: (prof. Crafoord, doc. Oberhofer). Kako o vlastitim iskustvima kod .angiokardiografij e nije u našoj literaturi još ništa publMtrarao, smatram, da će za našu medicinsku javnost biti od interesa, da se upo zna s ovom no­vom dijagnostičkom metodom.

DefinicijaAngiokardiografija (akg) je rentgenološka dija­

gnostička metoda, kojom se služimo da prikažemo unutrašnjost sraa i velikih krvnih žila, kao i tok drkulacije krvi u ovim organima. U tu svrhu inji ciramo kontrastno sredstvo intravenozno ili ga uve­demo s pomoću katetera izravno u samo srce. S pomoću niza snimaka, koje slijede vrlo brzo jedna za drugom, prikazujemo, kako kontrasti» sredstvo prolazi kroz desnu pretklijetku i desnu klijetku, ulazi u pluća pulmonaünom arterijom i vraća se pullmonalnim venama u lijevu pretklijetku, te pro­šavši kroz lijevu klijetku bude izbačeno u aortu i njene ogranke. Prikazujući sukcesivno kontrastom ispunjene pojedine dijelove srca lil velikih krvnih žila u raznim fazama sistole i dijastole, akg daje nam iscrpne podatke, o kardiovaskularnoj anato­miji i fiziologiji.

Prema tome, zadatak akg bit će u prvom redu ispitivanje kompliciranih prirođenih srčanih ano­malija sa stenozom ili dilatacijom pojedinih velikih krvnih žila i promjenom smjera cirkulacije krvi uslijed patoloških koraunikadija.

HistorijatPred 20 godina izvedeni su prvi pokušaji da se pri­

kaže unutrašnjost srca i velikih krvnih žila. Poznati portugalski pioniri arteriografije Moniz, Lopo de Car­valho i Lima uspjeli su već 1931. da prikažu desnu

91

pretklijetku, desnu klijetku i puimonalnu arteriju kod pasa i majmuna. Oni su u tu svrhu upotrebili vodenu otopinu NaJ, koju su Anjicirali intravenozno ili uveli s pomoću katetera direktno u desnu pr etklij etku.

Godine 1931. pokušao je Forsmann, da nakon uspje­šnih eksperimenata na psima, prikaže unutrašnjost srca kod čovjeka. On je dva puta sam sebi uveo kateter u desnu pretklijetku i injioirao 20 ccm. kontrastnog sred­stva. Pokus nije uspio zbog slabog intenziteta sjene kontrasta, presporog injioiranja i slabe rentgenske apa­rature. Kratko vrijeme nakon toga uspjelo je Monizu i suradnicima da prikažu kontrastom ispunjenu puimo­nalnu arteriju i njene ogranke kod čovjeka. Oni su ovu metodu nazvali angiopneumografijom. Reboul i Račine uspjeli su 1933. da direktnom punkcijom srca i injekci­jom kontrasta prikažu ‘kod psa lijevu klijetku i aortu. Godine 1936. uspjeli su Ameuille, Ronneaux, Rkiault, Desgrez i Lemoine da prvi put kod čovjeka prikažu desnu pretklijetku, desnu klijetku i puimonalnu arteriju injekcijom. Na J kroz kateter u desnu pretklijetku.

Castellanos, Pereiras i Garcia (Kuba) godine 1937, opisali su prve akg izvedene kod čovjeka intravenoznom injekcijom kontrastnog sredstva. Oni su se služili 35% trim Perabrodilom i Uroselectanom. Već godine 1938. analizirali su oni akg nalaz kod pulmomalne stenoze, transpozicije velikih krvnih žila, ductus Botalli persi­stens, FallotoVe tetralogije i defekta ventrikularnog septuma. Njihov je materijal obuhvaćao djecu do 6. go­dine, a uspjelo im je prikazati samo desno srce, i pui­monalnu arteriju do ramifikaoije. Njihova tehnika akg još je vrlo primitivna, snimali su samo jednu snimku, i to pri kraju injiciranja kontrastnog sredstva.

Prikaz desnog i lijevog srca te aorte intravenoznom injekcijom kontrasta uspio je 23. V. 1937. Robbu i Stein bergu. koji su akg usavršili s pomoću serijskog snimanja. Oni su postavili temelje praktičkoj primjeni ove me­tode.

U razdoblju od 1939. do 1950. publicirali su Grish man, Sussman, Steinberg i Dotter u USA niz radova o akg i znatno su proširili područje njene primjene. U Evropi je došlo do šire primjene akg tek u zadnje 4 godine i to naročito u medicinskim centrima u Londonu, Stockholmu i Zi richu. Tehnika intravenoznog injiciranja kontrasta, koja jie v,rlo jednostavna, potisnula je kroz dulje vremena kompliciraniju tehniku aplikacije kon­trasta s pomoću katetera. Tek godine 1947., dakle 11 godina poslije uspjeha Ameilla i suradnika, izveli su Chavez, Dorbec ker i Celis u Meksiku, prvu punu akg sa serijskim snimanjem, inficiravši kontrastno. sredstvo kroz kateter u desnu pretklijetku. Tehniku ove t. zv. selektivne angiokardiografije usavršili isu u Sved kojj Jönsson, Broden i Karnell, te se ona danas često upo­trebljava kod studija stenoze pulmonalne arterije kao i kod transpozicije velikih krvnih žila.

Metoda, koja nadopunjuje akg a gdjekada i nado mještava je torakalna aortografija (Castellanos, Pe­reiras, Hoyos, del Campo, Radner, Broden, Jönsson). Pionir ove metode Rousthoi uspio je već 1932 . da kod pasa vrlo lijepo prikaže koronarne arterije i aortu. On je inficirao kontrastno sredstvo kroz kateter u sam bulbus aorte putem desne. a. carotis communis. Kod njega prvi puta u literaturi nalazimo naziv angiokar diografija, t. j. metoda prikazivanja krvnih sudova sa­mog srca. Ovaj su naziv preuzeli Castellanos i suradnici za svoju metodu, dok je Rousthoi pao u zaborav, te njegovo ime ne nalazimo gotovo nigdje u referatima o historijatu akg.

Naš je Institut prvi u našoj zemlji uveo akg kao ru­tinsku dijagnostičku metodu.

Tehnički problemi angiokardiografijeAkg krije u sebi niz tehničkih problema. Pojedini od

ovih nisu još ni danas definitivno riješeni. Da se sa akg postignu zadovoljavajući rezultati, moraju biti ispunjeni slijedeći uvjeti:

, 1. Količina iujiciranog kontrastnog sredstva mora biti velika, jer njim treba ispuniti velike šupljine srca,

2. Koncentracija kontrastnog sredstva mora biti vi­soka, jer se ono razrjeđuje u krvnim žilama i u šuplij nama srca s krvlju koja ne sadrži kontrastne supstance, i tako njegova sjena gubi na intenzitetu.

3. ilnj iciranje ove velike količine visokoprocentnog kontrastnog sredstva mora biti vrlo brzo izvedeno tz slijedećih razloga:

a) da nekontrastna krv, koja stalno pridolazi, su­više ne razrjedi kontrastno sredstvo,

b) da injicirano kontrastno sredstvo prođe kao kom­paktna cjelina kroz srce i pluća i tako sukcesivno pri­kaže pojedine partije srca i velikih krvnih žila. Ako se injiciranje izvede polagano, naći ćemo još ostatke kontrasta u desnom srcu i u plućima na snimkama, na kojima je već prikazana aorta i njeni ogranci. Uslijed toga moiže doći do krive interpretacije nalaza u smislu defekta septuma, ductus Botalli persistens i t. d.

4. Snimke moraju slijediti vrlo brzo jedna za dru­gom, tako da možemo točno pratiti sve faze cirkula­cije kontrastnog sredstva i tako ustanoviti eventualni »shunt«.

Ad. 1. Količinu kontrastnog sredstva određujemo prema dobi bolesnika, prema veličini srca i prema tome, koje partije srca i krvnih žila želimo prikazati. Kod bolesnika s približno normalnom veličinom srca mi smo se u našem radu pridržavali norma, koje vrijede za preparat Joduron 70% (Cilag): dojenčad 10— 15ccm.djeca 2— 4 god. 15—25ccm., djeca 4— 14 god. 25— 40 ccm.. a kod odraslih do 50 ccm. Ako je srce znatno prošireno, uzimamo 5— 10 ccm. više nego je predviđeno prema dobi bolesnika. U slučajevima, kod kojih nas intere­sira samo desno srce i a. pulmonalis, dosta je 5— 10 ccm. manje nego je gore navedeno, naročito ako upo­trebljavamo tehniku selektivne akg.

Ad 2. Za akg se upotrebljavaju kontrastna sredstva grupe Perabrodila. To su vodene otopine dijodnih or­ganskih spojeva. Najčešće se upotrebljavaju slijedeći preparati: Diodrast (Winthrop USA,). Dijodon (Leo,Švedska). Umbrađil (Astra, Švedska), Joduron (Cilag. Švicarska) i Pyelosil (Glaxo, Vel. Britanija). Sva ova kontrastna sredstva upotrebljavaju se u 70% tnoj kon­centraciji. Prije injiciranja treba dakako ispitati, da li bolesnik nije preosjetljiv na jod. U tu svrhu injiciramo intravenozno 1 ccm. 35% tne otopine istog sredstva, koje ćemo upotrebiti za akg, te promatramo bolesnika kroz 1/2 sata. U slučaju da dobijemo izrazitu alergičnu reakciju, odustat ćemo od akg. Od ostalih testova pre­poručuje se konjunktivalni test po Archeru i Harrisu (kap kontrasta ukapati u konjunktivu — kontrola za 1,5 i 3,5 minute), intradermalni test po Robinsu (0,05 ccm. kontrasta injicirati intradermalno — kontrola za 15 minuta) i perkutana proba s 10%tnom Jodkalium masti. Kontrastno sredstvo, mora biti ugrijano na pri­bližno 37° C. Kako se kontrastna sredstva grupe Pera bridila upotrebljavaju već dugo vremena u 30—50%tnoij koncentraciji za intravenoznu pijelografiju, to su kon traindikacije za njihovu primjenu dobro poznate. To su u prvm redu teška oboljenja jetre, zatim nefritis, eklsu dativna dijateza i preuremičma stanja, dok se oprez prepo­ručuje Ikod plućne tuberkuloze, hipertireoidizmai i hipio tonije. Novija iskustva kod akg pokazala su, da je upo­treba ovih kontrastnih sredstava kontraindicirana i kod teških dekompenzacija, kao i kod jakih cijanoza.

EksperimlenltalnJ radovi Bromana i Olssiona, pttka zalil su, da toksičnost preparata ove grupe rapidmlo raste s povećanjem koncentracije. Prema toime injekcija 70% tnog kontraistnoig sredstva ne može se smatrati indiferentnim zahvatom, te će o pitanju opasnosti kod akg biti giorvora u zasebnom poglavlju.

Ad 3. Iz prije navedenih razloga potrebno je, da clb jela količina ikontraslfatog aredstva bude injicirana što brže, po mogućnosti1 u 1— 2 sekunde. Kod količina većih od 30 ccm, kao i kod tankih vena, predstavlja to tehnički problem. Potrebno je s toga, da se prepariranjem fossae odbiti potraži vena odgovarajuće debljine, u koju se uvede debela igla s tupim vrškom. Prije injiciramja kontrastnog sredstva mora se točno ustanoviti, da li će

92

zaista, biti moguće, da se potrebna količina tekućine iojicirai u 1—2 sekunde kroz prepariranu venu, U tu svrhu itajilciramio prethodno istu koillilčiuu fiziološke oto­pine poid maksimalnim tlakom i mjerimo vrijeme po­trebno za injiciramje, Uslijed brzog injicSramija velike količine kontrastnog sredstva pod visokim tlakom skra­ćuje se kod ak|g vrijeme cirkulacije, Sutton, Wendel, Girant i Wamick ustoinovlilli su, da se kod injekcije 50 ccm kontrastnog sredstva u 2 sekunde vrijeme cirkula­cije skraćuje na distanci ruka — pluća za 1,3 sekunde, a na distanci ruka — karotide za 6,3 sekunde. Ako dakle prije alkig ispitamo pod ilstim uvjetima brzinu cirkulacije s pomoću etera i Na CN, moići ćemo pribli­žno točno predvidjeti, u ikojiem će momentu pojedine partije kardilovaslkulainmoig aparata biti prikazane. Ako pak žalimo da izračumaimo brzinu cirkulacije g pomoću akgsnimaka, moramo1 uzeti u obzir feoililčinu injincflra noig sredstva i brzinu injicinamja.

Da bi mjiciranje kontrastnog sredstva bilo što jedno li čnije, konsitiruilrao je Riusell a|pa(ralt, koji omogućuje aluitomatskoi injiciranje pod onim tlakom, koji še pioikuisom utvrdi kao optimallan. Ovaj aparat tima i tu veliku pred­nost, što liječnik dirigira injekcijom iza zaštitnog para­vana te nije ilzložien rentgenlslkom zračenju, što je kod akg inače neizbježno.

Ad 4. Tehnika serijskog snimanja kod akg napredo­vala je u posljednje vrijeme velikim koracitaiai. Dok su joiš Casteltanois i suradnici snlilmali saimo jednu snimku, danas; već posjedujemo aparate, koji automatski sni­maju 72 snimke u 6 sekunda i tako omogućuju detaljni studij cirkulacije kontrasta. U prošlih deset godSna| kon­struiramo je mnoštvo različitih aparata za akg, većinom improvizacija. Kasete s filmovima kod ovih su aparata bile transportirane tako, da su se spuštale niz kosinu, dizale s pomoću pera, okretale na kotaču i t, d. Ubaci­vanje odnosno vađenje kaseta vršilo se rukiom, a ekspo ninanjie snimaka blillo je vezano na komandu illi je bilo automatsko. S:lab,a strana ovih aparata bila je u tome, što intervali između snimaka nisu zbog kioimpi cilramie manipulacije bili jednaki. Rad aparata bio je razmjerno spor i često nepouzdan, jer je bilo1 vezan na brzinu re­fleksa ornog, koji je ubacivao1 kasete £ .đavaio komandu za snimanje. Osim toga svi su ovi aparati bili udešeni samo za snimanje u jednom smjeru, tako da je kod po­trebe, da Be izvrši snfflmanje u dva smjera, trebalo, dva puta injicirati koimtrasitmo sredstvo.

Iako1 jolš danas u velikom broju instituta nalazimo u upotrebi razne lilmpnorvižilranie stolove za akg, ipak je oiSito, da je njihovo vrijieme prošlo. Zahtjevi, koji se danas stavljaju na akg, Sive su veći,, a njena je primjena sve opsežnija. Operativne i obdukciooe kontrole akg pokazale isu. da alkgdiljagnoze, učinjene na osnoivij samo 4—16 snimaka, mogu biti neispravne. Raidi brze pasaže kontrasta igdtjekada je nemoguće nla malom brojlu sni­maka točno slijediti put, kojim, komtraistno sredstvo pro lazi. Egzaktno mjerenje velikih krvnih sudova ma osnovi malog broja snimaka ne mož se ni zamisliti, jer tla pr. snimka kontrastom ispunjene) pulknonialime arterije u mo­mentu kontrakcije može dovesti do pogrešne dijagnoze pulmonalllne stenoze.

Suvremeini sltoll zaj akg mora udovoljavati raznim za­htjevima. U prvom redu tražimo mogućnost multipldh ekspozicija u kratkom razmaku vremena, da bismo mogli točim pratiti put injilciralmog kontrasta. Vrjeme ekspo­zicije mora da je kratko, Optimallno je 0,06 sekunde. Kod tako kratke ekspozicije snimke će biti oštre us­prkos ubrzanoj akciji srca i dilsanju bolesnika, koji se za vrijeme alkg obično nalazi u narkozi. Transport fil­mova kao i ekspozicija moraju se odvijiati automatski. Veoma je važnio vršiti Snimanje istodobno u dva smjera, a—p. i lateral.no ili u desnom i lijevom kosom promjeru, jer tek talko dobivamo prostomu predodžbu šupljina Srca i krralih sudova. S pomoću snimaka u dva smjeradaleko je lakše itočno odrediti granice pojedinih djelova srca, na pr. granicu pretldBjetke i klijetke, ustanoviti stenozu arterije pulmonai s 1 lokalizirati defekt siepituma ili kli­jetke. Rod aparata, koji istovremeno snimaju u dva

smjera, nije potrebno dva puta injicirati kontrastno sredstvo, što se još danas prakticira u velikom broju instituta.

Pokušaji, da se akg snima fluo.rografski (Temple, Stein­berg, Dotter) ili kinematografski (Jamker), niteu ispunili očelkivanja radi slabe oštrine snimaka. Danas poistoje dva tipa aparata: I. aparat s filmovima u kasetama i i . aparat s namotanom filmskom trakom — rolfilmom.

AparaiJ is kasetama jie najrasprostranjeniji tip aparata za akg. Njegova slaba strana je relativna sporost sni­manja radi poteškoće u transportu teških kaseta. Naj­bolji tip ove vrste je model što su ga konstruirali Axen i Lind, koji snima 9 snimaka u 6 sekunda simultano u dva smjera. Aparat specijalne korastrulkcije po) Fredzelu, Dilndu, Ohlsonu i Weigellisu opremljen je naročitim ka­setama od Ijepenfke te snima simultano u dva smjera po 12 snimaka u sekundi uz vrijeme ekspozicije 0,02 se­kunde, 1000 mA i 85 ikV. Ovaj je aparat zasaida izra­đen samo za snimanje male djece (veličina kaseta 12 X 24 cm), te zbog skupoće pogona (.144 snimke u 6 šefcuindaj ij| ziboig visoke cijene siamog aparata ne dolazi u obzir za obični pogom;

Aparati s rolfilmom (Thompson, Figley, Hodges, Dot­ter, Steinberg i Temple u USA te Gi dlund u) Svedsikoj) omogućuju snimanje od 4—8 snimaka u sekundi,.sitmlulL tauio u dva smjera. Tehnika rada s rolfilmom zasada je još nešto komplicirana, ali izgleda, da ovaj tip aparata predstavlja definitivno rješenje serijskog snimanja te da će naći široku primjenu u angioigrafijk Ekspozicija i transport filma dakako da su posvema automaitizirani kod svih gore spomenutih modela. Mi smo se do sada u našem radu služili stolom vlastite konstrukcije. Za­hvaljujući zauzimanju prof. Štampara, oiabavljen ije putem W. H. O. koimplletnli rentegmololški uređaj za akg preglede (6ventilni 1000 mA aparat sj dvije SupörDynamax cijevi i stol za akg po Gidlundu), koji će biti tokom ove godine montiran na Rebru,

Uloga akg u suvremenoj reijtgenološkoj dijagnosticiGlavno područje akg je dijagnostika prirođenih

srčanih anomalija. Ako poznajem» hemoćiniaim itčke uvjete kloid ovih kompliciranih oboljenja, ne će nam biti teška interpretacija tehnički dobro izvedenih, akg. Sve češća primjena akg u đijagnostilci ovih bolesti znatno je obogatila naše znatnije u ovom inte­resantnom području kardiovaskularne paftologije. Osim osnovnih radova Steinberga, Grishimana i Sus smanna o akgđijaignostici najpoznatijih prirođenih srčianih anomalijia Fallotove tatratogije, koarktacij e aorte, duktus Botalli persistens i dekstrokardije po­stoji jioš niz .drugih radova. Dotter, Miller, Man­nheimer i Sosmian proučavali su prirođene anoma­lije pulmonalne arterije, od kojih je na pr. post stenotična dilatacija bila donedavna gotovo nepo­znata. Sosman je ustanovio da ogranci ovakve post stenotične di atirane pulmonalne arterije mogu po kaziVaiti pojačanu, ta ne oslabljenu pulzaciju. Nje­gova istraživanja, upotpunjena kateterizacijom srca, dovela su do neočekivanih rezultata. Općenito prošireno mdšljenje, da se Eisenmengerov kompleks može uvijek razlikovati od Fallotove tetralogije po proširenoj pulmonalnoj arteriji, koja pulzira, po­kazalo se kaoi netočno. Castellanos, Pereiras i Gar­da studirali su akg transpoziciju velikih krvnih suiđova i pronašli četiri osnovna tipfti, dok je dosad bio poznat samo jedan klasični tip. Cooley, Sloan, Hanlon i Baihnson našli su angiokardiografski da su kongenitalne stenoze i1 atrezije trikuspidalnog ušća znatno češće nego se to đoslalda misi lloi. Brođen, Kamell i Jönsscn uspjeli su, da dopunskom meto­dom — torakalnom aortografijom — dij agnosticira ju klinički atipične slučajeve đuctus Botalli per­sistens. Najnovija istraiživanja Sussmana pclkiaizala

93

su, da nepravilnosti lumena aorte u smislu proši­ren jia i suženja ptoijedimih. dijelova luka mogu biti kongenitaflne geneze t. zv. atipične koarktacije, koje se nalatze naročito u vezi s Falliotovom tetralogijom, stenlozom karoitlde, arterije subiklavije i dr. Osim u području prirođenih srčanih anomalija dala je akg vrijedne priloge i u drugim područjima tora kalne đijagnosFke. Hajko su na pr. Steinbarg, Robb, Roohe i Sussman dokazali, da se s pomoću akg mogu razlikovati medijaisitinallni tumori od aneuriz matičikih proširenjia aiorte. Williams i Steinberg upozorili su na mogućnost, da se putem akg pri­kažu šupljine sraai unutar sjene eksuidativnag pe rijkiarditisa. Na taj se način može ditehencirati eksu dartivni perikarditis od mdodegenerativne đđfliaitad lje sroa, što gđjakada niti. kimografski nije moguće. Steinberg, Dotter i suradnici drže, da će akg omo­gućiti dijagnostiku sifilitičnog aiortititsat jer nam daje znatno bolji uvid u promjeruei stijemke i lume­na nego dosadanje metode pregleda. i md i Wege lius upotrebili su akg za proučavanje cirkulacije kod ljudskih fetusa starih 12— 22 tjedna, dobivenih kod legalnih abortusa purtem sectio caesareiai. Kon trastmo sredstvo b io je injitirano neposredno na­kon otvaranja ovojnica. Dotter, Steinberg i Hol­man su pokušali, da s pomoću akg preoperaitivn o ustanove operabilitet pojeiđinih slučajeva karcinoma pluća. U tu su svrhu izveli akg kod 53 bolesnika s karcinomom pluća, U 22 su slučaja ustanovili, tako opselžme prcmjiene na krvnim sudovima, da se ope­racija mogla smatrati tehnički neprovedivom.

Područje primjene lakg postepeno se širi i da­nas još ne možemo predvidjeti definitivnu ulogu akg u kardiovaskularnoj i med’jiastimopuilmonaünioj dijagnostici. ,

Opasnost kod angiokarđiografijePotrebno je da problem opasnosti kod akg raz­

radimo s naročitom pažnjom. U centru ovog proble­ma nailazi se pitanje toksičnosti kontrastnog sred­stva. Danas još ne posjedujemo idealno kontrastno sredstvo za akg. Ovakvo sredstvo moralo bi. biti stabilno, bez lokalnog i općeg iritaitivnog djelova­nja, netoksično, moralo bi se dobro miješati s krv­lju i brzo izlučivati. Kontrastna sredstvai, koja da­nas lupotrebljavaimio za ajkjg u 70%tnoj koncentra­ciji, n:su nil u nižim koncentracijama od 30 do 50% , u kojima ih upotrebljavamo u intravenoznoj pije lografiji, posvema bezopasna ziai bolesnika. Pender­grass, Chamberlin, Godfrey i Burdick našli su na osnovu veoma opsežne statistike od 661:000 intrave­noznih p jelografijia, da smrt nastupa u 0,0039% slu­čajeva, i to uglavnom bez obzira na rezultat testa osjetljivosti na jod. Iako se kod intravenozne pije lografije kontrast injicira obično polaganoi, 1— 2 minute, te se u cijelosti rijetko kada daje više od 20 ccim. 30— 500/otnog kontrasta, bolesnici mogu imati za vrijeme injekcije ili neposredno nakon nje subjektivne i lolbjekitivne poteškoće, kalo osjećaj vru­ćine, nauzeu, pruritus, urtikariju, vomitus, rini tis, konjunktivaflni edem, lalkrimaeiju, salivadju, laringealni edem, cerebralnu iritaciju, sinkopu, hi potonički šok i t. d. Dok su osjećaj vrućine i nau zea dosta česta pojava kod intravenozne uroigrafi je, ozbiljnije se smetnje javljaju tek iznimno. Sa­svim je razumljivo međut lm, da ako isltio kontrast­no sredstvo injidramo u koncentraciji od 70%, u dvostrukoj količini (30— 50 ccm.) i u vrlo kratkom

vremenu od 1— 2 sekunde, moramo očekivati teže i češće komplikacije.

Iz statistike, kiojlu su izradili! Dotter i Jackson na osnovu 6824 akg izvedenih do kraja lipnja 1949. u USA, Kanadi, Velikoj Britaniji i Švedskoj, vidi se, da je u 26 slučajeva (0,38%) došlo do, smrti, kod akg. Usporedivši procente smrtnosti kod akg i. in­travenozne pdjelografije, vidlimq, da je smrtnost kod akg 100 puta veća. Smrt je u većini slučajeva nastupila neposredno ili naskoro nakon injefccije kontrastnog sredstva. Nemamo dokaza, da je uzrok ( smrti bio u bilo kakvoj vezi s preosjietljivostd bole­snika na jod — kod 19 bolesnika od onih 26, koji su umrli prigodom akig, test na jod bio je negati­van, dok kod ostalih 7 nije učinjen ili njegov re­zultat nije poznat. U većini, slučajeva nije bilo mo­guće obdukcijom ustanoviti siguran uzrok smrti. Kod bcCesmifca sa zdravim srcem nije opisan još ni jeđiam slučaj egzituisa kod akg.

Ako usporedimo statistike pojeđirih velikih in­stituta, na kojima se atog rade rutinski, naići ćemo na prilično velike razlike. Tako na pr. M. H. Rusisel (Baltimore) ima na 600 akg 6 smrtnih slučajeva, dok Sussmanu (NewYopk,) °d 1000 jeđna nijesvršila fatalno. Jedan od faktora, koji dovode do ovako velikih razlika u smrtnosti kod akg, jest na­čin,, kako pojedini instituti odabiru materijal za akg. Oni instituti, koji upotrebljavaju ,akg samo za dijagnostiku prirođenih srčanih .anomalija, imat će veći postotak smrtnih slučajeva, jer će se u njihovu

materijalu nalaziti razmjerno velik broj teških đe fcompenziranih bolesnika. Instituti, koji a)kg upo­trebljavaju općenito u torakalnoj dijagnostici, imatt će manji postotak smrtnih slučajeva.

Dosadašnja iskustva nisu pokazala, da bi po­stojala bitna razlika u toksičnosti između raznih preparata, koji se upotrebljavaju za akg. Mnogi rentgenciozi drže, da do smrtnih slučajeva češće dolazi nakon višestruke injekcije kontrasta u krat­kom razdoblju vremena, na pr. radi snimanja u dva smjera, kao i nakon upotrebe većih doza kon­trasta.

Pitanje oštećenja bolesnika i liječnika kod akg uslijed rentgemskog zračenja za vrijeme snimanja postalo je aktuelno uvođenjem novih aparatura za akg s multiplim ekspozicijama. Prema mjerenjima Linda i Wegeli. tusa bolesnik prima kod 100 ekspozi­cija (75 kV, 450 mA, 90 cm distanca, 0,02 sek eks­pozicija — 50 snimaka simultano u dva smjera) ukupno 9 r na cijelo tijelo. Ova doza ne može do vesti do oštećenja bolesnika, ali liječnik, koji često vrši akg preglede, znatno je ugrožen radi kumu laciohog efekta. Zato se u posljednje vrijeme sve više uvode razne naprave za automatizaciju cijeiLog pregleda.

Kakio vidimo, lakg nije bezopasna dijagnostička metoda. Kliničari i rentgenolozi u ilnozemstvu zau­zimaju veoma raznolik stav u pitanju primjene akg. Poznato je, da se Hellen Taiussig ne služi akg. Shapiro i njegova grupa smatraju, da se velik® većina prirođenih srčanih anomalja može dija­gnosticirati bez akg. Suprotno stanovište zauzima cijeli niz poznatih rentgemologa, kardiologa i kirur­ga. Sussman, Dotter, Steinberg u USA, Mannhei­mer, I/Ind, Wegelius, Jönsson, Crafoord u Švedsko Grob, Rossi, Prader u Švicarskoj upotrebljavaju akg kao rutinsku metodu u gotovo svim slučajevima prirođenih srčanih anomalija.

94

Naše prve angiokardiografije

Tehniku akg upoznao sam na retntgenioiošlkim insti­tutima u Stoidkibo hnu, Londonu, Momtrealiu i Zi riohu (stipendija W. H. 0. a U. Y. R. F. A.). Neki od oivi h Etms ti tuta opremljeni su tvornički izrađenim stoilovima za akg, a neki se i danas slltuiže raznlilm improvizacijama. Kako još prije godinu dama ni e bilo izgleda, da ćemo biti u mogućnosti da za naiš Institut maibavimo tvornički stol za akg, to je trebalo da takav stol konstruiramo sami. Od improvizacija, ikoje sam Upoznao u inozemstvu, kaio i od on,ih, ikoie su publicirane u raznim remtgenoiloiškštm čalsoplsima. nijedna nlilje dolazila u obzir. Nielki od tälh stolova ibili su nepraktični, a drugi za nais neizvedivi. Odlučio sam, da prema raspoiloživoim materijalu konstru­iram stol za akg d o vlastitoj zamisli. Stol, koji je kon­struiran u stola.rslkcn radionici Klinike Rebro, Eima di­menzije 220 X 80 X 70 om. fSl. 1.) Gralđen je vrlo so­lidno da ise izbjegne vibracija sltalla prigodom mijenja­nja kaseta U centralniom ditielliu stola nalazi se prostor za 6 kaisetä. Svaka kaseta leži u zasebnoj’ ladici, koja ima ručku za izvlačenje. Isroolđ svake kasete nalazi sie na dnu ladice olovna ploča, debela 1 mm. koja spre­čava, da rentge slke zrake kod snimania prodru u donje kasete i osvijetle filmove. Ladice s kasetama leže na drvenoj ploči, koja je obiešena na četiri žice i može se slobodno pomicati u ventikalVoim . mieru. Žice su spro­vedene preko kolotura s kugličnim ležajima a na kraju svake žlice obješen je uteg težaik 10 kg. Tako je cijeli taj sistem izbalamsliran, te kada se i izvuče jedna kaseta, dolazi automatski druga na njeno mjesto. Transport kaiseta je jednostavan i pouzdan, te ne može doći do smetna u pogonu. Posebnom polugom aparatura se za­koči ikada nije u polgonu. Onaj dio pokrovne ploče stola, ispod kojeg se nalaze kasete, izrađen je iz lesomita, kotU bolje1 proipušta1 rentgenske zrake nego drvo. Položaj bolesnika može se prije akg dijaslkopski koinitroKlrati s pomoću portabilnog aparata, čira se ci ev smjesti ispod stola, a isto se tako mogu na tom stolu vršiti kateteri zacije srca i aorte, selektivne aikg i toralkalne aortogra fije.

Rad na naišem stolu za alkg odvija se talko, da rent (5 emtehničar na komandu rentgenologa izvlači jednu kasetu za drugom, dok sam retgenolog eksponira snimke. Rentgentehmilcar zaštićen je od zračenja rentgeniskih zraka zastorom od olovne gume, montiranim na stol. Uz nešto vježbe može se otvi.m stolom snnlmi’ti1 6 snjlmaka u 6 sekunda. Snimke su oštre Unatoč brzoj izmjeni fil­mova ne dolazi do vibracije kaseta, jer ih težina Utega trenutačno fiksira uz polkrovnu ploču.

Ovo je prvi stol za akg izrađen u našoj zemlji od našeg materijala, te iako posjedujie prije spomenute mane improvizacija, omogućilo naim je, da do sada Učinimo 18 tehničkih uspjelih pregleda.

N;aše prve angiokardiografije izveli smo u lip njiu 1950., prije dolaska tima Svjetske zdravstvene orgainizaici’je (Congenital Heart Diseases Team —1 prof. Crafoord, doc. Mannheimer, dr. Friberg i dr. Dahlbäck). Na osnovu niailaza ovih alkg operirala je spomenuta ekipa svoje prve slučajeve. Za vrijeme njihovog boravka snl lmili smo našu prvu selektivnu akg; kao i prvu torakalnu aortolgrafirju. Rad na akg nastavili smo i dalje te smo do kraja studenoga 1950. izveli 15 običnih i 3 selektivne akg. ‘

Svi bolesnici bili su najprflje detaljno klinički pregledani (dr. T. Oberhofer), učinjene su sve po­trebne laboratorijske pretrage, snimljeni elektro­kardiogrami (doc. Ivančić), a kod većine izvedena je i fcaiteterizaid ija srca (dr. T. Oberhiotfer, doc. Ivan­čić i dr. Gvozdanović). Prije akg ispitali smo kod svalkoig bolesnika osjetljivost na jod intravenoznom injekcijom kontrasta i konjunktivalndm testom. Sve ’akg rađene su u ležećem položaju većinom u lije­vom prednjem kosom promjeru, u kojem najbolje

usp’jeva prikazati granicu desnog i lijevog srca, te luk aorte. U svakom smo slučaju prije injekcije kontriasta učinili pokusnu snimku u položaju, j«i smo smatrali optimalnim. S pomoću te snilmke od­redili smo za svakog bolesnika električke uvjete snimanja. Služili smioi se rentgenskom aparaturom Quaidralix Super D s četiri ventlia i RotalixcijeVi. Ekspozicije su se kretale oid 0,08 do 0,12 sekunde uz 50— 80 kV i 300 miA. Distanca fokusi—film iz­nosila je 80 cm. Kod odraslih bolesnika služili smo se finim sitom po Lyshoilmu da postignemo što ve­ću oštrinu snimika.

U 13 slučajeva zahvat je rađen uz pomoć ane steziste u općoj narkozi, koja je uvedena pentotha lom intravenozno i nastavljena endotrahealnom ap­likacijom cyklopropana i etera. Kod pet odraslih bolesnika llzveli srno zahvat bez narkoze. Osim osje­ta topline oko 12 sekunda1 nakon injekcije, ovi su bolesnici .podnijeli zahvat bez smetnje te su se ne­posredno niafcon akg sami vratili1 na svoj odjel.

Kontrast je injiciran 14 puta u venu basiliku, a jedan puta u venu safenu magnu. U tri slučaja injiciran je kontrast direktno u puimonalnu arte­riju, kroz kateter uveden kroz veinu basiliku. Vri­jeme .potrebno! za injiciranje kontrasta ustanovlje­no je u svim slučajevima predbodnom injekcijom odgovarajuće teoličinie fiziološke otopine. Količine kontrastnog sredstva kretale su se između 25 i 40 com. Kao kontrastno sredstvo upotrebili smo 6 pu­ta 70% tni Jođuron (Cilag), a 12 puta! 70% tni Um bradil (Asrtra). Pedeset ’ampula 70% tnog Umforadi la dobili smo na dar od švedske farmaceutske tvor­nice Astra (Södertälje).

Neposredno nakon injekcije kontrastnog sred­stva prilmgieltili smo u većini slučajeva prolaznu la­ganu cij’anozu. Kod bolesnika s cijianotičnim tipom prirođenih srčanih anomalija idiošlo je redovito do prolaznog pojačanja cijanoze nakon injiekcije. Kod jednog djeteta sa Fallotovom tehratogijom nastu­pila je nakon injekcije duža apnofičma faza. U tom smo slučaju upotrebili kisik i analeptika, koja dr­žimo uvijek u pripremi, te se dijete vrlo brzo opo­ravilo. Ni u jedinom od ostalih 17 slučajeva nismio firmali komplikacija u vezi sa akg.

Starost bolesnika kretala se između 2k= i 62 go­dine. Zahvat je izveden 14 puta radi prirođene sr­čane anomalije, 2 puta u svrhu diferencijalne di­jagnoze između tumora medij astinuma i aneurizme aorte, te 2 puta da se ustanovi operabiktelt Ca. bronchi. U gotovo svim slučajevima uspjelo nam je prikazati cirkulaciju kontrasta kroz srce i pluća sve do kraja torakalne aorte.

U našem smo materijalu imali 10 slučajeva Fal kstovilh tetrailoigija, kod kojih je došlo do istovre meniolg punjenja aorte i anterf.je pulmonali s kon­trastom iz desne klijetke (SI. 2.). U dva maha našli smo kod Falfljotove tetralogijie izrazitu posistenotič nu đi aitacijd pulmonalne arterije (SI. 3.). Izrazita hipoplazija pulmonalne arterije postojala je samo u jedinom slučaju. U jednom slučaju transpozicije velikih krvnih žila nađeno je dijaskopski desno pa ratrahealno zasjenjenje veličine većeg lješnjaka, koje je imponiralo klan tumor, oidnosno povećane limfne žlijezde. Akg je pokazala, da se radi o dila tiranoj v. caivi sup., koiju potiskuje desnopofožen luk aorte (SI. 5 ad). Od ostalih prirođenih srčanih anomalija imali smo 1 slučaj Eimsenimengerova

95

kompleksa (SI. 4.) i 1 slučaj stenoze trikuspiđalnog ušća.

Kod aikg, izvedenih kod odraslih bolesnika, uspjelo nam je u jednom Slučaju jasno .prikazati unutar sjene velikog medijastinalnjoig tumora kon­trastom [Ispunjenu aortu i tako isključiti1 mogućnost, da se radi o aneurizmi laorte. Kod drugog odraslog bolesnika prikazali smo pomoću selektivne akg de­snu granu pulmomialne .arterije. Njen gornji ogra­nak bio je zahvaćen karcinomom bronha. Oba ova nalaza operativno su verificirana (doc. B. Ober hofer).

Naša iskustva u rentgenološkoj dijagnostici prd rođenih srčanih anomalija još su malena, naš raid u tom kompliciranom području rentgenološke di­jagnostike nalazi se tek u .početnoj fazi. U našem se radu pridržavamo principa, da akg upotrebljava­mo samo u striktno indictranim slučajevima, te u svakom slučaju pokušavamo najprije ostalim meto­dama doei do točne dijagnoze. Stjecanjem kliničkog, radiološkog i operativnog iskustva smanjivat će se postepeno broj, stučiajeva, kod ikojih će biti potreb­na akg. Sigurno je međutim da će uvijek biti slu­čajeva, kod kojih će nas samo akg dovesti do točne dijagnoze. To jednako Vrijedi za područje kardio­vaskularne kao i mediastinopulmonalnie dijagno­stike.

Smatramo, da. akg primjenjena u indiciranim slučajevima, ne samo da nam pomaže u dijagnosti­ci, već ujedno proširuje naše opće znanje 6 znače­nju promjena, koje smo ustanovili običnim meto­dama pretraga. U tom smislu vrijede za nju riječi Merrdl C. Sosmana: »Komplicirane i opasne metode služe nam da steknemo iskustva, fcoja nam omogu­ćuju povratak na jednostavnije metode«.

L i t e r a t u r a : — Archer, V. W., Harris, I. D.: Am. Joux. Rtg. 48 : 763 (1943) — Axen, Q., Lind, J.: J. A. M. A. 143:540 (1950) — Brocklebank, J. A.: Brit. Jour. Radiol. 21 : 393 (1948) — Brode,n, B., Hanson, H. E., Karaell, J.: Acta radlšol. 29:181 (1948) — Bromam, T., Olsson, O.: Acta radiol. 31 : 321 (1949) — Campbell, J . A., Lockhart, Ph. B : Rdlgy 54 : 559 (1950) — Carvalho, L., Moniz, E.: Acta radiol. 14 : 433 (1933) — Carvalho, L., Moniz, E., Lima, A.: Press meid. 40:1098 (1932) — Carvalho, L., Moniz, E., Saldanha, A. : Jour, de radiol. et el. 16 : 469, (1932) —’ Castellanos, A., Perei,ras, R., Garcia, A.: Am. Jcur. Rtg, i64:255 (1950) — Castellanos, A., Pereiras, R., Garoia, A.: Presse med. 80 : 1474 (1938) — Castellanos, A., Pereiras, R.: Am. Jour. Rtg. 63 : 559 (1950) — Chavez, I., Dorbecker, N., Celis, A.: Am. Heart Jour. 33:560

, (1947) — ‘ Conte, E., Costa, A.: Rdlgy 21:461 (1933) — Conte, E., Costa,A.: Presse med. 41 : 767 (1933) — Cor oley, R. N., Sloan, R. D., Hanlon, C. R., Bahnson, H. T.: Rdlgy 54 : 848 (1950) —1 Cooley, R. N., Bahnson, H. T., Hanlon, C. S.: Rdlgy 52 : 329 (1949) — Dotter, C.T., Stein­berg, I.: Rdlgy 52 :353 (1949) — Dotter, C. T., Steinberg,

Cijeli ovaj materijal bit će detaljno prikazan u za­jednici is dr. T. Gberhofer, doc. B. Oberhoferom i doc. R. Ivančićem na drugom mjestu.

1 fI.; J. A. M. A. 139:566 (1949) — Dotter, C. T., Steinberg,I.: Rdlgy 53:513 (1949) — Dotter, C. T., Steinberg, I., Holman, W. C.: Am. Jour. Rtg. 64:222 (1950) — Dotter,C. T., Steinberg, I., Temple, H, L.: Am. Jour. Rtg. 62 : 355 ,(1949) — Forssmann, W.: Münch, med. Hoch,sehr. 78 :489 (1931) — Fredzell, G., Lind, J., Ohlson, E., Wegelius, C.: Am. Jour. Rtg. 63 : 548 (1950) — Golden, R.: Diagnostic Roentgenology, Thomas Nelson and Sons (1949) IV. Printing — ,Gr,ishmain, A., Sussman, M. L., Steinberg, I.: Am. Jour. Rtg. 51 : 33 (1944) — Grishman, A., Steinberg, I., Sussman, M. L... Am. Jour. Rtg. 37 : 178 (1941) — Grob, M., Schw. Med. Wocb. 78 : 1049(1948) — Grob, M., Rossi, E.: Helv. Paed. Acta 4 : 189(1949) — Helmsworth, J. A., Me Guire, J., Felson, B.: Am. Jour. Rtg. 64 : 196 (1950) — Holzmann, M. u Schinz, H. R., Baensrh, W., Friedl, E.: Lehrbuch der Rentgendi agnostik, IV. Aufl. Georg Thieme 1939 str. 462 — Hoyos, M., dei Campo, G.: Rdlgy 50 : 21il (1948) — ’ Ingram, M.D., Hudson G. W., Davis T. J : Am. Jour. Rtg. 64 : 409,(1950) — Jönsson, G.: Acta radiol. 29 : 536 (1948) —

Jöns son, G., Broden, B., Hanson, H. E., Karaell, J.: Actaradiol. 30 : 81 (1948) — jönsson, G.: Acta radiol. 31 : 376 (1949) Jönsson, G., Broden, B., Karnell, J.: Acta ra­diol. 32.486 (1949) — Lind, j,, Wegelius, C.: Medicine Illustrated 4 : 135 (1950) — Lind, J., Wegelius, C.: Pe diatrica, October 1949:391 — Mannheimer, E.: Cardio 1ogia 15 :137 (1949) — Miller, J. E., Am. Jour. Rentg. |64:214 (1950) — Moniz, E., Carvalho, L., Lima, A.: Presse med. 39 : 996 (1931) — Netter, G.: Acta radiol. 31 : 60 (1949) — Oberhofen, T., Oberhofer, B., Gvozda nović, V.. Läj. Vj. 72 : 317 1950) — Pendergrass, E. P., Chamberlin, G. W., Godfrey, E. W., Burdick, E. D.: Am. Jour. Rtg. 48 : 741 (1942) — Radner, S.: Acta radiol. 26 : 497 (1945) — Radner, S.: Acta radiol. 29:178 (1948) Ravina, A., Sourice, A., Lesauce, J., Godlewski, G..

Presse med. 41:948 (1933) — Reboul, H., Racine, M.: Presse med. 41.763 (1933) — Robb, G. P., Steinberg, I.: A.m. Jour. Rtg. 4i : 1 (1939) — Robb, G. P., Steinberg, I.: Am. Jour. Rtg. 42 : 14 (1939) — Rpssi, E., Prader, A.. Schw. Med. Woch, 78 : 1054 (1948) — Rousthoi, P.: Acta

radiol. 14 : 419 (1933) — Russei, H. M.: Am. jour. Rtg. 64 :186 (1950) — Schwarzschild, M. M.. Rdlgy 40 :70 (1943) Sisson, M. A.: Rdlgy 52 : 419 (1949) — Sosman, M. C.: Am. Jour. Rtg. 64 : 221 (1950) — Steinberg, I., Robb, G. P.: Rdlgy 33 : 291 (1939) — 1 Steinberg, M. F., Grisihman, A., Susman, M. L.: Am. Jour. Rtg. 48:141 11941) — " Steinberg, M. F., Grishman, A., Sussman, M. L.: Am. Jour. Rtg. 49 . 766 (1943) — Steinberg, M, F., Grishman, A., Sussman, M. L.: Am. Jour. Rtg. 50:306 (1943) — Steinberg, M. F., Grishman, M. L.: Surg. Gynek. & Obst. 75 : 93 (1942) — Steinberg, I., Dotter, C. T., Reader, G., Heimoff, L., Webster, B.: Am Jour. Rtg 62 : 655 (1949) — 1 Sussman, M. L., Steinberg, M. F., Grishman, A.: Rdlgy 38 : 232 (1942) — Sussman, M. L.: Am. Joux. Rtg, 58 : 584 (1947) — Sussman, M. L., Stein­berg, M. F., Grishman, A.: Am. Jour. Rtg. 47 : 358 (1947)— Sütton, G. C., Wendel, G. S., Grant, E. H., Warnick,E. G.: Am. Jour. Rtg. 63 : 186 (1950) — Taussig, H. B : Congenital Malformations of the Heart. The Chommon wealth Fund, New York 1948 — Taylor, H. K., McGo­vern, T.: Rdlgy: 43 : 364 (1944) — "Temple, H. L., Stein­berg, I., Dotter, C. T.: Am. Jour. Rtg. 60 : 646 (1948) — Thompson, W. H., Figley, M. M., Hodges, F. I.: Rdlgy 53:729 (1949) — Ulfsparre, F.: Angiokardiography u Morbus Caeruleus (Mannheimer), Karger, 1949 — "Wil­liams R. G., Steinigerg, I.: Am. jour. Rtg. 61 :41 (1949)

96

iz instituta za Sudbenu medicinu i kriminalistiku u Zagrebu (Predstojnik Prol, Dr. A. Premeru)

Oštećenja nadbubrežnih žlijezda kod akutnog otrovanja morfijem

Dr. Raoul H i r t z l e r

Važnost normalne funkcije nadbubrežne žli­jezde za održanje života cijeni se danas sve više i više. Tako se na pr. slučajevi nejasne iznenadne smrti, koji su se prije tumačili timikolimfatičnim stanjem organizma, pokušavaju protumačiti nekim poremetnjama funkcije nadbubrežnih žlijezda. Međutim, nešto određenije o tim pojavama ni jie poiznato.

Neobično je, da se je vrlo malo proučavala patološka morfologija) nadbubrežnih žlijezda u vezi s otrovanjima. Naročita se to odirnosi na morfij i opij, alkaloide koji su inače. svestrano istraženi. Opsežni H e n k e— Lu b a r s c h o v priručnik pa­tološke anatomije navodi kod otrovanja morfijem sarmo S y s a k o v a zapažanj a o povećanoj koi čini lipoida u kori nadbubrežne žbjezde, uz napomenu da ta zapažanjia nisu potvrđena. N i B a r k e r ov, ni H i r s c h o v priručnik endokrinologije ne spo­minje promjene nadbubrežnih žlijezda u vezi s akutnim otrovanjem morfijem.

U pa to fiziološkoj literaturi nalaize se mn oga opaža­nja, o problemu odnosa inltoksika cije morfijem prema nadbubrežnim žlijezdama, odnosno njihovim prođukti ma. G u t e r na temelju eksperimenata zaključuije 1914 ig, da morfij oštećuje nadbubrežnu žlijezdu, doik s druge isttirane opaža, da adrenalin povoljno djeluje na morfi­jem otrov ane životinje, pa ga naziva fiziološkim protu­otrovom morfija. ;Bo r n s t e i n opaža 1923 g., da adre­nalin produbljuje disanje kod životinja,, čiji. je centar za disamlje deprimiran djelovanjem morfilja.

U to vrijeme poičinje prilično žučljiva polemika izme­đu Lewdi sa, S c o t t a i dr, s jedne, i R o g o v a , N e c k e r a i dr . s druge strane. Polemika se je vodila oko pitanja da li su štakori nakon obostrane ep’me frektomije osjetljiviji! prema morfiju, nego normalne ži­votinje ili nisu. Prva grupa je tvrdila, da su epinefrek toimirami štakori 400—500 puta osjetljiviji prema morfij u, nego normalne životinje, zboig relativne kortikalne insu ficijencl je. Rezultate druge grupe pobijali! su tvrdnjom, da je R o g o v davao morfij štakorima tako kasno iza operacije, da je došlo do hipertrofije aikcesornog korti kalnoig tkiva i time se kompenzirala kortikalna irisufici jencija, koja je postojala neposredno nakon operacije. R o g o v l j e v a grupa tvrdila je da razlike u osjetlji­vosti nema i predbacivala prvoj grupi, da je aplicirala morfij moribundnim životinjama, koije foi! i onako ugL nule zbog korfilkalne liln/suficijencije. U eksperimentima kalko jedne tako i druge ima objektivnih nedostataka, pa se je zaista teško opredijeliti za jednu od njih.

Desetak godina nakon toga (,1935 g.) M i n z u svo­joj radnji o adrenalinu spominje, da se preosjetljivost epinefrektomiranih životinja prema morfiju može sma­njiti kortinom, ne navodeći prdi tome da 11 je taj podatak našao u literaturi, ili je do njega došaol vlastitim zapa­žanjima. . j , ! ; ! : i

Asistent patološkoanatomskog zavoda medicinskog fakulteta u Zagrebu, sada na specijalizaciji na Institutu za sudbenu medicinu.

M etodika, tok i rezultati vlastitih eksperim enata

Mikroskopirajući histološke preparate nadbubrež­nih žlijezda D. S. kojla je počinila samoubojstvo popivši neki preparat opija, našao sam u jakoj mjeri izražene cidkuiljatamie promjene. (I Ikona i moždina bile su veoma edema,tozne, s brojnim ma­njim i većim krvarenjima . Vrijeme koje je pro­tekla ad časa kad je D. S. uzela ortov, do njene smrti nije se moigilo sasvim točno ustanoviti, a iz­nosila je otprilike 4— 5 dana. Kroz to vrijeme se je zbog j akog zastoja krvi u plućima razvila opsežna bronhcpneumonija.

Ne našavši u literaturi objašnjenje za nalaz na nadbubrežnim žlijezdama D. S., postavio sam sebi slijedeće pitanje: da li su nađena poremećenja cirkulacije posljedica akutnog otrovanja opijam ih posljedica pneumonije? (U literaturi se spominje edem kore nadbubrežne žlijezde kod! akutnih in­fektivnih bolesti, ne nabrajajući ih posebno i ne spominjući, d a li je taj nalaz nađen i kod pneu mionije.)

Odgovor; na to potanje potražio sam u eksperimentu Za pokusne životinje uzeo sam zamorce. Da bi kolnnsti u eksperimentu bile što sličnije samoubojstvu D. S., o.dlu č iol sam da ion dadem otopinu opaja (»iPamopin« prašak] per os, gumenom sondom izravno u želudac, Osilm toga trebalo je da d oze budu tako visoke, da smrt nastupi prije, nego iš to se razvije pneumomAja , Kod toga sam naišao na poteškoće. Letalna doza morfija za zamorce izmori 0,5 g. na kilogram tjelesne težine, a ekstrakt opija sadrži oko 20% morfifa. To znaiči da jej zamorc&ma tre­balo dati p o 1,0 g. opija, t. j, oko 3 ccm praška otoplje­nog u 3—4 ccm ovde. Veću količinu otopine nije mo­guće dati žbog malog volumena zamončeivog želuca. Tako koncentrirana otopina opija miože se prirediti samo u toploj vodi. Čim bi še topla koncentrirana otopina ohla­dila na prolasku kroz sondu (Nelatomiov kateter br. 9), opij bi se istaložio i začepio otvor na sondi. Zbog toga je samo kod jednog zamorca (br. 6) eksperiment uspio na taj način. Druge sam eksperimente iz tih razloga proiveo isl morfijevim kloridom, kojeg manje treba i lak­še se topi u vođi, odnosno parenteralnim davanjem otro­va. Pareniteralna aplikacija ima tu prednost što se može mnogo brže izvršiti, tako da se zagrijana štrcaljka i igla ne ohlade, a Bisto tako i zagrijana otopina, pa ne do­lazi do taloženja otopljene supstancije

Osam zamoraca, čija je težina iznosila 185 g. do 500 g. dobili su po 0,17 5—0,4 g. morphini . hydrochlorici, odnosno p o 1,0 g. opija (»Panopin«). Od tih osam za mioraca dobila su četiri, zamorca otopinu sondom u že­ludac, a druga četiri zamorca parenteralno. Par minuta nakon aplikacije zamorci bi se oporavili od (traume. Oko pola sata nakoin aplikacije (osim kod zamorca br. 13) nastupila bi d ispnoa, pareza stražnjih ekstremiteta, apatija, dlaka bi se nakostrešila, Zamorci, koji su dobili otopinu parenteralno ostali ibi u tom stanju do smrti, koja bi nastupila najkasnije dva sata nalko.n aplikacije otrova. Zamorci, koji su otopinu dobili per ois, opora­vili bi se djelomično nakon. .1—2 sata. Smrt bi nastupila uz ponavljanje is tah simptoma u roku od 1—5 dana. Točan sat smrti nije lko d svih zamoraca poznat, jer je kod nökilh (br. 3, 5, 6 j smrt nas,tupila u toku no ćij

97

Nakon ustanovljenja «Hirti, uginule životinje su bile secirane. Pošto su bili sivi organi pregledani, uzete su od svakog zamorca obje nadbubrežne žlijezde i oba pluća za histološki pregled. Preparati pluća rađeni su tako da su od oba dorzolkaiudallna režnja uzeti sagli talini rezoivi, ikoji su zahvaćali čitav režanj od vnha do baze, te su na ta,j način dobiveni veliki pregledni pre­parati. Nadbubrežne žlijezde rezane su tehnikom ernrza vanja i uklopljene u parafin, al preparati su obojeni me­todom hemalaiuneozim. i hemalaunsudan i I

Histološki pregledi nadbubrežnih žlijezda po­kusnih životinja pokazali su u jačoj1 ili manjoj rrreri izražene promjene (vidi talbelu). Te pro­mjene odnosile s u se u prvom redu na poremeće nia cirkulacije. Kod svih zamoraca nađena je ne­obično jaka hiperemija. koja je bilia izražena u srži, dok je i u bori postojala hiperemija, ali nei u toli kej mieri. Ekstravszati eritrocita nađeni su u svih osam slučajeva. Kod zamoraca, kod kojih je smrt nastupila u roku od dva satai nakon intoksikacije (br. 9, 10, 12, 13), nađena su mala krvarelnja na granici kore i srži, tako da su zahvaćala i jednu i drugu. Kod zamoraea, koi su živjeli dulje1 vreme­na nakon intoksikacije (br. 3, 4, 5, 6) nađena su osim tih sitnih krvarenjla i veća krvarenja1 u kori i to pretežno u zoni fascikulati (vidi sliku). Edem nije nađen ni u jednom slučaju.

S y s a k o v o opažanje o povećanoj količini lipoddai u kori bilo je djelomično potvrđeno. Kod nekih zamoraca bile su stanice kore pretvorene u m ežnu, svi etlu. pienušavu masu radi velike ko­ličine sitnih vafcuoila, koje su se dale obojiti sa Sudan i I.

Pluća su u svim slučajevima bila u jačoj1 ili slabijoj mjeri cijanotiena. U nekim slučajevima je cijanozai bila izražena u tolikoj mjeri, da se počeo

razvijati edem i da je došlo do sitnih krvarenja u alveole. Kod dva zamorca nađeni su bronhitis, i ve zikularni emfizem. no ono što je z.al nas: najvažnije, pneuimiouija je nađena samo u j e d n o m slučaju.

Razmatranja o rezutatima

Kod osam zamoraca, koji su uginuli od akut­nog otrovanja morfijem odnosno opijem, nađena su oštećenja nadbubrežnih žlijezda, Ta oštećenja ma­nifestiraju se morfološki u poremećenjima cirku­lacije, hiperemiji i krvarenjima. Kod sedam, od osam zamoraca nije nađena pneumonija, što govori za to da ta oštećenja nisu posljedica akutnog upal­nog procesa negdje u organizmu, već nastaju kao posljedica akutne intoksikacije morfijem, odnosno opijem. Nije vjerojatno, da se tu radi 01 specifič­nom djelovanju morfija na krvne žile nadbubrežne žlijezde. Kao što je poznato, miorfij prouzrokuje zastoj krvotoka u čitavom organizmu. Osim zasto­ja se u lješevdrna umrlih od akutnog otrovanja morfijem gotovo uvijek nalaze točkasta krvarenja u raznim organima (pleura, sluznica želuca, mozak itd.), kao znak oštećenja kapilara. Prema tome do oštećenja nadbubrežnih žlijezda dolazi u sklopu općenitog toksičnog djelovanja morfija na kapilare i općenitog poremećaja krvotoka zbog otrovanja morfij em. Prema vlastitim opažanjima do oštećenja nadbubrežnih žlijezda kod akutnog letalnog otro­vanja morfijem dolazi u svim slučajevima. Krva­renja su nađena u.jačoj mjeri izražena u kortikal noj supstanciji no bilo ih je, iako manjih, i u srži, dakle su bod otrovanja morfijem pogođena oba dijela riadbubrežne žlijezde. Krvarenja su bila raz­ličite veličane bod jednakih doza otrova. Moglo se je opaziti dai su krvarenja to veća, što1 je dulje vri­

Zam

orac

br.: Težina

tijela: Apliciramo:Trajanje

životanalkon

aplikacije:Plućat Nadbubrežne

ižUlijezde: Ostali nalazi:

3. 350 g. morphini hydroehl. 0,175 per os 3—4 dama cijanoza

hiperemija, veća krvarenja,

umnoženi lipoid

4. 500 g. morphini hydroehl. (0,3 per os 23 sata broneho

pmeumoinliahiperemija,

veća krvarenja, umnoženi lipoidi

lymphadenitis, tbc. mesenteriafe,

tbc. dissem, hepatis

5. 475 g. morphini hydroehl. 0,4 per os 6—22 sata cijanoza

tbc. dissem.hiperemija,

veća krvarenja

6, 320 g. panopiln 1,0 per os 1—2 dama cijanozahiperemija,

veća krvarenja, umnoženi lipoidi

9. 185 g. morphini hydroehl, 0,4 subkutano 2 sata

cijanoza,bronhitis,emfizem

hiperemija, manja krvarenja

10: 475 g. pan op in 1,0 subkutano 2 sata cijanoza hiperemija,

manja krvarenja

12. 470 g. morphini hydroehl. 0,4 intraperiton. 2 sata

bronhitis,cijanoza,emfizem

hiperemija, manja krvarenja, umnoženi lipoidi

13. 480 g. panopin 1,0 intrap eritonealno 15 min. cijanoza hiperemija,

. manja krvarenja

98

jeme prošlo od intoksikacije do smrti. Prema tome se može zaključiti da opseg oštećenja nadbubrež­nih žlijezda kod letalnog otrovanja morfijem ne ovisi, toliko o veličini doze otrova, već o trajanju" života nakon intoksikacije.

Vratimo se sada na uvodimo iznesena zapažanja s područja patofiziologije o odnosu morfija i nad­bubrežne žlijezde, te mjernih produkata. G u t e r govori o oštećenju nadbubrežne žlijezde morfijem.I on i B o r n s t e i n tvrde da adrenalin djeluje antagonistički prema morfiju. Radovi, koji se od # nose na djelovanje produkata kore na otrovanje morfijem su kontradiktorni, no u zadnje vrijeme ipak prevladava mišljenje da korttin smanjuje osjet ljivost organizma prema morfiju i drugim, otrovi­ma. Mora sie1 doduše priznati da je kora nadbubrež­ne žlijezde nekako »ušla u mloiđiu«. O njoj se mnogo govori i mnogo, više nagađa. Ona bi trebala dati od­govor na mnoga pitanja, koja su nam danas neja­sna. Gotovo nas potsjeća na kamen mudraca iz opi­sa nekog alkemičara ovaj odlomak iz knjige H a,đ f i e 1 da i G a u r o d a : It would therefore appear that the suprarenal cortex is responsible for the elaboration of substances which will enable iam ani­mal to overcome any form of nox’lolus stimulation either from external environment from toxic sub­stances or from trauma.«

Usprkos kontradikcija i .pretjerivanja mogu se iz citiranih radova izvući dva zaključka: prvo, da morfij oštećuje nadbubrežnu žlijezdu, i drugo, da njeni produkti na ovaj idi onaj način djeluju .anta­gonistički prema morfiju. Prvi od tih zaključaka dokazan je rezultatima naših eksperimenata.

Uzevši sve to u obzir mogli bismo ovako. skici­rati proces akutne intoksikacije morfijem i. njen ođnios pretoa nadbubrežnoj žlijezdi: osim glavnog i primarnog djelovanja na moždane centre, morfij prouzrokuje zastoj krvotoka u čitavom organizmu i oštećuje kapilare. Zbog toga u raznim .organima dolazi do sitnih krvarenja. Među ostalim organima u p r a v i l i u je time pogođena i nadbubrežna žli­jezda, i to kako kortikalna, tako i medulama sup­stancija. To jako morfološko oštećenje mora da ima odraza i u funkcionalnom oštećenju organa, pia do­lazi do manje ili više izražene suprarenaine insufi cijenctLje. Prema citiranim, podacima s područja pa tofiziologije adrenalin i kortin djeluju na neki nat čin antagonistički .prema morfiju. No zbog intciksi kaćilje dolazi do oštećenja funkcije nadbubrežne žli­jezde. U momentu, kad bi organizmu trebala poja­čana funkcija nadbubrežne žlijezde, dolazi do njene hipofunkcije. Tako morfij, izrazivši se slikovito, istovremeno., dok vrši glavni napad na moždane celntre, otstiranjuje prepreke, koie; organizam ima u pripremi, da mu ih suprotstavi. Morfij na taj način sam pojačava svoije djelovanje.

ZAKLJUČCI

1. Krvarenja u nadbubrežnim žlijezdama sluča­ja D. S. posljedica su akutnog otrovanja alkaloidi ma opija.

2. Eksperimentima na. zamorcima pokazalo se, da kod akutnog letalnog otrovanja morfijem dolazi do krvarenja, u nadbubrežnim žlijezdama, bez obzi­ra na put aplikacije otrova (peirorallno ili. parente nalno).

3. Krvarenja nastaju u kpri i moždini nadbu­brežnih žlijezda.

4. Krvarenja u nadbubrežnim žlijezdama su po­sljedica toksičnog djelovanja morfija na kapilare, a ne poisljedicia akutnog upalnog procesa u orga­nizmu (pneumcnija).

5. Krvarenja u nadbubrežnim žlijezdama nađe­na su u svim eksperimentima letalnog otrovanja morfijem..

6. Opseg krvarenja u nadbubrežnim žlijezdama ovisi o vremenu, koje je prošlo od uzimanja otrova do smrti.

7. Smrt kod zamoraca, koji su dobili jednake dipfce otrova nastupila je daleko ranije, kod paren teraine aplikacije otrova, nego fcod peroralne.

8. Kcd akutnog letalnog otrovanja morfijem nađena je često povećanalkoličma lipodđa u kori nadbubrežne žlijezde.

9. Jednake promjene u nadbubrežnim žlijezda ma ustanovljene su kod akutnog letaloog otrova­nja preparaitom opija »Panopin«.

L i t e r a t u r a : — 1. Henke, Lubarsch: Handbuchder pathcloglisiohetri Anatomie und Hfistologie Bd. X:E. Petri: Pathologische Anatomie und Histologie der Vergiftungem, Berlin 1930. — 2. Sysalk, Virch. 254, 163 (1925). — 3. L. F. Bartker: Endocrinology and meta­bolism: J. J. Mackenzie The pathologic anatomy and hi stology o f the suprarenal glands, New YorkLondon 1922. — 4. M. Hirsch: Handbuch der inneren Sekretion Bd. I: R. Jafre, L Tannenberg: Nebennieren, Berlin 1932. — 5. A. Guiber, Arch. f. exp. Pharm, 75, 333, (1914). — 6. Bornistein, Dtsch. med. Wochenschir. 1931, Nr 23. — 7. J. H. Lewils, eilt, prema Hirsch: Handbuch der inneren. Sekretion Bd. I1 — 8. W. J. M. Scott, J. of exp. med. 38, Nr 5, 543, (1923). — 9. J. M. Rogorv, J. de Neslker, J of plharm.1 and. exp. itflier. 26, Nr. 3, 258, (1925). — 10. B. Minz: La secretion de 1’ adrenaline — son mecamisme neuroihumoral, Paris 1935. — 11. G. Hadfield, L, P. Garrod: Recent advances in patihology, London 1943. — ll2. H Selye: Textbook of endocrino­logy, Montreal, 1947. — 13. H Selye J. Clin. Endocrin.6, 117, 1946. — 14. H. Selye: The physiology and Pat­hology of exposure to stres®, Montreal, 1950. — 15. G. Roussy, M. Mosieger: Tratte de neuroendoorinologie, Paris, 1946.

DODATAK

Nalkom što sam završio ovu radnju (februar1949.) uspio sam nabaviti nešto novije literature. To su radovi S e l y e a . ( R o u s s y i M o s i n g e r također citiraju uglavnom S e l y ea). Prema, S ely e u organizam na vanjske podražaje (hladnoća, fizički rad, đroige, i t: d.) reagira adaptacicbim sin diromom. Svi ti podražaji djeluju preko prednjeg režnja hipofize nia Čitav organizam. U nadbubrežnoj žlijezdi dolazi do hiperplazije kore uz gubitak Ü poida, te do gubitka kromafinih granula madule. Kod jakih podražaja dolazi i do krvarenja u sup rarenalei. Morfij također izaziva takvu reakciju. Nisam našao u S e ly eovim radovima da b je ra­dio s morfijem na hipofizektomiranim životinjama, kao što je to radio kod nekih drugih podražaja, d,a dokaže da podražaj djeluje preko hipiofilze. Na dru­gom mjestu spominje, da do reakcije u njegovom smislu dolazi samo kod subletalnilh doza droga, dok jie koid letalnih izraženo selektivno djelovanje dro­ga na pojedine organe. Tako bil mogli biti i u mojim eksperimentima, ah bi to trebalo posebno dokazati.

99

Britanski prijedlog za reformu medicinske nastave Dr. Zdravico A š p e r g e r

Kod nas se, kao i u drugim zemljama, zadnjih godina raspravlja o tome, da su potrebne stanovite reforme medicinske nastave. Svako ozbiljno prilaženje tim pro­blemima mora se temeljiti ,i na poznavanju nazora i pogleda, koje su stekli drugi. Prikazat ćemo zato iz­vještaj o medicinskoj nastavi, koji je u Engleskoj izradio posebni komitet Britanskog liječničkog društva.

I. Preliminarni problemiKomitet za proučavanje medicinske nastave imeno­

van je 1945. godine. Predsjednik je bio profesor interne medicine u Liverpoolu Henry Cohen. Radilo je dvadeset članova (među njima predsjednik Britanskog liječničkog društva — Brit. Med. Ass. i četiri funkcionera glavnog odbora, 4 praktična liječnika i jedan predstavnik stu­denata), a pomagalo je još 76 najuglednijih medicinskih radnika u Engleskoj, Izrada samog .izvještaja, koji oba siže 150 velikih stranica, trajala je gotovo tri godine, te je objavljen tek 1948.

Komitet se složio u tome. da su sadašnji nedostaci nastave veoma veliki, pa su potrebne korenite izmjene, mnogo radikalnije nego što se općenito misli. Sam izvještaj, za razliku od mnogih drugih sličnih publika­cija, ulazi i u tehničke detalje o provođenju predloženih izmjena. Iznijet ćemo glavne ideje izvještaja, naravno u ponešto do »matično j formi, jer se u opširnije obrazlo­ženje mnogih točaka ne ćemo uvijek moći upuštati.

C i l j m e d i c i n s k e n a s t a v e definiran je ovako: »Studenta se uči i medicinskoj1 znanosti i liječničkoj vje­štini. On zato treba upoznati znanstvene temelje suvre­mene medicine, a to znanje mor.a kasnije biti organski uklopljeno u praktičnu nastavu«. Ova misao bit će niže razrađena.

Iduće poglavlje govori o i z b o r u s t u d e n a t a m e d i c i n e . Izbor se mora vršiti na neki način, jer je broj kandidata uvijek veći, nego što mogu primiti medicinske škole ,i nego što zahtijevaju potrebe. Kod ocjenjivanja kandidata treba uzeti u obzir 1. inteligen­ciju. 2. karakter i 3. zanimanje za medicinsku struku. Inteligencija nije isto što znanje fakata, i prijemni ispiti mnogih medicinskih škola nisu najprikladniji način da se ocijeni inteligencija studenta. Neke američke medicinske škole uvele su posebne testove, ali su ih napustile. Karakter će se prosuditi u ličnom razgovoru, najbolje s malom komisijom od 3 člana (da budu ne­pristrani). Treba biti oprezan, savjetuje komitet, jer su brze ocjene isto tako opasne kao i »ljubav na prvi pogled«. Interes za medicinu također nije lako proci­jeniti, jer će na primjer djeca liječnika pod sugestijom roditelja bar prividimoi pokazivati veći interes za struku. Pogodni momenat za naknadnu selekciju je nakon svr­šene 1. i 2. godine, kad najvećom strogošću treba od­straniti sa studija one, koji ne zadovoljavaju. Istina je, da bi neki .od tih studenata možda na kliničkim pred­metima mogli pokazati stanovite sposobnosti u dodiru s bolesnikom, no ako nisu u stanju steći potrebnu znan­stvenu podlogu, nikad ne bi mogli zadovoljiti zahtje­vima modeme medicine.

i . Premedicinska izobrazbaŠ k o l o v a n j e p r i j e s v e u č i l i š t a mora bu­

dućem medicinaru dati što širu opću izobrazbu: »Liječ

Predavanje održano u stručnoj grupi Medicinskog fakulteta, Društva nastavnika sveučilišta i visokih školai suradnika naučnih ustanova dne l O. travnja 1951.

“ T h e t r a i n i n g o f a d o c t o r . Report of the Medical Curriculum Committee of the British Medical Association. Izd. Butterworths Medical Publications, London 1948., str. 151.

nik mora prije svega biti odgojen i kulturan čovjek, jer to traži njegov položaj u zajednici i njegov odnos prema bolesniku i bolesnikovoj obitelji«, rekao je Flexner, Komitet je zato odlučno protiv neke stručne prirodo znanstvene izobrazbe još u srednjoj školi, koja bi stu­denta medicine oslobodila studija prve godine. Učenje fizike, kemije i biologije na univerzi nipošto nije po­navljanje onoga, što se prošlo u srednjoj školi, već se sada nastava vodi u sasvim drugom duhu i s drugim ciljevima. Mi u našim prilikama zapravo imamo ostva­reno onn, što komitet traži za. engleske medicinare: punu redovitu srednju školu.

P r v a g o d i n a (fizika, kemija i biologija) upoznat će studenta sa znanstvehim metodama rada i naučiti ga logičnom mišljenju, čime dobiva čvrstu podlogu za dalinje učenje.. Ti se predmeti ne bi nikako srhjeli uklju­čiti u anatomi’u i fiziologiju, kao što su neki predlagali fGoodenough izvještaj 1944. god.l. U prvoj godini treba predavaH i osnove statistike, i njezine primjene u me dicvni, Već sada vali» medicinare naviknuti na samo­stalno čitanje. Treba ih naučiti da se inteligentno služe knjižnicama. gdse će od vremena do vremena pročitati ko’U važniju originalnu radnju. Povijest medicine ne treba biti poseban predmet, fer će glavftife historijske momente iznijeti predavači pojedinih medicinskih struka.

i I. Perioda predklirtičke nastaveS t u d i n o r m a l n o g č o v j e k a bio bi naziv,

ko.i najbobe oznaeuie sadržaj1 druge godine medicine. Ime nredklin ička nastava donekle je netočno, jer zna­nje koje se sada stiče nije samo uvod u klinički studij, nerfo ie i niegov sastavni d:o. Kada bi se učenie anato mi e i filologije bolje povezalo, onda bi i odnos tih dviju dscioPna, nrema klMSkojn studiju Dosta o medi

cinaru bliži i prinodnuj. Međutim, na većini medicinskih fakulteta nema dćnotmo dobre volie između predavača anatomi p i. fizSoWfli e. da povezu svoja izlaganja. Anatom hi na prämier trebao tumačiti anatomiju srca istodobno dok fiziolog govori o njegovoj funkciji, te bi se mnogo dobilo na vremenu, jasnoći i preglednosti. Pi, drugi primjer, kako ie prazno memoriranje živčanih rmteva. ako nije istodobno protumačena i n’ibova uloga. No ovakav zajednički rad zahtijeva od nastavnika objektivnost i samosvlađavanj e. da ne zanndnu u po­grešno preveliko isticanje svoicg specijalističkog po đruč a, ko im se oni sami bave, ali koje jie možda od veoma malog, odgojnog i praktičnog značenja za budu­ćeg li ečnika.

A n a t o m i j a sadrži ioš uvijek previše nepotrebnih detalja. Kod sekci e ie potrebno proći čitavo tijelo, ali razni mali arterija Ini ogranci, na primjer, samo mute topografsku jasnoću slike i nekorisno opterećuju pam ćen e. Torakalne i abđominalne organe treba predavati uz pomoć rentgena. 0 predavani ma će kasnije biti općenito govora, no baš za anatomiju posebno je izne­seno mišljenje, da uobičajena predavanja sistematske anatomue treba posve dokinuti. Od koristi studentu mogu biti jedino živi prikazi pojedinih izabranih po­glavlja. Anatomiju centralnog živčanog sustava, treba bobe obrađivati, iz embriologije treba, dati samo nai osnovni e. a nekoPko sati valia posvetiti kliničkoj pri mi emenoj anatomiji. U okviru anatomije i fiziologije preda e se i histologija. ,

F i z i o l o g i j a i b i o k e m i ja uče Be tzaiedno. Kod studiranja temelinih principa fiziologije možda ie najprikladnije historijsko izlaganje, jer će student tako uočiti ne samo važnost eksperimentalne metode, već će vidjeti i veliku ulogu kliničkih disoirolina za razvoj fiziologije. I u udžbenicima fiziologije ima velikih ne­uravnoteženosti nbzinom na nntrehe studenata. Tako jedan poznati udžbenik posvećuje 18 puta više prostora

100

redu specijalističkom tehnikom (fizikalna medicina 1 radiologija), druge se have samo općom praksom odre­đene životne dobi (pedijatrija, gerijatrija) ili promatraju samo jedan aspekt medicine (sudska). Treća su vrsta one specijalnosti, koje prožimaju svaku granu medicine kao psihijatrija i socijalna medicina, 0 praktičnim po­sljedicama ovih razlika bit će govora kod pojedinih medicinskih predmeta. Komitet je odbio prijedlog, da se kao nastavnici uključe i praktični liječnici, prvo zato što kraj sadašnjeg stanja ima, premalo praktičara, koji bi Jivili dovoljno široko izoibraženi da mogu zadovoljiti, i drugo što smatra da će predložena integrirana nastava dati sve ono, što bi mogao pružiti samo najbolji na­stavnik — praktičar.

M e t o d e n a s t a v e . Kod izbora nastavnika opće­nito se smatra, da istraživački rad ,i sposobnost izlaga­nja idu usporedo. To su idealni slučajevi, no obično su te dvije sposobnosti odvojene. Koliko ima odličnih naučnih radnika, koji tako loše predaju, da bi se moglo pomisliti da stvarno imaju afazij u. Zbog toga kod izbora nastavnika iz kliničkih predmeta treba u prvom redu uzeti u obzir njegove sposobnosti kad predavača. Ako šef katedre, stručni i naučni radnik, nije nadaren kao predavač, treba mu dodijeliti pomoćnika, koji će voditi nastavu.

Udžbenici su veliki problem, a većina sadašnjih knji­ga ne odgovaraju svrsi. Student zapravo treba neko­liko »graduiranih« udžbenika: ijedan uvodni, koji će ga upoznati s općim principima discipline, a tek kasnije prelazi na knjige, koje detaljnije obrađuju predmet. Na taj način moći će student i na predavanja dolaziti s bo­ljom predspremom.

V, Klinički kurikulumU v o d u k l i n i č k u m e d i c i n u . P r e l a z n a

p e r i o d a . U trećoj godini studija, od siječnja do konca školske godine u lipnju dolazi prelazna perioda ka kli­ničkoj medicini, koja donekle odgovara takozvanoj pro­pedeutici kod nas. Glavna zamjerka tim predavanjima na većini medicinskih fakulteta bila bi, da student tako reći »iz neba pa u rebra« bude obasut s bezbroj poda­taka iz kliničke medicine, dok s druge strane nastane kao neki prekid kontinuiteta s onim, što je prije učio u premedicinskim i predkliničkim predmetima. Zato sada težište nastave mora biti na primijenjenoj fiziolo­giji, a kliničke znakove i sindrome valja tumačiti već poznatim činjenicama anatomije, fiziologije, psihologije i patologije. Prelaz od poznatog i normalnog k nepo­znatom i abnormalnom treba biti postepen, a time postaje lagan.

Program obuhvaća svega 2416 sati predavanja i de­monstracija:

e d m e t Broj sati:Patologija i bakteriologija

(uključivši praktične vježbe) . . 100Interna medicina

(s pedijatrijom i dermatologijom) , . 35Socijalna m e d i c i n a . . 20Kirurgija (uključivši ortopediju) . . 35Farmakologija i terapija . . . 40P s i h i j a t r i j a . . 16

kemilj} nukleoproteina negoli abdominalnoj holi. Mnogo vremena se gubi i na životinjske eksperimente, koji zahtijevaju dosta kompliciranu tehniku, a ne pružaju dovoljlnu odgojnu protuvrijednost. Kod biokemijskih vježbi nikako ne treba zahtijevati, niti na ispitu, da ih student memorira i radi bez pismene upute. Potrebno je uvesti fiziološke vježbe i na čovjeku (student na stu­dentu), a detaljni program tih vježbi u izvještaju dosta je opširan. I iz anatomije i iz fiziologije potrebni su novi udžbenici za studente.

P s i h o l o g i j a je tek uvedena kao poseban pre­dmet, i tu je probjem upravo obrnut nego kod anatomije i fiziologije: psihologiji treba odmah od početka osigu­rati pravo mjesto u okviru humane biologije. U tom kursu student će dobiti sliku o normalnoj ljudskoj lič­nosti, što će mu koristiti u odnosu prema pacijentu i prema ljudima općenito.

R a s p o r e d s a t i u p r e d k l in i č k o m p e r i ­o d i b i o b i o v a j :, U svakom tromjesečju 36 sati predavanja iz anatomije s histologijom, i 36 sati iz fiziologije s biokemijom. Praktični rad: sekcija 4 puta tjedno 2 sata, histološke vježbe jedamput tjedno dva sata, fiziološke vježbe 4 puta tjedno po 2 sata. Demonstracije: rentgen i anato­mija na živom čovjeku 3 puta tjedno 1 sat. Seminari i z anatomije i fiziologije 1 do 2 sata jedamput do dva puta tjedno. U prvom tromjesečju treće godine smanjuje se broj1 sati iz anatomije na 24, a uvodi se 12 sati iz psi­hologije.

IV. Perioda kliničke nastave

S t u d e n t m e d i c i n e i b o l e s n i k . Medicinska zna­nost je u posljednjih 50 godina vanredno napredovala, no u praksi se to nije odrazilo u istom razmjeru, i standard liječničkog rada mogao bi biti na mnogo ve­ćem nivou. Najvažniji razlog toga stanja jest krivo po­stavljen odgoj budućih liječnika, kod kojih je interes za nepersonalne, znanstvene probleme medicine za­sjenio zanimanje za humana i individualna pitanja. Glavni nedostaci u današnjoj kliničkoj nastavi jesu 1) da se na bolesnika ne gleda kao na cjeloviti individuum i 2) da se ne poučdvaju principi i praksa opće medicine. Svaki je bolesnik problem za sebe, »i n’y a pas de ma­ladies, i n y a que des malades« — u nastavi se premalo držimo ove Trousseauove izreke.

I n t e g r a c i j a m e d i c i n e . Klinička medicina izlaže se danas »na komade«, svaki specijalista forsira svoju struku, a kadgod napredak medicine dovede do toga, da budući liječnik mora steći kakvo novo znanje, onda se to jednostavno priklopi kao novi predmet. Naravno, da na taj način čitav plan nastave postaje preglomazan, a budući liječnik osjeća i suviše veliku razliku između onoga što je učio i onoga što od njega zahtijeva praksa. Zato bi opći ciljevi kliničke nastave trebali biti ovi: »Naučiti studenta generalne principe medicine, dovoljno ga izvježbati da može dijagnosticirati i liječiti česte bolesti tzv. male interne i male kirurgije, da može prepoznati stanja kod kojih će morati tražiti stručnu pomoć, te konačno odgojiti medicinara da gleda na (bolesnika kao na cjelinu«. Tu nastavu bi še moglo nazvati »temelji medicine« (basic medicine), i cilj medicinske nastave nije da se izobrazi liječnika opće prakse, kao što se to obično kaže. Liječnik opće prakse isto je tako specijalista kao i svi drugi liječnici, koji rade na jednom drugom području: »opći praktičar je spećijialista u poznavanju ljudi te ranih manifestacija njihovih bolesti.« No kako će najveći broj liječnika po­stati opći .praktičari, potrebe opće prakse moraju najjače utjecati na oblikovanje nastave.

Specijalističkim strukama treba dati pravo mjesto prema njihovoj prirodi: neke su karakterizirane u prvom

Naravno da je s tog gledišta posve neumjesno, što kod nas opći praktičari imaju manju plaću od »specija­lista«.

U k u p n o: 246Demonstracije treba da budu što jednostavnije, a

obuhvaćaju 1. najčešće simptome i znakove bolesti, 2. česte patološke procese (Tu poduku treba odmah i klinički osvijetliti. Student će na primjer najbrže shva­titi upalu, ako mu odmah pokažemo bolesnike s konjunk tivitisom, ekcemom, panaricijem, gingivitisom, što je sve isti patološki proces), 3. osnove psihopatologije i važnost psihosomatskih bolesti (kao dispepsija, impo­tencija i frigiditet), važnost pomoćnih sredstava za dijagnostiku — laboratorij, radiologija, razne endosko pije. Istaći treba, da te pomoćne metode nisu zamjena za klinički pregled. Od laboratorijskih metoda student

101

še mora vježbati jednostavnim pretragama (urin, .krvna slika, okultna krv u stolici). Odmah od početka medi­cinara treba dovesti u kontakt s bolesnikom, da nauči promatrati individualnog bolesnika. Ipak, student još nije zreo za neko samostalnije prakticiram je. Tako kod poučavanja u uzimanju anamneze ne treba zaboraviti, da on .još ne može zrnati kako i kojim pravcem treba voditi razgovor s bolesnikom.

Na kraju ovog uvodnog kursa polaže se ispit iz opće patologije.

P a t o l o g i j a i bakt e r iol ogija. Jedan od naj­ozbiljnijih manjaka naše današnje medicinske nastave jest u tome, da ije patologija odvojena od kliničke me­dicine. Patologiju treba zato rasporediti na čitav kli­nički dio studija, a obuhvatit će patološku anatomiju i histologiju, principe bakteriologije i imunologije (nema razloga da to bude poseban predmet), kemijsku pato­logiju, psihopatologiju, takozvanu kliničku patologiju uključivši hematologiju, parazitologiju i helmintologiju. U kurikulum iz patologije spada i daljnje praktično uvježbavanje iosnovnih, lakih laboratorijskih pretraga. Glavni predmet nastave iz patologije treba biti živi bo­lesnik a ne lješina, što u stvari znači da nastavu patolo­gije moraju voditi zajedno i patolog i klimičari. Sadaš­nja nastava patologije (i bakteriologije) previše se gubi u specijalističkim detaljima, koji su posve bez svrhe za većinu budućih liječnika. Na nekim patološkim insti­tutima studenti se vježbaju u priređivanju histoloških preparata, ili pravljenju kultura. Vrijeme koje student utroši, da taj specijalistički posao zaista donekle prak­tički savlada, nije ni u kakovu razmjeru s koristi, koju bi to znanje kasnije moglo donijeti. I za razne druge tehničke postupke u medicini moglo bi se s istim pravom tvrditi, da će biti dobro, ako ih student nauči. No koliko dugo bi tada tek trajao studij medicine! Na predavanja iz speoijalne patologije otpada previše sati. Predavanje iz patologije kao. i iz svakog drugog pred­meta, trebaju samo pomoći studentu da sintetizira svoje znanje, trebaju kod njega probuditi interes za predmet i upozoriti ga na novija otkrića i napretke u istraživanju. Međutim, patologiji abnormalnih mentalnih stanja i nji­hovoj veži s procesima u mozgu treba dati više mjesta.

Vezu patologa ik lin ičara u nastavi najbolje će se ostvariti putem kliničkopatoloških konferencija. Disku­sija koja se tu razvija djelovat će na studenta odgojno i time, što mu jača smisao za razmišljanje i zaključivanje. Patološkoanatomske muzeje za nastavu trebalo, bi preu­rediti. Raritete valja, .izbaciti, muzeji mogu biti mali, ali tako uređeni , da pokazuju opću patologiju bolesti, a ne specijalnu patologiju organa ili sistema (Prikaže se, recimo, čitava patologija čovjeka, koji je umro od tu­berkuloze urinamog trakta). Na tim je principima uredio uzorni nastavni patološki muzej profesor Boyd u To­rontu.

M a t e r i a m e d i c a , fa r m a k o l o g i j a i t er a p e u t i k a . Predlažu se slične izmjene kao i kod patologije: uska veza s kliničkom podukom,1 a nastavu treba rasporediti kroz čitav tok kliničke periode. Sa­dašnje mjesto farmakologije na kraju predkliničkog i na početku kliničkog razdoblja nije dobro, jer student još nema gotovo nikakvog kliničkog znanja, da bi mogao dublje ući u terapeutske probleme. Zato bi nastavniku farmakologije trebalo dati da vodi stanovit manji broj kreveta sa slučajevima posebno prikladnim za demonstriranje djelovanja raznih medikamenata na čo vljeka. .Eksperimentalnu |farmalkolog|iju valja ogr.anilčiti na jednostavne pokuse, koji za studenta medicine imaju stvarnu praktičnu odgojnu vrijednost. Mnogo puta stu­dent će djelovanje droga moći iskušati sam na sebi, pa takve vježbe treba uvesti u program. U farmakologiji, nadalje, medicinar mora naučiti praktične terapeutske procedure, jfer većina doktora svrši medicinu, a da ne nauče kako se daje običan klistir. Naprosto to nisu učili ni u jednom predmetu.

O p ć a i n t e r n a m e d i c i n a je stožer čitave medicinske nastave. Ona nikako nije ostatak, koji je

preostao nakon Što su se odvojile priznate specija­lističke podstruke, i u internoj medicini student ima najviše mogućnosti da proučava čovjeka kao cjelinu. Danas internu medicinu «obično predaje mnogo predavača subspecijalista, pa student «kroz te fragmente dobije krivu sliku o nekoj pooijepanosti interne medicine. Naj­bolje će biti, da internu predaje jedan profesor, koji će sam držati sva predavanja ili najveći dio. Ukoliko i bude trebao pomoć subspeoijalista, oni svoja izlaganja moraju prilagoditi njegovu generalnom pro«gramu i planu. Na taj će se način broj predavanja, koja teku kroz čitavu periodu kliničke nastave, moći smanjiti prema sadašnjem na svega 90 sati.

Praktični se rad vrši u dva tečaja od po 3 mjeseca, kada studenti idu i u ambulante. Jedan student samo­stalno prati 3— 4 kreveta, ali ga se ne smije iskorišći vati kao radnu snagu za rutinski posao. Odjelni liječnik mora pisati službene povijesti bolesti, student ih isto piše, ali samo radi vježbanja. Praktikantima tre«ba dati nmogo prilike da daju injekcije, vrše lumbalne punkcije i slično. Tuberkulozni su danas izdvojeni u posebnim bolnicama, pa postoji velika opasnost, da se student ne će dovoljno upoznati s ranom dijagnostikom tuberku­loze, kako se susreće u općoj praksi. — Posjeti zaraz­noj bolnici trebaju biti u vrijeme, kad je sezona poje­dinih zaraznih bolesti, tako da student stvarno vidi sva glavna zarazna oboljenja. Mjesec dana prakticiranja predviđa se na odjelu za hitne slučajeve (Casualty de­partment). Ambulantu za male bolesti (minor ailments) treba također puno. posjećivati, jer su to slučajevi, koji se od svega u liječničkoj praksi najčešće susreću. Tra­janje prakticiranja ne bi smjelo biti kraće, nego što je predloženo., jer student «inače ne će moći pratiti prirodni tok bolesti i liječenja.

. K i r u r g i j a i a n e s t e z i j a . Subspecijalažacija u kirurgiji otežava nastavu, jer se na pojedinim odjelima skupljaju samo bolesnici istog tipa. Kao i u internoj medicini nastavu mora koordinirati opći kirurg. Praktični se rad prolazi «kroz dva tečaja od po 3 mjeseca; prvi je posvećen radu s odjelnim bolesnicima, a drugi se vrši u ambulanti, nakon što je student završio oba inter nistička prakticiranja. Bar jedan dio drugo«g tromjesečnog tečaja mora biti u internatu, da medicinar ima prilike vidjeti hitne kirurške slučajeve. Studentima treba dati da rade male kirurške zahvate, osobito male septične zahvate, i potre bno je da nauče davati i anesteziju za te operacije (no dublje ulaženje u anesteziju nije nužno). Nastava iz ortopedske i traumatske kirurgije ne bi tre­bala biti potpuno odvoj ena od opće kirurgije, Mnogo se rasprayljalo, da li medicinari trebaju prisustvovati ope­racijama. Prevladalo je mišljenje, da kod takvih skupnih gledanja student, ne vidi baš mnogo i da se utrošeno vrijeme ne isplati. Bolesnike, koji su mu dodijeljeni, stu­dent prati u svemu, i jedino njihovim operacijama mora prisustvovati. Kirurgija se predaje kroz 2 godine, pa zato moraju uvijek biti dvije serije predavanja, za početnike i za starije. Bolesti zuba i usne šupljine treba obraditi samo ukoliko zasijecaju u opću internu J kirurgiju.

P o r o d n i š t v o i g i n e k o l o g i j a . Student prak­tic ira iz porodništvh 2 m jeseca , a iz g in ekologije 1 m jesec, .a taj praktičn i rad dola«zi iza svršenog prak tici . ramka iz interne i kirurgije. G lavno poboljšan je nastave m oglo b i b iti .u tom e, da se više uzmu u obzir potrebe praktičnog liječnika, u prvom redu vođ en je norm alnog p orod a p od običn im prilikam a vani, na terenu. M ed ici­nar b i za to trebao, »vod iti«, t, j. pratiti barem 20 n or­malnih poroda . On treba da stekne iskustvo o norm al­nim varijacijam a, k a o duga prva dob, prerana ruptura vodenjaka, produžena treća dob . I ovd je se opet ističe, da student m ora svoje s luča jeve pratiti k roz čitav tok liječenja, p o m ogućnosti v eć od antenatalne skrbi, pa do k on ca puerperija. «Prečesto se događa, da studenta zovu porodu , kad je dob izgona v e ć pri kraju ili čak «kad se rađa placenta. B oravak u rađaoni uz vlastiti slučaj m ora im ati prednost pred svim drugim dužnosti­ma, pa tako i pred profesorov im predavanjim a. A k o

102

bude moguće, studentu treba dati da učini najmanje . jedan niski forceps i da vodi porod zatkom kod multi

pare, nadalje da radi šivanje međice i epizAotomiju. Jedan član komiteta je predložio, da še u rodilištima, gdje se vrši nastava, uredi jedna soba kao obična kućna spavaonica, te bi tako studenti najbolje vidjeli, kako. treba urediti za porod u tim prilikama. Idealno bi bdio, da se nastava za babice i medicinske sestre ne vrši u istim ustanovama gdje i za medicinare, jer će kraj relativno premalog broja slučajeva svakako doći do nekog antagonizma između obj e grupe.

Opstetricija je važnija za studenta od ginekologije, te joj treba posvetiti bar dvaput više vremena nego gi­nekologiji. Glavni zadatak ginekologije je naučiti stu­denta da zna s dovoljno vještine učiniti vaginalni pregled, tako da prepozna i dobro interpretira očite i velike de­vijacije od normalnog. Studenti mogu vršiti ginekološke pretrage na narkotiziranim bolesnicama prije operacije, te jedan student može za 2—3 sata pregledati 6— 8 žena. Kod ambulantnih bolesnica student će vidjeti najviše malih smetnja ,i vezu tih oboljenja sa socijalnim prili­kama i mentalnim zdravljem. Brigu oko novorođenčeta ginekolog podučava zajedno s pedijatrom.

P e d i j a t r i j a je sa sve većim razvojem preven­tivne medicine postala jedan od najvažnijih medicinskih predmeta. Ona nije kao druge specijalističke struke ver­tikalni presjek kroz medicinu, već predstavlja u stvari opću medicinu rane dobe života, dakle horizontalan pre­sjek medicine. Zbog toga je od svih specijalističkih disciplina pedijatrija u najužoj vezi s drugim strukama, te dobro organizirana nastava daje studentu mnogo pri­like za općenito medicinsko izobražavanje. Za vrijeme tromjesečnog prakticiranja, koje dolazi nakon opstetri c.ije s ginekologijom, student će voditi 4 dječja kreveta, a posjećivat će i socijalne peddjatričke ustanove. Pre­davanja iz pedijatrije potrebna su samo u obliku demon­stracija i diskusija. Većina članova komiteta iznijeli su mišljenje da poseban ispit iz pedijatrije nije potreban, već da ga treba uključiti kao dio ispita iz opće interne medicine, gdje bi ispitivač bio pedijatar.

P s i h i j a t r i j a se mora baviti u prvom redu čestim mentalnim smetnjama, koje se susreću kod tolikog broja bolesnika, tako da student uoči interelacijiu između fi zičikog i psihičkog u čovjeku. Nastava treba biti prak­tička i klinička (na slučajevima), a duga i naširoka iz­laganja raznih teorija valja izbjegavati. Mora se uzeti u obzir, da student dolazi u mladim godinama, duševno još nedozreo i u mnogočemu neiskusan. Sugestije za či­tanje vrijednih djela iz lijepe književnosti bit će od ve­like koristi u studiju psihijatrije, i na predavanjima se može diskutirati O karakterima iz literarnih djela, o historijskim ličnostima i slično. Studenta treba indivi­dualno uvesti u uzimanje psihijatrijske (psihoterapeutske) anamneze, a onda će mu se dodijeliti i novi slučajevi. Medicinar će sa svojim bolesnikom razgovarati kojih sat i pol, a kasnije će liječnik njegćve zaključke kontrolirati. Prostor ne dopušta da dalje ulazimo u sadržaj ovog za­nimljivog poglavlja. Poseban ispit iz psihijatrije je ne­potreban i ne želi ga se, već se psihijatrija pita u in­ternoj medicini. Jer ako medicinara učimo da je bolesnik individualnost, koja se ne može cijepati, onda ga u tom dubu treba i pitati na ispitu.S o c i j a l n a m e d i c i n a , i n d u s t r i j s k a m e d i ­c i n a i j a v n o z d r a v l j e . Veza bolesti i zdravlja sa socijalnim prilikama i uloga preventivne medicine mora se medicinaru tumačiti u svim kliničkim predme­tima. U sistematskoj .nastavi socijalne medicine znanje se samo učvršćuje, proširuje i sređuje. Velika je zabluda, što većina liječnika i nastavnika pod preventivnom me­dicinom smatra samo suzbijanje zaraznih bolesti (no tu onda treba uvrstiti i hunjavicu, gripu i tonzilitis), dok se zaboravlja na mogućnosti sprečavanja personalnih bolesti pojedinaca. No da bi se student mogao izobra zMi za modemu medicinsku praksu, prvo je potrebno da njegovi nastavnici usvoje zdrave i pravilne poglede o

preventivnoj medicini. Cijeli nastavni, plan iz spoijalne medicine ne možemo ovdje donijeti, ali ćemo navesti nekoliko tema za drugu kliničku godinu:

Prirodni tok tuberkulozeProblemi rehabilitacije i vraćanja tuberkuloznih na

posao.Osnovni principi antituberkulozne službeSocijalna patologija ppliartritisaVenenične bolesti kao socijalni problemČir želuca kao socijalni problem i t. d.Plan je kao cjelina u skladu s kliničkom nastavcjm u

pojedinim tromjesečjima. Poseban oblik nastave su so cijalnomeđjdimskoklmičke .konferencije, zatim posjeti ustanovama za javno zdravlje. Posjeti kućama bolesnika i tvornicama moraju biti dobro organizirani, da gubitak vremena ne bude prevelik, te da se provedu s određe­nim jasnim planom i tako stvarno donesu neku korist. Mnogo se može naučiti u malim pogonima (na primjer manja slasticama, pekarna i si.). Poseban ispit iz soci­jalne medicine ne treba iz. istih razloga, koji su nave­deni za pedijatriju i psihijatriju.

S u d s k a m e d i c i n a . Glavni nedostatak sadašnje nastave sudske medicine također je, što se previše daje na specijalističke detalje. Obrađivati treba više ona pitanja, koja će većina liječnika susretati u dnevnoj praksi. Studenta valja upoznati sa zakonskim propisima i postupcima, s načelima medicinske etike i pitanjima liječničke zakonske odgovornosti. Dobro je, da se orga­niziraju posjeti sudskim raspravama. Toksikološke sluča­jeve s internog odjela demonstrira nastavnik sudske medicine s internistom, Sudska medicina predaje se u predzadnjoj godini, jer zadnju godinu studija treba posve posvetiti klinici.

O f t a l m o l o g i j a . Student mora dobro, naučiti kli­ničke metode pretrage oka. Tako će očnu afekciju znati lokalizirati, postavit će ispravnu »anatomsku« dijagnozu, te se ne će događati, da recimo iritis krivo dijagnosti­cira kao komjunktivitis. O određivanju refrakcije treba student dobiti neki pojam, no previše detalja ,je nepo­trebno. Kliničke demonstracije ne treba obavljati s više od pet studenata, jer inače smetaju jedan drugome, a ni bolesnik me može podnijeti da ga pregleda veći broj. Očne promjene kao manifestacije bolesti u drugim dije­lovima tijela spadaju u djelokrug internističke nastave.

O t o r i n o l a r i n g o l o g i j a . Medicinar mora upo­znati najčešće bolesti, mora poznavati stanja koja ugro­žavaju život, treba znati kada valja tražiti specijalističku suradnju. Tehniku upotrebe spekula, laringoskopa ,i oto skopa mora savladati, što je osobito važno za dječju, praksu. O. R. L, se predaje u drugoj, predzadnjoj godini kliničke nastave.

D e r m a t o l o g i j a . Nastava i ispit iz dermatolo­gije treba da budu uključeni u opću internu medicinu. Dermatologu mogu pomagati i drugi specijalisti, tako farmakolog kod predavanja o lokalnoj aplikaciji lijekova, ginekolog o bolestima vulve, psihijatar o pruritusu i dermatitis artefacta, a oftalmolog o blefaritisu i rosacei. Kod ispitivanja dermatologije ne treba mnogo polagati na opise kožnih oboljenja, jer takovo opisivanje student može lako kao papiga naučiti iz knjige.

V e n e r i č n e b o l e s t i . Sve što je potrebno da se izloži studentu, može se svršiti za 6 sati predavanja i 6 demonstracija slučajeva (po 2 sata).

F i z i k a l n a t e r a p i j a . Odjel za fizikalnu tera­piju previše je često odjel za bolesnike, koji nemaju po­stavljenu dijagnozu, a liječnici rijetko točno određuju način primjene, dozažu, razmak .između aplikacija i tra­janje kure. Svrha je kratkog kursa iz fizikalne terapije, da se u tom pogledu dade osnovno znanje.

R a d i o J ogjijp a. Na predavanjima iz radiologije samo će se koordinirati znanje, koje je student o primjeni te metode stekao već u drugim kliničkim predmetima. Tri sata predavanja posvetit će se rađioterapiji. U iz­laganje specijalne tehnike ne treba ulaziti.

103

Raspored predavanja. Školska se godina dijeli na 3 tromjesečja (od po 13 tjedana). Ljetni raspust ne treba biti predug (2 mjeseca), ali studentu valja dati prilike da se odmori. Onima, koji žele u to vrijeme stručno raditi, mora se to omogućiti. Svi studenti koji upisuju u jedinom roku, trebali bi biti i na istom stupnju školovanja, prem­da je to zasad teško postići.

Plan medicinske nastave bio bi raspoređen ovako:Godina: Mjeseci Stadij

1 . listopad—srpanj Isp.it

premedicinski

2. listopad— srpanj3. listopad—prosinac

Ispitpredklinički

. 3. siječanj— srpanj Ispit

prelazni

4. listopad—srpanj klinički5. listopad—srpanj6. listopad—prosinac6. siječanj— ožujak

Ispitopetovanje

6. travanj—rujan plaćeni staž7. listopad—ožujakNakon ispita iz opće patologije na krajlu prelazne pe­

riode koncem 3. školske godine student sve do zavr­šnog rilgoroza ne polaže više nikakve ispite. Pet i pol go­dina nakon početka studija student bi morao biti svr­šeni doktor.

Glede broja sati za predavanja i vježbe iz pojedinih predmeta daju se ove sugestije:

Ukupan broj sati P r e d m e t uključivši prelaznu

perioduPatologija i bakteriologija 200 (i 80— 100 sati

praktičnog rada) Materia medica, farmakologija i 40 (i 60 sati prak

tera.peutika tičnog rada)Interna m e d i c in a 00Kirurgija (s ortopedijom) . 70 (za .anesteziju od

toga 6 sati)P o r o d n i š t v o 30G in e k o l o g i ja 15P e d ija tr ija . 2 4Psihijatrija 24Socijalna m e d ic in a 50 (40 predavanja,

i 10 razgledavanja ili demonstracija)

Industrijska medicina . 12 (6 predavanja i6 terenskih de­monstracija)

Sudska medicina . 20Oftalmologija. . . 2 4Uho, grlo i n o s 24Dermatologija. . . 24Venerične bolesti . 6Fizikalna medicina . 8Radiologija i radioterapija . 12

Studentska praksaP r e d m e t T r a j a n j e

A. Bolesnici u zavodu i ambulantaInterna mediicina (s psihija­

trijom) 6 mjeseciKirurgija (s ortopedijom i ane­

stezijom). . . 6 mjeseciPorodništvo (u internatu) 2 mjeseca: Ginekologija (po mogjucnosti

iza porođništva) 1 mjesecPedijatrija (ako je moguće na­

kon porođništva i ginekolo­gije) 3 mjeseca

Hitni slučajevi (u internatu) 1 mjesecP a t o lo g i ja 1

B. Šamo ambulantaUho, grlo i nos. 24 sata (12 sastanaka)Oftalmologija . 24 „ (12 „ )Dermatologija . 24 „ (12 ,, )Radiologija 1 12 sati >(8 „ )Veneričke bolesti. 12 „ (6 ,, )Fizikalna medicina . 12 „ (8 ,, )Psihijatrija . 24 sataAko uzmemo da za vrijeme prakticiranja kroz 20

mjeseci student praktično radi 6 sati dnevno, bit će to' 3120 sati vježbi. Usporedba s brojem sati na zagre­bačkom medicinskom fakultetu, bila bi tada približno ovako: Brit, plan ZagrebPredavanje. 1200 sati 2120 satiV je ž b e „ 1580 „Bolnički rad. 3120 „ 940 „ (Tri feri­

jalne praikse)Ukupno . . 6300 „ 4640 „

Ispiti O ispitima postoje tri gledišta, U nekim medi­cinskim školama (u Americi) uopće nema pretkliničkihispita. Drugo je mišljenje, da su ispiti »nužno* zlo«. Ko­mitet zastupa gledište, da su ispiti bitni sastavni dio nastave i odgoja: slabijem đaku su poticaj, jer zna da će niegov rad biti ispitan i ocijenjen; dobrom đaku ispit jeprilika da pokaže što je naučio, te mu se tako podižesamopouzdanje; nastavnik također vidi na ispitima s ka­kovim je efektom podučavao. No s druge strane stu­dentu ne treba smetati u radu i razvijanju prečestim ispitima, kako je to sada. Zato se predlaže, da se rigoroz polaže na kraju studija najedamput. Završni ispit, prem­da ima tri glavna sastavna dijela, mora na medicinara ostaviti utisak, da je učenje medicine »integralni« studij. Ispit ima i pismeni dio. Predavači iz svih predmeta za­jednički revidiraju pitanja, koja će biti postavljena kan­didatu. Nije važno da se' ocijeni jedino koliko je student naučio fakata, već treba vidjeti, kako je razumio opće principe, kako shvaća ciljeve medicine, stav prema bo­lesniku, sposobnost da koordinira nalaze, te vještinu u primjeni dijagnostičkih metoda, da može prepoznati česta oboljenja. Ako kandidat ne zadovolji, ispitna će komisija odlučiti da li mora ponoviti čitav ispit ili samo onaj dio, u kojemu nije zadovoljio. Da se postigne što veća objektivnost u ocjenjivanju, ispitivaču se dodaje još ijedan koegzaminator, koji nije iz iste ustanove. Standard za prolaznu ocjenu mora. biti visok ,i ujednačen. Studenti koji padnu na ispitu velika su smetnja normalnom odvi­janju nastave, no uz selekciju studenata medicine kod prijema i nakon prve i druge godine, malo tko će pasti na završnom rigorozu. Pismeni dio ispita treba zadržati, jer daje studentu prilike, da svoje znanje i misli logično iznese i da pokaže svoju sposobnost u jasnom izraža­vanju. Treba uključiti i pitanja, koja će pokazati koliko student vlada specijalističkim strukama (na pr.: »Čovjek od 60 godina budi se ujutro s frontalnom glavoboljom na desnoj strani. Izložite diferencijalnu dijagnozu.«). Još jedan zgodan način pismenog ispitivanja jest, da student komentira i analizira povijesti bolesti raznih slučajeva. Može mu se čak dati pri tome i neka sloboda izbora između zadataka. U praktičnom dijelu student dobiva jedan »dugi« slučaj, koji pretražuje najdulje 1 sat, i ne­koliko »kratkih« slučajeva. Za pregled se može dati i zdravog čovjeka, ali studenti morajlu biti upozoreni na tu mogućnost. Bi se može od kandidata zatražiti da ispita tjelesnu sposobnost regruta ili socijalnog osigura uika. Ispitivači treba da se drže ovih sugestija:

a) Obraćajte se kandidatu s poštovanjem, koje mu pripada.

b) Nemojte nikada direktno protusloviti kandidatu.c) Nastojte pronaći, što kandidat zna. Ako nađete

kakvu ozbiljniju prazninu u njegovu znanju, nema ni­kakve potrebe da se to dalje produbljuje. Promijenite predmet isjpitivanja.

d) Budite spremni da prihvatite i one nazore s koji­ma se možda ne slažete, ako takvo mišljenje zastupaju drugi ugledni nastavnicu.

104

e) Postavljajte vaša pitanja jasno. Ako kandidat ne zna odgovoriti, možda je to zato jer nije shvatio pitanje. Nemojte čekati, kao što se zna dešavati, po 15 do 30 sekundi, prije nego što postavite pitanje u drugom ob­liku.

f) Budite oprezni, kad se šalite s kandidatom. On obično nije raspoložen za šale, osobito ako su uperene protiv njega.

Staž. U Velikoj Britaniji diskusija o stažu traje od 1924. godine, kad je Britansko liječničko društvo pred­ložilo, da se uvede takav obavezan jednogodišnji pri­premni period za svršene liječnike. Prednosti pripravnog slažiranja su neosporne, samo je pitanje, koji je oblik najbolji. »Rotirajući« staž sastoji se u mijenjanju odjela, što daje više šarolike impresije o medicinskoj praksi, nego što se stiče stvarno iskustvo. Druga je krajnost, da se čitav staž provede samo na jednom odjelu. Mladi liječnik tako ne će imati prilike da se dovoljno upozna s drugim disciplinama, a postoji i opasnost da se stva­raju neki pseudospecijalisti. Komitet predlaže treće rje­šenje: stažist dobiva poseban položaj u bolnici. Svaki novi bolesnik dodjeljuje se jednom stažistu, koji se onda njime bavi, ali još intimnije nego sobni liječnik. Stažist prati »svoje« bolesnike na sve specijalističke preglede, te talko na j e d n o m bolesniku promatra sve vidove bolesti, umjesto da — kao do sada — promatra pojedini aspekt povremeno na većem broju oboljelih. Zdravstve­ne vlasti određujil u Ijojim se bolnicama može stažirati (na 25 kreveta dolazi jedan stažist). Bolnica izdaje po­tvrdu o uspješno svršenom stažu, ispit nije potreban. U iznimnim slučajevima, ako se staž ne svrši s uspjehom, dat će se mladom liječniku prilike, da pokuša ponovo u isloj bolnici ili u drugoj.

Konačni zaključak komiteta jest, da sve ove savjete glede reforme medicinske nastave ne će biti lako odmah provesti. Njihova primjena u praksi pokazat će nove puteve, kojima će se izobražavati budući liječnici.

Primjena na naše prilikeDiskusija o ovim prijedlozima obzirom na naše prilike

može imati dvije točke:a) jesu li u načelu ispravni, ib) mogu li se kod nas provesti.Rezimirat ćemo zato glavne prijedloge:1) Radikalno smanjivanje sistematskih predavanja.

Izbjegavati preveliko ulaženje u detalje kod tumačenja predmeta.

2) Povezivanje, integracija nastave: patologija i far­makologija protežu se u klinički period, a klinička me­dicina se grupira oko opće interne medicine i opće ki­rurgije, te se tako i polaže.

3) Međusobno surađivanje nastavnika kod predavanja.4) Praksa u bolnici kao dio redovite nastave (odgo­

vara ljetnoj praksi kod nas). 5) Polaganje kliničkih ispita na jedamput na kraju

studija.6) Studij traje 5 i pol godina uključivši polaganje

završnog rigoroza. Ne traži se produženje studija.7) Obavezni staž .Referent ovo g prikaza misli, da je izvještaj Britanskog

liječničkog društva obuhvatio problem vauredno trijezno stvarno i objektivno, te da kod eventualnih promjena nastavnog plana kod nas ne treba zaboraviti na pobude, koje bismo mogli dobiti iz ove ozbiljne i temeljite studije.

Rad Zbora, njegovih podružnica i sekcija

DERMATOVENEROLOŠKA SEKCIJA

i . redoviti sastanak Sekcije održan dne 6. i I. 1951. godine. Predsjednik: akademik prof. dr. F. Kogoj Za­pisničar: dr. Z. Žmegač.

D n e v n i r e d :I. Z. Ž m e g a č : BrillSymmersova bolest (referat)Uz prikaz historijata, dosadašnje literature, vardja

cija u terminologiji, kliničke slike, histoloških promjena, etiopatogenetskih pretpostavki, diferencijalne dijagnoze, prognoze i terapije, demonstrira se jedan siulčaj bole­snika sa lilmfadenopatijom,, kod .kojega histološki nalaz limfnog čvora pokazuje promjene u smislu hiperplazije, ali bez karakterističnih promjena u foliklima. Referent ističe da pomanjkanje za sada karakterističnih promje­na, ne otklanja mogućnost postavljanja i BrillSymmer sovog oboljenja diferencijalnodijagnostički u ovom slu­čaju ,ui obzir, jer se u relativno velikom broju slučajeva u svojoj početnoj fazi bolest ponaša sasvim nekarafcte rfetično, te je potreban i duiljli period opservacije za konačno postavljanje dijagnoze. Ističe, da se na ovo obo­ljenje često zaboravlja, te tako vjerojatno pojedini slu­čajevi ostaju nedijagnosticirani.

i . Demonstracije bolesnika ,1. N a d a P r e l o g : Slučaj generalizirane mikozeBolesnica je u decembru 1950. g. došla na odjel sa.

tipičnim nalazom epidermopihytiae na oba stopala od koje boluje već jednu i pol godinu. Na uobičajenu tera­piju žarišta su se očistila i bolesnica otpuštena kao zdrava. U februaru o. g. recidiv na starim žarištima. Pri tome ,se je u roku! od 10 dana razvio po čitavoj po­vršini kože diseminirani orlbikularai exanthem, koji je klinički imao izgled površne trichophytiae. Nađene su gljivice u starim žarištima i u eflore&cencama po koži trupa. Tri chophytinsfca reakcija 1 : 10 jalko pozitivna.

Slučaj je veoma rijedak, jer su se našle gljivice i u staitoi i u novim žarištima. Lokalne reakcije na žari­štima poslije tri chophytina nismo vidjeli Mislimo da se ne radi o tipičnom mytoidu, jer zato ne govonij ni izgled eflorescenca ni opće stanje bolesnice. Teško je reći na koji je način došlo do disemmacije, da li hematogenim putem ili kontaktom. Svakako je došlo do naglog ra­sapa i u kratko vrijeme, jer su sve eflorescence! jednako velike prema tome i jednalko stare. Vjerojatno će igrati ulogu i alergično stanje u koži, koje se je promijenilo u posljednje vrijeme. Kulturu nismo mogli učiniti. Samo pomoću kulture moglo b i se odrediti da li se uistinu radi o epidermophytiji na starim i novim žarištima, ili su svježe diseminirane eflorescence druge etiologije.

2. A . G o s p o d n e t i ć :a) Acrodermatitis atrophicans Herxheimer, tipus pse

udosclerodermaticus.’ b) Sclerodermia.Bolesnik je pred. drvlje godine imao smrznutu lijevu

nogu. Pred godinu dana počela je koža| u predjelu siko čnoig zgloba na istoj nozi crveniti, a zatim je proces zahvatio i koljeno te okolinu zglobova na drugoj nozi. Upalno crvenilo je osobito izraženo u okolini zglobova. Koža na obim. nadikoiljenicama i podkljenicaima je atro fična, krož nju se jasno vide vemozni krvni sudovd. Duž tibija vidiimo upalno crvenilo u obliku pruge. Koža u predjelu bedara je napeta, tvrda i ne da se nabirati Upala se širi na rubu u glutealni predjel. Ruib je crveno lividan i veoma sličan onome kojega vidimo kod scle rodermije.

Slučaj (prikazujemo kao acrodermatitis atrophicans Herxheimer i ako postoje simptomi ikoji bi klinički mqgli govoriti za kombinaciju acrodermatitisa i sclero dermije.

105

Ima autora ikoji zastupaju i ovalkovo mišljenje, ali drugi, među njima i Kogoj, strogo luče jedno oboljenje od drugoga na temelju histoloških nalaza.

Iz anamneze saznajemo da je bolesnik pred divije godine imao smrznutu nogu i nlislilmo da bi moglo igrati ulogu etiološkog momenta za promjene na koži.

Drugi slučaj prikazujemo kao pandan prvome gdje je proces na koljenu (tanka i nabrana koža) i ruib na glutealnom predjelu veoma sličan prvome. Ipak ga drži­mo za čistu solerodermiju.

3. M. Sch w a rz w a l d: Slučaj hematogenog multi Iokularnog vulgarnog lupusa kod 3godišnjeg djeteta, (autoreferat nije stigao). — Oštećenje kože nakon zra­čenja radijem. — (autoreferat nije stigao)

D i s k u s i j a : Jakac referira o jednom slučaju raka kože izazvanog aplikacjom radioaktivne zemlje kod bo­lesnika koji je 20 godina stavljao na prsa vrećicu sa ra­dioaktivnom zemljom iz Jachymova, u namjeri da »izli­ječi« svoju anginu pectoris (izaći će in extenso).

4. Z. Ž m eg a č :

Tri slučaja alopecije areate.Prikazana su tri slučaja sa alopecia areata i to:1. 9 godina star dječak, osrednje razvijen, kod kojega

je kosa započela otpadati) pred dvije i) pol godine u okruglim žarištima, koja su međusobno komfluirala i po­primila razmjer totalne čelavosti kapilicija. Povremeno na simptomatsko liječenje su izrasli pojedini pramenovi kese, te lanuginozne dlačice u predjelu cijelog kapilicija, no i te su ponovno otpale. Klinička pretraga pokazuje kronični tonzilitis, gnojnu kroničnu upalu lijevog sred­njeg uha i tri granuloma zuba. Ostalo b. o. Klinički i laboratorijski nije se dala utvrditi endokrina disfunkcija. Odstranjeni fokusi i provedena simptomatska terapija nisu do sada dali značajnijeg rezultata.

2. 28 godina star muškarac, kod kojega je, uz pred hođan vrlo intenzivan svrbež na ikapiliciju, započela pred 8 mjeseci ispadati kosa u žarištima na glavi, a isto tako i ostalim dijelovima tijela. Na simptomatsko liječenje se stanje nešto popravilo i započeo je rast la nuginoznih dlačica, no do kompletnog ponovnog rasta kose i dlaka nije došlo. Kliničkim pretragama nađen je kronični tonzilitis. Zubi b, o. Niti klinički niti labo­ratorijski nije se moglo utvrditi znakova endokrine dis funikcije. Simptematsko liječenje je započeto, te je sa­vjetovana tonzilektomija.

3 41 godinu star muškarac, kod kojega je pred 4 mjeseca započela ispadati dlaka na bradi u obliku ža­rišta, a mjesec i pol nakon toga i na kapiliciju, uz dalj­nju iprogredijenciju. Klinički nije mogla biti utvrđena eventualna infekcija, a i ispitivanja u smislu endokrine disfunkcije dala su do sada negativan rezultat. Ispitiva­nja još nisu završena. Započeto je simptomatsko liječenje.

Bolesnike prikazujemo’ s razloiga što u posljednje vri­jeme opažamo učestalost ovog oboljenja (samo u po­sljednjem mjesecu 6 slučajeva), što u pretežnom broju slučajeva nalazimo fokalnu infekciju, nakon čijeg od­stranjenja ne vidimo neku zamjetljivu amelioraciju, te što kod yei kog broja ne možemo niti klinički niti laboratorijski utvrditi znakova endokrine disfunkcije, kao niti značajnijih odstupanja u podražljivosti vegeta­tivnog sistema.

Diskusija:K o g o j : etiopatogeneza različitih oblika alopecija još

nije jasna. Familijarni slučajevi — a takve smo i mi opažali — bi mogli ukazivati i na infekcioznu genezu. S druge strane ne možemo sumnjati o bitnom uticaju vegetativnih živaca za razvitak bar nekih oblika alo­pecije. Za t zv. maligne alopecije smatramo da su tire ogenog porijekla i t. d. Trebalo bi pitanje alopecija razraditi ma širokoj bazi i kod toga uzeti u obzir sve

mogućnosti, napose 1. moguću dmiekoijozmu etiologjju s osobitim obzirom na fokalnu infekciju i t. zrv. infekci joznm alergiju. Kod toga upozoravam na moguće analo­gije sa Rostovim naziranjem o nastanku kroničnog erite matodesa i na Memmesheimerove radove o uticaju fo kalne infekcije na alergizaciju općenito (usp. Wilde: Hautarzt 1950, 148); 2. nedvojbeno učešće vegetativnih živaca kod nastanka nekih ohlilka alopecije trebalo bi ponovno proučiti i to ut najužem odnosu sa fakretornim sistemom s vidika Selyeovg naučavanja o generalnom adaptacijonom sindromu; 3. držim, da bi vrijedilo ori­jentirati se o tome, da li postoje neki odnosi između alopecija i fermentativnih zbivanja i to ne samo opće­nito, nego i u aficiranoj koži. Jedan od rezultata tih istraživanja hi možda btto saznanje da je to, što dija­gnosticiramo kao alopecia areata, sindromno oboljenje.

F o r e n b a h e r :Prof. Kogoj spominje uilogu hormona i njihovo fer

mentativno djelovanje. Ja bih dodao, da istu ulogu mogu igrati ti vitamini. Mi katkada vidimo terapeutske uspjehe kod alopecije areate vitaminima i to osobito B kom­pleksa (biotin, pantotenska kiselina).

Vitamitni djeluju fermentatevno na metabolizam sta­nica k o aktivatori, a negdje imadu i inhibitomo dje­lovanje. Prema tome treba uzeti u obzir i njihovu ulogu kod prosuđivanja patogeneze odnosno terapije alopecije areate.

5. B r n o b i ć A.: Slučaj osteoarthro syphilis acquisita seropositiva et liquoropositiva

M. C., 52 god., kućanica (prikazana na Kirurško ortopedskoj sekciji Zbora liječnika Hrvatske kao luetička artropatija). , "

Prvi muž bolesnice navodno zdrav, drugi umro od progresivne paralize. Rodila jedno zdravo dijete; poba­čaja nije imala.

U djetinjstvu preboljela difteriju, u 25 god. starosti pjegavac i upalu pluća; kasnije uvijek zdrava.

U 27 god. života, uz prethodne boli u kostima pod koljenica, oteklo joj je desno koljeno (temperatura nije imala), Ikoje se je u daljem tečaju bolesti sve više deformiralo, ali je ostalo dobro gibivo. U 49 god. sta­rosti, kod nošenja tereta na glavi, osjetila je iznenada slabost, bez naročitih holova, u sredini desne podko Ijeni ce, nije mogla da dalje hoda, te je radi, toga 14 dana ležala. Kada je ponovo počela da hoda opazila je, da joj se donji dio pođkoljenice postepeno sve više i više krivi prema unutra. (Godinu dana kasnije, ponovo kod nošenja tereta na glavi, osjetila je, uz izvjesnu boLnost, kao da joj je neštoi popustilo o lijevom gležnju, a nakon: toga je primijetila da joj se lijevo stopalo sive vilše uvrće prema unutarnjoj strani.

Sada bolesnica ima jaiče smetnje kod hodanja radi postojećih deformiteta na nogama, brzo se umara i imađe povremene bolove u Imišićima.

Vidimo da je desnol koljeno deformirano s kondilima izvučenim prema medijalno i lateralno, da je kretnja. omogućena u granicama normale, primjećujemo da je pa­sivna fleksija bolna, da se fcod toga čuje škripanje te da je patela fiksirana uz podlogu, Desna se pođkolje nica u srednjoj trećini nalazi u varus položaju s jakimizbočenjem prema naprijed. Desni slkočni zglob je u fi­ziološkom položaju, ograničeno gibiv, čuju se jače kre pitacije. Muskulatura ekstremiteta je normalne konfi­guracije ali vrlo mlohava. Lijevo stopalo nalazi se u jakom eikvinovarus položaju, pomaknuto je prema pod koljenici medijalno s ožiljcima na lateralnom rubu sto­pala, ikoji su posljedica hodanja. Čitav taj predio je otečen, zglob ograničeno gibiv, čuje se jasno škripanje. Muskulatura ekstremiteta je jako atrofična. Gbostrano se dobro palpira puls art. tibialis post, i art. dorsalis, pedis.

Od laboratorijskih, kliničkih i Rtg. pretraga spomi­njem slijedeće nalaze; eritrociti, leukociti i diferencil

106

jalna krvna släka b. o. SE. 40—78. Serološke reakcije (WR, MiKR, KR) jako pozitivne. Liquor je bistar i bez­bojan. WR. jako pozitivan. Broj stanica 332/3. Pauidy pozitivan, NonneAipelt pozitivan, Weichbrodt jako po­zitivan, Brandberg 0,50% . Kolargol 0003000000—; Zlatni Eoll 11121:1000. Očna pozadina, pluća i srce b. o, Pareza nema. Koordinacija je uredna. Površni sensibili tet za dodir u redu. Osjet za bol i temperaturu smanjen, obo­strano od L< distalno. Duboki osjet za vibraciju sma­njen od L< distalno. Moždani živci b. o. Patelarni re­fleks i refleks Achilove tetive lijevo prisutan, desno se ne može izazvati. Ostali refleksi u granicama normale.

Na Rtg. snimci desnog koljena i obih slkočaih zglo boav vide se veoma teške promijene u vidu deformacija zglobuih okrajaka, gdje postoje multiple intraartikulame frakture sa subluksaoijama zglobnih tijela, čije su arti kulacione plohe u vezi izlizane zglobne hrskavice ne­ravne H ffizgrižene, a zglbbni prostor nepravilno 6užem. Uz to na svim aficiranim zglobovima, a naročito u po­dručju koljena, postoje sekundarne novostvorene koštane mase u vidu periostalnih apozicija.

Bolesnica) je primila do danas Bi VHI inj. ä 1,5 ccm i 3,000.000 penicilina ä 300.000 jedinica dnevno. Izjavlju­je da se osjeća znatno jačom, da mnogo lakše hoda, što se i) objektivno, dade potvrditi.

Dalja terapija, uz davanje i salvarsana, uz naknadnu Rtg. snimku i ostale pretrage, pokazat će do kakvog će st epena regredirati s jedne strane koštane, , a s druge strane serološke odnosno likvorološke promjene.

6. P u r e t i ć Š.: 1. Granulosis rubra nasi n sindromu infantilne akrodinije.

12 i pol godišnja djevojčica, rođena forcepsom. Pre boljela je niz dječjih bolesti; od 1949 godine, iza povrede nosa, ima kronični rinitis. Majka joj boluje od »srčane nervoze«, ocu se već dulje vremena znoje dlanovi i ta­bani. Djevojčici se od najranijeg djetinjstva obilno znoji lice, a u toku zadnje godine pojavljuju se simptomi: gra­nulosis rubra nasi, hiperhidroza dlanova i tabana sa »crises sudorales«, uz osjećaj pečenja, ružičasta, za­debljala i hladna koža dlanova i tabana sa površnim ljuštenjem, fotofobija, izrazita labilnost afekata, lagano povećana tireoideja i periferne limfne žlijezde.

Laboratorijski nalazi; Seroreakcije na lues u krvi i likvoru negativne. Ery: 3,880.000, Hb 80, hematokrit 37, relativna limfocitoza sa aneožinofilijom, B. M. plus 10%, šećer u krvi ,132 mg%, RR 115/65 mmHg, puls 80— 100 min. Pirquet pozitivan (besežirana). Epikutani test na Hg pozitivan. Živa u urinu nađena je u tragovima po metodi T. Pintera (nalaz Dr. K. Weber, Zavod za sud­benu medicinu i kriminalistiku, Zagreb), premda paci­jentica zadnjih mjeseci nije upotrebljavala živine pre­parate za liječenje. Biokemijske pretrage krvi u grani­cama normale. Sela iurcika plića. Rtg snimka sinusa go­vori za sinuitis paranasalis dx. Ostali nalazi uredni.

Prodiskutirana je etiologija , patogeneza , p atološka anatom ija, prognoza i terapija S e l t e r S w if t F e e r o v e bolesti. Z a p očeto je liječen je prem a M ayerhoferu.

2, Papulonekrotični, papulozni i papuloskvamozni tu berkulidi kod 2 i pol godišnje djevojčice.

Sa 9 mjeseci života tbc proces lijevog talokruralnog zgloba. 1949 god. »upala očiju«. Krajem 1950. pojavili su se brojni crveni čvorići na licu, vlasastom dijelu glave, na leđima i ekstremitetima (pretežno na pružnim stra­nama), a dijete je zbog toga liječeno zadnjih mjesec dana kao vaničele. Kod primitka nađene su makule kornee, tbc gl. hili, otitis med. supp. dx., i na licu te lijevoj pod­laktici ekstenzomo brojni papulonekrotični tuberkulidi, a na ostalim mjestima papulozni i papuloskvamozni. Dijete je Pirquet pozitivno, sedimentacija u krvi po Wester

,;greenu 40—82, seroreakcije na lues negativne u krvi i likvoru, thymol zamućenje 7, flokulacija plus 1, ostali nalaz .krvi i likvora uredan. Želučani sok poslan je na kulturu po Löwensteinu, a excidirana eflorescenca im

okulirana na zamorcu. Nalaz ovih posljednjih nije još stigao. Histološki preparat ekscidirane eflorescence sa ruke potvrđuje dijagnozu. Dijete se liječi streptomicinom i već nakon primljenih 10 grama opaža se znatno po­boljšanje.

3. ML Darier kod 10godišnjeg dječaka.Otac lima iste promjene. Kod obojice bolest počela u

četvrtoj godini života. Pacijent je ponavljao prvi razred osnovne škole. Inteligencija nešifo ispod prosjeka. Ima naznačeno, gotsko nepce, lagano povećanu tireoideju i sve periferne limfne žlijezde. Prsti ruku kraći, drugi do peti gotovo, jednako dugi. Tjelesna visina — 10 cm prema dobi (Pirquetova skala). Rtg snimka lijeve šake — ko­štani razvoj odgovara dobi od 6 i pol godina. RR 95/55 mmHg, B. M. plus 10%, cholestenin 165 mg%, bilirubin 1,17 mg%, ostali krvni, krvnokemijski nalazi i likvor normalni.

Nokti pojedini na nogama zadebljali, bez sjaja, de­formirani. Na dorsumu ruku i nogu, te pojedinačno na podlakticama i potkoljenicama sjajne, blijedoružičaste papule veličine zma prosa, slične na verucae planae. Na vratu, naročito gusto sprijeda i presternalno, u obim genitofemoralnim regijama i axilarno obostrano, te in terskapularno nalaze se šiljate papule folikularno smje­štene pokrite smeđecrnim rožnatim, masama, a veličine su od glavice gumbašnice do zrna leće. Pojedine takove su retroaurikuJamo i na rubu vlasišta.

D ijagnoza je h istološk i potvrđena.

7. B. S m a i ć : Morbus BournevillePringle.Pacijent P. K. 29 god. Promjene na koži1 lica i nosa

opazio u 15. godini života u formi malih čvorića koji su se postepeno povećavali: do pred 4 godine. Od dje­tinjstva je imao mnogo mekanih »bradavica« na koži vrata.

St. dermatol. Na koži nosa, nazo labijalnih sulkusa, cijele perioralne regije i ibrade vide se diseminirane, mnogobrojne tumoraste eflorescencije, veličine zma žuć kastosm eđecrvene boje, djelomično solitame a djelo­mično aglomerirane. Konzistencije su tvrdoelastične a na vitropresiju ne nestaju.

Nalazi: urin b. o. hemogram: b. o. seroreakcije: neg. pukno rtg, b. o. cor rtg: hipertrofija i laka dilatacija lijeve komore. Neurol status gotovo u normalnim gra­nicama. Psihički status: lake smetnje govora (polilalija). Pneumoencefalogram: ib. o. Fundus oculd: normalan.O. R. L. laki rinitis. Zubi: granulom gornjeg molara.

Histol. nalaz ekscidiranog čvorića sa lica: Epiteltanji nego normalno samo str. comeum hipertrofiean. Na mijogim mjpstima intracelulami edem. Između hiper troficnog neupaljenog, katkada fibromatoznog, bogatog na stanicama vezivnog tkiva, nalaze se velike, umnožene bliperplastične jžlijezde tlojnlice. Krvne kapillare umje­reno proširene i umnožene, ispunjene eritrocitima. Limfni sudovi prošireni. Na mnogim, mjestima preparata u gor­njim slojevima slika je veoma nalik ma epitelioma ade­noides cysticum sa velikim orožnjenim stanicama.

Dijagn. H iperplazija lojmica (Dr. Nem ethy).

Morbus ,BournevillePringle je »istemna kongenStalna displazi.ja (teratoplazija) nevoidnog karaktera, ektom e zodermatskog porijekla. Kožni simptom adenoma seba­ceum je samo dio sindroma kod kojega nalazimo: tube rozmu sklerozu centralnog nervnoig sistema, hamortome u raznim organima, malformacije internih organa, subi periungvalno Koenenove tumore, laku demenciju i epilep­siju. Klinički: razlikujemo više tipoiva( Tip Balzer, Prin­gle, DarierLeredde, Hallopeau) koji su histološki slični. Dominira hiperpilazija lojnlica ali nije ispravan naziv ade­noma sebaceum.

Naš slučaj Morbus B.lP. ima evidentne kožne simpto­me1 dok drugih internih malformacija nijesmo mogli pro­naći. Možemo ga ubrojiti zbog toga u »forme fruste« ove bolesti.

107

Diskusija:M. N e m e t h y : Povodom demonstriranog slue, ade

noma sebaceum ili točnije »forme fruste« M. Priniglç, želio bih istaknuti nekoje pojedinosti iz histološke slike, Histol. slika dokazuje da se ne radi uopće o adenomu. Ne vidi se izvod žljezdanog epitela, nema novih žlijezda, ali je ipak autonomna tvorba. Od ova tri kriterija, koji karakteri­ziraju prave adenome, ne postoje prva dva, tako da se ovdje radi samo o hiperplaziji lojmica. U ovom slučaju pobuđuje osobiti interes, doduše poznati nalaz, ali koji se rijetko v id i U jednoj lojnici, u kojoj nema elemenata znojnice niti folikula dlaka ,vidimo da je u epitelu lojmica jedan dio epiitelnih stanica veći nego normalno, mje- hurast, svjetliji i sa pjenušavom strukturom slično ksan- tomatoznim stanicama. Ovaj nalaz je intermedijarni sta­dij u razvitku stanica lojnice do jest onih koje se pre­tvaraju u loj. Nadalje se vidi u lojnici tvorevina nalik na cistu, ispunjena rožanim masama. Ovaj nalaz obja­šnjava sa jedne strane razvitak hiperplazije lojnice, a sa druge strane pokazuje da se epitelne stanice umjesto pretvaranja u loj, vraćaju na svoju prvobitnu funkciju i orožnjavaju. Mislim, da je objašnjenje dano u toj slici, zbog čega kod iste ili slične kliničke slike, -histologija pokazuje različite formacije ti to ili čistu hiperplaziju

R e s u m é

LJËSIONS DES GLANDES SURRENALES DANS LES CAS D’INTOXICATION

AIGUË AVEC LA MORPHINE

Dr. R. H i r t z l e r

A l’éxamen hystologique des glandes surrénales d’une femme s’étant suicidée en avalant une certaine quantité d’opiium, l ’iaïuteur a trouvé un oedème fort et des haemorrhagies de grandeur diverse. Voulant prouver que ces haemorrhagies n’étaient pas causé­es par une bronchopneumonie découverte à l’autop EÜle, routeur a fait une serie d’ expérianents. Il a administré de la morphine et. d’opium par voies enterai es et orales aux cobayes. Cinq cobayes pe­sant 320— 480 gr. ont reçu une dose de 0,175— 0,4 gr. de morphine hydrochlorique. Trois cobayes pe­sant de 185— 500 gr. ont reçu 1,0 gr. d’opium (»Pa nopin«). Après la mort des animaux, l'auteur.a pro­cédé à un éxamen hystologique des poumons et des glandes surrénales. Une hyperaeanie forte et des haemorrhagies de grandeur diverse ont été trou­vées dans les glandes surrénales de tout les co bayes.

lojnica ili miješanu sliku: (epitheloma adenoides cys ticum odn. trichoepithelioma papulosum multiplex be­nignum cysticum FordiiceWhite).

Zbog toga, jer se u ovom slučaju radi o »forme fruste« M. Pringle a inače su afiicirani organi (mozak, bubrezi, krvni sudovi) pošteđeni, smatram da je od prof. Kogoja nedavno postavljena grupaoija mezođermoza ne samo od teoretskog interesa, jer se ove promjene, koje genetički pripadaju grupi nevusa, mogu dovesti u vezu sa smet tnjama zametne plazme u mezodermalnom, ektodermal nom li t. d. sistemu ili u isto vrijeme u više sistema. Možda će nas ovakovo shvaćanje približiti razjašnjenju patoloških novotvorina.

III. Tajnik obavještava članove da je sa strane Sa­veza lekarskilh društava potvrđen pravilnik o osnivanju Saveznog odobra dermatoveneroloških sekcija.

IV. Predsjednik moli relerente da najkasnije u roku od osam dana od održanog sastanka pošalju svoje re­ferate tajniku radi štampanja u Liječničkom Vjesniku

V. Predsjednik iizvještva o temama koje su odre­đene za X. . internacionalni kongres u Londonu 1952. godine, te moli članove da oni koji žele učestvovati kojitm predavanejm ili u diskusiji jave naslov najkasnije do 15. maja o. g. j

Chez les cobayes ayant reçu le poison per os et ayant survécu d’un à cinq jours à Pihtoxication, l’auteur a trouvé des haemorrhagies vastes dans la zone fasciculée. Chez les cobayes ayant reçu le poison par voie parenterale et ayant périt dans un interval de deux heures après Padminiistration du poison, des haemorrhagies peu étendues à la li­mité entre a substance médullaire et la substance corticale ont été trouvées. Le diagnostic de la pneu­monie n’a été fait que dians un cas. D’aprè tout ces faits, l’auteur peut conclure que ces haemorrha gles ne sont pas causées par une pneumonie, mais qu’elles sont dues à l’action toxique de la morphine sur les capillaires de Porganisme. Dans les cas d’ intoxication létale causées par la morphine on peut trouver des haemorrhagies dans tous les organes et toujurs dans les glandes surrénales. L’adrena line et les hormones de la cortilcosurrénale ont une action antagoniste avec celle de la morphine sur le systhème nerveux central. Les lésions des glandes surrénales on ̂ pour conséquence une insuffisance relative du cortex et de la médulle, ce qui renforce l'influence de la morphine sur le systhème ner­veux central.

LIJEČNIČKI VJESNIK dobivaju članovi Zbora liječnika Hrvatske besplatno. — Rukopisi i svi dopisi šalju se na: U r e d n i š t v o V j e s n i k a Z a g r e b , Š u b i ć e v a 9, telefon 38579. — Članarina, pretplata i sve ostale novčane pošiljke šalju se Zboru liječnika Hrvatske, Zagreb, Šubićeva ul. 9, odnosno na tekući račun kod Na­rodne banke FNRJ u Zagrebu broj 49560358. — R a d i r e d o v i t o g d o s t a v l j a n j a l i s t a m o l i m o da n a m s e o d m a h t o č n o j a v i s v a k a p r o m j e n a b o r a v i š t a . — Vlasnik i izdavač: Zbor liječnika Hrvatske u Zagrebu. — Odgovorni urednik: Dr. Stanko Ibler, Zagreb, Hatzova 17. — Tisak »Tipografija«.

Trg Bratstva i Jedinstva 6.

S U M M A R I E S

NEW TRENDS IN TREATMENT OF NEUROSES Prof. dr. D. J u l i u s

In a survey for practitioners the author presents the history of neuroses and psychotherapy from the oldest days to Freud. The importance of the work achieved by Freud with regard to psychotherapy is particularly emphasized and due mention is made of the further development of psychoanalysis and similar methods by Adler, Jung, Binswanger etc. The fact is printed out that the main part of psychoanalytic work has trans­migrated to the USA; the influence of their school Upon the development of psychosomatic medicine is stressed. The author shows the importance of the new shortened psychoanalytic technique as well as of the new variants of psychologic methods such as group therapy, psycho­drama, selftraining and combination with drugs, as in narcoanalysis. It is emphasized that electroshock is the treatment of choice in endogenus depressive states; its use, as well as leucotomy in neuroses is rejected. Sakel s, attemps to treat neuroses with subcom a insulin me­thods are also described. More extensively the work of Meduna, his theoretic conception of neuroses, his tech­nique of treatment with carbondioxyde and the very favourable results are reviewed.

The fa rrea ch in g socia l changes in Jugoslavia have brought about a great m any p ositive m om ents in the form ing o f the populations consciousness. T he rapid industrialisation has, how ever, caused extensive fluctu­ation of the w ork ing m asses from the country to the tow ns, thus resulting in rem arkable changes in the life o f the individual with, from tim e to time, obvious ten ­dencies tow ards the developm ent o f neuroses. T he g e ­neral conditions for therapy are not favourable because o f th e unbalanced relation b e tw een the num ber of th e­rapists and patients In o rd er t o im prove this condition it is p rop osed to stress the im portance o f the M o v e ­ment for M ental H ygiene, to in troduce m edical training, to enhance the practitioners kn ow led ge o f psychology , to create in th e shortest possib le time a larger num ber o f specialists in p sych oterapy and finally to op en an appropriately organized n etw ork o f p o lyclin ica l eta b i shments. Fulfilm ent of these m easures o f socia l psy ­ch iatry w ill help tow ards a sp eed y and grater success in con tem poraty treatm ent o f neuroses.

From the Department of Radiology,

University of Zagreb, Medical School

ANGIOCARDIOGRAPHY

Dr. V. G v o z d a n o v i ć

A historical rewiew of the development of angio­cardiography since the earliest experiments by Moniza

Lopo de Carvalho and Lima, Castellanos, Pereiras and Garcia, Robb and Steinberg up to the recent achievments of the Swedish radiologists Jönnson, Bro­den and Kamell is given. Technical difficulties in angio­cardiography due to the necessity of injecting 30—50 ccm of a 70% contrast within 1—2 seconds are stressed. Special attention to the description of devices for angiocardiography as automatica of the motive power and rollfilms, as well as to the description of newest types of apparatus has been paid. The dangers in angio­cardiography due to toxicity of contrast as well as the problem of death following angiocardiography are discussed in a separate chapter. The role of angio­cardiography are discussed in a separate chapter. The role of angiocardiography in modern thoracic diagno­stics is emphasized, particularly with regard to conge­nital malformations of the heart, mediastinal tumors, aneurisms of the aorta, bronchial carcinomas, etc. A detailed description of the table for angiocardiography designed by the author and constructed in the work­shops of the University Departments Rebro, is given. It is possible using this table to make six pictures within six seconds. The Department of Roentgenology of the University of Zagreb was the first in Jugoslavia to introduce angiocardiography as a routine method of examination. Eighteen angiocardiographies have been performed without complication up to the end of No­vember 1950. Angiocardiography has been performed in cases in which no reliable diagnosis was possible by the usual methods.

Uz članak V. Gvozdanović, Angiokardiografija

SI. 1. Naš stol za angio kardiografiju

Uz članak V. Gvozdanović, Angiokardiografija

SI. 2. Tipičan slučaj Fallotove tetralogije. Na snimci učinjeno.j1 2 sekunde nakon injekcije 70% tnog Umbradila prikazana je pubnonalna arterija koja je sužena u pre­djelu ostiuma i jašeća aorta koja se puni kontrastom

iz desne klijetke

SI. 3. Angiokardiografski prikazana poststenotična dila tacija pulmonalne arterije kod Fallotove tetralogije. Snimka učinjena 3 sekunde nakon injekcije 7 0 % t n o g

Umbradila

Uz članak V. Gvozdanović, Angiokardiografija

SI. 4. Tipičan angiokardiografski nalaz kod Eisenmen gerova kompleksa sa diktiranom pulmonalnom arte­rijom. Prikaz »jašeće« aorte je znatno slabiji nego kod Fallotove tetralogije jer veći dio kontrasta ulazi u pul

monalnu arteriju

SI. 5. ad , Transpozicija velikih krvnih žila

SI. 5. a. Snimka pluća pokazuje proširenje gornjeg me SI. 5. b. Angiokardiografski nalaz pri kraju injiciranja dijastinuma desno i impresiju jednjaka. Luk aorte 70%Htnog Jodurona: V. cava sup. je dilatirana i potis

izgleda da leži na običnom mjestu nuta desno. Sjena »Tumora« odgovara diktiranoj v. cavi

Uz članak V. Gvozdanović, Angiokardiografija

SI. 5. d. Jednu sekundu kasnije: grudna aorta prikazana je u cijeloj dužini.

SI. 5. c. Jednj sekundu kasnije vidi se da se aorta puni iz desne klijetke. Njen luk je desnopoložen te potiskuje j ,v. cavu sup. desio a jednjak lijevo. A. pulmonalis se

ne puni.

SI. 6. a. Selektivna angiokardiografija: kateter uveden u pulmonalnu arteriju do mjesta račvanja. Na snimci učmjenoj za vrijeme injiciranja 70"/otnog Jodurona

prikazane su obe grane pulmonalne arterije

SI. 6. b. Jednu sekundu kasnije prikazane su pulmo­nalne vene, lijeva pretklijetka i lijeva klijetka

Uz članak R. Hirtzler, Oštećenje nadbubrežne žlijezde morfijem

Nadbubrežna žlijezda zamorca br. 6. U hiperemačnoj kori vide se dva velika tamna žarišta krvarenja.

»PLIVA«, tvornica lijekova Zagreb, stavlja po odobrenju Komiteta za zaštitu narodnog zdravlja FNRJ broj 14231 od 6. Xi . 1950. u promet novi ljekoviti preparat

TETRAMONID INJEKCIJE(10% otopina tetra etil amonijeva bromida)

Tetramonid je novo sintetsko terapeutsko sredstvo, koje se uspješno upotrebljava u liječenju onih vaskularnih obo­ljenja, kod kojih je povišen tonus vegetativnog simpatičnog sistema. Naročito je indiciran kod e s e n c i j a l n e arteri jalne hipertenzije, stenokardije, a donekle i kod tromban gitis obliterans (Morb. Buerger).

Najbolji rezultati postizavaju se serijom intramuskular nih injekcija i to 2 puta na dan po 10 do 20 ccm, kroz 12 do 15 dana.

C E R A T O N I AZA DIETALNO LIJEČENJE DJEČJIH PROLJEVA

S a s t a v :

Ceratonia siliqua Oryza sativaPakovanje po 125 gr i 1 kg.Jednostavno pripravljanje i brzo i sigurno djelovanje.

P r o i z v o d i :P I O N I R

tvornica larmaceutskodletskih proizvoda, Zagreb, Borongajska cesta 48/a

Dobava preko republikanskih slagališta