lic. en ingenieria blomedica
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UNIVERSIDAD AUTONOMA METROPOLITANA
UNIDAD IZTAPALAPA
PROYECTO TERMINAL
CIENCIAS BASICAS E INGENIERIA
LIC. EN INGENIERIA BlOMEDICA
NOMBRES:
ARZATE BARBOSA YASMIN
GRANADOS QUINTERO GLORIA LETICIA
ASESOR:
M. EN C. MA. TERESA GARCIA GONZALEZ
\
TECNICAS PARA LA
VALORACION DEL APARATO
ESFINTERIANO ANORRECTAL
INDICE
PREFACIO OBJETIVO I. INTRODUCCION
Anatomía y Fisiología 1.1 Coiitineiicia Anal
1 . 1 . I Factores estnictwales 1.1.2 Factores musculares de la Coiitheiicia anal I . I .3 Factores sensoriales de la Coiitiiiencia anal
11. TECNICAS DE EVALUACION DEL AEAR 2.1 Manometría
2. I . 1 Transductores 2.1.2 Catéteres de extremidad abierta perfiindidos 2.1.3 Balones
2.2 Electromiografía 2.2. I Electrodos y aparatos de registro
superficie
aguja 2.2.2 Electromiografia coaxial 2.2.3 Electromiografia de fibra aislada 2.2.4 Técnicas para el aiiálisis de las señales
2.3.1 Defecogratia o Proctografia de evacuación
2.4.1 Perineómetro 2.4.2 Método para la utilización del perineóinetro
2.2.1.1 Registro electromiográfico mediante electrodos de
2.2.1.2 Registro electroiniográfico mediante electrodos de
2.3 Técnicas Radiográficas
2.4 Perineometría
1 4 6 9 16
18 18 19 22 26 31 35
36
37 38 38 43 43 47 47 48
111. FACTORES INVOLUCRADOS EN LA VALOREACION DEL AEAR 3.1 Edad, Sexo y Paridad 52 3.2 Problemas Adquiridos 56
3.2.1 Fisura Anal 56 3.2.2 Hemorroides 57 3.2.3 Iiicoiitiiiencia Anal 3.2.4 Coiistipacióii 3.2.5 Prolapso Rectal 3.2.6 Rectocele 3.2.7 Envejecimiento
IV. VALORACION DE LAS TECNICAS V. CONCLUSIONES BIBLIOGRAFIA
59 61 62 63 64 65 70 72
A nivel inuiidial es frecuente que se manifiesten enfermedades relacionadas
con la actividad del aparato esfinteriano aiiorrectal (AEAR), esto es debido al
tipo de aliinentacióíi, al estrés provocado por el ritmo de vida actual, o
siinpleineiite por las anormalidades que se presentan con la edad,paridad o
problemas congénitos.
La mayoría de las causas de las disfiiiicioiies en el MAR soil debidas a
alteraciones en los esfinteres anales, provocando así problemas coino la
constipación y la iiicontitiencia.
Para el estudio de la actividad de los esfinteres anales existen varias
técnicas, tales coino: Electroiniografía, Manoinetría, Defecografia,
Esfinterometría, etc.
Sin embargo, los estudios realizados no tienen una metodología comíin
(preparación de pacientes, inedicainentos utilizados, técnicas aplicadas), por lo
que los resultados obtenidos muchas veces quedan inconclusos o no pueden ser
comparados.
Basándonos en la recopilación de iiifomacióii acerca de la investigación
que diversos autores han realizado en el mundo, el presente trabajo reporta las
experiencias adquiridas hasta la fecha, en la utilización de estos métodos, el
avance obtenido y la comparación de resultados entre éstos.
I
OBJETIVO
Recopilacióii bibliográfica de las técnicas utilizadas para evaluar
e s t át i c a, din áini c a, cual it at i va y cuan tit at i vam ente 1 a act i vi dad del
Aparato Esfiiiteriaiio Anorrectal (AEAR), retoinaiido los siguieii-
tes puiitos:
Los instrumentos que utilizan.
Las ventajas y desventajas.
Los avances logrados eii cada una de estas técnicas.
Los factores que determinan los resultados obtenidos.
Y la relación entre éstos.
I1
ANATOMIA Y FISIOLOGIA.
El Aparato Esfinteriano Anorrectal (AEAR) es una unidad funcional compuesta por
músculo liso (involuntario, regido por el sistema nervioso autónomo) y por músculo estriado
(voluntario, regido por el sistema nervioso somático), que actúa sobre el conducto anal
(porción terminal del trato intestinal), el cual mide de 3 a 4 cm de longitud, que principia en la
unión anorrectal y termina en el margen anal (fig. 1).
Línea dentada
EAE subcutáneo Anodermo Plexo hemorroidal externo
FIG 1. Aparato Esfinteriano Anorrectal.fl0f
1
Dicho conducto al encontrarse rodeado por los músculos liso y estriado y debido a la
contracción tónica de éstos, está completamente plegado y aparece sólo como una ranura
anteroposterior.
El recto actúa como contenedor de l a materia fecal y el ano como órgano de resistencia
al flujo y a la vez como aparato sensorial y discriminativo (fig. 2).
La disposición escalonada de estos órganos que desempeñan funciones
interrelacionadas son típicas en nuestro organismo. Unicamente los dos mecanismos
esfinterianos enmarcados anatómicamente en las estructuras del suelo pélvico: esfinter anal y
esfinter uretra], tienen la peculiar característica de tener un control cortical(4).
ANO
FIG 2. Funciones del intestino terminal: el recto como función contenedora o de almacenaje y el ano como función de resistencia al flujo de las heces y como aparato
sensorial y discriminativo. (4) For ello el intestino terminal, por la especial disposición de sus elementos, asegura la
más perfecta de las continencias, puesto que no es sólo periódica y voluntaria sino también
selectiva, con capacidad de discriminar contenidos sólidos, líquidos o gases
La continencia anal depende de un efecto barrera que se forma en la unión anorrectal y
canal anal.
2
A nivel del ano este efecto está producido, como posteriormente describiremos, por
una combinación de fuerzas que se debe tanto a la propia configuración anatómica del suelo
pélvico como a la acción múscular(34]. Dichas fuerzas se activan en respuesta a una
información sensorial obtenida desde dicha zona, formando un complejo mecanismo en parte
inconsciente, en parte sujeto a la acción de reflejos locales y en parte consciente.
Las estructuras del suelo de la pelvis y del canal anal forman una región anatómica
tradicionalmente mal conocida Este desconocimiento es debido a que las relaciones
anatómicas de este intestino terminal se mantienen en parte por el tono muscular de los
distintos músculos del suelo pélvico. Existen trabajos recientes , en los que se vierten nuevos
enfoques morfoestructurales a nivel del mecanismo esfintérico anal, por lo cual los estudios
posmortem no son fiel reflejo de lo que ocurre en el vivo. Además existen diferencias
morfológicas importantes entre el neonato y el adulto Sin embargo, el resultado de disecciones
convencionales tanto como los hallazgos de anatomistas clínicos, unidos a estudios de
anatomía comparada en la primera mitad del presente siglo y las actuales técnicas histológicas,
han contribuido a un conocimiento más exacto de la región y su comportamiento {4}
Dentro de las primeras discrepancias se encuentra la misma definición de “canal anal”.
Hay datos contradictorios en cuanto a la extensión del mismo. Así, el canal “corto o
anatómico” que se extiende desde el margen anal hasta el nivel de la línea pectinea en la
transición mucosa, se contrapone al canal “largo o clínico o quirúrgico” de Milligan y Morgan,
que alcanza hasta el nivel del anillo anorrectal. Todavía podemos considerar un canal
“intermedio o hncional” que corresponde a la zona de alta presión detectada
manométricamente{ 41. Este canal anal queda formado por dos estructuras tubulares
concéntricas de origen embriológico distinto, la interna supone la prolongación del
componente visceral del tracto digestivo, manteniendo, por tanto, la estratificación típica de
una capa mucosa, submucosa y músculo liso, inervado por el sistema nervioso autónomo.
3
Ligamento Hiatal
S
Parte superior dc ,-.- Esfinter Esfinter :I LAL Vaginal Uretra1
FIG 3. Anatomía anorrectal femenina: esfínter externo(capa subcutánea, superficial, profunda); esfínter interno.{30]
La estructura externa o componente somático está formada por músculo
esqueléticof3 1. El origen doble del mecanismo esfinteriano anal hace que esta especializada
región resulte especialmente compleja desde el punto de vista anatomofisiológico (fig.3).
1.1 CONTINENCIA ANAL, La dificultad al definir un concepto está generalmente en proporción con el número de
variables que pueden influir en el mismo. En el caso de la definición de la Continencia Anal se
hace especialmente dificil por la imposibilidad de reunir y sintetizar todos los componentes que
intervienen.
4
Profundo
Superficial
Subcutaneo
P r of undo
Superficial
Subcut aneo
FIG 4. Ilustración de las asas que conforman al esfinter anal externo (Profundo, Superficial y Subcutáneo). f29)
Para Goligher la Continencia Anal es la capacidad de controlar la defecación
voluntariamente, distinguir la calidad de contenido fecal y mantener un control nocturno (34).
Para Shafik la Continencia Anal está relacionada con la presencia del músculo elevador
del ano que tiene la función de verificar el ángulo rectal y el puborrectal que tiene la función de
Continencia (fig.4)f 10) .
Una revisión bibliográfica exhaustiva sobre los factores que influyen en la continencia
anal revela una complicada y aún hoy poco consensuada interacción de los mecanismos de la
continencia anal. Por ello, desde un punto de vista didáctico nos parece operativo seguir la
clasificación de Duthie(28). Para este autor, los factores que intervienen en el mantenimiento
de la continencia son de tres tipos:
Fuctores estructurales.
Factores musculures.
Factores sensoriules.
A continuación analizaremos lo que a nuestro juicio puede tener mayor relevancia
desde un punto de vista anatomofuncional.
1.1. I FACTORES ESTRUCTIJRALES.
Aagidación Anorrectal. Aunque recientemente, el hecho de que el eje del recto forme un ángulo de 82 grados
con el eje del canal anal se considera un factor fundamental para la continencia, se ha
establecido por estudios radiológicos que el canal anal tiene una abertura anteroposterior en el
estado de reposo(34) Este ángulo anorrectal se produce a nivel del suelo de la pelvis por la
tracción en sentido anterior del músculo puborrectal, lo que impide, entre otros eventos la
carga directa de la materia fecal sobre el conjunto esfinteriano (fig.5a y 5b).
Válvulas anales
Parte seiisorial del
del aiio
puborrectal
Eje del canal anal canal anal
6
EAE Y FIG Sa y Sb. Diagrama de sección sagita1 a través del canal anal mostrando los factores
involucrados en la continencia anal. Angulación anorrectaL(l0)
VáIvu In de vibración Phillips y Edwards, como resultado de sus observaciones con estudios manométricos y
radioiógicos, sugirieron que un factor adicional para el mantenimiento de la continencia lo
proporcionaría la presión intraabdominal Esta se transmite a nivel del elevador del ano por los
lados del canal anal que adopta, aquí, la forma de una hendidura anteroposterior, de tal suerte
que la transmisión de esta presión podría comprimirla en una forma similar a la de una válvula
de vibración (@ter i?nh:e)f28), evitando así el escape ante un incremento presivo súbito,
como ocurre a nivel del esófago abdominal (fig. 6).
VáIvicIa de colgajo
Una extensión de las teorías anteriores ha sido la postulada por Parks, Porter y
Hardcastle. Estos autores establecen que la continencia se logra gracias al colgajo de mucosa
rectal anterior que se superpone en el extremo superior del canal anal y que da lugar a la
oclusión producida por la tracción del músculo puborrectal en el ángulo anorrectal(fig.7) { 1 O>.
De este último mecanismo, básico para la comprensión de la fisiopatología del síndrome del
periné descendente, ha sido cuestionada recientemente su participación en la continencia anal.
Por el contrario, se piensa que este mecanismo valvular está presente y es fácilmente
7
demostrable, sobre todo en su expresión patológica, como acontece en los pacientes con
síntomas de defecación incompleta u obstructiva.
Presión Intrarrectal Presión
I -- u
-1 - -- r-
. .
- -- EAE -1
n - -
Fig 6. Teoría de la válvula de '\libración".{lO)
r
/- ,8.
, ,. -
A
J
, /-
4
Fig 7. Factor estructural. Válvula de colgajo.(4)
8
Distensión rectal Es fácil de comprender, la importancia que tiene para la continencia la función de
almacenamiento o contenedora de la materia fecal del recto(4). La capacidad de reservorio y
propiedades viscoelásticas de la ampolla rectal configuran la denominada distensibilidad o
distensihilidud rectui', que permite aceptar un bolo fecal, manteniendo la presión intraluminal
en un nivel en el que no se afecta la continencia Estas propiedades del recto dependen en gran
medida de que persista indemne el sistema nervioso intrínseco, así como una musculatura
rectal viable Muchos son los procesos morbosos que pueden afectar la distensibilidad rectal
Los más fiecuentes son: las rectitis actínicas, la enfermedad inflamatoria de afectación rectal y
la isquimia rectal La importancia de esta capacidad de reservorio rectal ha sido también
subrayada en los últimos años tras el resurgimiento de intervenciones de resecciones rectales
con preservación esfintérica y fundamentalmente con las técnicas de anastomosis ileoanales
Otros factores estructiirales Finalmente, de menor importancia como factores de continencia, hay que reseñar la
presencia de cojinetes vasculoelásticos o roseta mucosa a nivel de la zona esfinteriana. Estas
estructuras actuarían mediante la tensión superficial del moco del canal anal y la presión
hidrostática en su interior, manteniendo coaptado dicho canal. Estos cojinetes, a bajas
presiones esfinterianas, tienden a dilatarse y si se incrementa la presión son comprimidos. El
prolapso de estas estructuras vasculoelásticas constituyen como es sabido, las hemorroides
La participación de otros factores estructurales, tales como las valvas de Houston, que
actuarían según Hill retardando el avance de materia fecal (28}.
1.1.2 FACTORES MtJSCULARES DE LA CONTINENCIA ANAL.
La acción coordinada de la musculatura lisa y estriada del canal y suelo pélvico, así
como su integridad anatómica, son de importancia capital en el mantenimiento de la
continencia anal.
Capacidad del recto para distenderse 1
9
Musculatura Lisa
El esfinter unul interno (EAI) no es más que el engrosamiento de la capa muscular del
recto tras su paso por el hiato de los elevadores, extendiéndose unos 3 cm distalmente. Su
porción más baja se sitúa entre 1 a 1.5 cm por debajo de la línea dentada.
Durante la defecación o anestesia, su borde inferior desciende hacia abajo y afuera,
palpándose claramente Sus pálidas fibras se disponen en fascículos o haces orientados en
sentido oblicuo los más craneales' y horizontalmente los más caudales2.
El EAI está formado por dos capas de músculo liso, una capa interna circular cubierta a
su vez por una capa longitudinal, pasando por extensiones fibrosas entrelazadas con el
elevador del ano y el músculo del EAE La capa del músculo circular del recto se continúa en
el esfinter anal interno y mide de 1.5 a 5mm de espesor y rodea la parte craneal (2 a 4cm) del
canal anal (fig. 8) { 34,3 5 1
AREA ESFINTERICA
RECTO FIG 8. Representación esquemática del músculo liso en el EAI.(35f
Superior inferior
1
10
Entre este músculo y el esfinter anal externo existen unas fibras longitudinales
derivadas de las tenias Coli del sigma, que unidas a haces estriados de los músculos del suelo
pélvico forman el llamado músculo longitudinal conjunto que en extremo distal atraviesa el
borde inferior del esfinter anal externo para insertarse en la piel perineal, comportándose como
un corrugador del ano.
Adosado a la vertiente mucosa del E N existe otra formación muscular lisa,
prolongación de la ~nu.sculnris m i ~ o s n e , fundamentalmente a nivel de las válvulas anales,
denominadas ligamento suspensorio mucoso. Tanto el corrugador como el ligamento
suspensorio mucoso carecen de acción esfintérica..
La inervación del EA1 deriva del plexo mientérico, pero también del sistema del
simpático (L5) merced al plexo hipogástrico y del parasimpático (S 1-53), mediante los nervios
sacros. El papel que juega esta inervación autónoma ha sido puesto de manifiesto mediante
estudios de estimulación nerviosa y se ha evidenciado un tono adrenérgico y no colinérgico
(acción opuesta a la del músculo intestinal no esfintérico).
Farmacológicamente, la respuesta in vitro de tiras musculares aisladas de EA1 muestran
la participación de nervios no-colinérgicos, no-adrenérgicos (31) y no se ha identificado el
neurotransmisor. Tampoco existe acuerdo en la actualidad respecto de la influencia de la
inervación parasimpática (fig.9) (28 ) .
El EAI contribuye a mantener el 80% de la presión del canal anal en estado de reposo
{32), lo que se ha demostrado anestesiando el esfinter anal externo, si bien los resultados no
son homogéneos en la literatura, debido tanto a la técnica de registro como a los métodos de
inhibición utilizados. De cualquier manera, la presión mantenida por el EA1 es superior a la
rectal y, por tanto, supone una importante contribución a la continencia.
11
pudendo
Somático
Simpático
Parasimpático
_ _ _ _ _ - _ _ _ _ - - _ _ _ _ _ _
FIG 9. Inervación del esfínter interno y externo.(lO)
12
Tradicionalmente se ha dicho que la sección completa de este esfinter no significa
provocar incontinencia. Hoy debemos desterrar este concepto rotundamente, puesto que, si
bien es cierto que en general la sección de este esfinter reduce en un 50% la presión basal del
canal anal y en un número importante de casos tan sólo causa pérdida del control a gases o un
ligero ensuciamiento, en ciertos individuos con factores de riesgo de neuropatía pudenda la
sección del EA1 puede avocar a una incontinencia severa.
La actividad eléctrica del EA1 es contínua, con un ritmo eléctrico básico de 16
ciclos/minuto y una amplitud de 200 pV. Un patrón de ondas ultralentas amplias (alrededor de
500 pV) y de escasa frecuencia (l-2/minuto) (33}, ha sido observado en un 25% de los
sujetos normales asociándose esta actividad eléctrica a fluctuaciones presivas simultáneas. Las
ondas ultralentas son más frecuentes en la zona baja del canal anal, por lo que se ha sugerido
que su misión sería favorecer el retroceso de pequeñas cantidades de contenido anal hacia el
recto. La aparición de este tipo de ondas está asociada con el registro de presiones basales
elevadas, sin que se conozca bien su exacto significado.
Musculatura estriada El esfinter' aim/ exfer~io (EAE) está formado por fibras estriadas (músculo esquelético)
que rodean por fuera al esfínter interno, pero así como éste es un anillo perfecto, el EAE está
formado por dos unidades o valvas de forma elíptica, con su eje mayor orientado de delante
hacia atrás y extendiéndose más abajo que el EA1 en condiciones normales.
Existen diversas teorías sobre la distribución de las fibras del esfínter anal externo Esto
se debe a las distintas variantes anatómicas descritas, las variaciones inherentes a la edad y al
sexo, así como a los distintos abordajes que se han utilizado para el estudio de este músculo El
EAE se consideró clásicamente dividido en tres haces o capas (subcutánea, superficial y
profunda) f301, abandonándose posteriormente esta concepción en favor de un EAE
bifascicular, considerando al fascículo profundo como una unidad integrada con el músculo
puborrectal.
13
La moderna concepción de Shafik{29,30] retorna a un sistema de tres estructuras en
forma de asas en U (triple loop ,v.stenl): una superior unida al puborrectal y de inserción
pubiana, una intermedia con dirección horizontal, rodea al canal y se inserta al coxis; y el asa
basal dirigida al cuerpo perineal insertándose en su piel (fig. IO). Para este autor, las
contracciones de los tres bucles se realizan en sentidos opuestos, teniendo sus inervaciones
procedencias distintas. Así, el asa superior que se fusiona y contrae como una unidad con el
puborrectal está inervada con el nervio hemorroidal. El asa intermedia estaría inervada por la
rama perineal del cuarto nervio sacro Finalmente, el asa basal
recibiría su inervación del nervio hemorroidal inferior.
Asabasal / Asa intermedia
FIG 10. Componentes del esfínter anal externo (EAE) según Shafik: 1- Asa superior unida al puborrectaly de inserción pubiana, 2- Asa intermedia de inserción en el coxis, y
3- Asa basal, dirigida al cuerpo perineal, insertándose en su piel.
De los músculos del suelo pélvico, el puborrectal(PR) es uno de los más importantes en
cuanto a su relación con la continencia anal f32f. Proviene de la parte posterior de la sínfisis
pubiana y rodea como un asa en forma de U al recto a nivel de la unión anorrectal a la que
angula, como habíamos comentado, merced a su actividad contráctil permanente. Forma junto
14
al borde superior del EAE el llamado anillo anorrectal de Milligan y Morgan. Su sección
conduce a la incontinencia anal más severa{ 30).
Los demás componentes del elevador del ano no tienen función esfintérica y su misión
principal es diafragmática u obturadora.
Como hemos apuntado, son muchos los autores que han constatado la unión anatómica
de las fibras profundas del esfinter externo y el músculo puborrectal, fundamentalmente en su
porción lateral y dorsal, lo que es apoyado por el hecho de que el PR difiere del resto de la
musculatura elevadora en que carece de inserción vertebral, por lo que se ha sugerido que
deriva embriológicamente de los músculos esfinterianos cloacales; sin embargo, estudios
histológicos han demostrado que ambos músculos difieren en su composición en fibras tipo I y
Il(tónicas y fásicas), en el tamaño de las mismas y en la susceptibilidad a la denervación, lo
cual sugiere un origen embrionario distinto. Recientes hallazgos electrofisiologicos { 4 ) ,
utilizando técnicas de estimulación translumbar, parecen confirmar este origen embriológico
distinto Así, se ha demostrado que el EAE está inervado por los nervios pudendos(S2-S3),
que penetran en el espacio isquiorrectal atravesando al canal de Alcock alrededor de la espina
ciática y ligamentos sacroespinoso.Estos nervios darán, posteriormente, una rama perineal para
el esfinter estriado de la uretra. Este hecho anatómico es importante ya que explica ciertas
alteraciones fisiopatológicas comunes a ambos esfinteres. Por el contrario, el músculo
puborrectal al igual que el resto de la musculatura elevadora, recibe ramas directas de las rakes
s3-s4.
Como acontece en otros músculos estriados, tanto el EAE como el PR, están
configurados por un mosaíco de fibras tipo I(adaptadas para una contracción tónica) y tipo 11 (
adaptadas para una contracción fásica). En los sujetos normales jóvenes existe, en estos dos
músculos, un predominio de las fibras tipo 1, hecho que no ocurre en otros músculos
esqueléticos. De ahí que explique la contracción permanente de los mismos Otro hecho
diferencial es el menor diámetro de estas fibras respecto del resto de los músculos esqueleticos.
No obstante, el complejo muscular estriado actúa como una unidad funcional. Mediante
estudios electromiográficos se comprueba que existe una actividad continua incluso durante el
15
sueño. Esto contrasta con el comportamiento de otros músculos somaticos que son silentes en
estado de reposo.
La actividad del esfinter estriado se eleva asimismo con los incrementos de
presión intraabdominal(cambios posturales, posición erecta) y ante estimulación del área
perianal. Como ya hemos comentado, el músculo puborrectal agudizará aún más el ángulo
anorrectal con la contracción, a la par que el esfinter externo contribuirá al cierre tónico del
canal anal Pero en condiciones de reposo, tan sólo un 20% de la presión de este canal se debe
a la actividad del EAE La sección de este músculo en el tratamiento de las fistulas' de ano no
ocasiona problemas importantes. Sin embargo, la contracción muscular voluntaria eleva la
presión de modo sustancial (hasta 2-3 veces los valores basales) {4), aunque este incremento
pasivo no puede ser mantenido más de tres minutos, agotándose progresivamente Esta
contracción es fundamental para evitar el escape fecal durante la relajación del EAI.
La actividad eléctrica del EAE en estado de reposo es de baja frecuencia y amplitud (<
500 pV) y se incrementa, como se ha comentado, con la contracción voluntaria. Sin embargo,
durante el esfuerzo defecatorio existe un silencio eléctrico que se asocia a la relajación del
esfinter estriado de la uretra unos segundos antes de la construcción del músculo detrusor,
existe, pues, una sinergía entre ambos esfinteres derivada de una inervación común {4$. La
contracción voluntaria produce un patrón interferencia] comparable al registrado en los
músculos de los miembros.
La relevancia de la participación de ambos esfinteres anales en la continencia es pues,
obvia y a nuestro juicio su acción integrada configura el mecanismo más importante en el
mantenimiento de la misma.
1.1.3 FtlCTORES SENSORIALES DE LA CONTINENCIA ANAL.
Además de los ya mencionados, un factor de gran importancia para el mantenimiento
de la continencia es, sin duda, la sensacion rectal. El individuo normal y adulto nota la
sensación de ocupación rectal. La percepción de esta sensación pondrá en marcha todo el
complejo proceso defecatorio,
musculatura lisa como estriada
siendo el motor desencadenante de la respuesta, tanto de la
Para que se produzcan estas respuestas musculares intervienen
' Tubos del ano
16
distintos receptores y vías neuromusculares. Por otra parte, la sensación rectal es la única
referencia disponible para contraer voluntariamente la musculatura estriada, evitando el escape
(31.
Desde principios de siglo se sabe que el colon es insensible a estímulos dolorosos pero
es sensible a la distensión. En el colon sigmoide, la distensión produce una sensación de
malestar flatulento a nivel suprapúbico. Pero la sensación rectal es mucho más sensible y
discriminativa. Basta la llegada al recto de volúmenes de 1 O- 15 ml para percibir la sensación de
ocupación. Según algunos autores, la discriminación entre heces o gas obedece a distintos
grados de tensión intrarrectal f33). Por el contrario, Duthie 'piensa que la capacidad
discriminativa depende de íos receptores sensitivos situados a nivel del canal anal. Sin
embargo, estudios recientes han demostrado que la aplicación de anestésicos de contacto a la
mucosa anal no altera la continencia, por lo que la sensación anal no parece de gran relevancia
t4h
Como hemos venido analizando, no cabe ninguna duda de que la sensación rectal juega
un papel capital en los mecanismos defensivos de la continencia. A continuación describiremos
las estructuras morfológicas que aclara el orígen de esta sensación. Los estudios histológicos
constatan que en la mucosa rectal existen abundantes fibras nerviosas amielínicas; sin embargo,
tan sólo se ha reconocido un receptor intraepitelial { 10).
Siempre se ha asumido empíricamente que los receptores que detectan la sensación de
distensión rectal están ubicados en su pared.
La continencia depende de una barrera adaptable formada en la unión anorrectal y en
el canal anal por una combinación de fuerzas. Estas son debido en parte a la configuración de
la región y en parte a la acción de los músculos Las fuerzas son activadas en respuesta a la
información sensorial obtenida
17
Existen varios métodos para la evaluación del AEAR, generalmente se requiere la
combinación de dos o más de los diferentes métodos (decografia radiográfica, manometria,
esfinterometría, electromiografia, etc.), para estimar su función, pués individualmente no dan
desde el punto de vista funcional, más que información incompleta y global. A continuación se
muestran los métodos más comúnmente usados.
2.1 MANOMETRIA Es la técnica de medición de la presión. Los sistemas de registro presivo constan
fundamentalmente de un mecanismo sensible o transductor que transforman las variaciones de
presión intraluminal en señales eléctricas, que convenientemente amplificadas son registradas
en un polígrafo como trazado gráfico. (4}.
La manometria consta esencialmente de 3 técnicas: por medio de transduc-tores
miniatura, catéteres de extremidad abierta y por medio de balones(3).
Con estos métodos podemos hacer la medición de la presión rectal, del canal anal y de
los esfinteres, así como el volumen rectal máximo en reposo como durante la contracción
voluntaria, el volumen mínimo del reflejo recto anal inhibitorio, la longitud del canal anal y la
distensibilidad rectal (3,131.
2.1. I TRIINSDI'CTORES Según su localización pueden ser intracorpóreos o extracorpóreos. Los transductores
extracorpóreos precisan de un sistema de transmisión de las variaciones presivas, mientras que
los intracorpóreos registran directamente las presiones intraluminales a él enfrentadas
18
Tramductores extracorpóreos o remotos. Son los más útilizados en la actiialidad. El transductor de tamaño variable se localiza
fuera del AE.AR y va conectado por una parte al sistema transmisor de presiones y por otra al
amplificador de señales. La sensibilidad de este sistema depende fundamentalmente de las
características Asicas de los sistemas de transmisión utilizados, catéteres de extremidad abierta
perfundidos o micro-balones {4,5 I .
Transductores intracorpóreos o directos. Son transductores de presión diminutos que permiten el registro directo de presiones en
la luz intestinal Dado que suprimen todos los sistemas intermedios de transmisión, son los
ideales para el registro presivo Probablemente, su indicación principal es el registro presivo de
larga duración, ya que permiten ser conectados a sistemas de memoria sólida portátiles {4,5).
Existe un dispositivo comercial (Modelo P3 1 -D3, Sandhill Scientific, Littleton, CO)
que tiene la ventaja de tener un diámetro pequeño (5mm), el cual disminuye la distensión de los
esfinteres f3). La desventaja es que sólo mide presiones generadas en el segmento de alta
presión del esfinter anal.
Otro dispositivo comercial es el Transductor MILLAR MTKRO-TIP Este es un
transductor de presión que se puede utilizar para mediciones de presión, sonidos, velocidades
de fluidos y/o biopotenciales para diagnósticos u otros propósitos en los sistemas
cardiovascular, genitourinario, digestivo o respiratorio. La ventaja de este transductor es que
no sólo sensa las bajas frecuencias sino también los componentes de altas frecuencias (>35
Khz), como los asociados a sonidos cardíacos, tiene además un rango amplio de presiones (-50
a 300 mmHg), sin embargo tiene la desventaja de ser costoso.
2 i .2 c x r É‘i‘E RE s D E E Xl’KE Nl IDL!l) A Bl E Rl’A
PERF[ TWlDOS Se utilizan catéteres de polietileno, de baja distensibilidad abiertos distalmente por un
orificio lateral, por el que sale un flujo de agua destilada a velocidad constante mantenido por
una bomba de infusión continua El transductor mide las variaciones presivas de la columna de
19
agua que se producen como consecuencia de la resistencia que ésta encuentra al salir por el
orificio debida a las contracciones de la musculatura anal. La precisión del método de registro
depende de la velocidad de perfusión, de la distensibilidad del sistema y de la amplitud y
duración de la presión intraluminal. Cuanto más rápidamente se equilibren las presiones entre
el sistema de recistro y la fuerza oclusora de la contracción de la pared, más precisión tendrá la
medición manométrica. (4)
Alambre para conector / Catéter
L. .. Orificio Dara conector
VISTA LATERAL Area sensible a presión
1 I A
rl
Fig. í 1 . Transductor de presión directo. MlLLAR MIKRO-TIP.
El catéter puede tener varios orificios y éste se puede unir con un balón distal de látex
que sirve para distender el recto (conectado a una jeringa) los orificios se ubican uno en el
recto y varios en el canal anal, de manera que se pueda registrar de forma simultánea el
comportamiento motor del recto y de todo el canal anal. Con esta técnica obtenemos
información detallada, con los diferentes volúmenes de distensión, de la percepción sensorial
rectal, de la relajación del canal anal (duración y amplitud), de la respuesta contráctil rectal y
del esfinter anal externo y de la relación en el tiempo de cada fenómeno. (4)
20
I \ --,Balón para distensión Rectal
Orificios laterales
I
Fig. 12. Transductor utilizado para la prueba de Manometría Anorectal utilizada por
algunos autores {3)
1.2 c m
Fig. 13. Catetér de extremidad perfundida con balón integrado. El balón se encuentra posicionado de 10 a 15 cm del ano y es llenado con 60 ml de agua. Los orificios 1 y 2
registran la presión intraluminal del recto, los orificios 3 al 8 son localizados dentro de los esfinteres en intervalos de 0.5 cm.{20)
21
La mayor dificultad de este método es la discriminación de la actividad de ambos esfinteres,
dado que poseen una actividad simultánea y antogónica ante la distensión y estructuralmente
están superpuestos a lo largo del canal, salvo en la porción más externa (último cm) en la que
existe predominio del esfínter anal externo. Dado que la longitud del canal anal es muy
variable, el número de puntos de registro debe ser el máximo posible y la distancia entre ellos
debe ser pequeña, para que estos fenómenos se aprecien con nitidez.
en mmHg o
2. I .3 BALONES
EAE r~
Los balones son generalmente utilizados para provocar el Reflejo Recto anal Inhibitorio
(RRI).
El RRI es la distensión rectal que consiste en la relajación transitoria del esfinter interno
y a la contracción reflejada del esfinter externo. { I 1)
-10 I
Cambia de volumen en mL
o 10 u1 Tiempo, s.
Fig.14. Reflejo Rectoanal Inhibitorio {3]
Existen dos técnicas para provocar el RRI {4} Una de ellas consiste en inflar y
desinflar un balón (con agua o aire) rápidamente y la otra en inflar el balón y mantenerlo
distendido hasta observar en el trazado la recuperación total de la presión basal. Esta última se
considera que reproduce mejor la llegada de heces al recto. Entre estímulo y estímulo se debe
22
dejar transcurrir un tiempo mínimo de 30 segundos, necesarios para obtener un trazado basal
estable. En caso de observar, tras la distensión, una contracción del esfinter externo muy
prolongada, el tiempo de espera debe ser mayor con el fin de evitar que el fenómeno de
agotamiento modifique la respuesta siguiente.
En adultos sanos el RRI provocado por la primera técnica puede realizarse con un
balón llenado con aire de 10 - 15 ml. En la segunda técnica si no hay respuesta a la inyección
de 1 Oml, el volumen se incrementa de 1 O en 1 Om1 hasta llegar a un máximo de 50ml. {3}
Es importante destacar que el RRI se obtiene más fácilmente si se llena el balón con
agua, ya que el agua es más pesada que el aire y por lo tanto hace que las paredes del recto
detecten la sensación de defecación.
La técnica además de servir para provocar el RRI mide otros parámetros como la
presión en el canal anal y de los esfinteres. Consiste en pequeños balones rellenos de agua o
aire que van conectados mediante un catéter al transductor o manómetro. Registran las
variaciones de presión en tunción de las modificaciones de volumen que se producen en su
interior como consecuencia de la presión intraluminal y de la tensión de la pared anal. Las
presiones que se registran dependen de su tamaño, forma y de las características viscoelásticas
del material con que se han construido. Los microbalones registran la suma algebraíca de las
presiones que actúan sobre su superficie. Tienen la ventaja de no modificar la fisiología por la
perfusión. (4 1
En la fig. 15 se puede observar un sistema rígido metálico en el que van incorporados
tres balones grandes { 1 I ] , el balón distal queda colocado en el recto y se utiliza para distender
el mismo a volúmenes crecientes, el intermedio ocupa aproximadamente dos tercios del canal
anal y el proximal se ubica en la porción externa del mismo en la zona de predominio del
fascículo subcutáneo del esfinter anal externo. Al distender el recto, el balón intermedio
registra la relajación del canal anal mientras que el externo recoge la contracción del esfinter
ext ern0 .
23
Fig.15. Técnica de Manometría con balones. El primer balón (C) provoca el IUU, el segundo balón (B) registra la presión en el esfínter interno, y el último (A) registra la
presión en el esfínter externo. {ll}
Esta técnica, muy sencilla y accesible, tiene sin embargo, algunas objeciones
importantes:
1) debido al tamaño de los balones, se puede interferir la fisiología de la zona;
2) dada la superposición anatómica de ambos esfinteres es, en ocasiones, dificil registrar la
acción independiente de los mismos;
3) las características técnicas de los balones hacen que el registro tenga más un valor
cualitativo que cuantitativo.
24
Tabla 1. Valores de la manometría anorrectal en sujetos normales. f4)
Presión máxima de contracción voluntaria (mmHg)
I Presión máxima basal (mmHg) I 79.2 +/- 23 I 71.4 +/- 31 I 88.7 +/- 28
178 +/- 69 139 +/- 3 1 226 +/- 75
Distensibilidad (ml/mmHg)
I Ondas ultralentas (%) I 36 I 33 I 40
8.06 +/- 3.7 6.79 +/- 2.5 9.6 +/- 4.4
Presión en esfuerzo del canal anal
Capacidad Rectal
Tabla 2. Valores Normales en adultos tomados con Manometría Anorrectal. 13)
2 x presión de reposo
aprox. 400ml
Di st ensi bili dad Rectal 17 ml/cmH;?O
25
La Electromiograf'ia es la disciplina que involucra la detección, análisis y uso de la señal
eléctrica que está directamente relacionada con la actividad del músculo.
En algunas anomalías de la región anorrectal, hay importantes alteraciones en la
actividad muscular la cual puede afectar el mecanismo y la función defecatoria. Los estudios de
EMG pueden ayudar a detectar estos cambios. { 1 ]
En condiciones de reposo, la fibra muscular presenta un potencial de membrana
originado por la distinta concentración iónica de sodio y potasio intra-extracelular, equivalente
a 70yV. Cuando por activación de la motoneurona se produce la despolarización de las fibras
musculares inervadas por ella, hay una variación del campo eléctrico cuya señal captada por
electrodos bien de aguja o superficie y una vez amplificada, podrá ser analizada, obteniéndose
de esta manera los patrones de actividad eléctrica muscular tanto en reposo como en
contracción voluntaria { 4).
Como sabemos el esfínter interno está formado por músculo liso y el esfinter externo
por músculo estriado.
El músculo liso está controlado por nervios, no es espontáneo y posee unidades
múltiples, es sensible a la tensión, posee una sola unidad muscular y marca el grado de
interacción eléctrica entre células El músculo liso posee una cantidad de sodio y cloro mayor a
la del músculo estriado. El potencial de reposo del músculo liso es menor y más lábil' que el
músculo esquelético. f2 1 ]
El músculo liso tiene la característica de tener potenciales de espiga tanto lentos como
rápidos La contracción en algunos músculos lisos viscerales está asociada con la ocurrencia de
uno o más potenciales de acción del tipo espiga Las espigas pueden ocurrir en el músculo liso
espontáneamente o en respuesta a estimulación eléctrica, química o mecánica. En condiciones
normales, estás espigas se encuentras asociadas con contracción (fig. 16)
' Deslizable. que se mueve de un punto a otro.
26
Fig. 16. Tipos de potenciales de acción del músculo liso. Ai: potencial de acción tipo espiga. Aii: pot. acción tipo meseta. Aiii: espiga seguida de un disparo y una
despolarización. Bi: ondas senosoidales lentas, Bii: regular pero descontinua ondas lentas. Ci, Cii: ondas lentas senosoidales con o sin espigas, cada una con disparos
positivos. Ciii: tipo de ondas lentas asociadas con espigas.
La amplitud del potencial de acción excede al potencial de reposo La duración de la
espiga puede ser menor de 5 mseg. Los potenciales de acción se encuentran montados en las
ondas lentas y no parecen afectar su magnitud o frecuencia (fig. 16).
El músculo estriado está formado por $bras de contracción lenta (rqjns), su
contracción dura alrededor de 1 O0 ms (fig. 17) {22). Son capaces de contraerse por largos
periódos de tiempo y derivan su energía del metabolismo oxidativo. En las jbrns de
coiitrnccicbi rápida (5larica.s) la contracción dura aproximadamente 7.5ms. Son capaces de
efectuar contracciones rápidas y potentes, pero se fatigan con rapidez. Derivan su energía de la
glucólisis.
Se han hecho registros del EAE y el músculo puborrectal {25)en diferentes maniobras
(reposo, contracción, mientras se habla, reclinándose), donde se han encontrado semejanzas y
que no sólo existe actividad mientras se contraen estos músculos sino inclusive cuando se
habla Durante la fonación la presión intra-abdominal se eleva dependiendo del volumen con
que se hable (fig. 19 ).
27
20 40 60 80 inn Tiempo (ms)
Estimulo
FIG. 17. Registro de una contracción espasmódica', como respuesta de una fibra muscular a la estimulación eléctrica desde el reposo, en la que se distinguen tres fases: i) el periodo latente, que es el tiempo entre la estimulación y el principio de la contracción;
2) el periodo de contracción; y 3) el periodo de relajaciÓn.f22}
0 A 8 h a A B
A. C C C c C C
ESFINTER EXTERNO
F F F F
B. 1 E D DE E D E D E D
PUB0 - RECTAL
Fig. 18 . (A) Actividad de la unidad motora del EAE, con una amplificación de 0.25 a 1mV. (B) músciilo puborrectal con una amplificación de 0.4 a 1 mV. Las letras de la A-E
indican la identicación de las unidades motoras(25)
' Contracción involuntaria
28
, REPOSO I ' I l l '
A. -- , I ' 0-5mV I HABLANDO
REPOSO
AGACHANDO SE
Fig. 19 .A) Actividad de la unidad motora en el EAE (trazo superior) y el músculo puborrectal (trazo inferior) en el descanso primero y durante la fonación. B) Actividad
de la unidad motora en 2 sitios diferentes en el mismo el músculo del EAE en el descanso y durante una inclinación. (253
Reppso i
I I
A. 10.2 mV
Contracción
ESFINTER EXTERNO
FIG. 20.A
29
B.
Reposo
0.2mV 1 Contracción
PUB0 - RECTAL
Fig.20 A y B. Actividad de la unidad motora en el EAE y músculo puborrectal en el descanso (trazo superior) y durante la máxima contracción voluntaria (trazo inferior)
en A y B.
En el recto, los hallazgos demuestran la presencia de descargas cortas y largas de
espigas; así como de potenciales independientes en espiga cuya frecuencia y amplitud son
susceptibles de ser cuantificados, siendo modificados en respuesta a la comida, y pudiendo por
tanto, ser utilizados como indicador de actividad eléctrica. Asimismo se ha evidenciado la
presencia del RRI; cuya fre-cuencia aumenta a la comida, y cuya duración y amplitud de
inhibición también pueden ser cuantificadas y utilizadas como índice de actividad mecánica
(21.
Pot. espiga
-.----- Voltajc Principal
o t 2 'Tiempo en segundos
Fig. 21. Registro de voltajes. Trazo superior muestra el registro EMG de los potenciales de espiga en el recto. Trazo inferior muestra el voltaje obtenido por una integración electrónica instantánea de la amplitud y la frecuencia de los potenciales de espiga del
trazo superior.Ref { I if
30
2.2.1 ELECTRODOS k' APAARATOS DE REGISTRO La actividad eléctrica muscular puede ser registrada con electrodos de superficie o de
aguja, los cuales a su vez se dividen en monopolares, coaxiales, monofibra y multielectrodos.
Se conectan al electromiógramo, donde los potenciales son ampliados de 1,000 a 1,000,000 de
veces, siendo visualizados en una pantalla osciloscópica y transformados en señal acústica a
través de un altavoz, pudiendo ser registrados en papel termosensible o bien por fibra óptica y
también pueden almacenarse a través de un convertidor A/D, en una computadora personal
para estudio posterior.
Fig. 22. Esquema de un electromiógrafo(4)
Para este tipo de registros se utilizan dos electrodos consistentes en placas cuadradas o
redondas de plata o platino, generalmente de 1 cm de diámetro. La actividad eléctrica
registrada con ellos es dificil de valorar puesto que están a cierta distancia del músculo a
estudiar, captando la suma de la actividad de muchas unidades motoras y fundamentalmente
porque no siempre es posible asegurar que el registro se deba únicamente al músculo en
31
cuestión y no contribuya la musculatura adyacente. Si bien, en la EMG, de esfinteres anales
esto no suele ser problema debido a la distancia a la que se hallan otros grupos musculares. (4)
Este tipo de electrodos ha sido utilizado en la investigación de la fisiologia anorrectal
para el estudio del reflejo anal, que se evoca por estimulación eléctrica de la piel perianal, pero
su utilidad fundamental ha sido el análisis de la velocidad de conducción y latencias, en las que
la actividad muscular es evocada por la estimulación directa del nervio correspondiente.
Se han empleado también electrodos de superficie para registrar la respuesta
esfinteriana a la estimulación espina1 lumbar o cervical percutánea, así como para determinar la
velocidad de conducción a nivel de la región denominada cola de caballo. La utilidad de estas
técnicas ha sido fundamen-talmente la investigación de la localización del nivel del retraso en la
conducción nerviosa en pacientes con incontinencia fecal idiopática y la demostración de la
diferente inervación del esfinter anal externo y músculo puborrectal eliminando las teorías
clásicas de la inervación pudendal del segundo.
Balón
Balón E
Balón
Fig. 23. Técnica de registro combinando manometría y electromiografía y electrodos de superficie. Los electrodos son pegados al balón del esfínter interno, para que el electrodo
haga mejor contacto con el mÚsculo.(lS)
32
Asi también la electromiografia con electrodos de contacto ha sido empleada para el
estudio de la musculatura lisa del canal anal, así como para la evaluación de la sensibilidad del
canal a estímulos eléctricos (4).
La colocación de los electrodos de superficie para el registro, puede ser sobre los
balones (fig.23), sobre un catetér o sonda (fig.24) ó colocarlos directa-mente sobre la mano,
(fig.25). El problema con estos electrodos consiste en su correcta posición, puesto que al
sobreponerlos al músculo, puede que a veces no hagan contacto, o estén colocados en otra
posición, o se muevan en el momento de hacer alguna maniobra (pujo, contracción, reposo).
Con los electrodos colocados en la mano no ocurren tanto estos problemas, pero la forma de
registro que este implica resulta incómodo al paciente, además de poder llegar a alterar el
estado basal.
Fig. 24. Sonda endotraqueal tipo Rush del No. 20 con balón y electrodos de plata-cloruro de plata tipo anillo, para el registro de la actividad eléctrica del AEAR.
33
Fig. 25. Sonda con balón y electrodos de plata-cloruro de plata tipo anillo, AEAR para el registro de su actividad eléctrica.
colocado en el
i.
L.. . registrador
Fig. 26. Electrodos de superficie para el registro de la actividad eléctrica del EAE y EAI, colocados en la mano derecha cubierta con un guante de Iátex.{27)
34
2.2. i. 2 Registro ~ ~ e ~ í ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ f?tk?dimte L‘IC‘ctro EfOS de r Jgrrjlr
Los electrodos de aguja se pueden subdivir en. electrodos monopolares, y electrodos
bipolares, éstos a su vez pueden ser electrodos concéntricos o coaxiales y electrodos de
monofibra. f 4)
A) Electrodos monopolares
Son de longitud y diámetro variables. Uno de ellos es el activo, insertado en el
músculo, sirviendo el otro como electrodo de referencia, registrándose las diferencias de
potencial eléctrico existentes entre ambos. Su utilidad mayor es el análisis de la actividad
espontánea presente en el músculo denervado. No han sido prácticamente utilizados en EMG
esfint eriana.
B) Electrodos bipolares
Contienen, como su nombre indica, dos finos electrodos en la cánula, siendo registrada
la diferencia de potencial entre ambos y actuando dicha cánula como electrodo de tierra. La
restricción del área de registro que se obtiene con ellos es un inconveniente en EMG
convencional, por lo que se emplean poco.
C) EEectrodos concéntricos o coaxiales
Consiste en una aguja hueca similar a las hipodérmicas, pero con un electrodo de 0.1
mm de diámetro en el centro del eje de la cánula de la cual está separado por una resina
aislante. Se registra la diferencia de potencial entre la punta aislada del electrodo y la cánula
que actúa como referencia. La superficie expuesta a nivel de la punta de la aguja es de forma
oval y de un área de 150 x 600 pm.
El área de registro es relativamente pequeña, ésta incluye varias unidades motoras en el
músculo, ofreciendo la posibilidad de registros selectivos de músculos individuales.
Mediante este electrodo pueden efectuarse registros no sólo cualitativos como el simple
“mapeo” para la localización esfinteriana, o la valoración de si existe contracción o relajación,
sino también registros cuantitativos
35
Uno de los problemas que presentan son las molestias ocasionadas a los pacientes al
insertar los electrodos en áreas tan sensibles, lo que puede incluso modificar la actividad
eléctrica en reposo. Se han utilizado electrodos flexibles, ideados para exploraciones
cinesiológicas y extraordinariamente finos (25-1 OOpm), que se introducen a través de una
aguja hipodérmica que se retira posteriormente.
I I ELECTRODO COAXIAL 580 x 150 pm
o i 25ym ELEC'I'HODO MONOYIBRA
Fig. 27 Electrodos coaxial y monofibra. Apréciese su diferente disposición y &ea captación expresado en pm f4f.
D) Electrodos de monofibra
Se utilizan para la captación de registros que no limiten suficientemente el área de
captación de actividad eléctrica y filtros para evitar el paso de la propagación desde fibras
alejadas.
Se diseño una cánula f4fdentro de la cual está el electrodo consistente en varios
filamentos de platino exteriorizados por un orificio circular lateral de 25pm de diámetro
situado a 3 mm de la punta de la aguja y en la cara opuesta a su bisel. Dichos filamentos están
impregnados de resina de Arandite a lo largo de toda la cánula y por tanto aislados
eléctricamente de ella, que sirve de electrodo de referencia. Con ello, se limita a 270pm el área
de captación del electrodo.
36
Hay que tener en cuenta también que la amplitud registrada decrece exponencialmente
al alejar el electrodo de la fuente emisora. Esto facilita también una discriminación importante
de los potenciales monofibra, pues su interferencia con los de fibras vecinas es mínimo. Los
potenciales registrados serán de elevada amplitud al estar cerca de la fibra muscular, pero de
escasa duración al tratarse solamente de una fibra lo que se valora.
Cuando se utiliza un filtro que limita el paso de frecuencias por debajo de 500 Hz, se
elimina la actividad eléctrica propagada por la despolarización de fibras musculares distantes
Está exploración se recomienda en los casos en los que el examen clínico plantea
dudas, como en pacientes con traumatismos esfinterianos, ya sea accidentales, obstétricos o
yatrógenicos’, así como en las anomalías congénitas o tras infecciones perineales necrotizantes
que puedan suponer sección parcial o incluso la ausencia de los esfinteres anales. (41
En las lesiones congénitas, en alteraciones esfinterianas y en pacientes que presentan
problemas por defecación obstructiva este método se usa como exploración que aporta datos
de interés.
El electrodo coaxial se inserta en el esfinter anal externo del paciente, a nivel de la
saliente medio posterior, debido a que en este lugar existe mayor cantidad de masa muscula y,
además, la inserción es menos molesta. Tras de esto se registra la actividad eléctrica
esfinteriana en reposo, contracción voluntaria y esfuerzo defecatorio. En esta última maniobra
no se producirá la relajación sino un incremento de dicha actividad eléctrica.
La EMG coaxial nos permite finalmente analizar la existencia o ausencia de signos de
denervación esfinteriana mediante el estudio del Potencial de Umbral de Membrana, tanto
cualitativo como cuantitativo, midiendo la duración del mismo o su amplitud. Sin embargo,
debido a la mayor fiabilidad del estudio monofibra, se emplea mayormente para la valoración
de posibles sustitutos del esfinter anal cuando existe una lesión grave del mismo (músculos
glúteos, recto interno), tanto preoperatorias como postoperatorias.
Producido por los médicos o por los niedicarnentos. 1
37
2.2.3 EL,ECTROMIOGRAFII1 DE FIBRA AISLADA
Se emplea un electrodo de monofibra, éste se conecta al electromiógrafo a través de
un preamplificador. Este método nos sirve para descartar la existencia de denervaciones en el
esfinter anal externo generalmente f4).
Para la medición, una vez colocado el electrodo en el paciente se le pide realizar una
contracción voluntaria esfinteriana con el fin de activar unidades motoras, hasta que se obtiene
el potencial de las fibras musculares aisladas cuyos componentes proceden de la misma unidad
motora, así como la señal acústica correspondiente.
Una dificultad técnica para el estudio radica en el mantenimiento de una actividad
contráctil moderada pero permanente de este músculo. Esto es difícil de conseguir por la fatiga
muscular que io impide durante más de 2-3 minutos consecutivos y porque muchas veces es
irregular, lo que demora la identificación de potenciales monofibra aceptables.
El potencial de las fibras musculares en sujetos normales oscila por arriba de 1 O0 pV y
un tiempo menor de 300 ys.
Mediante pequeños cambios de posición del electrodo, consistentes en giros y
exteriorización progresiva del mismo, pasando por tanto por los fascículos superficial y
subcutáneo del EAE, se van obteniendo diferentes potenciales de monofibra hasta agotar el
área muscular correspondiente, tras lo cual se efectúa una nueva inserción del electrodo a nivel
de uno de los márgenes laterales del ano y así sucesivamente hasta conseguir un número de al
menos 20 potenciales de acción, con el fin de dar validez estadística a este análisis aleatorio de
la Unidad Motora. Para ello, se precisan habitualmente unas cuatro inserciones del electrodo.
2.2.4 TEC'PiIC,U PARA EL. AYALISIS DE L,AS SENALES
Existen varias técnicas para el análisis de las señales obtenidas por medio de la
Electromiografiaf24}, estás técnicas son las siguientes:
38
a) Rectificación
Es un simple método y es comúnmente usado para rectificar la señal antes de ejecutar
el análisis pertinente. El proceso de rectificación involucra el concepto de envolver únicamente
deflecciones positivas de la señal. Esto puede ser realizado eliminando los valores negativos
(rectificación de media onda) o por inversión de los valores negativos (rectificación de onda
completa). El último método es el preferido porque este retiene todos los componentes de la
señal y no se pierde información.
b) Rectificación media o promedio
Las operaciones realizadas son promediadas para facilitar su interpreta-ción. Para
tomar el promedio del intervalo de valores de la señal, las fluctuaciones más largas son
eliminadas. La expresión matemática para la rectificación promedio es:
tj- ti J ti
donde ti y tj son los puntos en el tiempo sobre los cuales se hace la integración y el promedio.
Los intervalos de tiempo cortos son menos sencillos de promediar. Para reemplazar un único
valor reemplazamos T= tj-ti. Para obtener la variación promedio de un registro completo de la
señal, es necesario mover la ventana de tiempo T durante el registro:
t + T
I m(9 I I = 1
Para aplicaciones, el intervalo de operación sugerido es de 100 a 200ms.
c) Integración
Este método es usado más comúnmente y para el procedimiento de reducción de datos
en electromiografia. Este se aplica para un cálculo que obtiene el área bajo de la curva de la
señal. Las unidades de estos parámetros son volt-segundos (V.s). El concepto de integración
puede ser aplicado sólo a los valores rectificados de la señal de EMG.
39
Los valores rectificados son siempre positivos, así la integración de los valores rectificados se
incrementará continuamente en función del tiempo.
d) Valores de la Raíz Cuadrática Media (rms)
Este método provee más información que los anteriores métodos. El incremento es
debido posiblemene a la disponibilidad de circuitos analógicos que realizan operaciones de rms
y al incremento técnico en EMG.
RMS {in(t) 1 = ( UT m2(t) dt )”’ J t + T Este parámetro es más recomendado que los otros, porque proporciona una medición de la
potencia de la señal.
e) Cruce por cero
Este método consiste en el cálculo del número de veces por unidad de tiempo, que la
amplitud de la señal pasa de un valor positivo a uno negativo o un valor cruce por cero.
Esta tecnica no es recomendada para mediciones del comportamiento de la señal como
una función de la fuerza ó como una función del tiempo durante una contracción, es decir
cuando existe reclutamiento’ de unidades motoras, puesto que al aplicar fuerza a un músculo
puede que haya más cruces por cero pero no son debidas sólo a este músculo, sino a unidades
motoras de músculos adyacentes
Existe una relación lineal entre el cálculo de la desviación Ó el cruce a cero y el
potencial de acción de la unidad motora para contracciones de bajo nivel. Pero conforme la
contracción aumenta, el potencial de acción afecta a la señal de EMG.
Cuando se disparan varias unidades motoras al mismo tiempo I
40
f) Análisis del dominio de la frecuencia
El análisis de la señal de EMG en el dominio de la frecuencia involucra mediciones y
parámetros que describen aspectos específicos del espectro en frecuencia de la señal (fig28 ).
La técnica de la transformada rápida de Fourier es utilizada para obtener la densidad de
potencia del espectro de la señal.
Existen 3 parámetros que se utilizan comúnmente en la medición del espectro, estos
son: la frecuencia media, l a frecuencia promedio y el ancho de banda del espectro.
La frecuencia media y la frecuencia promedio son definidos por las siguientes ecuaciones
donde Sm (9 es la densidad de potencia del espectro de la señal de EMG. La frecuencia medio
y promedio fueron encontrados para hacerlo más confiable, y de estos dos la frecuencia media
se encontró que es más sensible al ruido
41
FRECUENCIA . r
.I-
5 lfl 15
Fig.28. Registro de señales simultáneas realizadas en el Útero durante el tercer ciclo de gestación. A) Registro EMG interno con electrodos de aguja monopolares. B) Registro
EMG externo con electrodos de aguja bipolares. A cada lado de los registros, sus correspondientes espectros en frecuencia
Cabe mencionar que existe un grupo de investigadores en la UAM-I, avocados al
registro, adquisición y análisis de la señal Electromiográfica del AEAR, pertenecientes al
departamento de Ing. Eléctrica y al área de Ing. Biomédica.
42
2.3 TECNICAS RADIOGRAFICAS
La utilidad de los métodos de imagen en el estudio de la patología del suelo de la pelvis
es indiscutible. Sin embargo, este tipo de técnicas no son muy utilizadas y no precisamente por
dificultad técnica sino por el desconocimiento de la patología que nos ocupa, que ha hecho que
fuesen empleados casi de modo exclusivo en la investitgación. {4)
Entre las técnicas radiográficas se encuentran: Tomografia Computarizada, Enema
Baritado, Resonancia Magnética, Proctograma de balón y Defecografia. En donde esta Última
es la más utilizada debido a que es la menos conpleja para realizar y por que presenta un menor
costo en comparación a las demás. Por está razón solo nos enfocaremos a está técnica.
2.3.1 DEFECOGRAFIA O PROCTOGRAFIA DE EVACITACION
Es una técnica radiológica que muestra la anatomía anorrectal, los acontecimientos de
la defecación normal y patológica y del mantenimiento de la continencia La técnica consiste
primero en el llenado del recto con una masa de bario macizo (aproximadamente la
consistencia de la materia fecal), a tráves de una tasa radiográfica' se obtiene una serie de
filmes del recto y del canal anal registrando el proceso de evacuación rectal, se toman
registros en reposo, con contracción voluntaria del esfínter y del músculo del piso pélvico, al
momento del pujo y durante la defecación.
El medio de contraste a utilizar puede prepararse mezclando una solución acuosa de
bario con puré de patatas deshidratado, hasta conseguir una pasta semisólida. También puede
emplearse metilcelulosa o bario especialmente denso En cualquier caso, una vez preparado, se
introduce en el recto del paciente, precisándose generalmente para ello una pistola inyectora.
Tras colocar al paciente en una silla radiotransparente con flotadores rellenos de agua que
actuarán de filtro radiológico, y siendo deseable el empleo de marcadores radioopacos para
señalar la sínfisis pública y piel perineal, se efectúa la filmación en video tanto en reposo como
en contracción enfinteriana y durante la defecación simulada con expulsión del contraste
baritado, todo ello en proyección lateral
Silla radiotransparente donde se puede ver la evacuación del bario
43
O Microcornputador
fig.23. Esquema de la técnica de Defecografia. Adaptado de Womack y cols. {4}. A: Capsula radiotelemétrica. B: Medio de contraste semisólido. C : Músculo puborrectal
y fascículo superficial del EAE. D: Marcador cutáneo.
La defecografia o proctografia de evacuación ofrece una imagen dinámica del acto
defecatorio e incuestionablemente proporciona una mayor información sobre las características
de la mucosa que otras técnicas. Quizás plantea el problema de la dificultad de asegurar que el
paciente este efectuando un estuerzo defecatorio completo, debido al lógico condicionamiento
psicológico de la realización de un acto como la defecación en público. f4 f
En la actualidad, éste es el método radiológico de elección en el análisis de los
problemas defecatorios, fundamentalmente cuando existe o se sospecha de: prolapso rectal’ ,
rectoceles2, malformaciones morfológicas anorrectalesC6) y ante dificultades evacuatorias o
estreñimientos presuntamente distales (tabla 3).
Con la defecografia se puede medir el ángulo anorrectal empleando el eje del recto
(línea que lo divide en dos mitades}, y no su base debido a que en ocasiones ésta no es recta y
se hace dificil de definir.Sin embargo si se utiliza la medición en la base del recto refleja mejor
la actividad muscular en diferentes situaciones.
Con el esfuerzo persistente, la pared rectal se abulta dentro del canal anal. este abultamiento se percibe coni0 una masa que induce un niayor esfuerzo y por último, protusión. ’ Salida de la pared del recto anterior durante o después de la evacuación.
44
Estreñimiento distal
Ulcera solitaria rectal
Tenesmo rectal (no asociado a tumor) I Rectocele
Evacuacion incompleta
incontinencia fecal
Prolapso rectal I Sospecha de intususcepción interna rectal
Prolapso mucoso anterior I Dolor anal o rectal no filiado
Control postoperatorio:
Cirugía del suelo pélvico y esfinteres
Anastomosis ileoanal con reservorio
‘B Fig.30. Comparación de dos métodos de medición del ángulo anorrectal por medio de la DefecografhObsérvese que los valores son distintos si tomamos como eje rectal la línea AD en lugar de AC. La medición en la bse del recto es más correcta, pues es paralela al
suelo pélvico y varía con el grado de impresión del músculo puborrectal en la pared rectal posterior. La linea AD no refleja de modo fidedigno la actividad muscular en
diferentes situaciones. {4}
45
En términos generales la técnica de defecografia es más Útil que los métodos descritos
previamente, para identificación de prolapso e invaginación interna, pero hay que tener en
cuenta que en sujetos normales existen ocasionalmente hallazgos proctográficos patológicos y
sólo se debe indicar el tratamiento ante un cuadro clínico muy sugestivo (tabla 4)
Aunque la defecografia ha ayudado de un modo fundamental al conocimiento de las
alteraciones funcionales de la defecación a la valoración de distintos tratamientos
Invaginación interna
Espasticidad puborrectal Descenso perineal aislado
Prolapso rectal
Otras
indudablemente, puede influenciar la decisión terapéutica. No hay que olvidar que existen
pruebas más accesibles y menos costosas como la Electromiografia, que pueden valorar las
anomalías así como la exploración clínica puede permitir la palpación del prolapso interno,
rectocele, etc, y hay que entender la exploración radiológica como un complemento muy
valioso, pero complemento al fin, del resto de investigaciones de la patologia del suelo pélvico.
33 47 21 12 19 16 19 9 - 5 4 - 4 - 2
TABLA 4. HALLAZGOS DE LA DEFECOGRAFIA (17)
46
2.4 P ERINEOMETRIA
Con esta técnica podemos valorar la normalidad o anormalidad del nivel del suelo
pélvico (23). En 1982 Henry, Parks y Swash (4) diseñaron un instrumento denominado
perineómetro para la valoración externa del descenso perineal.
La sencillez de esta técnica y su economía permiten una valoración rápida y
reproducible. El uso de este instrumento ha sido útil al momento de seleccionar pacientes de
riesgo de incontinencia.
FIG. 3 1 . PERINEOMETRO {4)
2.4.1 PERINEOMETRO
Consiste en un cilindro central metálico graduado. Dicho cilindro tiene Smm de
diámetro y 24 cm de longitud, terminando en una base plana de teflón en su extremo distal.
Esta barra graduada es capaz de deslizarse libremente en sentido anteroposterior a través de un
marco metálico que posee dos vástagos laterales de 17 cm de longitud. Estos, a su vez, pueden
moverse en sentido horizontal a través del marco descrito, con el fin de acomodarlos a las
tuberosidades isquiáticas' del paciente y tomar mediciones perineométricas.
Saliente de la parte posterior del hueso que forma la pélvis 1
47
Fig. 32. Colocación del Perineómetro. {23f
2.4.2 METODO PARA LA LJTILIZACION DEL PERINEOMETRO
Con el paciente en posición genupectoral apoyamos los vástagos laterales del
perineómetro sobre las tuberosidades isquiáticas dejándolos tras tomar esta referencia
anatómica. A continuación, se mueve suavemente el cilindro central graduado hasta poner el
extremo distal de teflón en contacto con el margen anal, permitiendo, de este modo, realizar
una lectura sobre la distancia del plano perineal respecto a la linea bi-isquiática' .
Con esta prueba se analizan 3 parámetro principales.
- Nivel perineal en reposo (Pr).
- Nivel perineal en esfuerzo evacuatorio (Pe).
- Descenso perineal (dP); este parámetro viene definido por la diferencia de los dos anteriores
(Pr - Pe) Con esta diferencia medimos el desplazamiento del periné tras el esfuerzo
defecatorio.
Cuando el nivel perineal se sitúa por encima del plano óseo se considera la medición
positiva y, en caso contrario, negativa.
Línea donde se unen la parte inferior de los huesos que forman la pélvis. 1
48
U
Global (n=91) 2.3 +I- 0.5 0.9 +/- 0.6 1.4 +/- 0.4 1 a3 .7) (-0.5 a 2.8) (0.4 a 2.5)
(1.5 a 3.7) (-0.5 a 2.8) (0.4 a 2.3)
r (1 a3.7) (-0.5 a 2.8) (0.7 A 2.5)
Hombres (n=38) 2.3 +/- 0.6 1.1 +/0.8 1.2 +/- 0.5
Mujeres (n=53) 2.3 +/- 0.6 0.8 +I- 0.6 1.5 +/- 0.4
Fig. 33. Colocación del Perineómetro. (4)
En la tabla 5 se muestra una prueba realizada a 91 pacientes. La edad promedio global
ha sido de 51.1 +/- 14.6 años, con un rango de 17 a 84 años, no existió diferencia en cuanto a
la edad al dividir a los grupos por sexos: 52 +/- 16 vs. 50.4 +/- 13.2 años para hombres y
mujeres, respectivamente. Se realizó la perinometría para la medición del nivel perineal en
reposo (Pr), así como en el esfuerzo (Pe). El descenso perineal (dP) en esta población control
fue de 1.3 +/- 0.4 (0.4 a 2.5). Existió una diferencia significativa entre Pr y Pe, p< 0.001
TABLA 5. Perinometría clínica. Sujetos normales. Distribución por sexos.
Nivel perineal (cm) (4)
I I Reposo (Pr) I Esfuerzo (Pe) 1 Descenso (dP) I
Los resultados obtenidos de la medición del nivel del periné mediante el procedimiento
perineométrico clínico que se ha descrito han sido semejante por diferentes autores (tabla 6).
49
Aunque hay que tomar en cuenta que el resultado depende directamente con la edad y paridad,
este aspecto se explica más adelante en el Capítulo VT de este trabajo.
1. -'
TABLA 6. PERINEOMETRÍA CLINICA. SUJETOS NORMAES. RESULTADOS OBTENIDOS POR DIFERENTES GRUPOS DE TRABAJO (4)
NIVEL PERINEAL
'Y y + W V . ?
7 1
En 1985, Oettle y cok, del Bristol Royal Infirmary {is), publicaron un trabajo en el
que se cuestiona el poder discriminativo de la perineometría clínica comparada con la medición
radiológica (proctogramas). Si se compara el descenso perineal clínico con el radiológico entre
grupos normales (controles) y patológicos, se puede comprobar como la perineometría clínica
proporciona valores inferiores del descenso perineal de la medición real del descenso (fig 34)
o
C
I'tr, IZ 1 ItX P < 0.001 o
Fig. 34. Comparación del descenso obtenido en la medición radiológica (RX), con el de la perineometría (PER), en los grupos control y patológico (P).
SO
La mayoría de la población con problemas coloproctológicos como: hemorroides,
fisuras, fistulas, etc., pueden evocar a una incontinencia más o menos severa tras la cirugía. Por
esta razón es importante saber si existe o no descenso patológico del periné antes de indicar el
procedimiento terapéutico a seguir.
De esta población la mayoría son pacientes maduros, mujeres que han tenido varios
embarazos con partos dificultosos, constipaciones crónicas, etc., por lo que se requiere de un
procedimiento que objetive de manera rápida, fiable, cómoda y económica este posible
descenso perineal y la técnica de perineometría clínica reúne todas estas cualidades.
51
Antes de la evaluación de las técnicas es importante señalar aspectos que determinan la
respuesta del AEAR. Las variables que pueden alterar estos resultados son. edad, sexo, paridad y problemas
adquiridos,
Existen pocos estudios de los efectos que causan la edad, sexo y paridad sobre la
función anorrectal y muchos de estos resultados son dificiles de interpretar {SI . Sin embargo,
estos factores determinan muchas veces la cuantifi-cación y calidad de los resultados
Womack y col.( 1986) n=20
3.1 EDAD, SESO Y PARIDAD Se sabe que el volumen del músculo esquelético disminuye con la edad. De este modo,
podemos asociar este envejecimiento del músculo esquelético con el que conforma el esfinter
anal externo f8). Una consecuencia de este envejeci-miento es el aumento de la densidad de
fibra (DF) del EAE { 73, es decir que la cantidad de fibras por unidad de área es mayor, por
que existe un adelgazamiento de estas fibras y como consecuencia una disminución del grosor
en el EAE { 8 ) .
62 1.47
TABLA 7. Densidad de fibras del esfinter anal externo.
Roig Vila y cols (1 990) n=24
I Snooksycols. (1986) n=34 I 28 I 1.37+/- 0.09
53 1.52 +/- 0.09
No se han hallado diferencias significativas en la DF entre sexos {4], sin embargo está
DF en el EAE fué ligeramente mayor en las mujeres { 73, y no hay diferencia entre mujeres con
52
respecto a la paridad con estudios previos de Snooks y cols, que desmuestran un incremento
de este parámetro tanto preparto respecto de posparto, como en multíparas versus primíparas,
siendo un factor de riesgo de incontinencia. Lo mismo ocurrió al dividir a los sujetos normales
en menores y mayores de 50 años (DF= 1.48 vs 1.55, respectivamente, p=O. 1 l), por lo que se
observó que con el incremento de la edad fueron aumentando los potenciales
varias fibras f4) .
EDAD
51-60
61-73
7! -8c
1.6
derivados de
(N=24) u Fig. 35. Incremento de la densidad de fibras del EAE con la edad. Sujetos normales.
Es sabido que con la edad ciertos grupos musculares se atrofian y por medio de la
EMG coaxial se puede evidenciar un incremento de duración del Potencial de Umbral de
Membrana (PUM) y disminución del Umbral de membrana (UM) reclutadas en contracción
máxima.
Todo esto puede deberse a la pérdida neuronal general, traumatismos nerviosos,
isquemía, etc, aunque no cabe duda que existe una considerable capacidad regenerativa, pero
muchas veces la disminución del tamaño de las fibras musculares con la edad o la pérdida
selectiva de UM sin reinervación paralela pueden ocasionar problemas en la respuesta del
músculo, aunque su importancia no está demostrada {4}.
El canal anal es escasamente más largo en hombres (promedio 4.6 cm) que en las
mujeres (promedio 3.7 cm). (3)
53
Los estudios usando manometría {7,8) muestran que no hay cambios significativos en
la presión del canal anal en personas saludables de mayor edad. En reposo es ligeramente más
alta y durante la contracción fué un poco más baja. La mayoría de la presión del canal anal en
reposo resulta del tono del músculo del esfinter anal interno y de la reducción del
funcionamiento del sistema nervioso autónomo ( 71.
No hay diferencia significativa en la presión del canal anal en reposo entre hombres y
mujeres (8 )
El sexo es el factor de mayor influencia durante la contracción la presión del canal anal
Los hombres tienen una presión mayor que las mujeres en todas las edades. La contracción
voluntaria está principalmente controlada por el EAE, esto es debido a que la mayoría de los
músculos estriados son más fuertes en hombres que en mujeres.
En la paridad la presión durante la contracción voluntaria afectó significativamente
Esto se atribuye a la denervación y reinervación de músculos del parto. Se ha demostrado que
1 de cada 3 mujeres que experimentan su primer parto han tenido un trauma mecánico del
EAE. Las mujeres con un defecto en este músculo tienen una presión de contracción voluntaria
significativamente más baja que las que no han tenido partos.
La latencia' de los nervios pudendos está asociada con la edad y el sexo, como se ha
demostrado durante la posición perineal en esfuerzo, para ambas variables la latencia es más
grande en mujeres que en hombres y se va incremen-tando con la edad. A diferencia de la
velocidad de conducción que se va disminuyendo con la edad.
El grosor del esfinter anal interno (EM) se incrementa con la edad, y como
consecuencia decrementa su funcionamiento Este decremento es porque la porción de téjido
fibroso que conforma al músculo pierde sus propiedades viscoelásticas. No existen diferencias
en el grosor del EA1 en hombres comparados con mujeres. f 8}
Con la edad, el nivel del suelo de la pelvis se va haciendo más bajo (fig9 ), del tal
manera que la mayoría de los sujetos menores de 50 años, tienen un periné en reposo (Pr) significativamente más alto que los mayores de esa edad {4)
_ _ _ _ ~
Tiempo que tarda en responder la unidad motora a un estímulo 1
54
Sin embargo, al comparar a los sujetos menores de 50 años entre sí por sexos, el nivel
perineal en esfuerzo es mucho más bajo en las mujeres. Este hecho nos sugiere la influencia
que pueda tener la paridad (fig 37).
Esta diferencia, estadísticamente significativa, solamente se ha encontrado cuando se
mide el periné en esfuerzo.
Cuando se analizan los mismos parámetros en el grupo mayor de 50 años, no se
encuentran diferencias significativas entre hombre y mujeres
Edad Pr Pe
Edad
O 1 2 3 4(.m 1 O 1 2 3 4( cm)
Fig. 36. Valores promedios del nivel perineal, distribuidos por dkcadas de la vida en sujetos normales. En reposo (Pr) y durante el esfuerzo defecatorio (Pe).(4)
EDAT3 <30
31-40
41-50
51-60
61-70
>71 N=53
0.5 1 1.5 2 O 1.5 1 0-5 n
Fig. 37. Valores promedio del nivel perineal durante el esfuerzo defecatorio (Pe). Distribución por décadas y sexos. (34)
El volumen requerido para la distensión rectal es más alto en adultos sanos de 10 a 20
ml y en niños sanos de 10 a 25 ml f3).
Un aspecto muy importante que hay que tomar en cuenta sobre la edad son las
respuestas obtenidas en adultos y niños. Como es natural la disponibilidad de un adulto será
mayor que en la de un niño. Cuando se utilizan registros electromiográficos con electrodos de
aguja { 15 1 .Además un niño muchas veces no distingue entre un pujo o una contracción, por lo
que en estos casos son más creibles los resultados en adultos. Sin embargo, hay que tomar en
cuenta que la dispo-nibilidad de un niño para realizar una prueba defecatoria en público es
mayor que la de un adulto, (siempre y cuando no se utilicen agujas).
3.2 PROBLEMAS ADQKQRTDOS Algunos de los factores que contribuyen ai trastorno de los mecanismos de control
normales son: 1) lesión en el sistema nervioso central o en la médula espina]; 2) trastorno o
pérdida del componente sensorial aferente de los reflejos rectoesfintéricos; 3) enfermedades
que afectan a los músculos estriados o lisos; 4) daño muscular directo, que se puede presentar
con algún proceso morboso perianal o un traumatismo quirúrgico.
El tratamiento de un trastorno puede ser empírico o racional. El tratamiento racional
implica la comprensión de la fisiología y la patofisiología básicas. Teniendo esto en cuenta, los
problemas más comunes son: Fisura anal, Hemorroides, Incontinencia anal, Constipación,
Prolapso rectal, Rectocele, Envejecimiento y Transtornos diversos. { 1 O)
3.2. I FISURA ANAL
Se puede definir como una úlcera lineal, dolorosa, situada en el canal anal, que se
extiende inmediatamente por abajo de la linea dentada hasta el margen del ano. Es una
condición muy común que ocasiona molestias sumamente grandes, no obstante el pequeño
tamaño de la lesión. En la fase aguda suele ser sólo una simple grieta en la superficie epitelial,
pero puede causar un dolor intenso y espasmo. Se ha demostrado que existe contracción
“exagerada” del esfinter interno, que se presenta inmediatamente después de una relajación
normal. El tratamiento eficaz de una fisura da lugar a la desaparición de esta contracción. La
contracción exgerada registrada en el esfinter interno, indica que el espasmo anal que se
presenta con la fisura ana1,‘se debe a una respuesta motora patológica en el esfinter anal
interno. Por lo tanto, una esfinterotomía interna lateral parecería ser el tratamiento fisiológico
racional de esta anormalidad.
Recto A I lo mmHR
U
10 SEG
Fig. 38. Contracción “exagerada” en un paciente con fisura anal.{lO]
3.2.2 HEMORROIDES No existe una definición precisa de hemorroides porque no se conoce la naturaleza
exacta del padecimiento. Al realizar un examen se observa una masa de tejido vascular en el
canal anal. Una extensión de este concepto es que las hemorroides son masas de vénulas
dilatadas. { 1 O )
Los aumentos de la presión venosa portal se pueden manifestar como
congestionamiento y dilatación masiva del plexo hemorroidal interno. Las venas que
constituyen el plexo hemorroidal externo, por lo común son pequeñas; sin embargo, cuando se
realiza esfuerzo de pujo, se congestionan con la sangre debido a que los plexos hemorroidales
interno y externo se comunican entres sí. Si no se trata de eliminar esta condición, puede llevar
al desarrollo de hemorroides internas y externas.
57
Fig.
Fig. 39. Escisión elíptica de las hemorroides externas trombosadas. (10)
PR
EAE
-..-. PHE EAI
40. Localización de la formación de hemorroides. PR= Músculo puborrectal. PH I=Plexo hemorroidal in terno. PHE= Plexo hemorroidal externo. (4)
Hay varios factores como causantes de la enfermedad hemorroidal, tales como la
herencia, posición erecta, ausencia de válvulas en los plexos hemorroidales y obstrucción del
retorno venoso provocada por aumento de la presión intrabdominal.
La disfunción del esfinter anal interno contribuye a la estaxis' venosa y al vaciamiento
inadecuado del plexo hemorroidal interno, y en consecuencia, que contribuya a la patogénesis
de las hemorroides internas. Esta hipótesis es apoyada por las investigaciones electrofiológicas
y manométricas en pacientes con hemorroides internas, en quienes se han encontrado ondas de
presión ultralentas, con actividad en espiga y contracción tetánicas largas, así como la
desaparición de la actividad antiperistáltica normal del esfínter interno.
3.2.3 INCONTINENCIA ANAL La incontinencia fecal puede resultar de los desórdenes de los esfinteres anales en
presencia de anormalidades rectales o colónicas { 1 1 }
En los sujetos normales la respuesta a la distensión rectal consiste de la relajación del
esfínter anal interno y de la contracción del esfinter anal externo. { 11 ]
Este problema involucra a los 2 músculos componentes de los esfinteres, ya que ambos
deben responder al mismo estímulo en direcciones opuestas. La distensión rectal produce un
reflejo de relajación del músculo liso (esfinter interno). AI mismo tiempo el reflejo induce una
contracción del músculo estriado (esfinter externo).
Se ha encontrado que además en ambos esfinteres se encuentra un tono constante en el
reposo y por lo tanto una actividad eléctrica constante que permite el mantenimiento de la
continencia durante el reposo. { 11,121
Pero al existir incontinencia durante el estímulo, el esfinter interno tiene respuesta, pero
en el esfinter externo no la hay. Debemos tomar en cuenta que para el mantenimiento de la
continencia la respuesta del esfinter externo debe ser más alta que la del esfinter interno, es
decir, que el volumen mínimo para la distensión rectal, el cual evoca una respuesta del esfínter
interno no produce un reflejo de contracción para el esfínter externo { 1 1 )
Por esta razón podemos decir que el esfínter externo es el que presenta un mayor papel
en el mantenimiento de la continencia en contracción voluntaria o al detectarse el RRI.
Derramamiento I
59
NORMAL INCONTINENCIA ANAL rnrnHg +lo'
04
-10 4
-20 iI
-30 -
1
4
- __ Voltaje principal
1 1, - - O 20 40 o 29 4 0
TIEMPO EN SEGUNDOS
Fig.41. Respuesta a la distensión rectal en sujetos normales (izquierda) y pacientes incontinentes (derecha). La relajación normal del EA1 tiene respuesta en pacientes
incontinentes (linea superior derecha), pero con la distensión del EAE no hay contracción (linea media) y no hay incremento en la actividad eléctrica en el EAE (linea
inferior). (1 1)
Existen tres diferentes grupos de incontinencia: 1) incontinencia verdadera es el paso
de heces sin el conocimiento del paciente (o sea, déficil sensorial) o sin contracción voluntaria
adecuada (es decir, déficit rnecanico), o ambos; 2)incontinencia parcial, que es el paso de gas o
mucosidad por el ano, sin el conocimiento del paciente o sin contracción voluntaria, o ambos;
y 3) inconti-nencia parodójica, que es el resultado de distensión del recto con relajación de los
esfinteres anales, como ocurre por ejemplo, con la impactación fecal simple cuando hay
escurrimiento de mucosidad o de heces líquidas después de heces sólidas impactadas. { 10)
La incontinencia verdadera implica alteración tanto de los esfinteres interno como
externo, pero los etudios electromiográficos y manométricos combinados indican que la
incontinencia total más a menudo está relacionada con la disfunción del esfínter externo, que
tiene un tono bajo de reposo en el estado basal. La presión máxima normal de reposo en el
60
canal anal varía de 70 a 100 cm de agua y se puede duplicar durante un esfuerzo de
contracción.
Una presión de reposo insignificante denota un esfínter interno incompetente. La
presión alta continua, aunada a un esfínter interno contraído tónicamente, tiene la función de
proteger contra la incontinencia de cantidades pequeñas de líquido.
3.2.4 CONSTIPACION El término puede implicar que las heces son demasiado pequeñas, duras o dificiles de
expulsar, o bien que se tiene la sensación de que la evacuación es incompleta.
La dishnción del esfínter interno puede producir constipación prolongada. Aunque el
reflejo rectoesfintérico se encuentra presente, la presión regresa a la línea basal inicial después
de uno o dos segundos. La presión en el canal anal distal puede bajar con la distensión rectal,
pero no hay ninguna alteración en la presión basal desde el canal anal proximal. Es posible que
la razón de que estos pacientes presenten constipación, sea que el esfinter interno deja de
relajarse el tiempo suficiente para permitir que el contenido rectal pase hacia y a través del
conducto rectal. Esto se presenta más comunmente en las mujeres.
Cuando la constipación no sólo se ha atribuido a anormalidades en el canal anal y los
esfinteres, hay un conocimiento acerca de la relación que tiene anormalidades motoras distales
(área anorrectal) y proximal (área colónica), especialmente al gran crecimiento en la actividad
colónica (14f. Por lo que se pueden resumir 3 aspectos importantes en cuanto a esta
observación.
a) Las anormalidades motoras no se limitan sólo al área anorrectal.
b) Cuando los pacientes tienen una transmisión lenta, la constipación
probablemente tienen un severo defecto rectal neuropático.
c) Se podría considerar la anormalidad motora del colon distal y proximal
para entender la base de la patofisiología de la constipación crónica y
encontrar una mejor terapía para este mal.
61
3.2.5 PROLAPSO RECTAL Los pacientes con prolapso rectal difieren de los sujetos normales por lo siguiente: I )
tienen una sensibilidad disminuida a la distensión rectal y requieren volúmenes más grandes de
distensión antes de percatarse de la necesidad de defecar; 2) el esfuerzo produce una inhibición
inmediata de la actividad eléctrica, mientras que ésta aumenta en los sujetos normales; 3 ) la
recuperación refleja del tono muscular después del efuerzo se puede retardar o disminuir
ampliamente, 4)la distensión del canal anal produce inhibición de la actividad eléctrica y
relajación de los músculos esfintéricos, mientras que en las personas normales la distensión
produce un aumento en la actividad de los esfinteres; y 5) la presión anal máxima en reposo es
más baja en las pacientes incontinentes que en los continentes, y que los primeros tienen una
relajación significativamente más baja del esfinter interno cuando existe distensión rectal.
El aumento de la presión anal durante la contracción voluntaria, que es función del
esfinter externo, no varía de manera significativa en comparación con los sujetos sanos, en
pacientes incontinentes o continentes. Con base a estos resultados se llegó a la conclusión de
que la función del esfinter interno está disminuida en los pacientes incontinentes, ya que la
presión anal máxima en reposo se debe principalmente a la actividad del esfinter interno. De
esta forma, con el esfuerzo persistente la pared rectal se abulta dentro del canal anal, en donde
percibe como una masa que induce un mayor esfuerzo y por último, protrusión. La relajación
adicional de íos músculos esfintéricos produce un prolapso mayor. La incontinencia en estos
pacientes se atribuye a la relajación esfintérica inducida por este mecanismo.
62
peritoneo .h\
PROLAPSO INCONPLEiTO DEL RECTO
PROLAPSO PARCIAL DEL RECTO
PROLAPSO COMPLETO DEL RECTO
\ Fig. 42. Diferentes tipos de prolapso rectal.
3.2.6 RECTOCELE
Es la sálida de la pared del recto anterior o la envaginación del recto durante o después
de la evacuación. (6} .
Los estudios cinefluoroscópicos en mujeres con rectocele han demostrado una bolsa
ciega que, durante el esfuerzo para la defecacón, se llena como un saco herniano { 1 O>. En
algunos pacientes la evacuación puede no ocurrir ya que el contenido llena el rectocele en vez
de desplazarse en dirección distal. Esto se debe a que en las mujeres la pared anterior se apoya
contra la vagina y no proporciona una resistencia adecuada que sirva de sostén. Esta condición
63
se puede acentuar más por la tendencia prevaleciente a efectuar una defecación socialmente
aceptable, como se menciona en el prolapso rectal.
Fig. 43. Esquema de una invaginación interna rectal. Morfología del túnel, con movilidad anormal del recto. {4}
3.2.7 ENVEJECIMIENTO
Es lógico pensar que los valores del nivel perineal, continencia anal. densidad de fibra y
la respuesta en los esfinteres disminuya con la edad, puesto que las fibras que conforman los
músculos encargados del mecanismo de defecación y continencia se deterioran y van perdiendo
sus propiedades viscoelásticas, al sufrir este adelgazamiento. { 4,7,8).
64
En la investigación de los desórdenes anorrectales se han utilizado varias técnicas como
antes ya se han explicado. Como se ha notado estas técnicas no buscan exactamente el mismo
propósito.
La Manometría, con sus diversos métodos busca principalmente la medición de la
presión rectal, del canal anal y de los esfinteres, así como el volumen rectal máximo en reposo
y durante la contracción voluntaria, el volumen mínimo del reflejo recto anal inhibitorio, la
longitud del canal anal y la distensibilidad rectal (3,131
La manometría ofrece una diversidad de métodos que nos permiten la valoración de
diferentes parámetros.
Los transductores intracorpóreos dado que suprimen todos los sistemas intermedios de
transmisión, son los ideales para el registro presivo Sin embargo, en el momento actual su
elevado costo y algunos problemas técnicos limitan su uso. (4)
La característica fundamental de los catéteres de extremidad abierta es que permiten
registrar en todo momento la máxima presión ejercida en cualquier parte de su superficie y no
su sumatorio de presiones como ocurre en los balones f 4 } . En la actualidad es la técnica más
utilizada, ya que ofrece un método sencillo, fácil de realizar y de bajo costo (sin tomar en
cuenta los transductores) Con éstaobtenemos información más detallada, como los diferentes
volúmenes de distensión, de la percepción sensorial rectal, de la relajación del canal anal
(duración y amplitud), de la respuesta contráctil rectal y del esfinter anal externo y de la
relajación en el tiempo de cada fenómeno.
En los balones a diferencia de los catéteres de extremidad abierta que miden la presión
puntual enfrentada al orificio de salida, los balones registran la suma algebraíca de las presiones
que actúan sobre su superficie Sin embargo, tienen la ventaja de no modificar la fisiología por
perfiisión, pero por su tamaño pueden interferir la fisiología de la zona. f 4 f
Debido a la distancia entre los esfinteres es dificil registrar la acción independiente de
estos. Además la mayoría de las veces los balones son usados para provocar el RRI
65
Las características técnicas de los balones hacen que el registro tenga más un valor
cualitativo que cuantitativo.
Con la Electromiografia el objetivo principal es la medición de la actividad eléctrica en
los esfinteres interno y externo, durante el reposo, etapa de defecación (sensación de
defecación, continencia voluntaria y pujo defecatorioj y diferentes maniobras (contracción, tos,
habla, etcj. Con esta técnica de registro pueden almacenarse patrones de actividad eléctrica
muscular tanto en reposo como en contracción voluntaria Analizando estas señales con
métodos de procesamiento digital se puede llegar a caracterizan la actividad eléctrica de cada
músculo, y obtener datos como la frecuencia y amplitud de la respuesta al estímulo
proporcionado Estos datos son susceptibles de ser cuantificados f4 )
Aunque la EMG no se utiliza como un procedimiento de rutina para exámenes
anorrectales, en algunos casos nos puede ser de gran utilidad para determinar el estado
fisiológico de este segmento importante del tracto intestinal { 1 1. El registro electromiográfico con electrodos de superficie no nos proporciona datos
precisos debido a que capta la suma de la actividad de varias unidades motoras, y no se
asegura que el registro se deba únicamente al músculo en cuestión, sino que contribuyan
músculos adyacentesf4j Sin embargo tienen la ventaja de que los sujetos examinados no
sufren dolor perianal, de este modo minimiza el stress e incrementa la distensibilidad f 16}, por
lo que la exploración con electrodos de superficie no son recomendables para registros de
fibras individuales o fibras entrelazadas ya que obtendremos la actividad total del músculo.
El registro con electrodos de superficie debido a que proporcionan datos generales se
han ocupado generalmente para el estudio en conjunto de la actividad de la musculatura lisa
del canal anal, así como para la evaluación de la sensibilidad del canal a estímulos eléctricos.
66
c c MVC MVC
. . .
CUTANEOS
Fig. 44. Actividad del esfínter externo obtenida por electrodos concéntricos de aguja (trazo superior) y electrodos de superficie (trazo inferior), MVC=máxima contracción
voluntaria, C= durante ia tos. Ref. (16)
Debido a que los electrodos de superficie son sobrepuestos en el músculo no ofrecen la
garantía de que no se han de mover con alguna maniobra (pujo, contracción, esfberzo
defecatorio o movimientos del paciente), por lo que esto constituye una ventaja en cuanto a los
de aguja que por su colocación los hacen fijos en los músculos examinados.
La ventaja de los electrodos de aguja es que nos permiten el registro de fibras
individuales, además de que el registro nos da realmente la actividad del músculo que
deseamos, ya que al insertar la aguja en el músculo se disminuye la interferencia que produce la
actividad de otros músculos. La dificultad que presentan estos electrodos es la incomodidad
del registro al insertar agujas al paciente y la localización exacta del músculo.
Otra de las ventajas de esta técnica con respecto a las otras es la localización del nivel
del retraso en la conducción nerviosa en pacientes con incontinencia fecal idiopática y la
demostración de las diferentes inervaciones del esfinter anal externo y músculo puborrectal.
La técnica de EMG permiten la evaluación de deficiencias neurológicas de los
segmentos sacros de la columna vertebral.{15] Así como también, la evaluación crónica y
aguda de constipación urinaria.
67
En concreto, las técnicas EMG han aportado datos básicos para el conocimiento de los
mecanismos causales de los procesos que afectan la motilidad del AEAR, así como los
procedimientos de diagnósticos, terapeúticos y valoración objetiva de resultados f4 f .
Proporciona datos evidentemente más objetivos en la valoración de la extensión y severidad
del proceso siendo independientes de la subjetividad del observador. Pueden repetirse durante
la historia natural de la enfermedad y dar información pronóstica, orientándola directamente
hacia la patogenia del proceso frente a exploraciones como la manometría, que valoran de
modo más global los esfinteres anales.
Los estudios electromiográficos y manométricos de la región anorrectal cada vez son
más importantes para el diagnóstico y manejo de gran número de padecimientos anorrectales
{ lo} Los estudios rectoesfintéricos son útiles para:
1) Investigar la fisiología y la patofisiología.
2) Como un instrumento de precisión para detectar anormalidades funcio-
nales que representan signos tempranos de enfermedad.
3) Para el diagnóstico diferencial de los trastornos clínicos.
4) Para evaluar la respuesta inmediata a alguna modalidad clínica.
5) Para evaluar el progreso a largo plazo
6) Como parte integral del tratamiento. I
En la Defecografía obtenemos información de la anatomía, el nivel perineal y del
proceso de defecación, donde podemos localizar fácilmente en que lugar no se lleve a cabo
correctamente este proceso, además de detectar cualquier anomalía en la anatomía del AEAR.
Nos ofrece una mayor información sobre las caractensticas de la mucosa que el proctograma
de balón. Aunque por la naturaleza del método para el paciente es muy incómodo, ya que
muchas veces tiene que realizarse el acto defecatorio en público y puede que por esta razón
muchas veces las pruebas realizadas no aseguren que el paciente esté realizando el esfuerzo
defecatorio completo.
Las mayores de ventajas de este método son que son pruebas que tardan tiempo en
obtener los resultados finales y que son pruebas muy costosas
68
La Perineometría es un método sencillo, cómodo y barato que nos proporciona un
rápido diagnóstico del nivel perineal, sobre todo en pacientes con problemas
coloproctológicos, personas maduras o mujeres que han tenido un parto, que necesitan de un
método como éste, por lo que es recomendable que se utilice como método de diagnóstico
rápido para cualquier consulta.
Sin embargo, este método no nos ofrece datos completos ni precisos como en el caso
de las técnicas radiológicas.
69
Del trabajo presentado anteriormente, podemos concluir que definir a la Continencia
Anal es sumamente difícil por lo que tras una exhaustiva revisión bibliográfica sobre los
factores que influyen en ésta revelan una complicada interacción de los mecanismos, por lo que
nos parece didactic0 seguir la clasificación de Duthie para el cual los factores que intervienen
en el mantenimiento de la Continencia son tres estructurales, musculares y sensoriales.
Con respecto a los factores estructurales dentro de los cuales se encuentra la
angulación no ha habido mucho cambio en cuanto a la medida de éste que está entre 80 a 85”
con respecto al eje del canal anal en estudio recientes
Y con respecto a los factores musculares existen hallazgos muy importantes como lo es
el encontrado en la composición de la musculatura lisa del EAI, la cual está formada por dos
capas de musculatura lisa, una capa interna circular cubierta a su vez por una capa longitudinal,
pasando por extensiones fibrosas entrelazadas con el elevador del ano y el músculo del EAE.
En la valoración de las técnicas realizadas anteriormente se destacaron las
caracteristicas más importantes de cada técnica
Podemos afirmar que la Manometría y la Electromiografia son las técnicas que más se
han utilizado para el diagnóstico y funcionamiento de los músculos que conforman el AEAR
La Manometría se caracteriza por ser una técnica sencilla y se puede decir que es la
más “comoda” para el paciente Es generalmente de bajo costo (sin tomar en cuenta a los
transductores)
Con la Electromiografia podemos medir los cambios de potencial, la latencia y la
frecuencia realizados del AEAR Es la técnica más moderna que se utiliza para un estudio más
detallado, puesto que con ella podemos estudiar hasta la estructura celular Esta técnica nos
permite visualizar separada o conjun-tamente el comportamiento de las fibras musculares y
analizarlos por medio de diferentes métodos a tráves de computadora personal
Está técnica nos ofrece un método también sencillo y de bajo costo Se realiza por
medio de electrodos de aguja o de superficie Las inconveniencias de esta técnica son: 1 )
70
Cuando se realizan pruebas con electrodos de aguja ya que resultan incómodos y muchas veces
dolorosos a los pacientes; 2) al utilizarse electrodos de superficie estos pueden moverse del
lugar deseado al estar realizando alguna maniobra (pujo, contracción, o algún movimiento del
paciente)
La Manometría y la Electromiografia por la forma de realización de sus pruebas pueden
ser utilizadas simultáneamente para la mayor obtención de datos
La Defecografia nos ayuda principalmente para obtener datos detallados de la
estructura del AEAR, así como de un panorama del procedimiento de la defecación. Esta
técnica resulta sencilla en cuanto que al paciente no se le debe de colocar algún instrumento
dentro de él, pero tiene las desventajas de ser un método tardado y costoso, además en el caso
de que se este explorando el proceso defecatorio, al paciente le resulta incomodo realizar el
acto enfrente de público.
La Perineometría como se indico en la valoración de las técnicas es un método sencillo
y barato que ofrece un diagnóstico rápido aunque no tan preciso como la Defecografia del
estado del nivel perineal.
Como se ha podido apreciar cada técnica obtiene datos diferentes, por io que no
podemos decir que una de ellas sea completamente mejor que la otra. Sin embargo el objetivo
de este trabajo se ha cumplido al mostrar cada una de las técnicas con sus ventajas y
desventajas La comparación que se ha realizado nos permite elegir más fácilmente la técnica
adecuada dependiendo del tipo de registro que deseamos obtener
Actualmente no se han estandarizado por completo los parámetros en sujetos normales
ni con padecimientos, pero no es tanto porque las técnicas así no lo permitan, sino que también
existen muchos factores que intervienen en los resultados (sexo, edad, paridad, problemas
anatómicos y fisiológicos)
Con este trabajo se pretende ayudar a aquellos investigadores interesados en esta área
para que su trabajo sea más fácil de realizar y tengan una guía de técnicas para el desarrollo de
su proyecto
71
BLBLIOGRAFIA
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