Cuando el Colon, el recto y el ano son un problema...

Abraham Kestenberg, MD.

Cirujano de Colon y Recto Jefe delDepartamento de Ciruga General Facultad de Salud Universidad del Valle

Asesora metodolgica Camilo Torres Serna, MD.MSP. Profesor Asociado-Director Oficina de Educacin en Salud Facultad de Salud Universidad del Valle

Con la colaboracin de

Luis Hernando Delgado MD Residente IV

Departamento de Ciruga General Facultad de Salud

Universidad del Valle.

y

John Freddy Vallejo MD Cirujano de Colon y Recto

Instructor Departamento de Ciruga General

Facultad de Salud Universidad del Valle.

Introduccin (no deje de leer esta parte; contiene informacin til

que le ayudar a manejar el libro)

A pesar de que el ano puede ser mostrado libremente como un acto de protesta... en general para todos es difcil hablar de nuestro ano y nuestro recto. Es algo ntimo. Su utilidad, su funcin es plena en soledad...

Una persona sentada en un W.C. es un ser entregado a la filosofa, a la lectura, a los gratos pensamientos, a las reflexiones ms inocentes. En aquellos instantes la existencia cobra todo su sabor porque es cuando ms humanos nos sentimos y ms conformes con nuestras manifestaciones animales. Hemos cerrado la puerta, estamos con nosotros mismos, a solas a nuestra conciencia, y el mundo y sus habitantes nada nos importan en aquellos instantes de absoluta seriedad.

Jos Gers El Pas-Cali

Pero hay ocasiones en que son verdaderos instantes de seriedad...son problema, y son problemas difciles de consultar, pensar en el examen atemoriza a los pacientes y por ello se requieren habilidades especiales del mdico.

Este manual pretende dar la informacin bsica para evaluar los problemas ms frecuentes del ano y del recto, relacionndolos con una gama amplia de enfermedades frecuentes; cncer de colon y recto, sndrome de intestino irritable etc. Estos problemas son:

Dolor anal Prurito anal Hemorragia del tubo digestivo bajo Constipacin, impactacin fecal e incontinencia fecal

El libro est desarrollado utilizando tcnicas de auto aprendizaje que permiten al lector interactuar con la lectura, su estilo es distinto: descomplicado, humorstico pero muy serio. Otra de sus caractersticas es que no tiene que ser ledo en forma lineal; el lector esta en completa libertad de elegir el tema y de acuerdo con sus inquietudes y necesidades ir adelante o atrs resolviendo dudas a su antojo. Hay sugerencias acerca de lecturas o trabajo bibliogrfico pertinente al tema, adems de recomendaciones para realizar bsquedas utilizando sistemas informticos.

El libro est dividido en dos secciones; la primera (Mdulos) presenta los cuatro problemas ano rectales ms comunes introduciendo cada uno de ellos con un ejemplo. A continuacin se plantean algunas preguntas acerca del tema y ocasionalmente se recomiendan actividades o tareas bibliogrficas. Luego se presenta el comentario experto sobre el ejemplo, finalizando con una discusin ms profunda sobre el problema.

El primer mdulo acerca de dolor anal, contiene informacin sobre historia clnica, examen fsico, procedimientos diagnsticos y laboratorio que sern comunes e indispensables para los temas de los problemas siguientes, razn por la cual el lector debe hacer una lectura muy cuidadosa de este. Este mdulo presenta en forma racional, el anlisis semiolgico que permite identificar la causa del dolor anal (proctalgia), y de acuerdo a ello formular una recomendaciin teraputica.

El segundo mdulo trata del prurito anal, entidad que frecuentemente afecta nuestros pacientes, y que contrario a la creencia tan extendida, no es un sntoma de hemorroides. Su comprensin, permite realizar un manejo que adems de ser muy sencillo es muy eficiente.

El tercer mdulo, presenta un enfoque comprensivo del sangrado digestivo bajo, considerando el espectro que va desde la sangre oculta positiva en materia fecal, hasta el sangrado masivo con el paciente inestable.

El cuarto mdulo est relacionado con los disturbios evacuatorios ms frecuentes; constipacin, impactacin e incontinencia fecal, los cuales afectan preponderantemente a las mujeres y a la poblacin mayor.

En algunos mdulos se precisan recomendaciones las cuales pueden ser fotocopiadas, pudiendo ser suministradas a los pacientes, ya que la colaboracin del paciente es fundamental en la teraputica de los problemas anorectales.

La segunda parte (Unidades) presenta las enfermedades que ms comnmente ocasionan problemas ano-rectales, y adicionalmente se incluyen temas de utilidad en el manejo de stos. As el lector podr satisfacer sus necesidades de conocimientos sobre la patologa ano-rectal en forma alternada en orden. Por ejemplo si est leyendo sobre dolor anal en la primera parte; podr hacerlo en forma consecutiva, o si lo prefiere, cada vez que desee profundizar sobre alguna enfermedad o tema, podr buscar la pgina (informacin localizada en la columna a la derecha del texto) que lo remite a la segunda parte.

INDICE

MODULO No. 1 Dolor Anal

MODULO No. 2 Prurito Anal

MODULO No. 3 Hemorragia Rectal

MODULO No. 4 Constipacin, Impactacin e Incontinencia Fecal

UNIDAD No.1 Revisando la Anatoma

UNIDAD No. 2 La Fisiologa colorectal vista simplemente

UNIDAD No.3 Absceso Fstula anorectal

UNIDAD No. 4 Fisura Anal

UNIDAD No.5 Hemorroides

UNIDAD No.6 Hematoma Anal

UNIDAD No.7 Diverticulosis

UNIDAD No. 8 Sindrome de Intestino irritable

UNIDAD No.9 Cancer de Colon y Recto

UNIDAD No.10 Prolapso Rectal

UNIDAD No.11 Dieta alta en Fibra

UNIDAD No.12 Preparacin para exmenes y/o cirugas de Colon y Recto.

Mdulo 1

Dolor anal

Piense! Cuantas veces en la vida ha odo a alguna persona decir....... ...........Tengo hemorroides............que HORROR!

La pregunta obligada suya habr sido: por que??

Y la respuesta probable habr sido....... porque me duele la colita!

Probablemente esa persona no tiene hemorroides sino alguna de las mltiples causas de dolor anal...............veamos por que.

Caso 1: En la consulta de Don Jovito Jimenez Jaramillo al servicio de urgencias del hospital

regional, refiere: "dolor en la cola desde hace tres dias". Al precisar el interrogatorio, cuenta que hace tres dias se inici un dolor que ha aumentado

en intensidad hasta hacerse casi permanente. No hay sntomas asociados, excepto porque el dolor aumenta al defecar, o al terminar de orinar.

El mdico despus del interrogatorio por dems muy completo le realiza un examen fsico general sin hallazgos de importancia. Seguidamente le realiza un tacto rectal durante el cual es evidente la exacerbacin del dolor al movilizar el msculo puborectal especialmente en su porcin posterior.

Cual cree Ud. que seria el Dx. y conducta ms apropiada para este paciente....................................

Mientras Ud. piensa ..................le cuento que el medico de turno le formula a don JJJ Gentamicina 80 mgrs cada 8 horas.

El desafortunado paciente regresa dos dias despus refiriendo que el dolor ha desaparecido, coincidiendo esto con la aparicin de drenaje de material purulento por el lado izquierdo del ano.

Preguntas?

Piense cuales serian las respuestas mas apropiadas a las preguntas que plantea este problema.

- Cual es el Dx mas probable de este paciente.

- Es necesario en este caso particular realizar exmenes complementarios

- Una vez establecida una hiptesis diagnostica cual es el manejo mas adecuado? Acaso antibiticos como los formulados a Don J J J o tal vez confirmar el Dx y realizar tratamiento definitivo bajo anestesia en sala de operaciones?

- Cual es la relacin del msculo puborectal con los espacios ano rectales.

- Como se explica la exacerbacin del dolor al terminar la miccin.

- Si el Dx final fuera un absceso, como se llamara este, y de realizarse un cultivo cual seria el resultado mas probable.

- Cual es la etiologa mas frecuente de los abscesos ano rectales?

- Cual es la prevalencia de dolor anal en su comunidad? Investigue que herramientas epidemiolgicas se podran utilizar para realizar esta

investigacin, y cual sera el camino ms fcil para buscar bibliografa sobre epidemiologa del dolor anal.

Nota: Al final de cada grupo de preguntas Ud. encontrara siempre un comentario experto, este le suministra informacin resumida acerca del mejor manejo del problema planteado.

Desde el punto de vista del aprendizaje este comentario debe ser ledo como complemento a la lectura del texto correspondiente que trata el tema con mayor profundidad y amplitud.

Comentario experto:

El problema planteado por don J J J esta causado por un absceso post-anal profundo. Esta lesin no da las manifestaciones externas usuales en otros abscesos (calor, rubor, tumefaccin.). Su manifestacin es dolor vago que se exacerba al defecar o al movilizar los msculos del piso plvico. Al terminar de orinar el diafragma urogenital se contrae, y como estos msculos son compartidos entre los sistemas urogenital y ano rectal, se presenta aumento del dolor con la finalizacin de la miccin. La localizacin del absceso adyacente al msculo puborectal explica por que durante el tacto rectal aumenta el dolor al presionar el anillo ano rectal en la parte posterior.

Siempre que se presente un paciente con dolor ano rectal severo de reciente evolucin, se debe considerar como Dx mas probable un absceso ano rectal profundo.

Los exmenes complementarios son innecesarios puesto que demoran el inicio del tratamiento definitivo y mortifican al paciente. El paso mas apropiado es examinar al paciente bajo anestesia realizando puncin de los espacios ano rectales, confirmando as el diagnstico y orientando el tratamiento definitivo; este consiste en realizar un drenaje amplio, siendo innecesario el uso de antibiticos, salvo en casos de celulitis severa, presencia de prtesis cardiacas, inmunodepresin o toxicidad sistmica .

Las bacterias mas frecuentemente implicadas son las bacterias de origen entrico, por esto si se requiere del uso de antibiticos, estos deben cubrir aerobios gram negativos y anaerobios.

Dolor anal

Como puede definirse el dolor anal?

Es el dolor originado en el rea anorectal y todas sus estructuras vecinas. Por la gran variedad y componentes de esta rea anatmica, el dolor puede ser de muy variadas caractersticas y precisarlas es definitivo para dilucidar el origen de este.

El dolor anal puede ser :

Leve o severo (incapacitante)

De inicio sbito, o lentamente progresivo

Sbito, generalmente en la madrugada. Ej.: proctalgia fugax

Una causa rara de dolor anal es la proctalgia fugax, esta entidad se manifiesta por dolor que el paciente no es capaz de localizar muy bien. Algunos pacientes refieren que el dolor es como un clico localizado en la regin anal, otros lo localizan

profundamente con relacin al ano. El dolor no se asocia a la deposicin y es de aparicin sbita con frecuencia en las madrugadas.

La causa probable de esta entidad es la contraccin espstica de la rama izquierda del msculo puborectal. En algunos pacientes el espasmo afecta tambin los msculos elevadores del ano; este cuadro conocido como Sndrome del elevador es ms crnico y continuo y no causa un dolor tan severo. Otra variedad clnica del mismo cuadro es la Coxigodinia.; el espasmo crnico de una porcin de los elevadores luxa el coxis lateralmente, ocasionando el sntoma. Hay autores que consideran que existe una estrecha relacin entre estos cuadros clnicos y el sndrome de intestino irritable.

Asociado a la deposicin. Ej.: fisura anal.

La fisura anal es una ulceracin longitudinal que ocurre en la lnea media anal posterior en el 90% de los casos.

Tpicamente es una lcera elptica de bordes elevados cuyo fondo es plido debido a la exposicin de las fibras del esfnter interno. Puede ser aguda o crnica; en la etapa aguda empieza como una abrasin posterior generalmente asociada a una deposicin dura. En poblaciones con dietas bajas en fibra la incidencia de la enfermedad es mayor. No es claro por qu la lesin se convierte en un problema crnico.

La teora ms aceptada es que el espasmo del esfnter interno produce isquemia de la piel y mucosa las cuales son mal vascularizadas en la lnea media posterior. Probablemente el trauma causado por deposiciones duras y dificultosas es el causante del espasmo inicial.

Las manifestaciones clnicas son dolor y sangrado asociados a la deposicin . El dolor es tan severo que el paciente siente miedo de hacer deposicin, por lo cual se agrava la constipacin que generalmente acompaa el cuadro clnico.

Continuo o intermitente

Sbito continuo, pero despus de 36 - 48 horas ha empezado a ceder en intensidad.

Ej.: hemorroides externas trombosadas (Hematoma anal).

Dolor continuo que va aumentando su intensidad.

Ej.: absceso isquiorectal.

Dolor intermitente.

Ej.: impactacin fecal. (clico anal)

Dolor intermitente que aumenta al sentarse.

Ej.: coccigodinia o absceso.

Dolor ha sido insidioso durante meses.

Ej.: tumor maligno. Ej.: Enfermedad de Crohn perianal.

Cada uno de los componentes del rea anorectal puede ser origen de dolor. Por sus caractersticas funcionales esta regin es sumamente sensitiva (mecanismo continente). As lesiones que en otras reas pasaran desapercibidas en este sitio son sumamente dolorosas.

Pregunta?

Que quiere decir mecanismo continente?

La elaboracin de una buena historia clnica, el anlisis de signos y sntomas y la realizacin de un buen examen fsico y la decisin teraputica tienen como prerrequisito el conocimiento de las estructuras anatmicas.

Notita: El trmino cola ha veces utilizado para referirse al ano es demasiado ambiguo, coca-cola por ejemplo o que tal esta cola:

Qu signos y sntomas deben investigarse? (Historia clnica)

Fiebre. Puede hacer pensar en absceso y/o fstula en ano

Sangrado. Puede deberse a

-Ulcera solitaria rectal -Hemorroides -Tumor maligno -Enfermedad de Crohn -Prolapso rectal interno o externo -Fisura anal -Colitis ulcerativa

Sensacin de cuerpo extrao.

Orientar hacia: -Hemorroides trombosadas -Fisura anal (en este caso la sensacin de cuerpo extrao es causada por la papila hipertrfica acompaante, la cual puede prolapsar cuando es grande). -Tumor anal generalmente maligno -Prolapso rectal -Cuerpo extrao anal o anorectal Sensacin de ardor anal.

A veces algunos pacientes se presentan con complejos sintomticos extraos que no orientan en forma razonable a un diagnstico claro. Uno de esos casos es el de aquellos pacientes con disturbios siquitricos particularmente sndromes paranoides;

que consultan por ardor perianal severo acompaado a veces de sensacin de cuerpo extrao. De otra parte los pacientes con depresin enmascarada pueden presentar como nica manifestacin dolor anorectal similar al causado por la coxigodinia o el sndrome del elevador.

Drenaje de moco, pus o mucopus.

Se encontrar en: -Absceso fstula en ano -Colitis ulcerativa -Ulcera solitaria rectal

Un sntoma que rara vez se investiga es el de la digitalizacin. Consiste en que al paciente para poder defecar debe efectuar maniobras digitales. Con ellas logra relajar el msculo puborectal lo cual hace ms obtuso el ngulo anorectal permitiendo bajar el bolo fecal, o reducir un prolapso rectal oculto ocasionando obstruccin, o tambin puede haber digitalizacin vaginal; con ello se le da soporte al septo recto vaginal impidiendo la formacin de rectocele anterior, permitiendo as el paso del bolo fecal que de otra manera se impactara en el mismo rectocele.

Pregunta?

Que importancia tiene el msculo puborectal? como y donde se localiza?

Estreimiento, el cual puede ser de origen anorectal y no por dismotilidad colnica. Ej.:

-fisura anal -prolapso rectal -tumor rectal generalmente maligno -tumor retrorectal (cordoma)

Sensacin de masa.

-Carcinoma de recto -Carcinoma de ano

Pregunta?

Cual es el Dx de un paciente que se presenta a la consulta con dolor y goteo de sangre post defecatorio??

Examen fsico

Debe realizarse un examen fsico general, especificamente a nivel anorectal deben realizarse los siguientes pasos:

Inspeccin de la regin anal Tacto rectal Endoscopia

Este es el momento ideal para asistir a una clnica de colon y recto donde se podr observar y en algunos casos practicar la realizacin de un interrogatorio y examen anorectal.

-Inspeccin de la regin anal

Para efectuar la inspeccin cmoda y fcilmente, el paciente deber adoptar la posicin genucubital (rodillas-hombro) separndole bien las nalgas, ya que ello entreabre el canal anal y permite una mejor observacin, para ello es indispensable una buena iluminacin. La inspeccin permite descubrir diversas afecciones, como eccema anal, condilomas, orificios fistulosos externos, trombosis perianales, protuberancias cutneas (mariscos o crestas anales; que cuando acompaan la fisura anal se conocen como hemorroides centinelas), paquetes hemorroidales o plipos prolapsados, abscesos perianales, prolapso rectal o carcinomas.

La inspeccin permite permite determinar si hay:

Hemorroide Centinela (marisco o cresta anal), generalmente posterior, rosada, blanda debajo de la cual se esconde la fisura anal, en cuyo fondo es posible ver expuestas las fibras del esfnter interno (de color blanquecino).

Fisura anal. Cuando la lesin es aguda todo lo que se observa es una abrasin longitudinal, donde llama la atencin la trivialidad de la lesin contrastada con el severo dolor que experimenta el paciente.

Cuando la lesin es crnica adems de la ulceracin elptica cuyo fondo muestra expuestas las fibras del esfnter interno, se observa a nivel de la lnea dentada una papila anal hipertrfica y en el extremo distal de la ulceracin un marisco anal tambin llamado hemorroide centinela . Esta hemorroide centinela puede ocultar la fisura, por este motivo al examinar un paciente se debe tener especial cuidado en mirar siempre bajo cualquier marisco o cresta anal.

La cronicidad se evidencia por la presencia de exposicin del esfnter interno, hemorroide centinela y/o papila anal hipertrfica.

Hemorroides externas trombosadas (tambin llamadas hematoma anal). En cuyo caso, aparecen una o varias nodulaciones dolorosas perianales de color violceo generalmente del tamao de un frijol .

Durante la inspeccin es de valor pedir al paciente que puje. De esta forma se puede valorar que tanto se moviliza el perin al pujar. Si el movimiento es mayor de 4.5 cms, se habla de descenso perineal. Tambin es esta la forma de verificar la presencia de prolapso rectal.

El pujo tambin puede hacer visibles hemorroides internas cuando estas se prolapsan.

Salida de pus, ya sea por un orificio fistuloso (orificio secundario) por un absceso perianal drenado espontneamente, o salida de pus intra-anal.

Tumefaccin con calor, rubor y dolor, hallazgos clsicos de un absceso. De los cuales el mas frecuente es el absceso perianal.

Finalmente la inspeccin puede revelar tumores perianales o anales; o hemorroides internas prolapsadas, las cuales son dolorosas cuando estn trombosadas, o necrosadas. En este caso se acompaan de gran edema perianal.

Muchas veces ha de verificarse la exploracin inmediatamente despus de la defecacin, pues en algunos casos es en este momento cuando puede ser evidente un prolapso rectal. Si la inspeccin no revel el prolapso, pero existen sospechas de su existencia, la forma ms eficiente de evidenciarlo es pidiendo al paciente que puje estando en posicin de cuclillas.

-Tacto Rectal

La mejor manera de practicar el tacto rectal es cuando el paciente adopta la posicin genucubital. Tras separar ligeramente las mrgenes del ano y palparlo, se introduce en el conducto anal el dedo explorador protegido con un guante y bien lubricado con vaselina. Antes de ello se explicar al enfermo cmo se verifica la exploracin.

Recuerde que es este el momento que mayor angustia puede ocasionar en un paciente, particularmente si es joven, nio o una persona

muy ansiosa. La mejor manera de aliviar esta angustia es explicando con sencillez que es lo que se va a hacer, indicando siempre que el procedimiento no es doloroso, pero si un poco molesto.

Se palpa primero el conducto anal efectuando con el dedo un movimiento giratorio de 360 y despus, por el mismo procedimiento, la ampolla rectal. Generalmente, las hemorroides no pueden percibirse mediante el tacto rectal, excepto si estn trombosadas. Los ndulos internos fibrosos llaman la atencin por su consistencia (papilas anales hipertroficas), estas se pueden confundir con hemorroides trombosadas en etapa inicial o con tumores.

El punto donde el dedo examinador pasa del canal anal a la ampolla rectal es el anillo anorectal; este anillo est conformado por el msculo puborectal; banda muscular que puede ser palpada lateral y posteriormente, pero no anteriormente.

En casos de proctalgia fugax es posible remedar el dolor que experimenta el paciente al traccionar el haz izquierdo del msculo puborectal. Esta entidad relativamente rara y de etiologa desconocida es precisamente causado por una contraccin espstica de este msculo.

Lateralmente y por fuera de las ramas del msculo puborectal es posible palpar la masa de los msculos elevadores del ano; su palpacin es dolorosa en aquellos pacientes con sndrome del elevador, entidad relativamente frecuente en donde el espasmo muscular compromete adems del puborectal todo el piso plvico y ocasiona cronicamente un dolor sordo continuo no muy severo. Por detrs del puborectal, deslizndose por la ampolla rectal se puede palpar el coxis y verificar si su movilizacin anteroposterior es dolorosa (coxigodinia).

Adems durante el tacto rectal se va a explorar:

Tono esfinteriano

Atona. Se presenta en lesiones abscesadas que comprometen el aparato esfinteriano. O en situaciones donde hay procesos

inflamatorios severos en el colon. Ej.: Amebiasis, colitis ulcerativa severa etc.

Hipertona. Hallazgo importantsimo de la fisura anal y probablemente el factor etiolgico de ella.

Masas

Duras tumor (benigno o maligno)

Renitentes abscesos

Blandas y

aterciopeladas plipo velloso (adenoma velloso)

En este momento vale la pena resaltar que los abscesos perirectales profundos pueden cursar con dolor sordo, severo sin cambios inflamatorios severos. En estos solo la palpacin de la masa rectal alta renitente y la puncin ayudan a establecer el diagnstico.

Pregunta? Cual es el Dx de un paciente que se presenta a la consulta con un ndulo anal doloroso

que apareci despus de una deposicin laboriosa dos das antes??

-Endoscopia

La rectosigmoidoscopia en la valoracin del dolor anal es un complemento de todo lo anteriormente expuesto. Debe recalcarse que la endoscopia sola, sin la inspeccin ni el tacto rectal tiene poco valor en el estudio del dolor anal. Obviamente este examen no debe realizarse en pacientes con dolor agudo (abscesos o hemorroides internas trombosadas), adems de causar sufrimiento innecesario no contribuye para nada en la toma de decisiones. La evaluacin completa de estos pacientes se realiza bajo anestesia o posteriormente cuando se ha tratado el problema agudo.

Para efectuar la endoscopia, la posicin genupectoral es la que permite maniobrar con la mxima facilidad y mayor comodidad. (hay que aclarar que algunos endoscopistas prefieren realizar el examen en posicin de Sims o sea en decbito lateral derecho). Despus de realizar tacto rectal, accin que adems lubrica el canal anal facilitando la insercin del endoscopio, se introduce este con un movimiento rotatorio. Inicialmente el tubo se dirige arriba y atrs (hacia el sacro) y una vez negociado el canal anal se cambia la direccin orientando el tubo hacia la pared abdominal, entrando as a la ampolla rectal.

Posicin de Sims.

Posicin Genupectoral.

De nuevo esta es una magnifica oportunidad para observar en una unidad de endoscopia o clnica colorectal la realizacin de una rectosigmoidoscopia.

Un aspecto importante para la realizacin de este examen es la preparacin previa con enemas y catrticos iniciados 12 horas antes del examen. En aquellos pacientes en quienes se planea practicar una colonoscopia total o un colon por enema o para la realizacin de cirugas colorectales, la preparacin debe ser ms vigorosa y completa; para este fin se utilizan esquemas con agentes como el fosfato de sodio (Fleet) o el polietilenglicol (Colyte o Nulytely) que limpian adecuadamente el colon (ver ms adelante).

ODA A LA RECTOSIGMOIDOSCOPIA

Mesa, tubos, sombras y murmullos genuflexo, quieto, mahometano, con su cara dirigida al suelo, su trasero dirigido al cielo yace en la mesa un enfermo en bola. Manos, guantes.........mucha vaselina, en el centro............un hueco y mucho pelo con un dueo prodigo en recelo que a entender la situacin no atina. Al fin se introduce cual saeta y por turnos que son muy rigurosos el dedo exploratorio y fastidioso del interno......el estudiante.....de Tuffi*, al principio es solo un tris pronto es el mango que brega por entrar de un tubo largo, fro, basto............. Al final de semejante entuerto queda todo un campo de batalla de guantes y laminas con caca, mientras, !Oh cambio prodigioso del paciente viril y musculoso.............. sudoroso, exhausto y lleno de emocin con voz aguda, musical, meliflua implora: por favor.......repeticin! JAIME QUINTERO CRUZ MD (qepd) *Se refiere a Fernando Tuffi Garca profesor titular del Departamento de Medicina interna y profesor de Gastroenterologa de la Universidad del Valle.

La endoscopia permite valorar:

Ulceras. Si es nica anterior localizada entre 8 y 12 cm del borde anal, es probablemente la llamada lcera solitaria rectal, entidad en cuya etiologa se incrimina al prolapso rectal interno y que produce dolor crnico con sangrado ocasional.

Si son mltiples pueden ser ocasionadas por infeccin bacteriana aguda, TBC, amebiasis o por entidades raras en nuestro medio como la colitis ulcerativa o la enfermedad de Crohn.

Prolapso. El cual se evidencia cuando con el endoscopio con la ventanilla abierta y localizado en la ampolla rectal, se le solicita al paciente que puje; cuando hay prolapso se observa la mucosa invaginarse y dirigirse hacia adelante llenando la luz del endoscopio. El prolapso que no sobrepasa el borde anal, puede ser solo de la mucosa rectal anterior, o de todo el recto proximal; en el primer caso la mucosa anterior prolapsada se observa edematosa, congestiva y granular; el segundo caso es el que se relaciona con la lcera solitaria rectal y se conoce como prolapso rectal interno u oculto.

Cuando el prolapso es manifiesto clnica mente, la mucosa que est expuesta est muy congestiva, granular a veces con formacin de seudo-plipos producto del traumatismo crnico.

Drenaje de pus. Generalmente a nivel de la lnea dentada (orificio primario de fstulas o abscesos anorectales).

Masas. En cuyo caso es imperativo tomar biopsia para determinar la naturaleza de ellas.

Ojo: Ojo: Ojo: Ojo:

Aunque la rectosigmoidoscopia rgida permite realizar una evaluacin adecuada de la ampolla rectal y del sigmoide, en muchas situaciones es ms cmodo y exacto la prctica del examen utilizando un endoscopio flexible, adems con el instrumento flexible es posible examinar una porcin mayor de rectosigmoide.

Estudios Complementarios

Colon por enema. Este estudio debe ser siempre realizado por la tcnica del doble contraste. Aunque el examen no brinda informacin acerca de lesiones anales que puedan estar causando dolor anal., si lo hace de problemas a otros niveles del colon y que pueden estar relacionados con el problema del paciente. Ejemplos de esta situacin son la tuberculosis, la enfermedad de Crohn, y la colitis ulcerativa entre otras.

Cuando el dolor anal es causado por un tumor maligno, el colon por enema est indicado para descartar tumores sincrnicos a otros niveles (hecho que ocurre en alrededor del 4% de los pacientes con carcinoma. de recto). Las indicaciones para realizar colon por enema en cuanto a diagnostico son similares a las indicaciones de la colonoscopia. Esto ha generado una muy interesante controversia en la literatura tratando de determinar cual examen es ms exacto, cual es ms barato, cual es ms expedito, cual tiene menos morbilidad etc. Esta

controversia se resuelve de acuerdo con la indicacin del examen y las posibilidades tcnicas de la entidad prestadora de servicios de salud, puesto que los dos exmenes son buenos en cuanto a capacidad diagnstica se refiere, inclinndose la balanza en favor de la colonoscopia cuando se requiere de intervencin teraputica o de toma de biopsias.

Defecografa. Este examen que es infrecuentemente realizado, puede brindar invaluable informacin en el estudio del paciente con dolor anal crnico e inexplicado. Especialmente al ser capaz de demostrar alteraciones funcionales de la topografa de la regin anorectal (prolapso rectal oculto, contraccin paradjica del puborectal).

Como es bien sabido de los varios componentes musculares del esfnter externo (pieza fundamental del aparato continente) el ms importante es el msculo puborectal. Su importancia radica en que l es el encargado de mantener el ngulo anorectal. Este ngulo se hace recto (se cierra) en reposo por accin de la contraccin del puborectal y se hace obtuso (se abre) cuando el se relaja, permitiendo el paso del bolo fecal durante el acto defecatorio.

La Defecografa permite medir el ngulo anorectal, y permite tambin observar objetivamente como el pubo-rectal y en general todo el piso plvico se comportan durante la defecacin. Este examen puede evidenciar la existencia de prolapsos rectales internos, rectocele o como se mencion, permite descubrir que la causa del dolor de nuestro paciente es originada por un msculo puborectal que no relaja cuando debera hacerlo y que por el contrario se contrae paradjicamente en ese momento. Esto obliga al paciente a pujar intensamente para tratar de abrir el canal anal, traumatizando la mucosa de ampolla rectal contra el anillo anorectal.

Entidades que causan dolor anal y su manejo

Entidad Conducta:

Absceso fstula de ano Drenaje, fistulotoma

Fisura anal crnica Esfinterotoma anal interna subcutnea..

Hemorroides internas trombosadas o estranguladas Hemorroidectoma.

Hematoma anal Tratamiento medico, si no hay control de los sntomas, o el hematoma es muy grande entonces se debe realizar drenaje con reseccin del ovalo de piel que lo recubre.

Carcinoma de recto con invasin de estructuras vecinas Reseccin abdominal perineal.

Carcinoma de ano Biopsia, quimioterapia y radioterapia. Muy ocasionalmente reseccin Abdominoperineal.

Tumores retrorectales Reseccin trans-sacra (Kraske). (Cordoma)

Tuberculosis anorectal Tratamiento mdico.

Amebiasis anorectal Tratamiento mdico.

10.Colitis ulcerativa Tratamiento mdico Ocasionalmente ciruga. Colectoma total y proctectoma.

11.Enfermedad de Crohn Tratamiento mdico. Ocasionalmente ciruga Reseccin intestinal.

12.Prolapso rectal interno Sacrofijacin.

13.Ulcera solitaria rectal Tratamiento mdico. Ocasionalmente ciruga. Sacrofijacin si est asociada a prolapso rectal. (colitis cstica profunda)

14.Piso plvico espstico Relajantes musculares, recomendaciones, calor hmedo (baos de asiento con agua caliente) fisioterapia, bio feedback.

15.Proctalgia fugax Estimulacin electrogalvnica, calor hmedo (baos de asiento con agua caliente), enemas o tacto rectal. Recientemente se ha descrito el tratamiento con Clonidina 0.150 mg cada 12 horas.

16.Coxigodinia Fisioterapia, calor hmedo (baos de asiento), relajantes musculares, analgsicos.

17.Otros tumores anorectales raros Reseccin abdominoperineal, o en el caso del (Melanoma) melanoma reseccin local amplia.

18.Cuerpo extrao Extraccin transanal generalmente bajo anestesia.

19.Impactacin fecal Desimpactacin digital, o uso de Polietilenglicol (Nulitely o Colyte). Ocasionalmente desimpactacin bajo anestesia.

Promocin y Prevencin

Las medidas sobre las cuales se debe educar a la poblacin para prevenir aparicin de dolor anorectal son:

Aseo rutinario y suave. El uso de papel higinico con su accin de lijado puede irritar la regin anal. El aseo debe realizarse suavemente, preferiblemente con una ducha telfono o bidel, o si esto no es posible utilizando papel higinico humedecido.

No usar jabn en el rea anal, este producto altera el pH del ano.

Siempre que se presente sangrado as sea una gota, se debe practicar un examen anorectal completo.

Evitar el estreimiento, el cual en la gran mayora de los casos se origina en malos hbitos alimenticios. Con este fin la dieta debe ser alta en residuo (por lo menos 30 gramos de fibra por da).

El examen anorectal deber realizarse peridicamente:

Pacientes mayores de 40 aos, tacto rectal anual.

Pacientes mayores de 50 aos, practicar sangre oculta en materia fecal anual.

Pacientes mayores de 50 aos, realizar rectosigmoidoscopia anual.

Despus de dos exmenes seguidos normales entonces se debe repetir cada 3 aos.

Lecturas Recomendadas

Para complementar este modulo vale le pena leer las unidades sobre Anatoma, Fisiologa, Absceso Fstula Anorectal, Hemorroides, Hematoma Anal, Fisura anal y Prolapso Rectal.

Preguntas?

1.Una fisura anal se diagnostica:

-Mediante el tacto rectal -Mediante la inspeccin anal -Con colonoscopia -Con el colon por enema -Mediante defecografa

2.Las hemorroides internas causan dolor:

-Permanentemente cuando son grandes -Permanentemente sin relacin con su tamao -Solamente cuando estn prolapsadas -Solamente cuando estn trombosadas -No son causa de dolor

3.Las siguientes entidades causan dolor anal excepto:

-Carcinoma de recto -Proctalgia fugax -Disentera bacilar -Fisura anal -Hematoma anal

4.Cul de las siguientes aseveraciones acerca del hematoma anal o tambin llamado hemorroides externa trombosada es cierta:

-Se asocia siempre a hemorroides internas -Se asocia a episodios de estreimiento -Es siempre entidad quirrgica -Su diagnstico se realiza mediante rectosigmoidoscopia -Precede la fisura anal

5.La defecografa es un estudio til para el diagnstico de todas las entidades excepto:

-Colitis ulcerativa -Descenso perineal -Prolapso rectal interno

-Ulcera solitaria rectal -Piso plvico espstico

6.El carcinoma de recto es a veces causante de dolor anal

-Si invade el ano -Si invade el plejo presacro -Si invade la grasa perirectal -Si los ganglios mesentricos estn invadidos -Nunca causa dolor rectal

7.En pacientes con dolor anal el tacto rectal:

-No es posible practicarlo -Debe ser realizado de rutina -Su informacin es superflua -Se debe realizar si todos los estudios diagnsticos han sido negativos -Puede ser causa de incontinencia fecal

8.En general los abscesos anorectales causan signos inflamatorios perianales excepto:

-Cuando son supraelevadores o intramusculares altos -Cuando invaden la fosa isquiorectal -Cuando son submucosos -Cuando se asocian a colitis ulcerativa -Cuando se asocian a enfermedad de Crohn

Mdulo 2

Prurito anal

Piense! Acaso alguna vez le ha rascado la colita?

Si la respuesta fue si .................. acaso lo operaron? Probablemente no.

Acaso le ordenaron una crema? Probablemente si.

El por que de las afirmaciones o de las negaciones es lo que trataremos de resolver en este mdulo.

Caso 2: Durante una consulta rutinaria para control de su hipertensin arterial Don Martiniano Moriones Merlano (MMM) se acord de un sntoma que lo viene mortificando hace aos, pero que por pena y pudor nunca se ha atrevido a manifestar. Su molestia consiste en "rasquia en la cola" (prurito). El prurito es ms severo en la noche, impidindole a veces conciliar el sueo. El nico alivio lo obtiene al rascarse hasta ocasionarse dolor con sangrado. Con la idea de que una probable causa de su molestia es pobre aseo MMM se jabona el ano varias veces al da colocndose talco Mexana despus de secarse. Por iniciativa propia se ha realizado exmenes de materia fecal con resultados negativos. Recientemente despus de preguntar en la farmacia acerca de "algo bueno para la rasquia" (sin especificar rasquia

donde) le recomendaron aplicarse una crema con esteroides y tomar clorfeniramina, con esta medida ha obtenido alivio pasajero del sntoma.

Preguntas?

Piense cuales serian las respuestas mas apropiadas a las preguntas que plantea este problema.

- Porque el prurito anal es ms severo en la noche ?

- Porque se rasca MMM hasta ocasionarse dolor ?

- Que efectos tienen los jabones sobre el anodermo ?

- Cuales son las etiologas ms frecuentes del prurito anal ?

- Que tan importante es el parasitismo en la gnesis de esta condicin ?

- De que manera puede la droga autoformulada agravar el problema de MMM ?

Comentario experto:

Este sntoma es muy comn en la poblacin adulta, pero probablemente por razones culturales es un motivo infrecuente de consulta.

Generalmente su gnesis no es el parasitismo intestinal. La piel perianal que adems de frgil es muy sensitiva, se lesiona con cantidades imperceptibles de materia fecal que se filtran en forma inadvertida. La materia fecal normalmente de pH alcalino altera el pH cido de la piel, adems algunas bacterias presentes en las heces filtradas producen sustancias irritantes, las que junto con el cambio de pH terminan por producir el prurito. Este es ms severo cuando todo los ruidos y estmulos sensoriales se atenan como sucede por la noche.

Los pacientes en su desespero por controlar el sntoma, se rascan hasta causarse excoriaciones sangrantes y dolorosas; el dolor se sobrepone al prurito atenuando as el mortificante sntoma.

El manejo ms simple y eficiente es logrando que la regin ano rectal se mantenga seca, evitando el efecto traumtico que sobre el anodermo ejerce el aseo con papel higinico, y el efecto ya mencionado del jabn. El uso de sustancias absorbentes (talco puro o almidn de maz) colocadas sobre un algodn ayudan a mantener el rea libre de humedad. Es importante controlar la autoformulacin de cremas y ungentos que pueden controlar el sntoma transitoriamente, pero terminan por generar un crculo vicioso difcil de romper.

Prurito anal

Como puede definirse el prurito anal?

En la regin ano rectal frecuentemente se origina una molestia que posteriormente se convierte en escozor y termina por producir una sensacin prurtica intensa. Esta produce un deseo imperioso de rascarse compulsivamente con excoriacin intensa como secuela y produccin de dolor el cual se sobrepone a la sensacin prurtica, atenundola.

El anodermo es extremadamente sensible y frgil por lo que muy variadas circunstancias tanto ambientales como patolgicas lo pueden lesionar ocasionando prurito anal.

La palabra prurito viene del latn Prurire que significa picazn, y se refiere a esa sensacin cutnea desagradable que le produce al paciente un deseo incontrolable de rascarse. El prurito anal es un sntoma y un diagnstico; en el primer caso como manifestacin secundaria de lesiones anales que producen humedad, como por ejemplo una fisura anal, una fstula o un tumor anal; y en el segundo caso cuando se define como prurito anal idioptico.

Debido a que este sntoma est localizado en la regin ano rectal se tiene la idea errnea que es causado por problemas susceptibles de correccin quirrgica por el proctlogo, o en el caso de los nios, que se trata de parasitismo intestinal.

Tarea.

Haga una revisin de los parsitos que pueden causar escozor anal

La regin ano rectal es una zona ergena rica en vascularizacin e inervacin y por lo tanto muy sensible y sujeta a ser irritada por varios mecanismos. Su piel es delgada, produce escasa cantidad de aceite, es de pH cido y cuenta con una capa de queratina muy delgada. Todo lo anterior explica el por qu una gran cantidad de agentes pueden contribuir o iniciar el prurito en pacientes susceptibles. El sntoma es ms severo de noche cuando otros estmulos estn muy atenuados.

Pregunta?

Cual es el pH de la piel?

La gran mayora de las veces la causa primaria del sntoma es desconocida, por lo que ms de la mitad de los casos son calificados como idiopticos. Muy frecuentemente el paciente errneamente atribuye los sntomas a hemorroides, automedicndose y agravando as los sntomas.

Aunque la lista de causas es amplia, slo un 15% de los pacientes tienen un problema ano rectal corregible quirrgicamente.

Qu signos y sntomas deben investigarse? (Historia clnica)

En un elevado porcentaje de casos, el prurito anal es secundario al contacto del contenido de la ampolla rectal con la piel perianal. El mdico debe asegurarse que ese es el origen del prurito y no una causa que requiera tratamiento especfico o correccin quirrgica. Adems debe tranquilizar al paciente respecto de los miedos que la mayora de ellos tienen sobre cncer, o tambin quitar la nocin de que todo prurito anal es causado por hemorroides. Para tal efecto debe realizar un interrogatorio apropiado que le permita conocer cual es el origen del problema.

Durante el interrogatorio es muy importante indagar a cerca de:

uso de drogas quinidina, colchicina, tetraciclinas, aceite mineral.

agentes tpicos esteroides, estrgenos, anstesicos locales del grupo de la lidocaina

estilo de vida sexual,

enfermedades sistmicas como diabetes, enfermedades dermatolgicas psoriasis, dermatitis seborreica. insuficiencia renal crnica, ictericia, enfermedades linforeticulares policitemia vera enfermedad de Hodgkin.

cirugas previas hemorroidectoma, cirugas ginecolgicas

antecedentes de alergias.

antecedentes de intolerancia alimentaria.

tratamientos con radioterapia.

A continuacin se plantean algunas combinaciones de sntomas orientadores para descartar causa especficas, o calificar finalmente el proceso como un prurito anal idioptico.

Prurito ms sangrado Hemorroides prolapsadas Carcinoma Fisura anal Rascado con excoriacin Prolapso rectal oculto o manifiesto

Prurito ms ano hmedo o secrecin Proctitis ulcerativa Post operatorio de ciruga anal Ectropion Enfermedades venreas Tuberculosis Fstula Colon irritable Ulcera HIV

Enfermedad de Crohn perianal Amebiasis Ulcera herptica Hidradenitis supurativa

Prurito ms dolor Herpes Enfermedad de Crohn Fisura anal Ulcera HIV Amebiasis

Prurito nocturno y/o matutino en nios

Parasitismo (Oxiuros)

Prurito ms masa o induracin

Condiloma acuminado Papila anal hipertrfica Hidradenitis supurativa Carcinoma de recto con invasin distal Carcinoma de ano Marisco (cresta) anal Melanoma

La etiologa del prurito anal es multifactorial. En la gran mayora de los pacientes no es posible encontrar la razn o la etiologa del sntoma. En estos casos, es ocasionado probablemente por filtracin inaparente de materia fecal, la cual puede ocurrir por dos mecanismos; el primero , debido a un reflejo inhibitorio rectal (RIR) que se activa con un umbral muy bajo. En esta situacin aumentos leves de presin intrarectal ocasionan relajacin del esfnter interno posibilitando el descenso del contenido de la ampolla rectal y la subsecuente filtracin.

El segundo mecanismo postulado es el de hipotona del esfnter interno, lo cual tambin permite filtracin debido a que ms del 70% de la presin del canal anal est dada por este esfnter.

Estos mecanismos explican el por qu la retencin de materia fecal en los pacientes constipados agrava el problema. La piel perianal, normalmente de pH cido, es lesionada por la alcalinizacin producida por la materia fecal especialmente si es diarrica. Adems las bacterias fecales producen como sustancia de desecho neuroaminidasas las cuales son reputadas por su marcada accin irritante. Otra causa contribuyente es el efecto de algunos alimentos que podran actuar exagerando la respuesta refleja del esfnter ocasionando irritacin directa sobre la piel . Existe adems alguna evidencia sicolgica que ha indicado que estas personas tienen personalidades particulares las cuales les lleva de alguna manera a retener materia fecal y a alterar el funcionamiento esfinteriano.

A los mecanismos fisiopatolgicos citados se pueden sumar una serie de eventos que perpetan el sntoma o lo agravan, como son la sudoracin excesiva, los cambios perianales postquirrgicos o post irradiacin , la falta de aseo cuidadoso y el exagerado aseo con uso ilimitado de jabn.

Pregunta? Cual es el pH de los jabones comunes?

A lo dicho anteriormente se suma el rascado compulsivo con produccin de excoriaciones, las cuales son pruriginosas durante el perodo de cicatrizacin, sumando otra causa a la gnesis del prurito. El uso indiscriminado de cremas que contienen anestsicos alteran el RIR (Reflejo Inhibitorio Rectal) convirtindose en un factor agravante ms.

El uso de esteroides tpicos, especialmente los fluorinados, adelgazan la piel formando estras las cuales son tambin pruriginosas.

FACTORES ETIOLOGICOS EN PRURITO ANAL

Obvios Inaparentes Raros Incontinencia Filtracin fecal Amebiasis Diarrea Prolapso oculto Tuberculosis Fstulas Proctitis Actinomicosis Hemorroides prolapsadas Adenoma velloso Eritrasma Fisura anal Enfermedades venreas Psoriasis Mariscos anales Diabetes Ca de ano Papila anal hipertrfica Ictericia Ca de recto Condiloma acuminado Linfomas Enfermedad de Paget Vaginitis Enfermedad de Crohn Enfermedad de Bowen Linfogranuloma Intolerancia a la lactosa Melanoma Hongos y parsitos Menopausia Filtracin urinaria

Examen fsico

El examen fsico busca identificar los signos clnicos que permitan determinar que el paciente tiene un prurito anal idioptico o que, por el contrario, ste es la manifestacin de una de las causas enumeradas en la tabla.

Adems busca delimitar la lesin como puramente perianal o como una manifestacin de un problema sistmico . Sobra repetir que el examen fsico debe ser completo incluyendo la toma de la presin arterial, auscultacin cardaca y pulmonar etc.

A nivel ano-rectal deben realizarse los pasos pertinentes:

Inspeccin de la regin anal

Tacto rectal Endoscopia

Revise en el captulo anterior (dolor anal), las recomendaciones generales para la inspeccin de la regin anal, el tacto rectal y la endoscopia.

En las etapas iniciales el examen puede NO mostrar cambios, o estos ser mnimos con eritema y excoriacin. A medida que el proceso progresa la piel perianal se torna delgada, sensible, con vesculas, ulcerada y hmeda.

En las etapas avanzadas de la enfermedad, la piel se observa desnuda y roja (infeccin sobreagregada), o en etapas ms tardas, plida, gruesa, opaca y liquenificada con formacin de leucoplasia y mltiples crestas anales pequeas.

La inspeccin y el tacto rectal sumados a la rectosigmoidoscopia, o en casos seleccionados a la colonoscopia, permite detectar:

hipotonia esfinteriana,

cicatrices quirrgicas,

anormalidades congnitas no reconocidas

causas corregibles quirrgicamente fstula fisura carcinoma de ano carcinoma de recto hemorroides prolapsadas prolapso rectal condiloma acuminado adenoma velloso de recto enfermedad de Paget enfermedad de Bowen

En el caso de la enfermedad de Paget extramamaria, y de enfermedad de Bowen se debe descartar una lesin maligna oculta, especialmente a nivel gastrointestinal. En estos casos la biopsia es imprescindible para realizar el diagnostico.

entidades manejables medicamente les tuberculosis amebiasis micosis herpes pediculosis candidiasis psoriasis

causas de origen ginecolgico

Algunos de los hallazgos semiolgicos tambin pueden orientar hacia el origen del problema, por ejemplo:

prurito ms parche rosado descamativo e irregular:

Eritrasma

prurito ms pus en el canal anal: Gonorrea Herpes Proctitis Les

Prurito ms orificio de fstula nico Absceso-fstula en ano

Prurito ms orificio de fstula mltiple

Enfermedad de Crohn Actinomicosis

Estudios Complementarios

Laboratorio. El uso de exmenes de laboratorio no debe ser rutinario en el paciente heterosexual aunque el prurito sea severo. Su uso se restringe a aquellos pacientes con historia sugestiva de enfermedades sistmicas , pacientes homosexuales, diarrea crnica o en quienes el cuidado primario no control los sntomas. Tambin los pacientes cuyo examen fsico sugiera una lesin maligna.

Examen Indicacin

Biopsia Lesiones dermatolgicas ulceracin crnica Masa Placa eczematosa

Cultivo Lesiones hmedas, dolorosas, con cambios inflamatorios o senos drenando pus. Sospecha de eritrasma Sospecha de actinomicosis.

Coprolgico Diarrea

Directo de MF en fresco Amebiasis

Directo con cinta Scotch Sospecha de oxiuriasis, prurito en nios.

KOH Candidiasis, dermatomicosis

En la prctica clnica cotidiana no se justifica realizar exmenes de laboratorio de fisiologa anorectal.

Entidades que causan prurito anal y su manejo

El manejo del paciente con prurito anal tiene dos objetivos; el primero consiste en obtener alivio y sosiego (cuidado primario) rpidamente.

El segundo objetivo se logra una vez calificado el problema como idioptico o secundario. En el primer caso se realiza el tratamiento general (cuidado primario) indicado en todo paciente prurtico, y en el segundo se formula el tratamiento especfico una vez identificada la causa.

Es importante recalcar que independientemente de la causa, el manejo inicial es siempre el mismo.

Inicialmente se debe lograr una buena comunicacin con el paciente puesto que va a ser necesaria toda su colaboracin para controlar el sntoma y ms importante an, para entender que pueden ocurrir recurrencias. El paciente debe conocer que el tratamiento es escalonado, iniciando con medidas simples a las cuales segn la respuesta teraputica se va agregando algunas drogas (acid mantle, clorfeniramina, loperamida, etc) y otras medidas de fcil ejecucin.

La forma ms rpida y eficiente de controlar el prurito es manteniendo la regin anorectal seca, libre de residuos fecales y con un pH ligeramente cido.

Las medidas conducentes a lograr lo anterior son:

Mantener la ampolla rectal vaca; esto se logra con evacuaciones completas (dieta alta en fibra)

Tarea

Haga un listado de alimentos ricos en fibra. Recomiende una dieta.

El aseo postevacuatorio debe ser realizado preferiblemente con chorro de agua (bidel o ducha telfono), no utilizar papel higinico el cual es generalmente perfumado y sensibiliza ms la piel; adems el papel puede ser inconscientemente utilizado por el paciente para rascarse durante el aseo.

No usar jabn; el pH normal de este es alcalino lo que va a agravar el problema de acidez de la piel. En su defecto es posible utilizar una locin limpiadora como el Cetaphil.

Pregunta? Hay jabones con pH cido?

El secado debe realizarse preferiblemente utilizando un secador de pelo de aire caliente.

El anodermo debe mantenerse seco. Esto se logra utilizando ropa de algodn holgada, y evitando el uso de ropa apretada o de nylon.

Cuando exista filtracin post defecatoria, colocar una mota de algodn delgada, apenas perceptible, impregnada con maizena o talco inoloro.

En caso de persistir el prurito, a las medidas anteriores se puede agregar la utilizacin de locin Acid Mantle antes de colocar el algodn a fin de acidificar el rea anal.

Tarea Qu es el Acid Mantle? Haga una descripcin del producto, componentes, indicaciones, efectos deseables e indeseables.

Si el prurito nocturno es muy severo agregar un antihistamnico que a la vez cause somnolencia (clorfeniramina).

Pregunta? Qu es la clorfeniramina? Haga una descripcin del producto, indicaciones, efectos deseables e indeseables, dosis y nombres comerciales.

Una alternativa es colocar hielo directamente contra el anodermo. Este produce cierta anestesia la cual permitir que el paciente se duerma sin rascarse.

Evitar alimentos reconocidos como coadyuvantes en la generacin del prurito (tomate, caf, te, chocolate, aj, lcteos, etc.)

Restringir el uso de toda clase de cremas y unguentos tpicos incluidos aquellos que contienen anestsicos locales. La excepcin es el paciente con diarrea severa o

marcado hirsutismo y sudoracin profusa; circunstancia manejable mediante la aplicacin de un unguento (Crema Cero, Desitin).

Tarea

Mencione medicamentos de uso tpico que contienen anestsicos y por lo tanto estarn contraindicados:

Pregunta?

Qu es la Crema Cero?

Otra medida alterna es mantener las uas cortas.

En casos de filtracin post defecatoria es til irrigar la ampolla rectal utilizando para ello un bulbo de ltex lleno con agua .

La loperamida aumenta la presin de reposo del esfnter interno. Est indicada en pacientes con prurito anal idioptico en quienes las medidas anteriores han sido insuficientes, especialmente cuando tienen incontinencia fecal o filtracin postevacuatoria.

Tarea

Qu es la loperamida? Haga una descripcin del producto, indicaciones, efectos deseables e indeseables, dosis y nombres comerciales

Los esteroides se deben utilizar con cautela; los pacientes tienden a abusar de ellos olvidndose de todas las medidas generales. Estn indicados en los pacientes con cuadros severos en quienes se quiere romper el ciclo viciosos de prurito, rascado, excoriacin, cicatrizacin y de nuevo prurito. Slo deben usarse por perodos cortos de tiempo.

Tarea

Mencione medicamentos de uso tpico que contienen esteroides. Es recomendable investigar como los esteroides tpicos controlan el prurito. Adems averiguar cuales y porqu, cuando se usan crnicamente afectan la piel.

En casos de constipacin no controlable con dieta o salvado, se debe agregar un agente que suavice y aumente el volumen de la materia fecal como el Fybogel o el Metamucil.

Como medida adyuvante en lesiones hmedas e infectadas se pueden aplicar compresas con hipoclorito de sodio (Clorox).

Finalmente una vez controlado el prurito se van eliminando drogas y lociones tambin en forma escalonada, hasta el punto en el cual, el paciente con cuidados mnimos se mantenga asintomtico. Como se mencion inicialmente un 15% de los pacientes van a requerir una intervencin quirrgica que corrija el factor causal del prurito. Sin embargo ocasionalmente este puede persistir, probablemente secundario a problemas de origen sicolgico.

Promocin y Prevencin

Las medidas sobre las cuales se debe educar a la poblacin para prevenir la aparicin de prurito anal son:

Aseo rutinario y suave. El uso de papel higinico con su accin de lijado puede irritar la regin anal. El aseo debe realizarse en forma delicada, preferiblemente utilizando una ducha telfono, bidel o papel higinico humedecido, o impregnado de una locin limpiadora como Cetaphil o Lubriderm.

No usar jabn en el rea anal; este es alcalino, lo cual va en detrimento de la piel perianal normalmente cida.

Todo paciente con sntomas anorectales, independientemente del sntoma; debe ser sometido a un examen anorectal completo. Este debe incluir por lo menos tacto rectal y rectosigmoidoscopia flexible.

Cuando no existan sntomas anorectales, a todo paciente mayor de 40 aos se le debe realizar tacto rectal anual.

Cuando no existan sntomas anorectales, a todo paciente mayor de 50 aos sin factores de riesgo, se le debe solicitar sangre oculta en materia fecal anual y realizar rectosigmoidoscopia flexible tambin anualmente. Despus de dos exmenes seguidos con intervalo de un ao el examen se debe repetir cada tres o cinco aos.

Evitar el estreimiento, el cual en la gran mayora de los casos se origina en una dieta inadecuada. La retencin de materia fecal es factor coadyuvante en la gnesis del prurito anal. Con este fin la dieta debe ser alta en residuo. Adems es deseable suprimir de la dieta aquellos alimentos conocidos por producir o por lo menos agravar el prurito anal, tales como caf, te, chocolate, condimentos, especialmente aj, lcteos, tomates, cerveza y bebidas gaseosas a base de cola.

Mantener seca la regin perineal evitando el uso de ropa interior apretada o confeccionada con nylon.

La pgina siguiente es una gua para el paciente, puede fotocopiarla y entregarle copia a aquellos que la requieran

Prurito Anal (gua rpida de manejo) El prurito anal es un problema comn que afecta muchas personas. Las causas exactas de este son, en la mayora de las veces desconocidas. Hay situaciones o ms raramente enfermedades que lo causan o lo agravan. La humedad o el mal aseo anal son situaciones asociadas a su produccin; ejemplos de enfermedades son las infecciones alrededor del ano (abscesos), las fstulas y las infecciones parasitarias. Muy rara vez la causa del prurito se corrige con una ciruga. Las instrucciones siguientes ayudarn a eliminar o a controlar el problema en la gran mayora de los casos:

.Durante el bao asee el rea anal con abundante agua en forma suave. En vez de jabn, el cual est completamente prohibido, puede utilizar Cetaphil. El jabn aumenta la irritacin anal.

Mantngase seco! Pero evite hacerlo con la toalla la cual puede ser inconscientemente utilizada para sobarse o rascarse lo cual agrava el prurito. Para secarse utilice un secador femenino de pelo.

El aseo despus de la deposicin debe idealmente hacerse lavando el ano con el bid o con una ducha telfono; si lo anterior no es factible se puede utilizar un pao suave humedecido. Nunca use papel higinico.

Durante el da utilice una pequea porcin de algodn absorvente impregnado con Maizena el cual se coloca en el rea anal. Este puede ser cambiado tres veces al da despus ducharse de nuevo el ano, cuando ello sea posible.

Es importante mantener la deposicin suave y blanda, lo cual se logra utilizando una dieta alta en fibra, tomando algn frmaco

(Fybogel, Metamucill o Fiberco) dos veces al da y tomando abundante cantidad de lquidos (8 a 10 vasos de agua/ jugo al da).

Eliminar los siguientes productos de la dieta: caf, vino, cerveza, bebidas alcohlicas, gaseosas, man, jugos de frutas

cidas, leche y condimentos especialmente aj y pimienta.

Si el prurito es peor despus de la deposicin introduzca en el ano una jeringa de bulbo con agua de la llave y lave suavemente.

Utilice ropa interior de algodn que no quede ajustada.

El prurito no desaparecer inmediatamente, tenga paciencia.

Si despus de un mes no hay mejora consulte de nuevo.

Lecturas Recomendadas

Para afianzar sus conocimientos y poder responder el test de este mdulo le sugerimos revisar las siguientes lecturas:

- Aucoin EJ. Pruritus Ani: Practical therapy for persisting itching.Postgraduate Medicine 82; 76-80;1987.

- Sullivan ES, Garnjobst W M Pruritus ani: A practical approach. Surg Clin North Am. 58: 505-512; 1978.

Preguntas?

1.El prurito anal se diagnostica:

-Mediante la inspeccin anal -Mediante la realizacin de tacto rectal -Mediante la realizacin de rectosigmoidoscopia -Todos los anteriores -Ninguno de los anteriores

2.Las hemorroides son causa de prurito anal:

-Permanentemente cuando son grandes -Permanentemente sin relacin con su tamao -Ocasionalmente si estn prolapsadas -Permanentemente si hay sangrado concomitante -Nunca causan prurito

3.Las siguientes entidades causan prurito anal, excepto:

-Carcinoma epidermoide de ano -Carcinoma baso celular de ano -Proctalgia fugax -Enfermedad de Paget -Enfermedad de Bowen.

4.Los siguientes alimentos se asocian con prurito anal excepto:

-Caf -Te -Carnes rojas -Chocolate -Aj -Pimienta -Lcteos -Gaseosas colas

5.Cul de las siguientes aseveraciones acerca del prurito anal es cierta:

-Se asocian siempre a hemorroides -Se asocian siempre a higiene inadecuada -Se asocian siempre a una entidad quirrgica -La mayora de las veces es idioptico -Es patognomnico de un prolapso oculto

6.Los esteroides pueden ser tiles en el manejo de pacientes con prurito anal:

-Cuando hay incontinencia fecal -Cuando hay hemorroides internas -Cuando hay prolapso oculto -Cuando hay intolerancia a la lactosa -Ninguna de las anteriores

7.La medida primordial de manejo del prurito anal consiste en:

-Formular esteroides tpicos -Realizar hemorroidectoma quirrgica -Realizar infiltracin perianal de xilocana -Formular una preparacin tpica de xilocana -mantener seca la regin perianal

8.Cules combinaciones de drogas tienen utilidad prctica en el manejo del prurito anal?

-Clorfeniramina, Acid Mantle, Cetaphil -Lidocaina, Clorfeniramina, Acid mantle -Esteroides, Acid mantle, Piperacina -Acid mantle, Piperacina, Glicerina -Glicerina, Clorfeniramina, Esteroides.

9.La hipotona esfinteriana que frecuentemente acompaa al prurito anal se puede mejorar con:

-Fisioterapia -Estimulacin electrogalvnica -Dieta baja en residuo -Dieta alta en residuo -Loperamida

10.Cul de las siguientes afirmaciones acerca del prurito anal es falsa?

-Se manifiesta ms en horas de la noche -El caf lo agrava significativamente -En nios es siempre ocasionado por parsitos -Suprimir el uso de jabn es beneficioso -El uso de hielo local controla los sntomas

Mdulo 3

Hemorragia

PIENSE! Maraaaaaaaaa....................

Maraaaaaaaaa.................... Que mi amooor???? Estoy sangrando al defecar...................que seeer? Pues las amebas tonto....que otra cosa va a ser? Mija, no sern ms bien las almorranas?? Cuales almorranas ni que ocho cuartos....... Oh! bueno a lo mejor si son... el de la farmacia me dijo que

la Preparacion H disque es buensima para eso. Maraaaaaaa............y si es un Cancer..........o alguno de esos

otros males raros?? Pus yo de eso si no s.........va a tocar preguntarle a algn

doctor.

Pues bueno, las respuestas a esta situacin bastante comn, las podr Ud. encontrar al desarrollar esta unidad.

Caso 3: A las 3.15 AM lleg don Patrocinio Palo Peln al servicio de urgencias porque desde hace dos dias presenta deposiciones con sangre roja abundante. Adems en las ltimas horas ha presentado algo de mareo. Don PPP es un hombre de 75 aos, aun productivo, sin antecedentes importantes . Durante la evaluacin inicial el Dr. lo encuentra con una tensin de 110/70, en muy buenas condiciones y sin alteraciones al examen fsico, exceptuando el tacto rectal , el cual evidencia la presencia de sangre fresca en la ampolla rectal.

El mdico inmediatamente le ordena un colon por enema; este examen realizado pocas horas despus demuestra la existencia de gran cantidad de divertculos en el colon sigmoide.

Por la maana don PPP continua en muy buenas condiciones y no ha vuelto a presentar evacuaciones con sangre. El Dr. le ordena via oral la cual tolera sin problemas por lo que decide darle salida.

En varios controles posteriores por la consulta externa, don PPP, que est en excelentes condiciones, referiere que nunca ha vuelto a presentar sangrado rectal y que de nuevo lleva una vida normal .

Preguntas?

- De que magnitud deber ser la prdida de sangre para que un paciente refiera mareo ?

. En un individuo en la tercera edad cual ser el orgen ms probable del sangrado?

- En este grupo etareo que porcentaje de sangrados ceden espontaneamente?

- Es la presencia de divertculos, demostrada durante el colon por enema, la causa del sangrado?

- Como puede entorpecer este examen el manejo posterior de un paciente con sangrado rectal?

- Que tan util es el uso de la endoscopia en el manejo de este grupo de pacientes?

- Que tan factible es realizar una colonoscopia total en estas circunstancias?

- Adems de diagnosticar la causa, puede la colonoscopia controlar el sangrado?

- Que omisin importante se cometi en el manejo inicial de este paciente??

Comentario experto La sangre roja y fresca, que fluye en forma abundante por el ano de adultos mayores,

se origina frecuentemente en un divertculo. Otra causa de sangrado, generalmente de menor intensidad, son las malformaciones arteriovenosas adquiridas.

Los sangrados escasos y/o intermitentes son causados por tumores, plipos, hemorroides o fisuras anales. Sobra decir que la lista de lesiones sangrantes es mayor, pero las mencionadas son las ms comunes.

Afortunadamente los sangrados importantes ceden en su mayora espontaneamente y solo algunos requeriran de estudios adicionales o manejos complejos.

A pesar de lo anterior, se debe siempre evaluar el colon en su totalidad; algunos tumores o lesiones polipoideas pueden en ocasiones presentar sangrado significante, en

vez de lo que es ms usual, o sea sangre oculta positiva en materia fecal o sangrado leve intermitente.

El estudio inicial del paciente con sangrado significante, presumiblemente de orgen bajo, debe siempre descartar un problema gastroduodenal. Esta conducta se explica porque raras veces una ulcera duodenal se puede presentar con enterorragia. Seguidamente una vez evaluado, hemoclasificado y estabilizado el paciente se procede a prepararlo para una colonoscopia total.

El colon por enema puede mostrar alteraciones como divertculos o plipos pero no informa si ellos son la causa del sangrado. Adems cuando se necesite realizar estudios angiogrficos, el bario intraluminal entorpecer la interpretacin de ellos.

La colonoscopia, permite frecuentemente, adems de realizar el diagnstico de la lesin sangrante, hacer intervenciones teraputicas que controlan el problema. Ej. Escleroterapia de angiodisplasias sangrantes o polipectoma etc.

Hemorragia

Como puede definirse la hemorragia rectal?

El sangrado digestivo bajo es una situacin clnica de presentacin frecuente, que plantea alguna dificultad en el enfoque diagnstico y teraputico. Esta dificultad se deriva de lo inaccesible de algunos sitios del tubo digestivo para su estudio, sumado a la multiplicidad de sitios que pueden originar el sangrado. Otro aspecto a tener en cuenta es la edad del paciente con este problema; en nios generalmente el sangrado se origina en un plipo juvenil, menos frecuentemente en un divertculo de Meckel y ms raramente en una colitis ulcerativa. En tanto que en adultos mayores cuando el sangrado es abundante, probablemente la causa es una angiodisplasia o un divertculo. Los sangrados leves y espordicos pueden ser debidos a hemorroides internas, carcinomas, plipos y fisura anal entre otros.

Hemorragia Gastrointestinal baja. Es la eliminacin de sangre roja u oscura por el recto, cuyo origen es distal al ngulo de Treitz. Se considera que la hemorragia es masiva cuando la prdida es rpida y de por lo menos un litro de sangre, o independientemente del volumen, hay prdida de cualquier cantidad pero que es suficiente para producir hipovolemia, cuyo origen es distal al duodeno.

La Hematoquezia que para muchas personas indica sangrado anal escaso, en realidad significa sangrado digestivo por el ano-recto el cual puede ser de cualquier magnitud o de cualquier orgen.

La Melena es materia fecal semilquida, ftida, de aspecto alquitranado (negro) El paso de la sangre a travs del tracto gastrointestinal la expone a la accin de las bacterias y jugos intestinales, los cuales cambian el olor y color de la sangre; tornndose esta oscura y mal oliente. La melena aparece horas despus de la iniciacin de la hemorragia.

Su presencia es considerada generalmente como signo de sangrado alto, aunque ocasionalmente puede ser originada en sitios inferiores particularmente en pacientes con lesiones sangrantes del colon derecho, o pacientes con un trnsito intestinal muy lento.

Si el efluente rectal es de sangre fresca, roja y rutilante se considera que el orgen de ella est distal al ligamento de treitz; esta situacin se conoce con el nombre de Enterorragia. La existencia de enterorragia no es indicacin absoluta de que el sangrado es de orgen bajo (distal al ligamento de treitz); pacientes con condiciones tales como ulcera duodenal sangrante, o gastritis hemorrgica pueden presentar salida de sangre roja, rutilante si el trnsito intestinal es muy rpido, o si el sangrado es masivo.

Sangre Oculta. Es la prdida inaparente de sangre. Puede detectarse por el test de guayaco, o el test de la ortotoluidina en heces. El test tiene alto ndice de falsos positivos, por lo que se debe tener una preparacin consistente en dieta libre de carnes, pescado, pollo y sustancias oxidantes (Ej: vitamina C). El test tiene tambin falsos negativos puesto que ocasionalmente pacientes con carcinomas pueden tener la prueba negativa. A pesar de todo, investigaciones recientes han logrado demostrar que ha sido de utilidad al detectar lesiones tempranas obteniendose con ello una disminucin de la mortalidad debida a cancer colorectal.

Tarea

Conseguir un Kit para realizar la prueba de sangre oculta en heces. La muestra puede ser la suya propia o la de un miembro de la familia. Cual fu el resultado ? Como lo interpret?

Pregunta? Qu sustancias (medicamentos, alimentos, etc ), pueden hacer creer que las personas tienen melenas?

Qu signos y sntomas deben investigarse? (Histora clnica)

Sntomas asociados:

Dolor colico. Lesiones que producen invaginacin intestinal: Diverticulo de Meckel Plipos Carcinoma Enfermedad isqumica del colon

Equimosis Cutneas: Descartar ditesis hemorrgica

Prdida de peso ms cambios en el hbito intestinal: Descartar carcinoma de Colon.

Sntomas articulares en paciente joven: Descartar colitis ulcerativa

Hemorragia copiosa sin sntomas previos: Diverticulos Angiodisplasia

Joven con prdida intermitente de pequeas cantidades. Hemorroides Fisura anal Enfermedad inflamatoria intestinal localizada

Anciano con tenesmo e incremento en el nmero de deposiciones Descartar carcinoma

Anciano con: sangrado sbito, dolor y cardiopata Colitis isqumica Infarto mesentrico.

Segn el carcter de la hemorragia

Intermitente: Fisura anal Hemorroides Neoplasia localizada

Prdida moderada de sangre: Plipos Carcinoma de colon

Prdida masiva de sangre: Malformacin vascular (angiodisplasia). Esta lesin, cuya gnesis est muy ligada al proceso de envejecimiento, se manifiesta generalmente por sangrado leve de orgen venoso. El paciente con este tipo de lesin, tiene un riesgo muy alto (80%) de resangrado cuando este ha cedido espontaneamente. Incluso los pacientes que han sido sometidos a resecciones quirrgicas por este problema, tienen tambin riesgo de resangrado; estas lesiones tienden a ser mltiples y con frecuencia localizadas en intestino delgado lo que dificulta su localizacin y tratamiento.

Diverticulosis.

El orgen de esta lesin parece estar asociado a las altas presiones que se generan en el colon de personas que consumen una dieta baja en fibra. El aumento de presin, hace que la mucosa se hernie a travs los sitios por donde los vasos provenientes de la circulacin mesentrica perforan la pared. El sangrado por lo tanto es arterial, y con frecuencia masivo. El riesgo de recurrencia del sangrado es menor cuando este cede espontaneamente. Despus del primer episodio, la posibilidad de que aparezca hematoquezia es de 22%. El riesgo de volver a sangrar despus del segundo episodio es de 50 %; o sea que despus de cada resangrado la posibilidad de que el evento se repita es mayor.

PREGUNTA?PREGUNTA?PREGUNTA?PREGUNTA? -En pacientes donde se sospeche que el sangrado se est originando en una malformacin vascular, cual sera el estudio radiolgico de eleccin? - Como se realiza una angiografa mesentrica? ( Para responder la pregunta sobre esta tcnica tan interesante asista a la unidad de angiografa del hospital de nivel tres de su area.)

TAREA!TAREA!TAREA!TAREA! Utilizando el programa ADAM, o en su defecto un buen atlas de anatoma (por ejemplo el atlas de Grant), identifique las diferentes arterias que se deben estudiar durante un estudio angiogrfico de tres vasos. Diarrea Sanguinolenta: ms dolor clico abdominal, tenesmo, urgencia, evacuacin pequea en cantidad, pero aumentada en nmero con moco y materia fecal lquida, sugiere: Colitis ulcerativa

Diarrea sanguinolenta profusa ms: tenesmo, pujo, inicio sbito, fiebre elevada sugiere: Colitis amebiana (identificar trofozoitos)

Sangrado intermitente en paciente joven con tenesmo: sugiere proctitis ulcerativa

Diarrea sanguinolenta ms: fiebre, cefalea,postracin, exantema maculopapuloso, dolor abdominal, leucopenia, sugiere: Enteritis tifoidea.

Paciente anciano, considerar: Plipos Carcinoma de colon Diverticulos Angiodisplasia

Joven con hemorragia profusa (es poco frecuente) sospechar: Diverticulo de Meckel Plipos Malformacin vascular.

Nota: Aunque muy raros, los tumores de intestino delgado pueden manifestarse por hematoquecia de variable intensidad (Leiomiomas o Leiomiosarcomas)

PreguntaPreguntaPreguntaPregunta???? Un paciente de 60 aos consulta porque la prueba de sangre oculta en materia fecal fu positiva, adems refiere el paciente prdida de peso reciente. Cual es el Dx ms probable?

Antecedentes familiares que plantean diagnstico especfico:

Cncer del tracto gastrointestinal (colon) Carcinoma de colon Plipos Telangiectasia hemorrgica hereditaria

Tarea!Tarea!Tarea!Tarea! Como se realiza un colon por enema?

Manejo

Para el manejo del paciente con sangrado digestivo se deben caracterizar tres grupos; el primero es el de aquellos pacientes con sangrado oculto, el segundo es el de los pacientes con sangrado manifiesto pero estables y el ltimo es el de aquellos pacientes con sangrado masivo y/o inestables hemodinmicamente. Para el manejo del primer grupo remitimos al lector al captulo sobre cancer colorectal.

El tratamiento adecuado de pacientes con esta condicin, implica que el mdico tratante se haga algunas preguntas, que adems de caracterizar la magnitud y urgencia del problema pueden ayudar a identificar el orgen de el. - Que tipo de sangrado tiene el paciente? Es oculto? Es leve, moderado o severo? Es espordico, intermitente o continuo? El anlisis de esta informacin orientar el manejo inicial y futuro, adems de orientar tambin a la identificacin de la causa del sangrado. Recuerde que, por lo menos inicialmente la prioridad no es saber de donde, sino que tanto.

Los pacientes con sangre oculta positiva en materia fecal o los pacientes con sangrados leves espordicos o intermitentes, pueden ser manejados ambulatoriamente y no constituyen una urgencia, no queriendo ello decir que su problema no pueda revestir gravedad; recuerde que es este el comportamiento de los carcinomas colorectales.

- El paciente est estable o n?

Si se defini que el paciente presenta un sangrado importante, el siguiente paso es caracterizar si est estable o n. Paralelamente es necesario canalizar una

buena vena mejor an colocar un catter yugular o subclavio, adems de realizar tipificacin y reserva de sangre. Para que se produzcan cambios hemodinmicos un paciente debe haber perdido ms del 15 % de su volemia. Este es el caso de los pacientes con sangrados moderados o masivos, que pueden ser intermitentes o continuos y que llegan a tener manifestaciones de inestabilidad hemodinmica (han perdido ms de 2 unidades de sangre o el sangrado es mayor de 100 cc por hora). En pacientes estables se realiza el examen fsico cuidadoso, complementado con la inspeccin anal y el tacto rectal. Durante la inspeccin es posible visualizar lesiones traumticas perineales, que en ancianos pueden pasar desapercibidas; tambin descubrir la existencia de una fisura anal. El tacto permite detectar lesiones tumorales anales rectales bajas (las hemorroides internas no son palpables, excepto si estn trombosadas, ni visibles a no ser que estn prolapsadas).

A continuacin y una vez que se tenga un buen acceso vascular y realizada la hemoclasificacin, se pasa una sonda nasogstrica; si al hacer aspiracin se obtiene bilis clara se debe sospechar que el origen del sangrado est localizado en el tracto gastrointestinal inferior.

Pregunta? Se justifica pedir en estos pacientes hemograma completo con recuento de plaquetas, tiempo de protrombina y PTT?? Si la respuesta fu si, justifiquela.

Cuando existan dudas, algunos autores recomiendan que se practique una gastroduodenoscopia. Este examen descarta con gran certeza la existencia de sangrado alto, particularmente lceras duodenales, lesiones que en raras ocasiones pueden cursar con enterorragia y sin hematemesis. Otra lesin que se puede sospechar con la gastroscopia es la fstula aortoentrica, entidad bastante rara y devastadora, localizada en la tercera porcin del duodeno.

En estos pacientes el paso siguiente es la realizacin de una rectoscopia y de una colonoscopia total. Aunque la sangre tiene un efecto catrtico, la realizacin de estos exmenes en estas circunstancias est lejos del ideal. Por sus condiciones de estabilidad hemodinmica, en este grupo de pacientes es posible realizar una preparacin de colon como la que se practica de rutina para procedimientos diagnsticos electivos. Este procedimiento, adems de permitir frecuentemente la identificacin de la causa del sangrado, permite igualmente la realizacin de intervenciones teraputicas con control definitivo del sangrado. Como ejem

plos, podemos mencionar la polipectoma, la inyeccin de agentes esclerosantes en angiodisplasias sangrantes y la inyeccin de solucin salina en la boca de

divertculos sangrantes. Existen otras alternativas de intervencin terapetica como son el empleo de "Pinzas calientes", Rayos laser, Bicap etc.

La realizacin del colon por enema es muy comn; se piensa que este estudio adems de hacer diagnstico, permite controlar el sangrado. Estas apreciaciones no son muy reales. En primer trmino porque, aunque el estudio puede demostrar la existencia de plipos, tumores, divertculos o ulceraciones mucosas, no es capaz de determinar si el sangrado se est originando en alguna de estas lesiones; adems de que no puede identificar lesiones planas, como es el caso de las angiodisplasias. Y respecto a su capacidad de controlar el sangrado este efecto no tiene ninguna sustentacin cientfica; mxime, cuando la mayora de los sangrados gastrointestinales bajos ceden espontaneamente (en 70 % de los casos), como es el caso del ejemplo problema planteado al inicio de la unidad. Finalmente en aquellos pocos casos de persistencia del sangrado y en que la colonoscopia no identific la causa, es necesario realizar angiografa mesentrica; cuya interpretacin se har difcil en caso que exista bario intracolnico. Este estudio debe evaluar tanto la arteria mesentrica superior como la inferior; llevando a cabo en forma simultanea el estudio del tronco celaco (Angiografa de tres vasos), puesto que se debe descartar con certeza una lesin alta.

La angiografa mesentrica es una herramienta til no solamente como estudio diagnstico, ella tambin tiene potencial teraputico. En el paciente con sangrado masivo, en el cual sus condiciones no permiten realizar preparacin para colonoscopia, adems de identificar el orgen del sangrado lo cual puede guiar una reseccin quirrgica; permite aplicar vasopresina intra arterial; esta droga causa disminucin del flujo esplcnico con control al menos temporal del sangrado, Esto posibilita estabilizar y mejorar las condiciones del paciente, pudiendo en ese momento pensarse en prepararlo para una colonoscopia diagnstica y teraputica. El estudio angiogrfico tiene adems el potencial de controlar el sangrado por medio de embolizacin selectiva. Para tal fin se usan diferentes materiales como gelfoam, coagulos o pequesimos resortes construidos de material inerte, llamados "Coils". Esta tcnica aunque tiene el riesgo potencial de producir necrosis, est empezando a ganar popularidad por los buenos resultados reportados recientemente.

Hay un grupo de pacientes en quienes aunque el estudio angiogrfico no demuestre sangrado activo, se benefician de el, puesto que se pueden observar algunas anormalidades radiolgicas como son el penacho vascular o el llenado venoso rpido, signos indicativos de malformacion vascular.

Pregunta? Que es la vasopresina?

Cual es su mecanismo de accin? Que complicaciones potenciales tiene su utilizacin? En que grupo de pacientes est contraindicado su uso?

La utilizacin de la gammagrafa con eritrocitos marcados con tecnesio 99 es controversial. Hay autores que justifican su uso como un estudio no invasivo previo a la angiografa. Si la gammagrafa es negativa debido a que la rata de sangrado es muy baja, seguramente el estudio angiogrfico ser igualmente negativo. Esta aseveracin acerca de la angiografa no es absoluta, como ya se mencion, aunque no se observe sangrado activo hay signos radiolgicos que permiten sospechar la existencia de una malformacin vascular.

Cuando todos los pasos citados previamente no logran controlar el sangrado, o no sea posible descubrir el orgen de este, se hace necesario realizar una reseccin colnica segmentaria total. Esta decisin la toma el cirujano teniendo en cuenta la poca mucha informacin endoscpica y radiolgica obtenida.

Los pacientes en quienes no se logra estabilidad hemodinmica a pesar de la administracin adecuada de lquidos, o en quienes persiste el sangrado aun 24 horas despus de haberse iniciado el reemplazo, son probablemente los pacientes que requeriran ciruga.

Otro grupo con indicacin quirrgica, es el de de pacientes de alto riesgo, con sangrado recurrente.

Tarea!

Investigar en el departamento de radiologa, cuales son los signos angiogrficos indicativos de malformacin vascular.

En resumen el manejo del paciente con sangrado gastrointestinal bajo deber seguir generalmente los siguientes pasos:

-Examen fsico y determinacin de la magnitud del sangrado. -Asegurar un buen acceso vascular-Cateter yugular o subclavio. -Hemoclasificacin y reserva-Pruebas de coagulacin-Examenes de rutina. -Aspiracin gstrica-Gastroduodenoscopia. -Rectosigmoidoscopia y colonoscopia total. -Gammagrafia con eritrocitos marcados con Tecnesio 99. -Angiografa del tronco celaco y de los vasos mesentricos. -Ciruga-Reseccin segmentaria vs. Colectoma total?

Entidades que causan sangrado ano-rectal y su manejo

Mnimo: Fisura anal Esfinterotoma anal interna Prolapso rectal Sacrofijacin-Ligadura con bandas Plipos del colon Polipectoma endoscpica Enfermedad inflamatoria intestinal Tratamiento mdico-Ciruga* Carcinoma de colon Ciruga Hemorroides Tratamiento mdico-Ligadura con

bandas

Moderado: Carcinoma de colon Ciruga Diverticulosis Manejo mdico- Manejo endoscpico-

Radiologa intervencionista-Ciruga*

Colitis ulcerativa Tratamiento mdico-Ciruga* Plipos Polipectoma endoscpica Hemorroides Tratamiento mdico-Ligadura con

bandas

Grave: Diverticulosis y Malformaciones vasculares Manejo mdico- Manejo endoscpico-

Radiologa intervencionista-Ciruga* Carcinoma de colon Ciruga Ulcera duodenal Tratamiento endoscpico-Ciruga* Diverticulos del intestino delgado Ciruga

*Las opciones se plantean segn la prioridad, accediendo a la siguiente cuando la anterior no controle el sangrado.

Promocin y Prevencin

El objetivo principal es encontrar las posibles lesiones causantes de sangrado oculto o evidente desde perodos tempranos de su evolucin, identificando el riesgo de padecer lesiones graves para la vida del paciente.

Ante la presencia de hematoquezia, sea ella leve o masiva se debe siempre realizar un exmen rectal completo.

Lecturas Recomendadas

Para afianzar sus conocimientos y poder responder el test de este mdulo le sugerimos revisar las siguientes lecturas:

1-De Markles MP, Murphy JR. Acute lower gastrointestinal bleeding. Med Clin North Am 77: 1085-1100; 1993.

2-Jensen DM. Current management of severe lower gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endoscopy 41: 171-173; 1995.

3-Reinus JF, Brandt LJ. Vascular ectasias and diverticulosis. Common causes of lower intestinal bleeding.

GastroenterolClin North Am. 23: 1-20; 1994.

4-Berry AR, Campbell WB, Kettlewell MGW. Management of major colonic haemorrhage.

Br J Surg. 75: 637-640; 1988.

5-The role of endoscopy in the patient with lower gastrointestinal bleeding. Guidelines for clinical application. Gastrointest Endoscopy Supplement 34: 23s-25s; 1988

Test

1.El sangrado rectal puede originarse en:

-Colon -Intestino delgado -Estmago -Todas las anteriores -Ninguna de las anteriores

-Las siguientes aseveraciones respecto del sangrado digestivo bajo son ciertas excepto:

-La colonoscopia es til en el diagnstico -Es til en el manejo -No puede realizarse cuando hay sangrado activo -Debe hacerse cuando el paciente est inestable hemodinmicamente -El paciente puede ser preparado para realizarle la colonoscopia.

-Es necesario descartar cncer de colon en pacientes con:

-Melenas -Hematoquezia -Sangre oculta en heces -Todas las anteriores -Ninguna de las anteriores

-La arteriografa es el exmen de eleccin en pacientes con:

-Sangrado oculto -Paciente estable hemodinmicamente -Paciente inestable hemodinmicamente -Paciente con diverticulitis -Paciente con angiodisplasia

-Cul de las siguientes aseveraciones respecto del sangrado originado en diverticulos es falsa:

-Generalmente es copioso -Se autolimita en el 80-90% de los casos -El sangrado es de origen venoso -Es ms frecuente en el lado izquierdo -Ninguna de las anteriores

-En un paciente joven que consulta por hematoquezia indolora intermitente el diagnstico ms probable es:

-Angiodisplasia -Diverticulos -Hemorroides -Fisura anal -Todas las anteriores

-En un paciente con ICC controlado con digitlicos quien se presenta con sangrado rectal se debe descartar:

-Hemorroides -Fisura anal -Angiodisplasia -Trombosis mesentrica -Diverticulitis

-El primer paso en el estudio del paciente con sangrado rectal es:

-Historia clnica y examen fsico -Sangre oculta en heces -Arteriografa -Gamagrafa -Colonoscopia

Respuestas:

Mdulo 4

Constipacin, impactacin e incontinencia

fecal

Con la colaboracin de Luis Hernando Delgado.

Piense!

Abuelitaaaaa...... Abuelitaaaaa, porque no quieres ir al paseo?? Ay mijitica es