LibroBlanco

de la

NUTRICININFANTIL

en Espaa

Ctedra Ordesa de Nutricin Infantil de la Universidad de ZaragozaPrensas de la Universidad de Zaragoza

Montserrat Rivero Urgell, Luis A. Moreno Aznar, Jaime Dalmau Serra, Jos Manuel Moreno Villares, Ana Aliaga Prez, Aquilino Garca Perea, Gregorio Varela Moreiras y Jos Manuel vila Torres

De la presente edicin, Prensas de la Universidad de Zaragoza (Vicerrectorado de Cultura y Poltica Social) 1. edicin, 2015

Diseo de cubierta: ACV Global

Prensas de la Universidad de Zaragoza. Edificio de Ciencias Geolgicas, c/ Pedro Cerbuna, 12 50009 Zaragoza, Espaa. Tel.: 976 761 330. Fax: 976 761 063

Entidades colaboradoras: Ctedra Ordesa de Nutricin Infantil de la Universidad de Zaragoza, Asociacin Espaola de Pediatra (AEP), Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos (CGCOF) y Fundacin Espaola de Nutricin (FEN)

Esta editorial es miembro de la UNE, lo que garantiza la difusin y comercializacin de sus publicaciones a nivel nacional e internacional.

Impreso en EspaaImprime: Tipolnea, S. A. U.D.L.: Z 1652-2015

LIBRO blanco de la nutricin infantil en Espaa / Montserrat Rivero Urgell [et al.] (coords.). Zaragoza : Prensas de la Universidad de Zaragoza, 2015 530 p. : il. ; 25 cm ISBN 978-84-16515-24-0

1. NiosNutricinEspaa. 2. NiosAlimentacinEspaaRIVERO URGELL, Montserrat

612.39-053.2(460)613.22(460)

Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra solo puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita fotoco-piar o escanear algn fragmento de esta obra.

ENTIDADES:

Ctedra Ordesa de Nutricin Infantil de la Universidad de Zaragoza

Asociacin Espaola de Pediatra (AEP)

Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos (CGCOF)

Fundacin Espaola de la Nutricin (FEN)

COORDINADORES:

Montserrat Rivero Urgell (Ctedra Ordesa)

Luis A. Moreno Aznar (Ctedra Ordesa)

Jaime Dalmau Serra (AEP)

Jos Manuel Moreno Villares (AEP)

Ana Aliaga Prez (CGCOF)

Aquilino Garca Perea (CGCOF)

Gregorio Varela Moreiras (FEN)

Jos Manuel vila Torres (FEN)

AGENCIA ESPAOLA DE CONSUMO, SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIN (AECOSAN)PRLOGO

Las enfermedades no transmisibles (ENT) constituyen la primera causa de mortali-dad, morbilidad y discapacidad en nuestro medio. Segn datos del Informe global sobre enfermedades no transmisibles 2014, de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en el ao 2012 se produjeron 58 millones de fallecimientos por ENT, y en el 50 % de ellos la causa fueron las enfermedades cardiovasculares, la enfermedad cerebrovascular y la diabetes mellitus. Estos procesos, adems, producen un im-portante quebranto econmico al consumir una elevada cantidad de recursos sani-tarios y sociales, ms importante an si cabe actualmente en un contexto de crisis econmica global.

Algunos de los principales factores de riesgo relacionados con las ENT son la hiper-tensin arterial, el exceso de peso, la ingesta energtica excesiva, la dieta pobre en frutas, verduras y fibra, o la dieta rica en grasas saturadas. Estos factores y otros ms estn relacionados con la nutricin y la alimentacin, por lo tanto, pueden ser modificados, y de este modo tambin modificar su impacto.

La nutricin es desde hace aos considerada como uno de los hbitos ms relevan-tes para poder vivir una vida ms saludable, y por ello cada vez ms se llevan a cabo iniciativas en todos los niveles que se ocupan de aspectos relacionados con la nutri-cin. Y si la nutricin es un determinante de relevancia en los adultos, lo es ms en la poblacin infantil. Cada vez hay ms evidencia de que los trastornos nutricionales, y especialmente el exceso de peso en la edad infantil y juvenil, son la principal puer-ta de entrada a la obesidad en la vida adulta, y, por lo tanto, a una vida vivida con peor salud. De este modo, la mejora en los hbitos nutricionales de las personas se ha convertido en una prioridad para los Gobiernos y las instituciones que deben velar por la salud de la poblacin.

En el ao 2014 la Oficina para la Regin Europea de la OMS public el Plan de Accin Europeo sobre Alimentacin y Nutricin 2015-2020, cuyo objetivo estratgico es evi-tar las muertes prematuras y reducir la carga de enfermedad por las ENT preveni-bles mediante la dieta. Este Plan adems pone de manifiesto que estas enfermeda-des estn fuertemente influidas por los determinantes sociales de salud, como la mayora de problemas de salud, y afectan sobre todo a los grupos ms desfavoreci-dos de la sociedad, produciendo un profundo impacto negativo sobre el bienestar y la calidad de vida.

Adems, tambin en 2014 la Unin Europea (UE) adopt el Plan de Accin sobre Obesidad Infantil 2014-2020, promovido asimismo por la Oficina para la Regin Eu-ropea de la OMS. Este Plan est en lnea con las anteriores iniciativas tomadas a nivel global, y con la Declaracin de Viena sobre Nutricin y Enfermedades no Trans-misibles en el Contexto de Salud 2020, tambin adoptada por los ministerios de

sanidad de los pases europeos en 2013. En Espaa, la Agencia Espaola de Consu-mo, Seguridad Alimentaria y Nutricin puso en marcha en el ao 2005 la Estrategia NAOS para la promocin de la alimentacin saludable y la actividad fsica y la pre-vencin de la obesidad, en sintona con las estrategias de la OMS y las instituciones europeas. La Estrategia NAOS lleva, pues, diez aos trabajando de forma coordinada en la promocin de la salud a travs de la alimentacin.

Hay, por lo tanto, unanimidad en la necesidad de mejorar los hbitos nutricionales de la poblacin infantil y juvenil desde un punto de vista global, y a travs de siner-gias entre las instituciones.

Tambin el enfoque del abordaje de los estilos de vida ha ido modelndose con los aos y adaptndose a la mejor comprensin de la situacin. A pesar de lo avanzado de los sistemas sanitarios en sus vertientes teraputica y rehabilitadora, la preven-cin se confirma como el arma de mayor potencial para poder disminuir el impacto global de las ENT, y la prevencin a travs de la nutricin puede arrojar resultados de gran impacto sobre la salud.

La educacin como medida de prevencin se constituye as como un elemento capi-tal, pues de ese modo se trata de inculcar en la poblacin, y especialmente en nios y adolescentes, los conocimientos bsicos para entender que la forma en que nos alimentamos tiene consecuencias muy importantes sobre la salud. Los hbitos ali-mentarios saludables y la prctica de actividad fsica de forma regular son la base de esos conocimientos. Y hay que tener en cuenta que, segn diferentes investiga-ciones, el nivel educativo de la poblacin, y ms en concreto de los progenitores, es un factor de clara influencia sobre el exceso de peso infantil y juvenil.

Tanto el Plan de Accin sobre Obesidad Infantil 2014-2020 de la Comisin Europea como el Plan de Accin Europeo sobre Alimentacin y Nutricin 2015-2020 de la OMS, manejan un concepto an ms amplio de la prevencin, no solo desde la in-fancia, sino incluso antes del nacimiento. La perspectiva del ciclo vital (life-course approach) se maneja desde finales del siglo xx en diferentes contextos sociolgicos, y en el caso de la salud introduce un enfoque extremadamente interesante, al tener en cuenta que desde el perodo prenatal ya se puede intervenir de forma activa en los estilos de vida. A travs en este caso de la intervencin en la madre, se trata de hacer que los nios y nias tengan un inicio de vida sano. Este concepto va ms all de la salud perinatal en general, que en pases como los de nuestro medio ha alcan-zado las cotas ms elevadas de efectividad. Se trata de que tambin la poblacin infantil inicie su vida con unos hbitos saludables.

La actuacin sobre los estilos de vida en las mujeres embarazadas es, por lo tanto, un paso ms en la mejora de su salud, pero adems es un primer paso en la vida saludable de los nios y nias. El apoyo en la promocin de la salud en las mujeres gestantes debe estar incluido en cualquier plan o estrategia de salud, y de preven-cin de la obesidad infantil y juvenil.

Adems, la nutricin adecuada desde el primer da de vida debe ser tambin un punto de atencin, a travs de la promocin de la lactancia materna, al menos des-de los primeros seis meses de vida, pero tambin durante ms tiempo si las condi-ciones lo permiten, tal y como la OMS preconiza. La lactancia materna se muestra como una prctica fundamental en la nutricin de los nios y nias, que redunda en beneficios sobre la salud posterior de la poblacin infantil y juvenil, entre ellos la menor presencia de sobrepeso y obesidad.

El apoyo a la mejor salud en la infancia y adolescencia pasa por prevenir el exceso de peso, y, por lo tanto, por hacer que los futuros adultos sean capaces de conocer los beneficios de una dieta equilibrada, del consumo de frutas y verduras, y de la prctica de actividad fsica.

La mejora en los estilos de vida relacionados con la nutricin es un reto de grandes dimensiones y, afortunadamente, existen herramientas para tratar de llevarlo a cabo de manera conjunta, y explotando la convergencia de objetivos entre las dife-rentes instituciones. Este Libro blanco de la nutricin infantil forma parte de esa convergencia que la sociedad demanda para mejorar la salud, y aporta esa visin integral necesaria para poder afrontarlo de manera ms eficiente.

Teresa Robledo de diosDirectora ejecutiva,

Agencia Espaola de Consumo, Seguridad Alimentaria y Nutricin (AECOSAN)

CTEDRA ORDESA DE NUTRICIN INFANTILPRLOGO

La Ctedra Ordesa de Nutricin Infantil de la Universidad de Zaragoza se constituy el 6 de mayo de 2013, mediante la firma de un convenio de colaboracin entre la propia Universidad de Zaragoza, la Universidad de Cantabria y Laboratorios Ordesa. En dicho convenio, se estableca que uno de los objetivos principales de la recin creada Ctedra deba ser la difusin de los distintos aspectos de inters relaciona-dos con la nutricin infantil y la creacin de nuevo conocimiento cientfico en este mbito.

Esta Ctedra se gestiona mediante una Comisin Mixta en la que, adems de los aba-jo firmantes, participan representantes de la Universidad de Zaragoza (Dr. Gerardo Rodrguez), de la Universidad de Cantabria (Dr. Lino lvarez Granda y Dra. M. Jess Cabero) y de Laboratorios Ordesa (Dra. Mara Rodrguez-Palmero). Una de las prime-ras decisiones de la Comisin Mixta fue la de nombrar asesor cientfico de la Ctedra al Prof. Miguel Garca Fuentes.

Un abordaje sistemtico de los aspectos que investigar y difundir requera de un anlisis de la situacin de la nutricin infantil en Espaa, en el momento actual. Sin duda, era una tarea que impulsar por la Ctedra. Por esta razn, se propuso la rea-lizacin del Libro blanco de la nutricin infantil en Espaa. Este anlisis sistemtico y este libro han representado un gran desafo, que precisaba contar con un gran nmero de profesionales con experiencia en los distintos temas a considerar. Por esta razn, pareci de gran relevancia establecer colaboracin con aquellas institu-ciones que tienen experiencia en este tipo de anlisis y que se ocupan del cuidado y la promocin de la salud nutricional de la poblacin infantil.

El 18 de octubre de 2014, se firm un convenio especfico de colaboracin entre la Ctedra Ordesa de Nutricin Infantil de la Universidad de Zaragoza y la Asociacin Espaola de Pediatra (AEP), con su presidente Dr. Serafn Mlaga Guerrero. La AEP es la Sociedad Cientfica que tiene como misin velar por la salud y calidad de vida de los nios y adolescentes en nuestro pas. El principal objetivo de este convenio de colaboracin fue la realizacin de este Libro blanco de la nutricin infantil en Espa-a, junto con otras asociaciones que fueran relevantes al respecto. La AEP nomin a los Drs. Jaime Dalmau y Jos Manuel Moreno sus representantes en la colabora-cin entre las dos instituciones. Ambos han participado muy activamente en la coor-dinacin de algunos de los mdulos de este libro, que hacen referencia al cuidado de los nios en la clnica peditrica.

El 25 de marzo de 2015, se firm un nuevo convenio, que ha permitido incorporar a dos instituciones ms en la elaboracin de este Libro blanco de la nutricin infantil en Espaa. El Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos, a travs de su presidenta, Carmen Pea Lpez, aporta su experiencia en la promocin de la

salud nutricional en la poblacin infantil en aquellos mbitos asistenciales en los cuales participan los farmacuticos, especialmente las oficinas de farmacia y los centros de salud. Representando a este Consejo, han participado en la coordinacin de este libro los Drs. Ana Aliaga y Aquilino Garca Perea, que han aportado su expe-riencia en la coordinacin de dos mdulos, que versan sobre Patrones alimentarios y estilos de vida y Programas de prevencin e intervencin en la edad infantil.

La Fundacin Espaola de la Nutricin, presidida por el profesor Gregorio Varela Moreiras, ha sido una de las instituciones clave en la elaboracin de este libro. No en vano, coordin en el ao 2013 el Libro blanco de la nutricin en Espaa, hermano mayor de este que se presenta ahora. Sin duda, el libro que trata especficamente sobre la poblacin infantil tiene unas caractersticas diferenciales que justifican el anlisis que se incluye en l. El nio no es un adulto en pequeo. Es un organismo que se caracteriza por estar en fase de crecimiento y desarrollo, desde la vida fetal. Estos factores son determinantes en su alimentacin y nutricin. La Fundacin Es-paola de la Nutricin ha aportado su experiencia previa con el libro de 2013 y tam-bin su experiencia especfica en algunos temas, que han permitido desarrollar dos mdulos, Alimentacin institucional y Educacin, comunicacin e informacin. En este ltimo, ha contribuido a su coordinacin, el Sr. Jos Manuel vila Torres.

Es de justicia dar las gracias a los coordinadores de los mdulos arriba citados y a todos los autores por el arduo y excelente trabajo que han realizado. Esperamos que este Libro blanco de la nutricin infantil en Espaa sea una herramienta til para todos aquellos profesionales y personas en general interesados por la nutricin in-fantil.

El objetivo final de este trabajo no ha sido otro que intentar mejorar la situacin nutricional y, como consecuencia, el estado de salud y la calidad de vida de la pobla-cin infantil y adolescente de nuestro pas.

Dra. Montserrat RiveRo URgellPresidenta de la Comisin-Mixta

Ctedra Ordesa de Nutricin Infantil

Dr. Luis A. MoReno AznARDirector de la Ctedra Ordesa

de Nutricin Infantil

ASOCIACIN ESPAOLA DE PEDIATRAPRLOGO

La Organizacin Mundial de la Salud define la nutricin como la ingesta de alimen-tos en relacin con las necesidades dietticas del organismo. Las bases de una buena nutricin, que supone consumir una dieta suficiente y equilibrada, combinada con el ejercicio fsico regular, constituyen los pilares fundamentales para disfrutar de una buena salud. Garantizar una alimentacin infantil sana implica que, ya desde la gestacin, los aportes nutricionales sean los adecuados. Los profesionales de la salud son conocedores de que una adecuada nutricin de la mujer embarazada y durante el periodo de lactancia son la mejor inversin de futuro para el recin naci-do, y que esta nutricin ptima debera continuarse con, al menos, unos meses de lactancia materna, respetando siempre la decisin de la madre.

Aportar una alimentacin rica y variada como la que se ofrece en los mens tradicio-nales de nuestro pas, compartida siempre que sea posible en el mbito familiar, es la clave para la prevencin de numerosas enfermedades del adulto. El pediatra, valedor principal de una alimentacin infantil equilibrada, es el mejor consejero nutricional para las familias. Parece necesario insistir en la conveniencia de comenzar el da con un buen desayuno y complementar en casa el men escolar durante la merienda y la cena. La prolongada etapa de crisis a la que nos hemos visto abocados est propician-do que las familias hayan recuperado la costumbre de aprovechar los alimentos: no se trata de almacenar de ms, de cocinar de ms, sino de sacar utilidad a las sobras. Es una batalla contra el desperdicio en la que todos estamos involucrados.

El ejercicio de la pediatra exige un esfuerzo continuado a los pediatras para mante-ner actualizados sus conocimientos en nutricin. No es fcil encontrar fuentes bien documentadas, basadas en la evidencia cientfica y recientes. La iniciativa de editar el Libro blanco de la nutricin infantil en Espaa ha asumido el reto de poner en valor la alimentacin en estas etapas claves del desarrollo y para ello qu mejor que recopilar el conocimiento del estado actual de la alimentacin infantil en Espaa y hacerlo desde un punto de vista multidisciplinar.

Al acometer el diseo de esta obra, los editores hemos tratado de ofrecer a los lec-tores una esmerada seleccin de captulos, incluidos en IX Mdulos, que abordan todos y cada uno de los aspectos relacionados con la nutricin peditrica, desde la alimentacin en el nio sano hasta el abordaje de la prevencin y el tratamiento de las enfermedades, as como la investigacin en alimentacin infantil. Me parece destacable que se haya conseguido la colaboracin de un gran nmero de prestigio-sos autores de diversas procedencias y especialidades.

Deseo que este Libro blanco tenga todo el xito que se merece y desde la Asociacin Espaola de Pediatra (AEP) no escatimaremos esfuerzos para lograr una amplia difusin en nuestro pas.

La AEP considera un honor haber participado en la edicin de este libro conjunta-mente con la Universidad de Zaragoza, el Consejo General de Colegios Farmacuti-cos de Espaa y la Fundacin Espaola de la Nutricin. Desde la AEP mostraremos siempre nuestro apoyo a iniciativas como esta y, en especial, a la Ctedra Ordesa de Nutricin Infantil, en la que la suma de conocimientos de diferentes profesionales y especialidades da como resultado un libro de la mxima utilidad para el pediatra, como parte de su formacin continuada, que para la AEP constituye un objetivo pre-ferente.

Serafn MlAgA gUeRReRo

Presidente de la Asociacin Espaola de Pediatra

CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS OFICIALES DE FARMACUTICOSPRLOGO

Es un honor, como presidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Farma-cuticos, prologar esta obra fruto de la colaboracin de profesionales sanitarios im-plicados, a travs de sus estamentos de representacin, en servir a la poblacin infantil mejorando la nutricin en sus diferentes facetas. Esta Gua es buen ejemplo de esa prctica colaborativa por la que apuesta la profesin farmacutica y de la que saldrn beneficiados ciudadanos y pacientes.

En este enfoque multidisciplinar de la nutricin infantil, el farmacutico aporta for-macin, experiencia y un establecimiento sanitario privilegiado para labores de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad por su cercana y accesibilidad: la farmacia comunitaria.

La formacin del farmacutico incluye un gran nmero de materias relacionadas con la nutricin, conocimientos completados con los estudios de posgrado y la for-macin continuada. Este perfil acadmico ha permitido al farmacutico ampliar su presencia y labor en mbitos como la Universidad, la industria alimentaria o la farmacia, en la que alrededor de 8000 profesionales tienen como modalidad de ejercicio la alimentacin y la nutricin.

La experiencia de la profesin en el desarrollo de iniciativas sobre nutricin tiene su mejor exponente en los ya clsicos Planes de Educacin Nutricional por el Farma-cutico (Plenfar). A lo largo de sus cinco ediciones, farmacuticos de toda Espaa han formado a amas de casa, escolares, personas mayores, mujeres en etapa pre-concepcional, embarazo y lactancia, y mujeres en etapa menopusica.

La farmacia comunitaria tiene un enorme potencial como aula sanitaria, desarro-llando labores de salud pblica, promoviendo hbitos saludables y previniendo la aparicin de enfermedades. En este sentido, el farmacutico juega un papel funda-mental como educador en correctos hbitos nutricionales. Esta capilaridad de las farmacias facilita una labor continua de asesoramiento de los farmacuticos en nu-tricin a futuras mams, embarazadas, bebs y nios, como demuestra el hecho de que cada ao las farmacias ofrecen 10 millones de consejos sobre nutricin y reali-zan semanalmente 367 000 controles de peso y talla.

En este marco de actuacin profesional, el Consejo General de Farmacuticos, a travs de su vocala de Farmacuticos en la Alimentacin, ha querido colaborar ac-tivamente en la elaboracin de este Libro blanco de la nutricin infantil, una inicia-tiva de la Ctedra Ordesa de Nutricin Infantil que cuenta adems con la participa-cin de las Universidades de Cantabria y Zaragoza, la Asociacin Espaola de Pediatra y la Fundacin Espaola de la Nutricin.

Esta Gua representa un manual de consulta esencial para los profesionales sani-tarios que desarrollan su labor en el mbito de la nutricin y tambin para estu-diantes y ciudadanos, gracias al tratamiento que realiza del tema mediante una informacin sencilla.

Mi ms sincera enhorabuena a los Laboratorios Ordesa por su sensibilidad y acierto a la hora tanto de crear la Ctedra como de elaborar esta Gua, que permitir mejo-rar la alimentacin infantil y, en consecuencia, la salud de la sociedad futura. Mi felicitacin tambin para todos aquellos profesionales que con sus conocimientos, y ahora con esta Gua, estn contribuyendo a mejorar la nutricin infantil.

Jess AgUilAR sAntAMARAPresidente del Consejo General

de Colegios Oficiales de Farmacuticos

FUNDACIN ESPAOLA DE LA NUTRICIN (FEN)PRLOGO

Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (1946) podemos definir la salud como un estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente au-sencia de enfermedad. Sin embargo, esta definicin puede considerarse como subjetiva, esttica y adems utpica. Sera ms correcto definir la salud como el logro del mximo nivel de bienestar fsico, mental y social, y de la capacidad de fun-cionamiento que permiten los factores sociales en los que viven inmersos el indivi-duo y la colectividad. Y ello hay que procurarlo desde el inicio de la vida o incluso antes. En este contexto, surge casi de manera continuada la siguiente pregunta: nos alimentamos bien? Y, sobre todo, lo hacen nuestros hijos?

Como presidente de la Fundacin Espaola de la Nutricin (FEN) tengo el honor y la enorme satisfaccin de presentar este primer Libro blanco de la nutricin infantil en Espaa, resultado del Convenio entre la Asociacin Espaola de Pediatra (AEP), el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos de Espaa (CGCOF), la Ctedra Ordesa de la Universidad de Zaragoza, principal impulsora del proyecto, y la propia FEN, contando adems con la muy necesaria y reconocida colaboracin de la Agencia Espaola de Consumo, Seguridad Alimentaria y Nutricin (AECOSAN).

Para los que creemos desde hace ya muchos aos que la nutricin es, sin duda, pluridisciplinar, y que requiere de un adecuado diagnstico y reflexin entre todos, que permita finalmente tener herramientas tiles tanto a nivel individual como co-lectivo, el nacimiento de este Libro blanco constituye un motivo muy especial, pero al mismo tiempo un reto de futuro, de seguimiento y difusin del mismo. Estamos viviendo un momento apasionante, complejo, en el que tenemos una gran oportuni-dad en el mbito de la educacin, de la sanidad, de la nutricin, de la gastronoma, de ser capaces de unir y de sumar. As ha nacido y crecido el presente Libro blanco de la nutricin infantil en Espaa. Creemos que este ltimo es, adems, una magn-fica manera de devolver a la sociedad espaola una muestra de la confianza que ha depositado en todos los que formamos parte de la Fundacin y en sus numerosos colaboradores, antes y ahora, desde el ao 1984.

No ha habido hasta ahora en Espaa un anlisis global y multidisciplinar que reco-ja de manera integrada las debilidades y fortalezas de la nutricin infantil en nuestro pas, as como las oportunidades y retos a los que debe enfrentarse en el presente y en el futuro. El objetivo y el espritu que ha primado en la FEN desde hace tres dcadas de funcionamiento ha sido la mejora de la nutricin de los espaoles y la colaboracin entre representantes de las industrias de la alimentacin y de los cien-tficos y expertos, para llevar a cabo actividades de investigacin, educacin, divul-gacin y difusin. Y todo ello con el fin de contribuir, en la medida de lo posible, a un mejor conocimiento de todo cuanto se relaciona con el amplio mundo de la nutricin

y la alimentacin. Por todo ello, la Fundacin Espaola de la Nutricin est orgu-llosa de haber podido contribuir al nacimiento de la presente obra. Ms an, y sirva como un mero ejemplo, cuando centra buena parte de sus esfuerzos en la actualidad en incluir en todos los niveles del mbito educativo la educacin en ma-teria de alimentacin, nutricin, sentido del gusto, etc., impulsando conjuntamente con la Real Academia de Gastronoma el reciente Informe aprobado en el Parlamento Europeo con este objetivo, y su efectiva implantacin en Espaa.

Alguien dijo que si el siglo xix pasar a la historia de la salud como aquel en el que se consiguieron vencer las enfermedades transmisibles con el descubrimiento de la asepsia y el posterior de los antibiticos, el siglo xx ser recordado como aquel en el que los avances tcnicos nos ayudaron a prolongar la esperanza de vida y luchar contra las consecuencias de las enfermedades crnico-degenerativas, mientras que el siglo xxi debera ser aquel en el que dejemos de curar y consigamos prevenir.

En los primeros aos de vida, los patrones alimentarios familiares ejercen una in-fluencia importante en los hbitos del nio, con efectos duraderos. Segn sean sa-ludables o no, van a influir positiva o negativamente en la calidad nutricional, en el aporte de energa a su dieta y consecuentemente en su salud a corto, medio y largo plazo. La primera etapa del desarrollo fsico, psquico y social de la persona es la infancia. En ella se inicia el proceso de madurez del individuo en todos sus aspectos, y la alimentacin es un factor extrnseco muy importante para dicho proceso. Ade-ms, es durante esta etapa cuando comienzan a instaurarse los hbitos alimenta-rios, correctos o no, que se mantendrn durante casi toda la vida, y en gran medida la dieta durante la infancia determinar la dieta en la edad adulta. Como en otras etapas de la vida, tambin en la infantil, a travs de los distintos estudios realizados, se puede hacer un anlisis de las debilidades y amenazas en nutricin infantil, pero tambin las fortalezas y oportunidades. El Libro blanco de la nutricin infantil trata de ayudar a conseguirlo, siempre desde esa perspectiva pluridisciplinar.

En definitiva, el cuidado de la salud de los nios es una prioridad para los poderes pblicos, para las familias y para la sociedad, como lo exigen la Declaracin Uni-versal de los Derechos de la Infancia de las Naciones Unidas y la Constitucin es-paola. Y, por todo ello, debemos procurar salud y larga vida al Libro blanco de la nutricin infantil en Espaa, porque nos lo agradecern las presentes y futuras generaciones, a las que nos debemos.

Gregorio vARelA MoReiRAsPresidente de la Fundacin Espaola

de la Nutricin (FEN)

NDICE

Mdulo I: ALIMENTACIN EN LA MUJER EN ETAPAS PRECONCEPCIONAL, EMBARAZO Y LACTANCIA

Coordinacin: MONTSERRAT RIVERO URGELL

I.1. Salud de la mujer en estado preconcepcional ....................................... 27 CARMEN BARRIGA IBARS

I.2. Polticas nutricionales en la mujer en etapas frtiles (preconcepcin, embarazo, lactancia) ................................................................................ 35

RAFAEL SNCHEZ BORREGO y MONTSERRAT RIVERO URGELL

I.3. Recomendaciones nutricionales para la mujer lactante ....................... 49 ISABEL PUIGDUETA LUCAS y JOSEPA QUER DOMINGO

I.4. Suplementos y complementos nutricionales para la mujer embara-zada y lactante ......................................................................................... 59

RICARD CHIFR PETIT y ALICIA SANTAMARA ORLEANS

I.5. Alimentacin funcional y uso en las etapas frtiles de la mujer ........... 73 GLORIA SABATER y ANNA PAR VIDAL

I.6. Errores y mitos ms frecuentes en las etapas perinatal y embarazo en Espaa ...................................................................................................... 81

MARA JOS ALONSO OSORIO

Mdulo II: SALUD NUTRICIONAL DE LA POBLACIN INFANTIL ESPAOLACoordinacin: JAIME DALMAU SERRA

II.1. Lactancia materna ................................................................................... 89 MIGUEL SENZ DE PIPAN MARCOS

II.2. Lactancia artificial .................................................................................... 95 FEDERICO ARGELLES MARTN, MARA DEL CARMEN RIVERO DE LA ROSA

y MARA JOS CARBONERO DE CELIS

II.3. Alimentacin complementaria ................................................................ 101 GERARDO RODRGUEZ MARTNEZ y MIREIA MORERA INGLS

II.4. Alimentacin del nio de 1 a 3 aos ........................................................ 109 JAIME DALMAU SERRA y ANA MORIS LPEZ

II.5. Alimentacin del preescolar (4 a 6 aos) y escolar (7 a 10 aos) .......... 115 ROSA MARA ORTEGA ANTA y ANA ISABEL JIMNEZ ORTEGA

II.6. Nutricin en la adolescencia ................................................................... 123 VICENTE VAREA CALDERN y LUIS MORENO AZNAR

II.7. Errores y mitos en la alimentacin infantil ............................................. 131 VCTOR MANUEL NAVAS LPEZ y CARLOS SIERRA SALINAS

Mdulo III: ALIMENTACIN INFANTIL Y SALUD EN EL ADULTOCoordinacin: JOS MANUEL MORENO VILLARES

III.1. Programacin metablica ....................................................................... 141 ELVIRA LARQU DAZA y MARA RODRGUEZ-PALMERO

III.2. Vitamina D y salud en la infancia............................................................. 147 VENANCIO MARTNEZ SUREZ, ALEJANDRA MNDEZ SNCHEZ y M. AGUSTINA

ALONSO LVAREZ

III.3. Obesidad y enfermedades asociadas ...................................................... 157 ROSAURA LEIS TRABAZO y MERCEDES GIL CAMPOS

III.4. Salud cardiovascular: hipertensin y dislipemias .................................. 165 JUAN J. DAZ MARTN, MARTA SUREZ GONZLEZ y CARLOS BOUSOO GARCA III.5. Prevencin de alergias e intolerancias alimentarias y prevencin de la

enfermedad celaca .................................................................................. 171 BENJAMN MARTN MARTNEZ y MARA JOS LPEZ LIN

III.6. Salud oral ................................................................................................. 183 ISIDRO VITORIA MIANA

Mdulo IV: PATOLOGAS ASOCIADAS A LA NUTRICIN. TRATAMIENTO NUTRICIONAL

Coordinacin: JOS MANUEL MORENO VILLARES y JAIME DALMAU SERRA

IV.1. Malnutricin por defecto. Impacto de la crisis econmica. Desnutri-cin hospitalaria ....................................................................................... 193

GEMMA COLOM RIVERO

IV.2. Malnutricin por exceso. Sobrepeso y obesidad..................................... 201 ROSAURA LEIS TRABAZO y MERCEDES GIL-CAMPOS

IV.3. Diabetes tipo 1 y tipo 2 ............................................................................. 211 GLORIA BUENO LOZANO, PATRICIA JIMNEZ TORRES y JESS M. GARAGORRI

OTERO

IV.4. Enfermedad cardiovascular: hipertensin y dislipemias ....................... 219 JUAN J. DAZ MARTN, MARTA SUREZ GONZLEZ y CARLOS BOUSOO GARCA

IV.5. Tratamiento de las alergias e intolerancias alimentarias ...................... 225 RAMN TORMO CARNIC

IV.6. Tratamiento nutricional de la enfermedad celiaca y de la enfermedad inflamatoria intestinal ............................................................................. 231

ISABEL POLANCO ALLU y MANUEL MOLINA ARIAS

IV.7. Soporte nutricional en el nio con enfermedad renal crnica ............... 239 ROSA A. LAMA MORE y RAFAEL GALERA MARTNEZ

IV.8. Tratamiento de los trastornos del comportamiento alimentario ........... 245 JOS CARLOS ESPN JAIME y JOS MANUEL MORENO VILLARES

IV.9. Nutricin en los errores innatos del metabolismo ................................. 255 MNICA RUIZ PONS

IV.10. Fibrosis qustica y nutricin ..................................................................... 261 MARA JESS CABERO PREZ, LUIS GAITE PINDADO y LINO LVAREZ GRANDA

Mdulo V: ALIMENTACIN INSTITUCIONALCoordinacin: GREGORIO VARELA MOREIRAS

V.1. Legislacin espaola y cumplimiento ..................................................... 271 ROSAURA FARR ROVIRA

V.2. Escuelas infantiles ................................................................................... 277 JOS MANUEL VILA y TERESA VALERO GASPAR

V.3. El comedor escolar: organizacin y gestin ........................................... 285 JAVIER ARANCETA BARTRINA y CARMEN PREZ RODRIGO

V.4. El comedor escolar: modelos e influencia sobre la salud infantil ......... 297 CARMEN CUADRADO VIVES, SUSANA DEL POZO DE LA CALLE y TERESA VALERO

GASPAR

V.5. El entorno escolar .................................................................................... 305 GREGORIO VARELA MOREIRAS y SUSANA BELMONTE CORTS

Mdulo VI: PATRONES ALIMENTARIOS Y ESTILOS DE VIDACoordinacin: ANA ALIAGA PREZ y AQUILINO GARCA PEREA

VI.1. Hbitos alimentarios y estilos de vida en nios/as y adolescentes ....... 315 ANNA BACH-FAIG, ANDREU PRADOS BO y GEMMA SALVADOR CASTELL

VI.2. Programacin de mens infantiles ......................................................... 325 M. ROSARIO PASTOR MARTN

VI.3. Consejo farmacutico en alimentacin infantil ...................................... 333 ANA MARA ALIAGA PREZ

VI.4. Educacion sensorial ................................................................................. 341 JORDI PICH SOL y MARA DEL MAR BIBILONI ESTEVA

VI.5. Alimentacin y rendimiento escolar ........................................................ 349 AMELIA MART DEL MORAL

VI.6. Interaccin alimentos-medicamentos .................................................... 357 CARMEN DEL CAMPO ARROYO y JOS ANTONIO RODRGUEZ MORENO

VI.7. Actividad fsica y sedentarismo en nios y adolescentes en Espaa ..... 365 MARCELA GONZLEZ-GROSS y JOSEP A. TUR

VI.8. Conductas de riesgo en la adolescencia: consumo de alcohol y tabaco 371 M. CARMEN VIDAL CAROU

Mdulo VII: EDUCACIN, COMUNICACIN E INFORMACINCoordinacin: GREGORIO VARELA MOREIRAS y JOS MANUEL VILA TORRES

VII.1. Currculo escolar. Alimentacin / Nutricin. Vida activa y estilos de vida saludables ................................................................................................ 385

JUAN JOS MURILLO RAMOS

VII.2. Enseanza Superior: la necesidad de un nuevo enfoque multidisci-plinar ........................................................................................................ 393

NGELA GARCA GONZLEZ y ELENA ALONSO APERTE

VII.3. Percepcin y conocimiento de los profesionales de la salud en materia de alimentacin, nutricin y estilos de vida en la edad infantil ............. 401

ANA BEATRIZ MORIS LPEZ y JAIME DALMAU SERRA

VII.4. Comunicacin e informacin en nutricin infantil .................................. 407 MARISOL GUISASOLA ORTIZ DE VILLALBA

VII.5. Etiquetado nutricional e infancia ............................................................. 415 PAULA RODRGUEZ ALONSO, TERESA VALERO GASPAR y SUSANA DEL POZO

DE LA CALLE

Mdulo VIII: PROGRAMAS DE PREVENCIN E INTERVENCIN EN LA EDAD INFANTIL

Coordinacin: AQUILINO GARCA PEREA y ANA ALIAGA PREZ

VIII.1. Programas nacionales de Nutricin y Salud. Proyectos derivados ....... 425 MONTSERRAT RIVERO URGELL y AQUILINO GARCA PEREA

VIII.2. Programas autonmicos y de entidades locales .................................... 433 LLUS SERRA MAJEM y JOS R. CALVO FERNNDEZ

VIII.3. Planes de educacin nutricional por el farmacutico (Estudios Plenfar) 443 AQUILINO JOAQUN GARCA PEREA

VIII.4. Programas de colegios profesionales: desayunos saludables .............. 451 JESS I. PACHN JULIN y ANA M. SIERRA HERRERA

VIII.5. Programas de colegios profesionales: educando desde el principio. Talleres prcticos a nios ....................................................................... 459

INMACULADA FELIPE FERNNDEZ y JOAQUIM NOLLA

VIII.6. Programas de iniciativa privada de alimentacin saludable .................. 469 MARI LOURDES DE TORRES AURED

VIII.7. Programas de iniciativa privada de actividad fsica ................................ 477 NIEVES PALACIOS GIL DE ANTUANO y RAFAEL URRIALDE DE ANDRS

Mdulo IX: INVESTIGACIN EN NUTRICIN INFANTILCoordinacin: LUIS MORENO AZNAR y MONTSERRAT RIVERO URGELL

IX.1. Historia de la alimentacin infantil: conocimiento e innovacin ........... 489 JOSEP BOATELLA RIERA y MONTSERRAT RIVERO URGELL

IX.2. Herramientas de investigacin en nutricin infantil disponibles en Espaa: bsica, comunitaria y clnica .................................................... 501

JOS ALFREDO MARTNEZ

IX.3. Participacin y relevancia en el contexto internacional ......................... 509 CRISTINA CAMPOY y ASCENSIN MARCOS

IX.4. Identificacin de necesidades futuras ..................................................... 523 NGEL GIL HERNNDEZ

MDULO IALIMENTACINEN LA MUJEREN ETAPASPRECONCEPCIONAL,EMBARAZOY LACTANCIA

Coordinacin Montserrat Rivero Urgell

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I.1. Salud de la mujer en estado preconcepcional

I.1. Salud de la mujer en estado preconcepcional

CARMEN BARRIGA IBARS*

INTRODUCCIN

La salud preconcepcional se define como el conjunto de acciones e intervenciones que se llevan a cabo para identificar y modificar los riesgos biomdicos, comporta-mentales y sociales de la mujer en beneficio de su salud, al mejorar las probabilida-des de una gestacin con un resultado materno y perinatal exitosa (1).

Un buen porcentaje de mujeres no son conscientes de esta oportunidad e inician el control mdico cuando ya est cursando la gestacin y, en ocasiones, ms all del primer trimestre, desaprovechando las medidas de prevencin y educacin dirigidas a la gestante y su familia. Es un momento ptimo de adquirir buenos hbitos para la salud de la mujer, lo que sin duda se reflejar en la mejora maternal, perinatal y neonatal tanto de forma inmediata como a largo plazo e incluso en las generaciones futuras. Sealar que el periodo de mayor susceptibilidad fetal coincide con las pri-meras semanas, tiempo en el que con frecuencia la mujer todava desconoce la existencia de la gestacin.

La mujer debe controlar su salud siempre, pero si desea quedarse embarazada debe de empezar a acudir a Asistencias Preconcepcionales al menos con un ao de antelacin a la gestacin. Hoy en da se han incrementado las consultas a estos centros, bien por el incremento de embarazos con reproduccin asistidas, o bien por mujeres que llevan un control por la utilizacin de mtodos anticonceptivos.

El anlisis DAFO con los puntos fuertes y dbiles que caracterizan la salud de la mujer en estado preconcepcional, as como las amenazas, fortalezas y oportunida-des que se encuentran en esta poblacin, se indican en el cuadro 1.

DEBILIDADES

> Es importante hacer especial nfasis en los antecedentes familiares y genticos tanto del padre como de la madre. Se aconseja un estudio gentico en embara-zos previos patolgicos, abortos recurrentes o muerte fetal. Algunos autores es-timan que, en la dcada de los ochenta, el 40 % de la mortalidad infantil estaba producido por enfermedades genticas o problemas influidos genticamente (2).

* Catedrtica de Fisiologa. Departamento de Fisiologa. Facultad de Ciencias en Badajoz. Universidad de Extremadura.

MDULO I: ALIMENTACIN EN LA MUJER EN ETAPAS PRECONCEPCIONAL, EMBARAZO Y LACTANCIA

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> Los factores de riesgo social son una tremenda desventaja a la hora de planificar un embarazo. El personal sanitario debe tener una completa informacin sobre si existe violencia intrafamiliar y de la situacin econmica. El bajo peso al nacer est asociado a la pobreza, nivel de educacin bajo, malas condiciones dietticas, malas condiciones de trabajo, estrs, ansiedad y enfermedades de transmisin sexual.

> La futura madre debe de tener un ndice de masa corporal (IMC) idneo, ya que el sobrepeso y la obesidad durante el embarazo son las causas de multitud de problemas adversos (3). El incremento del IMC empeora los resultados repro-ductivos tanto en fecundacin in vitro (FIV) como en la microinyeccin intracito-plasmtica de espermatozoides (ICSI) (4).

> Son numerosos los trabajos cientficos que apoyan eliminar la obesidad antes de la concepcin (5), ya que el riesgo de padecer diabetes mellitus, preeclampsia e hi-pertensin durante el embarazo, pueden ser desencadenados por la obesidad. Du-rante el embarazo no es el momento adecuado para perder peso, ya que la com-pleta alimentacin de la madre es imprescindible para el desarrollo ptimo del feto.

> Respecto al consumo de vitaminas, se recomienda a la mujer preconcepcional ingerir un mnimo de 0,4 mg de cido flico diariamente para evitar defectos del tubo neural desde al menos un mes antes de la concepcin (6); vitamina A un con-sumo de 700 EAR (equivalentes activo del retinal) y hasta un mximo de 3000 EAR o 10 000 UI diariamente; calcio a travs de una dieta rica en calcio y el suplemento de calcio si la ingesta diaria resulta insuficiente; sobre el hierro, determinar su deficiencia en la mujer preconcepcional y tratar las anemias, evitando el bajo peso al nacer y disminuyendo el riesgo de anemia en el posparto y lactancia (7).

Cuadro 1Anlisis DAFO sobre la salud de la mujer en estado preconcepcional

DEBILIDADES FORTALEZA

Antecedentes genticos. Factores de riesgo psicosocial. Sobrepeso y obesidad. Consumo inadecuado de vitaminas. Incorrecta manipulacin de las comidas.

La mujer preconcepcional que planifica quedarse embarazada, puede fortalecer los puntos de debilidad nutricional.

El personal sanitario debe influir positivamente en la familia de la mujer preconcepcional.

Vacunacin ptima. Presencia de anticuerpos contra toxoplasmosis.

AMENAZAS OPORTUNIDADES

Exposicin a medicamentos con potencial teragnico. Uso de tabaco, alcohol, abuso de sustancias licitas e ilcitas. Padecimiento de enfermedades. Conductas de riesgo y VIH. Desequilibrio nutricional y vitamnico. Toxoplasmosis.

Adquirir buenos hbitos nutricionales. Prctica de actividad fsica. Si la familia est planificando un embarazo existe una especial

predisposicin a efectuar cambios de conducta saludable. Las actividades preventivas preconcepcional son de utilidad en

el descenso de morbimortalidad en infantes.

29

I.1. Salud de la mujer en estado preconcepcional

28

> Se debe motivar el consumo de alimentos ricos en cidos grasos esenciales, incluyendo omega 3 y omega 6 mediante la ingesta de pescado al menos dos veces a la semana.

> Conviene preguntarle a la mujer preconcepcional sobre el consumo de suple-mentos nutricionales como vitaminas, minerales, remedios caseros o tradicio-nales, productos herbales o para perder peso, etc., como parte del cuidado pre-vio al embarazo, y advertirle acerca de la seguridad de los mismos, efectos conocidos y desconocidos, y su efectividad (1).

> Deben formularse recomendaciones relacionadas con la preparacin de comi-das, evitar el consumo de derivados de leche cruda y condimentos, lavar exhaus-tivamente las frutas y verduras, cocinar adecuadamente las carnes y embutidos y cohibirse de ingerir alimentos caducados o recalentados para evitar infeccio-nes como la toxoplasmosis o listeriosis (1).

Se debe evaluar el riesgo gestacional, ya que su finalidad es el conocimiento de aquellos factores que puedan dificultar (o facilitar) la concepcin y posterior desa-rrollo del embarazo y la maternidad para poder incidir sobre ellos precozmente (tabla 1).

AMENAZAS

> Un agente teratognico se define como una sustancia, agente fsico u organismo capaz de provocar un defecto congnito durante la gestacin del feto (8). El per-sonal sanitario debe insistir en consultar a la futura madre sobre su posible consumo. Sealar que el periodo de mayor susceptibilidad fetal coincide con las primeras semanas, tiempo en el que con frecuencia la mujer todava desconoce la existencia de la gestacin.

> El hbito del tabaquismo puede resultar un factor muy adverso para la salud del feto, asociado al bajo peso al nacer, abruptio placentae, muerte fetal y abortos espontneos. Es prioritario desaconsejar el consumo excesivo de alcohol a la mujer preconcepcional, ya que puede desembocar en sndrome alcohlico fetal, as como en retraso mental y en el crecimiento (9).

> Durante la evaluacin preconcepcional ha de indagarse el consumo de sustan-cias ilcitas e informar y aconsejar sobre sus efectos negativos antes y durante el embarazo. Asimismo, ofrecer informacin sobre programas que apoyen la abstinencia y la rehabilitacin. A las mujeres que continen consumiendo, ofre-cerles mtodos de anticoncepcin hasta que se pueda lograr un embarazo libre de estas sustancias (1).

> Control riguroso en el seguimiento de enfermedades cardiovasculares, diabetes, hipertensin arterial, obesidad, lupus eritomatosus, enfermedades del tiroides, anemia y epilepsia (3).

MDULO I: ALIMENTACIN EN LA MUJER EN ETAPAS PRECONCEPCIONAL, EMBARAZO Y LACTANCIA

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> Conductas de riesgo y la aparicin de infecciones de transmisin sexual. Cono-cer su estado respecto a la infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) antes del embarazo. Las mujeres seropositivas deben ser informadas so-bre los riesgos de la transmisin vertical a sus hijos y la morbilidad y mortalidad asociados (10).

> Debe evaluarse la ingesta y calidad de la alimentacin, recibir recomendaciones sobre el consumo de suplementos vitamnicos si existen dudas sobre su capaci-dad de satisfacer los requerimientos mnimos nutricionales, o evitarlos cuando se evidencie un consumo excesivo de uno o varios nutrientes (6).

> La prevencin de la toxoplasmosis en la mujer gestante es motivo de debate y, adems, no se dispone actualmente de una vacuna para la inmunizacin. Cuan-do la infeccin se presenta en el periodo periconcepcional o en el primer trimes-tre, puede producir lesiones neurolgicas severas en el feto e incluso muerte intrauterina (11).

> Se deben realizar pruebas de laboratorio, en las que se recojan los parmetros analticos a las mujeres con deseo gestacional (tabla 2).

FORTALEZAS

> La atencin del personal sanitario a la alimentacin de la mujer que desea que-darse embarazada, le permite conseguir una ptima nutricin, as como superar el posible estado carencial de vitaminas, especialmente de cido flico. Valorar

Tabla 1VALORACIN MDICA VALORACIN PSICOSOCIAL

Historial general Edad materna Antecedentes mdicos

Diabetes HTA* Asma Enfermedades del tiroides Enfermedades tromboemblicas IMC** Epilepsia

Antecedentes familiares Enfermedades infecciosas

Rubola Toxoplasmas VHB*** VIH ****

Estado inmunitario Historia ginecolgica y obsttrica

Hbitos nutricionales Ejercicio Tabaquismo Abuso de alcohol Riesgo laboral Entorno familiar Consumo de agentes teratognicos

* Hipertensin arterial ** ndice Masa Corporal ** Virus de la hepatitis B *** Virus de la inmunodeficiencia humana

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I.1. Salud de la mujer en estado preconcepcional

30

la oportunidad de recurrir a la suplementacin farmacolgica evitando riesgos de graves consecuencias.

> El seguimiento de una gestacin desde sus etapas ms tempranas permite al personal sanitario ser testigo directo en el inicio y/o desarrollo de la familia. Valorar el riesgo social en la familia e intentar modificarlo en lo posible, y apoyar a la familia, fomentando la participacin del padre en las tareas del cuidado del embarazo, parto y del recin nacido (12).

> Es el momento ptimo de evaluar el estado de inmunizacin frente a la vacuna-cin de difteria, ttanos, tos ferina, rubola, sarampin, parotiditis y varicela. Asimismo, las mujeres que no hayan sido vacunadas contra la hepatitis B han de recibir la vacuna antes de la gestacin. Es prudente posponer el embarazo has-ta al menos tres meses despus de la vacunacin.

> La mujer con presencia de anticuerpos contra toxoplasmosis antes de la con-cepcin puede ser informada de que no tendr riego de infeccin durante la gestacin. A aquellas sin evidencia de infeccin antigua, se les aconsejar sobre las formas de prevenir la infeccin durante el embarazo (13).

OPORTUNIDADES

> La voluntad de la mujer en la etapa preconcepcional para mejorar o conservar su salud ser clave para la adquisicin de buenos hbitos de alimentacin y de

Tabla 2PRUEBAS DE LABORATORIO

Hemoglobina y hematocrito Grupo sanguneo y factor Rh Glucemia Sedimento de orina

Serologa Rubola Sfilis Toxoplasma

CitologaSi corresponde con el programa de actividades preventivas

En mujeres de riesgo, adems: VHB * VIH ** Cultivo de orina Cariotipo de los padres Screening de portadores (fibrosis qustica)

* Virus de la hepatitis B** Virus de la inmunodeficiencia humana

MDULO I: ALIMENTACIN EN LA MUJER EN ETAPAS PRECONCEPCIONAL, EMBARAZO Y LACTANCIA

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vida. Al conseguir una ptima salud gracias a los cuidados preconcepcionales, la gestacin, parto, desarrollo del neonato y recuperacin posparto sern, sin duda, exitosas.

> La realizacin de ejercicio fsico moderado de forma continua en esta etapa nos va a dar la oportunidad de adquirir hbitos para seguir realizndolo durante el embarazo y a lo largo de la vida.

RECOMENDACIONES

> Es muy importante solicitar asistencia prenatal casi con un ao de antelacin al embarazo.

> Nutricin equilibrada y consejos sobre suplementacin con cido flico desde al menos un mes antes de la concepcin. No se recomienda el uso de preparados multivitamnicos, pues las dosis para lograr el aporte de cido flico necesario puede suponer un riesgo por exceso de vitamina A y D (12).

> Recomendar los cambios comportamentales que sean necesarios para evitar infecciones.

> Consejos y ayudas para eliminar el consumo de sustancias txicas: tabaco, alco-hol, drogas y frmacos sin consulta al mdico.

> Conocer y evitar los riesgos ambientales y laborales: pesticidas, plomo y mercu-rio. Evitar la manipulacin e inhalacin de estas sustancias txicas en el lugar de trabajo y en el hogar.

> Se aconseja la realizacin rutinaria de ejercicio suave o moderado evitando, en periodo perigestacional, el ejercicio energtico, ya que est asociado a naci-miento de nios de bajo peso.

CONCLUSIONES

Un buen porcentaje de mujeres no son conscientes de controlar su salud antes del embarazo, e inician el control mdico cuando ya estn cursando la gestacin y en ocasiones ms all del primer trimestre. Esto puede llevar a presentar en la mujer carencias nutricionales, malos hbitos de vida, consumo de sustancias nocivas y padecimientos de enfermedades, lo que conlleva efectos negativos tanto para la fecundacin como para la gestacin, el parto y el desarrollo del neonato. Las mu-jeres en edad frtil deben ser educadas en la necesidad y el beneficio de la asisten-cia preconcepcional, la cual se debe hacer en un intervalo de un ao antes del embarazo, lo que permitir tener un hijo sano, indicador de la mejora de nuestra calidad de vida.

33

I.1. Salud de la mujer en estado preconcepcional

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BIBLIOGRAFA

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(4) Oliver C, Matalln P, Eleno I, Oliva AB, Delgado SI, Cremades N, Martnez JC (2014). Obesidad como factor pronstico reproductivo en ciclos de fecundacin in vitro-inyeccin espermtica intracitoplasmtica. Prog Obstet Ginecol. 57:393-399.

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(10) Lassi ZS, Imam AM, Dean SV, Bhutta ZA (2014). Preconception care: preventing and treating infections. Reprod Health. 26:1800-1900.

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(13) Leuzzi RA, Scoles KS (1996). Preconcepcin counseling for the primary care physician. Med Clin North Am. 80:337-373.

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I.2. Polticas nutricionales en la mujer en etapas frtiles (preconcepcin, embarazo, lactancia)

I.2. Polticas nutricionales en la mujer en etapas frtiles (preconcepcin, embarazo, lactancia)

RAFAEL SNCHEZ BORREGO* MONTSERRAT RIVERO URGELL**

INTRODUCCIN

El embarazo es un proceso de adaptacin fisiolgica, cuya actividad principal es aportar al feto los nutrientes indispensables para su crecimiento y desarrollo ade-cuados; por lo cual durante este perodo aumenta la necesidad alimenticia. La evo-lucin del embarazo se ve modificada por el estado nutricional de la mujer antes de la concepcin, su dieta durante la gestacin y los antecedentes y el estado actual en cuanto a enfermedades y estilo de vida (1).

La etapa inicial del embarazo (desde la concepcin hasta el primer mes de vida) es un perodo extremadamente vulnerable y sensible, al que cabe prestarle una aten-cin especial desde el sistema de salud (tabla 1).

* Gineclogo. Director mdico. Clnica DIATROS de Atencin a la Mujer. Barcelona.

** Doctora en Farmacia. Directora General Cientfica de Laboratorios Ordesa. Acadmica numeraria de la Reial Acadmia de Farmcia de Catalunya. Exvocal Nacional de Alimentacin del Consejo General de Colegios de Farmacuticos y del Colegio de Farmacuticos de Barcelona.

Tabla 1Perodos crticos del desarrollo fetal

Durante las primeras 2 semanas las clulas se en-cuentran en una fase tan temprana de desarrollo que, o bien se recuperan por completo de una exposi-cin perjudicial, o todas las clulas se mueren y el embarazo no se desarrolla.

El perodo de tiempo antes de la gestacin (antes de 17 das despus de la concepcin) es cuando la ex-posicin a diversos riesgos pone en riesgo de prdida espontnea; y el perodo de tiempo despus de 56 das tras la concepcin es el perodo donde las expo-siciones a estos riesgos pueden conducir a trastor-nos del crecimiento.

SNCCorazn

BrazosOjosPiernas

Odo

DientesDientesPaladar

Genitales externos

4 5 6 7 8 9 10 11 12

Falta de la regla

Tiempo de mayorsusceptibilidad paramalformacionesmayores

Semanas de gestacindesde FUR

Periodos crticos del desarrollo

Tiempo promedio de iniciode cuidados prenatales

Segn datos del European Surveillance of Congenital Anomalies (Eurocat) de 2012, la tasa de deformacin del tubo neural (DTN) en Espaa es de 6,81x10 000 nacimien-tos; con una prevalencia en nacidos vivos de 4,27x10 000. Esto significa que alrede-dor de 320-400 recin nacidos nacen con un DTN al ao. Es importante tener en

MDULO I: ALIMENTACIN EN LA MUJER EN ETAPAS PRECONCEPCIONAL, EMBARAZO Y LACTANCIA

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cuenta el momento de desarrollo del tubo neural, y que se cierra el da 28 despus de la gestacin, antes de que muchas mujeres se den cuenta de que estn emba-razadas.

Las recomendaciones habituales durante el embarazo incluyen el consumo de ali-mentos variados en cantidades apropiadas para permitir el aumento de peso mater-no adecuado, pero no excesivo; suplementos apropiados de vitaminas y minerales; evitar el alcohol, el tabaco y otras sustancias nocivas; y la manipulacin segura de alimentos; adems de actividad fsica adaptada y regular (2). Los cambios en la die-ta relacionados con el embarazo deben comenzar antes de la concepcin, con mo-dificaciones convenientes durante todo el embarazo y la lactancia.

PRINCIPALES FORTALEZAS, RETOS Y RECOMENDACIONES: ANLISIS DAFO

Se realiza un anlisis DAFO para determinar las fortalezas que promueven y las debilidades que obstaculizan el cumplimiento de los objetivos de los programas de nutricin en los perodos preconcepcional, embarazo y lactancia; as como las opor-tunidades y amenazas que existen en torno a los mismos (contexto nacional). Una vez identificados estos cuatro aspectos, se formularn recomendaciones, las cuales son una serie de acciones y medidas correctivas que permitirn maximizar las for-talezas y oportunidades existentes y que a la vez minimicen las debilidades y ame-nazas, con el fin de lograr los objetivos de cada uno de estos programas.

DEBILIDADES

Aquellos elementos, cambios adaptativos y actitudes que posee el embarazo y que constituyen barreras para mantener tanto el crecimiento y desarrollo ptimo del feto como para preparar su organismo para enfrentarse con xito al parto y la lac-tancia.

> Mayor requerimiento de agua durante el embarazo y la lactancia. Una parte importante del aumento del peso de la embarazada se produce a expensas del incremento de su volumen plasmtico; adems, es necesaria una mayor ingesta de agua para la formacin del lquido amnitico y para el crecimiento del feto. En el caso de la lactancia, si casi el 90% de la composicin de la leche es agua, re-sulta obvio la importancia de mantener una ingesta hdrica adecuada si quere-mos preservar la calidad y cantidad de la leche y, por tanto, el estado nutricional del nio y de la madre (3).

Como cifras promedio podramos decir que el aporte de agua debera ser:

Durante el primer trimestre de embarazo: 2 a 2,5 L/da. Durante el segundo y tercer trimestre de embarazo: 3 L/da. Durante la lactancia: 3 L/da.

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I.2. Polticas nutricionales en la mujer en etapas frtiles (preconcepcin, embarazo, lactancia)

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> Anemia fisiolgica. Un mayor incremento en el volumen intravascular comparado con los de masa eritrocitaria resulta en la anemia dilucional o fisiolgica del em-barazo. Esto se hace ms evidente a las 30 o 34 semanas de gestacin, con el pico mximo de volumen plasmtico en relacin con el volumen de glbulos rojos.

> Mayor requerimiento de nutrientes durante el embarazo y la lactancia. Los oli-goelementos, como las vitaminas, son nutrientes que ayudan al cuerpo a reali-zar funciones celulares vitales. La cantidad necesaria para facilitar estas funcio-nes es muy pequea. Las deficiencias de los oligoelementos hierro, zinc, selenio y yodo, son las ms frecuentes en seres humanos (4).

Las necesidades tisulares de hierro aumentan durante el embarazo para la sntesis de nuevos tejidos que lo contienen en el feto y la placenta y por la ma-yor necesidad durante el parto de oxgeno para los tejidos que faciliten la mayor velocidad de las reacciones de oxidacin (5). En consecuencia, quienes inician su embarazo con poca o ninguna reserva de hierro tienen el riesgo de anemia por deficiencia de este (6).

El yodo es un elemento esencial, ya que a partir de l se sintetizan las hormo-nas tiroideas, vitales para el desarrollo cerebral durante el perodo prenatal. Por tanto, el dficit de yodo en la gestante puede ocasionar problemas en el desarrollo psicomotor y cognitivo de los nios, y son una causa importante de retraso mental. Para evitar dao fetal, debe corregirse la deficiencia de yodo materno antes de la concepcin (7).

El zinc es componente de cientos de enzimas diferentes. Las mujeres que fuman pueden tener un mayor riesgo de deficiencia de zinc (8).

La homeostasis del calcio tiene un papel importante en la adaptacin materna al embarazo. Se requiere un transporte adecuado para un correcto crecimien-to y desarrollo fetales. La ingesta nutricional adecuada de calcio es indispen-sable para proteger el esqueleto materno durante el transporte del ion al compartimiento fetal (9).

Los cidos grasos poliinsaturados de cadena larga omega 3 (-3) pueden con-tribuir a la regulacin de muchos procesos biolgicos, entre ellos algunos que son importantes durante el embarazo y el parto. Los alimentos marinos (pes-cado, algas y krill), son una fuente rica de los cidos docosahexaenoico (DHA) y eicosapentaenoico (EPA), y existe una posible asociacin entre el consumo de alimentos marinos durante el embarazo y la disminucin del riesgo de pree-clampsia, parto prematuro o la insuficiencia ponderal del recin nacido. Otras posibles ventajas de su uso son un mayor desarrollo cerebral del feto y un menor riesgo de depresin puerperal (10). Para que una embarazada reciba la dosis recomendada a travs de la alimentacin tendra que ingerir 300 gramos de salmn cocinado, una cantidad que no necesariamente alcanzara la co-rrespondiente a posibles restricciones en el consumo de pescado durante la gestacin por la presencia de contaminantes.

MDULO I: ALIMENTACIN EN LA MUJER EN ETAPAS PRECONCEPCIONAL, EMBARAZO Y LACTANCIA

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> Peso previo al embarazo y ganancia de peso durante el embarazo. El peso corporal previo al embarazo y el aumento de peso gestacional tienen efectos independientes, pero acumulativos, sobre el peso al nacer y la duracin de la gestacin.

Las mujeres con bajo peso y con baja ganancia de peso durante el embarazo parecen estar en mayor riesgo de tener un beb con bajo peso al nacer, parto prematuro y prematuridad recurrente.

Las mujeres obesas tienen un mayor riesgo de tener un beb grande para la edad gestacional, un parto postrmino y otras complicaciones del embarazo.

Los cambios fisiolgicos relacionados con el embarazo dan como resultado una ganancia de peso de aproximadamente 11 kg. En ausencia de edema patolgico, el aumento excesivo de peso durante la gestacin se debe principalmente a un aumento excesivo de las reservas de grasa.

> Consumo de oxgeno del tero grvido. A lo largo del embarazo, aumenta el consumo de oxgeno del tero gestante.

> Cambios en el apetito y en la funcin digestiva. Es bastante frecuente que se produzcan durante el embarazo variaciones en el apetito y en las funciones di-gestivas y biliares. Las nuseas con o sin vmitos son tan comunes en el inicio del embarazo que los sntomas leves pueden ser considerados parte de la fisio-loga normal del primer trimestre. La hiperemesis gravdica es el trmino utili-zado para describir el extremo ms grave del espectro de sntomas. A medida que avanza la gestacin, el crecimiento del tero presiona contra el recto y la porcin inferior del colon, pudiendo causar estreimiento. Adems, la motilidad intestinal disminuye debido a la accin de la progesterona sobre los msculos lisos. En los tres ltimos meses de embarazo, puede que el tero haga presin en el estmago, debido a su aumento de tamao. Este hecho puede causar el paso de cido gstrico al esfago, produciendo una sensacin irritante de ardor en la boca.

> Cambio emocional. En el embarazo son comunes los ligeros cambios emocio-nales, incluyendo el deseo ardiente de ingerir alimentos fuertes o poco co-rrientes.

En ocasiones, algunas mujeres con tendencias psicopticas pueden presentar durante el embarazo excitabilidad, depresin o ansiedad y, en casos extremos, una franca psicosis.

> Embarazo en situaciones especiales:

Dietas especficas para algunas situaciones del embarazo, que requieren pau-tas dietticas distintas a las recomendaciones nutricionales establecidas para la poblacin general, como por ejemplo, mujeres con trastornos gastrointes-

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I.2. Polticas nutricionales en la mujer en etapas frtiles (preconcepcin, embarazo, lactancia)

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tinales o con patologa en la que la dieta es fundamental en el cuidado del embarazo como la preeclampsia y la diabetes gestacional.

El embarazo en mujeres menores de 18 aos exige un aporte extra de nutrien-tes dado que coinciden etapas de crecimiento de madre e hijo, sus propias necesidades de crecimiento compiten con las del feto.

Los embarazos consecutivos o mltiples suponen el agotamiento progresivo de los depsitos maternos con aumento de riesgo nutricional.

Hbitos inadecuados en la vida de la mujer, como el consumo de alcohol o tabaco, estn asociados a riesgo nutricional en la madre y consecuencias en el desarrollo del feto y el nacimiento. La toxicidad de estos hbitos los sufre el lactante a travs de la leche cuando la madre los consume durante la lactancia.

En pacientes cardipatas, la sobrecarga circulatoria que se produce en el em-barazo puede suponer un peligro, que no sucede en una mujer normal.

AMENAZAS

Aquellas situaciones negativas, externas al embarazo, que pueden atentar contra este, por lo que llegado al caso, puede ser necesario disear una estrategia adecua-da para poder sortearlas.

> Segn datos de una encuesta telefnica en marzo de 2013, en Espaa solo una de cada cuatro mujeres espaolas planifica su embarazo (11). Y la gran mayora de las mujeres visitan al gineclogo una vez que se ha producido el embarazo, por lo que:

No se puede evaluar el estado nutricional de la madre en el momento de la concepcin, un determinante fundamental en el desarrollo embrionario, con efectos sobre la salud del embrin durante su vida adulta.

No realizan una adecuada planificacin de la gestacin. No se realiza un adecuado seguimiento de las necesidades nutricionales an-

tes y despus del parto.

Como consecuencia de esta falta de planificacin, solo el 28,6% de las mujeres haba tomado un suplemento de cido flico con anterioridad al momento de quedar embarazada (11).

> Situaciones de riesgo nutricional en la embarazada. El embarazo no constituye una enfermedad, pero puede constituir una situacin de riesgo nutricional. Exis-ten determinadas circunstancias que predisponen al desarrollo de complicacio-nes, que pueden ocurrir antes o durante la gestacin (tabla 2) y que indican la necesidad de un seguimiento clnico ms cercano desde el punto de vista nutri-cional (12).

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Tabla 2Situaciones de riesgo nutricional en la embarazada

Historia obsttrica previa Antecedentes de bajo peso o malformaciones MultiparidadEmbarazo mltipleEdad materna ( Falta de informacin sobre la necesidad de aportes nutricionales especficos y cuidados previos al embarazo y posparto. Existe una falta de conocimiento so-bre los alimentos que contienen los nutrientes y las vitaminas recomendadas en el embarazo.

Sobre datos de la Encuesta Nacional de Ingesta Diettica (ENIDE) las ingestas de cido flico / folatos son bajas, sobre todo en mujeres en edad frtil, existien-do un importante porcentaje que no alcanza las ingestas recomendadas. Las ingestas bajas podran tener su origen en el escaso consumo de fuentes alimen-tarias de esta vitamina, como son verduras, hortalizas y legumbres.

La mayora de las mujeres no toman el suficiente folato en su dieta. Es difcil que una mujer sea capaz de ingerir la cantidad de folatos necesaria, solo con la alimentacin. Adems, algunas mujeres estn en riesgo de tener un beb con defectos del tubo neural (DTN) incluso si los folatos sricos estn en el rango normal, como aquellas con:

Predisposicin gentica. Ciertas medicaciones. Ciertos estados patolgicos.

> La ingesta adecuada de iodo durante la primera infancia es esencial para el de-sarrollo de su cerebro. Es prcticamente imposible lograr una dieta que cubra las necesidades de iodo de la madre y la ptima concentracin en su leche sin recurrir a la suplementacin. Adems, en Espaa no existe una implantacin universal de la iodacin de la sal (7).

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> Conducta alimentaria. El tema relacionado con la formacin de hbitos alimen-tarios y conducta alimentaria tiene gran trascendencia, especialmente si tene-mos en cuenta que sus desviaciones pueden ocasionar dos situaciones extre-mas: por un lado, dficit nutricional, y, por el otro, de ms reciente aparicin, el sobrepeso y la obesidad.

> Comida denominada basura. El consumo en exceso de alimentos de bajo va-lor nutritivo, ricos en grasas saturadas, azcares y sal, comporta un exceso en el aporte de estos componentes y de energa, en detrimento de otros nutrientes de mayor necesidad en las etapas de crecimiento. El valor calrico de la dieta en la gestacin desajustado al gasto energtico conlleva desequilibrios en el peso materno y fetal, con complicaciones para la salud de la madre e incremento de la morbilidad y mortalidad perinatal.

> Dietas restrictivas. Los mitos en relacin con la alimentacin y el auge de estilos de vida que restringen o eliminan de la dieta diaria alguno de los grupos de ali-mentos (por ejemplo, los vegano / vegetarianos) pueden comportar dficit de nutrientes esenciales para el crecimiento fetal.

Limitacin de alimentos para controlar el peso. Omisin de comidas. Los trastornos de la alimentacin en el embarazo (anorexia nerviosa, bulimia

nerviosa, y otros) se presentan ms frecuentemente en adolescentes y chicas jvenes. Para algunas mujeres con trastornos de la alimentacin, el embara-zo es una oportunidad para la recuperacin (comparable a abandonar el taba-co o el consumo de alcohol); para otras pacientes, el embarazo es un perodo de vulnerabilidad para el inicio, la persistencia o recidiva de sntomas del tras-torno alimentario.

Dietas especiales. Evitar alimentos por motivos de salud o religiosos.

> Actividad fsica extenuante y estrs. Las catecolaminas liberadas en reaccin al estrs materno produce vasoconstriccin placentaria, con lo que disminuye el aporte de nutrientes y oxgeno al feto. La actividad fsica extenuante se ha rela-cionado con un menor crecimiento intrauterino y prematuridad.

> Historia de ciruga baritrica. Las consecuencias de la ciruga baritrica, una tcnica en creciente aumento, pueden afectar al estado nutricional durante el embarazo.

> Enfermedades transmitidas por alimentos. Las enfermedades transmitidas por los alimentos (toxoplasmosis, listeriosis, brucelosis) pueden ser de especial ries-go durante el embarazo, ya que adems de causar enfermedad materna, pueden provocar enfermedades congnitas, parto prematuro, aborto y muerte fetal.

> Crisis econmica. Algunas mujeres tienen limitaciones econmicas para com-prar, almacenar (por ejemplo, nevera), o cocinar (por ejemplo, horno) cantidades

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adecuadas de alimentos nutritivos. El riesgo de desnutricin subclnica se incre-menta en las etapas de gestacin y/o lactancia por el aumento de los requeri-mientos. Estas mujeres necesitan ayuda de los servicios sociales.

FORTALEZAS

Aquellos elementos internos y positivos que diferencian al embarazo y la lactancia de otros momentos de la vida de la mujer.

> Los cambios hemodinmicos inducidos por el embarazo (aumento en el gasto cardaco, retencin de sodio y agua para la expansin del volumen sanguneo, y la reduccin de la resistencia vascular sistmica y de la presin arterial sistmi-ca) contribuyen al crecimiento ptimo y desarrollo del feto y ayudan a proteger a la madre de los riesgos del parto (por el sangrado).

> Los cambios metablicos en el organismo de la madre desde la concepcin lle-van al ms alto aprovechamiento de los nutrientes de la dieta, lo que amortigua el aumento en la ingesta necesaria para cubrir el incremento de sus requeri-mientos.

> A pesar de que el estado hipoestrognico y la demanda alta de calcio que se producen durante el embarazo y la lactancia pudieran ser perjudiciales para el esqueleto, el embarazo parece tener un efecto protector sobre el hueso espe-cialmente si es seguido de lactancia (13).

> El potente estmulo a la sed en la madre que ocurre durante la lactancia, promo-vida tal vez por la oxitocina o por una situacin asociada con la prdida de fluido, procura el agua que precisa para la produccin lctea.

OPORTUNIDADES

Aquellos factores, positivos, que se generan en el entorno y que, una vez identifica-dos, pueden ser aprovechados.

> La atencin que la mujer presta a su salud, como va de atencin a su hijo, es una excelente oportunidad para adiestrarla o reconducirla en los buenos hbitos de alimentacin y estilos de vida que pueden mantenerse a lo largo de su vida.

Segn datos de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO) a junio de 2010, hasta un 70 % de las mujeres que intentan quedarse embarazadas estaran interesadas en aumentar su informacin sobre la gestacin.

> Las acciones educativas y promotoras de la salud durante la asistencia precon-cepcional pueden ser ms eficaces, ya que se utilizan en la mujer que est mo-tivada por la circunstancia de estar planificando un embarazo. Estas acciones incluyen:

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Consejo nutricional. Suplementacin con folatos para prevenir los defectos del tubo neural. Evitar el consumo de tabaco, alcohol y drogas. Actividad fsica y laboral. Exposicin a teratgenos, farmacolgicos y ambientales. Prcticas sexuales seguras. Planificacin familiar. Consulta prenatal precoz. Apoyo social.

> La alimentacin es una estrategia a disposicin de la mujer para paliar o mejo-rar algunas de las complicaciones que pueden presentarse durante la gestacin: nuseas y vmitos, pirosis, estreimiento o hemorroides, hasta otras complica-ciones de mayor gravedad como diabetes, edemas o preeclampsia.

> Uso de nutrientes y vitaminas durante el embarazo y lactancia. Debido a que el desarrollo del feto requiere de energa y micronutrientes, el uso periconcepcio-nal de multivitaminas puede ser beneficioso. Hay controversia en cuanto a qu nutrientes (si acaso) deben aportarse como suplemento, en qu cantidad y en qu etapa del embarazo (tabla 3). Se desconoce si el requerimiento del nu-triente puede cubrirse tan solo con alimentos o si es necesario aportarlo en un preparado farmacutico; cunto debe aportarse; cualquier riesgo de toxicidad; interacciones entre nutrientes que pueden modificar sus requerimientos.

Tabla 3Requerimientos nutritivos durante la gestacin

Un elevado porcentaje de embarazadas utiliza uno o ms com-plementos de nutrientes.

La suplementacin con cido flico ha sido recomendada antes y al principio del embarazo para reducir el riesgo de defectos del tubo neural, pero el uso de multivitaminas periconcepcional es controvertido.

La actitud generalizada de los profesionales sanitarios es que los complementos multivitamnicos y minerales pudieran ayudar y no daar a las embarazadas.

Preconcepcional Embarazo Lactancia

Multivitamnico Hierro

Hierro

DHAFlico Flico

Gestacin y aporte nutritivo

PAPPS Actualizacin 2009. Makrides et al. JAMA. 2010.

> Se observa una buena percepcin de la asistencia perinatal durante el embarazo.

> Se considera a la alimentacin, junto con el ejercicio regular, una va de salud prioritaria. Aparecen alimentos funcionales enriquecidos para aportar las nece-sidades de la mujer en estas etapas de especiales demandas.

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> Gran desarrollo de suplementos de vitaminas y minerales, con dosis adecuadas de cido flico, hierro, iodo y pequeas cantidades de otros micronutrientes que cubren las necesidades de la gestacin. Los efectos de los componentes de la dieta prenatal sobre el desarrollo infantil y la salud son otras reas activas de investigacin.

> Cobran relevancia otros profesionales sanitarios (comadrona y farmacutico), sobre el gineclogo, as como la bsqueda de informacin por Internet.

Tabla 4Anlisis DAFO sobre el estado nutricional de la mujer gestante y/o lactante

Debilidades Fortalezas

Inte

rnas

Aumento en los requerimientos hdricos y nutricionales. Cambios hemodinmicos inducidos por el embarazo contribuyen al crecimiento y desarrollo del feto y protegen a la madre de los riesgos del parto (por el sangrado).

Cambios en el apetito y en la funcin digestiva. Cambios metablicos que contribuyen al mayor aprovechamien-to de los nutrientes de la dieta.

Embarazo en situaciones especiales.

Patologas y complicaciones en la gestacin relacionadas conla ingesta alimentaria.

Mayor estmulo de la sed durante la lactancia.

Amenazas Oportunidades

Exte

rnas

(ent

orno

)

Falta de planificacin del embarazo. Excelente percepcin de la asistencia perinatal durante el em-barazo.

Ganancia de peso inadecuada durante la gestacin. Dietas restrictivas frente a un exceso en la ingesta

de nutrientes.La alimentacin como estrategia para paliar o mejorar algunos sntomas y complicaciones propias de estas etapas fisiolgicas.

Situaciones de riesgo nutricional. Uso periconcepcional de cido flico, iodo y multivitaminas.

Dficit en cido flico y iodo, entre otros.

Falta de informacin sobre nutricin. Relevancia de otros profesionales sanitarios y de Internet como bsqueda de informacin.

Crisis econmica.

RECOMENDACIONES

> Debe alentarse la prctica de una dieta sana, densa en nutrientes (que incluya frutas, vegetales, granos y alimentos protenicos bajos en grasa, as como lc-teos).

> Realizar medios de instruccin o asesoramiento para dar un mensaje positivo, porque muchas mujeres en Espaa estn pendientes de su peso.

> Por lo general, se recomienda que las mujeres en edad reproductiva que estn planeando quedar gestantes deban tomar multivitaminas que contengan cido flico, o suplementos de solo-folato, en el perodo periconcepcional. El cido flico

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I.2. Polticas nutricionales en la mujer en etapas frtiles (preconcepcin, embarazo, lactancia)

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se recomienda sobre la base de una evidencia fuerte y consistente en que dismi-nuye el riesgo de defectos del tubo neural. Por otra parte, existen datos controver-tidos sobre los beneficios de los suplementos multivitamnicos.

El hierro es el nico oligoelemento para el que se recomienda un complemen-to generalizado. No es til prescribir cantidades altas de hierro, excepto cuan-do la mujer tiene anemia y probablemente absorba de manera ms eficaz el hierro que una que no la tiene. Los suplementos de hierro pueden producir efectos colaterales como pirosis, nuseas, estreimiento o diarrea.

En Espaa, el contenido de iodo de los alimentos es adecuado. No obstante, es aconsejable asociar un suplemento desde antes de la concepcin que se mantenga hasta el final de la lactancia.

La dieta debe aportar diariamente cidos grasos poliinsaturados omega-3, con la ingesta habitual de alimentos como el pescado y las nueces.

No debe restringirse el sodio, aunque no debe recomendarse los complementos de sal porque la dieta normal proporciona suficiente cantidad de ella para con-servar el equilibrio del sodio y permitir una expansin del volumen plasmtico.

> Debe informarse del beneficio de las modificaciones del estilo de vida y los cam-bios en la dieta para evitar los sntomas gastrointestinales y de reflujo que acos-tumbran a aparecer durante el embarazo.

> Alentar la actividad fsica regular, adaptada a las posibilidades de cada momen-to, para equilibrar la ingestin y el gasto de energa.

> Es necesaria una mayor implicacin de las autoridades sanitarias en la difusin de las recomendaciones planteadas por las sociedades cientficas para llegar a unas cifras de suplementacin ptimas, especialmente en la etapa preconcep-cional.

> Debido a que la asociacin con la prematuridad y con el desarrollo posterior del recin nacido bien podra reflejar una nutricin deficiente, debe ser una priori-dad la realizacin de estudios que se centren en las formas de mejorar el estado nutricional general de nuestra poblacin.

CONCLUSIONES

El mejor medio para asegurar una ingesta ptima de oligoelementos durante el embarazo es la adopcin de una dieta bien equilibrada que incluya fuentes animales y vegetales. La educacin y el asesoramiento sobre nutricin tienen por objeto me-jorar las prcticas alimentarias antes y durante el embarazo, a fin de mejorar la alimentacin materna y reducir el riesgo en la madre y en sus hijos. Tambin puede incluir asesoramiento sobre el consumo de suplementos de micronutrientes reco-mendados durante el embarazo, como, por ejemplo, suplementos de micronutrien-tes mltiples que contengan hierro y cido flico.

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La realidad actual en nuestro medio es que las mujeres no realizan una adecuada planificacin de la gestacin y las mujeres visitan al gineclogo una vez que se ha producido el embarazo, por lo que no se realiza un adecuado seguimiento de las necesidades nutricionales antes y despus del parto.

> Falta de informacin sobre la necesidad de aportes nutricionales especficos y cuidados previos al embarazo y posparto.

> Posibles situaciones de riesgo nutricional que pueden afectar al desarrollo del nio durante el embarazo y en el posparto.

> Estn desapareciendo los grandes mitos tradicionales sobre el embarazo.

> Se observa una buena percepcin de la asistencia perinatal durante el embara-zo, y una falta de informacin en las futuras madres.

> Cobran relevancia otros profesionales sanitarios, sobre el gineclogo, as como la bsqueda de informacin por Internet.

La nutricin tiene efectos pronunciados en la salud y bienestar de generaciones y, debido a esto, merece un sitio central en la provisin de la atencin preconcepcional y prenatal adecuadas.

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I.3. Recomendaciones nutricionales para la mujer lactante

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INTRODUCCIN

La optimizacin de la alimentacin de la madre lactante es fundamental para su propia salud, la de su hijo lactante y futuros hijos que pudiera concebir.

La madre produce el alimento del hijo a partir del que ella recibe en forma de dieta, y de los propios recursos energticos y nutricionales, que alberga en su propio cuer-po a modo de depsito. En la madre lactante, fundamental en la supervivencia de la especie, los mecanismos neuroendocrinos se armonizan modificando la biodisponi-bilidad de determinados nutrientes (1) de modo que las hormonas y otras biomol-culas facilitan la sntesis de una leche adecuada en cada momento al lactante, en principio con independencia del estado nutricional de la madre.

Es de importancia capital conocer: el estado nutricional de la mujer lactante; la composicin nu