libro algoritmos en el posoperatorio de cirugía cardiovascular

Algoritmos en el posoperatorio de ciruga

cardiovascular

www.inter-medica.com.ar

XXI 2012Buenos Aires Repblica Argentina

Mariano BenzadnEspecialista en Cardiologa y Terapia Intensiva.

Jefe de Recuperacin Cardiovascular y Terapia Intensiva del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.Director del Consejo de Emergencias de la Sociedad Argentina de Cardiologa.

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Queda hecho el depsito que previene la ley 11.723ISBN N 9789505554058

2012 by Editorial InterMdica S.A.I.C.I. Junn 917 Piso 1 A C1113AAC Ciudad Autnoma de Buenos Aires Repblica Argentina Tels.: (5411) 49617249 / 49619234 / 49623145 FAX: (5411) 49615572 Email: [email protected] Email: [email protected] http://www.intermedica. com.ar www.seleccionesveterinarias.com

NOTALa medicina es un campo en cambio constante. Se deben seguir las precauciones de seguridad convencionales, pero a medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clnica expanden nuestros conocimientos, puede ser necesario o apropiado implementar cambios en la teraputica y la farmacoterapia. Se aconseja a los lectores comprobar la informacin ms actualizada del producto provista por el fabricante de cada frmaco que se va a administrar para verificar la dosis recomendada, el mtodo y la duracin de la administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad del profesional que prescribe, confiando en su experiencia y el conocimiento sobre el paciente, determinar las dosificaciones y el mejor tratamiento para cada caso. Ni el editor ni el autor asumen ninguna responsabilidad debido a lesiones o daos a personas o a la propiedad derivados de esta publicacin.

Fecha de catalogacin: 04/06/2012

Impreso en Grfica Taddeo Ciudad Autnoma de Buenos Aires

Este libro se termin de imprimir en Junio de 2012. Tirada: 5000 ejemplares.

Benzadon, Mariano Noel Algoritmos en el posoperatorio de ciruga cardiovascular. 1a ed. Buenos Aires : InterMdica, 2012. 240 p. : il. ; 24x17 cm.

ISBN 9789505554058

1. Cardiologa. I. Ttulo CDD 616.12

iii

Prlogo

El posoperatorio de la ciruga cardaca es un escenario donde convergen cirujanos cardiovasculares, anestesilogos y terapistas. Aunque la pertinencia de todas estas especialidades mdicas en nuestro medio es indudable, los recuperadores son en su mayora cardilogos clnicos. Esta orientacin est en ntima relacin con la formacin clnica primaria del cardilogo en la unidad coronaria, donde desarrolla una competencia que lo habilita a ejercer las maniobras adecuadas para resolver las complicaciones ms frecuentes que se presentan en este escenario.

La recuperacin cardiovascular en Argentina se ha constituido por derecho propio en una subespecialidad de la cardiologa, conformando un rea de creciente desarrollo asistencial, profesional y acadmico. Por esta razn ha alcanzado reconocimiento institucional y, en consecuencia, esta subespecialidad est representada desde hace varios aos en el Consejo de Emergencias Cardiovasculares de la Sociedad Argentina de Cardiologa. Muchos de los autores, entre los que me incluyo, han pasado por ese querido Consejo.

A pesar de ello, los textos acadmicos sobre cuidados intensivos posoperatorios en ciruga cardaca no se han incrementado en la misma medida. Si bien, como la medicina en s misma, se aprende primariamente a travs de la observacin y el boca a boca (las residencias de cardiologa han tenido un rol inestimable en la enseanza de esta subespecialidad), la necesidad de contar con una sistematizacin de los diferentes procesos, de manera que sean uniformes y predeterminados, es cada vez mayor.

En esta obra, el Dr. Mariano Benzadn y sus colaboradores presentan una idea original e ingeniosa: una gua de manejo del posoperatorio basada en algoritmos. Con poca discusin fisiopatolgica, y mucha practicidad y capacidad de sntesis, los autores transmiten su experiencia a travs de esquemas de fcil lectura, interpretacin y aplicacin.

Los colaboradores fueron cuidadosamente elegidos entre los mejores exponentes de la especialidad en nuestro medio. Asimismo, los temas abordados fueron objeto de una seleccin minuciosa, a fin de cubrir gran parte de los problemas que se le pueden presentar al joven cardilogo que debe atender de noche a pacientes con cuadros de alta complejidad.

Felicitaciones en primer lugar a Mariano por tener la idea del libro de algoritmos y llevarla a cabo. Quienes lo conocemos y tenemos el placer de trabajar con l, sabemos que logra sin rodeos lo que se propone, siempre con transparencia, eficiencia y, sobre todo, privilegiando el compaerismo y la armona con sus pares, cosa no tan comn en nuestro quehacer mdico. Haber contribuido a su formacin como cardilogo me llena de orgullo. Quiero felicitar tambin al resto de los profesionales involucrados, y estoy seguro de que este texto les ser de gran utilidad a los colegas que lo consulten.

Marcelo TriviMdico Cardilogo

Jefe de Cardiologa Clnica ICBA

La visin del cirujano

La ciruga cardaca en nuestro pas ha ido evolucionando sensiblemente a travs de los aos. Profundos cambios han repercutido en gran medida en todos los sectores mdicos involucrados en la realizacin de procedimientos de tan alta complejidad. Los cirujanos hemos aprendido y desarrollado tcnicas para proteger mejor el corazn durante el acto quirrgico. Esto ltimo, junto con los avances en la anestesia cardiovascular, ha dado como resultado un marcado descenso en la morbimortalidad de los pacientes intervenidos.

La especialidad de recuperacin cardiovascular ha sido determinante en el mejoramiento de los resultados en nuestro medio. Dado el tipo de poblacin que hoy necesita un tratamiento quirrgico y su elevada incidencia de enfermedades asociadas, la presencia de un cardilogo con orientacin en terapia intensiva resulta de gran beneficio para abordar a este tipo de pacientes, que presenta complejidad creciente. Todo esto se puede exponer en una rpida sntesis de factores convergentes: a mayor edad de los pacientes y mayor nmero de enfermedades asociadas, mayor impacto y riesgo potencial de complicaciones posoperatorias, que pueden dar lugar a distintos escenarios clnicos complejos, de difcil manejo, si no son abordados correctamente por los distintos profesionales especializados. Este concepto de abordaje multidisciplinario o trabajo en equipo es de vigencia determinante en la actualidad, y se refleja directamente en los resultados de cada institucin. El viejo concepto de que lo nico importante es la visin del cirujano cardaco y de cmo ste ha realizado el procedimiento ha dado paso a un abordaje moderno de trabajo en equipo en el que el punto de vista y el manejo del cardilogo de recuperacin es el eslabn que faltaba para tener buenos resultados quirrgicos. La comunicacin entre el cirujano y el mdico de recuperacin es crucial y de necesidad mutua: es tan importante para el cardilogo de recuperacin saber cmo el cirujano encontr la actividad cardaca y su respuesta inmediata en el quirfano, como para el cirujano saber cul ser el riesgo y la implicancia posoperatoria que tendrn las distintas enfermedades asociadas.

El trabajo del Dr. Benzadn es una importante contribucin orientada a facilitar el manejo de los distintos cuadros clnicos luego de la ciruga cardaca. Seguramente, constituir una muy buena herramienta que permitir tratar en forma rpida y eficaz las diferentes situaciones que puedan surgir en el paciente operado. Felicito el esfuerzo realizado, porque aporta informacin til y prctica que, sin dudas, contribuir ha mejorar los resultados de la ciruga cardaca, lo que redundar en beneficio para nuestros pacientes.

Daniel NaviaJefe de Ciruga Cardiovascular

Instituto Cardiovascular de Buenos Aires

iv

vIntroduccin

La ciruga cardaca constituye uno de los pilares fundamentales en el campo teraputico de la cardiologa actual. Numerosos avances tcnicos han hecho de esta estrategia una opcin efectiva y segura. Sin embargo, luego del acto quirrgico, pueden surgir complicaciones que afectan no slo al corazn sino tambin al resto de los rganos de la economa. La atencin de los pacientes intervenidos quirrgicamente debe ser llevada a cabo por un equipo multidisciplinarlo especializado en cuidados crticos posoperatorios. Esa actividad es comnmente denominada en nuestro medio recuperacin cardiovascular y tiene caractersticas particulares que la diferencian de otras ramas de la terapia intensiva y la cardiologa. El aspecto distintivo ms evidente es el hecho de que, por definicin, estos pacientes tienen, sin excepcin, una patologa cardiovascular de base que motiv la ciruga. El otro factor relevante en comn que tienen estos enfermos es haber sido sometidos a un tipo de noxa especial que es el acto quirrgico en s mismo.

Las alteraciones fisiolgicas que ocurren en el posoperatorio pueden englobarse en distintos sndromes, segn cual sea su forma de presentacin. La aplicacin cotidiana de un abordaje racional y sistemtico para resolver esos problemas va generando en la mente de quien lo emplea una serie de pasos basados en la evidencia y en las experiencias previas. Cuando estos pasos (acciones) se esquematizan en forma de un diagrama secuencial, surgen los algoritmos de manejo. La elaboracin de estos esquemas induce a reflexionar sobre cul es la mejor estrategia frente a una determinada situacin y obliga al autor a maximizar su poder de sntesis. Utilizar algoritmos en la prctica diaria es sumamente til, ya que stos permiten homogeneizar conductas y reducir la posibilidad de cometer errores por omisin. Adems, cuando se repite un mismo mtodo, se pueden comparar los resultados de los distintos casos e ir perfeccionando continuamente el proceso.

Al confeccionar esta obra, se puso especial nfasis en lograr herramientas prcticas centradas en el paciente operado que contemplen las caractersticas especiales de ese escenario tan particular. No obstante, es importante remarcar que los algoritmos elaborados son slo una versin simplificada de la realidad. Los pacientes habitualmente tienen ms de un problema que hacen de cada caso un universo individual. La complejidad del ser humano, determinada no slo por sus rganos y tejidos sino tambin por su aspecto subjetivo, impide la existencia de algoritmos lo suficientemente completos como para abarcar cada una de la instancias posibles. En definitiva, estar en la habilidad del lector poder adaptar estos diagramas a las necesidades particulares de cada paciente.

Mariano Benzadn

vii

En primer lugar quiero agradecer a Laboratorios Roemmers, que hizo posible esta obra, poniendo de manifiesto una vez ms su firme compromiso y decidido apoyo a los emprendimientos acadmicos en nuestro medio.

Quiero expresar tambin mi gratitud al doctor Daniel Navia y al resto de los integrantes del equipo de ciruga cardaca que confan en m el cuidado posoperatorio de sus pacientes y me han integrado generosamente a su equipo de trabajo.

Creo importante aprovechar esta oportunidad para mencionar a mis maestros en cardiologa: los doctores Marcelo Trivi, Alberto Alves de Lima y Jorge Thierer. Los tres, cada uno con sus caractersticas especiales, me han aportado, lo que creo, son los pilares principales en mi formacin como mdico.

La realizacin de Algoritmos en el posoperatorio de ciruga cardiovascular requiri numerosas revisiones y correcciones, necesarias para lograr que la caracterizacin de los algoritmos tuviera el ms alto nivel de coherencia y rigor cientfico en sus diversas articulaciones. En ese proceso, los profesionales convocados toleraron estoicamente cada uno de mis comentarios y sugerencias en dilogos extensos y discusiones sumamente enriquecedoras. En todos los casos, pude contar con su actitud comprensiva y dedicacin para volver sobre las versiones originales, revisarlas y concertarlas con el resto de los trabajos que conforman este volumen; por su rigor cientfico y su inteligencia son merecedores de mi ms alto aprecio.

El contenido de esta obra refleja la labor cotidiana de un grupo multidisciplinario que incluye a enfermeros, kinesilogos, residentes y tcnicos. A todos ellos, mi ms profundo reconocimiento.

Por ltimo, quiero agradecer a mis padres que me transmitieron la pasin por el conocimiento y la palabra escrita.

Mariano Benzadn

Agradecimientos

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A mi esposa e hijas.

Dedicatoria

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Colaboradores

Adriana Acosta: Mdica de planta de la Seccin de Insuficiencia Cardaca del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.

Gastn Albina: Mdico de planta de Electrofisiologa del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.

Alberto Alves de Lima: Subjefe de Cardiologa del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.

Mauricio Balbiano: Jefe de Kinesiologa del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.

Pablo Comignani: Jefe de la Unidad Coronaria y Terapia Intensiva del Hospital Alemn.

Diego Conde: Jefe de Emergencias del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.

Juan Pablo Costabel: Coordinador de la Unidad Coronaria del Sanatorio Anchorena.

Mirta Diez: Jefa de la Seccin Insuficiencia Cardaca del ICBA.

Alberto Dorsa: Jefe del Servicio de Anestesiologa del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.

Pablo Fernndez Oses: Infectlogo del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.

Alberto Giniger: Jefe de Electrofisiologa del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.

Diego Herrera Vegas: Especialista en Ciruga Vascular Perifrica del CEMIC.

Edgardo Menndez: Jefe de Servicio de Emergencias del Sanatorio Trinidad de San Isidro.

Francisco Nacinovich: Jefe de Infectologa del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.

Ignacio Previgliano: Neurointensivista del Hospital Fernndez.

Adriana Rossi: Mdica de planta del Servicio de Anestesiologa del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.

Jorge Thierer: Especialista en Insuficiencia Cardaca del CEMIC.

Marcelo Trivi: Jefe de Cardiologa del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.

Patricio Zaefferer: Jefe de Ciruga Vascular del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.

Hugo Zelechower: Mdico especialista en Nefrologa y Terapia Intensiva del Hospital Vlez Sarsfield. Docente de la Facultad de Medicina de la UBA. Coordinador mdico del Instituto de Dilisis Fresenius Mansilla.

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Contenido

1. Hipotensin arterial en el posoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Mariano Benzadn

2. Hipertensin arterial en el posoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Mariano Benzadn

3. Sndrome de bajo gasto en ciruga cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Mariano Benzadn

4. Disfuncin ventricular derecha en el posoperatorio de ciruga cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Jorge Thierer y Adriana Acosta

5. Sndrome coronario agudo en el posoperatorio de ciruga cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Marcelo Trivi

6. Sndrome vasopljico en el posoperatorio de ciruga cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Pablo Comignani

7. Paro cardiorrespiratorio en el posoperatorio de ciruga cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Mariano Benzadn

8. Hipoxemia en el posoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Mariano Benzadn y Juan Pablo Costabel

9. Acidosis respiratoria en el posoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Mariano Benzadn

10. Hiponatremia en ciruga cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Jorge Thierer y Adriana Acosta

11. Destete simple de la ventilacin mecnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Mauricio Balbiano

12. Destete dificultoso de la ventilacin mecnica en el posoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Mauricio Balbiano

13. Profilaxis de la fibrilacin auricular en ciruga cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Mariano Benzadn

14. Tratamiento de la fibrilacin auricular posoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Mariano Benzadn

15. Indicacin de marcapasos definitivo en el posoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Gastn Albina y Alberto Giniger

16. Control de la glucemia en el posoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Mariano Benzadn

17. Dosificacin de la insulina administrada con bomba de infusin continua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Mariano Benzadn

18. Sangrado posoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Mariano Benzadn

19. Anemia posquirrgica sin sangrado activo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Mariano Benzadn

xii

20. Insuficiencia renal aguda en el posoperatorio de ciruga cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Hugo Zelechower

21. Nutricin artificial en el paciente crtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Edgardo Menndez

22. Diarrea en el posoperatorio de ciruga cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Edgardo Menndez

23. Control del dolor posoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Alberto Dorsa

24. Sedacin centrada en el paciente en la unidad de recuperacin cardiovascular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Adriana Rossi

25. Ataque cerebrovascular en ciruga cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Ignacio Previgliano

26. Delirium en el posoperatorio de ciruga cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Ignacio Previgliano

27. Prevencin de las complicaciones medulares en intervenciones de la aorta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Diego Herrera Vegas y Patricio Zaefferer

28. Inmunosupresin en el postransplante inmediato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Mirta Diez

29. Tratamiento del rechazo agudo en el trasplante cardaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Mirta Diez

30. Fiebre en el posoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Francisco Nacinovich y Pablo Fernndez Oses

31. Diagnstico y tratamiento de las infecciones de la herida quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Francisco Nacinovich y Pablo Fernndez Oses

32. Derrame pleural posoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Mariano Benzadn y Juan Pablo Costabel

33. Derrame pericrdico posoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Juan Pablo Costabel y Mariano Benzadn

34. Salida dificultosa de la circulacin extracorprea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Alberto Dorsa

35. Pase a piso luego de la ciruga cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Mariano Benzadn y Diego Conde

36. Toma de decisiones al momento del alta en el paciente operado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Mariano Benzadn y Diego Conde

37. Comunicacin de malas noticias en unidades crticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Alberto Alves de Lima

Captulo 1

Hipotensin arterial en el posoperatorioMariano Benzadn

Hipotensin arterial en el posoperatorio

IntroduccinMantener una presin arterial adecuada es un objeti-

vo fundamental en el posoperatorio. En este escenario, prcticamente todos los pacientes presentan, al inicio, algn grado de inflamacin sistmica, descenso del ni-vel de glbulos rojos e hipovolemia, que los predispo-nen a padecer hipotensin arterial (HA). La HA puede ser sumamente deletrea, ya que cuando es significativa, se acompaa de grados variables de hipoperfusin tisu-lar.1 Para poder solucionar este problema, es sumamente importante determinar cul es el mecanismo principal que lo est provocando. Conocer la causa del deterioro hemodinmico permite la implementacin de medidas especficas ms efectivas. En el algoritmo propuesto, se detallan aquellas acciones iniciales que en la mayora de los casos resultan tiles, y se plantea un mtodo lgico para determinar cul es el diagnstico etiolgico ms probable.

1. Hipotensin en el posoperatorio

Se considera HA cuando los valores de la presin arterial sistlica son

co. Con el fin de mejorar el cuadro de HA, estas alte-raciones del ritmo cardaco deben tratarse a la breve-dad. Una respuesta normal a la HA es la taquicardia. Cuando a pesar de estar hipotenso, el paciente tiene una frecuencia cardaca

Hipotensin arterial en el posoperatorio

drome de bajo gasto por disfuncin sistlica, el tapona-miento y la falla de ventrculo derecho entre otros. El examen fsico, las mediciones por cateterismo derecho y el ecocardiograma pueden utilizarse para arribar a un diagnstico correcto (tabla 2). Para ms informacin, vase el algoritmo de sndrome de bajo gasto.

7. Patrn hiperdinmico o caliente

El contacto de la sangre con superficies no endoteli-zadas provoca la liberacin de citocinas y la activacin del complemento. Es por esto que la mayora de los pa-cientes operados presenta algn grado de inflamacin sistmica que, cuando es significativa, puede generar HA por vasodilatacin excesiva. En estos casos, el prin-cipal diagnstico diferencial es con la sepsis. La apari-cin precoz con tiempos de bomba prolongados y la ausencia de un foco evidente son sugestivos de vasople-ja. En cambio, la presentacin tarda con un foco cla-ro o una internacin prolongada previa pueden hacer pensar en una etiologa infecciosa del cuadro. Tambin es pertinente mencionar que la reaccin alrgica a dro-gas o la insuficiencia suprarrenal pueden manifestarse como cuadros de HA con vasodilatacin perifrica.17 Sea cual fuere el origen del shock distributivo, la imple-mentacin de drogas vasopresoras usualmente permite mejorar la presin arterial hasta que el cuadro de infla-macin sistmica mejora. Para ms informacin vase el algoritmo de sndrome vasopljico.

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7. Schramko AA, Suojaranta-Ylinen RT, Kuitunen AH, Raivio PM, Kukkonen SI, Niemi TT. Com-parison of the effect of 6% hydroxyethyl starch and gelatine on cardiac and stroke volume index:

Tabla 2: Patrones hemodinmicos que cursan con bajo volumen minuto*

Falla de VI Falla de VD Taponamiento TEP

Patrn Hipodinmico Hipodinmico Hipodinmico HipodinmicoPresinarterial Resistenciassistmicas Volumenminuto Presincapilarpulmonar ** Presinpulmonar ** Presinenaurculaderecha No ** NoCurvadeaurculaderecha N ValleY ValleX ValleYPresindesarrollada(AP-AD) N N,o*Corregida la hipovolemia, **Presiones igualadas.AD: Aurcula derecha; AP: arteria pulmonar; N: normal; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo; TEP: tromboembolismo de pulmn.

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17. Lee LW, Glenn MB. Adrenal insufficiency mas-querading as sepsis in a patient with tetrapa-resis: a case report. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81(6):830-3.

Captulo 2

Hipertensin arterial en el posoperatorioMariano Benzadn

Hipertensin arterial en el posoperatorio

IntroduccinEn el posoperatorio se producen una serie de alteracio-

nes fisiolgicas que atentan contra la regulacin adecuada de la presin arterial, que en ocasiones se expresan como hipertensin arterial (HTA).1 Los pacientes que cursan el posoperatorio de una ciruga cardaca constituyen una poblacin especialmente vulnerable al dao agudo por HTA. Una vez detectado este problema, es importante tratarlo adecuadamente para lo cual hay que tener en cuenta la repercusin en agudo, los valores habituales de presin previos y la presencia de factores desencadenan-tes o agravantes.2 La eleccin de las drogas que se van a utilizar depender no slo de la gravedad del cuadro, sino tambin de las caractersticas de cada paciente.3 A conti-nuacin, se describe un algoritmo diseado con el objeti-vo de facilitar la evaluacin y el tratamiento del paciente con hipertensin arterial en el posoperatorio.

1. HTA en el posoperatorioOcurre cuando el paciente presenta valores de pre-

sin arterial >140/90. En ocasiones especiales, se po-drn tolerar valores ms elevados, como cuando hay presencia de un accidente cerebrovascular o isquemia medular en curso.4

2. Corregir los factores desencadenantesEn todo paciente con HTA en el posoperatorio se

deben detectar y tratar aquellas situaciones que po-dran estar desencadenando o agravando el cuadro. En ocasiones, la HTA es una manifestacin de otro problema como el dolor posoperatorio. A continua-cin, se detallan las principales causas que pueden tener HTA reactiva asociada: dolor, desadaptacin al respirador, ansiedad, delirium, hipotermia, hipoxia, hipoglucemia e hipovolemia.

3. Vasopresores?Antes de implementar un tratamiento farmacolgi-

co, se deben reducir o suspender las drogas vasopre-soras. Es importante remarcar que una vez que estas drogas fueron instauradas debido a la presencia de sn-drome de bajo gasto, una suspensin brusca de ellas

puede ser peligrosa. En estos casos, probablemente lo ms conveniente sea disminuirlas en forma lenta y asociar vasodilatadores parenterales para reducir la presin hasta que se estabilice el cuadro.

4. DAOB o sangrado?

La agresividad en el tratamiento de la HTA depen-der de la presencia de dao agudo de rgano blanco o sangrado excesivo. Se considera dao agudo de r-gano blanco (DAOB) a las siguientes situaciones: in-suficiencia cardaca, diseccin de aorta, encefalopata hipertensiva o sndrome coronario agudo. Adems, en algunos casos, puede ser conveniente instaurar un tra-tamiento parenteral cuando los pacientes sean de alto riesgo, aunque no estn presentando en ese momento un DAOB, como en aqullos con grave disfuncin sis-tlica del ventrculo izquierdo o que estn cursando las primeras 24-48 horas del posoperatorio y todava per-manezcan en una unidad de cuidados intensivos.1, 5

5. Tratamiento parenteral

El tratamiento parenteral cuenta con la ventaja de tener un efecto ms rpido y titulable. Sin embargo, para su implementacin, el paciente debe estar en una unidad de cuidados intensivos con un control estrecho de la presin arterial. Las drogas que se pueden utilizar por esta va son:

a. Nitroglicerina

Tiene un efecto vasodilatador que predomina en el lecho venoso y es menos potente a nivel arterial. La nitroglicerina es especialmente til para el tratamiento de los pacientes con HTA que presentan insuficiencia cardaca o coronaria asociada.

b. Nitroprusiato

Tiene un efecto vasodilatador que predomina en el lecho arterial y es menos potente a nivel venoso. Se deben tener precaucin en los pacientes con insu-ficiencia renal o heptica, ya que estn predispuestos a sufrir intoxicacin por acumulacin de dos de sus metabolitos: cianuro y tiocianato.

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c. Labetalol

Es un betabloqueante especialmente atractivo en las crisis hipertensivas, porque tambin tiene un efecto al-fabloqueante y evita la taquicardia refleja. Por presen-tar estas propiedades, puede ser til en los pacientes con diseccin de aorta.

6. Tratamiento va oralCuando el paciente no presenta sangrado ni DAOB

puede ser medicado con antihipertensivos por va oral o enteral. El posoperatorio tiene algunas caractersticas particulares que hacen que los frmacos que se han de utilizar sean diferentes a los del mbito ambulatorio. En primer lugar, la necesidad de hacer profilaxis para la fibrilacin auricular hace que los betabloqueantes sean, en la mayora de los casos, una de las primeras drogas que se emplearn.6 Adems, como siempre hay un riesgo inicial de falla renal aguda, la utiliza-cin temprana de inhibidores de la enzima converti-dora o ARAII debe llevarse a cabo luego de descartar esta complicacin. En los casos en los cuales haya una elevacin de la urea y la creatinina, se deben emplear drogas que no sean perjudiciales a este nivel como los bloqueantes de los canales del calcio o los beta-bloqueantes. Cuando se sospeche hipervolemia como mecanismo responsable del cuadro de HTA, los diur-ticos sern una opcin para tener en cuenta.

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Captulo 3

Sndrome de bajo gasto en ciruga cardacaMariano Benzadn

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IntroduccinCuando el corazn es incapaz de bombear la

cantidad de sangre que requiere el organismo, se produce el sndrome de bajo gasto (SBG). El SBG es una de las complicaciones hemodinmicas ms frecuentes en ciruga cardaca y, cuando est pre-sente, se asocia a mal pronstico.1 La mortalidad intrahospitalaria de los pacientes que padecen esta alteracin hemodinmica es varias veces superior a la de aqullos que no la presentan. Intentar re-solver este problema focalizndose nicamente en lograr un aumento del volumen minuto mediante intervenciones farmacolgicas, generalmente es in-suficiente. A continuacin, se plantea un algoritmo que divide conceptualmente el manejo de los pa-cientes con SBG en tres componentes principales: resolver la causa, minimizar el impacto sistmico y aumentar el volumen minuto cardaco (VMC). Esta estrategia teraputica puede denominarse abordaje global del SBG y fue diseada con el propsito de favorecer un uso racional de los diferentes recursos disponibles.

1. Sospecha de SBG

Se debe estar especialmente alerta a la aparicin del SBG cuando el paciente tiene un deterioro pre-vio de la funcin sistlica, enfermedad de tronco o haya sido sometido a una ciruga por insuficiencia mitral o sndrome coronario agudo.2 Un tiempo prolongado de circulacin extracorprea puede provocar isquemia miocrdica y dao por reperfu-sin, que tambin predisponen al SBG. La salida dificultosa de bomba es la manifestacin ms pre-coz del SBG y su presencia obliga a instaurar un tratamiento adecuado en forma temprana. Se debe pensar en SBG cuando el paciente exhibe alguna de las manifestaciones clnicas clsicas caracteriza-das por oliguria, mala perfusin perifrica, dete-rioro del sensorio e hipotensin. Adems, se puede detectar precozmente el SBG antes de que sea evi-dente a nivel clnico cuando el paciente presenta valores elevados de cido lctico o un descenso sig-

nificativo en los niveles de saturacin venosa mixta de oxgeno.

2. Descartar hipovolemiaLa hipovolemia puede tener manifestaciones cl-

nicas muy similares a las del SBG. Es vital descartar esta entidad antes de embarcarse en el tratamiento de un supuesto SBG. El paciente con hipovolemia que en lugar de recibir volumen es tratado con inotrpi-cos tiende a empeorar rpidamente. Determinar si se deben administrar fluidos no es una tarea simple. Es importante remarcar que las presiones de llenado me-didas por una va central o un catter de Swan-Ganz, pueden no expresar la verdadera volemia.3 An con valores normales o altos de estas mediciones pueden existir grados variables de deplecin de volumen.4 Para establecer si el paciente requiere ser expandido es til analizar la respuesta a la prueba de Trendelenburg, la variabilidad respiratoria de la presin arterial o direc-tamente la respuesta a la administracin de fluidos.5 La presencia de sangrado excesivo, un nivel bajo de glbulos rojos o el antecedente de un balance hdrico negativo previo sugieren la presencia de hipovolemia. Por ltimo, el ecocardiograma tambin puede ser pro-vechoso en aquellos casos en los que el resto de los parmetros brindan datos confusos.6, 7

3. Confirmar el SBGComo en otros escenarios, no es conveniente tomar

medidas agresivas hasta no haber confirmado que real-mente se trata de un SBG. Se debe evitar administrar innecesariamente inotrpicos por el solo hecho de constatar una medicin de bajo volumen minuto en el Swan-Ganz, especialmente en pacientes sin deterioro previo de la funcin sistlica. En algunas situaciones, la medicin del VMC por termodilucin puede ser inexacta como en la insuficiencia tricuspdea significa-tiva, la presencia de trombos en el catter o los shunts intracavitarios.8 Apoyan el diagnstico de SBG las manifestaciones clnicas previamente mencionadas, o la presencia de un aumento del cido lctico o una re-duccin en la saturacin venosa mixta. Por otro lado, la sola alteracin de estos parmetros puede estar dada

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Sndrome de bajo gasto en ciruga cardaca

por otras entidades como la hipoxemia de origen res-piratorio o la anemia grave entre otras. En aquellos casos en los cuales no se disponga de un catter en la arteria pulmonar, se podr utilizar el ecocardiograma para medir el volumen minuto.

4. Abordaje global del SBG

El abordaje global del SBG es una estrategia que consiste en tres aspectos: resolver la causa, minimizar el impacto sistmico y aumentar el VMC. Las con-ductas que se lleven a cabo frente al paciente con SBG debern estar destinadas a resolver simultneamente estos tres aspectos. Este modelo fue desarrollado con el propsito de favorecer un uso racional de los dife-rentes recursos disponibles.

5. Determinar la causa

En el posoperatorio de la ciruga cardaca se pueden dar mltiples complicaciones que tienen en comn deteriorar el desempeo hemodinmico del corazn. La lista de problemas que pueden provocar el SBG es extensa e incluye entidades con tratamientos muy dismiles entre s. Para tener xito en la resolucin del SBG es sumamente importante detectar precozmente su principal mecanismo e implementar medidas espe-cficas que permitan revertirlo.

6. Sndrome coronario agudo?

Los pacientes recin operados no estn exentos de pa-decer un sndrome coronario agudo (SCA). Determinar si se est ante la presencia de este cuadro es sumamente importante, ya que de no ser resuelto rpidamente puede provocar daos miocrdicos irreversibles. El electrocar-diograma es la principal herramienta para detectar este problema. No obstante, cabe destacar que en el posope-ratorio se pueden observar alteraciones del electrocardio-grama no provocadas por isquemia como el supradesnivel pericardtico y los trastornos de la repolarizacin por al-teraciones del medio interno. Cuando existan dudas para determinar la presencia de un SCA, se pueden emplear tambin las enzimas cardacas y el ecocardiograma. Dado que la ciruga en s misma provoca una elevacin de las

enzimas cardacas, los valores de corte para definir un SCA son mayores a los de otras situaciones.9 En cuanto al dolor como criterio diagnstico, su utilidad es limitada no slo por el uso concomitante de opioides, sino tam-bin porque, en ocasiones, el paciente est en asistencia mecnica respiratoria. Adems, muchas veces, es difcil diferenciar la angina de pecho de las molestias provoca-das por la herida quirrgica. Para ms informacin vase el algoritmo de sndrome coronario agudo.10

7. SCA sin ST

Inicialmente, se debern corregir las causas secunda-rias de isquemia llevando el hematcrito por encima del 30% y reduciendo el doble producto. Si a pesar de estas medidas el paciente persiste isqumico y con un SBG, el uso de un baln de contrapulsacin y el estudio por cinecoronariografa son opciones que de-ben tenerse en cuenta. Para ms informacin vase el algoritmo de sndrome coronario agudo.

8. SCA con ST

Cuando el paciente tiene un SBG por un SCA con supradesnivel del ST que no cede con vasodilatadores coronarios, se debe intentar revascularizarlo lo antes posible. Obviamente, el uso de trombolticos est con-traindicado por el elevado riesgo de sangrado. El m-dico a cargo del paciente deber optar por reingresarlo a quirfano o llevarlo a una sala de hemodinamia. No existe evidencia contundente sobre cul de las dos op-ciones es la mejor, pero parece razonable inclinarse en la mayora de los casos por la realizacin de una cine-coronariografa que permita determinar exactamente la naturaleza del problema y, de ser posible, resolver-lo en forma percutnea. En ocasiones, el cuadro de isquemia transmural es provocado por vasoespasmo, embolia distal o un accidente de placa, que no requie-ren ciruga para ser resueltos.10 Para ms informacin vase el algoritmo de sndrome coronario agudo.

9. Arritmia como factor principal?

Las alteraciones del ritmo cardaco pueden provocar grados variables de deterioro hemodinmico. En oca-

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siones, la arritmia es la principal responsable del SBG y debe ser resuelta en forma urgente. En otros casos, la presencia de la arritmia no tiene un rol protagnico en el SBG, pero igualmente debe ser corregida para mejorar en forma parcial el desempeo del corazn.

10. TaquiarritmiaLa fibrilacin auricular es la arritmia ms frecuente

del posoperatorio y cuando se asocia con descompen-sacin hemodinmica debe ser cardiovertida en forma sincronizada. Para ms informacin vase el algoritmo de fibrilacin auricular. Otras taquiarritmias que pue-den requerir cardioversin de urgencia son el aleteo auricular y la taquicardia ventricular. En pacientes predispuestos, pueden ocurrir episodios de taquicar-dia paroxstica supraventricular que habitualmente no requieren cardioversin elctrica (CVE), ya que suelen responder al masaje del seno carotdeo o a la adminis-tracin de adenosina en bolo.

11. BradiarritmiaLos bloqueos de la conduccin son especialmente

frecuentes en los pacientes valvulares. Cuando hay un bloqueo auriculoventricular (AV) de tercer grado, la estimulacin elctrica en modo DDD tiene un efecto beneficioso, no slo por aumentar la frecuencia carda-ca, sino tambin por reinstaurar la sincrona auriculo-ventricular. El uso del marcapasos tambin puede ser de utilidad an ante la ausencia de un bloqueo AV, cuando el paciente tiene bradicardia sinusal relativa. Se conside-ra bradicardia relativa a la ausencia del aumento reflejo en la frecuencia cardaca en situaciones en las cuales esta variable debera estar en valores cercanos al lmite supe-rior respecto del valor normal. As, cuando el paciente est hipotenso, el solo hecho de aumentar la frecuencia cardaca de 60 a 85 latidos/minuto, frecuentemente, mejora los valores de la presin arterial. Cuando el pa-ciente slo tiene cables ventriculares, es posible que el marcapaseo unicameral en lugar de beneficiarlo lo per-judique por generar una prdida de la patada auricular. La frecuencia cardaca tambin puede incrementarse con el uso de drogas cronotrpicas positivas como la dopamina, la dobutamina o el isoproterenol.

12. Alteraciones graves del medio internoUna causa frecuente de refractariedad a las drogas

inotrpicas es la acidosis metablica. Valores de pH

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una salida dificultosa de bomba. Vase el algoritmo de salida dificultosa de la circulacin extracorprea.

15. Pedir un ecocardiograma

Cuando el paciente tiene una funcin sistlica previa a la ciruga conservada y no presenta las complicaciones mencionadas en los pasos previos del algoritmo, es perti-nente realizar un ecocardiograma. Este estudio es de gran valor para determinar cul es el mecanismo que puede estar provocando el SBG, y la informacin que brinda es complementaria a la del catter de Swan-Ganz. La pre-sencia de un monitoreo invasivo de las presiones derechas no debe ser una razn para no solicitar este estudio. En los casos en los cuales el ecocardiograma transtorcico no permite visualizar adecuadamente al corazn, no debe dudarse en emplear el ecocardiograma transesofgico, es-pecialmente cuando el paciente est intubado.

16. Falla del ventrculo derecho

Esta variante del SBG es especialmente frecuente en los pacientes con deterioro previo de la funcin sistlica del ventrculo derecho, hipertensin pulmonar o que han sido sometidos a un trasplante cardaco. De manera caracters-tica, la onda de la presin venosa est alterada con un valle Y profundo.14, 15 El SBG por falla del ventrculo derecho se caracteriza por tener una presin de enclavamiento

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y con una buena funcin sistlica, documentada por ecocardiograma. En estos casos, una de las posibilida-des es que la razn del bajo gasto se deba a un dficit significativo en la funcin diastlica.19 El impacto de la circulacin extracorprea puede evidenciarse como un aumento en la rigidez ventricular, determinado por la presencia de una proteccin inadecuada. Esta complicacin es especialmente frecuente en pacientes con aumento de la masa ventricular izquierda por hi-pertrofia concntrica, sometidos a tiempos de bomba prolongados. El uso de inotrpicos, lejos de ayudar, suele agravar el estado de estos pacientes. Para mejo-rar el SBG por falla predominantemente diastlica, es recomendable reducir la frecuencia cardaca y garan-tizar una precarga adecuada.20 De manera similar a lo que ocurre en los casos con gradientes dinmicos, las presiones de llenado suelen estar elevadas sin que esto est acompaado de una precarga excesiva. Debido a que estos pacientes tienen una curva presin-volumen con alta pendiente, una presin en cua elevada puede estar asociada a una volemia deficitaria. Probablemen-te, la prueba de Trendelenburg y la prueba con una expansin de volumen controlada sean los mejores mtodos para determinar si estos pacientes requieren un mayor aporte de fluidos.

20. Mismatch valvular artico

Se considera que existe un mismatch valvular-ar-tico (MM) o discordancia prtesis-paciente cuando el orificio efectivo de la vlvula protsica implanta-da es insuficiente y determina la presencia de una obstruccin residual significativa. El MM es ms frecuente en pacientes obesos, mujeres o aqullos que reciben una vlvula biolgica.21 Para cuantificar el grado de discordancia prtesis-paciente, se puede medir el rea efectiva de la vlvula y dividirla por la superficie corporal. Cuando este ndice es

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cuadro de hipotensin arterial, en lugar de beneficiar al paciente se lo estara perjudicando. La hipotensin se puede asociar a una cada en el flujo sanguneo corona-rio con el consecuente deterioro en el volumen minuto. La presencia de este problema puede perpetuarse en un crculo vicioso que debe interrumpirse precozmente.

24. Frecuencia cardaca inadecuada

La frecuencia cardaca (FC) es un determinante impor-tante del VMC. Tanto sus incrementos excesivos como sus valores muy bajos pueden tener un impacto hemo-dinmico negativo. La taquicardia por arritmias rpidas debe recibir un tratamiento especfico, segn de qu va-riedad se trate. Cuando el paciente tiene una taquicardia sinusal, se deben evaluar cules son sus causas. En los ca-sos en los cuales se sospeche que la taquicardia sinusal est teniendo un efecto hemodinmico deletreo, se podra intentar reducir su frecuencia con drogas cronotrpicas negativas como la amiodarona. Este frmaco cuenta con la ventaja de tener, adems, un efecto beneficioso en la profilaxis de la fibrilacin auricular posoperatoria. Las ta-quiarritmias son especialmente perjudiciales en aquellos pacientes que sufren isquemia miocrdica, hipertrofia concntrica del VI, obstrucciones en el tracto de salida o una falla diastlica predominante. La bradicardia tam-bin puede estar asociada a un SBG, e incrementar esta variable es una herramienta importante de optimizacin hemodinmica. El efecto beneficioso de aumentar la FC no slo consiste en el incremento neto del nmero de eyecciones por minuto, sino tambin en un efecto ino-trpico intrnseco denominado efecto Bowditch.24, 25 En este fenmeno, incrementos en la FC determinan una mayor fuerza de contraccin por un aumento en la dis-ponibilidad del calcio intracelular de los cardiomiocitos. Este efecto es independiente de la activacin de los recep-tores adrenrgicos y se observa an con la estimulacin elctrica cardaca. En ocasiones, la FC es >60, pero no alcanza el valor que debera para compensar el cuadro del paciente. Esta situacin puede catalogarse como un cuadro de bradicardia relativa. En estos casos, tambin puede ser til implementar medidas que incrementen la frecuencia cardaca.

25. Sin sincrona AV

La prdida de la patada auricular puede tener un efecto deletreo, especialmente en pacientes con mio-cardios rgidos o hipertrficos. La ausencia de sincro-na aurcula-ventrculo puede deberse tanto a taquia-rritmias como a bradiarritmias. Una vez detectado este problema, se deben implementar medidas para tratar de reinstaurar la secuencia normal de activacin en el corazn. La intervencin ms apropiada depender de cul sea el problema elctrico en cuestin. As, cuan-do el paciente tiene un ritmo nodal, el marcapaseo en modo AAI suele ser muy efectivo. En cambio, si lo que tiene es un bloqueo AV completo, se deber imple-mentar una estimulacin bicameral. Una de las causas ms frecuentes de prdida de la sincrona AV es la fi-brilacin auricular. Para profundizar sobre el manejo de esta arritmia vase el algoritmo correspondiente.

26. Persiste en bajo gasto?

El paciente puede persistir con un gasto cardaco in-suficiente para satisfacer las demandas metablicas de su organismo, a pesar de las medidas mencionadas en los pasos previos del algoritmo. Antes de implementar medidas ms agresivas se debe confirmar la presen-cia del bajo gasto no slo mediante las mediciones de Swan-Ganz sino tambin por medio de la clnica y los parmetros de laboratorio.

27. Inotrpicos

Existen numerosas drogas que tienen la capacidad de aumentar el inotropismo. Ellas son tiles cuando la causa del SBG es un deterioro en la funcin sist-lica. Hasta el momento, no hay evidencia suficiente para determinar cul de los inotrpicos disponibles es el mejor. Su eleccin depender de las caractersticas del paciente. As, la milrinona ser especialmente til en los casos en los cuales no se desee incrementar la frecuencia cardaca o se quiera obtener un efecto va-sodilatador ms potente.26 En cambio, cuando se bus-que aumentar el inotropismo adems de la frecuencia cardaca, se podrn usar drogas como la dobutamina o el isoproterenol. El levosimendn tambin es una

opcin atractiva, ya que tiene un mecanismo de ac-cin que no est asociado a un incremento en el cal-cio intracelular y una vida media prolongada.27 Esta droga, en general, se emplea cuando el resto de los inotrpicos no han sido suficientes. Sin embargo, no se debe retrasar excesivamente su utilizacin, porque una vez que el paciente tiene un cuadro de falla mul-tiorgnica con inflamacin sistmica puede ser dema-siado tarde para aprovechar sus efectos beneficiosos. Cuando el cuadro de bajo gasto est acompaado de vasodilatacin excesiva o hipotensin, los inotrpicos vasodilatadores debern asociarse a drogas vasocon-trictoras, como la noradrenalina. Se debe evitar el uso de drogas vasoconstrictoras puras como la fenilefrina y la vasopresina, ya que pueden incrementar excesi-vamente la poscarga y tener un efecto deletreo en el VMC.

28. Asistencia mecnica

Ante el fracaso de las medidas farmacolgicas o en los casos en los cuales se quieran reducir las dosis para evitar sus efectos adversos, se debe plantear la necesi-dad de colocar un dispositivo de asistencia mecnica. El baln de contrapulsacin intraartico (BCIAO) es, probablemente, el dispositivo ms difundido, que ha demostrado ser de gran utilidad en el manejo del SBG en el posoperatorio de la ciruga cardaca. Dado que no slo reduce la poscarga, sino que tambin au-menta el flujo sanguneo coronario, este dispositivo es especialmente atractivo cuando se sospecha isquemia como uno de los mecanismos del SBG. El BCIAO slo provee una asistencia parcial de tipo pulstil, que en cuadros muy graves puede ser insuficiente. En estos casos, se deber analizar la posibilidad de utilizar otros dispositivos. Esta decisin es compleja y depende no slo del cuadro clnico y las caractersticas del pacien-te, sino tambin de la disponibilidad de cada centro. La tasa publicada de destete exitoso de los dispositivos de asistencia temporal distintos al BCIAO es baja y la tasa de complicaciones graves es alta. La reversibilidad del cuadro clnico y la coexistencia de otras compli-caciones son elementos claves que hay que tener en cuenta al momento de decidir qu dispositivo se va

a utilizar. ltimamente, se han desarrollado aparatos de asistencia mecnica que se pueden colocar por va percutnea como el Impella y el Tandem Heart PTVA, que constituyen una opcin sumamente atractiva para los casos en los cuales el BCIAO no logra resolver el SBG.28, 29

29. Considere trasplante de emergenciaEl trasplante es una opcin teraputica vlida en al-

gunos pacientes menores de 65 aos con falla cardaca refractaria al resto de las medidas teraputicas. La im-plementacin de esta medida depender de la disponi-bilidad y la experiencia del grupo mdico tratante. En aquellos pacientes con falla multiorgnica por SBG, la mortalidad muchas veces es demasiado elevada para plantear esta opcin teraputica.

30. Minimizar el impacto sistmicoPor definicin, en el SBG el volumen de sangre

circulante es insuficiente para satisfacer las demandas metablicas del organismo. Es por esto que en el SBG suele haber cierto compromiso perifrico cuya grave-dad variar segn qu tejido sea analizado. Cuando hay una reduccin en el VMC, el organismo tiende a redireccionar el flujo sanguneo a los rganos ms no-bles, sacrificando por vasoconstriccin la indemnidad de la piel, los riones, el hgado y el circuito esplcni-co en general. La hipoperfusin perifrica asociada al SBG puede provocar disfunciones parenquimatosas que, en su expresin ms grave, se denominan falla multiorgnica. Adems, la hipoperfusin perifrica suele estar acompaada de acidosis metablica por aumento en la produccin de cido lctico y reduc-cin en la eliminacin de los cidos fijos por parte de los riones. Uno de los pilares en el manejo del SBG debe ser reducir al mximo el impacto perifrico del dficit circulatorio que caracteriza este cuadro.30 Para conocer cul es la relacin entre la oferta y la deman-da perifrica de oxgeno se pueden emplear marca-dores simples como el cido lctico y la saturacin venosa mixta de oxgeno. Controlar estos parmetros e implementar medidas para mejorarlos es lo que se conoce en ingls como goal oriented therapy, es de-


cir terapia orientada por objetivos.31 Existe evidencia que demuestra que aplicar este abordaje teraputico destinado a reducir al mximo la hipoxia tisular pe-rifrica mejora significativamente la evolucin de los pacientes sometidos a ciruga cardaca.32-36

31. Aumentar la oferta y reducir la demanda de oxgeno

Para minimizar el impacto sistmico del SBG se puede aumentar el contenido de oxgeno en la sangre circulante o reducir el metabolismo celular de diversos rganos y tejidos.35

32. Dolor

La presencia de dolor puede afectar la relacin entre la oferta y la demanda de oxgeno mediante mltiples mecanismos. En primer lugar, el dolor, al afectar la mecnica respiratoria, reduce la eficiencia de la ven-tilacin, favoreciendo la presencia de atelectasias e hipoxemia. Adems, al respirar con dolor el pacien-te debe hacer un trabajo muscular ms intenso que determina un mayor consumo perifrico de oxgeno. Por ltimo, las alteraciones neuroendocrinas desen-cadenadas por la presencia de dolor son perjudiciales en el paciente con SBG, ya que pueden favorecer la aparicin de arritmias e isquemia miocrdica.37 Para ms informacin sobre el manejo del dolor, vase el algoritmo correspondiente.

33. Hipotensin

Cuando el SBG se acompaa de hipotensin, el impacto perifrico suele ser mucho ms grave. En los distintos rganos de la economa, la perfusin pue-de verse afectada por una cada en el flujo sanguneo parenquimatoso por incapacidad de los mecanismos de autorregulacin de mantener un flujo constante.37 Es por esto que, a pesar de que reducir la poscarga es uno de los principales recursos teraputicos en el manejo de bajo gasto, cuando hay hipotensin severa se deben implementar medidas que mejoren la presin arterial. Para ms informacin vase el algoritmo de hipotensin.

34. Anemia

El contenido arterial de oxgeno est dado por la porcin de este gas ligada a la hemoglobina y el com-ponente disuelto en la sangre. Existen mecanismos compensatorios como la desviacin de la curva de he-moglobina a la derecha y el aumento en el VMC, que permiten mantener una adecuada oxigenacin tisular aun con grados moderados a severos de anemia. Sin embargo, en el SBG, gran parte de estos mecanismos estn abolidos. Es por esto que cuando el paciente con SBG tiene un hematcrito (Hto) bajo asociado a valo-res alterados en la saturacin venosa o en el cido lcti-co, un recurso teraputico til es la administracin de concentrados de glbulos rojos. No hay un valor uni-versal de hematcrito para definir qu pacientes deben ser transfundidos. En los casos en los cuales el motivo del bajo gasto es la isquemia miocrdica o se sospecha un cuadro de hipovolemia asociado, las transfusiones sern especialmente efectivas. En cambio, cuando los niveles de cido lctico y saturacin venosa son ade-cuados, an con valores de Hto entre 21 y 30% puede no ser necesario transfundir al paciente. Para ms in-formacin vase el algoritmo de manejo de la anemia.

35. Hipoxemia

Es frecuente que los pacientes con SBG tengan aso-ciada alguna complicacin respiratoria que provoque una reduccin en la oxigenacin sangunea. En estos casos, mejorar la hematosis abordando el aspecto res-piratorio es sumamente importante para aumentar la oferta metablica perifrica. Con la implementacin de oxgeno suplementario o la instauracin de asisten-cia ventilatoria se pueden mejorar o incluso normali-zar los niveles de saturacin venosa central. Para ms informacin vase el algoritmo de hipoxemia.

36. Fiebre

La inflamacin sistmica secundaria a la noxa quirr-gica determina que la fiebre sea un hallazgo frecuente en el posoperatorio. Se ha postulado que la fiebre conlleva algunos beneficios en el control de las infecciones. Sin embargo, cuando la elevacin de la temperatura corpo-

ral est por encima de los 38 C trae aparejada una serie de alteraciones que aumentan el metabolismo basal.38, 39 En el paciente con SBG, este aumento en el consumo de oxgeno puede ser perjudicial. Para ms informacin vase el algoritmo de fiebre.

37. Logr el objetivo?Para determinar si el objetivo de minimizar el im-

pacto perifrico del SBG es alcanzado se deben medir los niveles de cido lctico y la saturacin venosa mix-ta de O

2.32-36, 40, 41 Cuando no se dispone de un catter

en la arteria pulmonar, se puede emplear la saturacin venosa central que es menos fidedigna que la satura-cin venosa mixta, aunque igualmente puede ser til para la toma de decisiones.42, 43 El empleo de estas me-diciones de laboratorio no debe remplazar la clnica. La perfusin de la piel, el ritmo diurtico y el sensorio son claves para evaluar si el paciente a respondido a las medidas teraputicas implementadas.

38. Asistencia respiratoria mecnica y sedacinUna de las medidas ms potentes para reducir las de-

mandas metablicas del organismo es conectar al paciente al respirador y sedarlo.44 Esta medida es especialmente til cuando el paciente tiene hipoxemia o presenta una mala mecnica respiratoria. No obstante, es importante remar-car que el empleo la ventilacin mecnica invasiva no es una medida inocua. La asistencia respiratoria mecnica (ARM) aumenta considerablemente el riesgo de padecer neumona intrahospitalaria y puede provocar hipotensin por aumento de la presin intratorcica con reduccin en el retorno venoso. Cuanto ms grave sea el cuadro clni-co de paciente ms posibilidades habr de que requiera ARM. Las modalidades no invasivas de asistencia respi-ratoria son una medida menos agresiva que, en ocasiones, puede ser suficiente para aliviar el cuadro de bajo gasto y mejorar la relacin entre oferta y demanda de oxgeno. Para ms informacin vase el algoritmo de hipoxemia.

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Captulo 4

Disfuncin ventricular derecha en el posoperatorio de ciruga cardacaJorge Thierer y Adriana Acosta

Disfuncin ventricular derecha en el posoperatorio de ciruga cardaca

IntroduccinLa disfuncin ventricular derecha (DVD) es una

complicacin hemodinmica grave que afecta aproxi-madamente al 10% de los pacientes operados y tiene una elevada mortalidad.1 Las diferencias anatmicas y funcionales del ventrculo derecho con respecto al izquierdo hacen que el diagnstico y el tratamiento de la DVD sean sumamente diferentes a los de la falla ventricular izquierda. A continuacin, se detalla un al-goritmo que tiene como propsito facilitar el diagns-tico y tratamiento de la DVD posoperatoria.

1. Sospecha de disfuncin ventricular derecha

Se debe sospechar esta complicacin hemodinmica cuando existe un cuadro compatible con bajo gasto, hipotensin arterial y presiones de llenado de la au-rcula derecha elevadas. Algunos antecedentes pre-quirrgicos que estn asociados a un aumento en el riesgo de padecer esta complicacin son: hipertensin pulmonar, falla del VD, EPOC e infarto inferior.2 Los factores quirrgicos ms frecuentemente asociados a la DVD son las dificultades en la proteccin miocrdica y el trasplante cardaco.

2. Detectar y tratar la hipovolemia

En todo paciente hipotenso y con un cuadro com-patible con bajo gasto se debe descartar inicialmente la hipovolemia. Adems, un requisito indispensable para lograr estabilizar a un paciente con DVD es lograr una precarga adecuada. Como se menciona en el algorit-mo de sndrome de bajo gasto, es importante remarcar que las presiones de llenado medidas por una va cen-tral o un catter de Swan-Ganz, pueden no representar la verdadera volemia cuando las presiones intratorci-cas estn elevadas por la presencia de dolor, neumot-rax, broncoespasmo, etc.3-5 En estas situaciones, para determinar si el paciente requiere ser expandido es til analizar la respuesta a la prueba de Trendelenburg, la variabilidad respiratoria de la presin arterial o direc-tamente la respuesta a la administracin de fluidos.

3. Confirmar el diagnstico

Para lograr un diagnstico preciso y evaluar la res-puesta al tratamiento es sumamente til contar con un catter de Swan-Ganz y un ecocardiograma transtor-cico o transesofgico. Si el paciente tiene una DVD, los parmetros hemodinmicos evidenciarn elevacin de la presin en la aurcula derecha (cuanto ms ele-vada mayor disfuncin del VD), con cua normal o baja, ndice cardaco reducido, resistencias vasculares pulmonares aumentadas, y valores de presin desa-rrollada por el VD (diferencia entre presin sistlica pulmonar y presin media de la aurcula derecha) y diferencial (diferencia entre presin sistlica de arteria pulmonar y presin diastlica de arteria pulmonar)

0

para corregirlos. An cuando estas alteraciones no sean la causa principal de la DVD, su correccin pue-de colaborar en la mejora del paciente. Adems, la acidosis y la hipoxemia son fuertes estmulos para la vasoconstriccin pulmonar, que es especialmente no-civa en los pacientes con DVD.

6. Optimizar el ritmo cardacoLas alteraciones del ritmo cardaco pueden pro-

vocar grados variables de deterioro hemodinmico y deben ser corregidas agresivamente. Adems, en la falla de VD se debe tener especial cuidado en evitar la bradicardia, ya que el aumento en la frecuencia cardaca es uno de los principales mecanismos de compensacin que tiene esta cavidad.6 Por otro lado, cuando la frecuencia cardaca es demasiado elevada (>115/minuto) ser conveniente tomar medidas para reducirla.

7. Reducir la hipertensin pulmonarEl VD es muy susceptible a sufrir incrementos en la

poscarga. Puesto que la hipertensin pulmonar es una causa comn de DVD en estos pacientes, los vasodila-tadores pulmonares son importantes en su tratamien-to. La hipoxemia tiene efecto vasoconstrictor a nivel del rbol vascular pulmonar. En todo paciente con DVD se debe garantizar una oxigenacin adecuada. Se sugiere una saturacin de O

2 >92%.

a. Oxido ntrico (ON): el ON inhalatorio produce vasodilatacin pulmonar a travs de la activacin de GMPc, y su rpida inactivacin en la circulacin pulmonar previene la vasodilatacin sistmica. Su efecto se limita a las reas del pulmn bien venti-ladas, atenuando la vasoconstriccin inducida por hipoxia, y disminuyendo la presin de la arteria pulmonar y la resistencia vascular pulmonar, mejo-rando la oxigenacin. Se han observado experien-cias satisfactorias con el uso de ON en DVD, en pacientes con trasplante cardaco e hipertensin pulmonar (HP) luego de la ciruga de remplazo val-vular (CRV) mitral.3-4 Su uso se ve limitado porque genera metahemoglobina y requiere de un equipo especial para poder administrarlo. Es importante

hacer un destete lento de esta droga ya que descen-sos bruscos pueden generar un empeoramiento de la DVD por efecto rebote.

b. Las prostaciclinas producen vasodilatacin pulmo-nar y sistmica, e inhiben la agregacin plaquetaria. Las prostaciclinas inhalatorias son una alternativa al ON. No requieren equipamiento especial y no gene-ran metabolitos txicos como el ON. El iloprost ha mostrado ser til en DVD posoperatoria, ciruga de recambio mitral, ciruga de revascularizacin mio-crdica y pacientes sometidos a trasplante cardaco.

c. Los antagonistas de los receptores de la endotelina A y B (bosentn), en el msculo liso vascular y las clu-las endoteliales, atenan la vasoconstriccin, la pro-liferacin endotelial y los efectos proinflamatorios. Aunque incrementan el gasto cardaco y disminuyen la presin arterial pulmonar, su uso se ve limitado en pacientes posquirrgicos debido a su larga vida me-dia (5 horas) y su potencial hepatotoxicidad.

d. Los inhibidores de la PDE-5 bloquean la degradacin del GMPc y de esta forma disminuyen la presin en arteria pulmonar (PAP) e incrementan el volumen minuto en la HP aguda y crnica. Existen pocos es-tudios en relacin al uso de sildenafil en pacientes que estn cursando un posoperatorio inmediato en ciruga cardaca. La escasa experiencia en pacientes con ciru-ga de recambio mitral o sistemas de asistencia circu-latoria muestra que el sildenafil disminuye la PAP y la resistencia vascular pulmonar (RVP), y facilita el destete de los vasodilatadores inhalados e intravenosos con mnimo impacto en la tensin arterial sistmica. Adems puede actuar en forma sinrgica con el ON o el iloprost, y disminuir el efecto rebote luego de la suspensin del ON. El sildenafil disminuye la (RVP), mantiene la resistencia vascular sistmica (RVS) y me-jora la perfusin del miocardio luego de la ciruga de revascularizacin miocrdica.5 Su efecto se inicia a los 15-30 minutos de la toma y llega al pico luego de los 30-60 minutos. La vida media es de 4 horas.

8. Tratar la hipotensin

La hipotensin arterial debe corregirse, ya que est asociada a hipoperfusin sistmica y coronaria. El

1

ventrculo derecho es especialmente sensible a la hi-potensin. La perfusin del VD normalmente ocurre durante todo el ciclo cardaco, pero cuando hay hi-potensin arterial sistmica asociada a hipertensin pulmonar, slo puede perfundirse durante la distole. A diferencia de lo que sucede con la falla ventricular izquierda, el aumento de la presin arterial no slo no aumenta la poscarga del ventrculo derecho sino que ayuda a mejorar su perfusin. Es por esto que, en esta entidad, se suele recurrir ms frecuentemente al uso de drogas vasconstrictoras como la noradrenalina. La vasopresina es un agente alternativo que a dosis bajas (

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Captulo 5

Sndrome coronario agudo en el posoperatorio de ciruga cardacaMarcelo Trivi

Sndrome coronario agudo en el posoperatorio de ciruga cardaca

IntroduccinSi bien un sndrome coronario agudo (SCA) se

puede presentar luego de cualquier ciruga, cobra mayor relevancia cuando ocurre como complicacin de una ciruga cardaca. En la descripcin clsica del infarto perioperatorio, hoy casi abandonada, se ha-ca referencia a la difcil determinacin del momento preciso del inicio de la isquemia miocrdica. Si bien la definicin moderna incluye los marcadores bioqu-micos,1, 2 tal como ocurre fuera del posoperatorio, las enzimas y las troponinas se elevan ms tarde de lo que se necesita para tomar decisiones inmediatas en el cuadro agudo. Es por eso que las mediciones enzi-mticas no se consideran en el presente esquema. Para revascularizar un rbol coronario obstruido, primero hay que isquemizarlo mediante anestesia general, hipotensin, estrs quirrgico, paro cardaco en ci-rugas con bomba y, en el mejor de los casos, breve oclusin coronaria total (clampeo) en aqullas sin bomba. A partir de ese momento se inicia el cami-no hacia la revascularizacin efectiva. Un modelo de isquemia-reperfusin semejante a una inundacin en el desierto. No es de extraar la presencia de sufri-miento isqumico del miocardio que se observa an en los casos de revascularizacin exitosa y explica la frecuente ausencia de obstruccin de los injertos en la angiografa o la exploracin quirrgica de pacientes con isquemia posoperatoria evidente.3 Si la isquemia se debe a un problema fisiolgico asociado al acto quirrgico en s mismo, o a un problema orgnico, como una falla tcnica en la revascularizacin, es un dilema que se vive frecuentemente en las salas de re-cuperacin cardiovascular.

1. Sospecha de SCA por desnivel del ST

Hay una fuerte tendencia a dividir los SCA en aqullos con supradesnivel del ST y sin supradesni-vel del ST en los pacientes no operados. En el caso del posoperatorio, esta clasificacin no parece tan trascendente. A diferencia de lo que ocurre en otros escenarios, el supradesnivel del ST luego de la ciruga no siempre indica oclusin total de un vaso. Adems,

estas alteraciones electrocardiogrficas, frecuentemen-te, tienen un origen pericardtico,4 reconocible por su concavidad superior, frote audible y ausencia de ano-malas parietales en el ecocardiograma. Por otro lado, un infradesnivel del ST pronunciado tambin puede generar preocupacin, porque indica sufrimiento sub-endocrdico extenso y, probablemente, fallas en la re-vascularizacin. Como ocurre en otras situaciones, el cambio de la onda T no parece tan trascendente como el desnivel del ST. Es por esto que, en el algoritmo propuesto, se parte de desnivel del ST independien-temente de que se trate de supra o infradesnivel (ms de 2 mm y en ms de 2 derivaciones contiguas).

2. Con inestabilidad hemodinmica?Es de vital importancia determinar cul es el ver-

dadero impacto hemodinmico de las alteraciones electrocardiogrficas observadas. La conducta que se ha de seguir difiere segn exista o no un deterioro hemodinmico del paciente en cuestin. La inesta-bilidad hemodinmica se define, primariamente, por hipotensin persistente, en especial asociada a signos de bajo volumen minuto.

3. Estabilizacin inicial con tratamiento mdicoCuando el paciente est hipotenso se deben imple-

mentar medidas inmediatas destinadas a incrementar la presin, interviniendo sobre aquellos factores que podran estar participando en el problema. Sobre esta base, se debe asegurar una adecuada volemia y deter-minar si existe un componente vasopljico que la est perjudicando. Un rpido intento de correccin de la hipovolemia y/o el sostn con drogas vasoactivas son las conductas apropiadas. En ocasiones, la inestabilidad puede estar dada, principalmente, por la presencia de trastornos elctricos, como el bloqueo auriculoventri-cular de alto grado o las taquiarritmias ventriculares. Si el origen de estos problemas es isqumico, difcilmente se los pueda resolver si no se revasculariza rpidamen-te al paciente. Cuando existe un supradesnivel del ST tambin se podrn emplear vasodilatadores coronarios (nitroglicerina o diltiazem), siempre que las condicio-

nes hemodinmicas del paciente as lo permitan. El uso de estas drogas tiene como objetivo descartar o tratar un eventual vasoespasmo coronario como causa de las alteraciones electrocardiogrficas observadas.

4. Se estabiliz?Si el paciente con desnivel del ST extenso mejora,

debe procederse como con aqul sin falla hemodin-mica. En cambio, cuando las medidas iniciales no lo-gran resolver el cuadro, la revascularizacin no debe demorarse.

5. RerevascularizacinSi el paciente tiene desnivel del ST extenso y falla

hemodinmica severa a pesar del tratamiento mdico, parece razonable volver a realizar una exploracin qui-rrgica inmediata para un diagnstico ms preciso, pero fundamentalmente para revisar los injertos, con inspec-cin visual y registro Doppler del flujo coronario.5 La realizacin de una cinecoronariografa ms revasculari-zacin por angioplastia tambin puede considerarse una opcin, siempre y cuando exista la disponibilidad para realizar el estudio con rapidez y el paciente est lo sufi-cientemente estable como para tolerar el procedimien-to. Ambas modalidades forman parte de la estrategia que se ha dado en llamar rerevascularizacin.

6. EcocardiogramaEn pacientes estables hemodinmicamente, pero

con alteraciones en el ST compatibles con isquemia miocrdica, un ecocardiograma transtorcico o, en su defecto, uno transesofgico puede ayudarnos a tomar la medida ms apropiada, de acuerdo con la deteccin y la extensin de las anomalas de la motilidad parietal y la funcin sistlica ventricular.

7. Nuevas alteraciones extensas de la motilidad parietal?En caso de ausencia de extensas anomalas de la mo-

tilidad parietal, el tratamiento inicial debe ser mdico. Si hay extensas anomalas parietales, el cateterismo in-mediato sirve para hacer un diagnstico ms preciso.

8. Cinecoronariografa

En pacientes hemodinmicamente estables, pero con extensas alteraciones nuevas en la motilidad parie-tal asociadas a cambios en el ST, se deber realizar una cinecoronariografa para detectar posibles defectos en la revascularizacin.

9. Con lesiones?

Si la revascularizacin es adecuada y los puentes es-tn permeables y con buen flujo, obviamente el trata-miento es mdico. Cuando hay anomalas en la revas-cularizacin se debe intentar revascularizar al paciente de la manera ms simple y rpida posible.

10. Angioplastia

Se puede efectuar una angioplastia percutnea en caso de necesidad, en forma parecida al tratamiento de un SCA con supradesnivel del ST fuera del posopera-torio. Obviamente la situacin no es ideal, debido a la necesidad de usar heparina, tienopiridinas y contraste, pero puede ayudar a corregir la revascularizacin de-fectuosa (rerevascularizacin).

11. Reoperacin

Si el problema es serio y la revascularizacin percu-tnea no es factible, la reoperacin es una opcin, a veces de salvataje, y tambin de rerevascularizacin.

12. TTO mdico

Cuando hay desnivel del ST sin hipotensin arterial, el tratamiento inicial es mdico. ste se basa en corregir aquellos factores modificables que podran estar provo-cando el cuadro. El manejo de la hipertensin y la isque-mia con nitroglicerina, la correccin de la anemia con transfusiones y la reduccin de la frecuencia cardaca con betabloqueantes son las principales medidas que, en oca-siones, pueden resolver el cuadro. En lo posible deben evitarse los inotrpicos y las drogas vasoconstrictoras a al-tas dosis. El sostn circulatorio con contrapulsacin ar-tica puede considerarse en los casos graves, al igual que la asistencia mecnica respiratoria.

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