li tutorial klinik dhf (ami)
DESCRIPTION
Tutorial klinikTRANSCRIPT
1. Definisi DHF
Demam Berdarah Dengue (DBD) atau Dengue Haemorrhagic Fever
(DHF) adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus Dengue Famili
Flaviviridae, dengan genusnya adalah flavivirus. Virus ini mempunyai
empat serotipe yang dikenal dengan DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4.
Selama ini secara klinik mempunyai tingkatan manifestasi yang berbeda,
tergantung dari serotipe virus Dengue (Saroso, 2007).
Demam Berdarah Dengue adalah suatu penyakit menular yang disebabkan
oleh virus dengue terutama menyerang anak-anak dengan ciri-ciri demam
tinggi mendadak, disertai manifestasi perdarahan dan berpotensi
menimbulkan renjatan/syok dan kematian (DEPKES. RI, 1992).
Demam Berdarah Dengue adalah penyakit yang terdapat pada anak-anak
dan orang dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi, yang
biasanya memburuk setelah dua hari pertama (Mansjoer, 1999).
2. Klasifikasi DHF
Menurut derajat penyakit
Derajat
PenyakitKriteria
DBD derajat IDemam disertai gejala tidak khas, dan satu-satunya
manifestasi perdarahan ialah uji torniquet positif.
DBD derajat
II
Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit atau
perdarahan lain.
DBD derajat
III
Terdapat kegagalan sirkulasi (nadi cepat dan lembut, tekanan
nadi menurun (< 20 mmHg) atau hipotensi, sianosis
disekitar mulut, kulit dingin dan lembab, dan anak tampak
gelisah.
DBD derajat Syok berat (profound shock): nadi tidak dapat diraba, dan
IV tekanan darah tidak dapat diukur.
GEJALA LABORATORIUM
DD
Demam disertai 2 atau lebih manifestasi klinis infeksi virus dengue.
Leukopenia, trombositopenia, tidak ditemukan bukti kebocoran plasma.
Tes serologi dengue positif
DBD I
Gejala di atas disertai tes rumple leed positif sebagai manifestasi perdarahan.
Leukopenia, trombositopenia dan ditemukan bukti kebocoran plasma.
DBD II
Gejala di atas disertai manifestasi perdarahan spontan (tersering epistaksis dan perdarahan gusi).
DBD III
Gejala di atas disertai kegagalan sirkulasi (takikardi, menurunnya tekanan nadi < 20mmHg atau hipotensi, kulit dingin dan lembab serta gelisah).
DBD IV
Ditemukannya syok berat yang ditandai dengan tidak terukurnya tekanan darah dan nadi.
3. Etiologi dan transmisi DHF
Penyakit Demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang
termasuk dalam group arboviruses (virus yang ditularkan melalui gigitan
nyamuk asthropod).
Penyakit demam berdarah dengue ditularkan oleh nyamuk Aedes Aegypti
yang banyak ditemukan dan hampir selalu menggigit di dalam rumah pada
waktu siang hari (Sumarmo, 1998).
Demam dengue dan Demam berdarah dengue disebabkan oleh virus
dengue, yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae.
Flavivirus merupakan virus berdiameter 30 nm yang terdiri dari asam
ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4×106. Terdapat 4 serotipe
virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4, dengan variasi DEN-3
merupakan serotipe terbanyak yang ditemukan di Indonesia. Variasi DEN-
3 dan DEN-2 secara berurutan merupakan serotipe dominan dan banyak
berhubungan dengan kasus berat di Indonesia.
Vektor virus dengue adalah nyamuk Aedes Aegypti atau Aedes Albopictus.
Virus dengue ditransmisikan ke manusia melalui gigitan nyamuk Aedes
betina yang terinfeksi. Nyamuk betina tersebut mendapatkan infeksi virus
dengue saat sedang mencari makanan dalam darah manusia yang
terinfeksi. Setelah melewati masa inkubasi yang biasanya sekitar 8-10
hari, nyamuk tersebut dapat menularkan infeksi virus dengue kepada
manusia lain hingga seumur hidupnya saat sedang mencari makanan dalam
darah manusia tersebut. Nyamuk betina tersebut juga dapat menularkan
infeksi virus melalui telur yang dikeluarkannya, tetapi mekanisme
transmisi tersebut hingga saat ini belum diketahui secara rinci.
4. Patofisiologi DHF
Respon imun humoral bekerja dengan membentuk antibodi yang
berperan dalam proses netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi
Komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi antibodi. Limfosit T, baik
T-helper (CD4) maupun T-sitotoksik (CD8), berperan dalam respon imun
seluler terhadap virus dengue. Monosit dan makrofag berperan dalam
fagositosis virus dengan opsonisasi antibodi. Selain itu, aktivasi
komplemen oleh kompleks imun menyebabkan terbentuknya mediator
C3a dan C5a yang merupakan mekanisme terjadinya kebocoran plasma.
Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme berikut,
1). Supresi sumsum tulang dan 2). Destruksi dan pemendekan masa
hidup trombosit. Gambaran sumsum tulang pada fase awal infeksi (<5
hari) menunjukkan keadaan hiposeluler dan supresi megakariosit.
Sedangkan kadar trombopoietin dalam darah saat terjadi trombositopenia
justru menunjukkan kenaikan. Hal tersebut menunjukkan terjadinya
stimulasi trombopoiesis sebagai mekanisme kompensasi terhadap
keadaan trombopenia. Koagulopati terjadi sebagai akibat interaksi virus
dengan endotel yang menyebabkan disfungsi endotel. Berbagai penelitian
menunjukkan terjadinya koagulopati konsumtif pada DBD grade III dan
IV.
Sampai sekarang masih dianut teori ‘the secondary heterologous
infection’, yang menyatakan bahwa DHF dapat terjadi apabila seorang
anak telah kena infeksi dengue pertama, mendapat infeksi berulang
dengan serotip virus yang berlainan. Faktor imunologis memegang
peranan untuk meningkatkan permeabilitas pembuluh darah, maka akan
terjadi kebocoran plasma, protein dan elektrolit terutama Na+ yang
kemudian dapat berkembang menjadi hipovolemia dan kadang-kadang
jatuh kedalam shock. Keadaan-keadaan seperti panas, tidak nafsu makan,
muntah-muntah, dapat mengakibatkan dehidrasi yang juga memperberat
hipovolemia sehingga shock yang lebih berat tidak dapat dihindari.
Sebagai dari akibat shock yang tidak cepat diatasi, akan terjadi anoksia
jaringan yang dapat menimbulkan metabolik asidosis, perdarahan
gastrointestinal dan kematian.
5. Dasar diagnosis
Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis WHO sebagai
berikut:
Kriteria klinis
Demam tinggi mendadak, tanpa sebab jelas, berlangsung terus
menerus selama 2-7 hari.
Terdapat manifestasi perdarahan : uji torniquet positif, petekiae,
ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan atau melena.
Hepatomegali.
Syok
Kriteria laboratoris
Trombositopenia (trombosit ≤100.000 mm3).
Hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit ≥20% menurut standar
umur dan jenis kelamin).
Diagnosis DBD dapat ditegakkan bila memenuhi kriteria : 2 kriteria
klinis pertama + trombositopenia dan hemokonsentrasi.
Pada pasien ini didapatkan :
Demam 7 hari
Manifestasi perdarahan (melena)
Trombositopeni
6. Cara menyingkirkan DD
Pada hari-hari pertama, diagnosis DHF sukar dibedakan dengan penyakit
morbili, dan ITP yang disertai panas. Pada hari-hari berikutnya (ke 3-4
demam) kemungkinan diagnosis DHF lebih jelas. Diagnosis banding yang
paling penting adala Chikungunya Hemorhagic. Praktis sukar dibedakan DHF
derajat sedang dari Chikungunya Hemorhagic Fever. Pada Chikungunya
hemorrhagic fever demam lebih mendadak, masa demam lebih pendek, ruam
makulopapular, injeksi konjungtiva dan rasa nyeri pada sendi lebih sering
dijumpai, sedangkan perdarahan gastrointestinal dan shock tidak ditemukan.
7. Gambaran klinis
Manifestasi klinis dapat berupa: Panas
Pada umumnya panas berlangsung selama 2-7 hari yang kemudian turun secara lisis, disertai gejala-gejala yang tidak khas seperti anoreksia, mual, muntah, nyeri punggung, tulang kepala, batuk, dan lemah. Dan tidak jarang ditemukan keluhan seperti rasa sakit di daerah epigastrium, sakit perut, diare, konjungtivitas, malahan kejang-kejang.
PerdarahanAdapun bentuk perdarahan yang biasanya terjadi adalah Tourniquet test positif, petecchiae, purpura, echymosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena dan kadang-kadang hematuria terutama ditemukan di DSS.
Pembesaran HatiSebenarnya pembesaran hati sudah dapat diraba saat permulaan penyakit atau bisa timbul kemudian bila penderita sudah tidak panas. Pembesaran hati tidak ada hubungannya dengan berat ringannya penyakit, tetapi pada penderita yang dari semula hatinya tidak teraba atau membesar, sedangkan dalam observasi hati terus membesar, kita harus hati-hati karena penderita ini kemungkinan besar akan jatuh kedalam shock.
Gangguan SirkulasiDengan keluarnya cairan plasma serta beberapa komponen dari dalam
pembuluh darah, terjadi hipovolemi, namun tidak semua kasus DHF
mengalami kegagalan sirkulasi. Kegagalan sirkulasi hanya terjadi pada
1/3 dari kasus DHF, terutama kasus-kasus yang berat.
WHO :
Severe dengue is a potentially deadly complication due to plasma leaking,
fluid accumulation, respiratory distress, severe bleeding, or organ
impairment. Warning signs occur 3–7 days after the first symptoms in
conjunction with a decrease in temperature (below 38°C/ 100°F) and
include: severe abdominal pain, persistent vomiting, rapid breathing,
bleeding gums, fatigue, restlessness, blood in vomit. The next 24–48 hours
of the critical stage can be lethal; proper medical care is needed to avoid
complications and risk of death.
Demam Berdarah Dengue: Pelatihan bagi pelatih, dokter spesialis
anak, dan dokter spesialis penyakit dalam, dalam tatalaksana kasus
DBD :
Demam tinggi mendadak selama 2-7 hari disertai nyeri kepala, nyeri
retroorbita, mialgia dan nyeri perut.
Uji torniquet positif.
Ruam kulit : petekiae, ekimosis, purpura.
Perdarahan mukosa/saluran cerna/saluran kemih : epistaksis,
perdarahan gusi, hematemesis, melena, hematuri.
Hepatomegali.
Perembesan plasma: efusi pleura, efusi perikard, atau perembesan ke
rongga peritoneal.
Trombositopenia.
Hemokonsentrasi.
Hari ke 3-5 fase kritis (saat suhu turun), perjalanan penyakit dapat
berkembang menjadi syok.
8. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah perifer : Hb, leukosit dan hitung jenis, hematokrit,
dan trombosit.
Pada DBD berat/SSD : monitor hematokrit tiap 4-6 jam, trombosit, AGD,
kadar elektrolit, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, protein serum, PT dan
APTT.
a. Pemeriksaan Laboratorium
Darah :
LPB positif.
Kadar trombosit darah menurun (trombositopenia)
Hematokrit meningkat lebih dari 20%, merupakan indikator akan
timbulnya rejatan.
Hemoglobin meningkat lebih dari 20%.
Lekosit menurun (lekopenia) pada hari kedua atau ketiga.
Masa perdarahan memanjang.
Protein rendah (hipoproteinemia)
Natrium rendah (hiponatremia)
SGOT/SGPT bisa meningkat
Astrup : Asidosis metabolic
Urine :
Kadar albumin urine positif (albuminuria)
b. Foto thorax
Bisa ditemukan pleural effusion.
Pemeriksaan Laboratorium :
a. Hemoglobin (Hb)Pemeriksaan Hb menunjukkan peningkatan sesuai dengan meningkatnya hematrokit (PVC) sampai penderita jatuh shock yang bukan disebabkan oleh pendarahan. Pada shock yang disebabkan oleh pendarahan, baik Hb maupun PCV akan berkurang.
b. HemokonsentrasiBisa dilihat dari peningkatan nilai hematrokit selama observasi yaitu sebesar 20%, sehingga perlu pemeriksaan PCV berulang kali.
c. TrombositTrombositopenia biasanya didapatkan pada kasus DHF, hanya saja penurunan trombosit bervariasi, bisa ringan sampai berat, yang sudah dimulai dari ke 3, kemudian menjadi normal pada ke 8-10.
d. LeukositPada permulaan penyakit akan didapatkan leukopeni (jumlah lekosit < 5.000/ml), sedangkan dalam keadaan shock akan didapatkan leukositosis.
e. Faktor pembekuan
Pada kasus-kasus yang berat dengan shock, menunjukkan berkurangnya factor II, V, VII, IX dan XII.
f. VirologyDiagnosis yang paling tepat untuk menentukkan adanya infeksi virus dengue pada anak adalah dengan mengisolasi virus dengue dari tubuh penderita, terutama pada masa viremia
g. SerologisPada infeksi primer, titer antibody HI pada masa akut < 1:20 dan titer
akan naik. 4x atau lebih pada masa konvalesen, namun tidak melebihi
1:2560. Pada infeksi sekunder, titer antibody HI menjadi ≥ 4 kali.
Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Parameter yang dapat diperiksa antara lain :
Lekosit dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui
Limfositosis relatif (>45% dari total leukosit).
Trombositopenia yang biasanya muncul pada hari ke 3-8.
Hematokrit yang meningkat >20% baik dari populasi yang sama maupun
dari hematokrit awal membuktikan adanya kebocoran plasma. Umumnya
dimulai pada hari ke-3 demam.
Hemostasis (PT, APTT, Fibrinogen dan D-dimer) pada kecurigaan
perdarahan atau koagulopati.
Hipoproteinemia atau hipoalbuminemia akibat kebocoran plasma.
Elektrolit sebagai parameter pemantauan pemberian cairan.
Imunoserologi berupa IgM (merupakan penanda infeksi saat ini) dan IgG
(merupakan penanda infeksi masa lalu). IgM akan terdeteksi mulai hari ke
3-5, meningkat sampai minggu ke-3 dan menghilang setelah 60-90 hari
setelahnya. Sedangkan IgG terdeteksi pada hari ke-14 pada infeksi primer
dan hari ke-2 pada infeksi sekunder.
Diagnosis pasti DBD dapat didapatkan dengan melakukan tes isolasi virus
dengue pada serum atau mengunakan PCR atau mendapatkan peningkatan
titer serologi IgM dan peningkatan 4 kali lipat serologi IgG menggunakan
metode inhibisi hemaglutinasi.
b. Radiologis
Pada pemeriksaan rontgen toraks bisa didapatkan efusi pleura terutama pada
hemitoraks kanan, tetapi apabila terjadi perembesan plasma yang hebat dapat
terjadi pada kedua hemitoraks. Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan dalam
posisi lateral dekubitus kanan.
Asites dan efusi pleura juga dapat dideteksi dengan pemeriksaan USG.
Khusus pada kejadian efusi pleura yang minimal, pemeriksaan rontgen toraks
dapat dilakukan pada posisi dekubitus lateral kanan.
9. Indikasi rawat inap dan indikasi pulang
Kriteria rawat inap Kriteria memulangkan pasien
Ada kedaruratan:
Syok
Muntah terus menerus
Kejang
Kesadaran turun
Muntah darah
Berak hitam
Hematokrit cenderung meningkat
setelah 2 kali pemeriksaan berturut-
turut
Hemokonsentrasi (Ht meningkat ≥
20%)
Tidak demam selama 24 jam tanpa
antipiretik
Nafsu makan membaik
Secara klinis tampak perbaikan
Hematokrit stabil
Tiga hari setelah syok teratasi
Trombosit > 50.000/uL
Tidak dijumpai distres pernafasan
10. Penatalaksanaan DHF
Demam Berdarah Dengue: Pelatihan bagi pelatih, dokter spesialis anak,
dan dokter spesialis penyakit dalam, dalam tatalaksana kasus DBD :
Fase demam
Prinsip tatalaksana DBD fase demam sama dengan tatalaksana DD.
Antipiretik: paracetamol 10 – 15 mg/kg BB/kali, 3 kali/hari.
Perbanyak asupan cairan oral.
Monitor keadaan anak (tanda-tanda syok) terutama selama 2 hari saat
suhu turun. Monitor trombosit dan hematokrit secara berkala.
Penggantian volume plasma
Anak cenderung menjadi dehidrasi. Penggantian cairan sesuai status
dehidrasi pasien dilanjutkan dengan terapi cairan rumatan.
Jenis cairan adalah kristaloid : RL, 5% glukosa dalam RL, atau NaCl.
Tabel 3. Kebutuhan cairan pada rehidrasi ringan-sedang
Berat Badan Jumlah Cairan
(ml/kg BB/hari)
< 7 220
7 – 11 165
12 – 18 132
>18 88
Kebutuhan cairan rumatan
Berat badan
(kg)
Jumlah cairan (ml)
10 100 per kg BB
10 – 20 1000 + 50 x kg BB (untuk BB di atas 10
kg)
>20 1500 + 20 x kg BB (untuk BB di atas 20
kg)
11. Edukasi keluarga
Demam Berdarah Dengue: Pelatihan bagi pelatih, dokter spesialis anak,
dan dokter spesialis penyakit dalam, dalam tatalaksana kasus DBD :
Edukasi orang tua:
Anjurkan anak tirah baring selama masih demam.
Bila perlu, anjurkan kompres air hangat.
Perbanyak asupan cairan per oral: air putih, ASI, cairan elektrolit, jus
buah, atau sup. Tidak ada larangan konsumsi makanan tertentu.
Monitor keadaan dan suhu anak dirumah, terutama selama 2 hari saat
suhu turun. Pada fase demam, kita sulit membedakan antara DD dan
DBD, sehingga orang tua perlu waspada.
Segera bawa anak ke rumah sakit bila : anak gelisah, lemas, muntah terus
menerus, tidak sadar, tangan/kaki teraba dingin, atau timbul perdarahan.
12. Diet untuk DHF
Diet makanan lunak.
13. Cara membedakan febris DHF dengan infeksi lainnya
Demam pada DHF berupa demam akut antara 2-7 hari dan biasanya bifasik.
Demam bifasik menunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam yang
berbeda (camelback fever pattern, atau saddleback fever).
14. Komplikasi DHF
D.I.C (Disseminated Intravasculer Coagulation)
Komplikasi ini sangat mengancam jiwa penderita karena angka
kematiannya cukup tinggi (338%). Kecurigaan adanya D.I.C. pada
DHF/DSS bila ditemukan penderita jatuh shock, trombositopenia yang
hebat, fibrinogenemia, perdarahan yang hebat dan penurunan kesadara.
Ensefalopati
Keadaan ini terutama ditemukan pada penyakit yang berat dan biasanya
disusul dengan kematian.
KOMPLIKASI :
Perdarahan luas
Syok (rejatan)
Pleural Effusion
Penurunan kesadaran
Demam Berdarah Dengue: Pelatihan bagi pelatih, dokter spesialis anak,
dan dokter spesialis penyakit dalam, dalam tatalaksana kasus DBD :
Komplikasi berat dapat terjadi pada DBD yaitu ensefalopati dengue, gagal
ginjal akut, atau udem paru akut.
15. Pencegahan DHF
Pencegahan demam berdarah atau DHF dapat dilakukan dengan cara 3 M, yaitu :
Menguras dan menyikat bak mandi / penampungan air sekurang-kurangnya 1 minggu sekali agar nyamuk demam berdarah yang menempel akan lepas.
Menutup tempat penampungan air dengan rapi dan rapat setelah mengambil / mengisi air akan mencegah nyamuk demam berdarah masuk untuk bertelur dan berkembang biak.
Mengubur barang-barang bekas, seperti ban, aki, botol, kaleng, plastik yang dapat digenangi air, jangan sampai terisi air hujan.
WHO :
At present, the only method to control or prevent the transmission of dengue
virus is to combat vector mosquitoes through:
preventing mosquitoes from accessing egg-laying habitats by
environmental management and modification;
disposing of solid waste properly and removing artificial man-made
habitats;
covering, emptying and cleaning of domestic water storage containers on a
weekly basis;
applying appropriate insecticides to water storage outdoor containers;
using of personal household protection such as window screens, long-
sleeved clothes, insecticide treated materials, coils and vaporizers;
improving community participation and mobilsation for sustained vector
control;
applying insecticides as space spraying during outbreaks as one of the
emergency vector control measures;
active monitoring and surveillance of vectors should be carried out to
determine effectiveness of control interventions.
16. Apa saja yang harus di Follow Up
Monitor keadaan anak (tanda-tanda syok) terutama selama 2 hari saat suhu
turun. Monitor trombosit dan hematokrit secara berkala.
Monitor tanda-tanda vital tiap 3 jam (suhu, nadi, tensi, pernafasan) jika
kondisi pasien memburuk, observasi ketat tiap jam.
Periksa Hb, Ht dan trombosit setiap hari.
Monitor tanda-tanda perdarahan lebih lanjut.
Pemberian antibiotik bila terdapat kekuatiran infeksi sekunder.
Monitor tanda-tanda dan renjatan meliputi keadaan umum, perubahan
tanda-tanda vital, hasil pemeriksaan laboratorium yang memburuk.
17. Perbedaan DHF dengan DF
Demam Berdarah Dengue: Pelatihan bagi pelatih, dokter spesialis
anak, dan dokter spesialis penyakit dalam, dalam tatalaksana kasus
DBD :
Perbedaan utama DBD dengan DD adalah pada DBD terjadi peningkatan
permeabilitas kapiler sehingga terjadi perembesan plasma yang
mengakibatkan hemokonsentrasi, hipovolemia dan syok.
Spektrum
KlinisManifestasi Klinis
DD
Demam akut selama 2-7 hari, disertai dua atau lebih
manifestasi berikut: nyeri kepala, nyeri retroorbita, mialgia,
manifestasi perdarahan, dan leukopenia.
Dapat disertai trombositopenia.
Hari ke-3-5 fase pemulihan (saat suhu turun), klinis
membaik.
DBD Demam tinggi mendadak selama 2-7 hari disertai nyeri
kepala, nyeri retroorbita, mialgia dan nyeri perut.
Uji torniquet positif.
Ruam kulit : petekiae, ekimosis, purpura.
Perdarahan mukosa/saluran cerna/saluran kemih :
epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena, hematuri.
Hepatomegali.
Perembesan plasma: efusi pleura, efusi perikard, atau
perembesan ke rongga peritoneal.
Trombositopenia.
Hemokonsentrasi.
Hari ke 3-5 fase kritis (saat suhu turun), perjalanan
penyakit dapat berkembang menjadi syok
SSD
Manifestasi klinis seperti DBD, disertai kegagalan sirkulasi
(syok).
Gejala syok :
Anak gelisah, hingga terjadi penurunan kesadaran,
sianosis.
Nafas cepat, nadi teraba lembut hingga tidak teraba.
Tekanan darah turun, tekanan nadi < 10 mmHg.
Akral dingin, capillary refill turun.
Diuresis turun, hingga anuria.
Diagnosis DD ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan
penunjang sesuai tabel 1, dan tidak ditemukan adanya tanda-tanda
perembesan plasma (hemokonsentrasi, hipovolemia, dan syok).
Sedangkan diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis
WHO sebagai berikut:
Kriteria klinis
Demam tinggi mendadak, tanpa sebab jelas, berlangsung terus
menerus selama 2-7 hari.
Terdapat manifestasi perdarahan : uji torniquet positif, petekiae,
ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan atau
melena.
Hepatomegali.
Syok.
Kriteria laboratoris
Trombositopenia (trombosit ≤100.000 mm3).
Hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit ≥20% menurut standar
umur dan jenis kelamin).