lời giới thiệu - hoitho-cuocsong.org.vn · 3 h 11201 7 chọn kháng sinh phổ rộng theo...

1Hoâ haáp soá 11/2017


Lời giới thiệuViêm phổi mắc phải trong cộng đồng (Community-Acquired Pneumonia: CAP) là bệnh lý thường gặp và gây tử vong cao dù đã có nhiều kháng sinh mạnh và một số vaccin có hiệu quả. Tại Mỹ, viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong đứng ở hàng thứ 6 tính chung nhưng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số các bệnh lý nhiễm trùng. Cũng tại Mỹ, ước tính có khoảng 5,6 triệu trường hợp CAP mỗi năm và có 1,1 triệu trường hợp phải nhập viện vì bệnh này.

Đây là bệnh lý cổ điển nhưng mối tương tác giữa cơ thể chủ (con người) và tác nhân gây bệnh (vi sinh vật) luôn thay đổi, chịu nhiều tác động tương hỗ trong mối quan hệ này và vì vậy nghiên cứu luôn cần được đặt ra như là tiêu chí quan trọng để cải thiện tiên lượng bệnh .

Vi sinh gây bệnh thông thường gồm phế cầu (S.pneumoniae), H. influenzae, tụ cầu (S.aureus), M. catarrhalis, L. pneumophila, C. pneumoniae, M. pneumoniae, trực khuẩn gram âm (P.aeruginas, trực khuẩn đường ruột,...). Các virus như virus cúm thông thường và một số virus mới xuất hiện như SARS - corona virus, virus cúm gia cầm cũng có thể gây nên viêm phổi nặng. Các vi khuẩn gây bệnh có xu hướng giảm nhạy cảm với các kháng sinh. Phế cầu giảm nhậy cảm penicillin có khuynh hướng gia tăng và song hành kháng cả với các thuốc kháng sinh kinh điển khác như macrolide và doxycycline.

Để có được hướng dẫn điều trị VPCĐ vào áp dụng thực tế một cách phù hợp và hiệu quả, chúng ta cần có bằng chứng về tỷ lệ nhiễm cũng như mức độ đề kháng kháng sinh có tính đại diện, có sự đồng thuận giữa các chuyên gia cũng như sự cần thiết xây dựng phương pháp giám sát tuân thủ áp dụng các hướng dẫn này.

Chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng qua các thang điểm và biomarker, xét nghiệm vi sinh tác nhân gây bệnh, đánh giá nguy cơ kháng thuốc và kỹ năng sử dụng kháng sinh là những bước quan trọng để tăng tính hướng dẫn của các tài liệu liên quan đến VPCĐ trước đây .

Với nội dung này, Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam trân trọng giới thiệu Tạp chí Hô hấp số 11- 2017 chuyên đề về VPCĐ đến quý đồng nghiệp và độc giả. Tài liệu đề cập tới những kiến thức cập nhật mới nhất về phương pháp chẩn đoán, đánh giá và phương pháp điều trị về VPCĐ người lớn và trẻ em có thể áp dụng vào thực tiễn chăm sóc sức khỏe cộng đồng.

Xin trân trọng giới thiệu và rất mong nhận được các ý kiến đóng góp quý báu cho Tạp chí Hô hấp ngày càng hoàn thiện.

BS CK II NGUYỄN ĐÌNH DUY Phó Giám đốc Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

Hoâ haáp soá 11/20172

NHÌN LẠI TÌNH HÌNH VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM VÀ CHƯƠNG TRÌNH PHÒNG CHỐNG VIÊM PHỔI TRẺ EM

Viêm phổi (VP) là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi. Ước tính vào những năm 1980, có khoảng 15 triệu trẻ dưới 5 tuổi tử vong hàng năm, trong đó nguyên nhân hàng đầu là Viêm phổi (khoảng 30% tử vong chung). Tuyệt đại đa số (99%) tử vong do Viêm phổi trẻ em xảy ra tại các nước đang phát triển. Vì vậy, từ những năm 1980 Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) đã xây dựng chương trình phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em (chương trình ARI) hay còn gọi là chương trình phòng chống viêm phổi ở trẻ em (1).

Theo TCYTTG (năm 2008) (1), Việt Nam là 1 trong 15 quốc gia có số lượng bệnh nhân Viêm phổi trẻ em nhiều nhất thế giới, ước tính khoảng 2,9 triệu trường hợp mắc Viêm phổi mới mỗi năm và ước tính tần suất Viêm phổi là 0,35 đợt/trẻ/năm. Tỷ lệ tử vong do Viêm phổi chiếm 12% tử vong chung ở trẻ dưới 5 tuổi tại Việt Nam. Ngay từ năm 1984, ở Việt Nam đã có chương trình phòng chống viêm phổi ở trẻ em. Việt Nam là quốc gia thứ hai trên thế giới và đầu tiên ở châu Á có chương trình này. Mục

Tổng quan:ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM Ở VIỆT NAM: Trở ngại thực tế và những biện pháp khắc phục.

TS BS TRẦN ANH TUẤN Bệnh viện Nhi Đồng 1 (tp. Hồ Chí Minh)

e-mail: [email protected]

tiêu trước mắt và cơ bản nhất của chương trình là giảm tỷ lệ tử vong do Viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi. Mục tiêu quan trọng và lâu dài là ngăn ngừa lạm dụng kháng sinh (KS), xây dựng chiến lược điều trị Kháng sinh hợp lý.

Sau nhiều năm triển khai, chương trình Viêm phổi trẻ em đã đạt được mục tiêu trước mắt và cơ bản ở Việt Nam cũng như trên phạm vi toàn thế giới. Tuy nhiên, hiện nay các dữ liệu cho thấy Viêm phổi vẫn còn là gánh nặng bệnh tật ở trẻ em trên phạm vi toàn cầu. Theo UNICEF và TCYTTG (năm 2013)(2) vẫn có khoảng 935.000 trường hợp tử vong do Viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi / năm (chiếm 14% tử vong chung), nhiều hơn tử vong của (HIV/AIDS, sốt rét, sởi cộng lại).

THỰC TRẠNG ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM HIỆN NAY

Những điểm chính của hướng dẫn điều trị Viêm phổi theo TCYTTG năm 1990(1):

Để đạt được mục tiêu đề ra, TCYTTG đã đưa ra hướng dẫn đánh giá, phân loại và xử trí Viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi. Mọi trường hợp Viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi đều được xử trí như Viêm phổi do vi khuẩn (VK). Lựa


TOÅNG QUAN

chọn Kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm tùy theo lứa tuổi, mức độ nặng của bệnh (đánh giá dựa trên 2 triệu chứng chính là thở nhanh và thở co lõm lồng ngực, cùng các dấu hiệu bệnh nặng khác). Hướng dẫn điều trị (HDĐT) Kháng sinh này là chìa khóa quan trọng để giúp đạt được mục tiêu cơ bản và trước mắt (giảm tử vong do Viêm phổi). Tuy nhiên, với thời gian, đã phát sinh nhiều vấn đề trong việc điều trị Kháng sinh như lạm dụng Kháng sinh, sử dụng Kháng sinh không phù hợp với khuyến cáo.

Những vấn đề còn chưa thống nhất về điều trị Kháng sinh trong VPCĐ trẻ em hiện nay:

Có nên hay không điều trị Kháng sinh theo kinh nghiệm?

Với nhiều lý do mà một trong số đó là tỷ lệ phân lập được vi khuẩn gây bệnh trên trẻ dưới 5 tuổi chỉ khoảng 50% nên việc điều trị Viêm phổi theo kinh nghiệm là cần thiết. Mặc dù với sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán vi sinh như hiện nay, nhất là việc áp dụng kỹ thuật PCR, đã cho phép tăng tỷ lệ các trường hợp xác định được tác nhân vi sinh gây bệnh, có thể tới trên 80% (3), nhưng các HDĐT hiện nay (4,5) đều thống nhất cần tiếp tục điều trị theo kinh nghiệm. Đây là nhận định có nhiều tính thực tế và dựa trên nhiều bằng chứng từ các nghiên cứu lâm sàng.

Viêm phổi do virus

Theo nhiều HDĐT, ở trẻ dưới 2 tuổi, virus là tác nhân vi sinh quan trọng gây bệnh Viêm phổi. Do vậy, cần cân nhắc việc chỉ điều trị Kháng sinh ở trẻ dưới 2 tuổi, nhất là trong trường hợp Viêm phổi nhẹ, điều trị ngoại

trú. Tuy nhiên, trong thực tế khó phân biệt rõ ràng Viêm phổi do virus và Viêm phổi do VK, nên việc chỉ định điều trị Kháng sinh là hợp lý và cần cho mọi trường hợp Viêm phổi trẻ em, nhất là đối với những trường hợp Viêm phổi nặng, cần nhập viện. HDĐT của BTS năm 2011(4) cũng có quan điểm như vậy.

Sử dụng Kháng sinh phổ rộng hay phổ hẹp?

Để hạn chế phát sinh VK kháng thuốc, các HDĐT hiện nay khuyến cáo nên chọn lựa Kháng sinh phổ hẹp hơn là phổ rộng như trước đây. Tuy vậy, trên thực tế đa số trẻ VPCĐ được điều trị bằng Kháng sinh phổ rộng dù có bằng chứng là Kháng sinh phổ hẹp hiệu quả tương đương Kháng sinh phổ rộng nhưng ít có tác dụng phụ và ít có nguy cơ dẫn đến tình trạng VK kháng thuốc hơn.

Sử dụng phân loại mức độ nặng Viêm phổi nào?

Việc phân loại mức độ nặng của Viêm phổi có ý nghĩa quan trọng trong việc chọn lựa nơi điều trị (tại nhà, bệnh viện) cũng như chọn lựa Kháng sinh phù hợp. Phân loại Viêm phổi kinh điển của TCYTTG (Viêm phổi, Viêm phổi nặng, Viêm phổi rất nặng) đơn giản, dễ áp dụng, dễ nhớ dựa trên các triệu chứng chính có độ nhạy, độ đặc hiệu phù hợp có lẽ nên tiếp tục được áp dụng trong thực hành lâm sàng, nhất là ở tuyến y tế cơ sở, quận huyện, tỉnh (bảng 1)(6).

Tác động của tình hình VK kháng thuốc trên HDĐT Kháng sinh trong Viêm phổi

Mặc dù tình hình VK kháng thuốc gia tăng trên phạm vi toàn cầu đang là mối lo ngại thật sự nhưng các nghiên cứu cho thấy tiên


TOÅNG QUAN

lượng Viêm phổi do phế cầu không bị ảnh hưởng từ việc kháng Kháng sinh và HDĐT Kháng sinh như hiện nay vẫn hiệu quả trong đa số trường hợp (7).

Có cần điều trị Kháng sinh bao vây tác nhân vi khuẩn không điển hình?

Những nghiên cứu gần đây cho thấy tác nhân vi khuẩn không điển hình (TNKĐH) cũng là nguyên nhân gây bệnh với tỷ lệ đáng lưu ý ở trẻ từ 3 tuổi trở lên (có thể đến 23% trường hợp) thay vì từ 5 tuổi trở lên như quan niệm trước đây (8). Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu phân tích gộp gần đây không cho thấy có bằng chứng ủng hộ việc phối hợp Kháng sinh bao phủ TNKĐH ở bệnh nhi Viêm phổi nhẹ - trung bình có thể điều trị ngoại trú cũng như đối với Viêm phổi nặng - cần nhập viện (9,10). Do vậy, chỉ nên điều trị TNKĐH khi lâm sàng gợi ý, hoặc không đáp ứng với điều trị Kháng sinh hướng tới tác nhân VK điển hình.

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM (HỘI LAO VÀ BỆNH PHỔI VIỆT NAM - 2013) (11)

Trên cơ sở các bằng chứng khoa học dựa trên y học chứng cứ, tình hình VK kháng thuốc hiện nay và vận dụng cụ thể vào điều kiện Việt Nam, năm 2013 Hội Lao và Bệnh Phổi Việt Nam đã soạn thảo hướng dẫn điều trị Viêm phổi trẻ em. Các khuyến cáo chính như sau:

- Tất cả các trẻ được chẩn đoán Viêm phổi bằng lâm sàng đều phải điều trị Kháng sinh ngay vì không thể phân biệt được với Viêm phổi do virus.

- Amoxicillin (uống) là Kháng sinh được chọn điều trị ban đầu cho các trẻ Viêm phổi ở cộng đồng vì có hiệu quả, dung nạp tốt, chi phí thấp. Các kháng sinh thay thế là co-amoxiclav, cefuroxime, cefaclor, erythromycin, azithromycin, clarithromycin.

- Macrolide có thể cho phối hợp thêm nếu không có đáp ứng với Kháng sinh ban đầu hoặc các trường hợp bệnh rất nặng hoặc nghi ngờ có nhiễm vi khuẩn không điển hình (M. pneumoniae, C.pneumonia).

- Sử dụng Kháng sinh tĩnh mạch cho các

Bảng 1. Phân loại viêm phổi ở trẻ từ 2 tháng tuổi - 5 tuổi theo TCYTTG

Phân loại Dấu hiệu

Viêm phổi rất nặng

Ho hoặc khó thở Kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

Tím tái trung ươngKhông uống được

Các dấu hiệu suy hô hấp nặng khác

Viêm phổi nặng

Ho hoặc khó thở Kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

Thở co lõm lồng ngực Cánh mũi phập phồng

Rên rỉ Và không có các dấu hiệu nguy hiểm

Viêm phổiHo hoặc khó thở Kèm thở nhanh

Không có dấu hiệu của VP nặng và rất nặng


TOÅNG QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 WHO. Antibiotics in the treatment of Acute Respiratory Infections in Young Children (1990). WHO/ARI/ 90.10.

2 WHO. Pocket book of hospital care for children. Guidelines for the management of common illnesses with limited resources. 2nd ed., 2013.

3 Anne Thomson, Michael Harris. Community-acquired pneumonia in children: what’s new?. Thorax 2011; 66:927e928

4 British Thoracic Society Standards of Care Committee. Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood: Update 2011. BMJ 2011; 6 (Suppl 2).

5 Bradley JS, Byington CL, Shah SS. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 2011:53(7):e25-76.

6 WHO. Pocket book of hospital care for children. Guidelines for the management of common illnesses with limited resources. 1st ed., 2005.

trường hợp bệnh nhân không dung nạp thuốc qua đường uống (ví dụ nôn nhiều) hoặc có vấn đề về hấp thu Kháng sinh uống hoặc có dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết hoặc bệnh rất nặng. Các Kháng sinh đường tĩnh mạch bao gồm: penicillin G, ampicillin, cefotaxime, ceftriaxone có hoặc không phối hợp với một aminoglycoside như gentamicin.

Trong khi chờ sẽ có những số liệu cập nhật về tình hình nhiễm khuẩn và kháng thuốc ở Việt Nam, những khuyến cáo trên là hợp lý và cần được tuân thủ.

CẢI THIỆN TUÂN THỦ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM

Để đạt được điều này, có một số giải pháp có thể nghĩ đến như sau:

- Xây dựng hướng dẫn điều trị khoa học, phù hợp, thường xuyên cập nhật.

- Có chiến lược phổ biến rộng rãi đến các tuyến y tế, đến từng cán bộ y tế.

- Đưa nội dung tài liệu hướng dẫn vào giảng dạy tại các trường đại học, cao đẳng, trung học y tế. Lồng ghép trong chương trình huấn luyện, đào tạo liên tục.

- Nghiên cứu khoa học và giám sát thực hiện HDĐT, phác đồ. Thực hiện được quy trình phản hồi - phản biện - hoàn thiện HDĐT, phác đồ.

7 Song JH, Jung SI, Shin MH. Clinical Outcomes of Pneumococcal Pneumonia Caused by Antibiotic-Resistant Strains in Asian Countries: A Study by the Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens.Clinical Infectious Disease 2004; 38:1570-8.

8 Block S, Hedrick J, Hammerschlag MR, Cassell GH, Craft JC. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in pediatric community-acquired pneumonia: comparative efficacy and safety of clarithromycin vs. Erythromycin ethylsuccinate. Pediatric Infectious Disease Journal 1995;14: 471-7.

9 Siempos II, Dimopoulos G, Falagas ME. Meta-analyses on the prevention and treatment of respiratory tract infections. Infect Dis Clin N Am 2009, 23: 331-353

10 Mulholland S, Gavranich JB, Chang AB. Antibiotics for community-acquired lower respiratory tract infections secondary to Mycoplasma pneumoniae in children. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 7; (7): CD004875

11 HộiLaovàBệnhPhổiViệtNam.Hướngdẫnxửtrícácbệnhnhiễmtrùnghôhấpdướikhôngdolao-NXBYhọc2012.


ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (hay viêm phổi cộng đồng, VPCĐ) là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi do các tác nhân vi sinh từ cộng đồng gây ra.

VPCĐ là bệnh lý khá phổ biến và nghiêm trọng với tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt ở những người lớn tuổi hoặc có các bệnh mạn tính đồng mắc (1). Tại Mỹ, tỷ lệ VPCĐ ước tính khoảng 5,16 đến 6,11 ca trên 1.000 dân mỗi năm và tăng lên theo tuổi(1,2). Tại Anh, tỷ lệ VPCĐ phải nhập viện dao động trong khoảng 1,1 đến 2,7/1000 dân số trẻ tuổi mỗi năm nhưng tăng lên 13,21/1000 dân số trên 55 tuổi. Tỷ lệ VPCĐ nặng cần phải điều trị tại các đơn vị hồi sức dao động từ 1,2 đến 10%(3). Tỷ lệ tử vong do VPCĐ trong vòng 30 ngày ở những bệnh nhân điều trị nội trú có thể lên đến 23% và tỷ lệ tử vong do tất cả nguyên nhân liên quan đến VPCĐ có thể lên đến 28% mỗi năm (4).

Trong bối cảnh đó, việc xây dựng, áp dụng các hướng dẫn (guideline) chẩn đoán và điều trị VPCĐ giúp các nhà lâm sàng quản lý bệnh nhân hiệu quả hơn, rút ngắn thời gian điều trị, giảm bớt chi phí và cải thiện tỷ lệ tử vong.Tuy nhiên, việc xây dựng các hướng dẫn, và sau đó là áp dụng vào thực hành lâm sàng phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố: đặc điểm dịch tễ, căn nguyên vi sinh vật, điều kiện về kinh tế- xã hội và trình độ y học tại mỗi quốc gia.

Tổng quan:ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NGƯỜI LỚN Ở VIỆT NAM: Trở ngại thực tế và những biện pháp khắc phục.

Trong bài viết này, chúng tôi tìm hiểu và phân tích những khó khăn trong việc xây dựng, áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán, điều trị VPCĐ tại Việt Nam hiện nay và đưa ra một số đề xuất khắc phục.

NHỮNG KHÓ KHĂN KHI ÁP DỤNG GUIDELINE VPCĐ Ở VIỆT NAM

Thứ nhất, hiện nay chúng ta có rất nhiều hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ nhưng lại thiếu những hướng dẫn có bằng chứng và mức độ khuyến cáo cao. Có 3 hướng dẫn quốc tế rất có giá trị được xây dựng dựa trên những bằng chứng về căn nguyên vi sinh vật và tình trạng đề kháng kháng sinh của những căn nguyên đó, bao gồm: Hướng dẫn đồng thuận của Hội các bệnh Truyền nhiễm và Hội Lồng ngực Mỹ về VPCĐ ở người lớn (2007)(1), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ ở người lớn của Hội Lồng ngực Anh (2009) (3), và Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng hô hấp dưới ở người lớn của Hội Hô hấp/ Hội Vi sinh lâm sàng và các bệnh Truyền nhiễm châu Âu (2011)(5). Mặc dù vậy, chúng ta vẫn không thể áp dụng một cách dập khuôn các hướng dẫn này trong thực hành lâm sàng ở Việt Nam. Những bằng chứng hiện nay đều cho thấy, các căn nguyên phổ biến gây VPCĐ bao gồm các vi khuẩn điển hình như S.pneumoniae, H.influenzae và một số vi khuẩn không điển hình như M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila(1,3,6). Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm cũng như mức độ đề kháng

ThS.BS LÊ HOÀNBộ môn Nội tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội



TOÅNG QUAN

kháng sinh của các vi khuẩn này là khác nhau giữa các quốc gia và khu vực địa lý. Chính vì thế, chúng ta thấy không có sự tương đồng quan điểm trong các khuyến cáo lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm từ các hướng dẫn kể trên. Thực tế tại Việt Nam, chúng ta đã có nhiều nghiên cứu xác định căn nguyên vi sinh vật gây VPCĐ, kết quả cho thấy H.influenzae, K.pneumoniae, S.pneumoniae, M.catarrhalis, S.aureus là những căn nguyên thường gặp (7-10). Tuy nhiên, các nghiên cứu thực hiện ở Việt Nam với quy mô nhỏ, cục bộ nên khó có thể đại diện cho phạm vi rộng cả nước. Những khó khăn trong việc xác định các căn nguyên vi khuẩn không điển hình cũng là hạn chế của những nghiên cứu này. Bên cạnh đó, những báo cáo gần đây về tác nhân gây bệnh VPCĐ tại Việt Nam và khu vực châu Á ghi nhận tình hình đề kháng kháng sinh đáng báo động của S.pneumoniae và H.influenzae và sự gia tăng tỷ lệ nhiễm K.pneumoniae(11-14). Chính những điều này đòi hỏi chúng ta cần phải xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ dựa trên những bằng chứng về tình hình nhiễm và kháng thuốc của vi sinh gây bệnh có tính đại diện cao.

Thứ hai, chúng ta đã xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ nhưng chưa có sự thống nhất về quan điểm điều trị. Hai hướng dẫn được tham khảo nhiều hiện nay trong thực hành lâm sàng là Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp của Bộ Y tế (15) và Hướng dẫn xử trí các bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao của Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam(16). Gần đây, Bộ Y tế phối hợp với Hội Hô hấp Việt Nam xây dựng cuốn Chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (17). Tuy nhiên, chúng tôi thấy có một vài điểm chưa thống nhất trong các hướng dẫn này, chủ yếu liên quan đến điều trị bệnh nhân ngoại trú. Việc ưu tiên lựa chọn Macrolide hay Fluoroquinolone cần dựa trên những bằng chứng cụ thể về tình hình đề

kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh hiện nay tại Việt Nam(18), đồng thời lưu ý rằng Việt Nam là quốc gia có tỷ lệ mắc lao cao.

Thứ ba, chúng ta đã xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ nhưng việc phổ biến những hướng dẫn cho người thực hành lâm sàng còn hạn chế. Các tài liệu được soạn thảo dưới dạng sách giáo khoa truyền thống(15-17) không thuận tiện cho việc nắm bắt nhanh thông tin và vận dụng lâm sàng. Trong kỷ nguyên truyền thông internet, việc xây dựng các hướng dẫn đơn giản và công bố rộng rãi sẽ giúp các nhà lâm sàng tiếp cận tốt hơn và giảm bớt chi phí do in ấn tài liệu. Những tóm tắt khuyến cáo kèm theo các bằng chứng được phân cấp theo mức độ như Bản chú giải tóm tắt Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ ở người lớn của Hội Lồng ngực Anh đưa ra năm 2015(19), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi người lớn của Viện y tế và chăm sóc quốc gia Vương Quốc Anh (NICE)(20) hay Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa VPCĐ ở người lớn của Philippine năm 2016 (21) nên được xây dựng.

Thứ tư, chúng ta đã xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ nhưng chưa có nghiên cứu đánh giá việc tuân thủ áp dụng hướng dẫn trên thực hành lâm sàng, cũng như chưa đánh giá được hiệu quả của việc áp dụng hướng dẫn có giúp nâng cao hiệu quả điều trị, cải thiện tỷ lệ tử vong do VPCĐ hay không?.Việc tuân thủ các hướng dẫn đã được chứng minh giúp giảm tỷ lệ tử vong (22-24), rút ngắn thời gian nằm viện (25) và giảm chi phí điều trị (26). Tuy nhiên, việc tuân thủ các hướng dẫn trong thực hành lâm sàng không chỉ gặp khó khăn ở Việt Nam mà còn ngay cả các quốc gia có nền y tế phát triển (27,28). Do đó, song song với việc xây dựng các hướng dẫn phù hợp với thực tế, đơn giản, dễ tiếp cận, chúng ta cần có những nghiên cứu đánh giá việc tuân thủ áp dụng hướng dẫn trong thực hành lâm sàng.


TOÅNG QUAN

NHỮNG BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC

Trước hết, để đưa ra một hướng dẫn phù hợp với thực tế, chúng ta cần có những bằng chứng về căn nguyên vi sinh vật gây VPCĐ và tình hình đề kháng kháng sinh của các tác nhân đó tại Việt Nam. Chúng ta cần có những nghiên cứu bài bản, có tính đại diện trong cả nước về các tác nhân gây bệnh. Nhiều hướng dẫn nhưng thiếu bằng chứng thực tiễn là một vấn đề lớn không chỉ ở Việt Nam mà ở nhiều quốc gia gây ra khó khăn trong chẩn đoán và điều trị VPCĐ(29).

Việc xây dựng các hướng dẫn mang tầm quốc gia cần có sự đồng thuận của các chuyên gia, sự hợp tác của các Hội chuyên ngành. Những hướng dẫn mang tính bản lề của Mỹ và châu Âu về chẩn đoán và điều trị VPCĐ đều là kết quả đồng thuận của các chuyên gia hàng đầu về Hô hấp, Bệnh truyền nhiễm và Vi sinh lâm sàng. Vì vậy, chúng ta cần có những Hội nghị đồng thuận của các Hội chuyên ngành trong cả nước, dựa trên cơ sở những bằng chứng có giá trị để thống nhất quan điểm và đưa ra những khuyến cáo có độ tin cậy.

Những hướng dẫn này cần phải xây dựng

đơn giản, dễ áp dụng trên thực tế lâm sàng và dễ tiếp cận. Việc phổ biến các hướng dẫn trên trang web của các Hội chuyên ngành sẽ giúp các nhà lâm sàng dễ dàng tiếp cận và áp dụng hơn.

Cuối cùng, đánh giá sự tuân thủ hướng dẫn là một bước không thể thiếu để xác định những rào cản trong việc áp dụng các hướng dẫn trong thực tế.

KẾT LUẬN

Các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ giúp các nhà lâm sàng quản lý bệnh nhân hiệu quả hơn, rút ngắn thời gian điều trị, giảm chi phí điều trị và giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, việc áp dụng các hướng dẫn này tại Việt Nam còn có nhiều khó khăn, thách thức.

Chúng ta cần có sự đồng thuận của các chuyên gia làm việc trong lĩnh vực Hô hấp, Truyền nhiễm và Vi sinh lâm sàng, cũng như cần sự hợp tác của các Hội chuyên ngành trong cả nước, sự thống nhất các quan điểm dựa trên những bằng chứng có độ tin cậy cao để đưa ra những khuyến cáo có giá trị. Trên cơ sở đó, các khuyến cáo được xây dựng đơn giản, dễ tiếp cận sẽ giúp các bác sỹ tuân thủ hướng dẫn hơn trong thực hành lâm sàng.


Tài liệu tham khảo Tóm tắt nội dung

1. Lionel A. Mandell; Richard G. Wunderink; Antonio Anzueto et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1; 44 Suppl 2:S27-72.

BảnđầyđủguidelineIDSA/ATS2007vềVPCĐởngườilớn.

2. TJ Marrie, JQ Huang. Epidemiology of community-acquired pneumonia in Edmonton, Alberta: an emergency department-based study. Can Respir J 2005; 12(3):139-142.

NghiêncứudịchtễhọcVPCĐtạiCanadatrên8144bệnhnhân

3. LimWS,BaudouinSV,GeorgeRCetal.BTSguidelinesfor the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64 Suppl 3:iii1-55.

Bản đầy đủ guideline BTS 2009 về VPCĐ ởngườilớn.


TOÅNG QUAN

4. File TM Jr, Marrie TJ. Burden of community-acquired pneumonia in North American adults. Postgrad Med. 2010 Mar; 122(2):130-41.

Nghiên cứu dịch tễ học đánh giá gánh nặngbệnhtật(tỷlệmắc,tỷlệtửvongvàchiphíđiềutrị)doVPCĐgâyratạiBắcMỹ

5. M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections- full version. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1-E59

Bản đầy đủ guideline ERS/ESCMID 2011 vềHướng dẫn điều trị Nhiễm trùng hô hấp dướingườilớn.

6. Bartlett JG. Diagnostic tests for agents of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2011 May; 52 Suppl 4:S296-304.

BàitổngquanvềcácnguyênnhângâyVPCĐvàcácthămdòchẩnđoán

7. Ngô Quý Châu, Nguyễn Thanh Hồi, Trần Thu Thủy.NghiêncứuđặcđiểmlâmsàngviêmphổimắcphảicộngđồngđiềutrịtạikhoaHôhấpBệnhviệnBạchMai.Tạpchíyhọcthựchành. 2005, 513: 126-131

NghiêncứumôtảcắtngangvềcácđặcđiểmlâmsàngvànguyênnhâncủaVPCĐtạikhoaHôhấp-BệnhviệnBạchMai

8. PhạmHùngVân,NguyễnPhạmThanhNhân,PhạmTháiBình.Khảosáttìnhhìnhđềkhángin-vitrocáckhángsinhcủacácvikhuẩngâynhiễmtrùnghôhấpcấp.Tạpchíyhọcthựchành.2005, 513: 117-125.

Nghiêncứumô tảcắtngang (invitro) vềcácnguyênnhângâynhiễmtrùnghôhấpcấp

9. NguyenKV,ThiDoNT,ChandnaA,etal.Antibioticuseand resistance in emerging economies: a situation analysis forVietNam.BMCPublicHealth.2013 Dec 10;13:1158.

BàitổngquanvềtìnhhìnhsửdụngkhángsinhvàkhángkhángsinhtạiViệtNam

10. K. Takeahashi, M.Suzuki, Le Nhat Minh et al. The incidence and aetiology of hospitalised community-acquired pneumonia among Vietnamese adults: a prospectivesurveillanceinCentralVietnam.BMCInfectiousDiseases.2013, 13:296

NghiêncứumôtảcắtngangvềtỷlệvànguyênnhâncủanhiễmtrùnghôhấpdướinhậpviệntạiKhánhHòa,ViệtNam

11. Kim SH, Song JH, Chung DR et al. Changing trends in antimicrobial resistance and serotypes of Streptococcus pneumoniae isolates in Asian countries: an Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) study. Antimicrob Agents Chemother. 2012 Mar; 56(3):1418-26.

NghiêncứuvềtìnhhìnhđềkhángkhángsinhcủaStreptococcuspneumoniaetại11quốcgiachâuÁ(ANSORP)

12. PhạmHùngVân,PhạmTháiBình,ĐoànMaiPhươngvàcs.TìnhhìnhđềkhángkhángsinhcủaS.pneumoiaevàH.influenzaephânlậptừNKHHcấp-KếtquảnghiêncứuđatrungtâmthựchiệntạiViệtNam(SOAR)2010-2011.Yhọcthựchành,2012, 855(12):6-11

Nghiên cứu in vitro mô tả cắt ngang về đặcđiểm kháng thuốc của S. pneumoniae vàH.influenzae phân lậpđược.NghiêncứunằmtrongchươngtrìnhcủaSOAR2010-2011.

13. Baek JY, Park IH, So TM et al. Prevalence and characteristics of Streptococcus pneumoniae putative serotype 6E isolates from Asian countries. Diagn Microbiol Infect Dis. 2014 Dec; 80(4):334-7.

NghiêncứuvềtìnhhìnhđềkhángkhángsinhcủaS.pneumoniaetại11quốcgiachâuÁ

14. Peto L, Nadjm B, Horby P et al. The bacterial aetiology of adult community-acquired pneumonia in Asia: a systematic review. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2014 Jun; 108(6): 326-37.

Bài tổngquanhệ thống từkếtquả48nghiêncứuxácđịnhcănnguyêngâyVPCĐtại11quốcgiachâuÁtrongđócóViệtNam

15. BộYtế.Hướngdẫnchẩnđoánvàđiềutrịbệnhhôhấp.NXBYhọc,HàNội,2012.

Sáchhướngdẫnchẩnđoánvàđiềutrị

16. HộiLaovàBệnhphổiViệtNam.Hướngdẫnxửtrícácbệnhnhiễm trùnghôhấpdưới khôngdo lao.NXBYhọc,HàNội, 2013



TOÅNG QUAN

17. BộYtế,HộiHôhấpViệtNam.Chẩnđoánvàđiềutrịviêmphổimắcphảiởcộngđồng.NXBYhọc,HàNội,2015


18. Skalsky K, Yahav D, Lador A, et al. Macrolides vs. quinolones for community-acquired pneumonia: meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Microbiol Infect. 2013 Apr; 19(4):370-8.

Bài tổng quan hệ thống từ kết quả phân tíchcộnggộpcácthửnghiệmngẫunhiênsosánhMacrolidesvs.quinolonestrongđiềutrịVPCĐ

19. Annotated BTS Guideline for the management of CAP in adults (2015): Summary of recommendations. Thorax 2009; 64:iii1-iii55

Bản chú giải tóm tắt năm 2015 của BTSguideline 2009.Các tác giả trình bày khuyếncáo(cóphâncấpmứcđộbằngchứngvàmứcđộkhuyếncáo)trênnhữngnộidungquantrọngđượcthểhiệndướidạngcâuhỏi.

20. National Institute for Health and Care Excellence 2014. Pneumonia in adults: diagnosis and management. Nice.org.uk/guidance/cg191

Tài liệu hướng dẫn thực hành (Anh, NICE:National institute for health and care excellence) 2014.Biên soạndưới dạngguideline, đề cậptớinhữngkhuyếncáothựchànhtrênnhữngnộidungquantrọngcủaviêmphổingườilớn.

21. Philippine Clinical practice Guidelines: Diagnosis, Empiric management and Prevention of Community-acquired pneumonia in immunocompetent adults, update 2016.

Hướng dẫn thực hành lâm sàng chẩn đoán,điềutrịvàdựphòngVPCĐcủaPhilippine,cậpnhật2016

22. Menéndez R, Torres A, Zalacaín R, et al. Guidelinesfor the treatment of community-acquired pneumonia, predictors of adherence and outcome. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 172:757-62.

Nghiên cứu sự tuân thủ hướng dẫn điều trịVPCĐtại13bệnhviệnởTâyBanNha.

23. Aujesky D, Fine MJ. Does guideline adherence for empiric antibiotic therapy reduce mortality in community-acquired pneumonia? Am J Respir Crit Care Med. 2005;172:655-9.

BàitổngquanvềsựtuânthủhướngdẫnđiềutrịvớigiảmtỷlệtửvongcủaVPCĐ

24. Dean NC, Bateman KA, Donnelly SM, et al. Improved clinical outcomes with utilization of a community - acquired pneumonia guideline. Chest. 2006; 130:794-9.

BàitổngquanvềsựtuânthủhướngdẫnđiềutrịvớigiảmtỷlệtửvongcủaVPCĐ

25. Triantafyllidis C, Kapordelis V, Papaetis GS, et al.Guidelines adherence for patients with community acquired pneumonia in a Greek hospital. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2012; 16(1):1-9.

Nghiên cứuquan sát đánhgiá sự ảnhhưởngcủatuânthủđiềutrịtheoguidelinestạiHyLạpgiúp rútngắn thờigiannằmviệnvàgiảmchiphíđiềutrị

26. Brown PD. Adherence to guidelines for community-acquired pneumonia: does it decrease cost of care? Pharmacoeconomics. 2004; 22:413-20.

Nghiên cứuđánhgiá sự ảnhhưởng của tuânthủ điều trị theo guidelines giảm chi phí điềutrịVPCĐ

27. Ewig S, Welte T. Evaluation of guidelines for community-acquired pneumonia: a story of confounders, surprises and challenges. Eur Respir J. 2008 Oct; 32(4):823-5.

Bàitổngquanphântíchnhữngkhókhăn,tháchthức khi áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán,điềutrịVPCĐ

28. NR Adler, HM Weber, I Gunadasa et al. Adherence to Therapeutic Guidelines for Patients with Community-Acquired Pneumonia in Australian Hospitals. Clin Med Insights Circ Respir Pulm Med. 2014; 8: 17-20.

Bàitổngquanphântíchnhữngkhókhăn,tháchthức khi áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán,điềutrịVPCĐtạiÚc

29. Woodhead M. Community-acquired pneumonia guidelines: much guidance, but not much evidence. Eur Respir J. 2002 Jul; 20(1):1-3.

Bàitổngquanphântíchnhữngkhókhăn,tháchthức khi áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán,điềutrịVPCĐ


THỰC TRẠNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Các vi khuẩn phân lập được trong viêm phổi cộng đồng thường gặp là vi khuẩn ngoại bào, hay gặp nhất là S.pneumoiae, sau đó là H. influenzae, S. aureus và Moraxella catarrhalis. Trong số các vi khuẩn nội bào, M. pneumoniae là hay gặp nhất, sau đó là các chủng Legionellae và Chlamydia species. Virus có liên quan tới NKHHD cộng đồng tới 60% các trường hợp và 30% viêm phổi cộng đồng (1). Một tác nhân có nguồn gốc nhiễm khuẩn bệnh viện phát tán trong cộng đồng, tụ cầu kháng methicillin (MRSA), được nhắc tới trong nhiều y văn gần đây. Vi khuẩn này có đột biến ở gen mecA và tạo ra độc tố Panton-Valentine leukocidin (PVL), là nguyên nhân gây nặng ở những trường hợp nhiễm MRSA (2,3). Tuổi có tác động làm thay đổi phổ vi sinh gây bệnh. Người già có nguy cơ tăng nhiễm S. pneumoniae, Influenza virus và Chlamydia species (4). Tỷ lệ phân lập được Enterobacteriacae tăng lên tới 25% trên nhóm bệnh nhân trên 65 tuổi (5). Mức độ giảm chức năng hô hấp trên bệnh nhân COPD cũng đã được chứng minh có tác động làm tăng nguy cơ nhiễm Enterobacteriaceae và Pseudomonas spp (6). Trên bệnh nhân COPD đợt cấp viêm phổi, S. pneumoniae và virus cũng là phổ biến nhất (7). Vi khuẩn gây bệnh đợt cấp COPD có thể liên quan tới các chủng S. pneumoniae, H. influenzae hoặc M. catarrhalis mới (new

Tổng quan:VI KHUẨN GÂY BỆNH KHÁNG THUỐC TỪ CỘNG ĐỒNG TRONG CAP: Thực trạng và cách tiếp cận thực hành

TS.BS ĐỖ NGỌC SƠNKhoa Cấp cứu, BV Bạch Mai


strains)(8). Trên bệnh nhân dãn phế quản, vi khuẩn được lưu ý nhất là Pseudomonas, đặc biệt là những người có giảm chức năng phổi (9,10).

Tình hình kháng kháng sinh của S.pneumonia: Tình hình S.pneumoniae kháng penicillin (PRSP) và đa kháng khác nhau giữa các thông báo từ các khu vực. Dự án EARSS (European-wide network of national surveillance systems) theo dõi đều đặn tình hình ở châu Âu cho thấy vào năm 2008 có 10% các phân lập S. pneumoniae xâm lấn không nhậy cảm penicillin. Cơ chế kháng với penicillin và các beta-lactam khác là do thay đổi penicillin-binding proteins (PBP). PBPs tương tác với beta-lactam kiểu enzym bằng cách hình thành một phức hợp đồng hóa trị ở các vị trí serin hoạt hóa. Sự thay đổi PBP có tác động tới tất cả các thuốc nhóm betalactam mặc dù có khác nhau ở từng loại thuốc do ái lực của các PBP đối với từng kháng sinh trong nhóm khác nhau và do vậy khi kháng với penicillin không có nghĩa là kháng hết với các thuốc nhóm beta-lactam (11). Điểm cắt (breakpoints) nhậy cảm của S. pneumoniae đối với penicillin do CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute, Mỹ) đề xuất năm 2008 (12) là kết quả của việc xem xét lại dựa trên các kết quả nghiên cứu lâm sàng cho thấy nhiễm khuẩn S. pneumoniae vẫn còn đáp ứng điều trị với penicillin trong khi theo định nghĩa đã giảm nhậy cảm trên in vitro. Điểm cắt mới được đề xuất dựa trên: đặc tính


TOÅNG QUAN

dược động và dược lực kháng sinh, các dữ liệu (data) có liên quan tới MIC và kết cục điều trị. Trên cơ sở các tiêu chuẩn này, ngưỡng nhậy, giảm nhậy và kháng là ≤0.06, 0.12-1, ≥ 2mg/L được thay đổi (khi không sử dụng penicillin uống, không viêm màng não) thành 2, 4, 8mg/L. Với việc đề xuất điểm cắt mới này, việc chỉ định kháng sinh nhóm penicillin sẽ tăng lên thay vì sử dụng các kháng sinh phổ rộng. Việc sử dụng kháng sinh như vậy sẽ giúp làm giảm nguy cơ xuất hiện kháng thuốc trong S.pneumoniae, S.aureus và Clostridium difficile nếu sử dụng quá mức các kháng sinh phổ rộng hơn. Với điểm cắt mới như trên, chỉ định kháng sinh penicillin điều trị viêm phổi do S.pneumoniae là: penicillin G 2g (3.2 triệu đơn vị) IV/4 giờ khi MIC<8mg/L, ceftriaxone 1g IV hoặc IM / 12 giờ hoặc cefotaxime 2g IV/6 giờ (13). Với amoxicillin-clavulanic acid liều 2g/125/ mỗi 12 giờ đủ làm sạch khuẩn với các chủng kháng amoxicillin (MIC 4-8mg/L) (14). Đối với macrolide, theo dữ liệu của EARSS (2008) thì 95% kết quả các phân lập S.pneumoniae xâm lấn nhậy cảm với erythromycin. Cũng từ hệ thống theo dõi này, 32 nước (1655 lần phân lập) tỷ lệ không nhậy cảm với erythromycin là 15%. Từ một theo dõi khác ở cùng thời gian cho tỷ lệ không nhậy cảm với erythromycin là cao nhất (ở Tunisia và Malta) là 39% và 46%(15). S.pneumoniae kháng macrolide theo 2 cơ chế: thay đổi vị trí đích (trên ribosome 23S rRNA, do gen ermB quyết định) và tăng hoạt tính bơm đẩy (do gen mefA quyết định). Vi khuẩn có gen ermB thường thể hiện kháng cao tới rất cao với erythromycin (16). Có nghiên cứu (Daneman N et al 2006) (17) nhận định hiện tượng thất bại lâm sàng do S.pneumoniae xảy ra không phụ thuộc vào kiểu kháng và mức độ tăng MIC. Cơ chế giải thích lợi ích kết hợp macrolide với beta-lactam còn chưa rõ ràng, có thể là bao vây atypic, có thể tăng hoạt tính hiệp đồng (synergy) khi kết hợp 2 thuốc, có thể bao vây nếu có đa nhiễm khuẩn

và các đặc tính điều hòa miễn dịch. Macrolide có khả năng, mà không thấy ở bất kỳ nhóm kháng sinh nào khác, làm bất hoạt quá trình tạo pneumolysin ngay cả với liều dưới MIC và khi S.pneumoniae đã kháng macrolide(18). Kháng với fluoroquinolone (FQ) xảy ra theo cách tăng dần. Các đột biến lần đầu được nhận thấy hoặc ở gen parC hoặc gen gyrA làm giảm nhậy cảm thuốc. Thông thường các chủng trở nên kháng hoàn toàn khi có kết hợp thêm đột biến ở các gen đích khác trên nền đột biến một trong hai gen kể trên. Sự xuất hiện kháng thuốc ngay trong quá trình điều trị kháng sinh có vẻ là do phát triển từ những chủng đã mang sẵn vùng quyết định kháng FQ (quinolone resistance determining region, QRDR) và chỉ cần xuất hiện thêm một đột biến ở vị trí khác là trở thành kháng. Ý niệm về nồng độ phòng đột biến kháng thuốc (mutant prevention concentration, MPC) là nồng độ phòng xuất hiện đột biến lần đầu. MPC của các kháng sinh FQ có khả năng hạn chế xuất hiện kháng thuốc ở những mức độ khác nhau, theo chiều giảm dần: moxifloxacin, trovafloxacin, gatifloxacin, grepafloxacin và levofloxacin (19). Kháng FQ còn hiếm ở châu Âu. Dự án Alexander ghi nhận kháng FQ <1% (năm 2001) (www.alexandernetwork.com). Nghiên cứu PROTEKT (www.protekt.org) chỉ ghi nhận ở Nam Âu S.pneumoniae kháng với levofloxacin 1,3%. Tuy nhiên tỷ lệ kháng do đột biến lần đầu là bao nhiêu chúng ta còn chưa được biết. Kháng với tetracyclin và các kháng sinh khác: Ở nhiều nước, các kháng sinh chloramphenicol, co-trimoxazole và tetracyclines tỷ lệ kháng đã ở mức không nên khuyến cáo điều trị kinh nghiệm cho NKHHD do S.pneumoniae bằng các thuốc này nữa (1).

Tình hình kháng kháng sinh của H.influenzae: H.influenzae kháng beta-lactam: Cơ chế tạo beta-lactamase (BLM) của H. influenzae là cơ chế đầu tiên được biết và là yếu tố nguy cơ thất bại điều trị trong


TOÅNG QUAN

nhiễm khuẩn hô hấp cộng đồng. Hiện tượng kháng này có thể khắc phục bằng cách sử dụng các cephalosporin bền vững với BLM hoặc kết hợp với chất ức chế BLM. Có một nhóm H.influenzae có thay thế ở amino acid trên gen ftsl (PBP 3) cũng có thể kháng ampicillin nhưng betalactamase (-) (BLNAR). Phenotype này của vi khuẩn cũng giảm nhậy cảm với một số cephalosporin. Ở châu Âu, H.influenzae tiết betalactamase có khuynh hướng giảm (1,20). Trong một theo dõi tình hình kháng thuốc của H.influenzae ghi nhận tỷ lệ phân lập betalactamase (+) trung bình là 7,6% (20). Mặc dù hiếm nhưng vẫn tồn tại vi khuẩn betalactamase (-) kháng ampicillin và betalactamase (+) kháng amoxicillin/a.clavulanic và là một mối lo ngại. Kháng macrolide: Azithromycin là kháng sinh có hoạt tính nhất đối với H.influenzae, với MIC 4-8 lần thấp hơn erythromycin (MIC của azithromycin <0,254mg/L). Sự tồn tại của cơ chế bơm đẩy làm cho vi khuẩn giảm nhậy cảm macrolide với tỷ lệ trên 98% các chủng (21). Có sự khác biệt rất lớn giữa việc nhận định tính nhậy cảm của H.influenzae với macrolide khi sử dụng điểm cắt CLSI và điểm cắt PK/PD. Kháng Fluoroquinolones và các thuốc khác: H.influenzae kháng FQ còn hiếm. Tỷ lệ kháng với tetracycline trên một số theo dõi cho thấy có khuynh hướng giảm. Ở Anh và Irland, tỷ lệ phân lập không nhậy giảm từ 3,5% (1999-2000) xuống còn 1,2% (2006-2007) (22). Trong khi ở Hy-lạp, tỷ lệ này tăng từ 1,6% (1996) tới 38% (2005) (23). Kháng với các kháng sinh uống khác như TMP-SMX, chloramphenicol đều đã có thông báo. Ở Mỹ (2007) tỷ lệ kháng TMP-SMX là 18% (24).

Tình hình kháng kháng sinh của M. catarrhalis: Tính nhậy cảm của M. catarrhalis ít thay đổi từ 1999 (1). Vi khuẩn này tiết ra beta-lactamase có tính toàn cầu và các thầy thuốc nên xem rằng tất cả các phân lập đều kháng với amoxicillin, ampicillin, piperacillin và penicillin (1). Tuy nhiên, cả hai

enzym tạo betalactamase (BRO-1 và BRO-2) đều bị các chất ức chế với betalactamase bất hoạt. Như vậy các kết hợp beta-lactam/kháng betalactamase đều có chỉ định tốt đối với vi khuẩn này. Macrolide, tetracyclines còn hoạt tính rất tốt. Một số thông báo TMP-SMX bị kháng với tỷ lệ đến 50% (1).

Tình hình kháng kháng sinh của M. pneumonia: M. pneumoniae bị tetracyclines, macrolides, ketolides và fluoroquinolones ức chế và các phân lập cho thấy có ít biến đổi MIC (25,26). Do không có cấu trúc thành tế bào, vi khuẩn này kháng với tất cả các beta-lactam và glycopeptides. Bởi vì tetracyclines và fluoroquinolones không được khuyến cáo sử dụng ở trẻ em nên macrolide là kháng sinh thường được chọn điều trị cả ở trẻ em và người lớn. Từ sau năm 2000, có một số thông báo xuất hiện kháng macrolide, chủ yếu ở châu Á (Trung Quốc, Nhật Bản). Có thông báo ở Nhật Bản kháng macrolide tới 30.6% (27). Trong khi ở châu Âu, tỷ lệ này từ một số dữ liệu cho thấy còn thấp (28,29). Tuy nhiên điều này cho thấy cần theo dõi tình hình kháng macrolide của M. pneumoniae.

Tình hình kháng kháng sinh của S.aureus: Ở châu Âu, nhiễm S. aureus tiên phát vẫn còn là không phổ biến mặc dù đây là vi khuẩn gây bệnh viêm phổi quan trọng và gây tử vong sau các dịch cúm (30). Vai trò của S.aureus kháng methicillin từ cộng đồng (CA-MRSA) thực sự còn chưa xác định rõ ràng. Xem là nhiễm khuẩn do CA-MRSA khi triệu chứng nhiễm khuẩn xảy ra trước nhập viện hoặc trong 48 giờ và bệnh nhân không tiếp cận với chăm sóc y tế trước đó. Viêm phổi cộng đồng (CAP) do CA-MRSA thường ở người trẻ, khỏe mạnh, tiến triển bệnh nhanh, bệnh cảnh hô hấp nặng. CA-MRSA thông thường kháng với beta-lactam nhưng nhậy với hầu hết các kháng sinh khác (điều này là rất khác với HA-MRSA và chẩn đoán vi sinh cần làm rõ mặc dù với test nhậy cảm kháng sinh thường qui là khó chẩn đoán phân biệt). Do vi khuẩn không


TOÅNG QUAN

phổ biến trong CAP nên không cần thiết bao vây vi khuẩn này một cách thường quy. Tuy nhiên, tình trạng nặng và tiên lượng xấu của nhiễm khuẩn CA-MRSA nhấn mạnh việc lưu ý chẩn đoán và điều trị sớm. Clindamycin và linezolid ức chế tốt sự hình thành các độc tố vi khuẩn (kể cả PVL) nên làm giảm hội chứng sốc nhiễm độc(1) trong khi với điều trị vancomycin, ngưỡng độc tố không khác nhóm chứng (không được điều trị kháng sinh) (1). Ức chế tạo độc tố có thể liên quan tới cải thiện kết cục bệnh nên vancomycin đơn độc không phải là trị liệu lý tưởng cho viêm phổi do CA-MRSA. Việc kết hợp thuốc diệt khuẩn và ức chế tạo độc tố như clindamycin hoặc linezolid được xem là giải pháp cải thiện tiên lượng. Vancomycin không nên sử dụng đơn độc để điều trị CA-MRSA.

Tình hình đề kháng kháng sinh từ y văn trong nước: Có nhiều nghiên cứu trong nước về tình hình vi sinh gây bệnh và kháng thuốc trong NKHHD cộng đồng. Tuy nhiên, hầu hết đây là những nghiên cứu thực hiện trong bệnh viện, in vitro, đơn trung tâm và không áp dụng một cách chuẩn các phương pháp chẩn đoán vi sinh. Năm 2013, một nghiên cứu có độ tin cậy cao thực hiện phân lập trên bệnh nhân NKHHD cộng đồng bao gồm cả CAP ở Khánh Hòa (2009-1010) (31) bằng các phương pháp phân lập quy ước và PCR cho thấy vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là H.infuenzae (28%) và S.pneumoniae (23%). Đáng lưu ý là test chẩn đoán virus dương tính với virus hô hấp là 21% và Influenza A là 32,9%. Hình ảnh phân loại với tỷ lệ phân lập được phổ biến là S.pneumoniae, H.influenzae và virus khá giống với nhận định của hiệp hội Lồng ngực Anh (BTS 2009) trên CAP(32). Trong khoảng một thập niên vào những năm 2000-2010 ở Việt Nam, theo chương trình giám sát ANSORP (Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens), phân lập trên những trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cấp đã cho những ghi nhận khá cụ thể về tình hình nhiễm và đề

kháng của các tác nhân gây bệnh phổ biến với nhận định chung là tình hình kháng thuốc của S.pneumoniae là khá cao so với các nước cùng tham gia lấy số liệu ở khu vực châu Á-TBD (33). Với chuẩn mới (2008) của CLSI như đã nói ở trên, một nghiên cứu đa trung tâm thực hiện vào thời điểm 2010-2011 (nghiên cứu SOAR) ghi nhận tỷ lệ kháng penicillin của S.pneumoniae xuống còn rất thấp (1%). Tuy nhiên các tác giả của nghiên cứu này cũng cho thấy MIC của vi khuẩn đối với penicillin đã tăng từ 2mg/L lên 3 mg/L kể từ 2007 (34). Cũng với kết quả nghiên cứu SOAR ghi nhận, S. pneumoniae có tỷ lệ đề kháng cao đối với các kháng sinh macrolide (96-97%), clindamycin (85%), cefuroxime (71%), cefaclor (88%), cotrimoxazol (91%), tetracycline (79%) và chloramphenicol (68%). Trong khi tỷ lệ vi khuẩn kháng amoxicillin-a.clavulanic là rất thấp, chỉ 0,3%. Tuy nhiên MIC90 của amoxicillina.clavulanic là 3mg/L cao hơn so với kết quả nghiên cứu năm 2007 (2mg/L). Nghiên cứu cũng ghi nhận đã có 5% vi khuẩn kháng được ofloxacin, so với nghiên cứu năm 2007 chưa có vi khuẩn kháng fluoroquinolones được ghi nhận. Với H.influenzae năm 2007 P.H Vân thực hiện một nghiên cứu đa trung tâm trên 248 chủng H. influenzae phân lập từ các bệnh phẩm lâm sàng nhiễm khuẩn hô hấp cấp(35). Kết quả cho thấy có đến 49% vi khuẩn tiết được beta-lactamse, kháng được ampicillin. Tuy nhiên vi khuẩn còn nhạy rất tốt với amoxicillin-a.clavulanic (100%), azithromycin (92%) và các cephalosporin thế hệ 2, như cefuroxime (99%), cefaclor (92%). Ngoài ra nghiên cứu này cũng ghi nhận một tỷ lệ cao vi khuẩn kháng sulfamethoxazol/trimethoprim (SMT), 64%. Tương tự như kết quả trên, nghiên cứu SOAR (2010-2011)(34), trên 200 chủng H. influenzae phâp lập từ lâm sàng nhiễm khuẩn hô hấp cấp trong đó có 146 từ nhiễm khuẩn hô hấp dưới, cho thấy có đến 49% vi khuẩn kháng ampicillin và cơ chế chủ yếu vẫn là tiết men betalactamase (tỷ lệ phát hiện được là 41%).


TOÅNG QUAN

Cũng trong nghiên cứu này vi khuẩn cũng kháng cao với SMT (83%), tetracycline (93%). Dù beta-lactamase của H. influenzae là loại cổ điển không thể kháng được các cephalosporin thế hệ hai, nhưng kết quả nghiên cứu SOAR vẫn ghi nhận được 25% kháng cefuroxime và 27% kháng cefaclor. Cũng từ kết quả nghiên cứu có 31% H. influenzae là không nhạy cảm azithromycin vì có MIC cao hơn tiêu chuẩn nhạy cảm. Trong khi đó vi khuẩn còn nhạy cảm tốt amoxicillin-a.clavulanic (99,5%) mặc dù MIC90 của amoxicillin-a.clavulanic là 3 mg/L (khoảng 90%).

TIẾP CẬN THỰC HÀNH

Trong thực hành lâm sàng điều trị viêm phổi cộng đồng, việc đánh giá phân tầng nguy cơ có vai trò quan trọng xác định chiến lược điều trị. Các bảng điểm được dùng trong đánh giá phân tầng nguy cơ bao gồm: CURB-65, PSI hay PORT score. Các nghiên cứu cho thấy phân tầng nguy cơ giúp làm giảm tỷ lệ nhập viện và có giá trị dự đoán nguy cơ thở máy xâm nhập và tỷ lệ tử vong. Thêm vào đó các khuyến cáo đều chỉ rõ xác định các yếu bệnh nền, tiền sử nghiện rượu, tình trạng giảm miễn dịch, dùng corticoid kéo dài, đái tháo đường, bệnh phổi cấu trúc là những gợi ý khả năng mắc Pseudomonas và Klebsiellae. Tỷ lệ kháng thuốc của các vi khuẩn thường gặp trong CAP tại cơ sở cũng là một yếu tố quyết định kháng sinh kinh nghiệm.

Đối với kháng sinh kinh nghiệm trong điều trị pneumococci, với erythromycin MIC>0,5mg/L là yếu tố nguy cơ thất bại lâm sàng (1). Tình hình kháng ở nhiều nước đã làm hạn chế sử dụng macrolide trong thực hành và vẫn còn nhiều quan điểm không thống nhất về vai trò của macrolide trong nhiễm trùng hô hấp hiện nay. Các quan điểm ủng hộ macrolide cho rằng nhóm thuốc này có khả năng tác dụng ngoài kháng sinh, kể cả trên các phản ứng viêm do virus (36,37). Việc lựa chọn và điều chỉnh liều phù hợp kháng sinh

betalactam vẫn còn là hữu dụng trong nhiễm khuẩn do pneumococci. Không có bằng chứng nói rằng có thất bại lâm sàng trên những trường hợp nhiễm khuẩn không viêm màng não do các chủng kháng penicillin gây ra khi sử dụng liều penicillin đủ hoặc cephalosporin thế hệ thứ 3. Với nhận định này, khuyến cáo sử dụng lâm sàng có thể là (1): penicillin 2g (3,2 triệu UI) IV/4 giờ đủ điều trị cho những trường hợp MIC ≤ 8mg/L; ceftriaxone 1g IV hoặc IM/12 giờ hoặc cefotaxime 2g IV/6 giờ đủ điều trị cho những trường hợp MIC ≤ 8mg/L. Cephalosporins uống là không đủ để điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn do các chủng có MIC > 2mg/L. Các kháng sinh fluoroquinolone hô hấp có hoạt tính cao với các nhiễm khuẩn hô hấp. Cần xác định các tình huống cụ thể sử dụng các kháng sinh nhóm này. Nếu tỷ lệ đột biến lần đầu thấp thì chỉ định FQ là hợp lý. Cũng vì vậy mà tiền sử đã điều trị FQ là lý do không nên chỉ định kinh nghiệm kháng sinh này trong CAP. Để tăng khả năng điều trị đối với Pseudomonas và Klebsiellae, trên cơ sở phân tích PK/PD, có nghiên cứu đã đề xuất thay đổi liều levofloxacin từ 750mg/một lần/ngày thành 1000mg/một lần/ngày (38,39). H.influenzae, với cơ chế bơm đẩy, đã giảm hoạt tính quan trọng đối với macrolide. Các vi khuẩn thuộc nhóm “không điển hình” (atypical pathogens) hiếm khi kháng thuốc và rất hiếm khi tạo ra thất bại lâm sàng. Những thông báo đầu tiên về tình hình kháng macrolide của M.pneumoniae ở một số nước châu Á cần có các theo dõi và phân tích sâu hơn dưới góc độ lâm sàng. Vai trò của CA-MRSA còn chưa rõ ràng. CA-MRSA thông thường chỉ kháng với beta-lactam trong khi còn nhậy cảm với hầu hết các kháng sinh khác. Như đã phân tích ở trên, do khả năng ức chế tạo độc tố của clindamycin và linezolide nên việc kết hợp với một trong hai kháng sinh này là cần thiết trong điều trị CAP do CA-MRSA.


TOÅNG QUAN


1 M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections - full version. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1- E59

2 GilletY, IssartelB,VanhemsPet al.Associationbetween Staphylococcus aureus strains carrying gene for Panton-Valentine leukocidin andhighly lethal necrotising pneumonia in young immunocompetent patients. Lancet 2002; 359: 753-759

3 Hageman JC, Uyeki TM, Francis JS et al. Severe community-acquired pneumonia due to Staphylococcus aureus, 2003-04 influenza season. Emerg Infect Dis 2006; 12: 894-899

4 Gutierrez F, Masia M, Mirete C et al. The influence of age and gender on the population-based incidence of community-acquired pneumonia caused by different microbial pathogens. J Infect 2006; 53: 166-174.

5 IngarfieldSL,CelenzaA,JacobsIG,RileyTV.Thebacteriology of pneumonia diagnosed in Western Australian emergency departments. Epidemiol Infect 2007; 135: 1376-1383

6 Eller J, Ede A, Schaberg T, Niederman MS, Mauch H, Lode H. Infective exacerbations of chronic bronchitis: relation between bacteriologic etiology and lung function. Chest 1998; 113: 1542-1548.

7 Lieberman D, Lieberman D, Gelfer Y et al. Pneumonic vs nonpneumonic acute exacerbations of COPD. Chest 2002; 122: 1264-1270.

8 Sethi S, Evans N, Grant BJ, Murphy TF. New strains of bacteria and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2002; 347: 465-471.

9 Angrill J, Agusti C, de CR et al. Bacterial colonisation in patients with bronchiectasis: microbiological pattern and risk factors. Thorax 2002; 57: 15-19.

10 Ho PL, Chan KN, Ip MS et al. The effect of Pseudomonas aeruginosa infection on clinical parameters in steady-state bronchiectasis. Chest 1998; 114: 1594-1598.

11 Spratt BG, Pardee AB. Penicillin-binding proteins and cell shape in E. coli. Nature 1975; 254: 516-517.

12 Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; eighteenth informational supplement. CLSI document M100S18. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute, 2008.

13 Peterson LR. Penicillins for treatment of pneumococcal pneumonia: does in vitro resistance really matter? Clin Infect Dis 2006; 42: 224-233.

14 File TM, Garau J, Jacobs MR, Wynne B, Twynholm M, Berkowitz E. Efficacy of a new pharmacokinetically enhanced formulation of amoxicillin/clavulanate (2000/125 mg) in adults with communityacquired pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae, including penicillin-resistant strains. Int J Antimicrob Agents 2005.

15 Borg MA, Tiemersma E, Scicluna E et al. Prevalence of penicillin and erythromycin resistance among invasive Streptococcus pneumoniae isolates reported by laboratories in the southern and eastern Mediterranean region. Clin Microbiol Infect 2009; 15: 232-237.

16 Weisblum B. Erythromycin resistance by ribosome modification. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 577-585.

17 Daneman N, McGeer A, Green K, Low DE. Macrolide resistance in bacteremic pneumococcal disease: implications for patient management. Clin Infect Dis 2006; 43: 432-438.

18 Anderson R, Steel HC, Cockeran R et al. Comparison of the effects of macrolides, amoxicillin, ceftriaxone, doxycycline, tobramycin and fluoroquinolones, on the production of pneumolysin by Streptococcus pneumoniae in vitro. J Antimicrob Chemother 2007; 60: 1155-1158.

19 Blondeau JM, Zhao X, Hansen G, Drlica K. Mutant prevention concentrations of fluoroquinolones for clinical isolates of Streptococcus pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 433-438.

20 JansenWT,VerelA,BeitsmaM,VerhoefJ,MilatovicD. Longitudinal European surveillance study of antibiotic resistance of Haemophilus influenzae. J Antimicrob Chemother 2006; 58: 873-877.

21 Peric M, Bozdogan B, Jacobs MR, Appelbaum PC. Effects of an efflux mechanism and ribosomal mutations on macrolide susceptibility of Haemophilus influenzae clinical isolates. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47: 1017-1022.

22 Morrissey I, Maher K, Williams L, Shackcloth J, Felmingham D, Reynolds R. Nonsusceptibility trends among Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis from community-acquired respiratory tract infections in the UK and Ireland, 1999-2007. J Antimicrob Chemother 2008; 62 (suppl 2): ii97-ii103.

23 Kofteridis DP, Notas G, Maraki S et al. Antimicrobial susceptibilities of 930 Haemophilus influenzae clinical strains isolated from the island of Crete, Greece. Chemotherapy 2008; 54: 492-498.

24 Critchley IA, Brown SD, Traczewski MM, Tillotson GS, Janjic N.National and regional assessment of antimicrobial resistance among community-acquired respiratory tract pathogens identified in a 2005-2006 U.S. Faropenem surveillance study.


TOÅNG QUAN

Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: 4382-4389.

25 Waites KB, Crabb DM, Bing X, Duffy LB. In vitro susceptibilities to and bactericidal activities of garenoxacin (BMS-284756) and other antimicrobial agents against human mycoplasmas and ureaplasmas. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47: 161-165.

26 Waites KB, Crabb DM, Duffy LB. In vitro activities of ABT-773 and other antimicrobials against human mycoplasmas. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47: 39-42.

27 Morozumi M, Iwata S, Hasegawa K et al. Increased macrolide resistance of Mycoplasma pneumoniae in pediatric patients with community-acquired pneumonia. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52:348-350.

28 Dumke R, von BH, Luck PC, Jacobs E. Occurrence of macrolideresistant Mycoplasma pneumoniae strains in Germany. Clin Microbiol Infect 2010; 16: 613-616.

29 Peuchant O, Menard A, Renaudin H et al. Increased macrolide resistance of Mycoplasma pneumoniae in France directly detected in clinical specimens by realtime PCR and melting curve analysis. J Antimicrob Chemother 2009; 64: 52-58.

30 Morens DM, Taubenberger JK, Fauci AS. Predominant role of bacterial pneumonia as a cause of death in pandemic influenza: implications for pandemic influenza preparedness. J Infect Dis 2008; 198: 962-970.

31 Kensuke Takahashi, Motoi Suzuki, Le Nhat Minh et al. The incidence and aetiology of hospitalised community-acquired pneumonia among Vietnamese adults: a prospective surveillance inCentral Vietnam. BMC Infectious diseases 2013,13:296

32WSLim,SVBaudouin,RCGeorgeetal.BritishThoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009; 64(Suppl III):iii1-iii55

33 VanP.H. et al. Themulticenter study in Vietnamon the antibiotic resistance S. pneumoniae - The results from 204 clinical isolates. Hochiminh City Medicine 2007. 11: Supplement 3, 67-77

34 PHVân;PTBình;ĐMPhươngvàcs.TìnhhìnhđềkhángkhángsinhcủaS.pneumoiaevàH.influenzaephân lập từ NKHH cấp - Kết quả nghiên cứu đatrung tâm thực hiện tại Việt Nam (SOAR) 2010-2011. YHTH 85512, 2012. 6-11

35 VanP.H.etal.Haemophilusinfluenzaewithbeta-lactamase - Results from the multicenter study on 248strainsisolatedfromVietNam.HochiminhCityMedicine. 2007. 11: Supplement 3, 47-55

36 Jesus Caballero, Jordi Rello. Combination antibiotic therapy for community-acquired pneumonia. Annals of Intensive Care 2011, 1:48

37 Jin-YoungMin; Yong Ju Jang. Macrolide Therapy in Respiratory Viral Infections. Mediators ofInflammation. Volume 2012, Article ID 649570, 9pages doi:10.1155/2012/649570

38 Conte JE Jr, Golden JA, McIver M, Little E, Zurlinden E. Intrapulmonary pharmacodynamics of high-dose levofloxacin in subjects with chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. Int J Antimicrob Agents 2007; 30: 422-427.

39 Bhavnani SM, Forrest A, Hammel JP, Drusano GL, Rubino CM, Ambrose PG. Pharmacokinetics-pharmacodynamics of quinolones against Streptococcus pneumoniae in patients with community-acquired pneumonia. Diagn Microbiol Infect Dis 2008; 62: 99-101.


ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi cộng đồng (hay viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, VPCĐ) là tình trạng nhiễm trùng cấp tính nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện. Đây là nguyên nhân nhiễm trùng và cần phải nhập viện phổ biến nhất. Mặc dù khoảng hơn một thập niên trở lại đây, trong lĩnh vực này y học có rất nhiều tiến bộ nhưng tình hình mắc và hình ảnh tiên lượng của VPCĐ ít thay đổi (1,2). Năm 2012, Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam (VATLD) đã biên soạn và công bố tài liệu “Hướng dẫn xử trí các bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao”, trong đó có các chương Viêm phổi cộng đồng người lớn và trẻ em (3). Sau 5 năm, bài viết này được biên soạn nhằm làm tăng tính hướng dẫn của tài liệu nêu trên và nhấn mạnh đối với những bất cập thường gặp trong thực hành lâm sàng. Tài liệu này không đề cập tới viêm phổi trên những cơ địa đặc biệt: cấy ghép, suy giảm miễn dịch mắc phải, ung thư đang điều trị. Với định hướng như vậy, các tác giả trình bày dựa trên một cấu trúc bao gồm những vấn đề có tính thực hành cao, cập nhật và thực tế Việt Nam.

Ý nghĩa các thuật ngữ khuyến cáo sử dụng trong tài liệu:

- “Nên”: Khuyến cáo thực hiện ở mức độ không mạnh, có thể thực hiện hoặc không tùy thuốc vào điều kiện thực tế.

- “Cần”: Khuyến cáo thực hiện ở mức độ mạnh, thực hiện là cần thiết trừ khi không thể.

- “Phải”: Khuyến cáo thực hiện ở mức độ rất mạnh, thực hiện là bắt buộc.

NỘI DUNG

1. Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng:

Biên bản đồng thuận Ban chuyên gia:VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở VIỆT NAM NĂM 2017Một số vấn đề cần đồng thuận

TS.BS. Nguyễn Văn Thành (1), TS.BS. Trần Anh Tuấn (2), ThS.BS Lê Hoàn (3), PGS.TS.BS Vũ Văn Giáp (4),

TS.BS. Đỗ Ngọc Sơn (5).

(1) Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam(2) Khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi đồng 1 (thành phố Hồ Chí Minh)

(3) Khoa Hô hấp, Bệnh viện Đại học Y-Dược (Hà Nội)(4) Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội)

(5) Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội)

Tóm tắt:

Bài viết này dựa trên nội dung một hội thảo chuyên gia do Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam tổ chức ngày 17/12/2016 tại Cần Thơ với chủ đề: “Viêm phổi cộng đồng - Từ lý thuyết tới thực hành”. Trên cơ sở phân tích tình hình thực hành VPCĐ trong tình hình thực tế, các dữ liệu nghiên cứu về tác nhân vi sinh gây bệnh ở Việt Nam, hội thảo đi tới đề xuất một số khuyến cáo nhằm cải thiện tình hình thực hành VPCĐ ở Việt Nam.

TOÅNG QUAN


BIEÂN BAÛN ÑOÀNG THUAÄN BAN CHUYEÂN GIA

Trong tình trạng viêm phổi, phản ứng viêm do nhiễm trùng cấp tính biểu hiện bằng tổn thương chủ yếu là phế nang bị lấp đầy bởi dịch rỉ viêm, vi khuẩn, các tế bào viêm và kết cục là phổi không thể thực hiện được chức năng đầy đủ. Trên nền tảng bệnh học như trên, viêm phổi biểu hiện bằng bệnh cảnh nhiễm trùng hô hấp dưới khởi phát cấp tính, thường khoảng trên 4 ngày (như ho, sốt, khạc đàm, nặng ngực, khó thở) (4) kèm theo triệu chứng thực thể biểu hiện tổn thương dạng đông đặc nhu mô phổi và tiếng ran nổ. Tiếng ran nổ rất cần được khám phát hiện ở vùng lưng và đáy phổi. Với bệnh cảnh này có thể dễ dàng chẩn đoán viêm phổi. Tuy nhiên, có nhiều trường hợp khó chẩn đoán như trên người già, người có bệnh phổi mạn tính, có bệnh suy tim đi kèm… dễ làm sai lạc chẩn đoán theo hướng chẩn đoán quá mức hoặc, ngược lại, bỏ sót chẩn đoán. Đối với những trường hợp chẩn đoán khó nên chụp Xquang ngực và xác định chẩn đoán viêm phổi bằng hình ảnh mờ không giải thích được bằng một nguyên nhân nào khác (4,5). Trong thực hành ở bệnh viện, khi nghi ngờ viêm phổi cần chụp Xquang ngực càng sớm càng tốt để chẩn đoán phân biệt và tiên lượng. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) ngực có thể cho hình ảnh rõ hơn, tuy nhiên, chỉ nên thực hiện chụp CT ngực khi hình ảnh Xquang thường quy không tương thích với lâm sàng hoặc không rõ (6). Với mục đích xác định chẩn đoán trong trường hợp còn nghi ngờ cần xét nghiệm CRP (xem mục 3).

2. Đánh giá mức độ nặng:

Đánh giá mức độ nặng VPCĐ phải được thực hiện ngay khi tiếp nhận bệnh nhân và tiếp tục sau đó ít nhất là 12 giờ. Đánh giá mức độ nặng là cơ sở để quyết định các xử trí tiếp theo (xét nghiệm, nơi điều trị, chỉ định kháng sinh và các trị liệu không kháng sinh) và tiên lượng bệnh. Có nhiều thang điểm đánh giá mức độ nặng đã được công bố trong y văn. Các thang điểm này lấy nguy cơ tử vong sau 30 ngày và nguy cơ cần nhập khoa Chăm sóc đặc biệt (ICU) làm chuẩn (outcome) để phân tích giá trị dự đoán. Bằng cách tính toán này, các thang điểm thường có các nhận định sai dạng quá mức (dương sai) hoặc dưới mức (âm sai). Do vậy, việc sử dụng thang điểm cần kèm theo đánh giá lâm sàng của thầy thuốc. Bên cạnh đó, các thông số đánh giá của các thang điểm cũng rất khác nhau đòi hỏi phải nhớ, phải thực hiện được, nên không thể áp dụng một cách tùy ý các thang điểm.

Ở Việt Nam, 3 thang điểm CURB-65 (với một phiên bản đơn giản hơn là CRB-65), PSI (còn gọi là thang điểm PORT) và thang điểm của Hiệp hội lồng ngực Mỹ (ATS) đã được nói đến thường xuyên và khá quen thuộc. Thang điểm CURB-65 với 5 thông số trong đó có thông số urê máu không thuận lợi cho việc đánh giá ở các cơ sở khám bệnh ban đầu của tuyến y tế cơ sở nên áp dụng phiên bản CRB-65 sẽ thuận lợi hơn. Như vậy có thể chuyên biệt các thang điểm trên cho từng tình huống cụ thể. Đánh giá khi khám bệnh ban đầu nên bằng thang điểm CURB-65 (hoặc CRB-65) với quyết định quan trọng nhất là sẽ nhập viện khi có ≥ 1 điểm với CRB-65 (trừ khi 65 là yếu tố duy nhất) (4) hoặc ≥ 2 điểm (với CURB-65) (7). Ở phòng tiếp nhận cấp cứu nên đánh giá bằng thang điểm của Hiệp hội lồng ngực Mỹ (ATS) với quyết định quan trọng nhất là có vào khoa ICU hay không (8). Ở khoa ICU hay khoa nội nên đánh giá bằng bảng điểm PSI. Bên cạnh đó, ở những cơ sở có khả năng phải tiếp nhận bệnh nhân đến khám trong tình trạng nặng, cần trang bị và đo bão hòa Oxy máu qua da (SpO2) (3,9).

3. Biomarker và sử dụng:

Thời gian gần đây, thêm vào các biomarker kinh điển (số lượng và công thức bạch cầu, tốc

TOÅNG QUAN


TOÅNG QUANBIEÂN BAÛN ÑOÀNG THUAÄN BAN CHUYEÂN GIA

độ máu lắng, tiểu cầu) trong việc đánh giá tình trạng nhiễm trùng và mức độ nặng, có một số protein đáp ứng viêm đã được đề nghị sử dụng thường quy trong thực hành viêm phổi. Trong số đó phổ biến nhất là CRP (C-reactive protein) và PCT (Procalcitonin). PCT có liên quan nhiều tới nhiễm trùng trong khi CRP có liên quan nhiều tới tình trạng viêm (1). Trong thực hành lâm sàng, những vấn đề khó khăn cần sự trợ giúp thêm từ các biomarker thông thường gồm: có phải viêm phổi không, có cần điều trị kháng sinh không (virus hay vi khuẩn gây bệnh), có nặng và cần phải nhập viện không, bệnh có thuyên giảm không (theo dõi kết quả điều trị). Rất cần lưu ý rằng các biomarker chỉ có vai trò làm rõ thêm các đánh giá lâm sàng. Nhận định về giá trị của CRP và PCT, Grant W. Waterer và cs (năm 2011) (1) ghi nhận CRP có giá trị trong chẩn đoán phân biệt giữa nhiễm khuẩn và virus, làm tăng giá trị dự đoán của các thang điểm nặng trong khi PCT thì không. Trong viêm phổi người lớn, tài liệu hướng dẫn lâm sàng NICE (của Anh) năm 2014, CRP được khuyến cáo sử dụng để xác định chẩn đoán viêm phổi và quyết định sử dụng kháng sinh ở cộng đồng. NICE 2014 cho rằng trên bệnh nhân nhập viện với mức độ trung bình - nặng việc sử dụng CRP để theo dõi diễn biến và ngưng kháng sinh còn cần phải nghiên cứu thêm (10). NICE hướng dẫn sử dụng CRP như sau: Trong bệnh cảnh nhiễm trùng hô hấp dưới ở cộng đồng, không nên sử dụng kháng sinh nếu CRP < 20mg/L. Nên trì hoãn kháng sinh và theo dõi nếu CRP từ 20-100mg/L. Cần sử dụng kháng sinh nếu CRP > 100mg/L (10). Trong một tổng quan hệ thống, Gavin Falk và cs (năm 2008) khẳng định có thể loại trừ chẩn đoán viêm phổi nếu CRP ≤ 20mg/L (11). Tài liệu hướng dẫn của ERS/ESCMID (năm 2011) (4) cũng đồng ý với các điểm cắt này và khuyến cáo trong thực hành ở cộng đồng, có thể loại trừ chẩn đoán viêm phổi khi CRP< 20mg/L và chẩn đoán viêm phổi có nhiều khả năng đúng khi CRP>100mg/L. Trên cơ sở đánh giá từ nhiều góc độ (giá, điều kiện thực hiện, giá trị ứng dụng), xét nghiệm CRP nên được thực hiện trong thực hành viêm phổi cộng đồng, nhất là trong những tình huống chẩn đoán viêm phổi còn chưa chắc chắn.

4. Xét nghiệm vi sinh và các tác nhân gây bệnh phổ biến:

Ở Việt Nam cho đến nay, do chi phí, do kỹ thuật thực hiện, do cơ sở vật chất không sẵn sàng, xét nghiệm vi sinh trong thực hành viêm phổi còn rất nhiều hạn chế, nhất là ở các cơ sở điều trị không thuộc tuyến trung ương. Các kết quả khảo sát (survey) tình hình gây bệnh và kháng thuốc thông thường được thực hiện trong bệnh viện, in vitro, chỉ ở các bệnh viện lớn nên giá trị áp dụng và khả năng ngoại suy không cao. Hiện nay, đối với viêm phổi, xét nghiệm vi sinh, nhất là trong thực hành bệnh viện, được xem là một trong những khuyến cáo thực hành quan trọng. Các khuyến cáo thực hành thống nhất nhận định rằng một chiến lược kháng sinh kinh nghiệm hợp lý phải được xây dựng trên cơ sở số liệu dịch tễ tại địa phương, tại cơ sở điều trị. Do vậy, những khó khăn làm hạn chế thực hiện xét nghiệm vi sinh, nhất là trong bệnh viện, cần được giải quyết. Với những trường hợp nhẹ, không cần xét nghiệm vi sinh thường quy. Những trường hợp nặng, những trường hợp có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt và kháng thuốc (xem mục 5) cần xét nghiệm vi sinh. Bệnh phẩm cần lấy trước khi chỉ định kháng sinh. Cần xét nghiệm vi sinh khi bệnh không đáp ứng với điều trị ban đầu. Ho kéo dài, sụt cân, ho máu là những triệu chứng gợi ý để nghĩ tới lao phổi và cần xét nghiệm tìm AFB (4, 9, 10).

Kháng sinh đồ thường qui do các phòng xét nghiệm ở các bệnh viện hiện nay thường được thực hiện bằng kỹ thuật khuếch tán kháng sinh trên thạch (kỹ thuật Kirby-Bauer). Đo đường kính vòng vô khuẩn và so với tiêu chuẩn để cho kết quả kháng (R), nhạy (S) hay trung gian (I)

TOÅNG QUAN



đối với kháng sinh thử nghiệm. Kết quả kháng sinh đồ bằng kỹ thuật này là kết quả định tính và chỉ là một kết quả in vitro, tức là không phải là một kết quả có mối liên quan trực tiếp đến kháng sinh được sử dụng trên người bệnh, không thể nói được liều và cách dùng trên người bệnh là thật sự có hiệu quả hay không.

Kháng sinh đồ thực hiện bằng phương pháp xác định nồng độ ức chế tối thiểu (phương pháp MIC) là kết quả định lượng. MIC là nồng độ tối thiểu mà kháng sinh ngăn chặn được vi khuẩn phát triển. Với kết quả MIC, thầy thuốc điều trị có thể dự đoán hiệu quả của kháng sinh mà mình điều trị trên bệnh nhân theo khuyến cáo bằng cách so sánh nồng độ hữu dụng của kháng sinh đạt được trong dịch cơ thể của bệnh nhân (được gọi là điểm gãy pK/pD) với MIC của kháng sinh đối với vi khuẩn. Nếu điểm gãy pK/pD của kháng sinh bằng hay cao hơn MIC thì vi khuẩn nhạy với kháng sinh và điều trị kháng sinh sẽ hiệu quả. Nếu thấp hơn MIC thì vi khuẩn đề kháng với kháng sinh và sẽ bị thất bại điều trị. Ngoài ra, dựa vào kết quả MIC thầy thuốc có thể điều chỉnh liều và cách cho kháng sinh trên bệnh nhân nhằm đưa điểm gãy pK/pD của kháng sinh lên bằng hay cao hơn MIC của kháng sinh đối với vi khuẩn để đạt được hiệu quả điều trị (bảng 1-3) (12,13).

Bảng 1. Tỷ lệ % thời gian duy trì được nồng độ tối thiểu 1µg/ml, 2µg/ml, 4µg/ml và 8µg/ml so với thời gian liều các loại công thức amox/clav và cách cho thuốc

Công thức % thời gian đạt nồng độ so với thời gian liều theo MIC

Amox/Clav người lớn Liều 1µg/ml 2µg/ml 4µg/ml 8µg/ml

250/125 Tid 40%

500/125 Tid 55% 43%

875/125 Bid 44% 40%

875/125 Tid 69% 57% 34%

1000/125 Tid >65% 55% 41%

2000/125 Bid >70% 60% 49% 35%

Công thức % thời gian đạt nồng độ so với thời gian liều theo MIC

Amox/Clav trẻ em Liều 1µg/ml 2µg/ml 4µg/ml 8µg/ml

125/31,25 hay 250/62,5 mg/5 ml (4:1)

40/10 mg/kg/ngày tid

59% 44%

200/28,5 hay 400/57 mg/5 ml (7:1)

45/6,4 mg/kg/ngày bid

50% 41%

600/42,9 mg/5 ml (14:1)90/6,4 mg/kg/

ngày bid

61% 50% → 41%

TOÅNG QUAN



Các nghiên cứu dịch tễ về vi sinh gây bệnh trong VPCĐ cho các kết quả rất khác nhau. Sự khác biệt này được giải thích bằng nhiều lý do: quần thể nghiên cứu, mẫu nghiên cứu, yếu tố địa lý, phương pháp phân lập vi sinh. Trong khoảng một thập niên vừa qua, kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase (PCR) kết hợp với các kỹ thuật vi sinh truyền thống đã cho những cách nhìn mới về phổ vi sinh gây bệnh, trong đó nhấn mạnh đến vai trò gây bệnh của virus và sự kết hợp của virus với cầu khuẩn Gram (+), nhất là S.pneumoniae (4,14,15). Trong một nghiên cứu đa trung tâm ở Nhật năm 2006 (16), Saito A và cs đã áp dụng kỹ thuật PCR, tìm kháng nguyên nước tiểu cùng với các kỹ thuật vi sinh truyền thống đã cho kết quả rất đáng chú ý. Tỷ lệ xác định được vi sinh gây bệnh rất cao, 73,3%, trong đó đứng đầu là S.pneumoniae (24,6%), tiếp theo là H.influenzae (18,5%), và virus (16,4%). S. pneumoniae và M. pneumoniae là hay gặp nhất trên người trẻ trong khi S. pneumoniae và H. influenzae hay gặp nhất trên người già. Tỷ lệ các trường hợp phân lập được nhiều tác nhân vi sinh là 25,9% bệnh nhân và là 35,3% trên những trường hợp có chẩn đoán vi sinh. Năm 2009-2010, một nghiên cứu có độ tin cậy cao thực hiện phân lập trên bệnh

Bảng 2. Điểm gãy pK/pD của các kháng sinh beta-lactam cho bằng đường tiêm

Kháng sinh Liều sử dụng Điểm gãy pK/pD

Penicillin G 2 x 106 UI qid 4µg/ml

Ampicillin 1g qid 2µg/ml

Cefuroxime 0,75g tid 4µg/ml

Cefotaxime 1g tid 2µg/ml

Ceftriaxoneb 1g od 2µg/ml

Cefepime 1g bid 4µg/ml

Ceftazidime 1g tid 8µg/ml

Meropenem 0,5g tid 1µg/ml

b Dựa trên nồng độ tự do trong huyết thanh; bid: 2 lần/ngày; tid: 3 lần/ngày; qid: 4 lần/ngày; od: 1 lần/ngày

Bảng 3. Điểm gãy pK/pD của các kháng sinh beta-lactam cho bằng đường uống

Kháng sinh Liều người lớn Liều trẻ em Điểm gãy pK/pD

Amoxicillin 500mg/tid 40mg/kg/ngày tid 2µg/ml

Amoxicillin 875mg/bid 45mg/kg/ngày bid 2µg/ml

Amox/Clava 500mg/tid 40mg/kg/ngày tid 2µg/ml

Amox/Clava 875mg/bid 45mg/kg/ngày bid 2µg/ml

Cefaclor 500mg/tid 40mg/kg/ngày tid 0,5µg/ml

Cefuroxime 500mg/bid 30mg/kg/ngày bid 1µg/ml

Cefprozil 500mg/bid 30mg/kg/ngày bid 1µg/ml

Loracarbef 400mg/bid 30mg/kg/ngày bid 0,5µg/ml

Cefixime 400mg/qd 8mg/kg/ngày od 0,5µg/ml

a Dựa trên lượng amoxicillin; bid: 2 lần/ngày; tid: 3 lần/ngày; od: 1 lần/ngày

TOÅNG QUAN



nhân NKHHD cộng đồng bao gồm cả VPCĐ ở Việt Nam (tỉnh Khánh Hòa) (15) cũng bằng các kỹ thuật phân lập quy ước và PCR cho thấy vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là H.influenzae (28%) và S.pneumoniae (23%). Test chẩn đoán virus dương tính với virus hô hấp là 21% và Influenza A là 32,9%. Hình ảnh phân loại với tỷ lệ phân lập được phổ biến là S.pneumoniae, H.influenzae và virus của hai nghiên cứu trên cũng giống với nhận định của hiệp hội Lồng ngực Anh (BTS 2009) trên VPCĐ (17).

Nhìn một cách khái quát, đặc tính vi sinh gây bệnh cơ bản không khác giữa VPCĐ nhẹ điều trị trong và ngoài bệnh viện (4). Vi sinh gây bệnh chủ yếu là S.pneumoniae, H.influenzae và virus. Các tác nhân không điển hình và vi khuẩn nhóm trực khuẩn Gram(-) không thường gặp, kể cả trên người già (5,18). Như vậy, trong đa số các trường hợp, trị liệu kinh nghiệm cần hướng tới các tác nhân vi sinh gây bệnh nói trên. Những trường hợp đặc biệt, cần dựa trên phân tích diễn biến và các yếu tố nguy cơ để điều chỉnh (xem mục 5).

Trong khoảng một thập niên vào những năm 2000-2010 ở Việt Nam, chương trình giám sát ANSORP (Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens) phân lập trên những trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cấp đã cho những ghi nhận khá cụ thể về tình hình nhiễm và đề kháng của các tác nhân gây bệnh phổ biến với nhận định chung là tình hình kháng thuốc của S.pneumoniae là khá cao so với các nước cùng tham gia lấy số liệu ở khu vực châu Á-TBD(19). Với đề xuất mới (2008) của CLSI về ngưỡng S.pneumoniae kháng penicillin, một nghiên cứu đa trung tâm thực hiện vào thời điểm 2010-2011 (nghiên cứu SOAR) ghi nhận tỷ lệ kháng penicillin của S.pneumoniae xuống còn rất thấp (1%). Tuy nhiên các tác giả của nghiên cứu này cũng cho thấy MIC của vi khuẩn đối với penicillin đã tăng từ 2mg/L lên 3 mg/L kể từ 2007 (20).

Với H.influenzae năm 2007 P.H Vân thực hiện một nghiên cứu đa trung tâm trên 248 chủng H. influenzae phân lập từ các bệnh phẩm lâm sàng nhiễm khuẩn hô hấp cấp (21). Kết quả cho thấy có đến 49% vi khuẩn tiết được beta-lactamse, kháng được ampicillin. Tuy nhiên vi khuẩn còn nhạy rất tốt với amoxicillin-a.clavulanic (100%), azithromycin (92%) và các cephalosporin thế hệ 2, như cefuroxime (99%), cefaclor (92%). Ngoài ra nghiên cứu này cũng ghi nhận một tỷ lệ cao vi khuẩn kháng sulfamethoxazol/trimethoprim (SMT), 64%. Tương tự như kết quả trên, nghiên cứu SOAR (survey of antibiotic resistance) năm 2010-2011(20), trên 200 chủng H. influenzae phân lập từ lâm sàng nhiễm khuẩn hô hấp cấp trong đó có 146 từ nhiễm khuẩn hô hấp dưới, cho thấy có đến 49% vi khuẩn kháng ampicillin và cơ chế chủ yếu vẫn là tiết men beta-lactamase (tỷ lệ phát hiện được là 41%). Cũng trong nghiên cứu này vi khuẩn cũng kháng cao với SMT (83%), tetracycline (93%). Dù beta-lactamase của H. influenzae là loại cổ điển không thể kháng được các cephalosporin thế hệ hai, nhưng kết quả nghiên cứu SOAR vẫn ghi nhận được 25% kháng cefuroxime và 27% kháng cefaclor. Cũng từ kết quả nghiên cứu (20) có 31% H. influenzae là không nhạy cảm azithromycin vì có MIC cao hơn tiêu chuẩn nhạy cảm. Trong khi đó vi khuẩn còn nhạy cảm tốt amoxicillin-a.clavulanic (99,5%) mặc dù MIC90 của amoxicillin-a.clavulanic là 3 mg/L (khoảng 90%). Với tình hình kháng thuốc của hai tác nhân gây bệnh phổ biến như vậy, việc điều chỉnh liều beta-lactam phù hợp với điểm gãy pK/pD (bảng 1-3) để điều trị S.pneumoniae và kết hợp beta-lactam/kháng beta-lactamase để điều trị H. influenzae là cần thiết.

5. Nguy cơ kháng thuốc:

TOÅNG QUAN



Phân loại viêm phổi theo nguồn gốc nhiễm khuẩn truyền thống gồm viêm phổi cộng đồng, viêm phổi bệnh viện và thở máy, viêm phổi trên người suy giảm miễn dịch. Cách phân loại này là quan trọng vì nó giúp cho việc định hướng tác nhân vi sinh gây bệnh phổ biến và quyết định điều trị kháng sinh kinh nghiệm phù hợp. Ngược lại với những nhận định về vi sinh gây bệnh trong VPCĐ, viêm phổi bệnh viện, viêm phổi trên người suy giảm miễn dịch thường do S. aureus (gồm cả chủng kháng methicillin, MRSA), nhóm vi khuẩn đường ruột Gram (-) và P.aeruginosa. Năm 2015, trong một nghiên cứu, Prina E (22) đề nghị gọi tắt nhóm vi khuẩn này là PES do gồm P. aeruginosa, Enterobacteriaceae ESBL (+) và MRSA. Năm 2005 Hội lồng ngực và Bệnh truyền nhiễm Mỹ (ATS/IDSA) đưa ra khái niệm viêm phổi kết hợp với chăm sóc y tế (healthcare-associated pneumonia, HCAP) và đề nghị điều trị nhóm bệnh nhân này như viêm phổi bệnh viện. Nhiều nghiên cứu sau đó đã ghi nhận tử vong trong HCAP không liên quan chặt chẽ tới vi khuẩn kháng thuốc và năm 2016 ATS/IDSA đã đề nghị không sử dụng thuật ngữ này trong phạm vi nhiễm khuẩn bệnh viện nữa (23). Tuy nhiên nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt và kháng thuốc từ cộng đồng là hiện hữu và cần được xác định trong thực hành điều trị viêm phổi. Theo Prina E (23), PES chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ (6%). Các yếu tố nguy cơ cao VPCĐ do PES gồm người già, có bệnh đồng mắc (suy thận mạn, bệnh phổi mạn tính), tình trạng bệnh nặng (PSI nhóm IV và V), nhất là khi có suy giảm tri giác lúc khám bệnh. Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu xác định nguy cơ nhiễm PES từ cộng đồng. Cần có nghiên cứu theo hướng này để xây dựng chiến lược điều trị kháng sinh hợp lý. Trong khi chờ các dữ liệu thực tế của Việt Nam, việc xây dựng bảng các yếu tố nguy cơ ở từng đơn vị điều trị để có chỉ định xét nghiệm xác định vi khuẩn gây bệnh và điều trị phù hợp là cần thiết.

6. Điều trị kháng sinh:

Điều trị kháng sinh cần thực hiện ngay sau khi có chẩn đoán viêm phổi. Những trường hợp nặng, có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt và kháng thuốc nên sử dụng phác đồ điều trị kinh nghiệm cần hướng tới bao vây các tác nhân này (bảng 4). Khi có kết quả vi trùng học, ít nhất là nhuộm Gram, cần đổi hướng kháng sinh nếu phác đồ điều trị kinh nghiệm tỏ ra không hiệu quả (bảng 5) bằng các kháng sinh lựa chọn theo vi khuẩn gây bệnh (bảng 6).

Bảng 4. Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm

Phác

đồ

1:

V

PCĐ

nhẹ PĐ1

Amoxicillin 500 mg - 1g uống / mỗi 8 giờ;hoặc Erythromycin uống 2-4 g/ ngày, chia 2 - 4 lần, hoặc Clarythromycin 0,5g/ mỗi 12 giờ,hoặc Azithromycin, ngày 1: 0,25g x 2 viên uống /một lần/ngày, ngày 2 - 5: 0,25g x 1 viên uống / một lần/ngày.

PĐ1+

Amoxicillin/Kháng beta-lactamase hoặc Moxifloxacin (0,4g 1 viên uống / một lần/ngày),hoặc Levofloxacin (0,75g / một lần/ngày).

Phác

đồ

2:

VPC

Đ tr

ung

bình

PĐ2 Amoxicillin 1g tĩnh mạch / mỗi 8 giờ.

PĐ2+

Amoxicillin/Kháng beta-lactamaseKết hợp với: hoặc Moxifloxacin (0,4g/250ml truyền tĩnh mạch / một lần/ngày), hoặc Levofloxacin (0,75g / truyền tĩnh mạch / một lần/ngày).

TOÅNG QUAN


BIEÂN BAÛN ÑOÀNG THUAÄN BAN CHUYEÂN GIAPh

ác đ

ồ 3:

V

PCĐ

nặn

g

PĐ3

Ceftriaxone (2g tĩnh mạch / một lần / ngày),hoặc Cefotaxime (1g tĩnh mạch / mỗi 8 giờ),hoặc Cefuroxime (1,5g tĩnh mạch / mỗi 12 giờ);Kết hợp với: hoặc Moxifloxacin (0,4g/250ml truyền tĩnh mạch / một lần/ngày), hoặc Levofloxacin (0,75g / truyền tĩnh mạch / một lần/ngày).

PĐ3+

Cefoperazone/sulbactam (1-2g tĩnh mạch / mỗi 12 giờ); hoặc Ertapenem (1g tĩnh mạch / một lần/ngày). Kết hợp với: hoặc Moxifloxacin (0,4g/250ml truyền tĩnh mạch / một lần/ngày), hoặc Levofloxacin (0,75g / truyền tĩnh mạch / một lần/ngày).

Phác

đồ

4:

VPC

Đ n

ặng

khôn

g đá

p ứn

g tố

t sau

72

giờ

PĐ4

Ceftazidime (1-2g tĩnh mạch / mỗi 8 giờ)hoặc Carbapenem (Imipenem, Meropenem tĩnh mạch / mỗi 8 giờ) hoặc Piperacilline/tazobactam (4,5g tĩnh mạch/6 giờ)Kết hợp với: hoặc Ciprofloxacin (400mg truyền TM x 2-3 lần/ngày hoặc uống 500mg-750mg x 2 lần/ngày), hoặc Levofloxacin (0,75g / truyền tĩnh mạch hoặc uống/ một lần/ngày);Kết hợp hay không với: hoặc Amikacin 500mg tĩnh mạch / mỗi 12 giờ,hoặc Tobramycin 80mg tĩnh mạch / mỗi 8 giờ.

Lưu ý:- PĐ (phác đồ), PĐ+ (phác đồ dành cho những trường hợp có nguy cơ nhiễm vi khuẩn gây bệnh đặc biệt và kháng thuốc). - Các thuốc đều cần điều chỉnh theo chức năng thanh thải của gan và thận.- Tất cả các phác đồ đều có thể chuyển từ thuốc tiêm sang thuốc uống khi tình trạng bệnh thuyên giảm và bệnh nhân có thể sử dụng thuốc uống được. Liều thuốc uống tương đương với liều tiêm. Khi khởi đầu bằng Cephalosporin thì chuyển uống bằng Amoxicillin/a.clavulanic.- Các fluoroquinolone đều không khuyến cáo dùng cho trẻ em và phụ nữ mang thai hay cho con bú trừ khi bắt buộc.- Nếu nghi ngờ MRSA: Linezolid hoặc Vancomycin (hay Teicoplanin)

- Lưu ý sử dụng kết quả kháng sinh đồ để điều chỉnh kháng sinh khi tiến triển không thuận lợi.

Hầu hết bệnh nhân nhẹ và trung bình đều có thể điều trị bằng thuốc uống. Bệnh nhân nặng nên khởi đầu điều trị ngay bằng tĩnh mạch và chuyển thuốc uống khi có các dấu hiệu bình phục (bảng 5).

Bảng 5. Các dấu hiệu bình phục và chuyển kháng sinh uống

- Giảm sốt trên 24 giờ- Tỉnh táo và tiếp xúc tốt hơn- Mạch <100 lần/phút- Nhịp thở giảm- Biểu hiện đủ nước lâm sàng và uống được- Giảm huyết áp hồi phục- Không giảm oxy máu- Bạch cầu máu cải thiện- Cấy máu (-)- Không có bằng chứng nhiễm Legionella, Staphylococcus, trực khuẩn đường ruột Gram(-)

TOÅNG QUAN



Với VPCĐ nhẹ và trung bình thời gian điều trị kháng sinh cần 5-7 ngày là đủ (trong đó có 2-3 ngày không sốt). Với những trường hợp nặng cần kéo dài tới 10 ngày. Những trường hợp nhiễm khuẩn Gram (-), S.aureus có thể cần kéo dài 14-21 ngày. Thời gian điều trị kháng sinh cần theo diễn biến lâm sàng.

Khi phân lập được vi sinh gây bệnh, nếu lâm sàng không đáp ứng với điều trị ban đầu, cần điều chỉnh kháng sinh theo vi khuẩn gây bệnh (bảng 6).

Bảng 6. Lựa chọn kháng sinh theo tác nhân vi sinh đã xác định

Tác nhân vi sinh Kháng sinh lựa chọn Kháng sinh thay thế

Streptococcus pneumoniae- MIC<2mcg/mL Penicillin G, Amoxicillin Macrolides, Cephalosporine uống hoặc

tiêm, Clindamycin, Fluoroquinolon hô hấp.

- MIC ≥2 mcg/Ml Cefotaxim, Ceftriaxone, Fluoroquinolon

Vancomycin, Linezolid, Amoxicillin liều cao (3g/ngày với MIC ≤4 mcg/mL)

Haemophilus influenzae- Không tạo beta-lactamase

- Tạo beta-lactamase

Amoxicillin

Cephalosporin thế hệ II, III, Amoxicillin-kháng beta-lactamase

Fluoroquinolon, Doxycycline, Azithromycin, Clarithromycin

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

Macrolides, Tetracycline Fluoroquinolon

Legionella spp Fluoroquinolon, Azithromycin DoxycyclineChlamydophila psittasi Tetracycline MacrolidesCoxiella burnetii Tetracycline MacrolidesFrancisella tularensis Doxycycline Gentamycin, StreptomycinYersinisa pestis Gentamycin, Streptomycin Doxycycline, FluoroquinolonBacillus anthracis (do hít) Ciprofloxacin, Levofloxacin,

DoxycyclineCác Fluoroquinolon khác, beta-lactam, Rifampycin, Clindamycin, Chloramphenicol

Enterobacteriacea Cephalosporine thế hệ III, Carbapenem (nếu tiết ESBL)

Beta-lactam /kháng beta-lactamase, Fluoroquinolon

Pseudomonas aeruginosa Beta-lactam kháng pseudomonas + (Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin hoặc Aminoglycoside)

Aminoglycoside + (Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin)

Burkholderia pseudomallei Carbapenem, Ceftazidime Fluoroquinolon, TMP-SMXAcinetobacter spp Carbapenem Cephalosporin/Aminoglycoside,

Ampicillin/sulbactam, ColistinStaphylococcus aureus- Nhạy Methicillin Penicillin kháng staphylococcus

(Nafcillin, Oxacillin, Flucloxacillin)

Cefazolin, Clindamycin

- Kháng Methicillin Vancomycin, Linezolid TMP-SMX

TMP-SMX (trimethoprim/sulfamethoxazole)

TOÅNG QUAN



Tài liệu hướng dẫn của châu Âu (ERS/ ESCMID) và Mỹ (ATS) năm 2011(4,6) đều khuyến cáo kết hợp beta-lactam / macrolide đối với những trường hợp trung bình, nặng cần nhập viện, những trường hợp có nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt (xem mục 5). ATS còn cho rằng kết hợp cephalosporin với macrolide là sự lựa chọn rất tốt (6). Rất nhiều nghiên cứu và bài viết tổng quan nhấn mạnh đến vai trò điều hòa miễn dịch của macrolide. Đã có nhận định cho rằng kết hợp macrolide là sự lựa chọn bắt buộc (1, 24, 25). Tuy nhiên, trong khi chưa có dữ liệu đánh giá hiệu quả lâm sàng của cách kết hợp này ở Việt Nam và trong khi chưa có bằng chứng lâm sàng chắc chắn (validation), khuyến cáo sử dụng kháng sinh (bảng 4) thể hiện sự đồng tình với quan điểm của Benjamin P. Westley và cs (năm 2010) (26) cho rằng kết hợp beta-lactam/macrolide chưa có bằng chứng đủ thuyết phục để là lựa chọn bắt buộc. Cần có những nghiên cứu và phân tích về vai trò kết hợp macrolide trong điều trị VPCĐ ở Việt Nam.

7. Không đáp ứng với trị liệu ban đầu:

Cần lưu ý phân biệt 2 thuật ngữ thể hiện đáp ứng không thuận lợi với trị liệu ban đầu: Cải thiện chậm và diễn biến xấu đi. Mỗi tình huống này lại được chia thành 2: sớm hay muộn tính theo 72 giờ. Do vậy cần theo dõi sát đáp ứng điều trị , nhất là trong 48-72 giờ đầu, lưu ý nhất là chẩn đoán nhầm với tràn dịch màng phổi không nhiễm khuẩn (giảm đạm máu, suy thận, suy tim) (hình 1). Lưu ý không phải tất cả các trường hợp diễn biến không thuận lợi đều do nhiễm khuẩn và cần thay đổi trị liệu kháng sinh. Bảng 7 thể hiện các tình huống có thể xảy ra khi không đáp ứng điều trị ban đầu. Với những trường hợp đáp ứng không thuận lợi sau 72 giờ, bên cạnh đánh giá lâm sàng, nên xét nghiệm CRP để tăng tính chính xác trong việc đánh giá và xác định nguyên nhân có phải do nhiễm trùng chưa được khống chế hay không (10). Theo Luís Coelho và cs (năm 2007) (27), CRP giảm trên 30% ở ngày thứ ba của điều trị kháng sinh là dấu hiệu tiến triển tốt và có khả năng rút ngắn thời gian trị liệu kháng sinh. Cũng theo Luís Coelho và cs, theo dõi bằng CRP tốt hơn bằng thân nhiệt và bạch cầu máu.

Bảng 7. Các tình huống có thể xảy ra khi không đáp ứng với điều trị ban đầu

Biểu hiện Sớm Muộn

Không cải thiện Trong 72 giờ:- Có thể là diễn biến bình thường.

Sau 72 giờ:- Vi khuẩn kháng thuốc, vi khuẩn chưa bao vây (lưu ý lao phổi), sử dụng thuốc dưới liều cần thiết.- Các biến chứng: Mủ màng phổi, tràn dịch cạnh tổn thương.- Nhiễm khuẩn bệnh viện cộng thêm (viêm phổi hay ngoài phổi).- Không nhiễm khuẩn: Bệnh tim mạch, sốt do thuốc, thuyên tắc động mạch phổi, viêm nội mạc tự miễn).

Hình 1. Hình Xquang ngực (tư thế nằm) bệnh nhân suy tim sung huyết, tràn dịch màng phổi lượng ít hai bên

TOÅNG QUAN



Xấu đi Trong 72 giờ:- Bệnh nặng.- Vi khuẩn kháng thuốc.- Di căn nhiễm khuẩn: Tràn dịch màng phổi, viêm nội tâm mạc, viêm màng não, viêm khớp.- Chẩn đoán sai: Tràn dịch màng phổi, viêm phổi hít, ARDS, viêm nội mạc tự miễn (lupus ban đỏ hệ thống).

Sau 72 giờ:- Nhiễm khuẩn bệnh viện cộng thêm (viêm phổi hay ngoài phổi).- Đợt cấp bệnh đồng mắc.- Các bệnh khác kết hợp (thuyên tắc động mạch phổi, nhồi máu cơ tim, suy thận).

8. Phòng bệnh:

Nguy cơ viêm phổi cộng đồng bao gồm: tuổi cao (trên 65) hoặc trẻ nhỏ (dưới 12 tháng), hút thuốc lá, nghiện rượu, các bệnh đồng mắc tim-phổi, suy thận, tiểu đường, ung thư, suy giảm miễn dịch, sử dụng thuốc kéo dài (thí dụ như corticosteroid, PPI), giảm vận động kéo dài. Cần xác định các yếu tố nguy cơ viêm phổi để có các biện pháp phòng bệnh tích cực.

Vắc-xin phòng viêm phổi: Vắc-xin hướng tới phòng viêm phổi do Streptococcus và cúm (influenzae) đang còn là trụ cột trong chiến lược phòng viêm phổi. Tất cả những người có nguy cơ nhiễm cao, những người có nguy cơ biến chứng do cúm, cần tiêm vắc-xin cúm bất hoạt và tiêm nhắc lại hàng năm (6,28). Cần tiêm vắc-xin phòng bệnh do phế cầu dạng PPV (pneumococcal polysaccharide vaccine) cho những người có nguy cơ cao viêm phổi, tuổi từ 65 trở lên nếu mũi tiêm lần đầu trước 65 tuổi hoặc những người cắt lách, suy giảm miễn dịch (6,29,30). Để có xử trí vắc-xin phù hợp, đánh giá tình trạng tiêm vắc-xin khi bệnh nhân nhập viện là cần thiết. Cần tiêm vắc-xin cho bệnh nhân khi có chỉ định lúc ra viện hoặc trong quá trình theo dõi điều trị ngoại trú (6).

Những biện pháp dự phòng viêm phổi khác cần được lưu ý như hướng dẫn bệnh nhân, người nhà bệnh nhân hay nhân viên chăm sóc y tế cộng đồng bao gồm: bỏ hút thuốc lá, dinh dưỡng và vệ sinh cơ thể đầy đủ, vận động trị liệu, vệ sinh răng miệng.


1. Grant W. Waterer; Jordi Rello; Richard G. Wunderink. Management of Community-acquired Pneumonia in Adults (Concise Clinical Review). Am JRespirCritCareMedVol183.Pp157-164,2011

2. Richard G. Wunderink; Grant W. Waterer. Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 2014; 370:543-51.

3. HộiLaovàbệnhphổiViệtNam.Hướngdẫnxửtrícácbệnhnhiễmtrùnghôhấpdướikhôngdolao.Yhọc2012; 11-140.

4. M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections - full version. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1-E59

5. Daniel M. Musher; Anna R. Thorner. Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 2014; 371:1619-28.

6. Lionel A. Mandell; Richard G. Wunderink; Antonio Anzueto et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27-72

7. W S Lim; M M van der Eerden; R Laing; et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003; 58:377-382

8. James D. Chalmers; Joanne K. Taylor; Pallavi Mandal;etal.ValidationoftheInfectiousDiseasesSociety of America/American Thoratic Society Minor Criteria for Intensive Care Unit Admission in Community-Acquired Pneumonia Patients Without Major Criteria or Contraindications to Intensive Care Unit Care. Clinical Infectious Diseases 2011; 53(6):503-511

TOÅNG QUAN



9. 2015 - Annotated BTS Guideline for the management of CAP in adults (2009) Summary of recommendations. Thorax 2009; 64:iii1-iii55

10. National Institute for Health and Care Excellence 2014. Pneumonia in adults: diagnosis and management. Nice.org.uk/guidance/cg191

11. Gavin Falk; Tom Fahey. C-reactive protein and community-acquired pneumonia in ambulatory care: systematic review of diagnostic accuracy studies. Family Practice. 2008; 26 (1): 10-21.

12. Jacob MR. Optimizing of antimicrobial therapy using pharmacokinetic and pharmacodynamic characters. Clin. Microbiol. Infect. 2001; 7: 589-596.

13. White AR. et al. Amox/Clav (amoxicillin/clavulanate) in the treatment of community-acquired respiratory tract infection: a review of the continuing development of an innovative antimicrobial agent. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2004; 53(S1): i3-i20

14. Niclas Johansson; Mats Kalin; Annika Tiveljung-Lindell; et al. Etiology of Community-Acquired Pneumonia: Increased Microbiological Yield with New Diagnostic Methods. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:202-9

15. Kensuke Takahashi; Motoi Suzuki; Le Nhat Minh et al. The incidence and aetiology of hospitalized community-acquired pneumonia among Vietnamese adults: a prospective surveillance inCentral Vietnam. BMC Infectious Diseases 2013; 13:296

16. Saito A; Kohno S; Matsushima T; Watanabe A et al. Prospective multicenter study of the causative organisms of community-acquired pneumonia in adults in Japan. J Infect Chemother. 2006; 12(2):63-9 (ISSN: 1341-321X)

17.WSLim,SVBaudouin,RCGeorgeetal.BritishThoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009; 64(Suppl III):iii1-iii55

18.Antonella F. Simonetti, Diego Viasus et al.Management of community-acquired pneumonia in older adults. Ther Adv Infect Dis. 2014; 2(1) 3-16

19.VanP.H.etal. Themulticenterstudy inVietnamon the antibiotic resistance S. pneumoniae - The results from 204 clinical isolates. Hochiminh City Medicine. 2007; 11: Supplement 3, 67-77

20.PHVân;PTBình;ĐMPhươngvàcs.TìnhhìnhđềkhángkhángsinhcủaS.pneumoiaevàH.influenzaephân lập từ NKHH cấp - Kết quả nghiên cứu đatrung tâm thực hiện tại Việt Nam (SOAR) 2010-2011. YHTH 85512, 2012. 6-11

21.VanP.H.etal.Haemophilusinfluenzaewithbeta-lactamase - Results from the multicenter study on 248strainsisolatedfromVietNam.HochiminhCityMedicine. 2007; 11: Supplement 3, 47-55

22. Prina E, Ranzani OT, Polverino E, et al. Risk factors associated with potentially antibiotic-resistant pathogens in community-acquired pneumonia. Ann Am Thorac Soc 2015; 12(2): 153-60.

23. Andre C. Kalil; Mark L. Metersky; Michael Klompas et al. Management of Adults With Hospital-acquired andVentilator-associatedPneumonia:2016ClinicalPractice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases Advance 2016. DOI: 10.1093/cid/ciw353

24. Grant W. Waterer. Are macrolides now obligatory in severe community-acquired pneumonia?. Intensive Care Medicine. 2010;Volume36,Issue4, pp 562-564

25. Emmet O’Brien M; Restrepo MI; Martin-Loeches I. Update on the combination effect of macrolide antibiotics in community-acquired pneumonia. Respir Investig. 2015; 53(5):201-9.

26. Benjamin P. Westley; Philip A. Chan. Questions remain regarding mandatory use of macrolides in community-acquired pneumonia. Intensive Care Med. 2010; 36:1787

27.Luís Coelho, Pedro Póvoa, Eduardo Almeida,Antero Fernandes, Rui Mealha, Pedro Moreira and Henrique Sabino. Usefulness of C-reactive protein in monitoring the severe community-acquired pneumonia clinical course. Critical Care 2007; 11: R92 (doi:10.1186/cc6105)

28.WHO: Vaccines against influenza WHO positionpaper - November 2012. Wkly Epidemiol Rec. 87 (46): 461-76. Nov 23, 2012; PMID 23210147.

29. Centers for disease control and prevention. Pneumococcal Disease | Prevention Through Vaccination

30. Esposito S; Principi N. Pneumococcal vaccines and the prevention of community-acquired pneumonia. Pulm Pharmacol Ther. 2015; 32:124-9.


Dịch:NGUY CƠ VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN KHÁNG THUỐC Ở NGƯỜI CÓ TÌNH TRẠNG MIỄN DỊCH BÌNH THƯỜNG: ƯỚC LƯỢNG NGUY CƠ NHIỄM CÁC TÁC NHÂN PES

Dịch từ:Bài nghiên cứu: Risk factors for drug-resistant pathogens in immunocompetent patients with pneumonia: Evaluation of PES pathogensTác giả: Tadashi Ishida, Akihiro Ito, Yasuyoshi Washio, Akio Yamazaki, Maki Noyama, Fumiaki Tokioka, Machiko AritaDept. of Respiratory Medicine, Kurashiki Central Hospital, Ohara Memorial Kurashiki Central Healthcare Foundation, Kurashiki, JapanĐăng trên: J Infect Chemother 23 (2017) 23-28

TS.BS NGUYỄN VĂN THÀNH PCT. Hội lao và Bệnh phổi VN

e-mail: [email protected]óm tắt:

Đặt vấn đề: Chữ viết tắt mới, PES (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae extended spectrum beta-lactamase positive và methicillin-resistant Staphylococcus aureus) vừa được đề xuất gần đây để xác định các tác nhân gây bệnh kháng thuốc trong viêm phổi cộng đồng.

Mục tiêu: Lượng giá nguy cơ viêm phổi do các vi khuẩn kháng thuốc trên người miễn dịch bình thường và xác định vai trò của PES.

Phương pháp: Phân tích hồi cứu bằng một nghiên cứu mô tả tiến cứu trên những bệnh nhân miễn dịch bình thường bị viêm phổi từ tháng 3/2009 tới tháng 6/2015. Chúng tôi làm rõ các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn nhóm PES.

Kết quả: Trên 1559 bệnh nhân, chẩn đoán căn nguyên được xác định ở 705 cas (45,2%). PES xác định được ở 51 cas (7,2) bệnh nhân, với 53 lần phân lập PES (P. aeruginosa, 34; ESBL-positive Enterobacteriaceae, 6; và MRSA, 13). Bệnh nhân nhiễm PES có khuynh hướng thất bại trị liệu ban đầu, tái nhập viện sau 30 ngày và kéo dài thời gian điều trị trong bệnh viện. Phân tích hồi quy đa biến cho thấy giới nữ (adjusted odds ratio [AOR] 1.998, 95% confidence interval [CI] 1.047-3.810), tiền sử nhập viện trong 90 ngày (AOR 2.827, 95% CI 1.250-6.397), tình trạng nhập viện nặng (AOR 2.380, 95% CI 1.047-5.413) và ăn qua xông (AOR 5.808, 95% CI 1.813-18.613) là các yếu tố nguy cơ độc lập đối với nhiễm PES. Phân tích ROC cho thấy diện tích dưới đường cong là 0,66 (95% CI 0.577-0.744).

Kết luận: Chúng tôi tin rằng định nghĩa PES là một mô tả thích hợp cho các vi khuẩn kháng thuốc đối với viêm phổi cộng đồng trên người có tình trạng miễn dịch bình thường. Tần suất PES là khá thấp. Tuy nhiên, sự nhận biết các tác nhân này là quan trọng vì chúng có thể gây ra viêm phổi khó điều trị và cần điều trị bằng các kháng sinh khác.


DÒCH

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi gây ra bởi vi khuẩn kháng thuốc (drug-resistant pathogens, DRPs) trước đây được xếp vào nhóm viêm phổi bệnh viện (HAP). Trong những năm gần đây, vi khuẩn gây bệnh kháng thuốc xuất hiện ở cộng đồng do việc mở rộng hệ thống chăm sóc sức khỏe và điều trị. Vào năm 2005, trong tài liệu hướng dẫn chung giữa ATS và IDSA, một phân loại viêm phổi mới đã được đề xuất (1). Các bản guideline của ATS/IDSA cho rằng tất cả bệnh nhân HCAP nên được điều trị kháng sinh kinh nghiệm hướng tới DRPs. Tuy nhiên, có một số hạn chế đã phát sinh khi xem xét định nghĩa HCAP, các vấn đề bao gồm: các yếu tố xác định (các biến, variables) HCAP khác nhau giữa các quốc gia, khác nhau trong việc dự đoán giữa các tác nhân vi sinh kháng thuốc (MDRs) và ý niệm HCAP có thể đưa đến điều trị quá mức kháng sinh ở một số trường hợp (2,3).

Gần đây, Prima và cs đã đề xuất khái niệm viết tắt PES (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae extended-spectrum beta-lactamase-positive và methicillin resistant Staphylococcus aureus), các vi khuẩn gây bệnh có yêu cầu điều trị kháng sinh khác với viêm phổi cộng đồng (CAP) thông thường bao gồm cả những trường hợp viêm phổi ở nhà dưỡng lão (4). Các tác giả cũng đã định nghĩa các yếu tố nguy cơ nhiễm PES.

Mục tiêu của nghiên cứu là lượng giá nguy cơ nhiễm PES trên bệnh nhân viêm phổi có miễn dịch bình thường bằng các so sánh đặc điểm lâm sàng, kết quả điều trị so với bệnh nhân không nhiễm PES và trên cơ sở này sẽ xác định nguy cơ nhiễm PES trên bệnh nhân của chúng tôi.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Quần thể nghiên cứu và thu thập dữ liệu:

Chúng tôi tiến hành phân tích hồi cứu bằng một nghiên cứu mô tả tiến cứu trên những bệnh nhân viêm phổi có tình trạng miễn dịch bình thường, tuổi từ 16 trở lên, vào viện điều trị tại bệnh viện Kurashiki Central (1150 giường) từ tháng 3/2009 đến tháng 6/2015.

Nghiên cứu được phê duyệt bởi hội đồng đạo đức bệnh viện Kurashiki Central. Biên bản thỏa thuận tham gia nghiên cứu (CF) được thu nhận từ tất cả bệnh nhân ngay từ lúc nhập viện. Viêm phổi được chẩn đoán bằng sự hiện diện của hình ảnh thâm nhiễm mới trên Xquang ngực và các triệu chứng nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính như ho, sốt, đau ngực, khạc đàm, khó thở. Chúng tôi loại trừ những trường hợp viêm phổi bệnh viện (HAP), những bệnh nhân đã được điều trị corticosteroids trước đó (tương đương ≥ 10mg pretnisolone/ngày), những bệnh nhân đang trị liệu thuốc ức chế miễn dịch, những bệnh nhân ung thư, những bệnh nhân HIV hoặc lao đang hoạt động. Những bệnh nhân sống ở nhà dưỡng lão hay đang sử dụng các dịch vụ chăm sóc y tế mở rộng được đưa vào nghiên cứu nếu được đánh giá là tình trạng miễn dịch bình thường. Các dữ liệu dân số, lâm sàng ban đầu (baseline) của tất cả bệnh nhân đều được ghi nhận ngay từ nhập viện. Dữ liệu bao gồm: tuổi, giới, hút thuốc lá, sử dụng rượu, sống ở nhà dưỡng lão, bệnh đồng mắc, sử dụng kháng sinh trước đó, ăn qua xông, tình trạng tiếp xúc (performance status), đánh giá theo Eastern Cooperative Oncology Group criteria (5) cùng


TOÅNGDÒCH

với các dấu hiệu sinh tồn, mức độ nặng viêm phổi, xét nghiệm, SpO2 hoặc khí máu động mạch, Xquang ngực, xét nghiệm vi sinh và kết cục lâm sàng. Kết cục lâm sàng được đánh giá bằng sống vào ngày 30 hoặc xuất viện trong 30 ngày. Thất bại điều trị ban đầu được định nghĩa bằng tử vong trong lúc đang điều trị, thay đổi trị liệu ban đầu do không đáp ứng. Tái phát được định nghĩa bằng tái nhập viện những trường hợp xuất viện. Xác định mức độ nặng CAP bằng thang điểm PSI (6). Tất cả các biến đều được so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân PES và không PES.

2.2. Xét nghiệm vi sinh:

Cấy máu được thực hiện trên tất cả bệnh nhân ngay khi nhập viện. Nếu bệnh nhân có khạc đàm, đàm nhuộm Gram và cấy định lượng. Chất lượng đàm được đánh giá bằng nhuộm Gram với nhiều bạch cầu (>25 trên quang trường 100) và ít tế bào biểu mô. Vi khuẩn cấy phải mọc mạnh với ngưỡng đánh giá dương tính là 107cfu/mL. Những trường hợp mọc yếu hơn (105, 106 cfu/mL) cũng được xem là dương tính nếu vi khuẩn cấy phù hợp với vi khuẩn nhuộm Gram.

(Tác giả trình bày chi tiết các kỹ thuật vi sinh để xác định Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydophila pneumoniae, M. pneumoniae C. Pneumoniae, MRSA, ESBL (+) Enterobacteriaceae. Dịch giả không dịch phần này.)

2.3. Phân tích thống kê:

Dữ liệu được phân tích bằng phiên bản 9.3 SAS institute Inc., Cary, NC, U.S.A.). Test chi-square được sử dụng để so sánh biến phân loại, test Fisher’s exact được sử dụng để so sánh biến khi dưới 10 điểm (data points) cho mỗi thông số. Test Student’s t không bắt cặp hoặc test ManneWhitney U được sử dụng để so sánh cho các biến liên tục. P value < 0.05 được xem là có ý nghĩa thống kê.

Nguy cơ nhiễm khuẩn PES được phân tích bằng phép hồi quy logistic. Tất cả các biến có giá trị p < 0.25 khi phân tích đơn biến đều được đưa vào phân tích đa biến. OR và 95% CI được xem xét. Chúng tôi cũng xác định AUC trên phân tích ROC bằng các biến nguy cơ PES sau phân tích hồi quy đa biến.

Bảng 1. Đặc điểm ban đầu bệnh nhân PES và không PES


DÒCH

Bảng 3. Kết quả xét nghiệm vi sinh

Bảng 2. Ghi nhận lâm sàng khi nhập viện trên hai nhóm PES và không PES

3. KẾT QUẢ

3.1. Đặc điểm bệnh nhân: Tổng cộng có 1.559 bệnh nhân được xem xét trong giai đoạn nghiên cứu. Trong đó có 705 bệnh nhân có chẩn đoán xác định vi sinh. Trong số 705 bệnh nhân, 170 bệnh nhân có các tiêu chuẩn HCAP. Đặc điểm ban đầu bệnh nhân nhóm PES và không PES được thể hiện trong bảng 1.

Bệnh nhân nhóm PES già hơn, ít nam giới hơn, hút thuốc lá ít hơn so với nhóm không PES nhưng nhiều hơn ở các thông số vừa xuất viện trong 30 ngày, dãn phế quản, ăn qua xông, tình trạng tiếp xúc kém (PS 3-4). Các đánh giá lâm sàng khi vào viện thể hiện ở bảng 2.

Tỷ lệ có rối loạn định hướng, huyết áp thấp, giảm oxy máu không khác biệt giữa hai nhóm. Xét nghiệm cho thấy thiếu máu gặp nhiều hơn ở nhóm PES. Nhiễm khuẩn máu gặp ở 6 bệnh nhân PES và 56 bệnh nhân không PES, không khác biệt có ý nghĩa.

3.2. Kết quả phân bố vi khuẩn gây bệnh:


TOÅNGDÒCH

Bảng 5. Kết quả hồi quy logistic đa biến nguy cơ nhiễm PES

Vi khuẩn gây bệnh phân lập được trên 705 bệnh nhân, bảng 3. Streptococcus pneumoniae là vi khuẩn gây bệnh phân lập được nhiều nhất. Đa tác nhân gây bệnh thấy trên 108 bệnh nhân (15.3%).

Trên tổng số 51 bệnh nhân (7.2%) viêm phổi do PES và 53 lần phân lập được vi khuẩn PES (P.aeruginosa: 34; ESBL (+) Klebsiella pneumoniae: 3; ESBL(+) Escherichia coli: 3; và MRSA: 13). Có 2 bệnh nhân có đồng thời 2 vi khuẩn PES (P. aeruginosa + MRSA; K. pneumoniae + MRSA). Ở nhóm PES, 27 bệnh nhân (52.9%) có tiêu chuẩn HCAP.

3.3. Điều trị kháng sinh:

Tất cả bệnh nhân đều được điều trị kháng sinh kinh nghiệm ngay khi nhập viện theo hướng dẫn của JRS (7,8). Trong số bệnh nhân PES, penicillin + kháng beta-lactamase được chỉ định nhiều nhất, ở 36 bệnh nhân (70.6%). Kết hợp kháng sinh được chỉ định trong 8 bệnh nhân (15.7%). 17 bệnh nhân (33.3%) được điều trị bao vây PES. Các kháng sinh hàng thứ 2 được thay đổi hoặc công với thuốc hàng thứ nhất dựa trên các kết quả nuôi cấy hoặc lâm sàng ở 23 bệnh nhân PES (45.1%). Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân được điều trị kháng sinh thỏa đáng (adequate) và không là 5.9% và 8.8%, không có sự khác biệt có ý nghĩa (p=0.854).

3.4. Kết cục lâm sàng:

Bảng 4 thể hiện chi tiết kết cục lâm sàng ở cả hai nhóm. Tỷ lệ thất bại điều trị cao hơn ở nhóm PES (p=0.01) nhưng tử vong 30 ngày không có sự khác biệt có ý nghĩa (p=0.487). Nhóm PES có tỷ lệ tái nhập viện trong 30 ngày cao hơn (p=0.009) và ngày điều trị bệnh viện dài hơn (p<0.001).

3.5. Yếu tố nguy cơ PES:

Bảng 4. Kết cục lâm sàng ở 2 nhóm PES và không PES

a. Tử vong với điều trị ban đầu hoặc phải thay đổi điều trị bằng kháng sinh khác do đáp ứng kém với trị liệu ban đầu


DÒCH

và cho 7 yếu tố theo PES score là 0.606 (95% CI 0.524-0.678).

4. BÀN LUẬN

Thời gian gần đây, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để khảo sát yếu tố nguy cơ viêm phổi do các vi khuẩn kháng thuốc. Tuy nhiên, mỗi nghiên cứu tập trung theo cách khác nhau vào vi khuẩn kháng thuốc. Thí dụ Shorr và cs tập trung xác định MRSA P. Aeruginosa và ESBL (+) Enterobacteriaceae và xây dựng thang điểm sử dụng các yếu tố: vừa nhập viện, ở nhà dưỡng lão lâu, nhập ICU và lọc thận (9). Aliberti và cs lại xác định vi khuẩn đa kháng gồm MRSA, P. aeruginosa đa kháng, Stenotrophomonas maltophilia, vancomycin-resistant Enterococcus, Acinetobacter baumannii, và ESBL (+) Enterobacteriaceae và xây dựng thang điểm khác bằng các yếu tố nguy cơ: suy thận mạn, vừa nhập viện, sống ở nhà dưỡng lão, bệnh mạch não, tiểu đường, COPD, vừa mới sử dụng kháng sinh, suy giảm miễn dịch, chăm sóc vết thương tại nhà, trị liệu tĩnh mạch tại nhà (10,11). Shindo và cs xác định các vi khuẩn gây CAP kháng thuốc, gồm MRSA, P. Aeruginosa và ESBL (+) Enterobacteriaceae và thang điểm 6 yếu tố nguy cơ: vừa nhập viện, suy giảm miễn dịch, sử dụng kháng sinh trước đó, sử dụng PPI, ăn qua xông, nằm tại giường và cho rằng giá trị dự đoán vi khuẩn MDR của thang điểm 6 yếu tố là tốt hơn so với 2 thang điểm trên(12). Maruyama và cs xác định các vi khuẩn kháng thuốc MRSA, P. aeruginosa, A. baumannii, ESBL (+) Enterobacteriaceae và phân tích những bệnh nhân HCAP bằng cách sử dụng các yếu tố nguy cơ dựa trên định nghĩa của Brito và cs (13): vừa sử dụng kháng sinh, vừa nhập viện, tình trạng chức năng kém, và suy giảm miễn dịch (14). Tuy nhiên, đối tượng nghiên cứu của các nghiên cứu này cũng bao gồm cả HCAP cùng với các trường hợp có suy giảm miễn dịch.

Gần đây, ở châu Âu có nhiều ý kiến không chấp nhận ý niệm HCAP. Người ta cho rằng định nghĩa HCAP có thể làm cho việc điều trị kháng sinh quá mức cần thiết, ý niệm về

Hình 1. Đường cong ROC cho 4 yếu tố (liền nét) và cho 7 yếu tố theo PES score (đường đứt khúc)

Bằng phân tích đơn biến, 10 yếu tố nguy cơ PES có giá trị p <0.25 được đưa vào phân tích đa biến. Có 4 biến sau đây được xem là các yếu tố dự đoán độc lập nhiễm PES (bảng 5): Giới nữ (AOR 1.998, 95% CI 1.047-3.810, p=0.036); Vừa nhập viện trong 90 ngày (AOR 2.827, 95% CI 1.250-6.397, p=0.013); Tình trạng tiếp xúc kém (PS 3 hoặc 4) (AOR 2.380, 95%CI 1.047-5.413, p=0.039); và Ăn qua xông (AOR 5.808, 95% CI 1.813-18.613, p=0.003).

Hình 1 thể hiện đường cong ROC của giá trị dự đoán 4 yếu tố trong nghiên cứu và 7 yếu tố theo PES score như đề nghị của Prina và cs (bao gồm: tuổi từ 65, giới nam, điều trị kháng sinh trước đó, bệnh hô hấp mạn tính, bệnh thận, giảm tri giác, nhiệt độ > 37.80C). AUC cho 4 yếu tố là 0.660 (95% CI 0.577-0.744)


TOÅNGDÒCH

HCAP không xác định được chính xác vi khuẩn gây bệnh kháng thuốc và định nghĩa bao gồm cả những người suy giảm miễn dịch (2,3,15,16). Mặt khác, cũng đã có thông báo rằng kết cục không tốt trong HCAP không bị ảnh hưởng bởi vi khuẩn kháng thuốc hoặc bởi cách chọn lọc kháng sinh mà đúng hơn, nó có liên quan tới tình trạng chung của bệnh nhân trong đó bao gồm bệnh đồng mắc (17-20). Như vậy, cần phải phân tích nguy cơ kháng thuốc trên những người có tình trạng miễn dịch bình thường. Đã có một số ít nghiên cứu khảo sát nguy cơ chỉ trên bệnh nhân CAP. Gần đây, Torres và cs đã nghiên cứu trên CAP nhiễm khuẩn máu và đưa ra những yếu tố nguy cơ kháng thuốc của các vi khẩn gây bệnh (S.pneumoniae đa kháng, MRSA, P. aeruginosa, và ESBL (+) Enterobacteriaceae) như sau: tiền sử điều trị kháng sinh, C-reactive protein <22.2 mg/dL, và không đau nặng ngực (pleuritic pain) (21). Các nghiên cứu gần đây ghi nhận rằng không có sự khác biệt về căn nguyên vi sinh giữa CAP và HCAP nếu bệnh nhân có tình trạng miễn dịch bình thường (19, 22, 23). Do vậy, bệnh nhân CAP và HCAP nếu có tình trạng miễn dịch bình thường đã được đưa vào nghiên cứu của chúng tôi. Chúng tôi xem xét khả năng kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh trong nhóm bệnh nhân này. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tần suất PES ở người có miễn dịch bình thường không cao (7,5%), và tần suất từng loại là giống với nghiên cứu của Prina và cs, chúng tôi chỉ phát hiện một số ít trường hợp viêm phổi do ESBL (+) Enterobacteriaceae. Tuy nhiên, vi khuẩn kháng thuốc khác PES là hiếm trong nghiên cứu này. Như vậy, có thể xác định rằng ở người có tình trạng miễn dịch bình thường, định nghĩa PES như là vi khuẩn kháng thuốc đối với các kháng sinh thông thường là không phù hợp (ineffective).

Prina và cs thông báo rằng PES kết hợp độc lập với tử vong 30 ngày. Mặt khác, trong nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt về mức độ nặng của viêm phổi và tử vong 30 ngày giữa 2 nhóm PES và không PES. Tuy nhiên, ở nhóm PES có tăng tỷ lệ thất bại trị liệu ban đầu và tăng kéo dài thời gian nằm viện, điều này cho thấy rằng CAP do PES nên được xem là khó trị (refractory).

Những yếu tố nguy cơ PES được phân tích trong hồi quy đa biến cho thấy có sự khác biệt đáng kể so với kết quả của nghiên cứu Prina trước đó. Giới nữ chiếm chủ yếu, trong khi tuổi không có ý nghĩa trong nghiên cứu của chúng tôi. Các bệnh đồng mắc và việc sử dụng kháng sinh trước đó cũng không có ý nghĩa trong khi vừa nhập viện trong thời gian gần đây lại là yếu tố nguy cơ. Điều đáng ghi nhận rằng, trong nghiên cứu của chúng tôi, tình trạng giảm tiếp xúc là yếu tố nguy cơ độc lập. Trên 50% số bệnh nhân PES trong nghiên cứu của chúng tôi thỏa mãn các tiêu chuẩn HCAP. Nhưng bệnh nhân có tình trạng miễn dịch bình thường nhưng họ có tình trạng toàn thân kém, cùng với tình trạng ăn qua xông, được xem là nhậy cảm với nhiễm PES. Chúng ta biết là hít là nguy cơ cao kết hợp với PES, nhất là khi tình trạng ý thức kém(24,25). Nhiều bệnh nhân viêm phổi hít bị viêm phổi tái phát và cần điều trị kháng sinh nhiều lần và việc này là nguyên nhân của nhiễm PES. Trong nghiên cứu trước đây, khi chúng tôi khảo sát yếu tố lâm sàng của viêm phổi ở bệnh nhân phải nằm tại giường (PS 3,4), 6,9% các trường hợp là do PES (26). Nhận định này tỏ ra là tùy thuộc vào sự khác nhau của đối tượng nghiên cứu cần nhắm tới ở hai nghiên cứu. Nghiên cứu của chúng tôi và của Prina đều là nghiên cứu cohorts đơn trung tâm, kết quả có thể chỉ phản ánh đặc điểm của riêng một đơn vị y tế. Trong nghiên cứu của


DÒCH

chúng tôi, số bệnh nhân già nhiều (tuổi trung bình 74.8), phản ánh tuổi trong xã hội Nhật Bản, là những người thể hiện tình trạng tri giác kém. Tuy nhiên, AUC cả của hai nghiên cứu của chúng tôi và PES score đều thấp. Như vậy, chúng tôi cần phải phân tích tiếp theo về nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc.

Nghiên cứu của chúng tôi có một số hạn chế. Thứ nhất, như đã đề cập ở trên, đây là nghiên cứu đơn trung tâm và có thể có sai lệch về dân số. Thứ hai, có khả năng vi khuẩn PES phân lập được không phải là vi khuẩn gây bệnh mà chỉ là vi khuẩn quần tập (colonize) mặc dù đã lấy ngưỡng định lượng xác định cao. Chúng tôi đã xác định vi khuẩn gây bệnh bằng các tiêu chuẩn vi trùng học chặt chẽ. Tuy nhiên, chúng tôi luôn cho rằng khó để kết luận rằng vi khuẩn phân lập được là tác nhân gây bệnh trên bệnh nhân HCAP (27). Đã có thông báo rằng nhiễm khuẩn đường thở tái diễn đưa đến sự quần tập (colonization) P.aeruginosa hoặc MRSA ở đường hô hấp dưới (28). Thứ ba, tần suất gặp PES,

nhất là ESBL (+) Enterobacteriaceae là tương đối thấp trên bệnh nhân có tình trạng miễn dịch bình thường, như vậy chúng tôi không thể phân tích nguy cơ cho từng vi khuẩn riêng biệt. Thứ 4, chúng tôi không thể phân tích tác động của việc điều trị kháng sinh trước đó bởi vì chúng tôi không có thông tin cụ thể về việc chỉ định kháng sinh của bác sỹ trước đó.

Để kết luận, chúng tôi tin rằng là thích hợp để xác định PES như là tác nhân kháng thuốc trên bệnh nhân có tình trạng miễn dịch bình thường. Viêm phổi do PES là khó trị mặc dù tần suất thấp. Sự thận trọng cần được lưu ý trong điều trị đối với viêm phổi do PES, nhất là khi bệnh nhân có tình trạng tiếp xúc kém hoặc ăn qua xông.

Mâu thuẫn lợi ích: Tadashi Ishida nhận tiền thù lao từ Pfizer Japan Inc. Các tác giả khác không có mâu thuẫn lợi ích cần khai báo.

Nghiên cứu này không nhận bất kỳ một tài trợ nào từ các cơ quan công cộng, thương mại hoặc các bộ phận phi lợi nhuận.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. The American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilatorassociated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416.

2. Ewig S, Welte T, Chastre J, Torres A. Rethinking the concepts of communityacquired pneumonia and health-care-associated pneumonia. Lancet Infect Dis 2010;10:279e87.

3. Ewig S, Welte T, Torres A. Is healthcare-associated pneumonia a distinct entity needing specific therapy? Curr Opin Infect Dis 2012; 25:166-75.

4. Prina E, Ranzani OT, Polverino E, Cill_oniz C, Ferrer M, Fernandez L, et al. Risk factors associated with potentially antibiotic-resistant pathogens in community-acquired pneumonia. Annals ATS 2015; 12:153-60.

5. Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, et al. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982; 5:649-55.

6. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336:243-50.

7. The Japanese Respiratory Society. Guidelines for the management of adult community-acquired pneumonia. Tokyo: The Japanese Respiratory Society; 2007 [in Japanese].

8. The Japanese Respiratory Society. Guidelines for the management of nursing and healthcare-associated pneumonia. Tokyo: The Japanese Respiratory Society; 2011 [in Japanese].

9. Shorr AF, Zilberberg MD, Reichley R, Kan J, Hobans A,HoffmanJ,etal.Validationofaclinicalscoreforassessing the risk of resistant pathogens in patients with pneumonia presenting to the emergency department. Clin Infect Dis 2012; 54:193-8.

10. Aliberti S, Di Pasquale M, Zanaboni AM, Cosentini R, Brambilla AM, Seghezzi S, et al. Stratifying risk factors for multidrug-resistant pathogens in hospitalized patients coming from the community with pneumonia. Clin Infect Dis 2012; 54:470-8.


TOÅNGDÒCH

11. Aliberti S, Cilloniz C, Chalmers JD, Zanaboni AM, Cosentini R, Tarsia P, et al. Multidrug-resistant pathogens in hospitalized patients coming from the community with pneumonia: a European perspective. Thorax 2013; 68: 997-9.

12. Shindo Y, Ito R, Kobayashi D, Ando M, Ichikawa M, Shiraki A, et al. Risk factors for drug-resistant pathogens in community-acquired and healthcareassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188:985-95.

13.Brito V, Niederman M. Healthcare-associatedpneumonia is a heterogeneous disease, and all patients do not need the same broad-spectrum antibiotic therapy as complex nosocomial pneumonia. Curr Opin Infect Dis 2009; 22: 316-25.

14. Maruyama T, Fujisawa T, Okuno M, Toyoshima H, Tsutui K, Maeda H, et al. A new strategy for healthcare-associated pneumonia: a 2-year prospective multicenter cohort study using risk factors for multidrug-resistant pathogens to select initial empiric therapy. Clin Infect Dis 2013; 57:1373-83.

15. Chalmers JD, Rother C, Salih W, Ewig S. Healthcare-associated pneumonia does not accurately identify potentially resistant pathogens: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2014; 58:330-9.

16. Kett DH, Cano E, Quartin AA, Mangino JE, Zervos MJ, Peyrani P, et al. Implementation of guidelines for management of possible multidrug-resistant pneumonia in intensive care: an observational, multicentre cohort study. Lancet Infect Dis 2011; 11:181-9.

17.Grenier C, P_epin J, Nault V, Howson J,Fournier X, Poirier MS, et al. Impact of guideline-consistent therapy on outcome of patients with healthcareassociated and community-acquired pneumonia. J Antimicrob Chemother 2011; 66: 1617-24.

18. Carratal_a J, Mykietiuk A, Fernabdez-Sabe N, Su_arez C, Dorca J, Verdaguer R, et al. Healthcare-associated pneumonia requiring hospital admission: epidemiology, antibiotic therapy and clinical outcomes. Arch Intern Med 2007; 167: 1393-9.

19. Wunderlink RG. Community-acquired pneumonia

versus healthcareassociated pneumonia: the returning pendulum. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188:896-8.

20. Shindo Y, Ito R, Kobayashi D, Ando M, Ichikawa M, Goto Y, et al. Risk factors for 30-day mortality in patients with pneumonia who receive appropriate initial antibiotics: an observational cohort study. Lancet Infect Dis 2015; 15: 1055-65.

21. Torres A, Cilloniz C, Ferrer M, Gabarrus A, Polverino E, Villegas S, et al. Bacteraemia and antibiotic-resistant pathogens in community acquired pneumonia: risk and prognosis. Eur Respir J 2015; 45:1353-63.

22. Polverino E, Torres A, Menendez R, Cilloniz C, VallesJM,CapelasteguiA,etal.Microbialaetiologyof healthcare-associated pneumonia in Spain: a prospective, multicenter case-control study. Thorax 2013; 68:1007-14.

23. Woodhead M. Pneumonia classification and healthcare-associated pneumonia: a new avenue or just a cul-de-sac? Thorax 2013; 68:985-6.

24. Teramoto S, Kawashima M, Komiya K, Shoji S. Health-care-associated pneumonia is primarily due to aspiration pneumonia. Chest 2009; 136:1702-3.

25. Pick N, McDonald A, Bennett N, Litsche M, Dietsche L, Legerwood R, et al. Pulmonary aspiration in a long-term care setting: clinical and laboratory observations and analysis of risk factors. J Am Geriatr Soc 1996; 44:763-8.

26. Ishida T, Tachibana H, Ito A, Ikeda S, Furuta K, Nishiyama A, et al. Clinical characteristics of pneumonia in bedridden patients receiving home care; a 3-year prospective observational study. J Infect Chemother 2015; 21:587-91.

27. Ishida T, Tachibana H, Ito A, Yoshioka H, Arita M, Hashimoto T. Clinical characteristics of nursing and healthcare-associated pneumonia: a Japanese variant of healthcare-associated pneumonia. Intern Med 2012; 51:2537-44.

28. Angrill J, Aguisti C, Celis RD, Fiella X, Rano A, Elena M, et al. Bronchial inflammation and colonization in patients with clinically stable bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1628-32.

lời giới thiệu - hoitho-cuocsong.org.vn · 3 h 11201 7 chọn kháng sinh phổ rộng theo...

Documents