lezioni di diabetologia e metabolismo - dm... · 2016. 7. 26. · translocazione di glut glut4 (
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Lezioni di Diabetologia e Metabolismo
1. Definizione, classificazione e diagnosi del diabete
2. Diabete tipo 1
3. Diabete tipo 2
4. Complicanze acute del diabete e sindromi ipoglicemiche
5. Complicanze microvascolari del diabete
6. Complicanze macrovascolari del diabete
7. Sindrome metabolica e dislipidemie
8. Obesità, iperuricemie e gotta
Lezioni di Diabetologia e Metabolismo
1. Definizione, classificazione e diagnosi del diabete
2. Diabete tipo 1
3. Diabete tipo 2
4. Complicanze acute del diabete e sindromi ipoglicemiche
5. Complicanze microvascolari del diabete
6. Complicanze macrovascolari del diabete
7. Sindrome metabolica e dislipidemie
8. Obesità, iperuricemie e gotta
con associato deficit relativo b-cellulare fino ad un difetto predominante di secrezione associato ad insulino-resistenza)
tipo 2II (variabile da una predominante insulino-resistenza
classificazione eziologica del diabete
deficit b cellula
insulino-resistenza
Epidemiologia
Chen L. Nat Rev Endocrinol 2012
Andamento del tasso di prevalenza nel mondo
A livello Mondiale
2010: 285 milioni
2030: 439 milioni
Aumento del 54%
Epidemiologia
Andamento del tasso di prevalenza in Italia
3
3,5
4
4,5
5
5,5
6
6,5
7
2000 2001 2002 2003 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
%
2 milioni
3 milioni
4 milioni
ISTAT. Annuario statistico italiano 2011
Etiopatogenesi
Ermann J & Fathman CG. Nature Immunol 2001; 2:759-761
Fattori ambientali
attività fisica,dieta, altri
Fattorigenetici
malattiapoligenica
Fattori genetici
Florez JC. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:4633-4642
Ad oggi identificati 40 loci
Entità Approssimativa dell’effetto
Anno
di scop
ert
a
Altro
Fattori genetici
Tessuto adiposo Encefalo
Fegato
Muscolo scheletrico
Fattori genetici
PC-1
Glucosio
Translocazione di
GLUT
GLUT4 (<1%)
IRSs
Recettore dell’insulina(~1%)
AdipocitaTNF-
(~1% varianti)
p85p110
(<1% varianti))
Sintesi del glicogeno Ossidazione del glucosio
DNA mitocondriale
(~1%)
Glucosio
Glucosio
Metabolismo
GlucochinasiHNF-1HNF-1bHNF-4 IPF1(5-10%)
b-cellula Cellula target
Fattori genetici
→ Come per tutte le malattie multifattoriali, la suscettibilità genetica al diabete tipo2 è dipendente da variazioni della struttura dei geni, detti polimorfismi, spesso diun singolo nucleotide (SNP), che, pur se presenti nella regione codificante delgene, non necessariamente causano la sostituzione di un aminoacido (SNP“sinonimi,” o “non missenso”).
• Ogni singolo polimorfismo può essere raro o molto frequente (<1%-50% dellapopolazione generale), rappresenta solo un modesto fattore di rischio (aumentodi rischio del 10-40%), non è né indispensabile né sufficiente per il manifestarsidella malattia, e interagisce con altri polimorfismi (epistasi) e con l’ambiente permodulare la suscettibilità alla malattia.
• Sono necessari molti polimorfismi presenti nello stesso individuo perché lacomponente genetica eserciti appieno il suo effetto sul rischio di malattia esoggetti diversi possono avere una predisposizione genetica sostenuta dapolimorfismi diversi, per cui la suscettibilità genetica è, quindi, eterogenea.
• La componente genetica spiegherebbe circa il 50% della suscettibilità individualeal diabete tipo 2 e sarebbe rappresentata, nel suo complesso, da alcune centinaiadi polimorfismi.
Fattori ambientali
Cibo Impulsi forti che spingono a
mangiare
Deboli segnali di stop
Aumento della disponibilità di cibo
Mangiare è gratificante
Non ci sono alternative: bisogna mangiare
Mangiare bene è segno di status elevato
Attività fisica Impulsi deboli che spingono
all’attività fisica
Forti segnali di stop
Riduzione della possibilità di fare attività fisica
L’inattività è gratificante
L’inattività è una buona alternativa
L’inattività è segno di status elevato
Aumentata disponibilità e palatabilità
Ridotta possibilità e necessità
Fattori ambientali
130.000 A.C.
1950
1990
2010
?
Consumo calorico giornaliero
Fattori ambientali
Temperatura dell’abitazione e spesa energeticaLa temperatura media
delle abitazioni è
aumentata ad un tasso
di 0,4 °C per decade
dagli anni 70, con un
maggiore (picco)
incremento negli ultimi
anni. Questo ha come
risultato una diminuzione
della spesa energetica
equivalente a
un’acquisizione di 4 Kg
di peso per anno.
Johnson F et al. Obes Rev 2011; 12:543-551
Van Marken Lichtenbelt WD et al. Am J Physiol 2002; 282:E1077-E1083
Esposizione al
freddo (16°C)
Condizioni di
termoneutralità
Fisiopatologia
pancreas
Secrezione insulinica
Iperglicemia
muscolo
Utilizzo di glucosio
Fegato
Produzione di glucosio
FFAoutput
Tessuto adiposo
Escrezione di glucosio appetito
Secrezione di incretine
b-cellula-cellula
Secrezione di glucagone
Rene
De Fronzo RA et al, Diabetes 2009; 58: 773–795
Fisiopatologia
β-cellulaSedentarietà / Eccesso calorico
Insulino-resistenza
Stress delle β-cellule
Compensazione:Aumento della secrezione di insulina
e iperplasia delle β-cellule
β-cellule «robuste»
Adattamento prolungatoNGT
β-cellule «fragili»
Disfunzione delle β-celluleIGT, DT2 iniziale
Fallimento delle β-celluleDT2 conclamato/avanzato
Fattori Genetici e Ambientali Alterazioni mitocondrialiAlterata biosintesi insulinaMalnutrizione fetale (IUGR)
Fattori InizialiLipotossicitàGlucotossicitàStress ossidativoCitochine infiammatorieStress RE
Fattori di ProgressioneLipotossicitàGlucotossicitàStress ossidativoAGEsRidotto effetto incretinico ApoptosiDeposizione di amiloideFarmaci
Fisiopatologia
Butler AE at al. Diabetes 2003; 52:102–110
1.00
0.75
0.50
0.25
0
1.00
0.75
0.50
0.25
0
0.075
0.050
0.025
0
4
3
2
1
0
%
(cel
lule
/iso
le)/
(% a
rea b
-cel
lula
re)
%
ApoptosiRiproduzioneNeo-genesi
volumeb-cellulare
La massa b-cellulare è diminuita
nel DMT2, a causa
dell’aumentata apoptosi,
mentre la neo-genesi e la
replicazione sono normali.
obesi NGT
obesi IGT
obesi T2DM
magri NGT
magri T2DM
β-cellula
(cel
lule
/iso
le)/
(% a
rea b
-cel
lula
re)
Fisiopatologia
Muscolo scheletrico
Ser
Recettoreinsulinico
TyrTyr PP
IRS1
Insulina
Membrana Plasmatica
P
GLUT4Compartiment
o di Storage
GLUT4
Glu
cosio
Ridotta traslocazione di GLUT4 etrasporto del glucosio nella cellula
Serin/treonin chinasi(JNK, IKKb, PKCθ,
mTORC1)
AdipochineFFA
MacrofagoAdipocita
Citochine
Ridotta attivazione della PI 3-chinasie trasmissione del segnale a valle
attraverso Akt
Guilherme A et al, Nat Rev Mol Cell Biol 2008; 9:367-377
Fisiopatologia
Muscolo scheletrico
DeFronzo RA. Diabetes 1988; 37:667-687
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Controlli DM2
Uti
lizzo
del
Glu
cosi
o (
mg
/kg
/min
)
Tessuto Splancnico
Tessuto Adiposo
Muscolo
Cervello
Fisiopatologia
Fegato
0
50
100
0 50 100 150
*
†
Concentrazione d’Insulina (µU/mL)
ou
tpu
t d
el g
luco
sio
ep
atic
o(H
epatic g
lucose o
utp
ut
HG
P, m
g/m
2/m
in)
200
*
ControlliDiabete Tipo 2
*P<0.05. †P<0.01.
†
†
Groop LC et al. J Clin Invest 1989; 84:205-213
Fisiopatologia
Fegato
Gastaldelli A et al. Diabetes 2000; 49:1367-1373
Perc
ent
glu
con
eoge
nes
is (
%)
Glu
cose
ou
tpu
t (m
g/m
in/k
gFFM
)
r=0.38; p<0.004r=0.42; p<0.002
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 5 10 15
0
4
8
12
16
20
24
28
0 5 10 15
ou
tpu
t d
el g
luco
sio
(m
g/m
in/k
gFFM
)
Perc
entu
ale
di g
luco
neo
gen
esi (
%)
Glicemia a digiuno (mmol/l) Glicemia a digiuno (mmol/l)
Fisiopatologia
Tessuto adiposo
Adipociti
FFA Citochine Adiponectina
Aumentata mortalità
MCV/IctusIpertensione
Insulino-resistenzaDisfunzione β-cellulare
Diabete tipo 2
Geni di suscettibilità
Eccesso di nutrienti Spesa energetica
Giorgino F. Am J Physiol 2009; 297:E975-E976
Fisiopatologia
Tessuto adiposo
Fegato
insulino sensibilità
Secrezione di insulina
Gluconeogenesi
Sintesi di VLDL
<muscolo
Tessuto
AdiposoOrmoni Androgeni
Glucocorticoidi
Omentale
FFAPortali
Sottocutaneo
FFA
Sistemici
Insulina; Glucosio; TGInsulino Resistenza
Adiponectina TNFResistinaCitochine
Resistenza Ipotalamica alla
Leptina/Insulina
Fisiopatologia
-cellula
120
60
0
insu
lina
(µU
/mL)
100
120
140
-60 0 60 120 180 240Tempo (min)
gluc
agon
e(µ
g/m
L)
pasto360
300
24011080
gluc
osio
(mg/
dl)
0
NGT T2DM
Muller WA et al, N Engl J Med 1970; 283:109-115
Fisiopatologia
Intestino
Nauck MA et al. Diabetologia 1986; 29:46-52
0
20
40
60
80
insu
lina
(mU
/L)
0 30 60 90 120 150 180Durata (min)
** *
** **
Soggetti controllo
Effetto incretinico
70%
0
20
40
60
80
0 30 60 90 120 150 180Durata (min)
**
*
Pazienti con diabete di tipo 2
insu
lina
(mU
/L)
Effetto incretinico
30%*P ≤.05 vs. dopo carico
orale
Glucosio per os
glucosio ev
Secrezione di GLP-1 Azione di GIP
0 30 60 90 120
0
25
50
75
100
125
150
secrezione di insulinadopo carico di glucosio po vs ev
50
75
100
125
150
175
200
0 30 60 90 120
glicemia insulinemia
mg/dl μU/ml
incretine
ipotesi dell’asse entero-insulare
secrezione di insulina differente se il glucosio viene somministrato e.v. o p.o.
incretine
–parasimpatico
–ormoni GI
• GLP-1 (peptide glucagone simile 1 glucagon-like peptide 1)
• GIP (Peptide inibitore gastrico- gastric inhibitory peptide)
o (peptide insulino-tropico glucosio dipendente-Glucose-dependent Insulinotropic Peptide)
0 30 60 90 120
0
25
50
75
100
125
150
insulina
regolazione della secrezione di insulinaSNC e parasimpatico
duodeno
ileo
insulina
regolazione della secrezione di insulinaincretine
GIP
GLP-1
insulina
altri effetti delle incretine
insulina
modificare il metabolismoda catabolizzante adanabolizzante
glucagone
GIPGLP-1
altri effetti delle incretine
avvisare il tratto GI che i metaboliti“sono arrivati”
GIPGLP-1
riduzione della motilità
altri effetti delle incretine
avvisare il SNC che i metaboliti“sono sufficienti”
GIPGLP-1
riduzione delle calorie(effetto anoressizzante)
effetti delle incretine
–stimolo della secrezione di insulina
–inibizione del glucagone
–ritardo dello svuotamento gastrico
–anoressizzante
–aumento massa beta-cellulare (?)
Fisiopatologia
Cervello
Suzuki K et al. Endocrine J 2010; 57:359-372
Centri corticali maggiori Sistema limbico
Ipotalamo
Nervo vago
Grelina
Insulina
Tessuto adiposo
leptina Tratto
GI
SNC
Orexina
Fisiopatologia
Rene
Rahmoune H et al. Diabetes 2005; 54:3427-3434
GLUT2 AMG Uptake
NGT T2DM NGT T2DM
SGLT2
NGT T2DM0
2
6
8
0
500
1000
1500
2000
No
rmal
ized
glu
cose
tr
ansp
ort
er le
vels
CP
M
P<0.054
P<0.05
P<0.05
Live
lli n
orm
aliz
zati
di
tras
po
rtat
ore
del
glu
cosi
o
Fisiopatologia
NGT/IFG
IGT/IFG
DGT/DFG
NFG/NGT
IGT/NFG
500
400
300
200
100
0
AIR
(p
mo
l/l)
0 1 2 3 4 5
M-low (?) (mg/kgEMBS/min)
0 5 10 15 20
Glicemia a digiuno (mmol/l)
AIR
(p
mo
l/l)
10,000
8,000
6,000
4,000
2,000
0
NGTIGTDiabete
Secrezione vs. sensibilità insulinica
Pratley RE & Weyer C. Diabetologia 2001; 44:929-945
Fisiopatologia
500
400
300
200
100
0
Secrezione vs. sensibilità insulinica
Pratley RE & Weyer C. Diabetologia 2001; 44:929-945
Basso Lieve Alto
AIR
Basso
Lieve
Alto
70
60
50
40
30
20
10
0
NGT
IGT
DIA progressors
NGTNGT
NGT
non-progressors
AIR
(p
mo
l/l)
0 1 2 3 4 5
M-low (mg/kgEMBS/min)
Inci
den
za c
um
ula
tiva
del
dia
bet
e (%
)
Fisiopatologia
60 90 120 150 180300-30
0
125
250
375
500
5.5
1.0
16.5
NGTIGTDiabete di tipo 2
Durata (min)
Gerich GE. Horm Metab Res 1996; 28:404-412
Glicemia e insulinemia
Glic
emia
(mg
/dL)
Insu
linem
ia(p
mo
l/L)
Fisiopatologia
Secrezione insulinicaIn
sulin
a
Glucosio
Normale
IGT/Diabete
Durata →
Normale vs IGT/Diabete
Grodsky GM. Diabetes 1989; 38:673–678
obesitàinsulina
insulino-resistenza
patogenesi dell’IR nell’obesità
diabete
Fisiopatologia
Disfunzione mitocondriale e resistenza insulinica
Intake calorico
CO2
Acquired (aging) or inherited (IR offspring) defect of mitochondrial
metabolism
H+
TCA
H+
ADP ATP
Difetto del metabolismo mitocondriale acquisito
(invecchiamento) o ereditario (IR nella
progenie [offspring])
Storia naturale
International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, MN
Insulino-resistenza
Insulinemia
Anni di diabete
100 (%)
Glic
emia
(mg
/dl)
120
Normale IGT Diabete Iperglicemia
-20 -10 0 10 20 30
200
140
PPG
FPG
Storia naturale
-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6
Durata della patologia (anni)
Fun
zio
ne b
-cel
lula
re (
Ho
ma
mo
del
; %b
)
secrezione insulinica
sensibilità insulinica
UKPDS Group. Lancet 1009; 352:837-853
100
80
60
40
20
0
Storia naturale
Kahn SE. J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86:4047-4058Ludwig DS. JAMA 2002; 287:2414-2423
Insulino-
ResistenzaIperglicemia
(gluco-tossicità)
b-cellula“Lipotossicità”
(elevati FFA*, TG*)
Fattori di progressione della disfunzione β-cellulare
Prevenzione e terapia
Farmaci
anti-iperglicemiciInterventi
sullo stile di vita
Prevenzione
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0
Anni
40
30
20
10
0
12
10
8
6
4
2
0
-58%
-31%
-39%
Placebo
Metformina
Stile di vita
Placebo
Metformina
Stile di vita
Knowler WC et al (DPP Research Group). N Engl J Med 2002; 346:393-403
Inci
de
nza
cum
ula
tiva
de
l d
iab
ete
(%)
Tass
o g
rezz
o d
el d
iab
ete
(c
asi/
10
0 p
ers
on
e/an
no
)
Prevenzione
Efficacia degli interventi sullo stile di vita
Gillies CL BMJ 2007; 334:299
Meta-analisi degli effetti degli interventi sullo stile
di vita sul rischio di sviluppare il diabete di
tipo 2
Casi che necessitano di essere trattati:
6.4
Studio
Dieta
Effetto generale
Esercizio
Effetto generale
Dieta e esercizio
Effetto generale
Complessivo
effetto generale
Rapporto di rischio
(95% CI)
Rapporto di rischio
(95% CI)
Prevenzione
Efficacia di farmaci e fitoterapici
Gillies CL BMJ 2007; 334:299
Meta-analisi degli effetti degli interventi
farmacologici e fitoterapici sul rischio di sviluppare diabete
di tipo 2
Trattamento
farmaci antidiabetici oraliAcarbosio
Flumamina
Metformina
Fenformina
Farmaci contro
l’obesità
Fitofarmaci
Studio Rapporto di rischio
(95% CI)
Rapporto di rischio
(95% CI)
Effetto generale
Effetto generale
Terapia
La piramide dell’alimentazione e dell’attività fisica
Terapia
Attività fisica e rischio cardiovascolare
sedentarietà
diabete tipo 2 e sindrome
metabolica
basso indice cardio-respiratorio
mortalità CV e totale
in soggetti con diabete di tipo 2
interventi stile di vita
comprendenti
attività fisica
prevenzione diabete tipo 2 in
soggetti IGT
(DPS, DPP)
attività fisica (occupazionale, della
pendolarità e del tempo libero)
mortalità CV e totale
in soggetti con diabete di tipo 2
x miglioramento controllo glicemico e altri
fattori di rischio CV
Terapia
pancreas
Secrezione diinsulina
Iperglicemia
muscolo
Utilizzo delglucosio
fegato
Produzione di
glucosio
FFAoutput
Tessuto adiposo
FFAoutput
Secrezione di glucosio appetito
Secrezione di incretine
b-cellula-cellula
Secretione diglucagone
cervello kidney
De Fronzo RA et al, Diabetes 2009; 58: 773–795
Inibitori diSGTL2
Analoghi delGLP-1
Inibitori diDPP-IV
glitazonici
biguanidi
insulinasulfoniluree
glinidi
Terapia
Sulfaniluree e glinidi
Glut-2
glucosio
Ca++Ca++
K+ K+ glicolisi
Ca++
ATP
Recettore sulfonilurea
Recettoresomatostatina
Recettorecatecolamine
Recettore glucagone
Canale del Ca++ ATPasi-dipendente
Terapia
Metformina
Rena G et al. Diabetologia 2013; 56:1898–1906
Effetti del flusso metabolico/ di segnale
↓ segnale del recettore cAMP del glucagone
↓attività dell’enzima per la gluconeogesi (per
esempio FBPase)
↑ attività dell’AMPK
Effetti metabolici/Risposte terapeutiche
↓ produzione di glucosio
↓ sintesi di lipidi/colesterolo
Metformina
Glucagone
Glucosio
↑
Glucosio 6 fosfato
↑
Fruttosio 6 fosfato
FBPase↑
↑
Fruttosio 1,6 bifosfato
↑
Fosfoenolpiruvato
↑
Ossalacetato
↑
Piruvato
Mitocondri
Membrana Recettore del
Glucagone
Adenilato
ciclasi
Complesso I
Sintesi di lipidi &
colesterolo
Nucleo
Espressione
genica per
lipogenesi
Espressione
genica per
gluconeogenesi
Targets a
valle
Glu
cone
oge
nesi
Metformina
Respirazione
mitocondriale
Inibizione del complesso I
↓ disponibilità di energia
↑ il rapporto ADP/ATP,
AMP/ATP
Terapia
GlitazoniStimolazione del recettore della proliferazione perossisomale [Peroxisome
Proliferator-Activated Receptor (PPAR)]–γ
Co-Attivatore
Trans repressione
Proprietà anti-
infiammatorie
Ligandi
Attivazione del
ligando
Trans repressione
Proprietà anti-
infiammatorie
Eterodimerizzazione Attivazione del ligando
Membrana cellulare
Citoplasma
Nucleo
Co-Repressore
Trans-attivazione
Omeostasi lipidica
e glicidica
Geni target di PPAR
Terapia
Analoghi del GLP-1 e inibitori del DPP-4
Madsbad S. Lancet 2009; 373:438-439
Vomito
Diarrea
Nausea
Dolore addominale
Appetito
Assunzione di cibo
Perdita di peso
Svuotamento gastrico
Secrezione di
insulina
Secrezione di
glucagoneGlicemia
Effetti GLP-1GLP-1 durante
trattamento con
inibitori di DPP-
4
GLP-1 durante
trattamento con
analoghi di
GLP-1
Au
men
tate
co
nce
ntr
azio
ni
pla
sm
atiche d
i G
LP
-1
Terapia
Inibitori SGLT-2fl
uss
o (
mg
/ml)
0
100
200
300
150
50
250
0 100 200 25050 150 300
filtrato riassorbito
glicosuria
-40%
glicemia (mg/dl)
Ferrannini E. Diabetes 2011; 60:695-696
Terapia
Obiettivi glicemici
ADA/EASD Position Statement. Diabetes Care 2012;35:1364-1379
Approccio alla gestione
dell’iperglicemia: Più rigido Meno rigido
Attitudine del paziente
e sforzi previsti per il
trattamento
Estremamente motivato, segue
attentamente la terapia, capacità
eccellente di prendersi cura di sé
stesso
Meno motivato, non segue la terapia,
poche capacità di prendersi cura di
sé stesso
Rischi potenzialmente
associati con
l’ipoglicemia, altri
eventi avversi
Basso Alto
Durata della malattia Neo diagnosticato Lunga Durata
Aspettativa di vita Lunga Breve
Comorbidità importanti Assenti Poche/Scarse Severe
Complicanze vascolari accertate Assenti Poche/scarse Severe
Risorse, sistema di supporto Subito disponibili Limitate
TerapiaAlgoritmo terapeutico
ADA/EASD Position Statement. Diabetes Care 2012;35:1364-1379
Iniziale monoterapia
farmacologica
Efficacia (↓HbA1c)
Ipoglicemia
Peso
Effetti collaterali
Costi
↓
Combinazione di due
farmaci
Efficacia (↓HbA1c)
Ipoglicemia
Peso
Importanti effetti
collaterali
Costi
↓
Combinazione di tre
farmaci
↓
Strategie più
complesse con
l’insulina
Alimentazione sana, controllo del peso, maggiore attività fisica
Metformina
Alta
Basso rischio
Neutrale/perdita
GI/ acidosi lattica
Basso
Se necessario raggiungere valori target di HbA1c individualizzati dopo circa tre mesi, si procede
alla combinazione di due farmaci (l’ordine non deve essere inteso come un ordine di preferenza)
Metformina+Sulfa
nilurea
Alta
Rischio moderato
Guadagno
Ipoglicemia
Bassi
Metformina+Tia
zolidinedioni
Alta
Rischio basso
Guadagno
Edema, HF,
fratture
Alti
Metformina+Inibi
tori DDP-4
Intermedia
Rischio basso
Neutrale
Rari
Alti
Metformina+Agon
isti del recettore
GLP-1
alta
Rischio basso
Perdita
GI
Alti
Metformina+insul
ina (di solito
basale)
Maggiore
Rischio alto
Guadagno
Ipoglicemia
Variabili
Se necessario raggiungere valori target di HbA1c individualizzati dopo circa tre mesi, si procede alla combinazione di tre
farmaci (l’ordine non deve essere inteso come un ordine di preferenza)
Se la terapia combinata che include l’insulina basale fallisce nel raggiungimento del target di HbA1c dopo 3-6
mesi, procedere a una strategia insulinica più complessa, di solito in combinazione con uno o due agenti non
insulinici.
Insulina
(multiple dosi quoitidiane)
Terapia
Elementi da considerare nella scelta del farmaco
ADA/EASD Position Statement. Diabetes Care 2012;35:1364-1379
Metformina +
Efficacia (↓HbA1c)
Ipoglicemia
Peso
Importanti effetti
collaterali
Costi
Alta
Rischio moderato
Guadagno
Ipoglicemia
Bassi
Alta
Rischio basso
Guadagno
Edema, CHF,
fratture
Alti
Intermedia
Rischio basso
Neutrale
Rari
Alti
Alta
Rischio
basso
Perdita
GI
Alti
Maggiore
Rischio alto
Guadagno
Ipoglicemia
Variabile
Indibitore del DPP-4 Insulina (di solito basale)
Se necessario raggiungere valori target di HbA1c personalizzati dopo circa tre mesi, si procede alla
combinazione di tre farmaci (l’ordine non deve essere inteso per evidenziare una qualsiasi
preferenza)
Un’adeguata selezione della classe farmacologica è basata sulle specifiche esigenze del paziente.
•Considerare le glinidi come alternativa
GI: gastrointestinali; GLP-1RA: agonisti del glucagon-like peptide-1 receptor
Terapia
interventosu stiledi vita
metformina
metformina + insulina basal-bolus
metformina+
sulfonilureao repaglinide
+insulinabasale
metformina+
insulina basale
metformina+
sulfonilureao repaglinide
metformina+
glitazone
metformina+
DPP4
metformina+
analog. GLP-1
metformina+
sulfonilureao repaglinide
+glitazone
metformina+
sulfonilurea+
sitagliptin
metformina+
sulfonilureao repaglinide
+analog. GLP-1
metformina+
insulinabasale
Algoritmo terapeutico
Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito, 2009-2010
Terapia
Elementi da considerare nella scelta del farmaco
• efficacia ipoglicemizzante• effetti ancillari (peso, lipidi, pressione, CVD, altro)• rischio per ipoglicemie• potenziali effetti indesiderati• interazioni con altri farmaci• controindicazioni• via di somministrazione• numero di somministrazioni• necessità di titolazione della dose• necessità di monitoraggio glicemico• capacità di modificare la storia clinica della malattia• fragilità del paziente
Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito, 2009-2010