L E Y D E P R E PA G A S !D r . C a r l o s J a v i e r R e g a z z o n i

Universo Prepagas !Alcances del sector de medicina prepaga

Beneficiarios!

 Cuántos Argentinos poseen cobertura de salud a través de prepaga.

Obra Social Prepaga a través de obra social

Prepaga sólo por contratación

voluntaria

Programas y planes estatales

de salud

Total 39,671,131 18,410,964 4,192,827 2,029,716 722,942 14,314,682

0-4 3,326,197 1,233,328 361,540 143,378 107,171 1,480,7805-9 3,378,126 1,342,347 363,578 137,332 75,572 1,459,29710-14 3,488,515 1,416,370 339,999 129,597 71,223 1,531,32615-19 3,518,730 1,413,161 319,797 129,805 63,684 1,592,28320-24 3,256,270 1,141,539 314,262 151,002 46,645 1,602,82225-29 3,085,891 1,170,277 380,860 172,277 42,280 1,320,19730-34 3,064,450 1,285,429 424,655 176,582 43,424 1,134,36035-39 2,642,934 1,156,257 368,020 159,911 40,051 918,69540-44 2,285,230 1,036,730 296,772 138,989 39,408 773,33145-49 2,175,900 1,015,691 267,366 136,784 42,078 713,98150-54 2,020,040 937,752 238,457 141,364 42,258 660,20955-59 1,842,677 881,662 205,463 138,973 40,920 575,65960-64 1,607,139 977,177 138,632 108,985 29,253 353,09265-69 1,273,386 1,032,993 66,726 61,396 13,463 98,80870-74 999,265 866,650 42,436 39,911 8,743 41,52575-79 775,667 679,644 30,362 27,802 7,822 30,03780 y más 930,714 823,957 33,902 35,628 8,947 28,280

Tipo de cobertura de saludNo tiene obra

social, prepaga o plan estatal

Sexo y grupo de edad

Población en viviendas

particulares

Poblac ión según cober tura médica !

Población en viviendas particulares por tipo de cobertura de salud. Total del país. Año 2010

Cobertura !

39,2% 37,7% 45,2%

85,5% 10,4% 9,4% 12,4%

4,4%

4,0% 4,1%

6,3%

4,1%

2,5% 1,6%

1,7%

1,0%

43,9% 47,2% 34,4%

5,0%

0-14 15-24 25-64 >65

Fuente: INDEC. Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2010.

Población en viviendas particulares por tipo de cobertura de salud, según grupo de edad. Año 2010

No tiene obra social, prepaga o plan estatal

Programas y planes estatales de salud

Prepaga sólo por contratación voluntaria

Prepaga a través de obra social

Obra Social

Finanzas!

 Cuánta es la recaudación de las empresas de medicina prepaga en conjunto.

Ingreso, según financiadores !

183 26

2

154

306

0

100

200

300

400

500

600

700

Provincia OSN OSP Prepaga

$/cá

pita

/mes

Ingreso mensual per cápita, por sector, 2010, Argentina En base a: Federico Tobar, comunicación personal

Máxima Media Mínima

Recursos según sector !Ingreso  mensual  per  cápita,  por  sector,  2010,  Argen7na    

Subsector   Categoría   Cápita  mensual  ($)   Brecha   Ins;tución  

Provincias  Media   183   7,2  Máxima   277   Santa  Cruz  Mínima   38   Misiones  

OSN   Media   262   3,7  Máxima   661   Per  Jerárquico  Cigarrillo  

Mínima   180   Peones  Rurales  y  Es7badores  OSP   Media   154   2,6  

Máxima   238   Neuquén  Mínima   93   La  Rioja  

Prepagas   Media   306   2  Máxima   455   Hosp  Alemán  Mínima   225   Medifé  

Brecha  entre  mejor  y  peor  asignación   11,8  (1)  Incluye  gasto  de  asistencia  médica  ($167)  y  gasto  en  salud  pública  ($16)  

Invers ión Pr ivada en Sa lud !

Obra Social (¹) PrepagasProgramas y

planes estatales de salud

Total Población 18.410.964 6.222.543 722.942 14.314.682Cuota Promedio 262$ 306$ Total Inversión 4.823.672.568$ 1.904.098.158$

Tipo de cobertura de saludNo tiene obra

social, prepaga o plan estatal

Prepagas 2010 = $24.000.000/año

E s t i m a c i o n e s d e g a s t o t o t a l e n s a l u d 2 0 1 0 !

! Gasto total en salud, año 2010. •  Suma de gasto público consolidado, y estimación de gasto privado.

! El gasto total estimado a 2010 asciende a ARS 109 mil millones.

•  Equivale a 7,6% del PBI de ese año.

! 79% corresponde al sector público y el restante 21% al sector privado. ! Los componentes más importantes del gasto público:

•  Gasto directo: Atención pública tanto a nivel nacional como provincial y municipal.

•  Transferencias de aportes a las obras sociales nacionales y provinciales.

Gasto  total  en  salud  en  Argen;na,  2010  (ARS  MM  )  Atención

pública; $37.106 M ; 34%

Obras sociales; $36.934 M; 34%

INSSJyP; $12.053 M ; 11%

Prepagas; $22.849 M ; 21%

Fuente:Secretaría de Política Económica, MECON.

Funcionalidad!

 Qué hacen las empresas de medicina prepaga en el sistema de salud.

Empresas de Medicina Prepaga !

Pre

paga

s Financiamiento

Prestación

Nueva regulación !Efectos de la nueva regulación sobre las empresas de medicina prepaga.

•  Ley 26.682 •  Decreto 1991/2011 •  Decreto 1993/2011 •  Resolución 174/2012 •  Resolución 055/2012 •  Resolución 146/2012

Resumen: Normas y sus efectos !

Capítulos Objeto

Autoridad

Prestaciones

Contratos

Obligaciones

Ley

Ley N° 26.682 [1] !  Capítulo I. Disposiciones generales

  (art. 1) Objetivo: establecer el régimen de regulación.   De las empresas de medicina prepaga   De los planes de adhesión voluntaria   De los planes superadores o complementarios por mayores

servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS) contemplados en las leyes 23.660 y 23.661.

  (art. 2) Prepaga:   Prestar salud mediante “modalidad de asociación voluntaria

mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa”.

Ley N° 26.682 [2] !  Capítulo II. Autoridad de Aplicación

  Ministerio de Salud de la Nación.

  Funciones:   Fiscalizar el cumplimiento de la presente ley.   Crear y mantener actualizado el Registro Nacional de usuarios.   Determinar solvencia técnicas, financiera, de gestión, y prestacional.   Fiscalizar cumplimiento del Programa Médico Obligatorio (PMO) en prepagas.   Otorgar autorización para funcionar a las prepagas.   Autorizar y fiscalizar los modelos de contratos y planes.   Autorizar y revisar los valores de las cuotas y sus modificaciones.   Fiscalizar el pago de prestaciones facturadas por Entidades Públicas.   Poner información de las prepagas a disposición del público.   Recibir reclamos.   Establecer un sistema de categorización y acreditación de prepagas y prestadores.   Requerir declaración jurada con informes demográficos, epidemiológicos, y demás.   Intervenir en quiebras.

Ley N° 26.682 [3] !  Capítulo III, De las prestaciones

  PMO   Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del

Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901 y sus modificatorias.

  Sólo pueden ofrecer planes de coberturas parciales:   a) Servicios odontológicos exclusivamente;   b) Servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de

personas;   c) Aquellos que desarrollen su actividad en una única y

determinada localidad, con un padrón de usuarios inferior a cinco mil.

Ley N° 26.682 [4] !  Capítulo IV, De los contratos

  Modelos. Los prepagos sólo pueden utilizar modelos de contratos previamente autorizados.

  Rescisión.   Los usuarios pueden rescindir en cualquier momento el contrato celebrado, sin

limitación y sin penalidad alguna.   Los prepagos sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra en falta

de pago de tres (3) cuotas consecutivas, o haya falseado la declaración jurada.   Carencias y Declaración Jurada.

  Los contratos entre prepagas y usuarios no pueden incluir períodos de carencia o espera las prestaciones incluidas en el Programa Médico Obligatorio.

  Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo.

  La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes.

  Admisión Adversa. La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión.   Personas Mayores de 65 años.

  La Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etarios.

  Con antigüedad mayor a diez (10) años en uno de los prepagos, no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad.

  Cobertura del grupo familiar. Fallecimiento del titular, y Contratación Corporativa.

Ley N° 26.682 [4 cont. ] ! Capítulo IV, De los contratos, cont.

  Cuotas de Planes.   La Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará la

razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales.   La Autoridad de Aplicación autorizará el aumento de las

cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos.

  Los prepagos pueden establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas etarias con una variación máxima de tres (3) veces entre el precio de la primera y la última franja etaria.

Ley N° 26.682 [5] !

  Capítulo V, De los prestadores   ARTICULO 18. — Aranceles.

  La Autoridad de Aplicación debe fijar los aranceles mínimos obligatorios que aseguren el desempeño eficiente de los prestadores públicos y privados.

  ARTICULO 19. — Modelos de Contrato.

  Los modelos de contratos entre los prepagos y los prestadores deben adecuarse a los que establezca la Autoridad de Aplicación.

Ley N° 26.682 [6] !  Capítulo VI, De las obligaciones

  ARTICULO 20. — Hospitales Públicos.   Los prepagos deben abonar al hospital público u otros efectores del sector

público de acuerdo a los valores establecidos por la Superintendencia de Servicios de Salud para los Agentes del Seguro de Salud.

  ARTICULO 21. — Capital Mínimo.   Las Empresas de Medicina Prepaga que actúen como entidades de

cobertura para la atención de la salud deben constituir y mantener un Capital Mínimo, que es fijado por la Autoridad de Aplicación.

  ARTICULO 22. — Información Patrimonial y Contable   Los Agentes del Seguro de Salud que comercialicen planes de adhesión

voluntaria o planes superadores o complementarios deben llevar un sistema diferenciado de información patrimonial y contable.

  ARTICULO 23. — Planes de Adhesión y Fondo Solidario de Redistribución.   Que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud no realizarán aportes

al Fondo Solidario de Redistribución ni se recibirán reintegros ni otro tipo de aportes por parte de la Administración de Programas Especiales.

Decreto 1991/11 !

  Modifica el artículo 1.   Quedan también incluidas en la presente ley las cooperativas,

mutuales, asociaciones civiles y fundaciones cuyo objeto total o parcial consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa.

Decreto 1993/11 !  Modifica el artículo 1. Sobre Carencias y Declaración Jurada, en la Ley

  ARTICULO 10.- Los períodos de acceso progresivo a la cobertura para los contratos celebrados entre los usuarios y los sujetos comprendidos en el artículo 1o de la presente reglamentación, sólo podrán establecerse para el acceso a las prestaciones sanitarias superadoras o complementarias al Programa Médico Obligatorio (PMO) vigente.

  Los contratos deberán estar previamente aprobados por la SSS. Los períodos de acceso progresivo en ningún caso podrán superar los DOCE (12) meses corridos desde el comienzo de la relación contractual.

  Cuando por modificación de lo normado en el Programa Médico Obligatorio (PMO) vigente, la prestación médica carente complementaria o suplementaria ingresare a un nuevo Programa Médico Obligatorio aprobado y publicado por la autoridad sanitaria, dicha carencia quedará automáticamente anulada.

  La SSS establecerá y determinará las situaciones de preexistencia que podrán ser de carácter temporario, crónico o de alto costo que regirán para todos los tipos de contratos entre las partes comprendidas en el presente decreto sin excepción.

Efectos de la norma!

Resumen: Normas y sus efectos !

Efectos Normativos

Garantías

Regulación

Efectos Funcionales

Accesibilidad

Economía

Socio Estatal

Ley

Efectos Normativos!Crea Garantías Carencias

Preexistencias

Edad

Crea Autoridad Regulatoria

Cuotas Contratos Prestadores Registro Informes Sanciones

Efectos Funcionales!Aumenta la Accesibilidad

Enfermedades crónicas Jóvenes Desempleados PMO Mayores

Afecta Economía de la Prepaga & Socio Estatal

Mayor Accesibilidad Regulación de contratos Regulación de cuotas Regulación de precios de prestadores Acceso a información empresaria Establece condiciones mínimas técnicas

Aumento de Accesibil idad!La nueva normativa sobre las empresas de Medicina Prepaga aumenta la accesibilidad

Potenciales pacientes !  Socios transitorios: enfermedades repentinas o embarazo.

•  Accidentes •  Tumores •  Embarazo

  Socios nuevos: enfermedades alto costo y baja incidencia. •  Leucemia •  Esclerosis múltiple •  ELA

  Socios nuevos: enfermedades crónicas/multi-morbilidad. •  Diabetes •  Insuficiencia Renal Crónica

  Socios mayores •  Multi-morbilidad •  Demencia •  Discapacidades

Socio Estatal!El financiamiento de la salud es uno de los problemas más serios de las comunidades actuales

Injerencia del estado!  Lentitud de reacción frente al contexto.

  Inflación   Nuevos medicamentos o tratamientos de alto costo y eficacia dudosa

  Garantía de equidad.   Defensa del vulnerable frente a intereses corporativos   Defensa de la salud como derecho público

  Potencial corrupción.

  Falta de información para decidir.

  Restricciones al clima de desarrollo empresario.

Economía de las Empresas!El financiamiento de la salud es uno de los problemas más serios de las comunidades actuales

! ! ! S e g u r o!

! ! ! R i e s g o!

Riesgo poblacional !

Aumentan •  Edad •  Incorporación de casos

Reducen •  Tamaño poblacional •  Población joven •  Incorporación de sanos

Riesgo dinámico !

Aumentan •  Reducción de aportes •  Aumento de costos •  Aumento de prestaciones

Reducen •  Incremento de aportes •  Eficiencia del gasto •  Restricción de prestaciones

Estrategias !

Estrategias!

 JUEGO DE GRANDES.

 CRECER SIEMPRE.

 NI UN PESO DE MÁS.

 CAMPEONES DE LOS PAPELES.

 MEDICINA ORGANIZADA Y EXCELENTE

 NO TEMER A LOS ABUELOS

Concentración del Gasto!

18,7

44

59,5

81,9

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

100 0 Top 1% Top 5% Top 10% Top 25% Top 50% 100

Porc

enta

je d

el G

asto

Tot

al e

n Sa

lud

Porcentaje de la población según nivel de gasto (percentilo)

Participación en el Gasto en Salud, según cantidad de población. US, población, 2005-2006; MEPS (Cohen, Rohde, 2009)

18,7

44 59,5

81,9 95,7

Top 1% Top 5% Top 10% Top 25% Top 50%

Predictores de Riesgo!

25,3

36,6

13,2

45,1 35,1

26,8

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

100%

Población General

Top 5% Top 6-10% Top 11-25%

Porc

enta

je d

e po

blac

ión

segú

n gr

upo

etar

io

Percentilo de Gasto

Participación en el Gasto en Salud, según Edad. US, población, 2005-2006; MEPS (Cohen, Rohde, 2009)

65 y más 45-64 30-44 18-29 0-17

Predictores de Riesgo!

77,8

28,7

49,2

22,1

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Población General Top 5% Percentilo de Gasto

Participación en el Gasto en Salud, según reporte de Salud por parte de un familiar

(“como lo ve en relación a otros de su edad”). US, población, 2005-2006; MEPS (Cohen, Rohde, 2009)

Regular-Malo Transición Excelente

GASTO RELATIVO EN SALUD Y EDAD !

0

1

2

3

4

5

6

0-5 6-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+

Gasto relativo

Gasto relativo per cápita en salud, por grupo etario, EE.UU 1999

Edad 35-44 años=1 Meara E, White C, Cutler DM, 2003

Causas de Gasto, >65 años !

0

10

20

30

40

50

Enf. Cardíaca Cáncer Osteoartritis Hipertensión Trauma Asoc

109 U$S

Gasto Total, Primeras causas, Mayores, US 2008 Center for Financing, Access, and Cost Trends, AHRQ, Household

Component of the Medical Expenditure Panel Survey, 2008