leucemies aigues dr anne sirvent hématologie clinique
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LEUCEMIES AIGUES
Dr Anne Sirvent
Hématologie Clinique
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Une consultation dans votre cabinet
Une femme de 45 ans, fleuriste, vient vous voir car elle se plaint depuis un mois d’une asthénie très importante associée à une dyspnée d’effort.
D’autre part, ses amis lui ont signalé qu’ils la trouvaient très pâle
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Examen clinique
Apyrexie Absence de saignement extériorisé ou
de signe hémorragique Pâleur cutanéo-muqueuse Souffle systolique fonctionnel Absence d’hépatosplénomégalie ou
d’adénopathie
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Que suspectez-vous ?Quel examen complémentaire
demandez-vous ?
Anémie Numération formule sanguine :
GB 303 x 109/lneutrophiles 1% éosinophiles 0% basophiles 0%monocytes 0% lymphocytes 2%métamyélocytes 0% myélocytes 0% promyélocytes 0%blastes 97%
Hématies 3,6 x 1012/l hématocrite 18l/lHémoglobine 4,2 mmol/lPlaquettes 110 x 109/l
Interprétation du résultat
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LA : définition
= Prolifération clonale de précurseurs hématopoïétiques peu différenciés incapables d’achever leur maturation
(par opposition aux leucémies chroniques)
Caractère évolutif rapide = urgence diagnostique et thérapeutique
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Epidémiologie
20ème cause de décès par cancer Fréquence des LA : 3/100000/an Augmentation de la fréquence avec l’âge
problème du traitement 2 types : LAM 80% des LA de l’adulte et
LAL
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Epidémiologie Généralement idiopathique mais peut exister des facteurs génétiques :
trisomie 21, syndromes de cassures chromosomiques (maladie de Fanconi, ataxie-telangiectasie), certaines cytopénies constitutionnelles
rôle de certains facteurs environnementaux : radiations ionisantes, exposition à certains toxiques (benzène, hydrocarbures, tabac…), chimiothérapie, champs magnétiques.
Peut être secondaire à états préleucémiques : TA de LMC, syndrome myélodysplasique, aplasie médullaire
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Signes cliniques très variables
Signes d’insuffisance médullaire• pâleur, asthénie, dyspnée, souffle systolique
(anémie)
• fièvre, angine ulcéro-nécrotique (neutropénie)
• syndrome hémorragique cutanéo-muqueux (purpura pétéchial, ecchymoses, gingivorragies, épistaxis), plus rarement hémorragies viscérales ou cérébro-méningée (thrombopénie +/- CIVD)
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Signes cliniques
Syndrome tumoral• adénopathies périphériques ou profondes (médiastinales,
abdominales), splénomégalie, hépatomégalie
• hypertrophie gingivale
• atteinte cutanée (nodules)
• anesthésie de la houppe du menton, atteinte méningée
• douleur osseuse ou articulaire de rythme inflammatoire (enfant)
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Hémogramme
Atteinte une ou plusieurs lignées• Anémie arégénérative
• Hyperleucocytose ou leucopénie
• Thrombopénie
Présence de blastes circulants (pas obligatoire)
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Classification OMS des LAM
≥ 20% de blastes dans moelle ou sang
4 sous-groupes de LAM:
• LAM avec anomalies cytogénétiques spécifiques
• LAM avec des signes de dysplasie multilignée
• LAM ou SMD secondaires post-thérapeutiques
• Autres LAM
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Classification OMS des LAL
Leucémie aigue lymphoblastique de précurseurs B
Sous-groupes cytogénétiques• t(9;22) : BCR/ABL
• t(v;11q23) : MLL
• t(1;19) : E2A/PBX1
• t(12;21) : ETV/CBFα
Leucémie aigue lymphoblastique de précurseurs T Leucémie de Burkitt
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Classification immunologique des LAL
LAL T LAL pré- Pré-B
LAL pré-B LAL B
CD1 à CD8 + - - - Ig de surface - - - + Ig intracytoplasmiques - - + + CD10 (CALLA) - + + + CD19 - + + +
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Facteurs pronostique des LAM: place de la génétique
Âge Nombre de GB LAM de novo ou secondaire Caryotype Réponse au traitement
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Importance pronostique du caryotype
LAM• t(8 ;21) : LAM2, bon pronostic
• inv 16 : LAM4 Eo, bon pronostic
• t(15 ;17) : LAM3, bon pronostic, gène de fusion PML-RARα
• an région 11q23 : réarrangement gène MLL : mauvais pronostic, par ex t(4 ;11)
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Importance pronostique du caryotype
LAL• t(9 ;22) : gène de fusion bcr-abl, idem LMC,
mauvais pronostic
• t(8 ;14) : LAL de Burkitt
• t(12 ;21) : meilleur pronostic
• t(4 ;11) : mauvais pronostic
• hyperdiploïdes : bon pronostic
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Importance de la biologie moléculaire
Permet de détecter des anomalies non détectées par la cytogénétique conventionnelle
Même valeur pronostique
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Traitement de la LAM
Repose sur la chimiothérapie (anthracycline + cytosine arabinoside)
Comprend : Une phase d’induction qui permet d’obtenir la
RC Une phase de consolidation (chimiothérapie vs
autogreffe vs allogreffe de cellules souches hématopoïétiques)
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Résultats
DFS de 30 à 60%...
Dépendent : Facteurs pronostiques initiaux Réponse au traitement Type de consolidation
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LAM3 : t(15;17)(q21;q11)
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Un traitement ciblé: ac tout-trans rétinoique
Avant ATRA: chimiothérapie Avant ATRA: chimiothérapie seuleseuleRC 76%, EFS 26% à 4ans, DFS RC 76%, EFS 26% à 4ans, DFS 42%42%APL91: ATRA puis APL91: ATRA puis chimiothérapiechimiothérapieRC 96%, EFS 62% à 4ans, DFS RC 96%, EFS 62% à 4ans, DFS 70%70%
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Traitement de la LAL Induction
• Etude de la corticosensibilité• Utilisation des drogues suivantes: anthracycline,
endoxan, vincristine, asparaginase +/- aracytine +PL Consolidation : méthotrexate HD, aracytine HD,
endoxan + PL Intensification tardive : reprend souvent les
drogues de l’induction +PL Irradiation SNC Traitement d’entretien : mercaptopurine,
méthotrexate, vincristine, prednisone +PL
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Définition de groupes de risque
Compte tenu des facteurs pronostiques, stratifi-cation du traitement (GMALL):
Risque standard : absence de facteurs de mauvais pronostic (48% des patients)
Haut risque: présence de un ou plusieurs facteurs de mauvais pronostic (33% des patients)
Très haut risque: Ph/BCR-ABL + (19% des patients)
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LAL : facteurs pronostiques Caractéristiques cliniques
• Âge> 50 ans, > 60 ans• GB > 30 000/mm3 si LAL lignée B• Atteinte initiale SNC
Caractéristiques immunologiques• préB (CD10-)• T précoce (CD1a-, sCD3-)• T mature (CD1a-, sCD3+)
Cytogénétique/an moléculaires• t(9;22)/BCR-ABL, t(4;11)/ALL1-AF4, t(1;19)/E2A-PBX1,haploïdie ou
near haploïdie Réponse au traitement
• RC tardive > 3-4 semaines• Corticosensibilité• MDR
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Définition de groupes de risque
Obtention RC : 77 à 88%Survie à 5 ans des patients en RC Risque standard: 55% aucune
indication d’allogreffe en RC1 Risque élevé: 36% place de
l’allogreffe en RC1 Très haut risque: 20% place pour des
traitements expérimentaux
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Identification de groupes de risque selon MDR
Etudes chez l’enfantMesure de la MRD à la fin de l’induction et avant
consolidation (protocole BFM)Trois groupes: Bas risque avec MRD négative: taux rechute à 5
ans 2% Haut risque avec MRD positive intermédiaire (103)
ou élevée ( ≥ 102): taux de rechute à 5 ans 84% Risque intermédiaire : taux de rechute à 5 ans 24%
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Notre patiente
Hospitalisée en unité protégée (flux laminaire, surpression, stérilité, décontamination digestive)
Voie veineuse centrale Transfusion de GR et plaquettes Antibiotiques si fièvre Alimentation parentérale si nécessaire Antalgiques si nécessaire
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Pendant la chimiothérapie
Hyperhydratation alcaline pour prévenir le syndrome de lyse tumorale (J1:275x109/l, J2 : 15x109/l, J3 : 1,4x109/l
Urate oxydase Prévention des nausées
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En conclusion
Maladie grave Guérison possible, surtout chez le sujet
jeune, au prix d’un traitement lourd et long (6 à 12 mois dans les LAM, 24 à 30 mois dans les LAL)
Rechute = première cause d’échec du traitement