Letter to Parents Enroll Early (Vietnamese)

Ngày 1 tháng T 2014 Các Gia ình H c Sinh DCPS thân m n,

quý v chu n b ghi tên cho con em vào các Tr ng Công L p DC (DCPS) N m H c 2014-2015, tôi xin c chia s m t s tin t c hào h ng v s ti n tri n mà chúng tôi ã làm v i h th ng tr ng h c, và các c i ti n mà chúng tôi ang ho ch nh cho n m h c s p t i ây. Tr c nh t, các h c sinh c a chúng ta ang ti n b áng k v h c t p. V i m t h c trình m i m nh m và các nhà giáo d c v t tr i, n u nhìn vào, quý v s th y các em ã có nh ng ti n tri n trong m i m t. DC ã i nhanh h n các ti u bang khác trong L ng nh Qu c Gia v Ti n B Giáo D c (National Assessment of Educational Progress - NAEP), “Phi u i m Qu c Gia” (“Nation’s Report Card”). Và i m s c a chúng ta trong k thi này ã ch a bao gi cao h n nh th . ây là nh ng tin t c ph n kh i, ph n nh vi c h c hành ch m ch c a các h c sinh và công s c c a th y cô giáo, và nh n m nh vào quy t tâm c a chúng ta là cung c p cho h c sinh m t h c trình nghiêm túc và s gi ng d y trong l p h c v i trình th gi i mà các em x ng áng c h ng nh n, c ng nh c n thi t thành công trên i h c và i s ng.

Th hai, chúng tôi ang u t vào các tr ng h c nh ch a bao gi có tr c ây. Vài n m tr c, chúng tôi ã chi phí hàng tr m tri u m kim hi n i hóa các c s tr ng, chúng tôi ã lôi cu n, tuy n d ng, l u gi các nhà giáo d c gi i, chúng tôi c ng ã cung c p cho h c sinh các ngu n li u c n thi t các em có th thành công và h ng thú h c t p. Trong n m h c t i, chúng tôi s cho $5 tri u ng cho các gi i th ng Ch ng T Nh ng Gì Có Th (Proving What’s Possible - PWP) Làm Th a

áng Cho H c Sinh, qua ó các tr ng h c có th n p n xin tr c p giúp làm cho nhà tr ng tr nên h ng thú h n i v i các h c sinh. Chúng tôi s kéo dài ngày h c m t s tr ng h c sinh có thêm gi h c t p. Nh t t c ã nói, có h n $50 tri u ng c tr c ti p dành cho các tr ng h c trong n m h c t i. Tôi r t ph n kh i mu n th y các tr ng h c c a chúng ta có th làm nh ng gì v i ph n th ng m i này, và các tr ng s m r ng các ch n l a nh th nào làm cho tr ng h c thêm vui v và nhi u hào h ng i v i các h c sinh.

Cu i cùng, ti p t c công vi c c a chúng ta h ng v vi c mang n các kinh nghi m h c t p có ph m ch t cao cho t t c h c sinh ã t ng thêm h ng thú và chú tâm vào h th ng h c ng c a chúng ta. N m nay, chúng tôi ã th y có s gia t ng trong vi c ghi tên, v i nhi u và nhi u h n các gia ình trong H c khu ang ch n các tr ng h c c a chúng ta. Rõ ràng là chúng ta ang i lên, và h n c s trông i c a tôi khi th y quý v và gia ình ã quy t nh gia nh p vào v i chúng tôi.

T i sao ghi tên s m là quan tr ng? Vi c ghi tên s m giúp chúng tôi k ho ch c con s h c sinh c a m i tr ng, qua ó giúp chúng tôi tuy n d ng s th y cô giáo thích h p và t mua úng s sách giáo khoa c ng nh d ng c h c sinh. Sau cùng, vi c ghi tên s m còn giúp chúng tôi khai gi ng n m h c m i c thu n l i t t p. Sau ây là m t s ngày ghi tên quan tr ng:

1 tháng T : B t u ghi tên. 1 tháng N m: H n chót các gia ình n p t p h s ghi tên qua ch ng trình X s Chung. 20 tháng Sáu: H n chót ghi tên (ph i n p l i t t c các n trong t p h s ghi tên h c cho tr ng con em n m h c

2014-2015). Xin i n y các n ính kèm và mang n p t i tr ng h c c a con em càng s m càng t t. N u quý v có b t k câu h i nào, xin ng ng n ng i liên l c tr c ti p v i tr ng h c c a con em, ho c V n Phòng Ghi Tên và Ngân Sách Tr ng H c s 202-478-5738. Cám n quý v ã ch n l a cho con em n h c t i m t trong các tr ng h c c a chúng tôi n m h c 2014-2015. Tôi r t trông i

tham gia vào n m h c m i này, và vô cùng khích l c cùng làm vi c v i quý v áp ng nhu c u h c t p c a con em. Nay kính,

Kaya Henderson T ng Qu n Tr (Chancellor)

1200 Fi rst Street, NE | Washington, DC 20002 | T 202.478.5738 | F 202.442.5024 | dcps.dc.gov

Chào M ng Quý V n V i N m H c 2014-2015!

n Ghi tên và Ki m Tra S c Kho H c Sinh: Các n ghi tên có in s n các thông tin ã n p tr c ó c a con em. N u các thông tin này có i khác ho c không úng, xin

quý v s a th ng vào n và duy t l i các thông tin này v i hi u tr ng/nhân viên ghi tên tr ng. Quý v có th tìm th y các m u n này trên m ng tr c tuy n t i www.dcps.dc.gov/enroll. (Các b n d ch có s n b ng ti ng

Tây Ban Nha, ti ng Pháp, ti ng Trung Hoa, ti ng Vi t và ti ng Am-ha-ric). có danh sách ch n l a các tr ng chuy n c p/tr ng nh n, giúp quý v bi t tr ng m i c a con em, xin vi ng trang m ng

www.dcps.dc.gov/enroll.

N u quý v có b t k câu h i nào v vi c hoàn t t t p h s ghi tên cho con em, xin ng ng n ng i liên l c tr c ti p v i tr ng h c c a con em ho c g i cho Nhóm Tr L i Tin T c c a T ng Qu n Tr (Chancellor’s Response Team) s 202-478-5738.

n Ghi tên và Ki m Tra S c Kho H c Sinh N m h c 2014-2015: D i ây là b ng li t kê t t c các n có trong t p H S Ghi tên cho con em, n m h c 2014-2015. hoàn t t ti n trình ghi tên, ph huynh ph i n p cho tr ng con em s i h c trong n m h c 2014-2015 t t c các n có ch “B t bu c”

Ph huynh/ Giám

H

Nhân viên

Tr ng H c

Các Y

êu

cu

Bt

Bu

c

T t c các h c sinh ghi tên vào DCPS ph i n p l i t t c các n d i ây cho tr ng n m h c 2014-2015, tr c ngày 20 tháng Sáu 2014 (ho c ngày 1 tháng N m 2014, cho các h c sinh nh n c ch thông qua ch ng trình X S c a Tr ng DC (My School DC Lottery).

n Ghi tên H c Sinh Hàng N m (Annual Student Enrollment Form) (B t bu c)...............................Trang 3 H ng D n Xác Minh C Ng (Residency Verification Guidelines)

(Các m u n c n có ch ký c a quý v có s n t i tr ng con em – B t bu c) .......................................Trang 4 B n Th m Dò Ngôn Ng Dùng Nhà (Home Language Survey) (B t bu c).………….....……......….Trang 5 Các M u n ng Ý/Cho Phép..............................................................................................................Trang 7

Ph bi n Thông tin t i các Ph ng ti n Truy n thông (T t c các H c sinh, B t bu c) Không cho Ph bi n Thông tin t i Tr m Tuy n M Tân Binh(CH các l p 7-12, Tu ý)

Xác m

inh

Tu

i C

HO

c

ác

hc

sin

h M

I

Các h c sinh M I c a DCPS ph i n p T T C các n c p ph n trên, cùng v i:

Ch ng t ch ng minh tu i tác. Xin mang n M T trong nh ng ch ng t sau ây: Gi y Khai Sinh H s c a B nh vi n H s H c sinh c a tr ng h c tr c ó H chi u Ch ng ch R a T i (Baptismal Certificate)

Th

ôn

g t

in v

à c

ác

Mu

n

Y t

Các n có ch “B t bu c” ph i c t ch c cung c p y t i n vào và ph huynh n p l i cho tr ng lúc ghi tên cho h c sinh:

Danh sách Ki m l i H S Y T ...............................................................................................................Trang 9 Các Yêu C u B t bu c v Chích Ng a N m h c 2014-2015, DCPS...................................................Trang 10 n và H ng D n v Ch ng Nh n Khám S c Kho T ng Quát c a DC (B t bu c)......................Trang 12 n L ng nh S c Kho R ng Hàm c a DC (B t bu c).................................................................Trang 16 Thông tin v Vi khu n HPV (CH các l p 6-11)......................................................................................Trang 18 Ch ng ch Xin Bãi Mi n – Không Chích Ng a HPV (Tu ý)................................................................Trang 19

Các

n

Tu

Ý

Các n ho c các thông tin tùy ý, không b t bu c ph i n p lúc n ghi tên cho con em:

Thông báo v n N p cho Các B a n Mi n Phí và Gi m Giá (FARM)................................................Trang 20 n H c sinh xin i u ch nh v i Nhu c u Th c n c bi t....................................................................Trang 21 Thông báo v o Lu t B o v Quy n Riêng T và Giáo D c Gia ình (FERPA).................................Trang 22

2014 15 Enrollment Packet Checklist (Vietnamese)

__________________________________________________ _______________________________________________ Ph huynh/Giám H Ký tên và Ngày Viên ch c Tr ng H c Ký tên và Ngày

1200 Fi rst Street , NE | Washington, DC 20002 | T 202.478.5738 | F 202.442.5026 | dcps.dc.gov

N H C SINH GHI TÊN H C HÀNG N M2014-15 ANNUAL STUDENT ENROLLMENT FORM

(VIETNAMESE)

N m h c 2014 - 2015

L p Trong N m H c 2014 - 2015: Tên Tr ng N m H c 2014 - 2015: ________________S Th H c Sinh DCPS (ID #): ________________ (Xin vi t t t c b ng ch in)

THÔNG TIN V H C SINH1. H c a H c Sinh 2. Tên c a H c Sinh

3. Tên Lót vi t t t 4. Qu c gia N i Sinh 5. Ngày Sinh

6. a ch Nhà 7. S phòng 8. S i n tho i Nhà

9. Thành ph 10. Ti u bang 11. Mã s B u i n

12. Phái tính c a H c sinh: Nam N Không mu n tr l i 13. (Các) Ngôn ng H c sinh Nói Nhà:

14. Tên c a Tr ng h c Tr c ó:

Ngày i H c Tr c ó:

a ch c a Tr ng h c tr c ó:

Tr ng T Th c Tr ng Công l p Tr ng Bán Công Tr ng Khác

Tháng/Ngày/N m

________/_________/________

Thành ph

Ti u bang

Mã s B u i n

15. Thông tin v B o hi m S c kh e hay Nh n Tr giúp Y t (Medicaid) Tên Hãng B o hi m: ___________________________ S B o hi m:_______________ Li t kê b t k tình tr ng s c kh e nào c a con em mà nhà tr ng nên bi t:

N u là h c sinh m i c a DCPS, xin quý v xác nh cho dù con em có hay không có Ch ng trình H c t p Cá nhân ( IEP) Có ho c Không N u có, cho bi t ngày duy t l i h s IEP: _____________________________________________ K ho ch Ph ng ti n c bi t theo i u kho n 504 (Section 504 Accommodation Plan) Có ho c Không

16. Tên Anh Ch Em ru t c a H c sinh A. B. C. Tên Tr ng c a Anh Ch Em ru t

17. Xác nh Dân t c: Tây ban nha/Châu M la tinh Không ph i Tây ban nha/Châu M la tinh

17b. Ch ng t c – xin ch n m t hay h n M en/Phi châu Dân b n x Hawai/Các Bán o Thái bình d ng Dân b n x M da / Alaska Á châu Tr ng

THÔNG TIN V PH HUYNH/GIÁM H VÀ NG I PH D NG * Quân nhân Hi n d ch Quân nhân Hi n d ch 18. Tên Ph huynh ho c Giám h Liên h

Quân nhân Tr b

19. Tên Ph huynh ho c Giám h Liên h

Quân nhân Tr b

a ch Nhà S Phòng a ch Nhà S phòng

Thành ph Ti u bang Mã s B u i n Thành ph Ti u bang Mã s B u i n

a ch Th i n T (Email)

Mu n c liên l c b ng ngôn ng a ch Th i n T (Email)

Mu n c liên l c b ng ngôn ng

S i n tho i Tay

S i n tho i S làm

S i n tho i Tay

S i n tho i S làm

Tên S làm và a ch Tên S làm và a ch

Thành ph Ti u bang Mã s B u i n Thành ph Ti u bang Mã s B u i n

THÔNG TIN LIÊN L C B NG TH I N T (EMAIL) VÀ B NG TIN NH N (TEXT MESSAGE) QUA I N THO I *20. Tôi mu n nh n th i n t (email) t hi u tr ng tr ng con tôi và c a DCPS t i

a ch ghi trên HO C LÀ theo a ch d i ây. a ch th i n t (Email): @

Tôi mu n nh n c tin nh n (text message) c a DCPS qua s i n tho i ghi trên HO C LÀ qua s i n tho i d i ây. Tôi hi u r ng có th tôi ph i tr ti n cho ph n tin nh n và d li u theo tiêu chu n. S i n tho i c m tay ( )

TR NG H P KH N C P21. Tên ng i c n liên l c trong tr ng h p kh n c p (khác h n ph huynh/giám h )

Liên h

S i n tho i Nhà ( )

S i n tho i S làm ( )

a ch Thành ph Ti u bang Mã s B u i n S i n tho i Tay ( )

TÌNH TR NG C NG ( ÁNH D U KI M VÀO M T Ô ) 22. C dân D.C. (H c sinh và ph huynh ho c giám h c ng trong D.C.) Không ph i là c dân D.C.

TÌNH TR NG NHÀ ( ÁNH D U KI M VÀO M T Ô )23. Th ng trú Khách s n/Nhà tr v i nhi u gia ình trong m t c n nhà Ch i c nh n làm con nuôi Nhà t m trú Không nhà t m trú nhà cha m nuôi Thi u niên không v i ng i l n

* DCPS ch p thu n các thông tin/d li u có trong b n H s H c Sinh Ghi tên H c (Student Enrollment Profile) s c b o m t (gi kín) và ch c s d ng trong m c ích chính áng c a Các Tr ng Công l p DC (DCPS).

Tôi ã i n hoàn t t n này và tôi xác nh n r ng các thông tin trên là chính xác. Tôi hi u r ng cung c p nh ng thông tin sai I c v i m c ích l a d i chính quy n s b lu t pháp tr ng tr . n không c ký tr c ngày 1 tháng T . Thông tin cung c p trong n này ph i th ng nh t/phù h p v i nhau trong toàn b h s ghi tên cho h c sinh. ______________________________________________________________________________ ________________________________________ *Ch ký c a Ph huynh/Giám h H c sinh ang cùng nhà ho c ch ký c a h c sinh 18 tu i tr lên. Ngày

1200 First Street, NE | Washington, DC 20002 | T 202.478 5738 | F 202.442.5024 | www.dcps.dc.gov

Residency Verification Guidelines (Vietnamese)Residency Verification Guidelines (Vietnamese)

H NG D N V XÁC MINH C NGM i n m h c, các ph huynh/giám h ho c ng i ph d ng b t bu c ph i n p xác minh c ng trong DC cho t ng h c sinh khi n ghi tên cho con em. Nh ng h ng d n sau ây cung c p cho quý v m t cái nhìn t ng quát v các ch ng t /gi y t òi h i c n thi t ch ng minh c ng trong Qu n D.C. cho N m H c 2014 -2015.

Ng i ph d ng (hay ng i ch m sóc chính) c ng b t bu c ph i xu t trình nh ng ch ng t ch ng th c là i u ki n

ghi tên và xác minh n i c ng cho h c sinh. Xin ki m l i v i tr ng h c a ph ng có danh sách các ch ng t òi h i.

Các Th T c v Xác Minh N i C Ng n nh n i c ng trong vòng m i (10) ngày k t ngày u tiên n ghi tên/ ng ký cho con em h c. Vi c xác

minh này s không ti n hành s m h n ngày 1 tháng T c a n m h c hi n hành (1 tháng T 2014). Mang n các ch ng t b n chánh cho nhân viên tr ng h c làm b ng ch ng v n i c ng . Các ch ng t

này ph i có tên c a ng i n ghi tên cho h c sinh nh ph huynh hay ng i giám h h p lu t. Theo lu t nh, nhà tr ng b t bu c ph i sao ch p l i các ch ng t b n chánh cho m c ích ki m toán.

Viên ch c tr ng h c s a thêm m t m u n xác minh c ng và n này ph i c ký b i cùng ng i ph huynh/giám h /ng i ph d ng có tên trong t t c các ch ng t c n p lúc n ghi tên cho con em.

Tình tr ng c ng s c xác minh thông qua vi c xu t trình y các ch ng t òi h i ph n tu ch n (1) hay (2) d i ây. Quý v có th tìm trên m ng t i www.dcps.dc.gov/enroll b n mô t y chi ti t v các ch ng t c ng

c li t kê d i ây.

NH NG CH NG T ÒI H I CH NG MINH N I C NG (TU CH N 1)

M T TRONG NH NG CH NG T /GI Y T SAU ÂY có tên và a ch c a quý v xác minh c ng trong D.C.:

1. M t cu n phi u phát l ng trong vòng 45

ngày, có a ch c a quý v DC và có tr thu DC.

5. Ch ng t nh n tr c p tài chánh c a chính quy n DC

2. Gi y thông báo v L i t c An sinh Xã h i (SSI) hàng n m.

6. B n sao c a m u thu D-40 do S Thu v và L i t c ch ng nh n.

3. Th Xác minh và Gi y C Ng trong Khu Gia Binh; ho c Gi y T ng Trình DEERS.

7. Ch ng minh a tr thu c quy n giám h c a Qu n DC, d i hình th c pháp l nh c a Toà án.

4. M t th c a Tòa i S cho bi t Tòa i S b o tr nhà trong DC, có óng d u c a Tòa i s .

NH NG CH NG T ÒI H I CH NG MINH N I C NG (TU CH N 2) Tr ng h p thi u nh ng ch ng t c li t kê ph n tùy ch n 1, hai (2) trong nh ng ch ng t /gi y t

c li t kê d i ây ch ng minh c ng trong Qu n D.C. a ch và tên h trong các ch ng t này ph i gi ng nhau. 1. Gi y ng b / ng ký xe c a DC ch a h t

h n 3. H p ng thuê ho c m n nhà ch a h t h n v i

biên nh n ã tr ti n nhà trong vòng 2 tháng. 2. B ng lái xe DC ch a h t h n, ho c là th c n

c c c p cho ng i không lái xe.

4. M t hóa n ti n ích (ch nh n hóa n h i t, i n và n c) v i biên nh n ã tr ti n trong vòng

2 tháng.

Nh ng ch ng t ghi trong n Xác Minh C Ng (Residency Verification Form) và trong ph n h ng d n này c ch p thu n ch ng minh c ng trong qu n DC, các ch ng t khác dùng thay th s không c ch p thu n. Cho các câu h i ho c h ng d n thêm, xin g i cho V n phòng Ki m Tra N i C Ng c a H c sinh – V n phòng Ghi tên H c sinh & Ngân sách Tr ng h c c a DCPS (DCPS Office of Student Enrollment & School Funding- Student Residency Office), t i 1200 First St. NE, 9th Floor, s (202) 442-5215.

DCPS Home Language Survey (HLS) FormComplete this Home Language Survey at the Student’s initial enrollment in a DC Public School.This form must be signed and dated by the Parent or Guardian. This form must be kept in the student’s file.

School: ________________________________________ Student ID #: ___________________________________

Student’s Last Name: _____________________________ Student’s First Name_____________________________

English1. Is a language other than English spoken in your home?

No Yes ___________________________ (specify language)2. Does your child communicate in a language other than English?

No Yes ___________________________ (specify language)3. What is your relationship to the child?

Father Mother Guardian Other (specify)___________

If the answer to question 1 or 2 is “Yes”, the law requires your child’s English languageproficiency to be assessed.

Español (Spanish)1. ¿Se habla otro idioma que no sea el inglés en su casa?

No Sí _________________________(idioma)2. ¿Habla el estudiante un idioma que no sea el inglés?

No Sí ________________________(idioma)3. ¿Cuál es su relación con el estudiante?

Padre Madre Guardián Otro (especifique)_________

Si la respuesta a la pregunta 1 ó 2 es “ Sí “, la ley requiere que se evalúela fluidez de su hijo/a en el idioma inglés.

Français (French)1. Parlez vous une langue autre que l'anglais à la maison ?

Non Oui ______________________ (spécifiez la langue)2. Votre enfant communique t il dans une langue autre que l'anglais ?

Non Oui ______________________ (spécifiez la langue)3. Quel est votre relation avec l'enfant ?

Père Mère Tuteur Autre (spécifiez) __________

Si la réponse à la question 1 ou 2 est “ Oui “ , la loi exige que lescompétences de votre enfant en anglais soit évaluées.

(Chinese) 1.

_________________________ ( )

2. ________________________ ( )

3.

( ) ____________

Ti ng Vi t (Vietnamese) 1 Có ngôn ng nào khác ngoài ti ng Anh c nói nhà quý v không? Không Có __________________________ (xin ghi rõ ngôn ng nào) 2 Con em quý v có nói m t ngôn ng nào khác ngoài ti ng Anh không? Không Có __________________________ (xin ghi rõ ngôn ng nào) 3. Xin cho bi t liên h c a quý v v i con em? Cha M Giám h Liên h khác (xin ghi rõ) ________________________________________________________

N u tr l i c a câu h i 1 ho c 2 là “ Có ”, lu t l òi h i con em quý v ph i

c th m nh trình thông th o Anh ng .

(Amharic)

1. ? __________________________ ( )

2. ? __________________________ ( )

3. ? ___________ ( )

1 2 ”

School Official’s Comments:

___________________________________________________ __________________________________________________School Official Signature Date Parent/Guardian Signature Date

REGISTRAR PROCESS:

If a parent/guardian does not speak English and yourschool does not have staff that speaks theparent/guardian’s language, please use the LanguageLine for communication.

If the HLS indicates a language other than English isspoken in the home, give the family the Referral Letterand refer the family to the Intake Center forassessment and orientation.

1200 First Street, NE | Washington, DC 20002 | T 202.478 5738 | F 202.442.5024 | www.dcps.dc.gov

Consent & Release for Student to be Filmed/Photographed/Interviewed & Use of Image/Voice (Vietnamese)

Gi y ng Ý và Cho Phép c Thu Hình/Ch p Hình/Ph ng V n và Cho Phép S D ng Hình nh/Ti ng Nói c a H c Sinh

Tôi tên là, Ph Huynh/Giám H , cho phép (và không thay i) Các Tr ng Công l p trong H c khu DC (DCPS) và Qu n DC, các nhân viên th a hành và các nhân viên c ch nh có quy n thu hình nh, ti ng nói, tác ph m ngh thu t hay bài vi t c a con tôi, Tên H c Sinh , trên b ng hình (video), phim nh, hình ch p hay ph ng ti n truy n thông i n t và trong b t c d ng i n t nào khác hay trong ph ng ti n in n, và có th s a i (c t, ghép n i) v i s c n tr ng c a nh ng v này. Tôi hi u r ng tên tu i, a ch và tin t c cá nhân c a con tôi s không c cho công chúng bi t. H n n a tôi c ng cho phép Các Tr ng Công l p trong H c khu DC (DCPS) và Qu n DC, các nhân viên th a hành hay các nhân viên c ch nh có quy n s d ng và cho phép nh ng ng i khác dùng hình nh và/hay ti ng nói c a con tôi trên m ng (internet), trong các tài li u qu ng bá thông tin, và trong b t k ph ng ti n nào khác. M t l n n a, tôi ng ý cho phép s d ng nh ã nêu trên. Nay, tôi cho phép Các Tr ng Công l p trong H c khu DC (DCPS), và Qu n DC, nh ng nhân viên th a hành hay nhân viên c ch

nh, và b t k ng i nào s d ng hình nh, và/hay ti ng nói, tác ph m ngh thu t hay bài vi t c a con tôi, tôi s không khi u n i/ki n t ng b t c ai hay t t c , ho c òi h i b i th ng nh ng thi t h i, nh ng trách nhi m pháp lý, nh ng t n kém và chi phí mà tôi hay con tôi hi n ang có ho c s có sau này, do vi c s d ng v a nêu trên. Tôi hi u r ng nh ng i u kho n trong b n ng ý này có y hi u l c pháp lý (xin ánh d u vào m t ô).

Tôi ng ý. Tôi không ng ý. ______________________________________________ ____________________________________________________________Tên c a Cha, M /Giám h [vi t b ng ch in] Ch ký c a Cha, M /Giám h H p Lu t ho c H c sinh (Tr ng thành)

_________________________ __________________________________________________________ ________________________________ Ngày Tên Tr ng c a H c Sinh L p c a H c Sinh

Quy n Ch n Không Cho Ph Bi n/Ti t l Thông Tin t i Tr m Tuy n M Tân Binh Quân Ð i (Dành cho các H c sinh t L p 7 n L p 12 và các H c Sinh Không C p l p)

Lu t liên bang òi h i các c quan giáo d c a ph ng (LEAs) nh các Tr ng Công l p trong H c khu DC (DCPS), ph i cung c p cho các tr m tuy n m tân binh quân i, theo yêu c u, tên, a ch và s i n tho i c a t t c các h c sinh C p Ba/Trung h c Nh C p), tr phi cha, m /giám h h p pháp c a h c sinh (ho c h c sinh tr ng thành) có g i th thông báo cho LEA, không mu n các thông tin c a h c sinh c ph bi n/ti t l mà không có s ng ý tr c b ng v n th . Thông báo c a cha, m /giám h h p pháp (ho c h c sinh tr ng thành) s có hi u l c trong vòng 30 ngày, k t ngày nhà tr ng ra thông báo v nh ng quy n l i này, và có th hoàn t t b ng cách i n vào ph n ch n l a thích h p d i ây, ký tên và g i hoàn l i n này cho DCPS.

_____ Trong t cách là m t cha, m /giám h h p pháp c a a tr có tên d i ây, tôi yêu c u DCPS không ph bi n/ti t l tên h , a ch , và s i n tho i c a con tôi cho các Quân l c, i tuy n m tân binh, tr ng hu n luy n các binh ch ng, ho c các

tr ng võ b tr phi tôi ng ý cho phép ph bi n b ng v n th riêng. _____ Trong t cách là m t h c sinh tr ng thành ( ã c 18 tu i), tôi yêu c u DCPS không ph bi n/ti t l tên h , a ch , và s

i n tho i c a tôi cho các Quân l c, i tuy n m tân binh, tr ng hu n luy n các binh ch ng, ho c các tr ng võ b tr phi tôi ng ý cho phép ph bi n b ng v n th riêng.

_______________________________________ ________________________________________________________Tên c a H c sinh vi t b ng ch in Ch ký c a Cha, M /Giám h H p Lu t ho c H c sinh (tr ng thành) Ngày

_______________________________________ _______________________________Tên Tr ng c a H c Sinh L p c a H c Sinh

Thông báo Không K th /Phân bi t i x . Chi u theo các o lu t c a ti u bang và liên bang, H Tr ng Công l p DC (DCPS) không k th /phân bi t i x c n c trên th c t hay nh ng gì trông th y v ch ng t c, màu da, tôn giáo, qu c gia g c, gi i tính, tu i tác, tình tr ng hôn nhân, di n m o cá nhân, khuynh h ng tình d c, phái tính hay bi u hi n v phái tính, tình tr ng gia ình, trách nhi m gia ình, trình h c v n, ng phái chính tr , thông tin di truy n, khi m t t, ngu n l i t c, tình tr ng nh n n nhân c a hành vi ph m t i trong gia ình, ho c n i c trú hay n i làm vi c/kinh doanh. có thêm thông tin và nguyên v n b n thông báo này, xin vi ng m ng http://dcps.dc.gov/DCPS/About+DCPS/Human+Resources/Notice+of+Non-Discrimination.

2014-2015 School Health Checklist (Vietnamese)

Danh Sách Ki m L i H S Y T Tr ng, N m h c 2014-2015 Xin quý v n p l i các m u n sau ây cho Nhân viên Ghi Tên t i tr ng khi n ghi tên cho con em. Lu t DC òi h i t t c các h c sinh ph i c chích ng a c p nh t y i h c. Lu t DC c ng òi h i ph i có Ch ng ch Khám S c kh e T ng quát cho t t c tr em ghi tên vào các c p l p và Th m nh S c kh e R ng Mi ng cho các tr em m t s l p.

M u n Mô t Yêu c u B t bu c Ghi Chú

Ch ng ch Khám S c Kh e T ng Quát (Universal Health Certificate)

n g m có hai trang i n vào và hai trang

h ng d n cho t ch c cung ng d ch v y t .

Cho t t c h c sinh ghi tên vào các c p l p (t M m non/PK3 – l p 12).

Xin Bác s ho c Y tá i n hoàn t t Ch ng ch Khám S c Kh e T ng quát (Universal Health Certificate Form) cho con em.

Ch ng ch Khám S c Kh e T ng quát ph i có ghi nh n ã chích ng a, th b nh lao và khám th l c trong vòng 365 ngày tr c khi b t u i h c. T t c các tr em d i 6 tu i ph i c th nghi m hai l n v nhi m c ch t chì trong máu. Th nghi m ph i hoàn t t, cho dù có nguy hi m khi ti p xúc và ghi vào Ch ng ch Khám S c Kh e T ng quát.

N u con em tham gia vào các ho t ng th thao, ch ng ch này s h t h n trong 365 ngày k t ngày khám có ghi trong ch ng ch . ti p t c h i i u ki n, các h c sinh ch i th thao/v n ng viên ph i n p Ch ng ch Khám S c Kh e T ng quát (Universal Health Certificate) ã c c p nh t cho tr ng khi h t h n.

(Quý v c n b o hi m s c kh e? Quý v có th h p l cho ch ng trình Tr giúp Y t (Medicaid) ho c c tr c p b o hi m s c kho . Xin vào trang m ng https://dchealthlink.com) bi t thêm tin t c.

Ch ng t Chích Ng a (Immunization Documentation)

Chích ng a y , phù h p v i l a tu i ph i

c ghi nh n vào Ch ng ch Khám S c Kh e T ng Quát. ính kèm t thông báo các yêu c u b t bu c v chích ng a.

Cho t t c h c sinh ghi tên vào các c p l p (t M m non/PK3 – l p 12). Sau 10 ngày h c, h c sinh nào ch a n p ch ng t ã chích ng a s không c vào l p và c trông coi riêng bi t.

Xin l y h n s m g p Bác s n u chích ng a c a con em ch a c c p nh t. M t vài chích ng a òi h i h n m t li u và ph i tr l i g p bác s .

N u quý v có câu h i v các yêu c u chích ng a c a DC, xin th o lu n v i bác s c a con em. Quý v c ng có th g i cho Ban Chích ng a thu c S Y T DC (DC Department of Health Immunization Division), s 202-576-9325.

n Th m nh S c Kh e R ng Mi ng (Oral Health Assessment Form)

M t trang

Cho t t c h c sinh ghi tên vào các c p l p (t M m non/PK3 – l p 12)

Xin Nha S c a con em i n hoàn t t n này.

(Quý v c n b o hi m r ng? Quý v có th h p l cho ch ong trình Tr giúp Y t (Medicaid) ho c c tr c p b o hi m s c kho . Xin vào trang m ng

ttps://dchealthlink.comh ) bi t thêm tin t c. (Có tr c p Y t - Medicaid, nh ng c n giúp tìm t ch c cung ng d ch v nha khoa hay g i xin h n? Xin g i s 1-866-758-6807 ho c vi ng trang m ng http://www.insurekidsnow.gov/state/dc/district_oral.html)

n Xin Bãi

Mi n - Không Tham Gia Chích Ng a HPV (HPV Vaccine Refusal Form)

G m có m t trang Ch ng ch Xin Bãi Mi n - Không Tham gia Chích ng a HPV và m t trang gi i thích v lo i chích ng a này (hai trang).

Cho t t c nam và n sinh t l p 6 n l p 11.

N u quý v quy t nh cho con em (nam ho c n ) ang h c t l p 6 n l p 11 không chích ng a HPV, xin i n và g i l i Ch ng ch Xin Bãi Mi n - Không Tham gia Chích ng a HPV cho tr ng con em. N u quý v c n n p n xin mi n tr cho các lo i chích ng a khác, xin liên l c v i y tá tr ng.

n Xin

Dùng Thu c (Medication Orders)

Có nhi u n b t bu c ph i i n nhà tr ng

áp ng các nhu c u dùng thu c ho c làm các can thi p y t trong ngày h c cho con em.

Quý v có th l y nh ng n này Y tá Tr ng

ho c trên m ng t i: www.dcps.dc.gov

Cho t t c h c sinh c n dùng thu c hay c n can thi p y t trong ngày h c, nh b suy n, d ng, ti u

ng, co gi t, ho c các i u ki n y t khác. N u

con em có nh ng i u trên, xin quý v trình bày v i hi u tr ng và y tá tr ng v tình tr ng s c kh e th ch t hay hành vi/c ch c a con em và các can thi p c n thi t

b o m nhu c u c n dùng thu c t i tr ng c áp ng, xin tham kh o c m nang Meeting Your Child’s Medication and Treatment Needs at School bi t thêm chi ti t. Có th tìm trên m ng t i http://tinyurl.com/qhjbhms.

Khi có th , xin cho con em dùng thu c nhà. N u con em c n dùng thu c hay b t bu c c i u tr y t trong gi h c tr ng, xin cho t ch c cung c p y t c a quý v i n hoàn t t các n thích h p - n Cho Phép i u tr và C p Thu c (Medication and Treatment Authorization Form), K ho ch Hành ng cho b nh Suy n (the Asthma Action Plan) và K ho ch Hành ng cho Ch ng S c M n C m (the Action Plan for Anaphylaxis). Nh ng n này có s n trên trang m ng http://tinyurl.com/qzjsu6t và phòng y tá tr ng h c. N u quý v có b t k câu h i v n nào thì c n thi t cho con em, xin nói chuy n v i y tá tr ng. N u con em c n i u ch nh th c n thích h p, t ch c cung c p y t c n i n hoàn t t n H c sinh v i Nhu c u Th c n c bi t (Special Dietary Needs Form). n này có trên m ng t i http://tinyurl.com/kwf8386. H c sinh

c phép t dùng thu c suy n, s c m n c m, ho c ti u ng t i tr ng c ng ph i có k ho ch dùng thu c (Medication Action Plan) do ph huynh ho c giám h c a h c sinh và bác s ký tên cho phép.

N u có b t k câu h i nào, xin quý v vui lòng liên l c v i Diana Bruce, Giám c V n Phòng Y T và An Sinh DCPS

(DCPS Director of Health and Wellness): 202-442-5103 ho c Diana.Bruce@dc.gov. Quý v có th tìm th y các m u n này trên trang m ng c a DCPS.

1200 First Street, NE | Washington, DC 20002 | T 202.478 5738 | F 202.442.5024 | www.dcps.dc.gov

Tr

em

2 tu i hay l n h n vàoNhà

Tr

hay V n Tr

(Preschool or Head Start)c n

chích

ng a

4

Diphtheria/Tetanus/Pertussis

(DTaP) (B ch

h u/U n

ván/ Ho gà)

3

Polio (S t Tê Li t)1

Varicella

(chickenpox) (Th y

u) -

n u ch a b

b nh

này

²1

Measles, Mumps & Rubella (MMR) (S i, Quai

b

& Ban )3

Hepatitis B (Viêm

Gan

lo i B)2

Hepatitis A (Viêm

Gan

lo i A)3

ho c

4

Hib

(Haemophilus

Influenza Type B) (Cúm

lo i B) ³4

PCV (Pneumococcal) (Nhi m

Trùng

Ph i)

H c sinh 4 tu i vàoL p M m

Non

(Pre-Kindergarten)c n

chích

ng a

5 Diphtheria/Tetanus/Pertussis

(DTaP) (B ch

h u/U n

ván/ Ho gà)

4

Polio (S t Tê Li t)2

Varicella

(chickenpox) (Th y

u) –

n u ch a b

b nh

này

²2

Measles, Mumps & Rubella (MMR) (S i, Quai

b

& Ban )3

Hepatitis B (Viêm

Gan

lo i B)2

Hepatitis A (Viêm

Gan

lo i A)3

ho c

4

Hib

(Haemophilus

Influenza Type B) (Cúm

lo i B) ³4

PCV (Pneumococcal) (Nhi m

Trùng

Ph i)

H c sinh t

5 n

10 tu i vào

L p M u

giáo

(K) t i L p 5 c n

chích

ng a

H c sinh t

11 tu i ho c l n h n vào

L p 6 t i L p 12c n

chích

ng a

5

Diphtheria/Tetanus/Pertussis

(DTaP) (B ch

h u/U n

ván/Ho gà)

4

Polio (S t Tê Li t)2

Varicella

(chickenpox) –

(Th y

u) –

n u ch a b

b nh

này

²2

Measles, Mumps & Rubella (MMR) (S i, Quai

b

& Ban )3

Hepatitis B (Viêm

Gan

lo i B)2

Hepatitis A (Viêm

Gan

lo i A) (n u

sanh

vào

ngày

01/01/05ho c

sau

ngày

này)

5 Diphtheria/Tetanus/Pertussis

(DTaP/Td) (B ch

h u/U nván/ Ho gà)

1

Tdap

(chích

b

sung n u

ã

c 5 n m k

t

li u

chótDTP/DTaP/Td)

4

Polio (S t Tê Li t)2 Varicella

(chickenpox) -

(Th y

u)-n u ch a b

b nh

này

²2 Measles, Mumps & Rubella (MMR) (S i, Quai

b

& Ban )3

Hepatitis B (Viêm

Gan

lo i B)1

Meningococcal (Nhi m

Trùng

Màng

Óc)3

Human Papillomavirus

Vaccine (HPV) -

Ng a HPV cho các h c sinh tl p 6 n l p

11, ho c ph

huynh có th

ký

tên

vào

n xin mi n chíchng a, n có s n trên m ng

t i

www.doh.dc.gov

Các

Yêu

c u B t bu c v

Chích

Ng a c a D.C.1

N m h c

2014 –

2015

T t c

các

h c sinh i h c

trong

Qu n

D.C. c n xu t trìnhcác

ch ng

t ã

chích

ng a thích h p v i s

tu i

vào

ngày

i h c

u tiên.

1

Cho

t t c

các

l a tu i và c p l p, s

li u chích b t bu c

thay

i

tùy

theo

tu i c a con em và ã

c chích tr c

ây

bao

lâu. Xin

ki m l i

v i

y tá

tr ng

ho c t

ch c

cung

ng

d ch

v

ch m sóc s c kh e

bi t thêm chi ti t.

2

T t c

các

chi ti t v ã b

b nh

u mùa tr c

ây, PH I C

ki m ch ng/ch n

oán

b i m t t

ch c

cung

ng

d ch

v

ch m sóc s c kh e

(nh

bác

s , y tá

chuyên

nghi p, ph

tá

bác

s , y tá

có

gi y

phép) và

t t c

các

ch ng

t

PH I

bao

g m

tháng

và

n m b

b nh

này.

3 S

li u

chích

do công

ty

s n xu t xác nh.

Rev 02-14

ONE CITY

(Vietnamese)

DC Universal Health Certificate (Vietnamese)

H NG D N V CH NG CH KHÁM S C KH E T NG QUÁT C A D.C.

(DISTRICT OF COLUMBIA UNIVERSAL HEALTH CERTIFICATE INSTRUCTIONS)

n này thay th cho t t c các n có tr c ngày 24 Tháng Hai, 2009. Ch ng ch Khám S c Kh e T ng Quát c a DC (DCUHC) s c s d ng n p cho các C s Ch m sóc Tr em/Nhà tr , ch ng trình Head Start và các tr ng h c công l p, t nhân và tôn giáo c a DC.

Ngo i l : n này không c dùng thay th cho n EPSDT ho c n Th m nh S c Kh e R ng Mi ng c a S Y T . n DCUHC c S Y T DC khai tri n và theo H ng d n c a Vi n Nhi ng Hoa K (AAP) i v i vi c ch m sóc và b o v y t cho các tr em và thanh thi u niên; t s sanh n 21 tu i. n này là h s b o m t, th ng nh t v i các yêu c u òi h i c a o Lu t v Trách nhi m H t ng và Ph m ch t B o hi m Y t 1996 (HIPPA) i v i các t ch c cung ng d ch v y t , và o Lu t B o V Quy n Riêng T và Giáo D c Gia ình 1974 (FERPA) i v i các c quan giáo d c.

H ng D n Chung: Xin dùng bút bi m c en i n n này.

Ph n 1: Tin T c Cá Nhân Tr Em: Ph huynh hay Giám h : Xin i n vào y t t c các tin t c cá nhân c a con em, bao g m h , tên, tên lót, ngày sinh và gi i tính. Ngoài ra c ng i n tên c a quý v , s i n tho i, a ch nhà, ph ng c a khu v c c ng , và tên cùng s i n tho i liên l c kh n c p trong tr ng h p không th liên l c v i quý v . Cung c p tên tr ng h c hay

n i ch m sóc tr em/nhà tr . ánh d u vào ô cho bi t lo i b o hi m y t c a con em. N u lo i b o hi m y t c a con em không c li t kê, xin ánh d u “other” (lo i khác) r i vi t lo i b o hi m ó vào ch tr ng dành cho. Xin vi t tên c a t ch c d ch v ch m sóc y t (bác s ) chính c a con em. N u con em không có t ch c d ch v ch m sóc y t chính (bác s ), xin vi t “none” (không) vào ch tr ng dành cho. n này s không c xem nh hoàn t t n u không có ch ký c a ph huynh hay giám h Ph n 5. Ph n 2: Ti u S Y T , Khám S c Kh e c a Tr Em & Các Ngh : ( c i n vào b i t ch c cung ng d ch v ch m sóc y t ). Xin ánh d u vào t t c các ô thích h p. Ngày Khám S c Kh e: T t c tr em ph i c khám s c kh e b i bác s hay m t y tá có gi y phép hành ngh theo nh h ng d n AAP. Ngày tháng vào ây ph i là

ngày khám s c kho c a tr em. WT: Tr ng l ng c a tr em tính b ng pounds (LBS) ho c kí-lô-gram (KG); HT: Chi u cao c a tr em o b ng inches (IN) hay cen-ti-mét (CM). BP: N u tr em ba tu i tr lên, vi t vào ô s huy t áp, và ánh d u là bình th ng hay không bình th ng. N u không bình th ng, xin cho l i gi i thích và gi i pháp Ph n

2: M c A. Body Mass Index (BMI) – (Ch S Cân N ng, d a vào chi u cao và cân n ng): N u tr em 2 tu i tr lên, ch s BMI ph i c tính toán và ghi nh n, k c phân

v (percentile). HGB/HCT: Hemoglobin (HGB) ho c Hematocrit (HCT) b t bu c ph i có i v i tr em vào l p Head Start. C ng có ngh khám b nh gi m h ng c u/thi u máu

(anemia) do kinh nguy t i v i các em n , v thành niên d a theo h ng d n c a AAP. Xin ghi nh n m c máu và cho bi t tr c nghi m nào ã c làm b ng vi c khoanh tròn HGB, HCT ho c là c hai.

QUAN TÂM V S C KH E: T ch c cung ng d ch v ch m sóc y t ph i th c hi n vi c ch n oán các b nh: suy n, co gi t, ti u ng, các r i lo n phát tri n/hành vi c ch , và các v n nào khác c n n nhu c u ch m sóc s c kh e c bi t.” i v i b t k ch n oán nào có ch “HEALTH CONCERNS,” (QUAN TÂM Y T ), nhân viên y t ph i ánh d u vào ô ch rõ vi c ngh thích áng v v n này ã c làm, hay là hi n ang c i u tr (Rx) v v n quan tâm này. N u KHÔNG/ KHÔNG CÓ V N Y T QUAN TÂM NÀO (NO/NONE “HEALTH CONCERNS”), xin ánh d u vào ô ‘NO” ho c None” trong m i m c ch n oán.

GHI CHÚ C BI T: “Khám Nha Khoa Hàng N m” – i v i các em ba tu i tr lên, nhà cung ng d ch v ch m sóc y t ph i cho bi t là nha s ã khám hay ki m tra s c kh e r ng mi ng tr em trong vòng 12 tháng v a qua. N u “No” (Không) thì tr em này c n c ngh n nha s .

A: Xin ghi r b t k b nh s y t rõ ràng, hay i u ki n gì, các b nh t t ho c s h n ch c a tr em, làm nh h ng n kh n ng th c hi n các sinh ho t hay ch ng trình h c tr ng, n u không thì ánh d u “NONE” (KHÔNG CÓ).

B: Xin ghi r b t c ch ng d ng nào c a tr em c n có s ch m sóc y t kh n c p trong các sinh ho t hay ch ng trình liên quan c a nhà tr ng, n u không, ánh d u “NONE” (KHÔNG CÓ).

C: Xin ghi r b t k thu c men nào tr em ph i dùng lâu dài, thu c bán t do ngoài qu y hay òi h i m t s ch m sóc c bi t i v i các sinh ho t hay ch ng trình liên quan tr ng, n u không xin ánh d u “NONE” (KHÔNG CÓ).

GHI CHÚ C BI T: Xin ghi r b t k thu c men hay i u tr gì c bi t b t bu c ph i th c hi n tr ng, trong các sinh ho t hay ch ng trình liên quan trong Ph n 2: M c C và hoàn t t Gi y Cho Phép Dùng Thu c c a Bác S (Physician’s Medication Authorization Order), và ính kèm vào ch ng ch khám s c kh e t ng quát.

Ph n 3: Th m nh & Th Nghi m S Nguy Hi m Ti p Xúc v i Chì & B nh Lao:

TUBERCULOSIS (TB) RISK ASSESSMENT (TH M NH S NGUY HI M c a B NH LAO (TB): Th c hi n th m nh TB theo nh ngh a b i AAP Ngh Th Lao Trên Da cho các em S sinh, Tr em và Thanh Thi u Niên trong AAP RED BOOK 2006, xu t b n 27th., trang 682. i u l DC b t bu c ph i có m t TST (Th Lao Trên Da) cho t t c tr em khi i nhà tr hay tr ng h c; n i nào em n tr c. TST c ng còn b t bu c v i t t c tr em nào b th m nh là CÓ NGUY HI M CAO KHI TI P XÚC. Xin chú ý, th nghi m và ánh d u k t qu (negative – âm tính, ho c positive- d ng tính). N u th nghi m TST v i d ng tính (positive), xin ánh d u k t qu ch p quang tuy n ph i (CXR) cho dù tr ã c i u tr . T t c TST d ng tính (positive) u ph i c báo cáo cho Ch ng trình Ch ng B nh Lao c a DC (DC T.B. Control Program) s 202-698-4040. S NGUY HI M TI P XÚC V I CHÌ: Lu t DC òi h i t t c tr em ph i c th nghi m t gi a 6 và 14 tháng tu i và m t l n n a gi a kho ng 22 và 26 tháng tu i.

Lu t DC c ng còn b t bu c r ng n u tr em nào l n h n 26 tháng tu i mà ch a c th nghi m v s ti p xúc v i chì, thì tr này ph i c khám theo dõi hai l n tr c khi c 6 tu i. Xin ghi vào h s “Ngày” và “K t qu ” c a th nghi m chì l n g n nh t. Xin cho bi t n u “Pending” ( ang ch i). K t qu “Pending” s có hi u l c hai

tháng k t ngày làm th nghi m và s không lo i tr tr em ra kh i các sinh ho t hay ch ng trình có liên quan c a tr ng h c. T T C th nghi m ch t chì ph i c phòng thí nghi m g i báo cáo i n t t i Ch ng Trình Ng n Ng a Tr Em Nhi m c Chì c a DC. có h ng d n chi ti t, xin g i s 202-654-6036/6037. T ch c Cung ng D ch v có th fax báo cáo này t i: 202-481-3770.

Ph n 4: òi h i Ch ng nh n và Ch ký c a T ch c cung ng d ch v ch m sóc y t (bác s hay y tá chuyên môn): T ch c/Nhân viên y t s tr l i b ng cách ánh d u “Yes” hay “No” i v i các câu sau ây: Tr em ã c ki m tra thích áng v i s duy t xét v ti u s y t ; Tr em ã c thông qua v i vi c tranh ua th thao (d a vào s th m nh và th ng nh t v i vi c L ng nh Th l c Tr c Khi Tham gia (AAP Pre-participation Physical Evaluation 2nd Ed. (1997); và tr em ã c khám s c kh e thích h p v i tu i (chi u theo h ng d n c a AAP và EPSDT) trong ph m vi c a n m hi n t i. N u ánh d u “No”, xin gi i thích lý do trong ph n tr ng. T t c tin t c này u c b o m t. Ph n 5: òi h i ph i có Ch Ký c a Ph huynh/Giám h (cho Ph bi n Tin T c Y T ). Ph huynh hay Giám h ph i vi t tên b ng ch in; ký tên và ngày tháng. Qua ch ký trong ph n này, ph huynh hay giám h cho phép t ch c cung ng d ch v ch m sóc Y t c chia s tin t c y t trong n này v i tr ng h c con em, nhà tr , tr i hay các c quan chính quy n DC thích h p.

Các m u n có s n trên m ng tr c tuy n t i a ch www.doh.dc.gov

2 CH NG CH KHÁM S C KH E T NG QUÁT C A D.C.

(DISTRICT OF COLUMBIA UNIVERSAL HEALTH CERTIFICATE) Ph n 6: TIN T C CHÍCH NG A

H ng D n Chung: Xin dùng vi t bi m c en i n n này. Tin t c cá nhân c a Tr em/H c sinh: Vi t ch in rõ ràng h , tên, và tên m/ch t t c a tr em/h c sinh. Vi t ngày sanh nh sau: tháng/ngày/n m (mm/dd/yr). Cho bi t gi i tính c a con em b ng cách ánh d u ki m vào ô female (n ) hay male (nam). Cho bi t tên nhà tr hay tr ng mà con em theo h c.

M c 1: Tin t c v Chích ng a – Vi t rõ ràng ngày ã chích ng a (tháng/ngày/n m) ho c kèm theo b n sao các gi y t t ng ng có ch ký và ngày tháng c a t ch c/ nhân viên cung ng d ch v y t . Theo òi h i c a Lu t D.C. 3-20 (Law D.C. 3-20), o lu t v H c sinh Chích ng a (“Immunization of School Students Act of 1979” và

i u l c a H i ng ô Thành (DCMR Title 22, Chapter 1 (duy t xét l i 2 tháng N m 2008), vi c chích ng a c òi h i nh d i ây.

Ch d n: Tìm xem tu i c a tr em/h c sinh trong c t “Child’s Current Age” (tu i hi n t i c a tr em). c ngang qua theo hàng xem m i lo i chích ng a òi h i. Con s trong m i ô là s li u l ng òi h i c a lo i chích ng a d a vào tu i HI N T I ho c c p l p c a tr em. Ph m vi tu i trong c t không có ngh a là tr em n tu i cao nh t trong hàng này áp ng yêu c u. Tr em nào có tu i n m trong hàng này b t bu c ã nh n c s li u chích ng a òi h i theo tu i HI N T I c a em.

Lo i thu c Chích ng a và s li u l ng b t bu c i v i các tr em ã ghi tên trong các Ch ng Trình Nhà Tr 1, 2

Tu i Hi n T i c a Tr Em DTaP

/DTP

/DT

(Bch

hu/

Un

Ván

/Ho

Gà)

Polio

(S

t Tê

Lit)

Hib

7 (C

úm L

oi B

)

MM

R 8

(Si,

Qua

i B,

Ban

)

Var

icel

la 9

(Th

y u)

Hep

atiti

s B 10

(V

iêm

Gan

L

oi B

)

Hep

atiti

s A11

(Viê

m G

an

Loi A

)

Pneu

moc

occa

l C

onju

gate

12

(Nhi

m T

rùng

Ph

i)

Men

ingo

cocc

al

(Ng

a V

iêm

M

àn Ó

c)

Hum

an

Papi

llom

aviru

s (H

PV) (

Ng

a V

i K

hun

Sinh

Th

t U)

D i 2 tháng tu i 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2 - 3 tháng 1 1 1 0 0 1 0 1 0 0 4 - 5 tháng 2 2 2 0 0 2 0 2 0 06 - 11 tháng 3 3 2 / 3 0 0 3 0 3 0 012 - 14 tháng 3 3 3 / 4 1 1 3 1 4 0 015 - 23 tháng 4 3 3 / 4 1 1 3 1 4 0 0 24 - 47 tháng 4 3 3 / 4 1 1 3 2 4 0 0 48 - 59 tháng 53 46 3 / 4 2 2 3 2 4 0 0

Lo i thu c Chích Ng a và s li u l ng b t bu c i v i các tr em ã ghi tên các Tr ng H c Công L p, Tr ng Bán Công, Tr ng o, và Tr ng T Th c 1, 2

C p L p DTa

P/D

TP/D

T (B

ch h

u/U

n V

án/H

o G

à)

Polio

(S

t Tê

Lit)

Hib

7 (C

úm L

oi B

)

MM

R 8

(Si,

Qua

i B,

Ban

)

Var

icel

la 9

(Th

y u)

Hep

atiti

s B 10

(V

iêm

Gan

L

oi B

)

Hep

atiti

s A11

(Viê

m G

an

Loi A

)

Pneu

moc

occa

l C

onju

gate

12

(Nhi

m T

rùng

Ph

i)

Men

ingo

cocc

al

(Ng

a V

iêm

M

àn Ó

c)

Hum

an

Papi

llom

aviru

s (H

PV) (

Ng

a V

i Khu

n Si

nh

Tht U

)

L p (Không c p l p) L p K - 5 (5 - 10 tu i) 53, 4 4 0 2 2 3 2 0 0 0L p 6 - 12 (11 - 18+ tu i) 64, 5 4 0 2 2 3 2 0 1 3

1Kho ng cách Chích ng a: Li u l ng và kho ng cách chích ng a ph i phù h p v i s tu i. Li u l ng chích ng a c th c hi n kho ng 4 ngày tr c kho ng t i thi u hay tu i c tính là hi u l c. Ngo i l : Hai lo i chích ng a không kh ho t tính (live virus) không c chích cùng m t ngày, ph i chích riêng cách nhau ít nh t 28 ngày.

2Mi n tr : Mi n tr y t trong vi c chích ng a có th cho phép i v i các lý do h u hi u/có lý v i ch ng t thích h p c a t ch c cung ng d ch v ch m sóc y t (M c 2). Các lo i m u máu cho th y s mi n nhi m có th c dùng thay cho chích ng a (M c 3). C n ph i n p b n t ng trình/báo cáo c a phòng thí nghi m cho tr ng h c/nhà tr c a con em. Các h s mi n tr vì lý do tôn giáo c ng ph i c ph huynh/giám h n p cho tr ng h c/nhà tr . 3DTP/DTaP: C n có n m (5) li u DTP/DTaP lúc 4 tu i i h c, tr khi li u th 4 c ti n hành vào lúc ho c sau sinh nh t th 4 c a em. Kho ng cách c a l n chích th 4 và 5 ph i cách nhau 6 tháng. 4Td/Tdap: C n ph i chích ba (3) li u Td n u nh ng lo t chích chính b t u sau sinh nh t th 7. N u tr em l n h n 11 tu i, m t trong ba li u chích Tdap ph i là u n ván (tetanus), b ch h u (diphtheria), và ho gà (pertussis). Vi c chích m t li u t ng c ng (Tdap booster) c yêu c u n m n m sau l n chích cu i v i u n ván, b ch h u. Ngoài ra, yêu c u chích l i m t li u t ng c ng (Td booster) sau m i 10 n m. 5Tdap: Các h c sinh ph i áp ng v i yêu c u t i thi u tr c khi ó i v i l n chích DTP/DTaP l n th 4 hay th 5, và ph i có m t (1) li u Tdap. 6Polio: Tr em ph i c chích b n (4) li u thu c vào lúc 4 tu i i h c, tr khi li u chích th ba c a t t c -IPV ho c t t c -OPV có l ch trình chích vào lúc, ho c sau sinh nh t th 4 c a tr em, theo ó, ch có 3 li u chích là c n thi t. Tuy nhiên, n u x d ng l ch trình theo th t ho c l n l n chích ng a IPV/OPV, b n li u chích ng a b t bu c ph i có

hoàn t t lo t chích ng a ch y u. Chích ng a Tê li t không có l ch trình i v i các h c sinh 18 tu i hay l n h n. 7HIB: S li u thu c ch y u do công ty s n xu t s n ph m xác nh, và tu i b t u lo t chích ng a. Li u thu c cu i cùng c a Hib ph i c th c hi n vào lúc, ho c sau 12 tháng tu i, tuy nhiên, n u ch chích ng a có m t (1) li u thu c thì tr em ph i c ti n hành vào lúc, ho c sau 15 tháng tu i. Chích ng a này không òi h i i v i các h c sinh 5 tu i tr lên. 8MMR: Li u thu c th hai b t bu c tr em 4 tu i. Li u thu c th nh t b t bu c ph i cho tr em vào lúc, ho c sau sinh nh t u tiên. Li u thu c th hai có th ti n hành sau li u thu c th nh t m t tháng . MMR và th y u (Varicella) ph i chích ng a cho tr em cùng ngày, ho c cách nhau 28 ngày. 9Th y u (Varicella): Li u thu c th hai b t bu c tr em 4 tu i. Li u thu c th nh t ph i ti n hành tr em vào lúc, ho c sau sinh nh t u tiên. N u li u thu c u tiên cho tr em gi a kho ng 12 tháng và 12 tu i, thì li u thu c th hai ph i th c hi n sau li u thu c th nh t 3 tháng; n u li u thu c u tiên chích ng a v i tr em 13 tu i hay l n h n, thì li u thu c th 2 ph i c th c hi n sau li u u tiên là m t tháng. Chích ng a Th y u không òi h i các h c sinh có ti u s ã b th y u (chickenpox) do m t t ch c/nhân viên ch m sóc s c kh e chính c a em xác nh n v i ngày tháng và n m em ã b b nh. 10Viêm gan B (Hepatitis B): N u chích ng a viêm gan B (monovalent hepatitis B vaccine) c ti n hành cùng v i s ph i h p các chích ng a khác, nh DTaP-IPV-Hepatitis B, b n li u thu c Hepatitis B là c ch p nh n; tuy nhiên, li u thu c 3 hay 4 ph i c cho tr em vào lúc 24 tu n l tu i hay l n h n, và ít nh t là 8 tu n l sau li u thu c tr c. N u chích ng a monovalent hepatitis B c th c hi n, li u thu c 3 ph i cho tr em ít nh t là 16 tu n l sau li u thu c m t, và ít nh t là 8 tu n l sau li u thu c 2. i v i các h c sinh t 11-15 tu i có h s rõ ràng ã chích ng a 2 li u thu c adult hepatitis B (Recombivax) là c ch p nh n. 11Viêm gan A (Hepatitis A): òi h i các tr em sinh ra t 1 tháng M t, 2005 tr i. 12S ng ph i (Pneumococcal): S li u chích ng a Pneumococcal òi h i tùy vào tu i hi n t i c a h c sinh và tu i khi em c chích ng a li u thu c u tiên. Chích ng a 1 li u cho các em kh e m nh 24 n 59 tháng tu i ã không hoàn t t chích ng a i v i tu i c a em. Không òi h i i v i các h c sinh t 5 tu i tr lên. 13Viêm màng não (Meningococcal): òi h i tr em 11 tháng tu i tr lên. 14HPV: òi h i i v i h c sinh vào l p sáu l n u tiên. Các thông tin v Vi khu n Sinh Th t U (Human papillomavirus) (HPV) và chích ng a HPV ph i cung c p cho ph huynh/ giám h , ho c h c sinh. Ph huynh/giám h có th ký vào m t n ã c S Y T ch p nh n xin mi n chích ng a.

M c 2: Mi n Tr Y T Hoàn t t ph n này n u có m t s ch ng ch nh v y t ng n c n tr em trong vi c nh n m t hay nhi u h n s chích ng a theo úng th i gian quy nh c a Lu t DC (D.C. Law 3-20) & các ngh ACIP. Xin ki m l i t t c các chích ng a có s ch ng ch nh và cho bi t lý do. N u s mi n tr y t này là v nh vi n, xin

ánh d u vào ô thích h p. N u là mi n tr y t t m th i, xin ánh d u vào ch thích h p và cho bi t ngày h t h n. T ch c/Nhân viên y t ph i ký và vi t tên ho c óng d u cùng v i ngày tháng trong ph n này.

M c 3: B ng Ch ng T ng ng v Mi n D ch - Hoàn t t ph n này n u x d ng các lo i m u máu cho th y b ng ch ng v s mi n d ch. Ki m tra (lo i) thu c chích ng a mà m u máu này có c. ính kèm theo b n sao k t qu c a các m u máu. T ch c/Nhân viên cung ng d ch v y t ph i ký và vi t tên ho c óng d u v i ngày tháng trong ph n này.

CH NG CH KHÁM S C KH E T NG QUÁT C A D.C. (DISTRICT OF COLUMBIA UNIVERSAL HEALTH CERTIFICATE)

Ph n 1: Tin t c Cá nhân Tr Em Ph Huynh/Giám H : Xin i n rõ ràng và hoàn t t Ph n 1 & ký tên vào Ph n 5 d i ây. H c a Tr Em: Tên và Tên Lót c a Tr Em: Ngày Sinh: Phái tính:

N a m N

Ch ng t c/Dân t c: Tr ng không ph i Tây Ban Nha en không ph i Tây Ban Nha Tây Ban Nha Á Châu hay Các o Thái Bình D ng Khác h n_____________

Tên c a Ph huynh ho c Giám h : S i n Tho i:

Nhà C mTay S Làm

a ch Nhà: Ph ng:

Tên Ng i C n Liên l c Tr ng h p

Kh n c p:

S i n Tho i Tr ng h p Kh n c p:

Nhà C mTay S Làm

Thành ph /Ti u bang (n u khác h n D.C.) Mã S B u i n:

Tr c p Y t B o hi m T K h ô n g c ó B o hi m

Khác h n: ---------------------------------------------------------------------

Tên Tr ng H c hay N i Gi Tr /Nhà Tr : T ch c Ch m sóc S c kh e Chính (PCP):

Ph n 2: Ti u S Y t , Khám S c Kh e C a Tr Em & Các Ngh T ch c/Nhân Viên Y T : n Ph i c i n y .

Body Mass Index (BMI) T s cân n ng (l n h n 2 tu i) (BMI)

%

NGÀY KHÁM S C KH E: WT: (CÂN N NG) LBS KG

HT: (CHI U CAO) IN CM

BP: (l n h n 3 tu i) (HUY T ÁP) NML (BÌNH TH NG)

ABNL (KHÔNG BÌNH TH NG)

HGB / HCT (B t bu c i v i tr em vào Head Start)

Khám Th giác (M t) M t kính

M t ph i 20/ M t trái 20/ ngh

Khám Thính Giác (Tai) Pass ( t) Fail (Không t) ngh

QUAN TÂM v S C KH E: C NGH hay I U TR QUAN TÂM v S C KH E: NGH ho c I U TR

Asthma (Suy n) NONE (KHÔNG)

YES (CÓ)

Referred Under Rx ( ngh ) ( ang i u tr )

Language/Speech (Ngôn ng /Ti ng nói)

NONE (KHÔNG)

YES ( CÓ)

Referred ( ngh ) Under Rx ( ang i u tr )

Seizure (Co gi t) NONE (KHÔNG)

YES (CÓ)

Referred Under Rx ( ngh ) ( ang i u tr )

Development/Behavioral (Phát tri n / Hành vi)

NONE (KHÔNG)

YES ( CÓ)

Referred ( ngh ) Under Rx ( ang i u tr )

Diabetes (Ti u ng)

NONE (KHÔNG)

YES (CÓ)

Referred Under Rx ( ngh ) ( ang i u tr )

Khác h n:

NONE (KHÔNG)

YES ( CÓ)

Referred ( ngh ) Under Rx ( ang i u tr )

KHÁM NHA S HÀNG N M: (3 tu i tr lên): Tr em có i Nha s /T ch c cung c p Nha khoa t n m ngoái n gi không? Có Không ngh A. Quá trình b nh s , i u ki n s c kh e, b nh v ti ng nói/trao i thông tin, hay s h n ch nào nh h ng áng k , rõ ràng n tr ng h c, nhà tr , các sinh ho t th thao, ho c c m tr i.

NONE (KHÔNG) YES(CÓ), xin cho bi t chi ti t:

B. Các d ng áng k , rõ ràng v th c n/thu c men/môi tr ng, òi h i có s ch m sóc y t kh n c p tr ng h c, nhà tr , c m tr i, ho c các sinh ho t th thao.

NONE (KHÔNG) YES (CÓ), xin cho bi t chi ti t: _____________________________________________________________ C. Nhu c u dùng thu c lâu dài, thu c bán t do ngoài qu y (OTC) ho c ph i ch m sóc c bi t.

NONE (KHÔNG) YES (CÓ), xin cho bi t chi ti t ( i v i b t k thu c men hay i u tr nào òi h i trong su t gi h c tr ng, c n ph i n p Gi y Cho Phép Dùng Thu c c a Bác S (Physician’s Medication Authorization Order) cùng v i n này).

Ph n 3: Th m nh và Th Nghi m S Nguy Hi m Ti p xúc v i Chì và B nh Lao: TH M NH NGUY HI M TB: C A O

TH P Th Lao Ngoài Da (TST) NGÀY:

ÂM TÍNH D N G T Í N H

N u TST D ng tính CXR ÂM TÍNH CXR D NG TÍNH Ã I U TR

Nhân viên Y t : V i TST d ng tính, c n ph i ngh m t s th m

nh v i PCP. N u có th c m c, xin g i: T.B. Control: 202-698-4040.

NGUY HI M TI P XÚC V I CHÌ: C Ó KHÔNG

NGÀY TH NGHI M CHÌ: K T QU : T ch c/Nhân viên Y t : T T C m c chì u ph i t ng trình/báo cáo cho Ch ng trình DC Phòng ng a Tr em Nhi m c Chì (DC Childhood Lead Poisoning Prevention Program) Fax: 202-481-3770.

Ph n 4: òi H i Ch ng Nh n và Ch Ký c a T ch c Cung ng D ch v Ch m sóc Y T CÓ KHÔNG Tr em này ã c ki m tra & duy t xét quá trình b nh s m t cách thích áng. Vào lúc ki m tra, em có y s c kh e áp ng tham gia

vào t t c các sinh ho t c a tr ng h c, c m tr i, và nhà tr , ngo i tr nh ng i u c ghi nh n trên ây. CÓ KHÔNG H c sinh ch i th thao/V n ng viên này c tranh tài th thao.

CÓ KHÔNG Khám s c kh e thích ng v i s tu i c ti n hành trong ph m vi c a n m hi n t i. N u không, xin gi i thích:

_________________________________________________________________________________________________ Vi t Tên Ch In

Ch Ký c a Bác S /Y Tá Chuyên Môn Ngày

a Ch

i n Tho i Fax

Ph n 5: òi H i ph i có Ch Ký c a Ph Huynh/Giám H . (cho Ph Bi n Tin T c Y T )

Tôi cho phép ng i khám s c kho hay c quan y t ký tên trong n c chia s tin t c y t trong n này v i tr ng h c c a con tôi, n i ch m sóc tr

em/nhà tr , tr i; ho c C quan Chính quy n DC thích h p.

Vi t Tên Ch In Ch Ký Ngày

CH NG CH KHÁM S C KHO T NG QUÁT C A D.C

(DISTRICT OF COLUMBIA UNIVERSAL HEALTH CERTIFICATE)

Tên H c Sinh: / /Tên Tên lót

Tên Tr ng hay C S Ch m sóc/Nhà Tr : _________________

Ngày Sinh: _____/_____/________ Tháng /Ngày/ N m H

Gi i tính: Nam N

Ph n 1: Chích ng a: Xin i n vào ho c ính kèm gi y t t ng ng có ch ký và ngày tháng c a t ch c ch m sóc Y t : CHÍCH NG A NGÀY HOÀN T T CÁC LI U L NG CHÍCH NG A (tháng, ngày, n m)

B ch h u, U n ván, Ho gà (DTP,DTaP) 1 2 3 4 5

DT (nh h n 7 tu i)/ Td (l n h n 7 tu i) 1 2 3 4 5

Tdap Booster (Tdap) (Chích t ng c ng Tdap) 1

Cúm Lo i b (Hib ) 1 2 3 4

Viêm gan B (HepB) 1 2 3 4

Tê li t (IPV, OPV) 1 2 3 4

S i, Quai b , Ban (MMR) 1 2

S i (Measles) 1 2

Quai b (Mumps) 1 2

Ban (Rubella) 1 2

Th i gian: Tháng N m Ti u s B nh u mùa: Có

Xác nh n b i:

Th y u (Varicella) 1 2

(Nhân viên/T ch c Y t )Tên & Ch c v

_____________

Pneumococcal Conjugate (Viêm ph i ph c u khu n) 1 2 3 4

Viêm gan A (HepA) (Sinh t 01/01/2005 tr i) 1 2

Chích ng a viêm màng óc (Meningococcal Vaccine) 1

Vi Khu n Sinh Th t U (Human Papillomavirus (HPV) 1 2 3

Cúm ( ngh ) 1 2 3 4 5 6 7

Rotavirus ( ngh )- Vi khu n Rota gây tiêu ch y 1 2 3

Các lo i khác

Ch ký c a T ch c Ch m sóc Y T /Nhân viên Y t Vi t Tên b ng ch in hay óng d u Ngày

Ph n 2: MI N TR Y T . Ph n Dành Cho T Ch c Cung ng D ch V Ch m Sóc Y t /Nhân Viên Y t X D ng. Tôi xác nh n r ng h c sinh trên ây, vào lúc này, có s ch ng ch nh v m t y t vi c chích ng a d i ây: ( ánh d u vào t t c ph n áp d ng) B ch h u (Diphtheria): (__) U n ván (Tetanus): (__) Ho gà (Pertussis): (__) Hib: (__) Viêm gan B (HepB): (__) Tê li t (Polio): (__) S i (Measles): (__) Quai b (Mumps): (__) Ban S i (Rubella): (__ ) Th y u (Varicella): (__) Nhi m trùng ph i (Pneumococcal): (__) Viêm gan A (HepA): (__) Viêm màng óc (Meningococcal): (__) Vi khu n Sinh Th t U (HPV): (__)

Lý do: _________________________________________________________________________________________________________________________________

ây là s ki n v nh vi n ( ) ho c t m th i ( )

o cho n ngày ____/____/____.

Ch ký c a T ch c/Nhân viên Y t Vi t Tên b ng ch in hay óng d u Ngày

Ph n 3: B ng Ch ng T ng ng v S Mi n D ch Do T ch c Cung ng D ch v Ch m Sóc Y t hay Nhân viên Y t i n.

Tôi ch ng nh n r ng h c sinh có tên trên ây ã có b ng ch ng xét nghi m v s mi n d ch: ( ánh d u t t c các ph n áp d ng và kèm theo gi y k t qu m u máu): B ch h u (Diphtheria): (_) U n ván (Tetanus): (_) Ho gà (Pertussis): (_) Hib: (_) Viêm gan B (HepB): (_) Tê li t (Polio): (_) Ban s i (Measles): (_) Quai b (Mumps): (_) S i (Rubella) (_) Th y u (Varicella): (_) Nhi m trùng ph i (Pneumococcal): Viêm gan A (HepA): (_) Viêm màng óc (Meningococcal): (_) Vi khu n Sinh Th t U (HPV): (_) ________________________________________ ____________________________________________________________ Ch ký c a T ch c/Nhân viên Y t Vi t Tên b ng ch in hay óng d u Ngày

(

_)

n Th m nh S c Kh e R ng Mi ng c a D.C. (c a T Ch c Cung ng D ch v Nha Khoa) (Vietnamese)

Ph n H ng D n Ph Huynh/Giám H : Ph n 1: Xin i n y t t c các ph n, k c ch ng t c ho c s c t c c a tr em. Xin cho bi t ph ng c a a ch nhà quý v , li t kê tên t ch c cung ng d ch v y t chính, tên t ch c cung ng d ch v nha khoa và lo i b o hi m nha khoa. N u tr em không có t ch c/nha s cung ng d ch v nha khoa và không có b o hi m, xin vi t “None” (không) vào trong m i ô. Ph n 2: Qua ch ký ph n này, ph huynh ho c giám h cho phép nha s ho c các c s c chia s tin t c s c kh e r ng mi ng trong n này v i tr ng h c c a con em, n i ch m sóc tr em/nhà tr , tr i, S Y T , hay các c quan i di n có h s này. T t c các tin t c s c gi kín (b o m t). n này s c xem nh ch a hoàn t t n u không có ch ký c a ph huynh/giám h . Ph huynh/ giám h ph i ký tên, vi t tên và ngày vào ph n này.

ONE CI TY

Ph n 1. Tin T c Cá Nhân Tr Em (ph n này ph i c ph huynh/giám h i n hoàn t t)

H c a Tr Em Tên và Tên Lót c a Tr Em Ngày Sinh: Tháng/Ngày/N m

Phái tính: N a m N

Tên Tr ng ho c Tên C S Ch m Sóc Tr Em:

Tên c a Ph huynh/Giám h S i n tho i 1: Nhà C m tay S làm

a ch Nhà: Ph ng:

Liên l c Tr ng h p Kh n c p: S i n tho i 2: Nhà C m tay S làm

Thành ph /Ti u bang (n u khác h n D.C.) Mã S B u i n:

Ch ng t c/Dân t c: Tr ng không ph i Tây Ban Nha en không ph i Tây Ban Nha Tây Ban Nha Á châu hay Các o Thái Bình D ng Khác h n ---------------------------------------------

Tên T Ch c Cung ng D ch V Ch m Sóc Y t chính:

Tên T Ch c Cung ng D ch V Nha khoa/Nha s :

Nh n Tr c p Y T (Medicaid) B o hi m T Không có B o hi m Khác h n -----------------------------

Ph n 2. òi h i ph i có Ch ký c a Ph huynh/Giám h Ph huynh ho c Giám h Cho Phép Ph bi n Tin T c Y T (Release of Health Information). Tôi cho phép ng i khám r ng hay c quan y t ký tên trên ây c chia s tin t c y t trong n này v i tr ng h c c a con tôi, n i ch m sóc tr em/nhà tr , n i c m tr i, ho c S Y T . VI T B NG CH IN Tên c a Ph huynh/Giám h CH KÝ c a Ph huynh/Giám h Ngày

Ph n H ng d n cho T ch c Cung c p D ch v Nha khoa: Ph n 3: Khoanh tròn Có hay Không trong C t Phát Hi n. i v i tr l i Có, xin gi i thích trong Ph n Ý Ki n. Ph n 4: Cho bi t rõ tr em ã c khám r ng thích áng hay không, và n u có ch a tr thì ã hoàn t t ch a. N u i u tr ch a c hoàn t t thì ngh b nh nhân c theo dõi. Nha s ph i ký tên, ngày, và cung c p các tin t c òi h i.

Ph n 3: Phát hi n và Các ngh v i Ph huynh (xin xác nh trong c t phát hi n)

Phát Hi n Ngh

Viêm l i (Gingival Inflammation) Có Không óng b n vàng chân r ng và/ho c óng vôi

(Plaque and/or Calculus) Có Không

Màng n u r ng l i b t th ng (Abnormal Gingival Attachments) Có Không

R ng m c không i x ng ( M a l o c c l u s i o n ) Có Không

i u tr r ng b sâu (Treated Dental Caries) Có Không

Không i u tr r ng b sâu (Untreated dental caries) Có Không ánh d u vào ô tr ng n u Kh n c p

Trám b t kín v nh vi n r ng hàm (Sealants on permanent molars) Có Không

S t môi, l i b ch (Cleft lip and palate) Có Không D ch v phòng ng a ã hoàn t t (Preventive services completed) Có Không

Nh ng d ch v phòng ng a nào ã hoàn thành?

Phòng ng a b c ch t Fluoride V sinh/làm s ch r ng mi ng

N N

ÀY

LÀ

H S

BO

MT

Ph n 4: L ng nh sau cùng/Ph i có Ch ký c a T ch c Cung ng D ch v Nha Khoa: Em này ã c khám r ng m t cách thích h p. i u tr ã hoàn t t ch a hoàn t t ang i u tr t ch i i u tr không c n thi t. Em có ti p t c i u tr kh n c p không c n i u tr kh n c p và ang c i u tr b i tôi ho c ã c ngh t i:

Ch ký c a Nha S /Bác S (DDS/DMD): Vi t tên b ng ch in:

a ch : S Fax: S i n tho i: Ngày:

Ch ng Ch Y T c a DC: (District of Columbia Health Certificate) n Th m nh S c Kho R ng Mi ng c a DC (c a T ch c Cung ng D ch v Nha khoa) này thay th cho m u n tr c kia, c s d ng i h c các tr ng D.C., các ch ng trình Head

Start, Nhà Tr , tr i, ch ng trình sau gi h c, tham d th thao hay i n kinh, ho c b t k sinh ho t nào khác c a D.C. c n ph i khám s c kh e. n này c S Y T DC tri n khai và theo H ng D n c a Vi n Nha Khoa Nhi ng Hoa K (AAPD) b t bu c ph i Khám S c Kh e R ng Mi ng cho tr em khi i h c. AAPD ngh r ng tr em ph i c khám r ng mi ng trong vòng 6 tháng khi m c r ng u tiên, và không c tr h n ngày sinh nh t u tiên c a các em. S Y T DC ngh t t c tr em 3 tu i tr lên ph i i khám r ng mi ng v i m t nha s chuyên môn, có b ng hành ngh và hoàn t t n Th m nh S c Kh e R ng Mi ng c a DC (DC Oral Health Assessment Form). n này là h s b o m t. Vi c b o m t này g n li n v i o lu t v Trách nhi m H t ng và Ph m ch t B o hi m Y t 1996 (HIPPA) i v i các t ch c cung ng d ch v y t , và o lu t B o V Quy n Riêng T và Giáo D c Gia ình (FERPA) dành cho các tr ng h c và các t ch c cung ng khác DC.

THÔNG TIN V VI KHU N SINH TH T U (HUMAN PAPILLOMAVIRUS INFORMATION) Vi khu n sinh th t u n i b ph n sinh d c (HPV) là m t lo i vi khu n truy n qua ng tình d c thông th ngnh t t i Hoa k . Có kho ng 100 lo i vi khu n HPV. H u h t các nhi m trùng do HPV không gây ra tri uch ng và t chúng bi n i. HPV quan tr ng vì ch y u có th gây ra ung th c t cung cho ph n và m t vàilo i ung th ít thông th ng khác cho c nam và n gi i. Nó còn có th gây ra m n cóc n i c quan sinh d cvà m n cóc t i ng hô h p phía trên (c h ng). Không có cách i u tr khi b lây nhi m t HPV, nh ng cóth i u tr các tình tr ng do HPV gây ra.

Kho ng 20 tri u ng i t i Hoa k b nhi m b nh, và kho ng 6 tri u ng i n a b nhi m b nh m i n m. HPVlan truy n qua ti p xúc tình d c. Trên 50% nam n n ng ho t ng tình d c b nhi m trùng do HPV trong m tlúc nào ó c a i s ng. M i n m t i Hoa k , kho ng 12,000 ph n b ung th c t cung và 4,000 ch t vì óvà t l ung th c t cung t i vùng DC cao h n trung bình c a toàn qu c. Thu c chích ng a HPV là m t lo i thu c ã kh ho t tính (không tác ng) có th b o v ch ng b n lo i HPVchính y u. Trong ó có hai lo i gây ra kho ng 70% ung th c t cung và hai lo i gây ra kho ng 90% m n cócn i b ph n sinh d c. Chích ng a HPV có th ng n ch n h u h t các m n cóc n i b ph n sinh d c và h u h ttr ng h p ung th c t cung. S b o v d ki n là c lâu dài. Nh ng ph n ã chích ng a v n c n ki m tra ung th c t cung vì thu cch ng ng a không b o v ch ng t t c các lo i HPV gây ra ung th c t cung. Chích ng a HPV thông th ng c ngh i v i các bé gái và trai 11-12 tu i, nh ng có th chích ng as m cho các em l a tu i 9 tu i. Th t là quan tr ng cho các bé gái và trai c n c chích ng a HPV tr c l nti p xúc tình d c th nh t - vì ch a h ti p xúc v i HPV. Thu c chích ng a b o v c m t vài lo i – khôngph i t t c - các lo i HPV. Tuy nhiên, n u n hay nam gi i ã b nhi m b nh do m t lo i HPV, chích ng akhông ng n ch n b nh do lo i này, nh ng v n ngh ph n và nam gi i nhi m HPV nên chích ng a. Ngoàira, thu c chích ng a HPV có th ng n ng a ung th âm o và âm h c a n gi i, và m n cóc b ph n sinhd c và ung th h u môn c a c nam và n gi i. Chích ng a c ng c ngh cho n gi i t 13-26 tu i, nam gi i t 13 - 21 tu i (ho c 26 tu i trong vàitr ng h p) ch a c chích ng a khi còn ít tu i. Có th chích cùng v i b t c lo i chích ng a c n thi t nàokhác. Thu c ng a HPV c chích thành 3 li u:

Li u th 1: Ngay bây gi Li u th 2: hai tháng sau li u th 1 Li u th 3: sáu tháng sau li u th 1

Nh ng ai ã b m t lo i d ng nguy hi m t i tính m ng i v i ch t men, có thai, và/ho c b b nh t v a ph it i n ng thì không nên chích ng a. Các ph n ng ph th ng là nh , g m có ng a, au, v t t i ch chíchvà nóng l nh/s t t nh t i v a ph i.

Updated January 2014 (SY 2014-2015)

N u quý v c n thêm chi ti t, xin liên l c v i t ch c cung ng d ch v ch m sóc s c kh e c a quý v , ho c Ch ng trình Chích ng a thu c S Y t DC (D.C. Department of Health Immunization Program) s (202) 576-9342 hay Trung tâm Ki m Soát và Phòng Ng a B nh Truy n Nhi m (Centers for Disease Control and Prevention) (CDC) s 1-800-CDC-INFO (1-800-232-4636).

GOVERNMENT OF THE DISTRICT OF COLUMBIA Department of Health

Ch ng Ch Xin Bãi Mi n - Không Tham Gia Chích Ng a Nhi m Vi Khu n Sinh Th t U (Human Papillomavirus (HPV) Vaccination Opt-Out Certificate)

H NG D N Ð ÐI N Ð N NÀY Ph n 1: Ði n vào thông tin c a h c sinh. Ph n 2: Ð c ph huynh/giám h hay h c sinh (n u c 18 tu i hay h n) ký tên và ngày sau khi ã c qua B nT ng Trình Thông tin v HPV.

Ph n 1: Thông tin c a H c sinh Tên Tr ng: Tên H c sinh:

Ngày sinh: L p:

a ch :

Thành ph : Mã s B u i n: i n tho i:

Tên và Ð a ch c a T ch c Cung ng D ch v Ch m sóc S c kh e:

Thành ph :

Mã s B u i n: i n tho i:

B t u t n m 2009 và chi u theo Lu t DC 17-10 (DC. Law 17-10 (Human Papillomavirus Vaccination and Reporting Act of 2007), ph huynh hay giám h h p pháp n ghi tên cho h c sinh t l p 6 n l p 11, l n u tiên, t i m t tr ng trong h c khu DC, b t bu c ph i n p m t ch ng ch ch ng nh n h c sinh:

1. Ðã chích ng a Human Papillomavirus (HPV); hay 2. Không chích ng a Human Papillomavirus (HPV) vì:

a. Ph huynh hay giám h ã th c tâm và g i v n th cho Giám c H c v /Hi u tr ng tr ng h c cho bi t là chích ng a s vi ph m tín ng ng c a mình;

b. Bác s c a h c sinh, i di n hay th m quy n y t công c ng c a h c sinh, ã cung c p cho tr ng m t ch ng ch ch ng nh n là không nên chích ng a, ng v ph ng di n y h c; hay

c. Ph huynh hay giám h h p pháp, v i s th n tr ng suy xét, ã ch n không theo ch ng trình chích ng a HPV b ng cách ký m t nh n nh là ph huynh hay giám h h p pháp ã c thông báo v i u ki n b t bu c ph i chích ng a HPVvà ã ch n không tham gia.

Ph n 2: Ch ký

Xin Bãi Mi n - Không Tham Gia Chích Ng a Nhi m Vi khu n Sinh Th t U (HPV) (Opt-out for Human Papillomavirus Vaccine)

Tôi ã nh n và ã xem qua các thông tin v vi khu n HPV và các l i ích c a chích ng a HPV phòng ng a ung th c t cung và các m n cóc n i c quan sinh d c, n u chích cho các em gái và trai d i 13 tu i. Sau khi ã c thông báo v r i ro có th b nhi m vi khu n HPV và n i k t gi a HPV và ung th c t cung, các ung th khác và m n cóc n i c quan sinh d c, tôi ã quy t nh là không tham gia yêu c u v chích ng a HPV cho h c sinh có tên trên ây. Tôi bi t là tôi có th t l i v n này b t c lúc nào và hoàn t t các chích ng a òi h i.

________________________________________________________________ _______________ Ch ký c a Ph huynh/Giám h ho c H c sinh n u 18 tu i hay h n Ngày

________________________________________________________________ _______________ Vi t b ng ch in Tên c a Ph huynh/Giám h ho c H c sinh n u 18 tu i hay h n Ngày Updated January 2014 (SY 2014-2015)

HPV Vaccination Opt Out Certificate (Vietnamese)

1200 Fi rst Street, NE | Washington, DC 20002 | T 202.478.5738 | F 202.442.5024 | www.dcps.dc.gov

Office of Food and NutritionServices (OFNS) (Vietnamese)

n N p Cho Các B a n Mi n Phí và Gi m Giá (FARM)

Các b a n sáng, n gi a b a sau gi h c và n t i sau gi h c tr ng u mi n phí cho t t c các h c sinh. Cho n m h c 2014-15, có kho ng 75 tr ng h c s c ch ng nh n C ng ng i u Ki n (CEP), cho phép t t c các h c sinh nh ng tr ng này nh n các b a n tr a mi n phí. Nh ng gia ình có h c sinh

i h c nh ng tr ng CEP không ph i n p n FARM cho n m 2014-2015. bi t tr ng nào c ch ng nh n CEP, xin quý v vào trang m ng c a DCPS.

h p l cho các b a n mi n phí ho c gi m giá, n FARM ph i c i n hoàn t t. M i gia ình ch c n n p m t n FARM, ngay c khi các h c sinh trong gia ình i h c các tr ng khác nhau trong DCPS.

n FARM cho n m h c 2014-2015 s có vào cu i tháng Sáu 2014, và không c n p tr c ngày 1 tháng B y 2014. n s có s n t i v n phòng c a các tr ng DCPS không c ch ng nh n là CEP và s có trên m ng tr c tuy n v i các ngôn ng khác nhau. Sau ngày 1 tháng B y 2014, n p n quý v ph i:

1. N p n ã i n hoàn t t trên gi y cho tr ng con em nh tu i nh t, n u tr ng có nh n n (chú ý: các tr ng v i ch ng nh n CEP s không nh n n FARM);

2. N p n ã c i n hoàn t t trên m ng qua n i n t e-form; ho c 3. G i B u i n n i n hoàn t t trên gi y t i a ch :

DC Public Schools, Office of Food and Nutrition Services 1200 First St. NE, 11th Floor, Washington, DC 20002

T t c các h c sinh DCPS s theo tình tr ng tr ti n n c a n m h c 2013-2014 cho t i 30 tháng Chín 2014. B t u ngày 1 tháng M i 2014, t t c các h c sinh các tr ng không thu c di n CEP, n u không n p n FARM thì t ng s c yêu c u tr ti n cho các b a n tr a tr ng. D ng và i u ch nh Th c n Thích H p DCPS nh n bi t r ng h c sinh có th có các nhu c u quan tr ng và khác nhau v th c n. n “H c sinh v i các Nhu C u Th c n c bi t” (“Students with Special Dietary Needs Form”) có m t sau c a trang này, cho phép ph huynh thông báo cho nhà tr ng bi t v các nhu c u th c n c a con em. Xin l u ý là n này ph i c i n cho m i n m h c vì các nhu c u th c n thay i theo th i gian. Các b c ph i theo trong n H c Sinh v i các Nhu C u Th c n c Bi t (Students with Special Dietary Needs Form): 1. n này b t bu c ph i có ch ký c a t ch c y t có gi y hành ngh (ngo i tr tr ng h p h c sinh

không thích h p v i ch t lactose (lactose intolerant) thì ch c n ch ký c a ph huynh/giám h ).

2. n i n hoàn t t ph i n p cho y tá tr ng con em.

3. Y tá tr ng s thông báo cho nhân viên tr ng h c bi t v các nhu c u c bi t c a h c sinh luôn luôn b o m an toàn t i m i th i i m.

4. Y tá tr ng s g i n t i V n phòng Th c Ph m và Dinh D ng (Office of Food and Nutrition Services) b o m t t c các th c n s c i u ch nh thích h p ph c v cho h c sinh qua phòng n c a

tr ng.

Thêm các thông tin liên quan n i u ch nh th c n thích h p c ng nh “ n i u ch nh Th c n Thích h p theo Tôn giáo/Thói Quen” (“Religious/Philosophical Dietary Accommodations Application”) có th tìm th y trên m ng t i dcps.dc.gov/DCPS/Beyond+the+Classroom/Food+Services/Food+Accommodations. Có thêm câu h i ho c có i u quan tâm, xin vui lòng liên l c v i V n phòng Th c Ph m và Dinh D ng (Office of Food and Nutrition Services) t i: food.dcps@dc.gov, (202) 442-5112, ho c dcps.dc.gov/DCPS/Beyond+the+Classroom/Food+Services.

(Vietnamese)

Office of Food and NutritionServices (OFNS)

Xin n p n này cho Y tá t i tr ng con em. Y tá s thông báo cho nhân viên tr ng h c và V n phòng Th c ph m và Dinh d ng (Office of Food & Nutrition Services) v nhu c u c a con em quý v .

n H c Sinh v i các Nhu C u Th c n c Bi t

(Students with Special Dietary Needs Form) N m h c 2014-2015

N u h c sinh có nhu c u c bi t v dinh d ng hay cách th c n u ng, xin i n hoàn t t n này và ph i có ch ký c a m t c quan th m quy n y t . N u nhu c u v dinh d ng c xác nh trong Ch ng trình H c t p Cá nhân (IEP), xin ính kèm theo m t b n sao IEP c a con em.

Tên c a H c Sinh:

S th H c sinh (ID): Ngày Sinh:

Tên c a Tr ng:

L p: Tên c a Giáo viên: (n u bi t)

H c sinh có b khi m t t hay không? N u có, mô t các sinh ho t chính trong i s ng b nh h ng do khi m t t:

Li t kê các th c n kiêng c bi t ho c h n ch th c n: Lo i th c n nào b d ng ho c không thích h p: Lo i th c n thay th : Danh sách các th c n c n thay i m n c a th c n. N u t t c các lo i th c n c n chu n b theo m n c a th c n, xin ghi rõ “T t c ”. N u c n, vi t thêm vào t gi y riêng và ính kèm vào n này.

Th c n òi h i ph i i u ch nh m n c a th c n ( m n, l n

nh )

i u ch nh tình tr ng th c n (c t nh , nghi n nh , xay nhuy n, ho c tr n l n v i nhau, ch t c)

Các h ng d n khác (bao g m cung cách c bi t khi cho n, k thu t cho n và các d ng c c n thi t)

Tên Ph huynh/Giám h :

i n tho i:

a ch Email:

Tên c a T ch c Cung c p Y t : (bác s , ph tá bác s , y tá có ng ký, v.v.)

i n tho i:

Thêm Tên Ng i Liên l c:

i n tho i:

Thêm Tên Ng i Liên l c:

i n tho i:

__________________________________ __________________________ Ch ký c a Ph huynh ho c Giám h Ngày __________________________________ __________________________ Ch ký c a T ch c Cung c p Y t Ngày

1200 Fi rst Street, NE | Washington, DC 20002 | T 202.478.5738 | F 202.442.5024 | www.dcps.dc.gov

Notification of Rights under FERPA (Vietnamese)

Thông Báo v các Quy n Theo Ð o Lu t FERPA (B o v Quy n Riêng T và Giáo d c Gia ình) Ð o lu t B o v Quy n Riêng t và Giáo d c Gia ình (Family Educational Rights and Privacy Act) (FERPA) ã cho các ph huynh và các h c sinh trên 18 tu i (“các h c sinh h i i u ki n”) m t s quy n liên quan t i các h s giáo d c c a h c sinh. Nh ng quy n này là:

(1) Quy n c ki m tra và duy t xét các h s giáo d c c a h c sinh trong vòng 45 ngày k t ngày Các Tr ng Công L p D.C. (DCPS) nh n c yêu c u xin duy t xét h s . Ph huynh ho c là các h c sinh h i i u ki n ph i n p cho hi u tr ng tr ng m t v n th xác nh rõ h s nào mu n duy t xét. Hi u tr ng tr ng ho c m t viên ch c

tr ng h c s s p x p và thông báo cho ph huynh ho c là h c sinh h i i u ki n bi t ngày gi và a i m có th n duy t xét h s .

(2) Quy n c yêu c u s a i các h s giáo d c c a h c sinh mà ph huynh ho c là h c sinh h i i u ki n cho là không chính xác, sai l c ho c vi ph m quy n riêng t c a h c sinh theo o lu t FERPA. Ph huynh ho c là h c sinh h i i u ki n có th vi t m t v n th cho hi u tr ng tr ng, xác nh rõ ph n nào c a h s nào mu n c s a i, và ghi rõ lý do t i sao ph i s a i. N u DCPS quy t nh không s a i h s nh ph huynh ho c là h c sinh h i i u ki n yêu c u, thì nhà tr ng s thông báo cho ph huynh ho c h c sinh h i i u ki n bi t quy t nh này và cho bi t là h có quy n yêu c u m t bu i i u tr n liên quan t i yêu c u s a i. Chi ti t khác liên quan t i th t c

i u tr n s c cung c p cho ph huynh ho c là h c sinh h i i u ki n khi thông báo v quy n có m t bu i i u tr n. (3) Quy n ng ý (b ng v n th ) cho ph bi n các thông tin/chi ti t có th nh n di n cá nhân trong các h s giáo d c c a h c sinh, ngo i tr trong ph m-vi mà FERPA cho phép ti t l không c n ph i có s ch p thu n. Ví d , FERPA cho phép ti t l v i các nhân viên nhà tr ng mà không c n s ch p thu n, nh ng nhân viên mà DCPS xác nh n là có m i quan tâm thích áng v i vi c giáo d c. Nhân-viên nhà tr ng là m t ng i làm vi c cho DCPS nh qu n tr viên hành chánh, giám th , giáo viên, ho c nhân-viên tr giúp (bao g m các nhân viên ch m lo s c kh e và y t , và các nhân viên thu c n v thi hành công l c); m t cá nhân ho c m t công ty mà DCPS ký k t h p ng th c hi n công tác c bi t (nh lu t s , ki m toán viên, chuyên viên y khoa, ho c chuyên viên tr li u); m t h th ng tr ng chính th c n i h c sinh tìm ki m ho c có ý nh s ghi tên, ho c n i h c sinh ã ghi tên h c; ho c là ph huynh, h c-sinh hay thi n nguy n viên làm vi c trong m t y ban chính th c nh y ban k lu t hay y ban khi u n i, ho c là ph giúp nhân viên thi hành nhi m v . M t nhân viên nhà tr ng có m i quan tâm thích áng v i vi c giáo-d c n u nhân-viên ó c n ph i xem xét h s c a h c-sinh làm tròn trách-nhi m ngh nghi p c a mình.

(4) Quy n c gi l i không cho ph bi n thông tin danh m c. V i s th n tr ng, DCPS có th ph bi n/cung c p “thông tin danh m c” c b n mà thông th ng không c xem là nguy h i ho c là xâm ph m n s riêng t cá nhân dù không có s ng ý c a ph huynh ho c là c a h c sinh h i i u ki n chi u theo nh ng i u kho n c a Ð o lu t FERPA và Lu t c a Qu n DC. Thông tin danh m c g m có:

A. Tên h c sinh B. Ð a ch c a h c sinh

F. S c n ng và chi u cao c a các thành viên trong Ð i Th d c th thao

C. Các s i n tho i c a h c sinh G. Các Gi i th ng và B ng Khen ã nh n c D. Tên tr ng ang theo h c H. Ngày và N i sinh c a h c sinh E. Các môn Th thao và Sinh ho t chính th c ang tham d I. Tên các Tr ng ã theo h c tr c ây J. Nh ng Ngày i h c

Ph huynh hay các h c sinh h i i u ki n có th thông báo cho DCPS gi l i không cho ph bi n m t ph n hay t t c các thông tin/chi ti t c nêu ra trên, (i) b ng cách i n vào “Ð n Ph Bi n Thông Tin Danh M c H c Sinh” (Release of Student Directory Information Form) có www.dcps.dc.gov/ enroll hay t i v n phòng tr ng khu v c, ho c là (ii) thông báo b ng v n th cho V n Phòng D li u và H u Trách (Office of Data and Accountability) t i 1200 First St NE, 12th Floor, Washington, DC 20002. M u Ph bi n hay Thông báo ph i c n p trong vòng 30 ngày k t ngày ra thông báo này.

(5) Quy n c l p h s khi u n i v i B Giáo D c Hoa K (U.S. Department of Education) khi u n i v vi c DCPS không theo úng các i u ki n t t y u c a FERPA. Tên và a ch c a V n Phòng Qu n lý FERPA là: Family Policy Compliance Office, U.S. Department of Education, 400 Maryland Ave. SW, Washington, DC 20202.

1200 First Street, NE | Washington, DC 20002 | T 202.478 5738 | F 202.442.5024 | www.dcps.dc.gov