LESIÓN DE PLEXO BRAQUIAL

22 de enero del 2014Instituto de Ciencias BiológicasRehabilitación OrtopédicaAlumna Edna López VI cuatrimestre

Neuroanatomía de Nervios Periféricos

LESIONES TRAUMÁTICAS DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS

Lesión de vaina de mielina que interrumpe la conducción

Integridad del axón, endo, peri y epineuro

Bloqueo transitorio de recuperación espontánea

Recuperación rápida y completa

No hay evidencia microscópica de degeneración nerviosa

Compresión

Recuperación rápida de días a 12 semanas

Axón dañado y también la vaina de mielina

Integridad del resto de las estructuras

Degeneración walleriana

Regeneración puede llegar a ser completa

Aplastamiento, tracción, compresión.

Recuperación de proximal a distal, vel. De 2.5cm/mes

Lesión del axón, vaina de mielina y endoneuro, con integridad del peri y epineuro.

En base a la extensión y gravedad de la lesión al endoneuro depende su recuperación.

Corresponde a axonotmésis si hay regeneración posible

Correspone a neurotmésis si no hay regeneración posible

Recuperación de gran variación

Recuperación lenta (2.5cm/mes)

Procedimiento quirúrgico

Lesión del axón, vaina de mielina, endoneuroy perineuro

Integridad del epineuro.

Requiere reparación quirúrgica

Tejido de cicatrización impide la regeneración en el área lesionada.

Interrupción de la continuidad del nervio.

Lesión de axón, mielina, endoneuro, perineuro, epineuro.

Sin recuperación funcional

Reparación quirúrgica.

Recorre la parte inferior y lateral de cuello y penetra en axila.

Inerva miembro superior

Sus bases corresponden a las últimas 4 vértebras cervicales (C5-C8) y la 1era torácica(T1).

C5-T1= Raíces del Plexo Braquial.

Raíces pasan a través de un espacio entre los músculos escalenos anterior y medio junto con la arteria subclavia.

Limitado por la clavícula, la 1ra costilla y la escápula superior

3 troncos:

Tronco superior: raíz C5 + raíz C6

Tronco medio: continuación de la raíz C7

Tronco inferior: raíz C8+T1

Divisiones anteriores y posteriores:

Forman 3 fascículos:

Divisiones anteriores de los troncos superior y medio se unen: Fascículo lateral

División anterior del tronco inferior: Fascículo medial

Divisiones posteriores de los tres troncos se unen: fascículo posterior

Porciones La clavícula divide al plexo braquial:

Porciones Supraclavicular: salen 4 ramas de las raíces anteriores y troncos del plexo. (Dorsal de la escápula, torácico largo, supraescapular, Nervio subclavio).

Porción infraclavicular:

Salen de los fascículos.

(Nervio pectoral lateral,

nervios subescapulares

sup. e inf. ,n. toracodorsal,

n. Cutáneo medial del antebrazo, n. cutáneo medial del brazo, n. pectoral medial.

Ramos terminales: Musculocutáneo: ramo terminal del fascículo lateral, con fibras de C5-C7. Axilar: ramos terminales del fascículo posterior, recibe fibras de C5, C6. Radial: ramo terminal mayor del fascículo posterior, con fibras e C5-T1. Mediano: la raíz lateral del n. mediano del fascículo lateral; y la raíz

medial del fascículo medial. Cubital: ramo terminal del fascículo medial, recibe fibras de C8, T1 y a

menudo de C7.

Nervio Estructura que inerva

Ramos supraclaviculares

Dorsal de la escápula Romboides

Torácico largo Serrato anterior

Supraescapular Supraespinoso e infraespinoso

Nervio subclavio Músculo subclavio

Ramos infraclaviculares

Pectoral lateral Pectoral mayor

Nervio Estructuras que inerva

Musculocutáneo

Mediano

Pectoral medial Pectoral menor, parte del pectoral mayor.

Cutáneo medial del brazo Piel del lado medial del brazo

Cutáneo medial el antebrazo Piel del lado medial del antebrazo

Cubital

Nervios del miembro superior

Nervio Estructuras que inverva

Subescapular superior Porción sup. del subescapular

Subescapular inferior Porción inf. del subescapular

Toracodorsal Dorsal ancho

Axilar

Radial

Origen: rama terminal mayor del fascículo medial.

Inerva:

-M. flexor cubital del carpo

- Mitad cubital del flexor profundo de los dedos

- Musc. Intrínsecos de la mano

- Piel de la mano que queda medial respecto a la línea media axial del 4to dedo.

Recorrido: desciende medial por el brazo; para post. Al epicóndio medial del humero; entonces desciende por la parte cubital del antebrazo hasta la mano.

Terminales: rama superficial y rama profunda.

Origen: ramos terminales del fascículo porterior. Recibe fibras de C5, C6.

Inerva:

- Articulación glenohumeral;

- redondo menor y deltoides,

- piel del brazo superolateral (por encima de la parte inf. del deltoides).

Recorrido: sale de fosa axilar, pasa por el espacio cuadrangular, da el nervio cutáneo braquial lat. superior, luego gira alrededor del cuello quirúrgico del humero, profundamente al deltoides.

Origen: ramo terminal mayor del fascículo posterior , recibe fibras de C5-T1.

Inerva: Musc. del compartimiento post. del brazo y antebrazo; piel del brazo posterior e interolateral, antebrazo post., dorso de la mano lateral a la línea axial el 4to dedo.

Recorrido: sale de la fosa axilar posterior a la arteria axilar, pasa posterior al húmero por el surco radial, entre las cabezas medial y lateral del tríceps; entra en la fosa del codo, se divide en nervios radiales superficial (cutáneo) y profundo (motor).

Origen: ramo terminal del fascículo lateral, con fibras de C5-C7.

Inerva: Coracobraquial, bíceps braquial, braquial (compartimiento ant. del brazo), piel de la parte lateral de antebrazo.

Recorrido: Sale de la axila perforando al coracobraquial, desciende entre el bíceps braquial y braquial, continúa como el nervio cutáneo lateral del antebrazo.

Origen: la raiz lateral del nervio mediano es un ramo terminal del fascículo lateral (C6-C7); la raíz medial del nervio mediano es un ramo terminal del fascículo medial.

Inerva: Músculos del compartimiento anterior del antebrazo (excepto flexor cubital del carpo y la mitad cubital del flexor profundo de los dedos) , 5 músculos intrínsecos de la eminencia tenar, mitad de la piel palmar.

Recorrido: desciende por el brazo junto a la arteria braquial, para pasar a situarse medial en la fosa del codo.

Art. Braquial Art. Axilar

Afectan sensibilidad cutáneas de miembro superior. Afectan movimientos de

miembro superior.

Por estiramientos, enfermedades y heridas en la región cervical lateral del cuello (triángulo cervical) o en la axila.

Provocan anestesia y parálisis.

La determinación de la capacidad de la persona para sentir dolor, evalúa el grado de anestesia.

Signos y síntomas dependen de que parte del plexo esté dañada.

Parálisis completa (no movimiento) y parálisis incompleta (no todos los nervios están paralizados, mov. débiles).

Producido por: Incremento excesivo del ángulo entre el

cuello y el hombro .

Separación amplia entre cuello y el hombro.

Al caer, el hombro suele golpear algo (suelo), y queda parado mientras que la cabeza y tronco continúan en movimiento.

Esto estira o rompe las porciones superiores, o avulsiona las raíces. (posición común de lesión: camarero que pide propina, miembro cuelga a un lado en rotación interna)

Hiperextensión del cuello durante el parto.

Se paralizan músculos: deltoides bíceps, braquial, y braquioradial.

Parte lateral del miembro superior pierde sensibilidad

Déficits:

Hombro :abducción y RE

Antebrazo: supinación

Muñeca: extensión (si afecta a C7)

Actitud postural:

Hombro: aducción y RI

Codo extendido

Antebrazo pronado

Muñeca y dedos flexionados.

Actividad muscular preservada:

Extensión de codo

Movilidad de muñeca, mano y dedos

Miembro se tracciona súbitamente hacia arriba.

Déficits:

Codo, antebrazo, grave de mano.

Actitud postural:

Hombro y codo: normales

Antebrazo: posición de reposo en supinación.

Muñeca: parálisis de extensores/flexores

Dedos: parálisis intrínsecos.

Actividad muscular preservada:

Movilidad de hombro y codo.

)

Consecuencia de: Síntomas:

Hiperabducción prolongada del brazo por tareas manuales.

Fascículos se pinzan o comprimen entre la apófisis coracoides y el tendón del pectoral menor.

Compresión de la arteria y vena axilares.

Dolor irradiado, insensibilidad, parestesia, eritema, debilidad de las manos

C5 yC6:

Músculos que actúan en hombro

Flexionan codo

C7 y C8:

Extensores de codo

T1:

Musc. Intrínsecos de la mano

Diagnóstico y evaluación

Diagnóstico precoz fundamental.

Para Tx. Adecuado.

Evitar secuelas: dolor, limitación funcional.

Diagnóstico topográfico: exploración de déficits motores y sensitivos.

Estudio electromiográfico.

•Para la evaluación nerviosa se valora:Alteraciones de la sensibilidadPresencia o ausencia de dolorTrastornos tróficos y vasomotoresAlteraciones de la función motora y reflejosGrado de funcionalidad conservadaAmplitud de movimiento en las articulacionesExistencia de deformidades.

Objetivos y tx.

2 objetivos principales:

Las medidas preventivas nos sirven para mantener las estructuras lesionadas en condiciones idóneas para:

Prevención de las complicaciones secundarias a la lesión

Adaptación de las diferentes técnicas de terapia física posibles a la localización de la lesión nerviosa, y al estado de recuperación motora y sensitiva.

El reestablecimiento de la correcta función, en espera de reinervación.

Transplante paliativo músculo tendinoso, en ausencia de recuperación nerviosa.

Para que se reestablezca la función se requiere:

Estado cutáneo y subcutáneo idóneo.

Amplitudes articulares conservadas.

Mantenimiento de la musculatura antagonista, evitando desequilibrio agonista.

Conservar el trofismo de la musculatura afectada.

Evitar aparición de Síndrome algoneurodistrófico (DSR).

Caso hipotético: Paciente de 20 años, masculino.Sufre lesión de tronco superior de plexo braquial derecho tras una caída de un caballo.Presenta debilidad de músculos abductores y rotadores externos de hombro, flexores y supinadores del codo, y extensores radiales de la muñeca, mantiene preservados los músculos rotadores internos y aductores de hombro, extensores de codo y flexores de muñeca. Diagnosticado con Parálisis de Erb-DuchenneAl ser una parálisis incompleta no se le aplica tx. Quirúrgico y se le manda a tx. Conservador, con inmovilización por lo menos un mes.

Tx. Fisioterapeutico:1eras tres semanas:Extremidad en reposo, inmovilizada en posición funcional (férula de abducción) . Enseñanza de adaptación a maniobrar con 1 mano y la colocación del cuerpo de decúbito supino. Explicar de la importancia de no forzar la inclinación de la cabeza hacia el lado opuesto de la lesión.

De la 3ra semana hasta el tercer mes:Masoterapia ligera para normalizar el tono y evitar contracturas.Estiramiento muscular de manera suave Movilizaciones pasivas de las articulaciones implicadas.Ejercicios isométricosDrenaje linfático manualElectroterapia: corriente farádica para mejorar el trofismo y estimular circulación en músculos de gran importancia funcional.Apartir de 3 o 4 meses:Ortesis dinámicas.Movimientos activosTanque terapéutico

1. Anatomía con orientación clínica. 5ta edición. Autores: Keith L. Moore, Arthur F. DalleyII. Ed. Panamericana.2. Neuroanatomía clínica. 6ta. Edición. Autor: Snell. Ed. Panamericana.3.Rehabilitación infantil. Sociedad Española de Rahabilitacióny Medicina Física. Ed. Panamericana.4.Rehabilitación ortopédica Clínica. Autores: S. Brent Brotzman, Kevin E. Wilk. 2da Edición, Elsevier.5. Fisioterapeuta del servicio de salud de la comunidad de Madrid. Volumen dos. Ed. MAD.

ARTÍCULO:Esau Manuel Valles Mata,* Julio Núñez robles,** Jósé Ignacio Flores López Portillo,***Jorge Rodolfo Solano Pérez****Hospital General de zona # 1 «Lic. Ignacio García Téllez», IMSS San Luis Potosí, SLP.

Centro médico nacional «20 de noviembre» ISSSTE México, D. F.

Objetivo del estudio:

Demostrar el riesgo conocido que implica el bloqueo interscalénico como una lesión permanente del plexo braquial en cirugía de acromioplastía vía artroscópica, así como la toxicidad de los anestésicos locales de uso diario también conocido.

Los factores transoperatorios comprenden:

la lesión de un nervio por la cirugía misma y por el traumatismo que ocasiona (sección, alargamiento, presión por los instrumentos)

lesión quirúrgica por el anestésico local,

lesiones por la posición transoperatorio de la extremidad anestesiada

y traumatismo por la aguja, de manera directa provocando una lesión nerviosa o indirecta o indirecta al ocasionar una hemorragia local compresiva nerviosa como consecuencia.

Además puede ocasionar una neuritis idiopática postoperatoria.

El catéter que se introduce en el interescalénico en ocasiones irrita el plexo.

Femenina, 35 años de edad, diagnóstico : síndrome de pinzamiento del hombro derecho. Con 6 meses de evolución. Secundario a un accidente automovilístico.

Reporta fibrosis en el manguito rotador.

Se realizar cirugía (acromioplastía ) con manejo anestésico de bloqueo de plexo braquial vía interescalénico.

Presentando bloqueo sensitivo parcial por que se le completa con anestesia general. Sin incidentes ni accidentes.

A las 24 hrs posteriores: presenta parestesias de miembro torácico derecho, dificultad de movilidad, tono y fuerza muscular de 2/5, sensibilidad perdida, no edema.

Se le realiza electromiografía y reporta plexopatía del plexo braquial derecho del tipo axonal leve con mayor afectación del tronco superior y cordon lateral.

Se considera que existe la posibilidad de Lesión de plexo braquial en el bloqueo interescalénico y no sea secundario a la cirugía artroscópica.

En la valoración de anestesiología al tercer día de postoperada(continúa con parestesias, dolor, sin datos de lesión vascular):

Se concluye que es una acción prolongada del anestésico empleado.

Se realiza electromiografía : resulta con una neuropatía del plexo braquial derecho de tipo axonal leve con mayor afección del tronco sup., y cordón lateral.

Se observa en EMG disminución de las amplitudes del potencial motor de los nervios mediano, cubital y radial derecho

Sin datos de compresión medular cervical

Sospecha de costilla cervical a confirmar con radiografía.

Dictamen médico confirma la lesión de plexo braquial de troncos primarios con plejía y anestesia irreversible de miembro torácico derecho.

Después de 15 meses posteriores a la cirugía

Manejada con rehabilitación institucional y domiciliaria, y uso de AINEs convencionales.

La paciente continúa con Medicina Física y Rehabilitación sin obtener mejoría significativa motora ni sensitiva.

En la literatura hay un solo casi de sindrome de Hornerpersistente después del bloqueo interescalénico del plexo braquial.

En ocasiones puede aparecer déficit neurológico tras la desaparición del efecto anestésico local.

El retorno de la función puede durar semanas o meses y con frecuencia es incompleto.

Las inyecciones continúas de anestésico local a altas concentraciones impiden una correcta difusión del anestésico local y algunas fibras se exponen a altas concentraciones.

La aplicación de anestésicos alrededor del nervio no causan una alteración importante

Pero la inyección intraneural puede producir degeneración axonal y alteraciones de la conducción nerviosa y no se deben a la punción traumática del nervio.

La lesión de las fibras nerviosas producida por la perforación de la aguja y la inyección directa del anestésico pueden causar rotura física de las fibras causando una neuropatía.