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Les tumeurs
neuroendocrines
Marie-Hélène Massicotte MD FRCPC
Endocrinologue
Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke
ASMIQ, 11 octobre 2015
Questions interactives
Quel(s) énoncé(s) est (sont) vrai(s)?
a) Un niveau très élevé de chromogranine A confirme le diagnostic de tumeur neuroendocrine.
b) La chromogranine A peut être élevée dans les tumeurs non fonctionnelles (non sécrétantes).
c) Un taux élevé de chromogranine A est associé à un mauvais pronostic.
d) Le niveau de chromogranine A initial permettra d’établir une valeur de référence pour le suivi.
e) a, b, c, d
f) b, c, d
g) c, d
Questions interactives
Concernant la classification pathologique de l’OMS 2010 des tumeurs neuroendocrines digestives, lequel (lesquels) de ces énoncés est (sont) vrai(s)?
a) Le statut de fonctionnalité (sécrétion) tumorale n’est pas pris en compte dans la détermination du grade histologique tumoral.
b) Une tumeur peu différenciée est toujours de grade 3.
c) Une tumeur de grade 1 est toujours bénigne.
d) Le nombre de mitoses et le Ki67 sont très importants pour déterminer le grade tumoral.
e) a, b, c, d
f) a, b, d
g) a, d
Cas clinique
Monsieur C, 64 ans
ATCDs: MCAS, HTA, DM2, DLPD
s/p résection antérieure basse pour adénocarcinome colon en
2005.
Colonoscopie normale en 2013.
Cas clinique
Consulte en juillet 2013 pour diarrhées depuis 6 mois.
Épisodes de 3-4 heures de selles diarrhéiques (presque en continu)
1-2 fois par semaine, le réveillent la nuit.
Constipé entre les épisodes.
Aucun autre symptôme.
Bilan sanguin normal sauf pour VS 19
Diagnostic de colopathie fonctionnelle
Congé
Cas clinique
Reconsulte en septembre 2013 pour diarrhées.
Consultation demandée en gastro.
Épisodes diarrhéiques plus fréquents: 3-6 fois par semaine.
A peur de sortir de chez lui (incontinences).
Bilan sanguin Hb 133 à 107; VS 14; normal par ailleurs.
Congé avec Imodium et suivi md famille.
Dx plus probable colopathie fonctionnelle.
Cas clinique
Voit son md de famille en janvier 2014.
A perdu 25 livres
Bouffées de chaleur nouvelles depuis 2-3 semaines
Diarrhées 10-15 fois par jour, incluant la nuit
Chromogranine A: 280 ug/L (N 0-82 ug/L)
5HIAA urinaire 24h : 1521 umol/j (0-42 umol/j)
Envoyé pour CT-scan abdominal.
Cas clinique
Compatible avec TNE grêle versus pancréas avec multiples métastases hépatiques.
Objectifs de la présentation
Définition et épidémiologie des tumeurs neuroendocrines.
Reconnaître les signes et symptômes frustres annonciateurs d’une tumeur neuroendocrine.
Prescrire les investigations appropriées pour permettre un diagnostic précoce lorsqu’une tumeur neuroendocrine est suspectée.
Identifier les différents types de tumeurs neuroendocrines.
Classification histologique WHO 2010
Survol des traitements des tumeurs neuroendocrines disponibles.
Objectifs de la présentation
Définition et épidémiologie des tumeurs neuroendocrines.
Reconnaître les signes et symptômes frustres annonciateurs d’une tumeur neuroendocrine.
Prescrire les investigations appropriées pour permettre un diagnostic précoce lorsqu’une tumeur neuroendocrine est suspectée.
Identifier les différents types de tumeurs neuroendocrines.
Classification histologique WHO 2010
Survol des traitements des tumeurs neuroendocrines disponibles.
Définition et épidémiologie des TNE.
Utilisation du terme « tumeur carcinoïde » pour désigner les
tumeurs neuroendocrines digestives est découragée.
Tumeur neuroendocrine (TNE) bien différenciée
Carcinome neuroendocrinien peu différencié
(Tumeur neuroendocrine de haut grade)
À petites ou grandes cellules
Différent pour les tumeurs bronchopulmonaires:
Carcinoïde typique et atypique
Définition et épidémiologie des TNE
Les cellules neuroendocrines sont distribuées dans tout le
corps.
Les TNE peuvent provenir de presque tous les organes.
Pancreatic NET
• Insulinoma
• Glucagonoma
• VIPoma
• Somatistatinoma
• Gastrinoma
Foregut NET
• Thymus
• Esophagus
• Lung
• Stomach
• Duodenum
Midgut NET
• Appendix
• Ileum
• Cecum
• Ascending colon
Hindgut NET
• Distal
large bowel
• Rectum
Other NET
Identifier les différents types de tumeurs
neuroendocrines
Appareil
digestif
Appareil
bronchopulmonaire
Autre
Modlin IM, et al. Cancer. 2003.
Caplin M, Yao JC Handbook of gastroenteropancreatic and thoracic neuroendocrine tumors, BioScintifica 2011.
28
4,6
64 % 8 %
28 % Système
digestif
Définition et épidémiologie des TNE
Rares
Représentent 0,46% des cancers GI et bronchopulmonaires.
Âge moyen au diagnostic 61 ans.
Métastases au diagnostic chez 20,8% des pts
Puis dans 38% de plus au cours du suivi.
Foie = site métastases #1
Survie à 10 ans est de 46,5%
Rindi G, et al. Virchows Arch. 2006.
Jensen RT, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 2001.
van der Lely AJ, et al. Arq Bras Endocrinol Metab. 2005.
Hallet MD et al. Cancer 121, 2015
Rindi G, et al. Q J Nucl Med. 2000.
Augmentation de l’incidence de
2,48 à 5,86/100 000/an entre 1994 et 2009
Hallet et al. Cancer 2015, 121(4), 589097.
Définition et épidémiologie des TNE
Incidence des TNE entre 1994 et 2009 en Ontario, Canada.
Définition et épidémiologie des TNE
Yao JC, et al. J Clin Oncol. 2008.
Définition et épidémiologie des TNE.
Augmentation de l’incidence: réelle ou faussée?
Conscientisation clinique accrue.
Augmentation de la détection.
Plus d’évaluations pathologiques rigoureuses.
Recours à l’immunohistochimie pour des marqueurs moléculaires
spécifiques liés aux TNE (par exemple la synaptophysine et la
chromogranine A).
Objectifs de la présentation
Définition et épidémiologie des tumeurs neuroendocrines.
Reconnaître les signes et symptômes frustres annonciateurs d’une tumeur neuroendocrine.
Prescrire les investigations appropriées pour permettre un diagnostic précoce lorsqu’une tumeur neuroendocrine est suspectée.
Identifier les différents types de tumeurs neuroendocrines.
Classification histologique WHO 2010
Survol des traitements des tumeurs neuroendocrines disponibles.
Reconnaître les signes et symptômes
annonciateurs d’une TNE
TNE
Asymptomatique
Symptomatique
Métastatique
Localisée
Indolente
Agressive
Fonctionnelle
Non fonctionnelle
Bien différenciée
Peu différenciée
Le spectre des TNE
Tumeurs fonctionnelles
Sécrètent des hormones biologiquement actives.
Sérotonine, dopamine, histamine, kallikreine, substance P,
prostaglandines, neurotensine, motiline, neuropeptide K, peptide
intestinal vasoactif (VIP), somatostatine, gastrine, insuline,
glucagon…
Syndrome carcinoïde
Reconnaître les signes et symptômes
annonciateurs d’une TNE
Vinik AI et al. NANETS guidelines, Pancreas, 39(6), 2010.
Un excès de sérotonine – métabolisée en 5HIAA –
est un facteur contributif important au syndrome carcinoide1,2.
Émane d’un contexte de métastases hépatiques ou d’un
drainage direct dans la circulation générale2.
Reconnaître les signes et symptômes
annonciateurs d’une TNE
1. de Herder WW. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2005.
2. Moller JE, et al. N Engl J Med. 2003.
Reconnaître les signes et symptômes
annonciateurs d’une TNE
Syndrome carcinoïde Télangiectasies
(25 %)
Bronchoconstriction
(3 à 19 %)
Douleurs
abdominales
(10 à 55 %)
Dermatite
(5 %)
Diarrhées
(68 à 84 %)
Cardiopathie
(14 à 41 %)
Bouffées vasomotrices
(63 à 94 %)
Öberg K, et al. Acta Oncol. 2004b.
Cyanose
(18 %)
Symptômes non spécifiques avec diagnostic différentiel large…
Reconnaître les signes et symptômes
annonciateurs d’une TNE
Symptômes • Flushing
• Diarrhée
• Douleur abdominale
• Bronchoconstriction
• Cardiopathie
Ménopause
Colopathie
fonctionnelle
Anxiété / Dx psy
Hyperthyroïdie
Asthme
Syndrome
carcinoïde
Maladie
inflammatoire
intestin
Dyspepsie/RGO/ul
cère peptique
Sx non spécifiques mènent à un retard diagnostique
J Natl Cancer Inst. 2008;100(18):1282-1289.
Presents to primary care
Vague abdominal
symptoms
• May be diagnosed
as IBS
• May be referred
to specialists for evaluation when symptoms do not resolve
Referred to multiple specialists
Symptoms
become worse or patient consults for another reason
• Diagnosis remains unclear
Seen by gastroenterologist or other specialist who orders imaging
A referral leads
to a scan or patient scanned for another reason • Liver metastasis or
primary lesion is visualized
• May be an
incidental finding
Surgeon, pathologist perform biopsy or resection
Biopsy provides
diagnosis of NET • Patient is referred to
surgical oncologist, medical oncologist, or endocrinologist
• Treatment depends on stage, histology,
symptoms
Estimated time to diagnosis: 5 to 7 years
Reconnaître les signes et symptômes
annonciateurs d’une TNE
Reconnaître les signes et symptômes
annonciateurs d’une TNE
Distinguer les diarrhées
Reconnaître les signes et symptômes
annonciateurs d’une TNE
Diarrhée sécrétoire qui
persiste malgré le jeûne
Avec la permission de Dr James Gray, Vancouver General Hospital
Bouffées vasomotrices (flushing)
85% des patients avec syndrome carcinoïde
DDX (non exhaustif)
Ménopause
Rosacée
Carcinome médullaire thyroïde
Phéochromocytome
Mastocytose
Médicaments
Vasodilatateurs, niacine, …
Reconnaître les signes et symptômes
annonciateurs d’une TNE
Distinguer les bouffées vasomotrices (flushing)
Reconnaître les signes et symptômes
annonciateurs d’une TNE
Avec la permission de Dr James Gray, Vancouver General Hospital
Cardiopathie
Environ 40 % des patients atteints du syndrome carcinoïde
développent une cardiopathie carcinoïde1.
Typiquement lésions cardiaques droites:
valve tricuspide, pulmonaire et endocarde
Cause importante de morbidité et de décès.
Reconnaître les signes et symptômes
annonciateurs d’une TNE
1. de Herder WW. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2005. 2. van der Horst-Schrivers AN, et al. Neuroendocrinology. 2004.
3. Lips CJ, et al.. Ann Clin Biochem. 2003. 4. Öberg K, et al. Acta Oncol. 2004b.
Cardiopathie: impact sur la survie
Reconnaître les signes et symptômes
annonciateurs d’une TNE
Pellagre
Carence en niacine, secondaire à la carence en tryptophane
Tryptophane utilisé pour production de sérotonine
Dermatite, démence, atteinte des muqueuses avec diarrhée,
glossite, stomatite.
Reconnaître les signes et symptômes
annonciateurs d’une TNE
Fibrose mésentérique et rétropéritonéale
Mécanisme exact non connu.
Mais probablement semblable à celui de la cardiopathie.
Probablement via hypersécrétion de sérotonine.
Complications fibrotiques.
Douleur abdominale, subocclusion intestinale.
Reconnaître les signes et symptômes
annonciateurs d’une TNE
Syndromes sécrétoires spécifiques
Insulinome Hypoglycémies (de jeûne plus souvent) avec hyperinsulinisme.
Triade de Whipple: sx d’hypoglycémie, glycémie <2,5 mmol/L,
soulagement des sx avec prise de glucides.
Gastrinome ZES: maladie ulcéreuse, douleur abdominale, diarrhée.
Glucagonome Hyperglycémie, diabète, érythème migratoire nécrolytique .
VIPome Diarrhée profuse, perturbation électrolytique.
Somatostatinome Diabète/ITG, cholélithiase, diarrhée.
Reconnaître les signes et symptômes
annonciateurs d’une TNE
ZES = Zollinger Ellison syndrome
Érythème migratoire nécrolytique
Associé au glucagonome
Reconnaître les signes et symptômes
annonciateurs d’une TNE
Weimin S. J Clin Oncol 28 (20) 2010.
Érythème migratoire nécrolytique
Associé au glucagonome
Reconnaître les signes et symptômes
annonciateurs d’une TNE
Syndromes sécrétoires spécifiques
Insulinome
Gastrinome
Glucagonome
VIPome
Somatostatinome
Reconnaître les signes et symptômes
annonciateurs d’une TNE
Petites tumeurs avec
syndrome fonctionnel clair:
identification de la tumeur
peut être difficile
Tumeurs plus grosses,
facilement localisées
Prédisposition génétique aux TNE
MEN 1
Hyperparathyroïdie primaire (95-100%)
TNE duodéno-pancréatique (30-70%)
40-70% gastrinome
10% insulinome
15-55% non fonctionnelle
Adénome hypophysaire (30-40%)
Hyperplasie ou nodule surrénalien (40%)
TNE thymique et bronchopulmonaire (2-5%)
Reconnaître les signes et symptômes
annonciateurs d’une TNE
Tous les patients avec
gastrinomes ou insulinomes
devraient avoir un dosage de
calcium sérique
Insulinomes et gastrinomes
multiples lorsqu’associés au
MEN1
Thakker et al. MEN1 Clinical Practice Guideline. JCEM 2012; 97(9):2990-3011.
Baudin E, Ducreux M, Tumeurs endocrines thoraciques et digestives. Springer-Verlag France, Paris, 2008.
Tumeurs non fonctionnelles
Grande majorité des TNE gastroentéropancréatiques sont
découvertes par hasard ou en présence de symptômes tumoraux
Douleur abdominale, sub-occlusion, masse palpable…
Reconnaître les signes et symptômes
annonciateurs d’une TNE
Objectifs de la présentation
Définition et épidémiologie des tumeurs neuroendocrines.
Reconnaître les signes et symptômes frustres annonciateurs d’une tumeur neuroendocrine.
Prescrire les investigations appropriées pour permettre un diagnostic précoce lorsqu’une tumeur neuroendocrine est suspectée.
Identifier les différents types de tumeurs neuroendocrines.
Classification histologique WHO 2010
Survol des traitements des tumeurs neuroendocrines disponibles.
Investigations des TNE
Tests biochimiques:
Généraux: chromogranine A plasmatique et 5HIAA urinaire 24h
Spécifiques: insuline + peptide C + glycémie, gastrine, glucagon,
VIP…
Investigations des TNE
Tests biochimiques:
Chromogranine A (CgA)
Précurseur de peptides actifs
Trouvée dans la paroi des granules sécrétoires et libérée en même
temps que les hormones.
Peut être élevée dans tumeurs fonctionnelles ou non.
1. Öberg K, et al. Ann Oncol. 2004. 2. Kocha W, et al. Curr Oncol. Soumis pour publication 2010. 3. Nehar D, et al. Clin Endocrinol. 2004.
Investigations des TNE
Tests biochimiques
Chromogranine A
Est-ce un bon test pour le diagnostic?
Controversé…
Sensibilité et spécificité variables selon les études, le seuil choisi, le type de TNE, sélection des patients.
Sensibilité 63-75%, Spécificité 84-98%
Meilleur si: TNE fonctionnelles / bien différenciées / métastatiques.
Faux positifs:
maladies inflammatoires, IRC, gastrite chronique atrophique, IPP chroniques, autres cancers, corticos…
Campana D, J Clin Oncol 25(15) 1967-1973 (2007).
Singh S, Exp Review Gastro Hep. 6.3 (June 2012).
Kocha W, Curr Oncol 17(3):49-64 (2010).
Une chromogranine A
élevée seule n’est pas
diagnostique de TNE
Investigations des TNE
Tests biochimiques
Chromogranine A
Valeur pronostique?
Taux élevé de CgA serait facteur indépendant péjoratif de
survie globale et survie sans progression.
Pour le suivi?
Taux de CgA varient proportionnellement avec la charge
tumorale.
Suivi sous traitement.
Élévation de la CgA est le test biochimique le plus précoce
indiquant une récidive.
Singh S, Exp Review Gastro Hep. 6.3 (June 2012)
Kunz PL Pancreas 2013 42(4):557-577.
Investigations des TNE
Tests biochimiques
Acide 5-hydroxyindolacétique (5HIAA)
Résulte de la dégradation de la sérotonine.
Mesuré dans l’urine, collecte 24 heures.
Sensibilité 5-73% (65-85% pour TNE iléales), spécificité ad 100%
Sensibilité très variable.
Surtout élevé dans les tumeurs du « midgut » fonctionnelles avec
métastases hépatiques.
Peut être normal si tumeur non fonctionnelle.
Valeur pronostique
.
Kocha W, Curr Oncol 17(3):49-64 (2010).
Tests biochimiques
Dosages spécifiques si insulinome suspecté:
Dosages simultanés insuline, peptide C, glycémie sériques.
Une insuline élevée seule n’a pas de valeur diagnostique.
Glycémie <2,5-3,0 mmol/L, insuline (et peptide C) non supprimés.
Test de jeûne (72 heures).
Sensibilité de 95% avec test de 48 heures.
Insuline >21-36 pmol/L, peptide C >0,2 nmol/L avec glycémie <2,5-
3,0 mmol/L.
Dosages cétones, injection glucagon à la fin du jeûne.
Investigations des TNE
Vinik AI et al. NANETS guidelines, Pancreas, 39(6), 2010.
Investigations des TNE
Tests radiologiques:
Détection de la TNE primitive (planifiée ou fortuite)
Permet d’évaluer l’étendue de la maladie
Permet de suivre la réponse aux traitements/l’évolutivité de la
maladie
Investigations des TNE Tests radiologiques
Somatostatin-receptor scintigraphy
(SRS) / indium In-111 pentetreotide
(Octreoscan™)
• Sensitivity approximately 60% to 95%
(10% to 40% for insulinoma)
• Specificity 80% (excluding insulinoma)
Computerized tomography scan (CT)
Magnetic resonance imaging (MRI)
•CT-scan: sensitivity of 73-82%
•Enteroscan: sensitivity 85% for ileal NET
• MRI: Sensitivity of 78-85%
•IRM sensibilité supérieure que CT pour
métastases hépatiques.
Endoscopic ultrasound
of pancreatic (and duodenal) NET
• Sensitivity 80% to 90% (94% for
insulinoma)
• Smallest detectable lesion 5 mm in
pancreatic head
Positron emission tomography
(PET) scan
•18F-FDG PET: higher sensitivity with Ki67
>2% (80% vs 41%).
• With Ki67 >15%: Sensitivity 92%
•Indiqué si Ki67 élevé ou charge tumorale
importante ET octreoscan négatif.
Endocr Rel Cancer. 2004;11(1):1-18. J Nucl Med. 2001;42:(7)1134-1138. Lancet Oncol. 2008;9(1):61-72. J Nucl Med. 2010;51(4) 704-712
Investigations des TNE
Biopsie pour confirmer le diagnostic.
Objectifs de la présentation
Définition et épidémiologie des tumeurs neuroendocrines.
Reconnaître les signes et symptômes frustres annonciateurs d’une tumeur neuroendocrine.
Prescrire les investigations appropriées pour permettre un diagnostic précoce lorsqu’une tumeur neuroendocrine est suspectée.
Identifier les différents types de tumeurs neuroendocrines.
Classification histologique WHO 2010
Survol des traitements des tumeurs neuroendocrines disponibles.
Identifier les différents types de tumeurs
neuroendocrines
Classification histologique OMS 2010
OMS 2010 Classification histologique des TNE GEP
Grade
tumoral
Index mitotique
(par 10 GC)
Ki-67
Tumeur neuroendocrine Bien
différenciée G1 <2 <3%
G2 2-20 3-20%
Carcinome neuroendocrinien
Peu différencié G3 >20 >20%
À petites ou
grandes cellules G1 G2
G3
Identifier les différents types de tumeurs
neuroendocrines
Corrélation entre survie et grade tumoral
Identifier les différents types de tumeurs
neuroendocrines
Identifier les différents types de
tumeurs neuroendocrines
TNE du pancréas
40% sont non fonctionnelles
60% tumeurs fonctionnelles
Insulinome (60%)
Gastrinome
Glucagonome
VIPome
Somatostatinome
10% des insulinomes sont métastatiques.
60-90% des autres TNE pancréatiques (fonctionnelles ou non) sont métastatiques.
TNE iléales
Métastases précoces.
Même infracm, 30% sont
déjà métastatiques.
D’où parfois primaire
difficile à localiser.
Baudin E, Ducreux M, Tumeurs endocrines thoraciques et digestives. Springer-Verlag France, Paris, 2008.
Identifier les différents types de
tumeurs neuroendocrines
TNE du rectum
Résection endoscopique est
suffisante pour les tumeurs
<2 cm, limitées à la sous-
muqueuse, sans mitose.
Résection chirurgicale
envisagée si l’une de ces
conditions n’est pas
respectée.
TNE appendice
0,5% des appendicectomies
Pronostic dépend surtout de la taille:
<1 cm: appendicectomie seule
>2 cm: hémicolectomie droite envisagée
1-2 cm: autres critères à considérer en faveur chx:
Envahissement du méso
Envahissement gg
Emboles vasculaires
Situation à la base de l’appendice
Baudin E, Ducreux M, Tumeurs endocrines thoraciques et digestives. Springer-Verlag France, Paris, 2008.
Identifier les différents types de
tumeurs neuroendocrines
TNE de l’estomac
Trois types:
1 Associé à gastrite
chronique atrophique
60-70% des TNE
gastriques
Hypergastrinémie
2 Associé au ZES
Associé MEN 1
1 Sporadique
Plus agressif
TNE duodénales
Gastrinome (66%)
ZES
Associé au MEN 1 (20-30%)
ou sporadique.
Majorité sont malins
Somatostatinome (15%)
Non fonctionnelle
ZES = Zollinger Ellison syndrome
hyperg
astr
iném
ie
Baudin E, Ducreux M, Tumeurs endocrines thoraciques et digestives. Springer-Verlag France, Paris, 2008.
Objectifs de la présentation
Définition et épidémiologie des tumeurs neuroendocrines.
Reconnaître les signes et symptômes frustres annonciateurs d’une
tumeur neuroendocrine.
Prescrire les investigations appropriées pour permettre un
diagnostic précoce lorsqu’une tumeur neuroendocrine est
suspectée.
Identifier les différents types de tumeurs neuroendocrines.
Classification histologique WHO 2010
Survol des traitements des tumeurs neuroendocrines disponibles.
Survol des traitements des tumeurs
neuroendocrines
Traitement individualisé selon:
Site du primaire
Étendue de la maladie
Grade tumoral
Tumeur fonctionnelle ou non
État du patient (comorbidités, ECOG)
Si carcinome peu différencié:
Traitement à initier rapidement
Chimiothérapie si métastatique
Etoposide, cisplatin
Survol des traitements des tumeurs
neuroendocrines
Traitement chirurgical
Considéré comme le traitement le plus efficace pour1,2 :
Les effets tumoraux locaux (obstruction, hémorragies, perforation).
Les symptômes.
La prise en charge chirurgicale dépend du site du primaire et de l’étendue des lésions1,2.
Survol des traitements des tumeurs
neuroendocrines
1. Jensen RT, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 2001. 2. Modlin IM, et al. Gastroenterology. 2005.
3. Kocha W, et al. Curr Oncol. Soumis pour publication 2010.
Survol des traitements des tumeurs
neuroendocrines
Tumeurs neuroendocrines fonctionnelles
symptomatiques : prise en charge médicale
Analogues de la somatostatine
Se lient sélectivement aux récepteurs de la somatostatine et
diminuent la production des hormones.
Les formules à libération prolongée permettent d’obtenir des taux
sanguins plus stables.
Utilisés principalement pour soulager les symptômes du syndrome
carcinoïde.
1. de Herder WW. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2005. 2. Anthony RB, et al. J Clin Oncol. 2005.
42% Réduction fréquence
des diarrhées
84% Réduction fréquence
flushing
4.3
2.5
0
1
2
3
4
5
Baseline Week 24
Med
ian
nu
mb
er
of
sto
ols
/da
y
4.5
0.7 0
1
2
3
4
5
Baseline Week 24
Med
ian
nu
mb
er
of
flu
sh
ing
s/d
ay
n = 47 n = 33
Contrôle des symptômes:
Octreotide LAR
Curr Med Res Opin. 2009;25:2989-99.
J Clin Oncol.1999;17:600-6.
Analogues de la somatostatine
Aussi recommandés pour les patients asymptomatiques
atteints d’une maladie évolutive pour la stabilisation
de la tumeur.
Amélioration significative de la PFS chez TNE bien différenciées
digestives métastatiques.
Étude PROMID
Étude CLARINET
Rinke A et al. PROMID Study Group. J Clin Oncol 2009; 27:4656-4663.
Caplin ME et al. CLARINET investigators NEJM 2015; 371:224-233.
Survol des traitements des tumeurs
neuroendocrines
Contrôle de la tumeur :
Octreotide LAR prolonge PFS(tumeur fonctionnelle ou non)
J Clin Oncol. 2009;27:4656-63.
Octreotide LAR 30 mg: 42 patients/26 events
Median TTP = 14.3 months (95% CI 11.0–28.8)
Placebo: 43 patients/40 events
Median TTP = 6.0 months (95% CI 3.7–9.4)
Time (months)
Pro
po
rtio
n o
f p
ati
en
ts
wit
ho
ut
pro
gre
ss
ion
0
0.25
0.50
0.75
1.00
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78
66% reduction in the risk of tumor progression
HR = 0.34; 95% CI: 0.20–0.59; p = 0.000072
PROMID: well-differentiated midgut NET
Lanreotide in Metastatic Enteropancreatic
Neuroendocrine Tumors Caplin ME et al. CLARINET investigators, NEJM 2014; 371:224-233.
Contrôle de la tumeur :
Somatuline prolonge PFS (tumeur non fonctionnelle)
Caplin ME et al. CLARINET investigators NEJM 2014; 371:224-233.
Analogues de la somatostatine
Contrôle des symptômes (syndrome carcinoïde)
Contrôle tumoral
Survol des traitements des tumeurs
neuroendocrines
Traitements systémiques:
TNE pancréatiques:
Everolimus
Sunitinib
Chimiothérapies cytotoxiques
Temozolomide/Capecitabine
5-FU/Doxorubicin/Streptozocin
Streptozocin/Doxorubicin
Streptozocin/5-FU
Autres TNE digestives:
Everolimus
Chimiothérapies cytotoxiques?
(5FU, capecitabine, dacarbazine, oxaliplatin, streptozocin, temozolomide)
Survol des traitements des tumeurs
neuroendocrines
NCCN Guidelines Version 1.2015 Neuroendocrine Tumors
Radiothérapie métabolique (peptide receptor radioligand therapy; PRRT)
Tumeur doit fixer l’octreoscan ([111In-DTPA0]octreotide)
Analogues de la somatostatine radiomarqués
[90Y-DOTA0,Tyr3]octreotide
[177Lu-DOTA0,Tyr3]octreotate
Radiologie interventionnelle
Cryothérapie
Radiofréquence
Foie, os, poumon
Chimioembolisation hépatique transartérielle
Radiothérapie externe conventionnelle
Pour métastases osseuses douloureuses
Transplantation hépatique
Survol des traitements des tumeurs
neuroendocrines
Messages-clés
Les TNE sont un groupe de tumeurs rares et très hétérogènes.
Incidence en augmentation.
Spectre de symptômes peu spécifiques retardant souvent le diagnostic.
Investigations biochimiques par CgA, 5HIAA, hormones spécifiques selon la clinique et la localisation de la tumeur.
Investigations radiologiques: CT, octresocan +/- IRM, TEP, échoendoscopie.
Grade tumoral important pour le pronostic et la prise en charge.
Traitements selon site tumoral primaire, grade histologique, symptômes, étendue de la maladie. Chirurgie si possible.
Pierre angulaire du traitement médical: analogues de la somatostatine.
Message le plus important:
Si vous ne la suspectez pas, vous ne la détecterez pas!
Merci!
Questions?
Amélioration significative de survie TNE métastatiques
diagnostiquées de 1988 à 2004.
Lancement de l’octréotide en 1987.
A permis une meilleure prise en charge du syndrome
carcinoïde et a changé l’histoire naturelle des TNE.
Yao JC, et al. J Clin Oncol. 2008.
Définition et épidémiologie des TNE.
Investigations
Dosage 5HIAA:
Conditions associated with
elevated chromogranin A
Endocrine disease
Hyperparathyroidism
Hyperthyroidism
Pheochromocytoma
Pituitary tumors
Medullary thyroid carcinoma
Gastrointestinal disorders
Chronic atrophic gastritis
Chronic hepatitis
Colon cancer
Hepatocellular carcinoma
Inflammatory bowel disease
Irritable bowel syndrome
Liver cirrhosis
Pancreatic adenocarcinoma
Pancreatitis
Drugs
Proton pump inhibitors
Histamine-2 receptor antagonists
Inflammatory disease
Airway obstruction in smokers
Chronic bronchitis
Systemic rheumatoid arthritis
Systemic inflammatory response syndrome
Renal disorders
Renal insufficiency/failure
Non-gastrointestinal cancers
Breast cancer
Ovarian cancer
Prostate cancer¶
Small cell lung cancer
Neuroblastoma
Investigations des TNE
Valeur pronostique du TEP-FDG dans les TNE, indépendamment du grade tumoral.
Binderup T, Clin Can Res 2010