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Les spondyloarthrites
A.Abdessemed
Université Alger 1. Faculté de Médecine. Département de Médecine.
Module appareil locomoteur
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Introduction
Groupe d’affections inflammatoires qui
partagent :
•Des caractéristiques cliniques et
radiologiques : Syndrome axial rachidien et/ou
sacroiliaque
Syndrome périphérique articulaire et/ou
enthésitique
Syndrome extra articulaire
•Un terrain génétique commun Association à l’antigène HLAB27
Antécédents familiaux (spondylarthropathies,
psoriasis, entérocolopathie, uvéite)
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•Spondylarthrite ankylosante : chef de file
•Rhumatisme psoriasique
•Rhumatisme des entérocolopathies inflammatoires (RCH et
maladie de Crohn)
•Arthrites réactionnelles ( syndrome oculo-urètro-synovial =
syndrome de Feissinger Leroy et Reiter )(après contage
vénérien par chlamydia ou contage digestif)
•Formes indifférenciées
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Spondylarthrite ankylosante
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Epidémiologie
Cette affection touche les deux sexes
Elle est plus fréquente chez l’homme.
Se voit à tout âge(forme à début juvénile, forme du
sujet âgé)
++++adulte jeune , moyenne d’âge : 27ans
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Physiopathologie
Facteurs d’environnement
microorganismes
Facteurs génétiques
HLA B27 Rôle de l’intestin
Réponse immunitaire anormale
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Manifestations
rhumatologiques
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Syndrome pelvirachidien
•Douleur lombaire et/ou fessière haute (lombofessalgie)+++
Parfois dorsale ou cervicale
Douleur inflammatoire, réveille le malade dans la 2ème partie de la nuit, diminue dans
la journée avec l’activité
Dérouillage matinal long > 30mn
•Thoracique antérieure (chondrocostale, sternoclaviculaire, manubriosternale)
•Fatigue
Examen clinique :
•Douleur à l’examen des sacroiliaques ( examen direct, manoeuvre de trépied,
abduction/flexion de la cuisse)
•Douleurs thoraciques antérieures
•Raideur rachidiennne
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Anté projection
cervico-céphalique
↑ cyphose
Effacement
de la lordose
Evolution
Continue ou par poussées/rémissions
Evolution variable vers l’ankylose :
Limitation rachidienne globale
Limitation de l’ampliation thoracique
►►► antéprojection cervicocéphalique,
cyphose dorsale, effacement de la lordose lombaire
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Syndrome enthésitique périphérique
Atteinte inflammatoire de l’enthèse : enthésite
+++Talalgies : postérieures = enthèse achilléocalcanéénne
inférieures = insertion de l’aponévrose plantaire
Autres : tubérosité tibiale antérieure, rotule, bassin(crêtes
iliaques, branches ischiopubiennes, grands trochanters)
Tendon d’Achille
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Syndrome articulaire périphérique •Oligoarthrite asymétrique surtout des membres inférieurs
Inaugurale dans 20%, s’observe au cours de l’évolution dans 35 à 50% des
cas
Articulations les plus touchées : hanches, épaules, genoux, chevilles
La coxite est souvent précoce et bilatérale (met en jeu le pronostic
fonctionnel)
•Parfois monoarthrite ou polyarthrite
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Manifestations extrarhumatologiques
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Signes généraux
Souvent modérés : asthénie, amaigrissement
Atteinte ophtalmologique
Uvéite antérieure aiguë non granulomateuse, ou iritis :
manifestation systémique la plus fréquente
œil rouge, douloureux, avec vision floue et photophobie
Urgence thérapeutique = risque de séquelles et de perte de
l’œil
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Atteinte cardiaque
Peut mettre en jeu le pronostic vital
-Valvulopathies : IAo
-Troubles de la conduction : BAV 1èr degrés
-Troubles du rythme : rares : extrasystoles, fibrillation auriculaire
-Péricardite, myocardite : rares, asymptomatiques
Atteinte pulmonaire
-Maladie fibrobulleuse biapicale : toux, dyspnée, hémoptysie
-Syndrome restrictif par atteinte thoraco-rachidienne (EFR)
-Rarement : pleurésie, pneumopathie interstitielle
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Atteinte rénale
-Iatrogène
-Amylose++ : protéinurie, syndrome néphrotique, insuffisance
rénale
-Néphropathie à IgA ou maladie de Berger : hématurie
Atteinte neurologique
Compression médullaire : fracture rachidienne, luxation
C1/C2, sténose osseuse
Radiculalgie L5, névralgie cervicobrachiale et intercostale
Syndrome de la queue de cheval
Atteinte osseuse
Ostéoporose, tassement vertébral
Fracture trans discale ou trans corporéale
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Biologie
Le syndrome inflammatoire est modéré et inconstant
Antigène HLA-B27
Sa présence peut aider au diagnostic dans certaines
situations
10%des patients atteints d’une SPA ne sont pas porteurs de
l’antigène HLA-B27
Peut être présent chez des sujets sains
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Examens d’imagerie
Radiographies standards (lésions tardives)
Incidences :
•Radiographie du bassin de face
•Incidence des articulations sacroiliaques
•Charnière dorsolombaire (face+profil)
•Radiographie des talons de profil
•Radiographie du thorax
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Radiographie du bassin normale
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Articulations sacroiliaques normales
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Modification des sacro-iliaques
Classification de New York de l’atteinte sacroiliaque
Stade 0 : normal
Stade 1 : douteux
Stade 2 : anomalies mineures, érosions
Stade 3 : flou, irrégularité de l’interligne prédominant sur le
versant iliaque avec condensation marginales des berges
Stade 4 : ankylose avec disparition de l’interligne
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Sacroiliite stade 3
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Sacroiliite stade 4
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Rachis :
•Spondylite antérieure érosive de Romanus ►► mise au carré
de la vertèbre(squaring)
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•Ossification fine
d’orientation verticale
réalisant un pont entre
deux vertèbres :
syndesmophyte
•Aspect de colonne
bambou
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Spondylodiscite
inflammatoire
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Arthrite érosive et ankylose des
articulations interapophysaires
postérieure
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Calcifications des ligaments
jaunes et du ligament inter-
épineux : image en rails de
tramway
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Enthésite
Epine calcanéenne inférieure
Enthésite Achilléenne
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4. Coxite
Coxite érosive
Enthésite de l’ischion
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Coxite synostosante
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Symphysite pubienne
coxite
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Scanner des sacroiliaques Dans les atteintes infra-radiographiques ou si doute sur l’atteinte
sacroiliaque
Sacroiliite stade 2 Sacroiliite stade 3
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Imagerie par résonance magnétique Met en évidence des modifications très précoces au niveau de
la sacroiliaque au stade inflammatoire non radiologique
Echographie-doppler
Met en évidence des lésions de synovites, de ténosynovite,
l’épanchement intra articulaire, les érosions ostéo-
cartilagineuses et les lésions d’enthèsite
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Diagnostic positif
Peut être difficile dans les formes débutantes(radiographie
normale) et repose sur un faisceaux d’arguments
Plus facile dans les formes évoluées devant les signes
radiographiques évocateurs
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Critères de diagnostic
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Critères ASAS des spondyloarthrites axiales
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Critères ASAS des spondyloarthrites périphériques
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Diagnostic différentiel
•Devant une atteinte sacroiliaque
Unilatérale : sacroiliite infectieuse
Bilatérale : arthrose sacroiliaque
Hyperostose vertébrale ankylosante
Ostéose condensante iliaque
•Devant une atteinte rachidienne
Sujet jeune : dystrophies rachidiennes de croissance (maladie de
Scheuermann)
Sujet âgé : hyperostose vertébrale ankylosante
Spondylodiscite : spondylodiscite infectieuse
•Arthrites périphériques : polyarthrite rhumatoïde, autres rhumatismes
inflammatoires
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Suivi de la maladie
•Evaluer l’activité : BASDAI(Bath ankylosing spondylitis
disease activity index)
•Suivi lésionnel :
Taille
Indice de Schober
Inclinaisons latérales
Distance occiput-mur
Distance C7-mur
Ampliation thoracique
Mobilité des différentes articulations : +++hanches
•Retentissement fonctionnel : BASFI (Bath ankylosing
spondylitis functional index)
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Pronostic
•Fonctionnel :
Rachidien : limitation
Articulaire : +++coxite
Visuel : uvéite
•Vital : mortalité > population générale
Causes : amylose, complications cardiovasculaires,
rachidiennes, digestives et rénales
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Traitement
Information et éducation du patient
Kinésithérapie
Permet de lutter contre l’enraidissement et la douleur
Postures (décubitus ventral)
Gymnastique vertébrothoracique
Appareillage
Corset (cyphose)
Semelles (talagies)
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Médicaments
•AINS classiques et coxibs : traitement de 1ère intention
Adapter à chaque patient (susceptibilité individuelle des
AINS)
Adapter la dose à la douleur
•Antalgiques : traitement d’appoint, associé aux AINS
•Corticoïdes moins efficace que dans la PR
Surtout utilisés en traitement local (arthrite, enthésite)
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•« Traitements de fond » ou « immunomodulateurs conventionnels »
-Sulfasalazyne
Efficace sur les atteintes articulaires périphériques
Salazosulfapyridine ou salazopyrine® est constituée de la
conjugaison d’un salicylé, l’acide 5-aminosalicylique et d’un
sulfamide la sulfapyridine
Mecanisme d’action : ↓IgA secrétoires au niveau du tube
digestif
inhibe les cellules NK
↓chimiotactisme des PN
Effet en 3 à 4 mois
2 à 3g/j
Maintient possible pendant la grossesse
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Traitement Effets indésirables Surveillance Fréquence
sulfasalazyne ++++Nausées, vomissements,
douleurs abdominales,
Céphalées, vertiges, prurit,
éruption cutanée
Leucopénie, thrombopénie
Hémolyse si déficit en G6PD
cytolyse hépatique ou
cholestase
Oligospermie
hypersensibilité
NFS,
TGO,TGP,PAL
Urée, créatinine
15 jours(3mois)
→
1 mois(3mois)
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-Méthotrexate
Peut être utilisé dans les atteintes articulaires périphériques après échec de la
sulfasalazyne
Le méthotrexate (MTX) est un antimétabolite. C’est un analogue de l’acide folique
Mécanisme d’action : anti inflammatoire et immunosuppresseur
Agit sur le métabolisme de l’acide folique, inhibe la dihydrofolate réductase=inhibe
la synthèse des purines
++++synthèse de l’adénosine : puissant anti inflammatoire
↓ synthèse de IL1 et IL6
7,5 à 25 mg par semaine
L’efficacité du produit est « rapide », apparaissant en 4 à 6 semaines,
Associer l’acide folique
Contraception efficace+++
Pas de risque de stérilité chez la femme
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Traitement Effets indésirables Surveillance Fréquence
Méthotréxate Digestifs : nausées,
vomissements, diarrhée,
stomatite
Cytolyse hépatique
Hématologiques : leucopénie,
thrombopénie, pancytopénie
Respiratoires :+++++
pneumopathie
immunoallergique
Infections
Tératogénicité +++
Oncogénicité=lymphomes
NFS,
TGO,TGP,PAL
Urée, créatinine
Albuminémie
Rx thorax
Sérologies
hépatite B C
vaccinations
8 jours
→1mois
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-Léflunomide (Arava®)
Peut être utilisé dans les atteintes articulaires périphériques après échec de la
sulfasalazyne
Immunomodulatrice
Mécanisme d’action :immunomodulateur
inhibition compétitive de la dihydrorotate-déshydrogénase,
Une enzyme clé de la voie de la synthèse de novo des
bases pyrimidiques.
ralentit la prolifération des lymphocytes T impliqués dans
la réaction autoimmune de la PR
persiste pendant environ 2 ans
10 à 20mg/j
Contraception efficace
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Traitement Effets indésirables Surveillance Fréquence
leflunomide Diarrhée, perte de poids, HTA
Infections, cytolyse hépatique,
pancytopénie, tératogénicité
NFS,
TGO,TGP,PAL
Sérologies
hépatite B C
vaccinations
15 jours(6mois)
→ 2 mois
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•Anti-TNF-alpha (cf cours polyarthrite rhumatoïde)
Infliximab
Etanercept
Adalimumab
Indication des anti-TNF-alpha :
SPA confirmée
Atteinte axiale après échec de 2 AINS
Atteinte périphérique après échec de la sulfasalazyne, du methotrexate et
des traitements locaux
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Traitements locaux -Ponction évacuatrice
-Infiltration cortisonique intra articulaire, asepsie rigoureuse++++
3 infiltrations/articulation/année
-Synoviorthèse :destruction de la synoviale malade par l’injection intra
articulaire d’un radio isotope (yttrium 90,rhénium 196, erbium 169)
À un stade précoce
Chirurgie Correction rachidienne
Prothèse totale de hanche
Psychothérapie
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Atteinte axiale Atteinte périphérique
AINS
Antalgiques
Rééducation
3mois
AINS
Antalgiques
Traitement local
Sulfasalazyne→methotrexate/léflunomide
Réeducation
4mois
SA confirmée, active
Anti-TNF-alpha
Echec
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Le psoriasis est le plus souvent inaugural, il peut être concomittant ou
plus rarement survenir après l’atteinte rhumatismale
Formes cliniques :
-Atteinte interphalangienne distale aux doigts et aux orteils
-Polyarthrites séronégatives symétriques ou asymétriques
-Mono ou oligoarthrites asymétriques
-Formes axiales ou spondylarthropathie psoriasique (caractérisée par
l’asymétrie de la sacroiliite (souvent condesante), et par l’existence de
syndesmophytes grossiers et asymétriques, de localisation préférentielle
cervicodorsale)
-Formes sévères avec arthrites mutilantes des mains et des pieds
Rhumatisme psoriasique
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Orteils en saucisse Doigt en saucisse (dactylite), psoriasis
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Les arthrites réactionnelles sont des arthrites aseptiques
Surviennent quelques semaines après une infection génitale(urétrite,
cervicite) ou digestive(diarrhée).
Le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter est la forme la plus complète
et est défini par la triade urétrite-conjonctivite-arthrite
Les germes en cause dans l’urétrite ou la diarrhée sont le plus
fréquemment : Chlamydia trachomatis, Shigella flexnerii, Yersinia
enterolitica et Pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis et
Typhimurium, Campylobacter jejuni.
L’association au HLA-B27 concerne 50 à 95 % des cas.
L’évolution de l’atteinte articulaire se fait sur un mode chronique dans 10
à 20 % des cas.(spondylarthropathie)
Aspect de doigts/orteils en saucisse
Arthrites réactionnelles
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Dans 10 à 20 % :surviennent des arthrites périphériques ou une
saccroiliite radiologique le plus souvent asymptomatique.
Dans 5 % : tableau complet de spondylarthropathie
L’atteinte périphérique évolue parallèlement à l’atteinte digestive,
contrairement à l’atteinte axiale qui évolue pour son propre
compte.
Entérocolopathies inflammatoires
chroniques
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Les spondylarthropathies indifférenciées répondent aux
critères de l’ESSG ou de B. Amor.
L’enthésite périphérique est la manifestation clinique la
plus fréquente, présente chez 92 % des patients.
Il s’agit habituellement de formes plus bénignes
L’évolution peut se faire vers une forme différenciée.
Spondylarthropathies
indifférenciées