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Les sondes d’alimentation :endoscopiques et autres.
techniques de pose, indications, contre-indications, complications,
comment choisir ?
Dr Alain SibilleGastro-entérologie
Grand Hôpital de CharleroiSites Notre-Dame et Reine Fabiola
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L’arsenalL’arsenalL’arsenalL’arsenal
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• Sonde naso-gastrique• Sonde naso-jéjunale• Gastrostomie endoscopique percutanée
– « pull »– « introducer »– « button »
• Gastrostomie chirurgicale• Gastro-jéjunostomie endoscopique percutanée• Jéjunostomie directe endoscopique percutanée• Jéjunostomie chirurgicale
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Les techniquesLes techniques
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– Le plus souvent « microsonde » 5-8 Fr, poly-urethane ou silicone (éviter PVC)
– Mise en place au lit du patient par médecin ou infirmière
– Repère sur la sonde (sternum-oreille-nez)– Patient assis– Faire avaler un peu d’eau– Vérifier position : pH<5 (sauf IPP !)
Sonde naso-gastrique
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Sonde naso-jéjunale
– Mise en place « à l’aveugle », • +/- prokinétiques (métoclopramide,
érythromycine)• +/- RX
– Mise en place endoscopique : • +/- fil guide
– Contrôle RX
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Gastrostomies endoscopiques percutanées
– « Pull » technique (et « push » technique)
• la plus utilisée et la plus fiable
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Repérage au doigt
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Récupération du double fil
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La sonde est attachée au double fil
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La sonde est tractéeà travers la paroi abdominale
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La « push technique »= idem, mais la sonde est poussée sur le
fil guideIntroducer technique (parfois appelée « push »)
• sonde introduite par la peau• ailettes ou ballon• avantages théoriques
évite contamination par la bouche (?)utile si sténoseà utiliser si cancer ORL ou oesophagien
• inconvénients+ de complications (dislocation, retrait)
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« Introducer method »
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Stomach wall
Adominal wall
Gastropexy sutures
« Freka Pexact » de Fresenius
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« Button »
• =sonde très courte, au ras de la peau• avantage
–esthétique–moins de prise pour le patient
• inconvénients–plus de complications :–enfouissement, dislocation, péritonites,–migration
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« Button »
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Trajet fistuleux, fragile.
Éviter que la collerette ne s’appuie sur la muqueuse,en lui imprimant un mouvement de va-et-vient, quotidien, terminé en repoussant un peu la sonde dans l’estomac
Ne jamais comprimer la paroi entre la collerette interne et le frein externe
péritoine
Précautions après GEP
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Différents types de collerettes
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Gastrostomie radiologique– Contrôle échographique ou fluoroscopique– Plus hasardeux– Percutanée stricte
Gastrostomies chirurgicales– Multiples techniques– Rares actuellement
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Gastro-jéjunostomie endoscopique percutanée
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Jéjunostomie endoscopique percutanée « directe »
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Jéjunostomie chirurgicale
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Indications
Contre-indications
Complications Précautions
Indications
Contre-indications
Complications Précautions
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Sonde naso-gastrique• Indications :
– Si nutrition envisagée pour 4-6 semaines– dans l’attente d’une autre technique
• Complications– reflux gastro-oesophagien– oesophagite– Pneumopathies d ’aspiration– sinusites– epistaxis– obstruction de la sonde– déplacement de la sonde– difficultés de rééducation de la déglutition
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• Contre-indications– obstacle nasal, pharyngé, oesophagien– trauma facial– impossibilité de mise en place
• Précautions et soins– soins de bouche quotidiens– vérification quotidienne de la position de
la sonde– vérification RX au besoin (toux, fièvre)
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– Littérature :Park RHR. BMJ 1992;304:1406-9
• Etude randomisée SNG vs GEP
• 40 p, dysphagie neurologique
• suivi moyen 28 joursSNGGEP
patients 20 20
décès 1 1
échec 2 0
migration (3x) 12 0
migration 2x ou occlusion 2 0
refus de continuer 2 0
total échecs 18 0
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Park RHR. (suite)
SNGGEP
durée moyenne 5,2 j 28 j
autres complications 0 3
alimentation reçue 55 % 93 %
gain pondéral à J 7 0,6 kg 1,4 kg
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– Norton B. BMJ 1996;312:13-6• étude randomisée SNG vs GEP• 30 patients avec dysphagie sur AVC
SNGGEP
patients 14 16
mortalité à 6 sem 8 2
alimentation totalement reçue 4 16
% alimentation reçue/prescrite 78% 100%
variation du taux d'albumine -9 g/l +3 g/l
échecs 3 0
sortie d'hôpital à 6 sem. 0 6
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• Indications
– RGO, gastroparésie– Si le patient doit rester à plat– Pancréatites aiguës sévères
Sonde naso-jéjunale
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• Littérature– Intérêt chez les grands brûlés après échec
SNG car stase• Sefton EJ, Burns 2002;28:386-90
– Diminution du résidu gastrique chez patients de USI
• Davies AR, Crit Care Med 2002;30:586-90
– Moins de complications GE à l’USI• Montejo JC, Crit Care Med 2002;30:796-800
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– Pancréatite aiguë sévère • Marik P. BMJ 2004;12:328.
– Avantage (infections, chirurgie, durée d’hospitalisation) d’une nutrition entérale vs parentérale
– Dans les 6 articles revus, nutrition par sonde nasojéjunale.
MAIS• Pas d’étude EN vs pas d’alimentation• Eatock FC. Am J Gastroenterol 2005;100:440-1.
– Pancréatite aiguë sévère– 27 NG vs 22 NJ– Mortalité 24,5 % (5 NG et 7 NJ)
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• Précautions– alimentation par pompe– bien rincer après médicaments
• Avantages– drainage gastrique et alimentation jéj.– utilisable si contre-indication GJEP– mise en place relativement aisée– pas de fluoroscopie
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• Inconvénients– mise en place plus aléatoire que GJEP– complications des sondes naso-gastriques de
gros calibre– sonde jéjunale de fin calibre
• Contre-indication principale• trauma facial
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Gastrostomie endoscopique
• Indications– Si nutrition nécessaire > 3-6 semaines– Alimentation oro-pharyngée impossible ou
insuffisante • troubles de déglutition (neuro, cancéro)• Obstacles franchissables (néos ORL ou oesoph,
compressions, Rxth, trauma face)• Soins intensifs (respirateur)• Anorexie, apport nutritif supplémentaire (brûlés,
Crohn,...)
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Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 44
• Retrait– endoscopique ou percutané– fermeture de la fistule en 24h, spontanément,
sans suture.
• Complications – mortalité : 0,7 % – complications majeures : 1 - 4 % :
• pneumonie d'aspiration• péritonite
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Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 45
• hémorragie• ischémie de la paroi• infection péristomale• fistule gastro-colique• migration, déplacement• sd de la collerette enfouie• Métastase de cancer
– complications mineures :4 - 13 %
• écoulement de liquide• érythème péristomal• granulome cutané
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Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 46
Le syndrome de la collerette enfouie
« buried bumper syndrome » :– complication potentiellement grave
= complication tardive
= migration progressive de la collerette interne antérieurement entre les parois gastrique et abdominale
– risque d ’abcès, de péritonite– Prévention : mobilisation quotidienne– Traitement : endoscopique, retrait de la sonde,
parfois chirurgical.
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Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 47
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Alain Sibille cours CPSI 2008-2009 48
• Choix de la technique :
– « Pull » :
• La meilleure technique, la plus éprouvée
• Convient le plus souvent
• Pas dans les cancers ORL/œsophage !
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Métastase de cancer ORL ou oesophagien au site de gastrostomie
– Littérature : • uniquement des « case reports »
• 47 cas décrits de 1989 à 2006
• Tous avec méthode « Pull »
• Plusieurs hypothèses physiopathologiques, mais le plus vraisemblable = « greffe » directe de cellules via la collerette interne
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• Introducer– Regain d’intérêt pour cette méthode– Technique moins fiable– Améliorations récentes (Freka Pexact)– Indications:
• Cancer ORL/œsophage• Sténose ou œsophage à risque
(RXthérapie)• Button
– Intérêt esthétique– Utilisé surtout chez l’enfant
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• Choix du moment de la pose
– Facteurs de risque de mortalité après GEP :• Âge >75 ans• Importance de la maladie sous-jacente • Diabète• Dénutrition !• Infection urinaire• Infection pulmonaire
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– Paillaud, Gastroenterol Clin Biol 2002 :• 73 patients âgés (moyenne 83 ans)
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• Abitbol V., Gastroenterol Clin Biol 2002 :
– 59 patients– GEP– Mortalité à 1mois : 25 %
– Infection pulmonaire dans les 7 jours précédents = facteur indépendant de mortalité
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Abuksis G. Clin Nutr 2004;23:341-6
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• Contre-indications
– troubles de coagulation, corticoïdes ++– ascite, drain ventriculo-péritonéal– Péritonite, drame abdominal– obésité, interposition d'organe– obstacle infranchissable supra-gastrique– démence avancée :
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Démence avancée
Finucane TE. JAMA 1999;282:1365-1370.– Revue de littérature– GEP chez patients déments avancés– Aucune étude n’apporte la preuve d’un
avantage
Sanders DS, Am J Gastroenterol 2000;95:1472-5
- Royaume Uni; cohorte de 361 patients, rétrospectif.
- GEP chez patients déments :
mortalité : 54% à 1 mois, 90% à 1 an
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Meier DE. Arch Intern Med 2001;161:594-599.– Analyse Rétrospective de données récoltées – 99 patients déments hospitalisés– Survie médiane 175 jours– Pas de différence de survie si GEP ou non
Murphy LM, Arch Intern Med 2003;163:1351-3- comparaison suivi patients déments ayant accepté GEP (23) vs ceux qui ont refusé (18)- Pas de différence de survie
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Questions controversées ou récentes en GEP
• faut-il serrer collerette/fixateur externe les 3 premiers jours, ou non ?
– Classiquement , oui – Pour « colmater » et faire adhérer la paroi
gastrique et la paroi abdominale, espérant réduire ainsi le risque de péritonite
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• Chung RS , 1990Comparaison « historique »
« non traction » « traction »
67 p 48p
Fuites 1 3Cellulites 0 3Fasciites 0 2Myosite 0 1Extrusion PEG 0 2Hémorragie 0 2Décès 1 2
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• L’antibioprophylaxie– Littérature : OUI– MAIS biais probables :
• Confusion d’intérêt avec firmes pharma ?• Technique du serrage
• L’ indication, chez la personne âgée– Difficile;– Pas en cas de démence avancée;– Meilleur pronostic si trouble de déglutition
d’origine vasculaire ou dégénérative
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Gastrostomie chirurgicale– ?
Gastrostomie radiologique
– Si vraiment le passage endoscopique est impossible …
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Gastro-jéjunostomie endoscopique / (jéjunostomie
directe)
• Indications– Nutrition de longue durée , avec :
• Risque de RGO• Gastroparésie sévère• En l’absence de drame abdominal
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• Intérêt– permettre alimentation entérale malgré mauvaise
vidange gastrique ou reflux gastro-oesophagien– permet l'aspiration continue simultanée de
l'estomac– Soins Intensifs :
• polytraumatisés; traumas craniens• ventilation artificielle• trauma facial
– Gériatrie, neurologie, médecine :• idem que pour GEP, mais avec gastroparésie ou reflux
gastro-oesophagien
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• Contre-indications• celles des GEP :
– ascite, troubles coagulation, interposition d'organe, (obésité, DVP)
• drames/traumas abdominaux• pancréatite aiguë
• Soins et précautions– RX abdomen après mise en place– 2 orifices
• drainage : sac en décharge• nutrition : à commencer si RX OK
– pansement stérile pendant 7-10 j– mobilisation de la sonde tous les jours– alimentation par pompe– bien rincer après médicaments
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• Complications– difficultés de mise en place (boucles du fil-guide
ou de la sonde, retrait de la sonde avec l'endoscope)
– déplacement de la sonde jéjunale plus tard (retour dans l'estomac)
– occlusion de la sonde jéjunale– complications de la GEP
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Jéjunostomie chirurgicale
• Indication principale
- À l’occasion d’une autre chirurgie abdominale- Si les autres méthodes sont non réalisables
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Conclusions
• Choix de la méthode dépend de nombreux paramètres
• Connaître avantages, inconvénients, risques de chaque méthode
• Pas de « recette »
• Quelques « highlights » :
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• SNG : – le plus souvent en première intention– Dans l’attente d’une GEP
• GEP :– Choisir le bon moment – Pas de « pull »GEP si cancer ORL/oesoph.
• SNJ/GJEP :– Si gastroparésie, RGO– SNJ si pancréatite sévère (quid SNG ?)
• Jéjunostomie chirurgicale– Si chirurgie