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Département de Gestion des Soins de Santé
Dr. med. Wilm Quentin, MSc HPPF
FINANCEMENT DES SYSTÈMES DE SANTÉ
Les paiements directs et l’assurance
maladie volontaire (privé)
5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 1
Wilm Quentin, Dr. med. MSc HPPF
Département de la Gestion des Soins de Santé, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)
&European Observatory on Health Systems and Policies
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ProgrammeJour Thème
04 Novembre 14-16 heures Le système de santé et le rôle du
financement
05 Novembre 14-16 heures Les paiements directs et l‘assurance
maladie volontairemaladie volontaire
06 Novembre 14-16 heures L‘assurance obligatoire et le
financement par impôts
07 Novembre 14-16 heures Systèmes fragmentés et les dépenses
Pratique I: Avantages et
desavantages des systèmes
08 Novembre 14-16 heures Pratique II: le Financement en Côte
Ivoire
Conclusions
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Les systèmes de financement
1. Paiements directs
2. Assurance maladie voluntaire (privé)– Assurance a base communautaire
3. Assurance maladie obligatoire (social)3. Assurance maladie obligatoire (social)
4. Systèmes nationaux de santé (impôts)
5 Novembre 2013 3Paiements directs et l'assurance volontaire
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Payeur
Mutuelles de sante
Agences de santéAssurance Privé
Prépaye
PrestatairesPopulation
5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 4
Impôts
Assurance Maladie Social
Assurance volontaire (privé)
Paiements directs
Prépaye
Publique
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3. Combien (quel proportion des coûts)
Les trois dimensions de couverture
2. Quoi (quels services sont
couverts)?
1. Qui (de la population) est couvert ?
proportion des coûts) est couvert?
5 Novembre 2013 5Paiements directs et l'assurance volontaire
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Paiements directs1. Les coûts complets des services non-
couverts (deuxième dimension de
couverture)
5 Novembre 2013 6Paiements directs et l'assurance volontaire
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Pourquoi est-ce qu‘on n‘achète pas les services de santé sur le
marche?
5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 7
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Thèorie économique: le marché• Le marché assure l‘allocation
efficace des ressources
• La condition est que le marché est parfait:
– Pas d’externalités
– Pas de monopoles
P
l‘offre
– Pas de monopoles
– Pas d’ asymétries d‘informations
– Les consommateurs font des décisions rationnelles
5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 8
QQ0
P0
la demande
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Les conditions sont-ils rempli?
• Pas des externalités?
• Pas des monopoles?
• Pas des asymétries d‘informations?• Pas des asymétries d‘informations?
• Les consommateurs font des décision rationnelles?
+ l’incidence de coûts � voire assurance maladie
5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 9
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Paiements directs1. Les coûts complets des services non-
couverts (deuxième dimension de
couverture)
2. Participation aux coûts (partage de coûts) 2. Participation aux coûts (partage de coûts) des services couverts (troisième dimension de couverture)
5 Novembre 2013 10Paiements directs et l'assurance volontaire
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L‘histoire des paiements directs I
• Crise économique des années 1980
• Le consensus de Washington– Réduire les dépenses publiques.
– Introduire des réformes basés sur le principe du marché– Introduire des réformes basés sur le principe du marché
– Propagé par la banque mondial et fond monétaire au moment des réformes d‘ajustement structurel
5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 11
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L‘argument de la Banque Mondial: • La qualité des soins dans le secteur publique est
mauvaise �les paiements direct peuvent augmenter la disponibilité des
ressources (disponibilité des médicaments, materiels)� peuvent améliorer la qualité� peuvent améliorer la qualité� augmentation d‘utilisation des services publiques
• Les paiements directs peuvent reduire les dépenses irrationelles� trop d‘utilisation des hôpitaux� libération des ressources pour les structures de base et pour les indigents.
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L‘histoire des paiements directs II
• Extension du principe de recouvrement des coûts dans les structures sanitaires– Partage de coûts au moment d‘utilisation des services
– Paiement pour: consultations, materiel, médicaments– Paiement pour: consultations, materiel, médicaments
– En général appliqué à toutes les services• Souvent pas d‘une manière qui pourrait améliorer l‘utilisation
rationelle
– Problèmes avec les exemptions pour les pauvres: difficulté d‘enforcement, manque de ressource
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Que sont les éxpériences?
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Recouvrement des coûts?
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Exemptions?
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Utilisation des soins?• Lagarde et Palmer (2008):
– Forte réduction de l‘utilisation des soins après l‘introduction des paiements directs (plusieurs étude).
– Quelques étude ont trouvé une augmentation de – Quelques étude ont trouvé une augmentation de l‘utilisation si l‘introduction des paiements directs était accompagné des programmes d‘amélioration de qualité.
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Utilisation des soins au Kenya
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Source: Collins et al. 1996
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Équité?• Inéquité horizontal:
– L‘accès aux soins est inégal: ceux qui peuvent se permettre de payer ont accès
• Inéquité vertical:– Contributions financières inequitable
– Dépenses catastrophiques pour les pauvres
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Equité?
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Source: Barasa et al. 2012: OOP costs in district hospitals in Kenya
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Nouveau consensus• Paiements direct ont des effets négatives pour
l‘équité
• OMS, USAID, DfiD, Banque Mondial
• Abolition des paiements directs
• Support pour differents formes de prépaiements
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Effet d‘abolition% de la pop. ayant consulté en cas d‘une episode de maladie
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Nabyonga Orem J et al. Health Policy Plan. 2011;26:ii41-ii51
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Mais...• Importance d‘accompagner abolition avec
d‘autres réformes: – Assurer disponibilité de ressources pour couvrir la perte
de revenuede revenue
– Assurer la disponibilité de materiel, médicaments
– Assurer la motivation du personnel � compenser pour augmentation de travail
– Éviter l‘introduction de paiements informel
....
5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 23
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Paiements directs1. Les coûts complets des services non-
couverts (deuxième dimension de
couverture)
2. Participation aux coûts (partage de coûts) 2. Participation aux coûts (partage de coûts) des services couverts (troisième dimension de couverture)
3. Paiements informels (financière, matériel)
5 Novembre 2013 24Paiements directs et l'assurance volontaire
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Assurance Maladie Volontaire
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Assurance Maladie: Pourquoi?Problèmes avec le financement des soins
• Incertitude concernant le temps du besoin
• Incertitude concernant la quantité du besoin• Incertitude concernant la quantité du besoin
• La magnitude du besoin qui peut entrainer des depenses catastrophiques
• Inaccessibilité des soins à cause de raisons financières
5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 26
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La prime d‘assurance• Le pari juste: Lancer une pièce
− Si elle tombe sur la face: gagner 10 000 CFA
− Si elle tombe sur la pile: perdre 10 000 CFA
− Utilité attendue: 0,5*10 000 + 0,5*-10 000= 0− Utilité attendue: 0,5*10 000 + 0,5*-10 000= 0
• La prime d‘assurance (actuariel):
p*L *(1+α)
5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 27
p = probabilité de tomber maladeL = loss (ce qu‘on perd � le montant qu‘il faut payerα = ce que l‘assureur ajoute pour couvrir ces coûts et faire un bénéfice
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La prime juste• Le pari juste avec assurance:
– Payer 5 000 CFA
– Lancer la pièce:• Au cas de perdre: recevoir 10 000 CFA (de l‘assurance)• Au cas de perdre: recevoir 10 000 CFA (de l‘assurance)
• Au cas de gagnger: recevoir 10 000 CFA (du pari)
�Résultat: Avoir toujours 5000 CFA (-5 000 + 10 000)
Est-ce que c‘est mieux que de perdre 10 000 CFA dans 50% des cas?
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Théorie économique
utilitéUtilité marginal diminue avec la croissance des revenues
Utilité sans risque
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Revenue200 000 CFA 400 000 CFA
revenues
Utilité attendue
Prime juste
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Conditions • Le marché ne peut offrir l‘assurance que sous
des conditions spécifique:– Les risques doivent être indépendant (chaqu‘un a une
probabilité individuel de tomber malade)probabilité individuel de tomber malade)
– Le risque doit être un risque et ne pas une certitude (p <1)
– Le risque doit être un risque et ne pas une incertitude (il est n‘écessaire qu‘on peut estimer le risque)
– Il ne doit pas exister l‘information caché
– Il ne doit pas exister des actions caché
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Les conditions sont-ils rempli? I• Probabilité indépendant?
– Épidémies? � Exclu de couverture
• Probabilité <1 ?– Malades chroniques (probabilité =1) – Malades chroniques (probabilité =1)
– Les vieux (probabilité ~1)
�Couverture (prmière dimension) incomplet
• Probabilité connu?- Possible pour les groupes mais plus difficile pour les
individus � Plus facile d‘assurer une groupe d‘employée que de trouver une assurance individuel
5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 31
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Les conditions sont-ils rempli? II• Pas d‘information caché?
– Les individus savent s‘ils sont malade ou pas
� exclusion des services pour des conditions préexistantes.préexistantes.
� sélection adverse
• Pas d‘actions caché?– Le risque de besoin et la quantité de beoin des soins
dépends des actions• Maternité � exclus de couverture
• Aléa (hasard) moral, la demande induite � explosion des coûts
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Sélection adverse• Problème: Asymétrie d‘information
– Les individus savent s‘ils sont malade ou non.
– L‘assurance ne le sait pas.
– Les individus achête l‘assurance si la prime [ (1+α)*p*L] est – Les individus achête l‘assurance si la prime [ (1+α)*p*L] est en dessous de ce qu‘ils attendent d‘avoir besoin (+ ce qu‘il veulent payer pour diminuer leur risque
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Théorie économique
utilitéUtilité marginal diminue avec la croissance des revenues
Utilité sans risque
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Revenue200 000 CFA 400 000 CFA
revenues
Utilité attendue
Prime juste
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Selection adverseCercle vicieux:
(1) Les malade (p↑) vont acheter l‘assurance �
(2) les coûts des soins augmente �(2) les coûts des soins augmente �
(3) le prix de la prime augmente �
(4) il y a moins des gens sans maladie qui veulent acheter l‘assurance � (2)
� De moins en moins des gens vont acheter l‘assurance
5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 35
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Théorie économique
utilitéUtilité marginal diminue avec la croissance des revenues
Utilité sans risque
5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 36
Revenue200 000 CFA 400 000 CFA
revenues
Utilité attendue
Prime juste
Prime nouveau
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Cercle vicieuxÉtape 1 Étape 2 Étape 3
Malades Un peu malades Sains
5 Novembre 2013 37Paiements directs et l'assurance volontaire
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Mésures contre la sélection adverse
• Option 1: primes selon le risque de maladie –Mais:– Coûts de transaction élévé � vérification des risques,
contrats compliquéscontrats compliqués
– primes inabordables pour les vieux et les malades chroniques � exclus d‘assurance (� doivent être prise en charge par l‘état?)
• Option 2: Assurance obligatoire
5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 38
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Aléa (hasard) moral I• Apparait quand un consommateur
(patient) ou son agent (soignant) se
rendent compte qu’ils ne paient pas
le prix du traitement
P0Perte d’utilité
le prix du traitement
• Ex-ante: augmentation de la prise de
risque.
• Ex-post: Augmentation de la
consommation en excès du
nécessaire
Augmentation de la consommation
Q0 Qi
Pi
la demande
5 Novembre 2013 39Paiements directs et l'assurance volontaire
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La demande induite (aléa moral II) • Les médecins ont deux rôles : le rôle du prestataire des
services et le rôle du conseiller du patient.
• Les patients dépendent du médecins pour savoir s’ils ont besoin d’un traitement / examen
• Les médecin peuvent influencer la demande• Les médecin peuvent influencer la demande
• La demande induite est la demande qui dépasse le niveau de la demande qui auraient eu lieu en cas d‘information complet
• Problématique surtout dans un système de rémunération à l’acte.
• Aggravé par l’aléa moral � médecins et patients n’ont pas intérêt à contrôler les coûts.
5 Novembre 2013 40Paiements directs et l'assurance volontaire
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PayeurCollecteurdes
Resources
Système d’Assurance Maladie Privé « typique »
Prime en fonction du
risque de maladie
Prestataires(partie de la) Population
Choix maximum
Rémunération à l’acte
Assurance volontaire
(et incomplet)
5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 41
risque de maladie
Encore moins de
contrôle
gouvernement
Prestataires publiques
et privés
Remboursement des
frais de traitement
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Mésures contre l‘alea moral IMésures visant les patients: Partage des coûts:
Types Définition
Copaiement/ forfaits
Patients paient un montant fixe par service.
� Mais ces mésures reduisent la couverture5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 42
/ forfaits
Ticket modérateur
Patients paient une pourcentage des coûts par service, l‘assurance paie le reste.
Franchise Patients paient un montant fixe avant que l‘assurance couvre les bénéfices. Exemple: les premiers 100 000 CFA par ans / par hospitalisation
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Mésures contre l‘alea moral II• Mesures visant les prestataires
– Augmenter la responsabilité des prestataires sur l‘utilisation des services:
• Financement prospective: DRGs, budgets (de reference, de • Financement prospective: DRGs, budgets (de reference, de médicaments...), salaires
– Introduire des contrôles d‘utilisation des ressources
– Intégrations de l‘assurance et prestataires
5 Novembre 2013 43Paiements directs et l'assurance volontaire
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Exemple assurance privé: USA• Couverture incomplet
– vieux � assuré par l‘état
– Malade chronique � souvent assuré par l‘état
• Accès inégal– Les individus (non-salarié) qui ne trouvent pas l‘assurance
à un coût abordable (� sélection adverse)
• Explosion des coûts
5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 44
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Explosion des coûts
AUS
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year
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5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 45
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Life
exp
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year
s)
Total health spending per person (2008 USD PPP)
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Coûts administratives
Assurance privé Admin. publique
Belgique 26.8 (FP, groups) 4.8%
France 10-15% (NP), 15-25% (FP) 4.0 - 8.0%
Allemagne 16.7% (2002)* 6.1% (2002)*Allemagne 16.7% (2002)* 6.1% (2002)*
Ireland 11.8% (NP 2001)
5.4% (NP 1997)
2.8% (1995)
Italie 27.8% (2000) 0.4% (1995)
Pays bas 12.7% 4.4%
UK 14.2% (BUPA), 16.9% (PPP) 3.5% (1995)
Mossialos and Thomson 2002 NB: figs for 1999 unless otherwise stated; *Federal Statistical Office 2004; NP = non-profit / FP = for-profit
5 Novembre 2013 46Paiements directs et l'assurance volontaire
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Côuts administratives• Publicité
• Détermination du risque
• Contrats (milliers des polices d’assurance • Contrats (milliers des polices d’assurance différentes)
• Estimation de la prime
• Remboursement des frais
• Contrôle des remboursements
• Avocats
5 Novembre 2013 47Paiements directs et l'assurance volontaire
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Reponses régulatoiresProblème Consequences Solutions?
Sélectionadverse
Peu de mise en commun des risque, petit marché
education, subventions, assurance obligatoire
Source: adapté de Hsiao 19955 Novembre 2013 48Paiements directs et l'assurance volontaire
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Reponses régulatoiresProblème Consequences Solutions?
Sélectionadverse
Peu de mise en commun des risque, petit marché
education, subventions, assurance obligatoire
Sélection Pas d’assurances pour obligation d’accepterSélectionde risques
Pas d’assurances pour certains groupes
obligation d’acceptertous, prime commun
Source: adapté de Hsiao 19955 Novembre 2013 49Paiements directs et l'assurance volontaire
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Reponses régulatoiresProblème Consequences Solutions?
Sélectionadverse
Peu de mise en commun des risque, petit marché
education, subventions, assurance obligatoire
Sélection Pas d’assurances pour obligation d’accepterSélectionde risques
Pas d’assurances pour certains groupes
obligation d’acceptertous, prime commun
Aléa(hasard) moral
Excès consommation/ prestation
Participation financière(des patients/ prestataires)
Source: adapté de Hsiao 19955 Novembre 2013 50Paiements directs et l'assurance volontaire
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Reponses régulatoiresProblème Consequences Solutions?
Sélection adverse
Peu de mise en commun des risque, petit marché
education, subventions, assurance obligatoire
Sélection Pas d’assurances pour obligation d’accepter Sélection de risques
Pas d’assurances pour certains groupes
obligation d’accepter tous, prime commun
Aléa (hasard) moral
Excès consommation/ prestation
Participation financière (des patients/ prestataires)
Info asymétrie
Pas de compétition sur le prix
Paquet de bénéfice standard
Source: adapté de Hsiao 19955 Novembre 2013 51Paiements directs et l'assurance volontaire
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PayeurCollecteurdes
Resources
Système d’Assurance Maladie Privé « typique »
Prime en fonction du
risque de maladie
Prestataires(partie de la) Population
Choix maximum
Rémunération à l’acte
Assurance volontaire
(et incomplet)
5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 52
risque de maladie
Encore moins de
contrôle
gouvernement
Prestataires publiques
et privés
Remboursement des
frais de traitement
Département de Gestion des Soins de Santé
Dr. med. Wilm Quentin, MSc HPPF
PayeurCollecteurdes
Resources
Réponse aux problème d’explosion des coûts
Organisation
des soins
integrésPrime en fonction
PrestatairesPopulation
Choix limité à
l’organisation
5 Novembre 2013 Paiements directs et l'assurance volontaire 53
integrésPrime en fonction
du risque de
maladie
Assurance
volontaire (et
incomplet)