les micronutriments essentiels en nutrition clinique chez...
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Les Micronutriments Essentielsen nutrition clinique chez l’adulte
Cr Vit. A Cu Vit. D Mn Vit. E Zn Vit. B1 I Vit. B2 Se Vit. PP Mo Vit. B5 Fe Vit. B6 Ca
Mg
Vit. B
8 F
Vi
t. B
9
P V
it. B
12
Co Vit. C
Iode
Magnésium
Sélénium
Zinc Vitamine C
Cuivre
Vitamine B12
Manganèse
Phosphore
Vitamine PPCalciumFer
Novembre 2012
2Novembre 2012
Alimentation adaptée
Nutrition entérale
Nutrition parentérale
Nourrir l’homme malade
3Novembre 2012
Alimentation adaptée
Nutrition entérale
Nutrition parentérale
Protéines Glucides Lipides
Macronutriments
Nourrir l’homme malade
4Novembre 2012
Alimentation adaptée
Nutrition entérale
Nutrition parentérale
Vitamines éléments traces électrolytes
Micronutriments Essentiels
Protéines Glucides Lipides
Macronutriments
Nourrir l’homme malade
5Novembre 2012
Complémentation =apport d’un élément jusqu’à sa normalisation
Supplémentation =apports supra-normaux ayant démontré un effet spécifique à ce niveau d’apport
Complémentation / supplémentation
6Novembre 2012
La notion d’essentialité
Ne peut être synthétisé par l’organisme
7Novembre 2012
La notion d’essentialité
Ne peut être synthétisé par l’organisme
et/ou
Déficit Signes cliniques et biologiques
8Novembre 2012
La notion d’essentialité
Correction par une complémentation
Ne peut être synthétisé par l’organisme
et/ou
Déficit Signes cliniques et biologiques
9Novembre 2012
La notion d’essentialité
Disparition des troubles
Correction par une complémentation
Ne peut être synthétisé par l’organisme
et/ou
Déficit Signes cliniques et biologiques
10Novembre 2012
Les éléments traces
11Novembre 2012
éléments traces en nutrition humaine
Définition
Métaux ou métalloïdes Teneur < 1mg/kg de poids corporel Présence dans les tissus à concentration constante Pas de valeur énergétique intrinsèque
10 sont essentiels chez l’homme
Iode
SéléniumZinc
Chrome
Cuivre
Manganèse
Cobalt
MolybdèneFluorFer
12Novembre 2012
Effets en fonction de la dose quotidienne
A quasi nulB fortement déficitaire (carence)C modérément déficitaire (subcarence)D faiblement déficitaireE idéalF à effet pharmacologiqueG légèrement toxique (toxicité chronique)H fortement toxique ou létal (toxicité aiguë)
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13Novembre 2012
Exemples d’implication des éléments traces dans le métabolisme des macronutriments
Glucose CHROME et ZINC (sensibilité à l’insuline)
MANGANèsE (utilisation du glucose par la mitochondrie)
Protéines CHROME (incorporation des acides aminés dans les protéineset anabolisme protéique)
MANGANèsE (métabolisme des acides aminés)
Lipides ZINC (métabolisme des acides gras polyinsaturés)
séléNIUM (métabolisme oxydatif de l’acide arachidonique)
IODE (régulation de la cholestérolémie)
14Novembre 2012
Implication des éléments traces dans différentes fonctions de l’organisme
Anabolismeet cicatrisationZn, Cu, Fe, Cr
Fonctions cognitivesZn, Se, Fe, Cu, Cr
ImmunitéZn, Se, Fe, Cu
InflammationSe, Cu
élémentstraces
HématopoïèseFe, Se, Cu
EndocrinologieZn, Se, Cr, I
équilibre rédoxZn, Se, Mn, Cu
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15Novembre 2012
Les radicaux libres : définition
Un radical libre est une molécule ou un atome ayant perdu un ou plusieurs électrons et possédant donc des électrons appariés ou « célibataires ».
Le radical libre cherche donc à récupérer un ou des électrons pour se stabiliser.
Il peut les « arracher » à des lipides, des protéines, des sucres ou de l’ADN oxydation
Ou se lier à ces molécules et en changer la structure dans l’espace, et donc en altérer la fonction.
16Novembre 2012
Répondre aux besoins
Chez l’homme sain : apports nutritionnels conseillés (ANC)
Chez le sujet fragilisé : personne âgée, malnutrition (groupe à risque)
Chez l’homme malade
Chez le patient en nutrition artificielle
Prévention du risque de carence
Correction des conséquencesbiologiques et cliniques
17Novembre 2012
éléments traces - étiologie des déficits
Déficit
Iatrogène
Apports
Réserves Absorption
Pertes
Besoins
18Novembre 2012
Situations à risque de déficits en nutrition artificielle
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des besoins
Catabolisme accru Sepsis, post chirurgie, brûlures, cancers, chirurgie intestinale, polytraumatisé, défaillance chronique d’organe
Dénutrition du sujet âgé Absence de prescription d’une complémentation avec la nutrition parentérale
Apports par voie entérale inférieurs aux besoins Alimentation orale insuffisante (plus de 70% des patients hospitalisés)
des pertes
Perte digestive (fistules, etc.)
Brûlures, perte cutanée Diarrhées, Traitements diurétiques, cirrhose, protéinurie Porphyrie, hémolyse intravasculaire Traitements chélateurs Dialyse, saignements chroniques Hypersudation Polyurie (diabète de type 2, diurétique)
Malabsorption
Vieillissement Immaturité des mécanismes Maladies héréditaires : acrodermatie entéropathique, Menkès Maladie coeliaque, mucoviscidose Insuffisance pancréatique Résection intestinale, gastrectomie Achlorhydrie Pathologies gastrointestinales Chirurgie bariatrique
Apports insuffisants
Densité nutritionnelle basse Sujets âgés Surpoids Troubles des conduites alimentaires Végétalisme Nutrition artificielle sans supplémentation
19Novembre 2012
Du bon usage des éléments traces essentiels
Pour toute nutrition artificielle (NP/NE) doit couvrir les besoins quotidiens
Anomalies physiologiques, métaboliques et biologiques
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20Novembre 2012
Du bon usage des éléments traces essentiels
Pour toute nutrition artificielle (NP/NE) doit couvrir les besoins quotidiens
Anomalies physiologiques, métaboliques et biologiques
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supplémentation Complémentation
21Novembre 2012
Du bon usage des éléments traces essentiels
Pour toute nutrition artificielle (NP/NE) doit couvrir les besoins quotidiens
Anomalies physiologiques, métaboliques et biologiques
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supplémentation
Correction des signes cliniques de carence
Complémentation
Correction des signes cliniques de déficit
22Novembre 2012
Les éléments traces essentiels en cas d’excès d’apport ou d’anomalies du métabolisme
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Cu
Fe
Mg
Se
Maladie de Wilson like
Hémochromatose, hémosidérose
Toxicité neurologique
Toxicité néphrologique
Mn
I
Toxicité cérébrale
Hyperthyroïdie
23Novembre 2012
Focus zinc
24Novembre 2012
Signes de déficits en zinc
Agueusie, apathie Diarrhées infections bactériennes, fongiques et virales Retard de cicatrisation Lésions cutanées vision immunosuppression
Signes biologiques
Zinc plasmatique < 10,7 μmol/l
Déficits en zinc en nutrition cliniqueFocus zinc
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25Novembre 2012
Focus sélénium
26Novembre 2012
Signes de déficits séléniés
Cardiomyopathies Douleurs musculaires Virulence virale Inflammation Troubles cognitifs
Signes biologiques
indicateurs du statut : GPx (glutathion peroxydase) ; Sélénium plasmatique < 0.70µmol/l Hémolyse activités : ASAT et ALAT (transaminases), CK (créatine-kinase)
T4 (thyroxine)
Déficits séléniés en nutrition cliniqueFocus sélénium
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27Novembre 2012
Apports recommandés
élément trace
Sujet sain(ANC, voie orale)
Apports quotidiensconseillés par voie
parentérale chez l’adulte stable (ESPEN et ASPEN 2012)
Apports quotidiens conseilléspar voie parentérale chez
l’adulte en situation d’agression
Se 55 µg ; 60 µg
(grossesse)70 µg (allaitement)
20 - 60 µg> si soins intensifs
Dose maximale 500 µg/j
Zn 9 - 12 mg 2,5 – 5 mg
+ 2,5 – 5 mg : états cataboliques 12 – 17 mg : pertes
gastrointestinales (GI) > 30 mg grands brûlés,
pertes intenses
Fe 10 mg1 - 1,95 mg (ASPEN)
1 - 1,2 mg (ESPEN)
1 – 2,5 mg grands brûlés, pertes GIContre-indiqué en cas d’états
septiques sévères (en particulier chez les patients de réanimation transfusés)
Cu900 μg
1000 μg (grossesse) 1300 μg (allaitement)
0,3 - 0,5 mg1,5 – 3 mg : catabolisme
ou pertes GI
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28Novembre 2012
Apports recommandés
élément trace
Sujet sain(ANC, voie orale)
Apports quotidiensconseillés par voie
parentérale chez l’adulte stable (ESPEN et ASPEN 2012)
Apports quotidiens conseilléspar voie parentérale chez
l’adulte en situation d’agression
Mn
H : 2,3 mgF : 1,8 mg
2,0 mg (grossesse) 2,6 mg (allaitement)(apport adéquat)
0,06 - 0,1 mg (ASPEN)
0,2 - 0,3 mg (ESPEN)
Dangereux en cas d’hépatopathie chronique, et pour apports
prolongés (accumulation cérébrale)
Mo 45 μg ; 50 µg(grossesse/allaitement)
10 – 25 µg
Cr+++ 60 μg120 μg > 70 ans
10 – 15 µg 20 µg soins intensifs
5 – 10 µg NP longue durée
F H : 4 mg ; F : 3 mg(apport adéquat)
0,57 - 1,45 µg
I150 μg ; 220 μg (gros-
sesse)290 μg (allaitement)
10 – 130 µg
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29Novembre 2012
Conclusion
Pourquoi complémenter en éléments traces ?
Pour éviter les subcarences qui retardent la récupération et entraînent des complications chez les sujets dénutris
Pour combattre les carences profondes qui augmentent la morbidité dans les états d’hypercatabolisme ou d’inflammation aigüe ou d’immunodépression
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30Novembre 2012
Comment complémenter en éléments traces ?
La poly-complémentation doit prendre en compte les synergies et les compétitions entre éléments traces
L’extrapolation entre les apports recommandés par la voie orale, entérale et parentérale n’est pas établie pour tous les éléments
L’ASPEN et l’ESPEN ont publié des recommandations, mais chaque équipe adapte sur le terrain son protocole au patient :
nombreuses études publiées avec des résultats non consensuels : explique les valeurs extrêmes proposées dans la littérature
Conclusion
31Novembre 2012
Un seul consensus :
La nécessité de réaliser un apport systématique d’éléments traces dès le premier jour de la nutrition artificielle.
Dans tous les cas, les apports vitaminiques doivent être assurés simultanément.
Conclusion
32Novembre 2012
Les vitamines en nutrition clinique
Cr Vit. A Cu Vit. D Mn Vit. E Zn Vit. B1 I Vit. B2 Se Vit. PP Mo Vit. B5 Fe V
it. B6
Vit. B
8
F
Vit.
B9
P
Vi
t. B1
2 C
o Vit. C
B5B6 B8B2
E
B12
A CB
PP (B3)
B9
B1KD
33Novembre 2012
Vitamines en nutrition clinique
Définition
Co-facteurs de réactions enzymatiques
Sans valeur énergétique
Non synthétisées par l’homme
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34Novembre 2012
Hydrosoluble
Vitamine C
Groupe des vitamines B
Liposoluble
Vitamine A et caroténoïdes
Vitamine D
Vitamine E
Vitamine K
Vitamines en nutrition clinique
35Novembre 2012
Les principales fonctions des vitamines
Hémostase,coagulation
Vit KProtection cellulaire
antioxydanteVit A, C, E, carotènes,
épargne du Se (Vit E, B9)
Protection vasculaireVit B9, C, E
PeauVit D, C, E,
caroténoïdes
Différentiationcellulaire
Vit D
Métabolismeénergétique
Vit B, C
ImmunitéVit A, E, C, B, D
NeuromédiateurVit B
Vitamines
InsulineVit D
VisionVit A, carotène
OsVit D, K
36Novembre 2012
Les vitamines B : un rôle essentiel dans le métabolisme des nutriments
PROTEINES GLUCIDES LIPIDES
B9
B9
B9
B6
B6
B6
B2
B2
B8B8
B1
B1
B1
B8
B1
B5B5 B5
B3
B3
B3
B2
C
B12
acides aminés pentosesphosphates
glucose glycogène glycérol acides gras
paired unpaired
cholestérol
stéroïdesacidesbiliaires
acétyl-CoA
propionyl-CoA
hémoglobine
aminespurinespyrimidines
pyruvate
propionyl-CoAKREBS
CHAINE RESPIRATOIRE ATP
ATP
4X2H
B1 B2 B3
B2
B5B8
B12
CO2
uréeacide urique H2O
B6
B6 B5B8
C
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37Novembre 2012
Focus VIT groupe B
38Novembre 2012
Signes de carence en vitamines du groupe B
B1thiamine
Atteintes du système nerveuxet cardiovasculaire (béri-béri)
B2riboflavine Lésions cutanéo-muqueuses, troubles oculaires
B3 (PP)niacine Pelagre, troubles cutanés
B5ac. pantothénique ? non identifiée
B6pyridoscal
Lésions cutanéo-muqueuses, troubles neuropsychiques,altérations immunitaires (lymphocytes B)
B8biotine Dermatites, alopécies
B9folates Homocystéinémie, anémies mégaloplastiques
B12cobalamine Anémies mégaloplastiques
Focus VIT groupe B
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39Novembre 2012
Signes de carence en vitamines du groupe BFocus VIT groupe B
Groupes à risque
Alcoolisme Sujets âgés Dialysés Malabsorptions
Pathologies intestinales Atrophie gastrique Médication anti-acide
40Novembre 2012
Focus VIT antioxydantes
41Novembre 2012 Pour en savoir plus, voir la liste des publications en fin de diaporama.
Déficits aggravés
Statut altéré à l’entrée
âge : vit C, caroténoïdes Alcool : vit C, vit A, vit E Tabac : vit C ,carotenoides Surpoids, obésité : vit E, vit C, caroténoïdes Dénutrition : vit A, vit E, vit C, carotenoïdes
Augmentationdes besoins
Inflammation Hyperthermie Stress Pathologies intestinales Dialyse Chirurgie Cancers Brûlés Polytraumatisés,sepsis… Chirurgie bariatrique Sepsis Péri-opératoire
Augmentation des pertes
Carences cliniques ou infra-cliniquesFocus VIT antioxydantes
42Novembre 2012
Focus VIT E
43Novembre 2012
Focus VIT E
étude double aveugle VS placebo 68 patients, tumeur au foie 540 mg vit E en NP le jour précédent la chirurgie vit E post-opératoire, mais sans déficit
Length of ICU-stay plotted as Kaplan–MeierThree patients (15.8%) from the vitamin E group and 11 patients(39.3%) from the placebo group remained more than 1 day at the ICU ward (p<0,05)
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.00 5 10 15 20 25 30 35
PlaceboVitamin E
Bartels M, et al. Pilot study on the effect of parenteral vitamin E on ischemia and reperfusion induced liver injury: a double blind, randomized, placebo-controlled trial. Clin Nutr. 2004 Dec;23(6):1360-70.
Postoperative AUC values of ALT, AST and GLDH (U h/l) for the placebo and the vitamin E treated group*p<0,05
25000
20000
15000
10000
5000
0
U*h
/l
Pro
po
rtio
n
AlT AsT GlDH
PlaceboVitamin E
Longueur du séjour en soins intensifs diminuée
Bénéfices de la vitamine E en post-opératoire
44Novembre 2012
Focus VIT D
45Novembre 2012
La vitamine D = un rôle multifonctionnel dans l’organisme
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Immunité
Activité et prolifération cellulaire
Transport du calcium et homéostasie phosphocalcique
VitamineD Croissance et différenciation
Libération insuline
Focus VIT D
46Novembre 2012
Groupes à risque de déficits en Vit D en nutrition clinique
Les personnes âgées
Les sujets souffrant de stéatorrhée
Les insuffisants renaux et hépatiques
Les patients obèses
Focus VIT D
47Novembre 2012
Conséquences cliniques de l’hypovitaminose D
Ostéomalacie, ostéoporose
infections
Risque accru de pathologies cardiovasculaires(infarctus), cancéreuses (endomètre et colorectaux)
Focus VIT D
48Novembre 2012
Bénéfices des supplémentations en vitamine D
Pas ou peu d’études interventionnelles
Peu de recommandation en pathologies
Carence 800 à 1000 UI/jour
Ostéoporose Calcium : 1200 mg /jour + 800 à 1000 UI vit D
Prévention des chutes > 65 ans 800 UI/j
Obèse, malabsorption, traitements perturbant Vit D x 2 à 3 les doses recommandées Jusqu’à 6 000 à 10 000 UI/j
(1 µg = 40 UI)
Focus VIT D
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49Novembre 2012
Apports recommandés
Vitaminesliposolubles Sujet sain (ANC, voie orale)
Nutrition parentérale(Recommandations
ASPEN 2012)
Vitamine AH : 900 μg ou 3000 IUF : 700 μg ou 2333 IU
770 μg (grossesse) ; 1300 μg (allaitement)990 μg ou 3300 UI
Vitamine D âge 19–70 ans : 15 μg ou 600 IUâge >70 ans : 20 μg ou 800 IU 5 μg ou 200 IU
Vitamine E 15 mg ; 19 mg (allaitement) 10 mg ou 10 IU
Vitamine K H : 120 μgF : 90 μg (apport adéquat)
150 μg
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50Novembre 2012
Apports recommandés
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Vitamineshydrosolubles Sujet sain (ANC, voie orale)
Nutrition parentérale(Recommandations
ASPEN 2012)
Vitamine B1 (thiamine) H : 1,2 mg - F : 1,1 mg ; 1,4 mg (grossesse/allaitement) 6 mg
Vitamine B2(riboflavine)
H : 1,3 mg - F : 1,1 mg1,4 mg (grossesse) ; 1.6 mg (allaitement)
3,6 mg
Vitamine B3 (niacine)H : 16 mg - F : 14 mg
18 mg (grossesse) ; 17 mg (allaitement)40 mg
Vitamine B5(pantothenic acid)
5 mg ; 6 mg (grossesse) - 7 mg (allaitement)(apport adéquat) 15 mg
Vitamine B6(pyridoxine)
âge 19–50 ans : 1,3 mgâge > 51 ans : H : 1.7 mg - F : 1,5 mg1,9 mg (grossesse) ; 2,0 mg (allaitement)
6 mg
Vitamine B12(cyanocobalamin)
2,4 mcg ; 2,6 mcg (grossesse)2,8 mcg (allaitement)
5 μg
Vitamine C(ascorbic acid)
H : 90 mg - F : 75 mg85 mg (grossesse) ; 120 mg (allaitement)
200 mg
Folate 400 μg ; 600 μg (grossesse) ; 500 μg (allaitement) 600 μg
Biotin 30 μg ; 35 μg (allaitement)(apport adéquat) 60 μg
51Novembre 2012
Apports recommandés en NP
Les patients en nutrition artificielle ont fréquemment des déficitsen vitamines antioxydantes
Les recommandations d’apports sont assez proches entre nutrition artificielle et ANC mais pas de consensus international, peu d’études cliniques
Les besoins en vitamines C et E sont sous-estimés
Les risques d’hypervitaminose A et B ne doivent pas être sous-estimés
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52Novembre 2012
Les électrolytes en nutrition clinique
Cr Vit. A Cu Vit. D Mn Vit. E Zn Vit. B1 I Vit. B2 Se Vit. PP Mo Vit. B5 Fe V
it. B6
Vit. B
8
F
Vit.
B9
P
Vi
t. B1
2 C
o Vit. C
SO4 2 –
Na+
K+
Ca 2+
Mg 2+
HPO4 2 –
HCO 3 –
53Novembre 2012
Les électrolytes dans notre organisme
• Les ions minéraux Na K Ca Mg P PO4- Cl-dissous/inclus dans des composés organiques
• EssentielsNombreux rôles : squelette, influx nerveux, perméabilité membranaire, messager contraction musculaire, rythme cardiaque, systèmes enzymatiques, production d’énergie.
54Novembre 2012
Situations à risques de déficit :
• malabsorption• diarrhées chroniques• absorption augmentée (enfant)
ou diminuée (âge)pertes rénales excessives :traitement par diurétique, pathologie rénale
• apports insuffisants• besoins augmentés :
grossesse, jeune enfant, allaitement
21
3
55Novembre 2012
Rôles des minéraux
Nombreux, ubiquitaires et interdépendants :
Os, conduction nerveuse, contraction musculaire, régulation cardiaque, coagulation, phospholipides, acides nucléiques, activités enzymatiques, phosphorylation, ATP, ATPases métabolisme protéique, énergétique, transferts ioniques membranaires
56Novembre 2012
Apports de calcium, phosphore et magnésium
Apports alimentaires
Ca : produits laitiersMg : fruits, légumes, poissons …P : poissons, produits laitiers, matières grasses, chocolat, …
Apports non-alimentaires (formes orales)
Ca : carbonateMg: lactate dihydrate, oxyde / chlorure hexahydrateP : glycérophosphate
57Novembre 2012
Electrolytes en nutrition parentérale : besoins quotidiens
Ca :1 mmol = 40 mg P : 1 mmol = 30 mg Mg : 1 mmol = 24 mg
mmol/kg/j Prématuré Nouveau
né Nourrisson Enfant Adulte
Ca 1 à 2 0,8 à 1,2 0,3 à 0,5 0,3 à 0,5 0,1 à 0,2
P 1,3 à 2 0,8 à 1,2 0,5 à 0,8 0,5 à 0,8 0,2 à 0,6
Mg 0,2 à 0,3 0,2 à 0,4 0,2 à 0,4 0,2 à 0,4 0,1 à 0,3
58Novembre 2012
Conclusion
Les électrolytes sont essentiels, en nutrition artificielle comme dans l’alimentation orale.
Les besoins standards sont à couvrir et doivent être parfois majorés dans certaines situations cliniques.
Si les poches de nutrition parentérale, n’en contiennent pas : obligation de les ajouter.