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Les meilleurs articles de pédiatrie en 2017
Thuy Mai Luu, MD MSc Département de pédiatrie
CHU Sainte-Justine
Pédiatrie+
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Thuy Mai Luu n’a aucun conflit d’intérêt à déclarer
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Appliquer les meilleures données probantes de la dernière année dans l’évaluation et la prise en charge de problèmes
pédiatriques courants.
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Un lundi matin à la pouponnière
• Vous avez un garçon né à terme suite à une grossesse durant laquelle la mère prenait de l’hydromorphone (Dilaudid) pour des douleurs chroniques.
• Il est à 3 jours de vie et est excessivement irritable avec boires difficiles.
• Les scores de Finnigan q3-4 heures sont à 9 lors des 3 dernières évaluations que vous avez faites.
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Un matin à la pouponnière…
Médication Mécanisme d'action Dose
Morphine Agoniste récepteur μ 0.05-0.2 mg/kg/dose q3-4 h ↑ 0.05 mg/kg Max: 1.3 mg/kg/jour
Buprénorphine Agoniste partiel récepteur μ Antagoniste récepteur Ϗ
4-5 mcg/kg/dose q8h Max: 60 mcg/kg/jour
Kocherlakota P. PEDIATRICS Volume 134, Number 2, August 2014
Sédation Apnée
Constipation Dosage fréquent
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Est-ce que la buprénorphine sublinguale comparativement à la morphine orale
permet de réduire la durée de traitement pour le syndrome de sevrage néonatal
chez des nourrissons nés à terme?
Question de recherche
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34 Méthodes
Né à terme Exposition aux opiacés
Échelle modifiée de Finnigan q4h (score de 0-42)
Somme de 3 scores ≥24 ou Score unique ≥12
Buprénorphine SL – Ethanol 30% (0.075 mg/mL) 5.3 mcg/kg q8h
Placebo de morphine q4h
Morphine po– Eau stérile (0.4 mg/mL) 0.07 mg/kg q4h
Placebo de buprénorphine q8h
R
Exclusion Malformation congénitale majeure Poids de naissance < 2200 g Condition médicale ou neurologique sévère Infusion glucosée pour hypoglycémie sévère Hyperbilirubinémie > 342 umol/L Utilisation maternelle de benzodiazépines Convulsions
Étude randomisée contrôlée en double aveugle
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34
Procédure: • Ajustement des doses selon scores de Finnegan
• ↑25% de la dose de buprénorphine • ↑20% de la dose de morphine
• Lorsque symptômes stables x 48 heures, diminution de 10% des doses 1 fois par jour
• Si pas de stabilisation malgré ↑ de la médication ad max, début de phénobarbital 20 mg/kg en dose de charge + 5 mg/kg QD
• Pour tous les enfants: co-habitation, promotion de l’allaitement, diminution des stimulations
Méthodes
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34
Primaire: • Durée du traitement
Secondaires: • Durée d’hospitalisation • % ayant besoin de phénobarbital • Sécurité
Critères de jugement
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34 Résultats
121 bébés éligibles entre 2011-2016
63 bébés avec scores de Finnigan pathologiques
33 Buprénorphine SL 30 Morphine po
R
38.5 semaines 3040 g Garçon 52% Allaitement 36% Retiré de l’étude n=3
39.0 semaines 3004 g Garçon 60% Allaitement 30% Retiré de l’étude n=2
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L’utilisation de la buprénorphine permet de réduire la durée de traitement de 13 jours. La fréquence des effets adverses est comparable entre les deux groupes. Buprénorphine: 13/33 Morphine: 10/30
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34 Implication clinique
• La buprénorphine sublinguale semble plus efficace que la morphine dans le traitement du syndrome de sevrage néonatal.
• L’administration aux 8 heures pourrait également faciliter une prise en charge en milieu ambulatoire.
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Un mardi soir à l’urgence
• Petite de fille de 7 ans avec pneumonie segmentaire.
• La mère vous indique qu’elle a fait un rash à 12 mois après 2-3 jours de l’antibiotique aux bananes (des p’tits boutons rouges sur le corps)
• Vous lui prescrivez de la clarithromycine et l’envoyez en allergie.
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Questionnaire d’allergie
Vyles D, Chiu A et al. Acad Pediatr 2017; 17(3); 251-55
17 ITEMS • Âge • Antibiotique • Indication • Description de la réaction • Qui a fait le diagnostic
73%
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Est-ce que les enfants qui se présentent à la salle d’urgence avec un antécédent de
symptômes d’allergie médicamenteuse ‘de faible risque’ ont des tests négatifs pour
une vraie allergie à la pénicilline?
Question de recherche
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Méthodes et résultats
Enfants de 3.5 à 18 ans ATCD d’allergie à la pénicilline
Questionnaire d’allergie N=597
Êtes-vous intéressés à avoir des tests d’allergie
Faible risque N=434 (73%)
Haut risque N=163
Oui N=352 Non N=82
Rash non-urticarien: 73% Prurit: 63% Rash urticarien: 17% Diarrhée: 7%
Étude observationnelle prospective de cohorte
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Méthodes et résultats Enfants de 3.5 à 18 ans
ATCD d’allergie à la pénicilline Faible risque
Intéressés à avoir des tests d’allergie N=352
Éligible pour les tests d’allergie N=302
Tests d’allergie N=100
Âge 9 ans Diagnostic d’allergie 1 an
Exclusion • Retard de développement • Histoire suggestive de réaction sévère à la révision du dossier • En bas de 4 ans
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Méthodes - Résultats
Tests percutanés → si négatif → injection intradermique → si négatif → challenge oral à 15 min
Contrôle histamine
Injection pénicilline
Positif si ≥3 mm
à 15 min
Amoxicilline 500 mg
N=100
Augmentation graduelle
N=3 100% (95% IC 96.4-100%) ont eu un challenge oral à
la pénicilline négatif
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Implication clinique
• Parmi les enfants chez qui on rapporte des symptômes possibles d’allergie à la pénicilline, la grande majorité auront eu des symptômes dits de faible risque.
• Tout ceux qui ont des symptômes de faible risque ont des tests négatifs d’allergie à la pénicilline.
• Un questionnaire d’allergie pourrait permettre de discriminer quel enfant peut avoir un challenge oral directement dans la salle d’urgence (sans passer par les tests cutanés).
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Mercredi de garde, il est 23h30
• L’omnipraticien de garde à l’urgence vous appelle: • Un enfant de 15 mois a eu une convulsion fébrile atypique. • Il a eu 3 épisodes auto-résolutifs de convulsion tonico-clonique dans les 3
dernières heures. • Il fait de la fièvre à 39.5. • Aucun signe neurologique.
• Faut-il faire une ponction lombaire?
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Question de recherche
Parmi les enfants avec convulsion fébrile atypique sans signe suggestif de méningite ou d’encéphalite, quelle est la prévalence de la méningite bactérienne
et de la méningoencéphalite herpétique?
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Méthode • Devis: Étude observationnelle rétrospective multicentrique • Lieu: 7 départements d’urgence pédiatrique dans la région parisienne • Période: 2007-2011 • Population à l’étude:
• 6 mois à 5 ans • Convulsion fébrile atypique:
• Convulsion lors d’un épisode fébrile (≥ 38 degrés Celcius) • Convulsion focalisée • > 15 minutes • > 1 épisode/24 heure
• Vu à l’urgence <24 heures de l’épisode de convulsion fébrile • Exclusion: condition associée à une augmentation du risque de convulsion ou
de méningite bactérienne/encéphalite à HSV
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Méthode - Résultats
839 enfants avec convulsion fébrile atypique (15.3% des convulsions fébriles)
630 sans signes suggestifs PL: 23%
209 avec signes suggestifs de méningite ou encéphalite (25%)
PL: 54%
Épisodes multiples: 56% Épisode prolongé: 19% Convulsion focalisée: 13%
Signes méningés Altération de l’état d’éveil Signes neurologiques anormaux
Présence d’une méningite ou encéphalite à HSV - Résultat de PL - Révision des dossiers médicaux - Appel aux parents - Registre des méningites
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Résultats
839 enfants avec convulsion fébrile atypique
0.7% (95% IC 0.2-1.6%) ont une méningite bactérienne (5/715) 0 (95% IC 0-0.6%) ont une encéphalite HSV (0/657)
Les 5 enfants avaient des signes suggestifs de méningite. 4/5 enfants étaient âgés de moins de 12 mois. Tous avaient eu une convulsion prolongée.
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• Étude rétrospective donc possibilité de cas manqués de convulsions fébriles atypiques
• Impossible de déterminer avec certitude l’issue primaire chez 14.8% des enfants pour la méningite et 21.7% pour l’encéphalite
• Pas de lien fait avec les registres de décès (décès par
méningite/encéphalite non diagnostiquée?)
Limitations
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• En l’absence de signes suggestifs d’une méningite ou encéphalite, il est probablement acceptable de ne pas faire de ponction lombaire chez les enfants vaccinés avec convulsion fébrile atypique.
Implication clinique
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• Garçon de 2 ans hospitalisé pour pneumonie, mais à la formule sanguine complète, vous notez une hémoglobine à 70 avec un VGM très abaissé.
• C’est un grand buveur de lait (1.2 L par jour) qui ne mange rien.
• Quelle dose de fer élémentaire lui prescrivez-vous?
Jeudi sur l’unité d’hospitalisation
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Est-ce que le complexe polysaccharide-fer est plus efficace que le sulfate ferreux dans le traitement de l’anémie ferriprive d’origine nutritionnelle chez les enfants de 9 à 48 mois.
Question de recherche
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Méthodes et résultats Enfants de 9-48 mois avec anémie ferriprive d’origine nutritionnelle
N=80
Allaitement exclusif sans supplément en fer Trop de lait (en moyenne 1.2 L) Hb≤100g et VGM ≤70 et ferritine ≤15
Sulfate ferreux 15 mg/mL 3 mg/kg/j de fer élémentaire
N=40
Complexe polysaccharide – fer 15 mg/mL 3 mg/kg/j de fer élémentaire
N=40
R
Âge 22 mois Hb moyenne 79 ± 15
VGM 60 Ferritine 3
Âge 23 mois Hb moyenne 77 ± 16
VGM 60 Ferritine 2
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Méthodes et résultats
Le sulfate ferreux à 3 mg/kg/j permet une augmentation de l’hémoglobine de 10 g/L (95% IC 4-16) de plus que le complexe polysaccharide-fer après 12 semaines de traitement .
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• L’INESSS n’est pas prête d’approuver le complexe polysaccharide-fer!
• Le fer élémentaire à raison de 3 mg/kg/jour en 1 dose est efficace pour augmenter le taux d’hémoglobine en 12 semaines (et probablement mieux toléré).
Implication clinique
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• Jeune fille de 10 ans avec anxiété importante menant à des crises de panique. Cela a un impact significatif sur son fonctionnement au quotidien (ne veut plus aller à l’école).
• La mère vous pose des questions sur les avenues thérapeutiques…
• Vous êtes pris(e) vous-même d’une crise de panique, car vous n’êtes pas trop certain(e)!!!!
Enfin vendredi dans votre bureau
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• Recherche dans 6 bases de données (incluant Pubmed, Embase, PsycINFO)
• Inclusion/Exclusion • Enfants de 3-18 ans • Troubles anxieux (crises de panique, phobie sociale, anxiété de
séparation, etc) • Exclusion du trouble obsessif-compulsif, choc post-traumatique
• Thérapie cognitivo-comportementale • Médication
• Critères de jugement • Diminution des symptômes d’anxiété • Réponse au traitement et rémission clinique
Méthodes
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• 115 études avec 7719 patients • Âge moyen 9.2 (5.4-16.1) ans • Filles 56%
• Médication
• Inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine (sertraline, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine)
• Inhibiteur du recaptage de la sérotonine et de la noradrenaline (atomoxetine, duloxetine, venlafaxine)
• Antidépresseurs tricycliques (clomipramine, imipramine) • Benzodiazépine (clonazepam)
Résultats
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Résultats
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Résultats
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Implication clinique
Les symptômes d’anxiété peuvent être améliorés avec... • Les ISRS du point de vue des parents et des cliniciens (mais pas de
l’enfant) • Les IRSN du point de vue des cliniciens seulement • Une thérapie cognitivo-comportementale du point de vue de tous
Une combinaison médicamenteuse (ISRS) et TCC semble plus efficace que chaque approche individuellement.