Les médulloblastomes de l’adulte

DIU de neurooncologie2007

Luc TaillandierCHU de Nancy

Historique

Cushing and Bailey9/61 patients

21 series = Washington, 2001

1952- 2001760 patients

Epidémiologie

Enfants Adultes

Medulloblastomes 80% 20%

Tumeurs cérébrales 20% 1%

Tumeurs fosse postérieure

40% 6%

Farwell 1987, Giordana 1999

Epidémiologie

20 ans<80 %<40 ans (Prados, 1995)

Age moyen : 28 ans (N=730, W 2001)

Hommes : 67 % (N=730, W 2001)

Symptômes et signes cliniques

Cervelet136/283 = 48%

Paires crâniennes21/116 = 18%

Céphalées230/273 = 84%

(Washington, 2001)

Neuroradiologie

Localisation latérale302/574 = 53 %

Hydrocéphalie51/128 = 40%

Koci 1993, Becker 1995, Washington 2001

Scanographie X

Sandhu 1987, Hubbard 1989

IRM T2

Koci 1993, Becker 1995

IRM T1

Gadolinium

Koci 1993, Becker 1994

Variations IRM

Aspects IRM atypiques

Metastase kystique

Gliome malin

Astrocytome pilocytique

Papillome des plexus choroides

Hémangioblastome

Meningiome

Lhermitte Duclos

Bilan pré-chirurgical

IRM medullaireCytologie du LCR (?)Autres examens :

si point d’appel clinique

Chirurgie

Traitement de l’hydrocéphalieShunt 127/440 = 29%

Geste le « plus large possible »IRM post opératoire (72 h)LCR/IRMmédullaire (2 sem)

Sutton 1996, Washington 2001

Chirurgie

complète subtotale partielle Biopsie

N = 433

210 48.5%

13932%

4710.8%

378.5%

> 80 % chirurgie complète ou subtotale

Washington 2001

Chirurgie

> 72 h imagecomplète

Complications de la chirurgie

MorbiditéMortalité

Berger 1995, Sutton 1996

Chang (Radiology, 1969, 93, 1351-1359)

– T1 = < 3 cm– T2 = > 3 cm– T3a = V4– T3b = plancherV4/tronc– T4 = V3 / moelle

- M0- M1 = LCR +- M2 = cerveau- M3 = moelle- M4 = extra CNS

Classification de ChangRisque standard Washington,2001

T1, T2 110 / 176 = 62%

M0 107/150 = 71 %

Haut risque

T3a, T3b, T4 66/176 = 38 %

M1, M2, M3, M4 42/150 = 29 %

Chang (exemples)

M3T2 T3b

Classification UCSF UCSF faible risque

chirurgie < 75 %infiltration du tronc+ LCR, 2 semaines après chirurgiemétastases moelle, cerveau ou

systémiques

Série de Prados : 26/47 = 55%Prados, 1995

Anatomie pathologiquePrésentation classique

Rosette neuroblastique

= 20 %345/ 487 = 71%Giordana, 1997Washington, 2001

Médulloblastome desmoplasique

142/ 487 = 29%Washington, 2001

Médullomyoblastome

Chandrakant, 1990

Immunohistochimie

Neurofilament Synaptophysine

Giordana, 1997

Immunohistochimie

GFAP MiB1

Giordana, 1997

Radiothérapie

Fosse postérieure 54 Gy

30 fractions

Cerveau – Moelle30 à 36 GY

16 à 20 fractions

Chimiothérapie

Enfants – Pour diminuer les séquelles – Pour augmenter la survie

Adultes– Données prospectives exceptionnelles– Formes de haut risque au diagnostic

Greenberg, 2000

Chimiothérapie

CyclophosphamideDibromodulcitol

Vincristine

Cisplatine

Methotrexate

VP16

Nitrosourées

Procarbazine

Hydroxyuree Adriamycine

Ifosfamide

VM 26

Cohen

Polychimiothérapies

8 drogues (Pendergrass)

CDP + CCNU + VCR (Packer)

CDP+Etoposide/CTX+VCR (POG Duffner)

VP16 + cisplatine or carboplatine

Cohen, 1996 - Greenberg, 2000

Polychimiothérapies

Etudes prospectives

Série ItalienneSérie ANOCEF

Suivi après traitement

Pas de données claires pour adultesSurvie plus longue si découverte d’une récidive asymptomatique ?Surveillance clinique à privilégier ?

Torres

PronosticN 5 ans

(SSR)10 ans (SSR)

Poberskin, 1986(1961-1982) 12 50% 11%

Lepage, 1986 (1964-1980) 19 66%

Farwell, 1987 (1953-1972) 45 33%

Bloom, 1990 (1952-1981) 47 54% 40%

Cornu, 1990 (1979-1988) 24 65% 49%

Carrie, 1994 (1975-1991) 156 70% (61) 51% (48)

PronosticN 5 ans

(SSR)10 ans (SSR)

Frost, 1995 (1958-1988) 48 62% 41%

Prados, 1995 (1975-1994) 47 60% (40)

Noel, 1997 (1975-1994) 14 63% 25%

Chan, 2000 (1986-1996) 32 83 % (57) 45% (40)

Coulbois 2001 (1979-1999) 17 81% (63)

Kunschner, 2001 (1978-1998) 28 84% (62)

Modes de récidive

Washington, 2001

Taux de récidive 261/574 45%

Fosse postérieure 134/230 58%

Cerveau et moelle 26/217 12%

Evolution systémique(os+++)

52/183 28%

RécidiveDiagnostic -> Récidive (mois)

Survie après récidive (mois)

Farwell, 1987, n=45 47 m 24 m

Hubbard, 1989, n=34 52.8 m (locale)30 m (métastase)

Carrie, 1994, n=156 30 m

Frost, 1995, n=48 (47% après 5 ans)

Prados, 1995, n=47 41,5 m 19 m

Coulbois, 2001, n=17 29 m

Chan, 2001, n= 32 (69% après 2ans)

Mode de récidive en fonction du traitement

Radiothérapie exclusiveEvolution systémiqueChimiothérapie préradiothérapie

Rechute névraxique

(Chan, 2000)

Traitement de la récidive : chirurgie

Traitement de la récidive : radiochirurgie

Woo, 1997

Traitement de la récidive : chimiothérapie

Traitement de la récidive : chimiothérapie haute dose avec autogreffe de

cellules souches hématopoiétiques

Cottu, 1994 - Dunkel, 1996

Facteurs pronostiquesDonnées cliniques + topographie Séries n

Age (>26 ans +) 3/9 72/424

Sexe (H +) 3/8 137/348

Durée des symptômes (+) 0/2 0/44

Topographie latérale (+) 3/8 101/389

Plancher du V4 (-) 1/1 156/156

Tronc (-) 2/2 188/188

PS au diagnostic 2/4 204/253

Facteurs pronostiquesClassification + pathologie Series n

T (-) 1/6 48/210M (-) 1/5 48/292

UCSF (-) 1/1 47/47Desmoplasique (+) 4/9 239/413Index mitotique(-) 1/1 17/17Cytologie du LCR (-) 1/1 47/47

Chang (-) 0/1 0/28

Facteurs pronostiquesTraitement Series n

Délai chirurgie RTH(-) 0/1 0/48

Shunt (-) 1/2 47/198

Durée RTH (<7w +) 2/3 49/97

Qualité chirurgie (+) 8/12 221/451PS post op (+) 2/2 204/204>50Gy FP RTH (+) 5/5 137/137

Chimiothérapie (+) 3/7 126/390

Facteurs pronostiquesPadovani L et al. Common strategy for adult and pediatric medulloblastoma: a multicenter series of 253 adults.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68:433-440.UN MV 253 adultes

1975-2004 AM=29 ansSM= 7 ansRT=246RT+CT= 1425 ans 72%10 ans 55%

Métastases

Dose RT FCP Dose RT FCP

PS post opératoire

Tronc TroncPlancher V4 Plancher V4

Conclusion

Tumeur rare de l’adulte 20 % des médulloblastomes > 50 % de survie à 10 ans

Conclusion

Traitement conventionnel chirurgieRTH craniospinale+/- chimiothérapie

Etudes cliniques multicentriques

Etude ANOCEF

1990 = propositions stratégiques >16 ans – Staging avec MRI CS + PL46 patientsTraités de façon homogène

RT si RS (54 + 36 Gy)CT+RT+CT si HR

CT = Carboplatine + étoposide

Population Risque standard Haut risque

Nombre de patients 22 24

Age median (années) 31.5 (16-50) 30 (20-49)

Sexe (M/F) 14/8 17/7

Durée symptomes avant diagnostic 28.5 (3– 410) 21 (1– 395)

Localisation

Laterale 10 10

Paramediane 6 3

Mediane 4 6

Multifocale 1 5

IAC 1 0

M Chang 22 M0 11 M0, 2M1, 1M2, 10M3

Chirurgie

Complete 22 8

Partielle 0 14

Biopsie 0 2

Pathologie

M desmoplastique 11 8

M classique 11 16

Chirurgie –RT (jours) 43.5 109

Etude ANOCEF

22RS/24HRMédiane de suivi = 56.1 mois46RC après TTSurvie globale à 5 ans = 81,7%(RS=81,3-HR=81,8)SSP à 5 ans → RS=52,8% HR=71,3%Série Italienne : 36 pts/12ansSSP à 5 ans → RS=76 % HR=61%

Brandes et al. The treatment of adults with medulloblastoma:

a prospective study. Int J Cancer 2003;57:755-761.

PFP

PFS Survival

Conclusion étude ANOCEF

Présentation et survie = littératureRS=HRIntérêt de la CT

Perspectives

Réflexion ANOCEFRS : P II / P II randomiséeHR : P IIRechute

Biologie moléculaireCognition / qualité de vie