les manifestations neurologiques liés au vih
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Manifestations neurologiques au cours de l’infection par VIH .
Service des maladies infectieuses chu dr. dorban
annaba
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I. IntroductionFréquence élevée des atteintes neurologiques liée à la neurotrpisme de HIV.
Se rencontrent à tous les stades de la maladie.
Touchant le SNC , SNP, et le muscle.
Liées directement au VIH, à des infections opportunistes, à un lymphome ou d’origine médicamenteuse.
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II. Les manifestations neurologiques de la primo infection
Primo-infection : marquée par un syndrome pseudogrippal non spécifique associé à des signes neurologiques dans 10% cas: Syndrome méningé. Encéphalite. Paralysie faciale. Polyradiculonévrite (SGB). Neuropathie périphérique. Myelopathie. Régression en quelques semaines
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II. Les manifestations neurologiques de la du SIDA
Phase de sida :
o Contexte de déficit immunitaire avancé.
oSurvenue des infections opportunistes et tumorales.
o Souvent révélatrices de l’infection à VIH.
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1. Les atteintes de SNC
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o Quatre situations diagnostiques :
1. Céphalée
2. Syndrome neurologique focal
3. Tableau d’encéphalite
4. Troubles de la marche
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1. les atteintes SNC
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1.1.Tableau de céphalée Méningite à Cryptocoque : due a cryptococcus neoformans Clinique :tableau fruste fait de céphalée associé à des signes cliniques (fièvre, nausées …) chez sujet HIV + CD4 < 200 elt/ mm3IRM souvent normale.LCR : lymphocytose, protéinorachie modérément élevée, hypoglycorachie Diagnostic : repose sur l’examen direct avec une coloration à l’encre de chine , la culture et la recherche de l’antigène cryptococcique dans le sang et le LCR. Traitement: Amphotericine B IV 15j + 5-fluorocytosine puis relais fluconazole . Evolution souvent défavorable.
Autres méningites : Tuberculose (+/- syndrome focal), listeriose , syphilis.
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1. Les atteintes de SNC
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1.2.Syndrome neurologique focal justifie la réalisation IRM ou TDM en urgence (prise de contraste ou non , lésions uniques ou multiples ) 3 étiologies principales:
Toxoplasmose cérébrale (tableau aigu) du a la réactivation des kystes de toxoplasma gondii chez HIV + CD4< 100 elt/mmClinique : tableau fébrile d installation rapidement progressive de signes neurologiques focaux . IRM: image en cocarde prenant le contraste.Rarement un tableaau d’encéphalite toxoplasmique , abcès médullaireDiagnostic : PCR dans LCR (biopsie).Traitement : pyriméthamine+sulfadiazine + tt entretien (arrêt qd CD4>200).
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1. Les atteintes de SNC
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LEMP (virus JC) : leuco-encéphalopathie multifocale progressiveAffection démyelinisante due au polyomavirus virus JC.Clinique: Tableau progressif avec déficit moteur , crises convulsives , troubles cognitifs et psychiatriques . Diagnostic: IRM : images confluentes hypo intenses de substance blanche en T1 hyper intenses enT2 sans effet de masse ne prenant pas de contraste PCR quantitative détecte JC dans LCR (biopsie) Décès en 6 mois ou amélioration par traitement antirétroviral .
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1. Les atteintes de SNC
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Lymphome primitif (LNH cérébro-méningés ou médullaires)- Installation insidieuse (céphalées, confusion)-Plus fréquent chez HIV+-Pas de corrélation avec un taux bas de CD4- Pathogénicité peu connue, lien probable avec Epstein-Barr Virus -Diagnostic : IRM lésions multiples non spécifiques mal limités prenant le contraste.HistologiePCR EBV dans le LCRTraitement : Chimiotherapie. Médiane de survie : 3 à 24 mois.
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1. Les atteintes de SNC
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1.3.Tableau d’encéphalite Encéphalite à VIH (complexe démentiel) Manifestation tardive, le début est progressif D es troubles de l’attention et de concentration ,un ralentissement psychomoteur et à un stade avancé un syndrome démentiel.
Diagnostic : IRM : atteinte diffuse multifocale deSubstance blanche. Charge virale dans LCR (discuté) Traitement : des ARVs diffusant dans le LCR (AZT, abacavir, nevirapine)
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1. Les atteintes SNC
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L encéphalite a CMV Réactivation de CMV survient lorsque taux de CD4 < 50 elt/ mm3 chez sujet HIV +. -Tableau d encéphalite brutal ou subaigu fait de confusions, céphalées, délire , atteinte des nerfs crâniens, syndrome de queue de cheval. - Méningo-radiculonévrite, - Atteinte multi-viscérale (rétinienne, digestive ou pulmonaire ) .Diagnostic : IRM : contraste méningé périventriculair.PCR CMV dans LCR
Traitement : ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, cidofovir
Autres encéphalites : HSV, VZV.
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1. Les atteintes de SNC
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1.4. Troubles de la marche
Neuropathie débutante ou polymyosite
Déficit moteur des membres inférieurs
Diagnostic différentiel avec atteintes medullaires ( zosteriennes,
herpétiques et à CMV, mais aussitoxoplasmose ou lymphome
sont parfois responsables).
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2. Les atteintes de système nerveux peripherique
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Complications les plus fréquentes (95% au stade SIDA) Nombreuses étiologies : L iatrogénie est la principale cause retrouvée
suivie de l’infection à VIH directement..
• Les polyradiculoneuropathies: surviennent à un stade précoce de l’infection VIH et se présentent comme un syndrome de Guillain-Barré.
• Les mononeuropathies: s’ observent au stade précoce avec évolution favorable touchant les nerfs périphériques et nerfs crâniens .
• Les neuropathies axonales sensitives surviennent a stade avancé de sida. Une origine toxique médicamenteuse doit être recherchée.
Diagnostic : EMG, biopsie neuromusculaire.
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2. Les atteintes de système nerveux peripherique
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• Les polyradiculoneuropathies ( syndrome de queue de cheval ) et
myéloradiculopathies : paraplégie hyporeflexique associés a des troubles sensitifs
et sphinctériens liées le plus souvent au CMV nécessitant un traitement.
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3. Les atteintes musculaires
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Des myopathies liées à HIV peuvent survenir à tous les stades de la maladie.
Clinique : Faiblesses musculaires, myalgies tardives, détresse
respiratoire.
Diagnostic : CPK elevés , EMG , biopsie musculaire
Eliminer les myopathies médicamenteuses : atteinte
mitochondriale (AZT)
Traitement : Association ARVs/hypocholestérolémiant/statines
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4. Effets indésirables des antirétroviraux
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o Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse la didanosine, et la
stavudine peuvent être responsables de l’apparition d’une polyneuropathie.
o Les inhibiteurs de protéase (ritonavir, amprénavir) peuvent entraîner des
céphalées, vertiges et paresthésies.
o Les inhibiteurs non nucléosidiques notamment l’efavirenz qui peut donner
un syndrome confusionnel et des crises convulsives.
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VI. Conclusion
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Complications neurologiques et pathologie HIV
Prévalence stable.
Syndromes démentiels diminués sous ARVs.
Troubles neurocognitifs en augmentation.