les lymphomes associés au vih
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Les Lymphomes associés au VIH. François Boué Hôpital Antoine Béclère CLAMART. Lymphomes et VIH. Le risque de développer un Lymphome est environs 200 fois plus élevé pour une personne infectée par le VIH Et 20 fois plus de développer une maladie de Hodgkin. Lymphomes et VIH. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Les Lymphomes associés au VIH
François Boué
Hôpital Antoine Béclère
CLAMART
Lymphomes et VIH
• Le risque de développer un Lymphome est environs 200 fois plus élevé pour une personne infectée par le VIH
• Et 20 fois plus de développer une maladie de Hodgkin
Lymphomes et VIH
• Le risque de survenue est d’autant plus important que les CD4 sont bas.
Incidence des lymphomes non hodgkiniens
1997-1998
CD4/mm3 Nb cas/ P-A à risque Incidence* Nb cas/ P-A à risque Incidence* p value
>=350 15 / 9,617 15.6 ± 4.0 37 / 23,335 15.9 ± 2.6 0.957
200-349 25 / 7,175 34.8 ± 7.0 45 / 13,409 33.6 5.0 0.881
100-199 40 / 5,209 76.8 ± 12.1 53 / 7,226 73.3 10.1 0.827
50-99 34 / 3,276 103.8 ± 17.8 40 / 2,429 164.7 26.0 0,053
<50 202 / 7,958 253.8 ± 17.9 50 / 2,240 223.2 31.6 0,399
Inconnu 99 / 15,019 65.9 ± 6.6 60 / 17,737 33.8 ± 4.4
Ensemble 415 / 48,254 86.0 4.2 285 / 66,376 42.9 2.5 <10-30
* Par 100 000 pers/année
Lymphomes et VIH
• Le risque de survenue est d’autant plus important que les CD4 sont bas.
• Les causes:– Le virus EBV n’est concerné que pour la moitié– Il existe une activation des lymphocytes B tout au cours de la
maladie VIH• Soit directement par le virus lui même• Soit indirectement par l’activation du système immunitaire • => Augmentation du risque de mutations oncogènes
Evolution de l’incidence des lymphomes non hodgkiniens systémiques entre 1993-1994 et 1997-1998
1993-1994 1997-1998
CD4/mm3 Nb cas/ P-A à risque Incidence* Nb cas/ P-A à risque Incidence* p value
>=350 15 / 9,617 15.6 ± 4.0 37 / 23,335 15.9 ± 2.6 0.957
200-349 25 / 7,175 34.8 ± 7.0 45 / 13,409 33.6 5.0 0.881
100-199 40 / 5,209 76.8 ± 12.1 53 / 7,226 73.3 10.1 0.827
50-99 34 / 3,276 103.8 ± 17.8 40 / 2,429 164.7 26.0 0,053
<50 202 / 7,958 253.8 ± 17.9 50 / 2,240 223.2 31.6 0,399
Inconnu 99 / 15,019 65.9 ± 6.6 60 / 17,737 33.8 ± 4.4
Ensemble 415 / 48,254 86.0 4.2 285 / 66,376 42.9 2.5 <10-30
Epidémiologie
• L’amélioration du statut immunovirologique des porteurs de VIH est associée à une baisse d’incidence des lymphomes mais pas de la maladie de Hodgkin: Mécanismes différents??
Epidémiologie
• Les lymphomes restent la principale cause de mortalité des patients infectés par le VIH:
Lewden C, Salmon D, Morlat P, Bevilacqua S, Jougla E, Bonnet F, Heripret L, Costagliola D, May T, Chene G. Causes of death among human immunodeficiency virus (HIV)-infected adults in the era of potent antiretroviral therapy: emerging role of hepatitis and cancers, persistent role of AIDS.Int J Epidemiol. 2004 Nov 23
Pronostic
• La survie des patients atteints de lymphome s’est améliorée
Kaplan-Meier estimates of survival of patients with systemic AIDS related lymphoma between 1993-1994and 1997-1998 in three French hospitals (105 patients)
6.3†21.2†
Log-Rank testp=0.004
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 6 12 18 24 30 36
Months
93-94 97-98
Perio
63 29 17 12 11 10 8 42 31 17 14 9 6 2
93-94°:
Pronostic
• Pourquoi?– La maladie n’a pas beaucoup changé dans son
mode de présentation• Toujours beaucoup de formes “extranodale” avec
forte masse tumorale
• Un peu moins de lymphomes “immunoblastique” que l’on voyait chez les patients profondément immunodéprimés
Comparison of cases of systemic AIDS related lymphoma between 1993-1994 and 1997-1998 in three French hospitals
1993-94 1997-98 p Sex (male) 59 (93.7) 37 (88.1) 0.479 Risk group Homo/Bisexual IV drug use Heterosexual Other
40 (63.5) 4 ( 6.3) 7 (11.1) 9 (14.3)
25 (59.5) 3 ( 7.1) 6 (14.3) 2 ( 4.8)
0,335
Age (med., min-max) 39 (23-74) 38 (26-71) 0.912 Prior known HIV infection 61 (96.8) 39 (92.9) Length from HIV diagnosis (Months, med., min-max)
75 ( 0-133) 98 ( 0-161) 0.014
No prior AIDS disease 31 (50.0) 25 (61.0) 0.274 Length of prior AIDS disease (Months, med., min-max)
1 ( 0-106) 0 ( 0-144) 0.425
CD4 count (/mm3, med., min-max)
63 (2- 777) 191 ( 1-966) 0.002
HIV viral load (med.) / 29 000 Prior antiretroviral therapy 51 (83.6) 29 (72.5) 0.181 Length of antiretroviral therapy (months, med., min-max)
31 (0-95) 44 (0-115) 0.034
DLBCL 49 (79.0) 26 (63.4) 0.17 BL 11 (17.7) 11 (26.8) Polymorphic lymphoid proliferation
2 ( 3.2) 4 ( 9.8)
Extra-nodal localization 53 (84.1) 29 (69.0) 0.067 Bone marrow involvement* 8 (20.0) 6 (20.7) 0.944 LDH>2N 25 (41.7) 15 (41.7) 1.000 Total 63 42
Pronostic
• Pourquoi?– Les patients se présentent avec des CD4 plus
élevés
Pronostic
• Pourquoi?– Le traitement?
Pronostic
• Pourquoi?– Le traitement?
• Les anti rétroviraux?– L’utilisation des ARV pendant l’induction:
» Discutée par le NCI
» Pratiquée par tous les autres
Copyright © American Society of Clinical Oncology
Sparano, J. A. et al. J Clin Oncol; 22:1491-1500 2004
Fig 2. Overall survival
Pronostic
• Pourquoi?– Le traitement?
• La chimiothérapie?– Les chimiothérapies utilisées en “post HAART” sont plus
aggressives que au début des années 1990.
Pronostic
• Pourquoi?– Le traitement?
• La chimiothérapie?– Les chimiothérapies utilisées en “post HAART” sont plus
aggressives que au début des années 1990.
– L’approche thérapeutique se rapproche de celle des lymphomes des patients HIV-
Pronostic
• Pourquoi?– Le traitement?
• Les anticorps monoclonaux?
Pronostic
• Pourquoi?– Le traitement?
• Les anticorps monoclonaux?– Améliorent la survie des patients traités pour lymphome
Essai Gela 98-5 DLCBL patients > 60 ans
Pronostic
• Pourquoi?– Le traitement?
• Les anticorps monoclonaux?– Dans les lymphomes liés au VIH?
Pronostic
• Pourquoi?– Le traitement?
• Les anticorps monoclonaux?– Dans les lymphomes liés au VIH?
» Données discordantes:
» Essai ANRS: CHOP + Rituximab
» Bons résultats en terme de nombre de patients mis en rémission complète : 77%
Pronostic
• Pourquoi?– Le traitement?
• Les anticorps monoclonaux?– Dans les lymphomes liés au VIH?
» Données discordantes:
» Essai ANRS:
» Bons résultats en terme de survie :
Overall survival
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Overa
ll s
urv
ival
0 12 24 36Time (months)
n=61 n=40 n=27 n=8
Overall survival according to IPI Score
Logrank test: p=0.005
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Overa
ll su
rviv
al
0 12 24 36
Time (months)
IPI=2, 3 (n=28)IPI=0,1 (n=31)
Overall survival according to CD4 cells at inclusion
Logrank test: p=0.05
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Overa
ll su
rviv
al
0 12 24 36
Time (months)
CD4<100 (n=12)CD4>=100 (n=47)
Pronostic
• Pourquoi?– Le traitement?
• Les anticorps monoclonaux?– Dans les lymphomes liés au VIH?
» Données discordantes:
» Essai ANRS:
» Bons résultats en terme de survie :
» Mais pour des patients de “bon pronostic”
Pronostic
• Pourquoi?– Le traitement?
• Les anticorps monoclonaux?– Dans les lymphomes liés au VIH?
» Données discordantes:
» Essai AMC 10 : nombre étonnamment élevé de morts par infection bactérienne dans le bras “ Rituximab”
» Pas de bénefice en survie.
Conclusion
• Les lymphomes restent une cause de mortalité majeure de la maladie VIH
• Leur traitement est proche des lymphomes non VIH et difficile dans des formes évoluées.