les hémorragies du deuxième/troisième trimestre de la grossesse cours du des de gynécologie...
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Les hémorragies du deuxième/troisième trimestre de la grossesse
Cours du DES de Gynécologie médicale
G Kayem
CHU Louis Mourier - Paris Diderot
Les Urgences Obstétricales
• 1 - L’hématome rétro-placentaire ou (HRP) Le Décollement prématuré d’un placenta
normalement inséré (DPPNI)
• 2 - Le placenta praevia (P.P.)
• 3 - Autres
L’HRP
• 1- Définition – Fréquence
- La séparation partielle ou totale du placenta de son site
d’implantation avant l’accouchement . - Hémorragie extériorisée ou non
- 1% des naissances
- Métrorragies du 3ème trimestre : 50 %
L’HRP-DPPNI
Définition- Fréquence(2)
- Prématurité : 10%
- Morbidité néonatale : > 10 % séquelles neurologiques
- Mortalité périnatale : 12%
Causes d’accouchement prématuré
L’HRP – Facteurs de risques / étiologies
L’HRP – Facteurs de risques / étiologies
L’HRP – Facteurs de risques / étiologies
L’HRP: Risques – Complications
– Maternelles Hémorragie post-partum Apoplexie utérine (utérus de Couvelaire) Insuffisance rénale aiguë CIVD Choc hypovolémique Décès
– Foetaux Mortalité périnatale : 20 – 35 %, voire plus RCIU Malformations congénitales x 2 (4,4 %) Anémie fœtale, troubles de la coagulation.
L’HRP: Signes / Symptômes diagnostiques
Métrorragies noirâtres, peu abondantes 78 Douleur utérine, bas du dos 66 %ARCF majeures 60 %Hypertonie utérine
34 %(utérus de bois, absence de relâchement entre les CUT) Travail spontané 22 % Mort fœtale in utero 15 %
L’HRP
L’HRP: Échographie
Aspect variable: hyperéchogène , isoéchogène, hétérogène
Sens 24%, Spécif 96%, VPN 53%*
Localisation placenta
Ne doit pas retarder la prise en charge
Glantz J Ultrasound Med 2002
L’HRP: Prise en charge HRP
Extraction fœtale immédiate
Expectative armée
Prise en charge des complications
Mode d’accouchement en cas d’HRP à terme
OYELESE et al Obstet and Gynecol 2006
Mode d’accouchement en cas d’HRP en cas de prématurité
OYELESE et al Obstet and Gynecol 2006
Prise en charge maternelle
Lutter contre le choc et la douleur - O2
- Voies intra-veineuses - CTS - Morphine (si fœtus DCD)
Extraction fœtale- Voie basse le plus souvent possible (si fœtus DCD)
- Césarienne pour sauvetage maternel et foetal
Réanimation médicale - CIVD- IRA
Le Placenta Praevia: Définition – Fréquence
PP total : OI totalement recouvert par le placenta
PP partiel : OI partiellement recouvert
PP marginal : placenta affleure OI du col
Fréquence : 0,5 %
Recouvrant
Le Placenta Praevia
Le Placenta Praevia: symptomatologie
• Métrorragies SANS douleur, abondantes, caillots
• Utérus souple, ERCF normal
• Différent de Rupture utérine, HRP
Diagnostic du Placenta Praevia
Echographie
Pas de toucher vaginal (+++)
Éliminer HRP (BU)
Le Placenta PraeviaClassification
Distance du bord inférieur du placenta par rapport à l’orifice interne
Mesure en cm par voie endovaginale
Recherche de signe de placenta accreta
Etude de la plaque basale placentaire
Lacunes intraplacentaire
Prise en charge du Placenta Praevia
Hospitalisation, surveillance +++`
Voie veineuse, AR, CTS
Importance des saignements
Terme
Etat fœtal
Localisation placentaire
Le Placenta Praevia
• Hémorragie gravissime
• Hémorragie importante
• Hémorragie moyenne à minime
Césarienne
Placenta recouvrant Césarienne
Placenta Marginal RAM VB
< 34SA, tocolyse,corticoïdes hospitalisation avec +/- sortie en fonction du contexte Césarienne à partir de 37SA si recouvrant
>34 SA hospitalisation jusqu’à la naissance Césarienne à partir de 37SA si recouvrant
Mme D. 23 ans, d’origine sénégalaise
• 2 geste, 1 pare• En 2006: 1ère grossesse:
• HTA gravidique sévère hospitalisée à 18 SA (22/12) sous bi-thérapie trandate 400x2 et loxen 50LPx2
• Echographie obstétricale à 21 SA:• RCIU + notch utérins bilatéraux + doppler ombilical nul
• Mort fœtale in-utéro à 23 SA: expulsion d’un fœtus masculin pesant 330g
• Examen anatomopathologique:• placenta hypotrophe, nombreux foyers d’infarcissement villositaire • Fœtus hypotrophe sans anomalie morphologique
Evolution après la première grossesse
• HTA chronique suite à la première grossesse sous bi-thérapie:
• Loxen Lp 50 x2/jour • Aldomet 500 x2/jour
• Suivi:• Auto-surveillance tensionnelle entre 120/60 et
130/70 • Cs cardiologiques
Grossesse actuelle
1 ère consultation à 14 SA
Traitement en cours:• Mise sous aspégic 100mg depuis 10 SA par son généraliste*• Sous loxen 50 LP x2/j et aldomet 500 x2/j
Échographie T1: • LCC 48 mm• clarté nucale à 1.0 mm.
HT 21: 1/4500TA : 152/88 normalisée après 30 min de repos, sans signes
fonctionnels d‘HTABU : protéinurie traces
Bilan?
– NFS– Plaquettes– ASAT– ALAT– LDH– Créatininémie– uricémie
Normal
Surveillance maternelle?
Surveillance Maternelle?Auto-surveillance
• Brassard tensionnel au poignet• Conditions de repos respectées• Expliquer les signes d’alerte d’HTA et de pré-
éclampsie
Surveillance obstétricale toute les 3 semaines• PA• Recherche d’une protéinurie à la bandelette• Hauteur utérine
Surveillance échographique?
– Echographie obstétricale précoce à 20 SA – Contrôler la croissance à 15 jours
– Etude morphologique
– Etude des dopplers utérins, ombilical, cérébral
Résultat du suivi
2ème consultation à 19 SA:– PA entre 137/87 et 142/89– Aucun signe fonctionnel d’HTA et auto-surveillance tensionnelle
normale– BU: protéinurie négative
3ème consultation à 23 SA:– PA à 110/65– BU: protéinurie négative
Suivi
• 4ème consultation à 27 SA– PA : 135/84– BU: Protéinurie négative– HU à 27 cm
• 5ème consultation à 33 SA– PA entre 141/93 et 153/94– BU: traces de protéines– Echographie fœtale de 32+2 SA:
Eutrophe, DO normal, LA normal
Hospitalisation?
Bilan?
Loxen 50Lp x2/j Aldomet 500x3/j
Evolution
A 34SA +3 jours la patiente appelle le SAMU pour nausées, contractions utérines et diminution des mouvements actifs fœtaux depuis 24 heures
A l’arrivée aux urgences:– PA initiale 120/80 puis 150/100– Pas de signe fonctionnel d’HTA– BU non faite à l’arrivée– Utérus souple en dehors des contractions utérines,
patiente non algique
Enregistrement cardiaque fœtal
Diagnostic évoqué?
Prise en charge?
Signes classiques en faveur d'un hématome rétroplacentaire :
1/3 « vasculaire » 1/3 RPM/MAP, (inconstant) 1/3 idiopathique
Hémorragie peu abondante, noirâtre
Douleurs utérines brutales
Contracture utérine permanente ou mauvais relachement
Retentissement maternel sévère et sans rapport avec l'abondance des hémorragies : femme prostrée, état de choc, tachycardie mais TA variable, parfois élevée (HTA gravidique)
Mort fœtale ou Anoxie foetale
Césarienne en urgence pour bradycardie foetale à 80BPM et suspicion d’HRP sous anesthésie générale
HRP massif à 34 SA
HRP massifExtraction d’une fille en état de mort apparente
pesant 2150gApgar à 3 à 1 mn, 5 à 5mn et 8 à 10 mnpH 6.73 et lactates à 21
Quels sont les risques de l’hématome rétro placentaire ?
Mort fœtale in uteroCIVD : constante dans la forme complète,Hémorragie graveHPP = hémorragie du post-partum
-> mettent en jeu le pronostic vital fœtal et maternel
• Hémorragie de la délivrance par atonie utérine mise sous nalador 1 ampoule en 1 heure puis 1 ampoule en 3 heures
• Transfusion de 3 PFC, 3g de fibrinogène et 2 Trasylol pour fibrinolyse
Quel thérapeutique complémentaire pouvez vous proposer?
– Sulfate de magnésie: dose de charge 4,5g en IV en 30 minutes
– puis dose d’entretien:1g/h– Magnésémie à H4: normale entre 2 et 3,5
mmol/l– Traitement antihypertenseur IV: loxen 3mg/ h
en IV/SE
Prévention de l’éclampsie?
Surveillance maternelle?
TA, dynamap /15 minutes
Clinique /15 minutes, pendant 4 heuresROT,conscience , fréquence respiratoire
Signes fonctionnels d’HTA
Surveillance de la diurèse: >100ml/4 heures
En cas d’abolition des réflexes: arrêt du sulfate de magnésie
Biologique :NFS Plaquette, TP TCA, Fibrinogène, ASAT ALAT créatininémie,
protéinurie des 24H
Résultats du bilan biologique
H0H2 H4
Hb 12.2 9.57.9
plaquettes 211 000 141 000 108 000
TP 65% 45%57%
Uricémie347Fibrinogène 1,61 0.69
1.13Créatinine 140ASAT 36ALAT 17LDH 560Protéinurie des 24h : 4.4 g/24h
Evolution
• Transfert en réanimation
• Bilan à H 10:– ASAT :498 UI/l– ALAT: 787 UI/l– Thrombopénie: 108 000 /mm– LDH: 717 mmol/l
• Echographie hépatique : normale
Diagnostic final?
Pré-éclampsie sévère– Compliquée d’un HRP– D’UNE FIBRINOLYSE– D’UN HELLP du post-partum
Evolution secondaire– Normalisation progressive du bilan biologique– Nécessité de poursuivre une traitement anti-HTA par loxen 50 LP
2/J