Bonjour à tous et bonne année!

Avant de s'interesser à cette première newsletter de 2019, rédigée par SolèneProst (Marseille) sur la prise ne charge des fractures du sacrum (rappelthéorique et revue de la littérature), nous vous proposons de revenir surquelques points importants de ce début d'année:

- Prochain atelier pratique AJCR le 8 mars 2019!, organisé par PierreGrobost et Thomas Chevillotte (Ch des Massues, Lyon), sur le thème: Scolioseidiopathique: chirurgie chez l'adolescent et à l'âge adulte . L'atelier se dérouleraau laboratoire d'anatomie de la faculté de médecine de Lyon. Enseignementthéorique le matin et atelier pratique sur cadavre l'après-midi. Des intervenantsde qualité encadreront la journée: P. Roussouly, K. Abelin-Genevois, C.Sylvestre et V. Fière. Inscription par mail à contact@ajcr.eu. Prix: 50 euros.Nous vous y attendons nombreux!

- Les inscriptions sont ouvertes pour le DIU du rachis, session 2019-2021. Cette formation incountournable en chirurgie rachidienne s'adresse auxinternes en fin de cursus, assistants et chefs de cliniques. La formation est à lafois pratique et théorique sur 2 ans. Le dossier complet est à envoyer avant le10 mai 2019 à http://inscription-sante@univ-paris13.fr avec une lettre demotivation, un CV détaillé, un relevé d'internat, la copie du diplôme et/oul'attestation de réussite au DESC. Une audition des candidats se déroulera le25 mai à Paris.

- Journée d'hiver de la SFCR: Le 26 janvier 2019 à Paris, hôpital Saint-Joseph. Deux tables rondes seront présentées: Les pseudarthroses dans leslongs montages -mesures préventives et prise en charge et la morbidité dans lachirurgie de la déformation. Lien vers leprogramme: https://gallery.mailchimp.com/90d2f43531413f66d8aa084fe/files/4dac7808-8582-4bad-

8cf3-d0bc956b59d4/programme_journee_dhiver_26_janvier_2019_20181004090824.01.pdf .

- Atelier pratique SFCR, le 22 mars 2019, à Nancy; sur les abordsantérieurs et postérieurs du rachis cervical et de la jonction cervicothoracique.Techniques d’ostéosynthèses cervicale antérieures et postérieures :plaques antérieures fixation occipito cervicale, C1/C2, vissage pédiculairecervical. Encadré par Stéphane Fuentes , Benjamin Blondel, Thierry Civit etNacer Zakaria Mansouri. Inscriptions: http://www.sfcr.fr/enseignement/ateliers - Le prochain se tiendra à Lyon en avril 2019 sur le thème des ostéotomiesrachidiennes : Smith-Petersen, OTP et résection vertébrale, encadré parJean-Charles Le Huec et Cédric Barrey.

-AOspine events: - Si vous vous posez parfois des questions sur les abords antérieurs lombaires,Webinar sur "ALIF, LLIF ou OLIF" le 7 février 019, gratit pour les membres, lienpour l'inscription: https://aospine2.aofoundation.org/eventdetails.aspx?

id=4615&from=PG_COURSEDIRECTORY&_ga=2.267633614.1705629908.1547724864-

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- Formation qui pourra être compltée par un cours pratique au Portugal un moisaprès, les 15 et 16 mars: AOSpine Advanced Level Live-Tissue Training Course—Anterior approaches tothe spine: Prevention and management of complications. Lien vers leprogramme/inscription: https://aospine2.aofoundation.org/eventdetails.aspx?

id=4574&from=PG_COURSEDIRECTORY&_ga=2.263432780.1705629908.1547724864-

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Et bien sûr, n'oubliez-pas de noter le congrès de la SFCR du 13 au 15 juin2019 à Strasbourg! Les soumissions d'abstract en ligne sont ouvertes jusqu'au1er mars 2019. Lien vers le pré-programme: https://gallery.mailchimp.com/90d2f43531413f66d8aa084fe/files/e4ccad17-8ba4-4269-

8f94-d1ff8752dc95/pré_programme_strasbourg.pdf

Voiçi maintenant la mise au point de Solène Prost (Marseille) sur les fracturesdu sacrum, notamment dans le contexte des polytraumtisés, avec un rappel surles techniques chirurgicales:

Les fractures du sacrum - chez les polytraumatisésNewsletter AJCR janvier 2019, Solène Prost

(Marseille)

Les fractures en U du sacrum résultent en général d’un traumatisme à hauteénergie, surnommées « sucidal jumper’s fracture » par Roy Camille(1), ellessurviennent généralement dans le cadre d’un polytraumatisme à haute énergieet sont donc associées à d’autres lésions plus ou moins sévères (2). Le sacrum possède un rôle biomécanique majeur, c’est la base de la colonnevertébrale et il constitue également un point clé de l’anneau pelvien par lesarticulations sacro iliaques Anatomiquement, une fracture en U du sacrum estdéfinie par l’association d’un trait de fracture transversal perpendiculaire aucanal sacré et de deux traits de fractures longitudinaux bilatéraux des ailessacrées. Elles constituent donc de réelle dissociation spino-pelvienne.Classiquement nommées fractures en U, différentes formes de ce type defracture ont été décrites : fracture en H, en U en Y ou en T (3)

Ces fractures généralement cyphosantes, sont également à l’origine d’undéplacement en translation responsable d’une dissociation complète de lacolonne vertébrale et du segment central supérieur du sacrum d’une part et del’anneau pelvien associé au segment sacré inférieur d’autre part.Plusieurs classifications ont été proposées pour ces fractures :

La classification de Denis classe ces fractures en 3 zones selon les foramenssacrés(4).Cette classification a par la suite été modifiée par Roy Camille (1) et Strange-Vognsen (5) pour subdiviser en 4 sous types les fractures de zone 3 selon lacyphose et la translation conséquentes au trait de fracture horizontal :

Plus récemment, l’AOSPine a proposé une classification issue des 2précédentes :

Si désormais ces fractures sont bien connues de la littérature scientifique, etque la libération chirurgicale est indispensable en cas de déficit neurologiqueassocié, il n’existe pas de consensus fort quant au mode d’ostéosynthèserecommandé ou à la prise en charge des patients indemnes d’atteinteneurologique.Historiquement le traitement conservateur été plébiscité (5), d’une part du faitde l’absence d’outils d’ostéosynthèse adaptés, d’autre part du fait de ladifficulté d’abord de la zone fracturaire et de son risque infectieux majeur(2).Mais progressivement le développement de techniques chirurgicales miniinvasives (6) et le diagnostic de plus en plus fréquent de ce type de lésiongrâce au TDM systématique en cas de polytraumatisme (3) ont permis ledéveloppement de plusieurs techniques chirurgicales. Une revue de littératureréalisée par Yi et Hak (7) a constaté que le pronostic post fracture avecdissociation spino-pelvienne était lié à la qualité de réduction de la fracture cequi ne peut s’obtenir qu’à l’aide d’un traitement chirurgical.

Leurs objectifs seront alors multiples :• Permettre une remise en charge et une reprise de la marche plus rapidequ’après un traitement orthopédique. • Réduire la cyphose sacrée induite afin d’éviter l’aggravation progressive dedéficit neurologique présents initialement ou non • Rétablir l’incidence pelvienne native du patient afin de prévenir undéséquilibre sagittal.

3 études récentes ont décrit trois types de prise en charge possible et ontanalysé leurs résultats post opératoire, que nous allons passer en revue une àune:

ARTICLE N°1: • Percutaneous Lumbopelvic Fixation for Reduction and Stabilization ofSacral Fractures With Spinopelvic Dissociation Patterns (8)Seth K. Williams and Stephen M. Quinnan,J Orthop Trauma. 2016 Sep;30(9):e318-24.

Technique chirurgicale : Sur table Spine en décubitus ventral, traction bilatérale des membres inférieurspour réduction sous contrôle scopique.Vissage percutanée bilatérales de L4 et L5Vissage iliaque bilatérales par incision cutanée de 2 cm centrée sur l’épineiliaque postéro supérieure. Mise en place de tige bilatérale de préférence par passage iliaque verslombaire. Amélioration de la réduction si nécessaire par cintrage in situ. Mise en place d’une vis percutanée ilio sacrée sous contrôle scopique dans lesfractures nécessitant des manœuvres majeures de réduction de cyphose deplus de 10-15 degrés ou réduction d’une spondyloptose.Une laminectomie sacrée était associée en cas de déficit neurologique préopératoire.Une ablation du matériel d’ostésynthèse été proposé à 4-6 mois postopératoire.

Résultats :17 patients ont été inclus avec un suivi moyen a 21 mois. La cyphosepréopératoire moyenne était de 16 degrés et s’améliorait de 4 degrés en postopératoire. 14 patients étaient intacts neurologiquement en post opératoire. 1patients a présente une infection précoce du matériel nécessitant des lavagesitératifs sans ablation de matériel.

ARTICLE N°2• Technique de réduction et d’ostéosynthèse percutanée des fractures dusacrum en U ou en H (6)S.Ruatti, G.Kerschbaumer, E.Gay, M.Milaire, P.Merloz, J.TonettiRevue de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique - Vol. 99 - N° 5 - p. 518-522

Technique chirurgicale :En décubitus dorsal, traction trans-condylienne bilatérale avec billot dur placésous la charnière lombo-sacrée pour réduction sous contrôle scopique .Mise en place de vis ilio-sacrée bilatérales sous contrôle scopique.

Résultats :5 patients ont été inclus, 3 présentaient un déficit neurologique, 1 seul patient abénéficié d’une laminectomie, la réduction étant suffisante dans les 2 autrescas pour décomprimer le canal sacré. La restitution des paramètres pelviens physiologique a été jugée satisfaisantedans les 5 cas. Aucune complications infectieuse ou cutanée n’a été rapportée.

ARTICLE N°3:• Traumatic Spino-pelvic Dissociation with Bilateral Triangular Fixation (9)Wei Tian, Wen-huan Chen, Jian JiaOrthop Surg. 2018 Aug;10(3):205-211.

Technique chirurgicale :Installation en décubitus ventral sur table spine, incision cutanée des processusépineux de L3 à S3. Laminectomie décompressive réalisée avant la réduction,vissage pédiculaire L4 et L5, exposition de l’épine iliaque postéro supérieure etmise en place de vis iliaque bilatérales. Réduction par distraction lombo-pelvienne. Mise en place sous contrôle scopique de deux vis canulées iliosacrée.

Résultats :18 ont été inclus et suivis pendant une durée moyenne de 32 mois. En postopératoire 12 cas ont été classés comme excellents, 4 bons et 2 passablesselon l’évaluation de la fonction Majeed. La réduction anatomique a étéobtenue dans 11 cas, une réduction satisfaisante dans 6 cas et une réductioninsatisfaisante de 1 cas selon le critère d’évaluation radiologique de Mears. Lescore moyen de Gibbons est passé de 2,5 0,2 en préopératoire à 1,4 0,5 à 24mois après l'opération, ce qui présentait une différence significative (t = 2,15, p<0,05).

Take Home Messages

• Les fractures responsables de dissociation spino-pelvienne doiventsystématiquement recherchée en cas de polytraumatisme• Un bilan neurologique pré opératoire est indispensable• La qualité de la réduction de la fracture conditionne le pronostiquefonctionnel et neurologique à long terme du patient.• Les techniques d’ostéosynthèses per cutanées doivent être préférées àchaque fois que cela est possible afin de contrôle au mieux le risque importantd’infection post opératoire.

Bibliographie: 1. Roy-camille R, Saillant G, Gagna G, Mazel C. Transverse Fracture of theUpper Sacrum: Suicidal Jumper’s Fracture. Spine. 1 nov 1985;10(9):838‑45. 2. Formby PM, Wagner SC, Kang DG, Van Blarcum GS, Lehman RA.Operative management of complex lumbosacral dissociations in combatinjuries. Spine J. oct 2016;16(10):1200‑7. 3. Beckmann NM, Chinapuvvula NR. Sacral fractures: classification andmanagement. Emerg Radiol. 1 déc 2017;24(6):605‑17. 4. Denis F, Davis S, Comfort T. Sacral Fractures: An Important ProblemRetrospective Analysis of 236 Cases. Clin Orthop. 1 févr 1988;227:67‑81. 5. Strange-vognsen HH, Lebech A. An Unusual Type of Fracture in theUpper Sacrum. J Orthop Trauma. 1 janv 1991;5(2):200‑3. 6. Ruatti S, Kerschbaumer G, Gay E, Milaire M, Merloz P, Tonetti J.Technique de réduction et d’ostéosynthèse percutanée des fractures du sacrumen U ou en H. /data/revues/18770517/v99i5/S1877051713001779/ [Internet]. 5sept 2013 [cité 5 janv 2019]; Disponible sur: https://www.em-consulte.com/en/article/8319267. Yi C, Hak DJ. Traumatic spinopelvic dissociation or U-shaped sacralfracture: A review of the literature. Injury. avr 2012;43(4):402‑8. 8. Williams SK, Quinnan SM. Percutaneous Lumbopelvic Fixation forReduction and Stabilization of Sacral Fractures With Spinopelvic DissociationPatterns: J Orthop Trauma. sept 2016;30(9):e318‑24. 9. Tian W, Chen W, Jia J. Traumatic Spino-pelvic Dissociation with BilateralTriangular Fixation. Orthop Surg. août 2018;10(3):205‑11.

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