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Les Différents niveaux de
soins en MIP
9èmes journées annuelles de formation GEN et P’titMip
Dr H-ABAKARIM - Clinique Ambroise-Paré
Equipe Matermip: D.FOISSIN-D.DUCHANOIS
Dr F.THIERY
Législation
Le plan périnatalité d’avril 1994 a prévu par arrêté 3 niveaux de soins de néonatologie différents :
« -Niveau I : enfants bien portants nécessitant des soins de puériculture
-Niveau II : enfants nécessitant une hospitalisation en service de néonatologie
-Niveau III : enfants nécessitant une hospitalisation en réanimation néonatale. »
Législation
Décrets n
98-899 et n
98-900 du 9 octobre 1998: Notion de niveaux intermédiaires:
« Niveau I+: enfants peu malades ne nécessitant pas de véritables soins de néonatologie mais suffisamment atteints pour avoir besoin d’autres soins que des seuls soins de puériculture. Ce niveau de prise en charge peut être pratiqué dans les maternités de niveau I (cf l’article D. 712-88 du CSP). L’établissement n’a pas besoin d’une autorisation d’installation de lits de néonatologie.
A distinguer des soins pratiquée dans la chambre de la mère, dans des lits autorisés en néonatologie qui relèvent du niveau II=unité kangourou (l’article D. 712-94)
Niveau II+:soins intensifs de néonatologie : des enfants présentant une ou plusieurs pathologies aigues ou sortant d’une unité de réanimation néonatale. Ces soins s’adressent à des enfants dont l’état est moins bon que ceux qui sont hospitalisés en néonatologie (niveau II) »
Législation
Article D6124-56 : IIa
« Dans toute unité de néonatologie ne pratiquant pas les soins intensifs de néonatologie, sont assurées :
• 1
La présence, le jour, sur le site d'au moins un pédiatre justifiant d'une expérience attestée en néonatologie ;
• 2
La présence, la nuit, sur le site ou en astreinte opérationnelle d'au moins un pédiatre justifiant d'une expérience attestée en néonatologie ;
• 3
La présence continue d'au moins un infirmier ou une infirmière, spécialisé en puériculture ou expérimenté en néonatologie pour six nouveau-nés. »
Législation
Article D6124-56 IIb:
« Dans toute unité de néonatologie qui pratique les soins intensifs de néonatologie, sont assurées :
• 1
La présence permanente tous les jours de l'année, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, d'au moins un pédiatre justifiant d'une expérience attestée en néonatologie ;
• 2
La présence continue d'un infirmier ou d'une infirmière, spécialisé en puériculture ou expérimenté en néonatologie, pour trois nouveau-nés.»
Réseau matermip
• Réseau de santé.
• Objectif principal : harmonisation de la pec
des parturientes et des bébés au sein de
toutes les maternités de MP.
• 27 maternités de Midi-Pyrénées+ 2
maternités de Carcassonne + 5 centres
périnataux de proximité.
Niveau: I
CH St Affrique
CH Villefranche de Rouergue
CH Decazeville
CH St Gaudens
Clinique St Jean Languedoc
Clinique de l'Union
CHAC St Girons
CH Millau
Clinique Occitanie
Clinique Pont de Chaume
Clinique Croix saint Michel
CH Lavaur
Clinique l'Ormeau
Joseph Ducuing
CH lourdes
Clinique Claude Bernard
Réseau matermip Niveau IIa
Clinique Sarrus Teinturiers
CH Albi
CHIVA Foix
CH Montauban
CH Auch
CHIC Castres
CH Cahors
Niveau IIb
CH Rodez
CH Tarbes
Clinique Ambroise-Paré
Niveau III
CHU Purpan
Charte Matermip: 2001 Conditions de pec dans l’unité obstétricale de la pathologie néonatale sans
gravité:
-Prématurité : AG >=34SA PN >=1750g sans pathologie associée
-Ictère simple ou Inc ABO
-Détresse respiratoire isolée: Transfert si durée >3h, si FiO2 >40% ou LAM.
-Hypoglycémie<0.3g/l ou 0.4g/l si perfusé. Transfert si persistance audelà de 12H
-Hypocalcémie <=1.75 mmol/l si symptomatique transfert.
-Post-asphyxie: transfert au-delà de Grade I de Sarnat ou tj Intubé à M30 ou besoin d’examen/ pec spécifique (TDM, avis orthopédie..)
-IMF à condition de disposer de la biologie et des ATB en IV
-Chirurgie non urgente.
Actes médicaux réalisables:
• AEC ou AED
• Perfusion veineuse périphérique
• Injection ou prélèvement IV
• Pose de KTVO
• PL
• O2 sous Hood ou sonde nasale
• Photothérapie
Charte Matermip 2001 Conditions de pec dans l’unité obstétricale de la pathologie néonatale
sans gravité:
Niveau: I (n=15)
CH St Affrique
CH Villefranche de Rouergue
CH Decazeville
CH St Gaudens
Clinique St Jean Languedoc
Clinique de l'Union
CHAC St Girons
CH Millau
Clinique Occitanie
Clinique Pont de Chaume
Clinique Croix saint Michel
CH Lavaur
Clinique l'Ormeau
Joseph Ducuing
Clinique Claude Bernard
Niveau IIa (n =7)
Clinique Sarrus Teinturiers
CH Albi
CHIVA Foix
CH Montauban
CH Auch
CHIC Castres
CH Cahors
Niveau IIb (n=3)
CH Rodez
CH Tarbes
Clinique Ambroise-Paré
Questionnaire (n=25)
Etat des lieux : Niveau I Les limites de prise en charge dans l’unité
Limite AG 34SA
35SA
36SA
37SA
3
2
5
1
Total 11
Limite PN 1750-1800g
1900-2000g
2200-2300
4
4
3
Total 11
Etat des lieux : Niveau I Les modalités de pec de la détresse respiratoire
CPAP
Dispositif Babylog
Neopuff
Pas de CPAP
3/11
4/11
4/11
Durée <3h
6h
Transfert
immédiat
4/11
1/11
6/11
Limite FiO2 40%
50%
Transfert syst
3/11
2/11
6/11
O2 en lunettes
nasales
Oui
Durée
7/11
Variable
Ventilation
mécanique
Oui 0/11
Etat des lieux : Niveau I Les modalités de pec de la détresse respiratoire
Etat des lieux : Niveau I Les indications de transfert dans un autre établissement
HypoG Variable selon pédiatre
Si besoin de SNG
Si persistance malgré AEC
Si persistance malgré AEC+perfusion
de G10%
A la 1e récidive sur décision du
pédiatre du Ni II
1/11
7/11
1/11
1/11
1/11
HypoCa Si symptomatique
Si besoin de VVP
Si persistance malgré Ca IV+unalfa
Sur décision du pédiatre du TypeII
4/11
5/11
1/11
1/11
Sd de sevrage Pas de transfert
Transfert toujours
En fonction des pédiatres
Si convulsion
Si échec Morphine
1/11
4/11
2/11
3/11
2/11
Anoxo-ischémie Si lactates >10
Au-delà du Grade I de SARNAT
Sur décision du pédiatre du type2
Dès doute
1/11
6/11
2/11
2/11
Etat des lieux : Niveau I Les indications de transfert dans un autre établissement
Etat des lieux : Niveau I Le plateau technique
SNG 2/11
VVP 5/11
KTVO Mise en place ensuite transfert: 9/11
Pas de KTVO : 2/11
KTECC 0/11
Curosurf 2/11
Lait de Marmande 0/11
Radio thorax
Echo abdo, ETF
TDM cérébrale
11/11
9/11
5/11
Echo coeur 6/11
Etat des lieux : Niveau I Le personnel
Nbre de pédiatres 0
<3
>=3
1/11
4/11
5/11
Astreinte
opérationnelle
Oui
9/11
IDE/PDE Oui
Nbre
3/11
1
Etat des lieux : Niveau I Les transferts
• Qui décide de l’établissement destinataire:
– PDG de l’établissement: 7/11
– Pédiatre du niveau II : 6/11
– Pédiatre du SAMU: 7/11
– PDG au CHU: 2/11
• Récupérez-vous les NN secondairement:
-Souvent: 1/11
-Parfois: 5/11
-Rarement: 5/11
Etat des lieux Niveau I Unités Kangourou: 4 maternités
Etablissement JDC CB Albi L’Union St Jean
Nombre de lits 6 3 2 6
IDE/PDE 1 1 0 1
CME+Monitorage 0 3 NR 6
Limites AG/PN 35 SA
1800g
34 SA
1750g
34SA
1800g
34SA
1750g
VVP Oui Oui Oui Oui
Curosurf Non Oui Non Non
SNG Non Oui Oui Non
L marmande Non Non Non Non
Imagerie Non sauf RT Oui Oui Oui
Echo coeur Non Oui Non Non
Etat des lieux: Niveau IIa (n=7)
Les limites de prise en charge dans l’unité
AG 32 SA
33 SA
Total
6
1
7
PN 1000 g
1500 g
1800 g
Total
1
5
1
7
Dispositif Infantflow 1/7
Bubble 1/7
Babylog 8000 4/7
Autre respirateur 1/7
Durée max 12H 2/7
24H 3/7
Quelques heures 2/7
Limite FiO2 25%
30%-40%
50%
1/7
5/7
1/7
Etat des lieux : Niveau IIa Les modalités de pec de la détresse respiratoire
CPAP
Intubation Oui 7/7
Durée de la VM Le temps du transfert
7/7
Etat des lieux : Niveau IIa Les modalités de pec de la détresse respiratoire
Autres
Etat des lieux Niveau IIa
Les indications de transfert dans un autre établissement
HypoG Réfractaire
Pour bilan étiologique
Pour VVC
7/7
3/7
2/7
HypoCa Pas de transfert
Persistance / bilan étiologique
Si symptomatique
3/7
4/7
2/7
Sd de sevrage Pas de transfert
Si convulsion
Si résistance à la morphine
4/7
2/7
1/7
Anoxo-ischémie A partir de Grade II de Sarnat
Grade III
Si convulsion
5/7
1/7
1/7
Etat des lieux Niveau IIa
Les indications de transfert dans un autre établissement
Etat des lieux : Niveau IIa
Le plateau technique
Nombre de lits 4 lits : 3/7
6 lits: 2/7
9 lits : 1/7
CME+Monitoring Oui : 3/7
Nbre de lits : 2 ou 4
Unité Kangourou 3/7
VVP et SNG 7/7
KTVO Mise en place : 7/7
Gardé dans l’unité (3 à 5 j max ): 4/7
KTECC 0/7
Curosurf 6/7
Lait de Marmande 6/7
Imagerie dont TDM
cérébrale
7/7
Echo coeur 7/7
Etat des lieux : Niveau IIa
Le plateau technique
Etat des lieux : Niveau IIa Personnel
Nbre de pédiatres <4
4 à 6
>6
1/7
5/7
1/7
Astreinte opérationnelle
Présence du pédiatre sur
place 24h/24
Oui
Oui
7/7
2/7
Nbre d’IDE/NN 1/6 min
NR
6/7
1/7
• Qui décide de l’établissement destinataire:
– PDG de l’établissement : 6/7
– Pédiatre du SAMU : 5/7
– PDG au CHU : 3/7
• Récupérez-vous les NN secondairement:
-Souvent : 6/7
-Toujours :1/7
Etat des lieux : Niveau IIa Transferts
Etat des lieux Niveau IIb Limites de pec dans l’unité
CH Rodez CH Tarbes Clinique A Paré
AG
PN
32SA
1300g
32SA
1500g
32SA
1400g
KTC KTVO (5j)
KTECC (21j)
KTVO (5j)
KTECC (21j)
KTVO (5j)
KTECC (21j)
(retours CHU,pas de
pose)
CH Rodez CH Tarbes Ambroise-Paré
CPAP
Dispositif
Limite FiO2
Durée
Infantflow
40%
Pas de limite
Infantflow/B8000
NR
Pas de limite
Infantflow/Leoni/
LHD en sevrage
40%
Pas de limite
NN intubés
Durée de VM
Curosurf sans
SMUR
Transfert
Oui
48H
Oui
Transfert
Oui
Etat des lieux Niveau IIb Limites de pec dans l’unité
CH Rodez CH Tarbes Clinique A Paré
L Marmande Oui Oui Oui
Unité Kangourou Oui Non Oui
CME+Monitorage 6 1 2
Echo coeur Oui Oui Oui
Echo-ETF
TDM cérébrale
Oui Oui Oui
Nbre de lits 12 8 12
Nbre de pédiatres 6 7 7
Garde sur place Non Oui Oui
Nbre NN/IDE 2SI - 6 SS 4 3 SI - 6 SS
Etat des lieux Niveau IIb Plateau technique
• Qui décide de l’établissement destinataire ?
– Pédiatre de garde: 3/3
– Pédiatre du SAMU: 1/3
– Pédiatre de garde au CHU: 2/3
• Récupérez-vous les NN secondairement ?
-Souvent: 2/3
-Parfois: 1/3
Etat des lieux Niveau IIb Transferts
Discussion
• Limites de pec hétérogènes au sein des mêmes type de
maternité.
• Différences selon plateau technique et expérience du
personnel.
• Type I en périph : étroite collaboration avec les types II:
Décision de transfert le plus svt avec le pédiatre du type
II le plus proche.
Réflexion
Faut-il harmoniser les limites de pec selon les niveaux de soins?
Difficile car :
-Plateaux Techniques différents
-Expériences et vécus du personnel médical et paramédical différents
-Différences au sein de la même équipe (décision pédiatre dépendant)
-Instabilité des équipes pédiatriques
-Influence de la distance avec le CHU sur la décision de transfert.
Faut-il fixer des limites en fonction des possibilités locales?
Intérêt d’harmoniser les modalités de pec /les protocoles de soin+++: Protocoles Matermip, GEN
Aide du SMUR pédiatrique en cas de transfert : régulation à trois intervenants Qui va où? Et comment?
Actualiser la charte Matermip (volet pec du NN) :
Les pathologies non anodines besoin d’expertise soignante type de maternité plus adapté.
Ne pas banaliser la prématurité modérée : risque de pathologie néonatale+ Troubles du développement
Projet en cours
Réflexion