les dernières recommandations sur l'arrêt cardio-respiratoire
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Dr michaël LEJWI
Urgences Centre
Marseille
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Incidence des ACR extra hospitaliers pris en charge = 38 / 100.000 hbts
FV : 17/100.000
Taux de survie sortant de l’hôpital: 10,7% Si FV: 22%
En augmentation
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1999Checking for breathing: evaluation of the diagnostic capability of emergency medical services personnel, physicians, medical students, and medical laypersons.Ruppert M, Reith MW, Widmann JH, Lackner CK, Kerkmann R, Schweiberer L, Peter K.
Evaluation correcte de la respiration dans 81% Compétences diagnostiques correctes dans 55.6%
Le pouls carotidien est une méthode inexacte …que l’on soit profane ou professionnel
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Entraîner à interroger l’appelant Protocole: suspecter l’ACR sur la non-réponse et
la respiration absente ou anormale Gasp
•Reconnaître ceux qui sont à risque d’ ACR •Appeler pour un traitement préventif précoce
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En extra hospitalier , l’ACR est en majorité d’origine cardiaque Interrompt MCE Réduit retour veineux donc le débit cardiaque Risque de l’estomac plein Risque de transmission infectieuse par voie respiratoire
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1988A model for regional blood flow measurements during cardiopulmonary resuscitation in a swine model.Taylor RB, Brown CG, Bridges T, Werman HA, Ashton J, Hamlin RL.
« Regional blood flow (ml/min/100 g) to the cerebral cortices averaged less than 3% of baseline flow
Total myocardial blood flow averaged less than 5% of baseline flow »
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2010 Survival After Application of Automatic External
Defibrillators Before Arrival of the Emergency Medical SystemEvaluation in the Resuscitation Outcomes Consortium Population of 21 Million
Myron L. Weisfeldt, MD*,*, Colleen M. Sitlani, MS , Joseph P. Ornato, MD , Thomas Rea, MD , Tom P. Aufderheide, MD , Daniel Davis, MD||, Jonathan Dreyer, MD¶, Erik P. Hess, MD, MSc#, Jonathan Jui, MD, MPH**, Justin Maloney, MD , George Sopko, MD, MPH ,
Judy Powell, BSN , Graham Nichol, MD, MPH , Laurie J. Morrison, MD, MSc for the ROC Investigators
13769 ACR hors hôpital Compressions thoraciques (CT) : Survie 9% Application DAE : 24% CEE par DAE : 38% DAE sauverait donc 474 vies/an –USA+Canada= 330 millions
habitants
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CT précoces et ininterrompues
« chest compressions are paused briefly only to enable specific interventions »
La qualité des CT Minimiser les interruptions des CT 100/min ou 30/2 Par téléphone : CT uniquement Contrôle de la qualité des CT Relais /2 min
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Coup de poing sternal: intérêt diminué
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CT / DEFIBRILLATION
Minimiser la période de pause pre et post CEE
Recommandé : CT pendant la charge du défibrillateur
Reprise du MCE moins de 5sec après le CEE
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Période pré CEE de 2-3 min de CT : supprimée
Former les équipes à une défibrillation précoce
Mais pas de donnée formelle
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Protéger = se protéger
Risque du CEE faible Diminué par le port de gants
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1er CEE
150 J en biphasique
Les suivants : idem ou escalade
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Salve de 3 CEE
FV/TV devant témoins , patient connecté au défibrillateur
FV/TV en salle de coronarographie
FV/TV en post opératoire immédiat d’une chirurgie cardiaque
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Promotion du développement des programmes DEA/public
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Traitement
Voie intra trachéale : n’est plus recommandée
Si IV impossible -2 tentatives-, passer à la voie intra osseuse
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Si FV/TV:
Après le 3° CEE Une fois les CT reprises
1mg ADRENALINE –prépare le CEE suivant Et 300mg CORDARONE IVD
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FV/TV réfractaire
ADRENALINE : 1 mg/3 à 5 min
CORDARONE: 150 mg supplémentaires
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ASYSTOLIE/ activité électrique sans pouls
ATROPINE n’est plus recommandée
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IOT PRECOCE:
Si effecteur « hautement » entrainé
Un minimum d’interruption de CT
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CAPNOGRAPHIE
Emplacement sonde trachéale
Qualité de la RCP
Indiquer précocement le retour à une circulation spontanée (ang: ROSC)
« Remplace la recherche de pouls- permet de ne pas interrompre les CT »
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ECHOGRAPHIE
Rôle reconnu
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HYPEROXIE
Une fois ROSC obtenu , titrer O2 telle que SAT entre 94 et 98%
L’hyperoxie empire la sévérité du stress oxydatif
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J. Hope Kilgannon et al. JAMA. 2010;303(21):2165-2171
“Hyperoxia was defined as PaO2 of 300 mm Hg or greater; hypoxia, PaO2 of less than 60 mm Hg (or ratio of PaO2 to fraction of inspired oxygen 300); and normoxia, not classified as hyperoxia or hypoxia”
“Of 6326 patients, 1156 had hyperoxia (18%), 3999 had hypoxia (63%),and 1171 had normoxia (19%)”
« Arterial blood gas analysis performed within 24 hours following ICU arrival. Patients were divided into 3 groups defined a priori based on PaO2 on the first arterial blood gas values obtained in the ICU”
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À l’arrivée à l’hôpital:
Coronarographie primaire, même en cas de coma si ROSC soutenu Correction de l’hyperglycémie (>1.8gr ou 10 mmol) et de
l’hypoglycémie Hypothermie- oui mais
Nécessité d’une organisation post ressuscitation
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•BLS ALS•Récliner l’utérus vers la gauche•Placer les mains haut sur le sternum•DSA : électrodes antero postérieures•Risque inhalation majeure
•RCP médicalisée•Protection VAS précoce•IT difficile•Pas de modification défibrillateur ni médicaments
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ACR INTRAHOSPITALIER
Manque de données épidémiologiques Incidence de 1 à 5 pour 1000 admissions, 0,175 / lit annuellement Survie rapportée également très variable
Extrêmes de 0 à 42% Moyenne de 15 à 20%
Cause cardiaque primitive moins fréquente FV – TV dans 25 à 35 % des cas
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Vinay M. Nadkarni et al. JAMA. 2006;295:50-57
Une prévalence importante des pathologies respiratoires et infectieuses
Prévention possible !
ACR INTRAHOSPITALIER
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ACR INTRAHOSPITALIER
Prevention of in-hospital cardiac arrest requires staff education, monitoring of patients, recognition of patient deterioration, a system to call for help and an effective response.
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ACR INTRAHOSPITALIERUNE LOGIQUE INSTITUTIONNELLE DE PREVENTION PAR
LA PROTOCOLISATION ET LA FORMATION
Formation aux signes de détérioration du patient et à une réponse rationnelle
Planification de la surveillance des patients à risque –NVPT Utilisation de critères d’alerte
une équipe des secours Entraînement des équipes: reconnaissance, monitoring
gestion des situations critiques Entraînement des équipes: appel des secours REA OR NOT REA: LATA
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Critère 1 : Constitution d’un comité de suivi de la Chaîne de Survie Intra Hospitalière (CSIH)
Critère 2 : Validation et Diffusion d’une procédure dite de « Chaîne de Survie Intra Hospitalière » :
Critère 3 : Constitution et organisation d’une équipe CSIH
Critère 4 : Un N° unique de téléphone permettant de déclencher l’intervention de l’équipe CSIH est diffusé
Critère 5: Des défibrillateurs sont présents dans chaque unités
Critère 6 : Les chariots d’urgence sont présents dans chaque unités …
Critère 7 : Des formations aux urgences vitales sont mises en place
ACR INTRAHOSPITALIER
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Francis C. Dane et al. Resuscitation 47 (2000) 83–87
La formation est la première des mesures à prendre
ACR INTRAHOSPITALIER
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Paul S. Chan et al. JAMA. 2008;300(21):2506-2513
Étude de cohorte prospective avant et après mise en place d’une équipe d’intervention rapide paramédicale – Monocentrique 400 lits - 376 appels
cardiopulmonary arrest (code)
ACR INTRAHOSPITALIERFormation à l’alerte
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Détresse Vitale Intra Hospitalière
Antécédents – Affection actuelleIntervention hospitalière
Iatrogénie
Arrêt Cardiaque Intra Hospitalier
Détection des détresses potentiellement vitales
Alerte – Dégradation Clinique
Équipe CSIH conseil - évaluation
Équipe CSIH intervention
ACR INTRAHOSPITALIER
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ACR INTRAHOSPITALIER
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CSIH
Activité de la CSIH à La Timone
Numéro unique De nov 2010 à avril 2011 :
99 appels
ACR: 25% Détresse vitale 75%
Détresse respiratoire 25%
Mortalité à 48h : 100% en cas d’ACR, 29% en cas de Détresse Vitale
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L2
Externes et internes
Equipes soignantes sur le terrain
Equipes smur
CESUAFGSU
CSIH
équipement
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PEC systématiséeChek listFormation
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Et pour 2015
Predicting non-cardiac aetiology: A strategy to allocate rescue breathing during bystander CPR.
Dumasa, C. Farhenbruch, C. Hambly, R.T. Donohoe, P. Carli, A. Cariou, T.D. Rea
Resuscitation oct 2011
Cohorte USA : 1941 patients
Cohorte Paris: 1145 patients
31% : ACR d’origine NON cardiaque (AONC)
Homme + >50ans + lieu public : 16% AONC
Femme + <60ans + lieu privé : 58% AONC