LES LES CHOLANGITES CHOLANGITES

AUTO-AUTO- IMMUNESIMMUNESJeudi 10 juin 2004Jeudi 10 juin 2004

Cours de DES Cours de DES

Maladies cholestatiques chroniques : Maladies cholestatiques chroniques : maladies caractérisées par une maladies caractérisées par une cholestase chronique et pouvant cholestase chronique et pouvant évoluer vers la cirrhoseévoluer vers la cirrhose

2 maladies: la cirrhose biliaire 2 maladies: la cirrhose biliaire primitive et la cholangite sclérosante primitive et la cholangite sclérosante primitive.primitive.

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

On individualise les petits canaux ( diamètre On individualise les petits canaux ( diamètre < 90µ ) qui ne sont visibles qu’à l’examen < 90µ ) qui ne sont visibles qu’à l’examen microscopique et les grands canaux visibles à microscopique et les grands canaux visibles à la cholangiographie.la cholangiographie.

Maladies qui atteignent l’ensembles des voies Maladies qui atteignent l’ensembles des voies biliaires: biliaires: CSPCSP,, mucoviscidose et ischémie. mucoviscidose et ischémie.

Maladies qui atteignent plutôt les petits Maladies qui atteignent plutôt les petits canaux:canaux: CBPCBP, maladies immunitaires., maladies immunitaires.

Maladies touchant les grands canaux: Maladies touchant les grands canaux: cholangiocarcinome, lithiase.cholangiocarcinome, lithiase.

CIRCONSTANCES DE CIRCONSTANCES DE DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

Mode de révélation le plus fréquent: Mode de révélation le plus fréquent: perturbation des tests hépatiques.perturbation des tests hépatiques.

PruritPrurit Ictère cholestatiqueIctère cholestatique Tableau de cirrhoseTableau de cirrhose Tableau d’angiocholite ( pour la Tableau d’angiocholite ( pour la

CSP)CSP)

CIRRHOSE BILIAIRE CIRRHOSE BILIAIRE PRIMITIVEPRIMITIVE

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE Femme d’âge moyenFemme d’âge moyen Prévalence: 10 à 20 pour 100000 Prévalence: 10 à 20 pour 100000

habitantshabitants Fréquence de 4% dans les familles de Fréquence de 4% dans les familles de

malades malades

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC

Repose sur 3 critèresRepose sur 3 critères

Cholestase biologiqueCholestase biologique::

GammaGT>3 NGammaGT>3 N

PAL>1,5 NPAL>1,5 N

( en l’absence d’anomalies ( en l’absence d’anomalies échographiques sur les voies échographiques sur les voies biliaires)biliaires)

Bilan auto-immunBilan auto-immun::

Anticorps anti-mitochondries de type Anticorps anti-mitochondries de type M2 >1/40M2 >1/40

( Se 95%, spe 97%)( Se 95%, spe 97%)

Critères histologiquesCritères histologiques::

Lésions caractéristiques de CBP: Lésions caractéristiques de CBP: cholangite destructrice lymphocytairecholangite destructrice lymphocytaire

Lésions compatibles: Lésions compatibles: inflammation portale, cholangite inflammation portale, cholangite granulomateuse, ductopénie, réaction granulomateuse, ductopénie, réaction ductulaire, signes de cholestaseductulaire, signes de cholestase

Le diagnostic est certain quand les 3 Le diagnostic est certain quand les 3 critères sont présents, il est probable critères sont présents, il est probable quand 2 critères seulement sont quand 2 critères seulement sont présents.présents.

HISTOIRE NATURELLEHISTOIRE NATURELLE::

Évolution en 3 phases: Évolution en 3 phases: 1° phase asymptomatique de 1° phase asymptomatique de

plusieurs annéesplusieurs années 2° phase clinique de 5 à 10 ans 2° phase clinique de 5 à 10 ans

( prurit, asthénie, dvlpt de la ( prurit, asthénie, dvlpt de la cirrhose)cirrhose)

3° phase terminale ( bili>100µ, 3° phase terminale ( bili>100µ, complications de la cirrhose)complications de la cirrhose)

FORMES CLINIQUESFORMES CLINIQUES:: CBP séronégativesCBP séronégatives: on peut détecter : on peut détecter

des antinucléaires de type anti-gp210des antinucléaires de type anti-gp210

Éliminer les autres maladies des Éliminer les autres maladies des VBIH:VBIH:

Maladies de système: sarcoïdose, Maladies de système: sarcoïdose, mucoviscidosemucoviscidose

Cholangite médicamenteuse (augmentin, Cholangite médicamenteuse (augmentin, phénothiazines, haldol…)phénothiazines, haldol…)

Ductopénie idiopathiqueDuctopénie idiopathique HodgkinHodgkin CSPCSP Rejet de greffe, réaction du greffon conte Rejet de greffe, réaction du greffon conte

l’hôtel’hôte

CBP « cholestase négativeCBP « cholestase négative »: »:Cholestase et symptômes apparaissent Cholestase et symptômes apparaissent chez quasi-totalité des sujetschez quasi-totalité des sujetsCorrespondent soit à une forme très Correspondent soit à une forme très débutante de la maladie, soit à un sous-débutante de la maladie, soit à un sous-groupe avec une évolution différente groupe avec une évolution différente ( très lente)( très lente)

Overlap syndrome:Overlap syndrome:9% des CBP9% des CBPY penser quand: transa>5N, IgG>2N, Y penser quand: transa>5N, IgG>2N, anti-muscle-lisse de spécificité anti-anti-muscle-lisse de spécificité anti-actine, lésions inflammatoires actine, lésions inflammatoires périportales et lobulaires marquéespériportales et lobulaires marquéesLe diagnostic est retenu si 2 critères de Le diagnostic est retenu si 2 critères de CBP et 2 critères d’HAI sont présentsCBP et 2 critères d’HAI sont présents

BILAN INITIAL ET SURVEILLANCEBILAN INITIAL ET SURVEILLANCE::

PBHPBH: pour apprécier le degré de sévérité : pour apprécier le degré de sévérité de la maladie ( classification de Ludwig)de la maladie ( classification de Ludwig)

GastroscopieGastroscopie: recherche de VO est : recherche de VO est systématique car possibilité d’HTP en systématique car possibilité d’HTP en l’absence de cirrhose ( due à l’hyperplasie l’absence de cirrhose ( due à l’hyperplasie nodulaire régénérative?)nodulaire régénérative?)

Recherche d’ostéoporoseRecherche d’ostéoporose: risque x3 : risque x3 dans la CBP, ostéodensitométrie au dans la CBP, ostéodensitométrie au moment du diagnostic puis tous les 2 ansmoment du diagnostic puis tous les 2 ans

Dépistage du CHCDépistage du CHC au stade de cirrhose au stade de cirrhose

Recherche de maladies associéesRecherche de maladies associées:: Overlap syndromeOverlap syndrome Dysthyroïdie: TSH au moment du Dysthyroïdie: TSH au moment du

diagnostic puis annuelle ( 20% diagnostic puis annuelle ( 20% d’hypothyroïdie dans évolution de la d’hypothyroïdie dans évolution de la CBP)CBP)

Maladie coeliaque:1 à 6% des CBP, Maladie coeliaque:1 à 6% des CBP, antigliadine et anti-endomysium antigliadine et anti-endomysium ( biopsies duodénales si sont positifs)( biopsies duodénales si sont positifs)

TRAITEMENTTRAITEMENT:: Acide ursodésoxycholique ( AUDC):Acide ursodésoxycholique ( AUDC):

Posologie de 13 à 15 mg/kgPosologie de 13 à 15 mg/kgNormalise les tests biologiques, Normalise les tests biologiques,

ralentit progression de la fibrose à un ralentit progression de la fibrose à un stade précoce, augmente la survie sans stade précoce, augmente la survie sans transplantationtransplantation

Si absence d’amélioration sous AUDCSi absence d’amélioration sous AUDC:: Problème d’observance ou de posologie Problème d’observance ou de posologie

inadaptée ( dosage de l’AUDC inadaptée ( dosage de l’AUDC circulant>40%)circulant>40%)

HAI, maladie coeliaque, dysthyroïdie, HAI, maladie coeliaque, dysthyroïdie, hépatite médicamenteusehépatite médicamenteuse

Maladie sévère antèrieurement à Maladie sévère antèrieurement à l’instauration du traitementl’instauration du traitement

Immunosuppresseurs:Immunosuppresseurs: pas d’intérêt pas d’intérêt en monothérapie, traitement de 2° en monothérapie, traitement de 2° intention dans le cadre de protocolesintention dans le cadre de protocoles

Transplantation hépatiqueTransplantation hépatique: pour les : pour les Child B ou C, si bili> 100µChild B ou C, si bili> 100µSurvie à 5 ans >70-80%Survie à 5 ans >70-80%Risque de récidive faible, Risque de récidive faible, exceptionnellement à l’origine exceptionnellement à l’origine d’hépatopathies sévèresd’hépatopathies sévères

Traitement du pruritTraitement du prurit: en 1° intention : en 1° intention la cholestyramine, si échec: rifampicine la cholestyramine, si échec: rifampicine (300 mg/j)(300 mg/j)

CHOLANGITE CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVESCLEROSANTE PRIMITIVE

Atteinte inflammatoire et fibrosante Atteinte inflammatoire et fibrosante des VBIH et/ou des VBEHdes VBIH et/ou des VBEH

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE <40 ans<40 ans Homme 2/3 casHomme 2/3 cas Forte association à une colite Forte association à une colite

inflammatoire ( RCH)inflammatoire ( RCH)

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC::

repose sur 4 types de signesrepose sur 4 types de signes

Cholestase biologiqueCholestase biologique

Signes histologiquesSignes histologiques: cholangite : cholangite fibreuse et oblitérante ( fibrose péri-fibreuse et oblitérante ( fibrose péri-canalaire concentrique dense avec canalaire concentrique dense avec atrophie épithéliale biliaire atrophie épithéliale biliaire progressive)progressive)

Signes radiologiquesSignes radiologiques::

examen de référence est la CPRE: examen de référence est la CPRE: sténoses multiples alternant avec des sténoses multiples alternant avec des segments de calibre normal ou peu segments de calibre normal ou peu dilatés, aspect en chapelet, dilatés, aspect en chapelet, pseudodiverticules biliairespseudodiverticules biliaires

Atteinte VBIH et VBEH en général, Atteinte VBIH et VBEH en général, VBIH isolées dans <20%, VBEH VBIH isolées dans <20%, VBEH isolées dans <10%isolées dans <10%

Possible atteinte de la vésicule biliaire, Possible atteinte de la vésicule biliaire, du cystique et du canal pancréatiquedu cystique et du canal pancréatique

CholangioIRM ( moins sensible pour les CholangioIRM ( moins sensible pour les sténoses peu marquées)sténoses peu marquées)

Association à une autre maladieAssociation à une autre maladie en en particulier une colite inflammatoire particulier une colite inflammatoire dans 75% casdans 75% cas

Colite peu active, quasi-constamment Colite peu active, quasi-constamment pancolitepancolite

Autres associations possibles: fibrose Autres associations possibles: fibrose rétropéritonéale et médiastinale, rétropéritonéale et médiastinale, pancréatite chronique, lupus, PR, pancréatite chronique, lupus, PR, syndrôme sec, thyroïdite de Riedelsyndrôme sec, thyroïdite de Riedel

Le diagnostic est retenu si 2 critères sont Le diagnostic est retenu si 2 critères sont présents dont au moins un critère présents dont au moins un critère radiologique ou histologiqueradiologique ou histologique

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELSDIAGNOSTICS DIFFERENTIELS:: Devant anomalies Devant anomalies

cholangiographiquescholangiographiques:: Cholangite aigue résolutive ( obstacle Cholangite aigue résolutive ( obstacle

transitoire)transitoire) CholangiocarcinomeCholangiocarcinome Lymphome, TB, cavernome portal Lymphome, TB, cavernome portal

( déforment la lumière des voies biliaires)( déforment la lumière des voies biliaires) Si atteinte isolée des VBIH: cirrhose, Si atteinte isolée des VBIH: cirrhose,

affection maligne infiltrant le foie, affection maligne infiltrant le foie, granulomatose, amylose et maladie de granulomatose, amylose et maladie de CaroliCaroli

Cholangites secondairesCholangites secondaires:: Obstructions biliaires prolongéesObstructions biliaires prolongées Cholangites bactériennes ( anastomose Cholangites bactériennes ( anastomose

biliodig, sphinctérotomie)biliodig, sphinctérotomie) Déficits immunitaires sévèresDéficits immunitaires sévères Ischémiques certaines: TH, Ischémiques certaines: TH,

chimioembolisation hépatique, Rendu-chimioembolisation hépatique, Rendu-Osler, PAN, radiothérapieOsler, PAN, radiothérapie

Ischémiques probables: vascularites, Ischémiques probables: vascularites, maladies thrombogènesmaladies thrombogènes

Caustique ( ttt kyste hydatique)Caustique ( ttt kyste hydatique) Hématologiques ( histiocytose, Hématologiques ( histiocytose,

mastocytose, hyperéosinophilie)mastocytose, hyperéosinophilie) MucoviscidoseMucoviscidose

HISTOIRE NATURELLEHISTOIRE NATURELLE::

Évolution vers l’aggravationÉvolution vers l’aggravation

La CSP et la RCH évoluent chacune La CSP et la RCH évoluent chacune pour leur propre comptepour leur propre compte

Risque Risque d’adénocarcinome coliqued’adénocarcinome colique: : risque x10 quand colite inflammatoire risque x10 quand colite inflammatoire associéeassociée

Risque Risque de cholangiocarcinomede cholangiocarcinome: : risque x160 par rapport à la population risque x160 par rapport à la population générale, incidence annuelle de 1,5%générale, incidence annuelle de 1,5%

40% sont diagnostiqués dans l’année 40% sont diagnostiqués dans l’année suivant le diagnostic de CSPsuivant le diagnostic de CSP

FORMES CLINIQUESFORMES CLINIQUES:: CSP des petits canauxCSP des petits canaux: 5 à 10% des : 5 à 10% des

CSPCSP

Cholestase, histologie compatible, Cholestase, histologie compatible, examens radiologiques normauxexamens radiologiques normaux

Évolution vers une CSP classique Évolution vers une CSP classique dans 15% des casdans 15% des cas

Meilleur pronostic: rares cas Meilleur pronostic: rares cas d’hépatopathies sévères, risque de d’hépatopathies sévères, risque de cholangioK faible voire nulcholangioK faible voire nul

CSP/HAICSP/HAI: surtout chez l’enfant: surtout chez l’enfant

Signes caractéristiques d’HAI Signes caractéristiques d’HAI associés à des signes radio de CSPassociés à des signes radio de CSP

BILAN ET SURVEILLANCEBILAN ET SURVEILLANCE ColoscopieColoscopie systématique avec systématique avec

biopsies lors du diagnostic, puis biopsies lors du diagnostic, puis coloscopie annuelle de dépistage si coloscopie annuelle de dépistage si colite inflammatoire associéecolite inflammatoire associée

Suivi de la cirrhoseSuivi de la cirrhose Risque Risque d’d’ostéoporoseostéoporose Dépistage du Dépistage du

cholangiocarcinomecholangiocarcinome: imagerie : imagerie ( écho et TDM ) et CA19-9, ( écho et TDM ) et CA19-9, cholangioIRM, intérêt du PET-Scan?cholangioIRM, intérêt du PET-Scan?

TRAITEMENT:TRAITEMENT: AUDC:AUDC:

Améliore les symptomes, la biologie, Améliore les symptomes, la biologie, l’histologie et les anomalies radiologiquesl’histologie et les anomalies radiologiques

Bénéfice en terme de survie sans TH non Bénéfice en terme de survie sans TH non démontrédémontré

Diminue le risque de dysplasie coliqueDiminue le risque de dysplasie colique

Sténose du hile ou de la VBPSténose du hile ou de la VBP: dilatation : dilatation et prothèse biliaireet prothèse biliaire

HAI associéeHAI associée: corticoïdes, : corticoïdes, immunosuppresseursimmunosuppresseurs

Transplantation hépatiqueTransplantation hépatique: pour les : pour les child B ou C, bili>100µ, pour des child B ou C, bili>100µ, pour des angiocholites répétées mal contrôlées par angiocholites répétées mal contrôlées par les antibiotiquesles antibiotiques

Survie à 5 ans>70%Survie à 5 ans>70%

La TH semble accélérer et aggraver la La TH semble accélérer et aggraver la colite mais n’augmente pas le risque de colite mais n’augmente pas le risque de cancer colorectalcancer colorectal

Récidive de la maladie n’est pas une cause Récidive de la maladie n’est pas une cause importante de décès ni de importante de décès ni de retransplantationretransplantation

Cholangiocarcinome est une contre-Cholangiocarcinome est une contre-indication pour beaucoup d’équipes car indication pour beaucoup d’équipes car récidive tumorale précocerécidive tumorale précoce

CONCLUSIONCONCLUSION

Maladies avec une cholestase Maladies avec une cholestase chronique qui évoluent vers la cirrhosechronique qui évoluent vers la cirrhose

La CBPLa CBP: femme d’âge moyen, anti-: femme d’âge moyen, anti-mitochondries de type M2, cholangite mitochondries de type M2, cholangite destructrice lymphocytaire, VBIHdestructrice lymphocytaire, VBIH

La CSPLa CSP: homme jeune, association à : homme jeune, association à une colite inflammatoire, anomalies une colite inflammatoire, anomalies radiologiques et cholangite fibreuse, radiologiques et cholangite fibreuse, VBIH et VBEHVBIH et VBEH

Traitements: AUDC et THTraitements: AUDC et TH