les brûlures: généralités et actualités - accueil · faire couler de l’eau sur la plaie est...
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Les brûlures:
Généralités et actualités
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Généralités et actualités
Docteur Alexandre GAMELIN
Anesthésiste-réanimateur Centre de Traitement des Brûlés - CHRU de Lille
Médecin-capitaine SDIS 62
�150 à 200000 cas/an en France
�Hospitalisations: 12035
�Taux d’incidence global / 100000 habitants: 13,7
�Age moyen: 30 ans
�H/F: 64/37 (sex ratio 1,7)
�Hospitalisations en CTB: 48 %
�Brûlures graves: 5 %
Brûlé grave
� SCB > 25 % ou 20 % aux âges extrêmes
� 3ème degré > 10 %
� Localisations: face, mains, périnée, pieds
� Inhalation de fumées
� Brûlure électrique
� comorbidités
2008 2009 2010
Hospitalisations 12778 11984 12035
Taux d’incidence 14,5 14,1 13,7
Âge moyen 30 30 30
Sex ratio 1,8 1,8 1,7
Hospitalisationsen CTB
41 % 39 % 48 %
Brûlures graves 5 % 5 % 5 %
2008 2009 2010
Nombre décès à l’hôpital
194 208 209
Hommes/femmes (%)
57/43 58/42 54/46
MORTALITE
Décès par feu environ 500 / an(certificats décès)
(%)
Age moyen 60,8 60,2 63,1
Décès > 50 ans 66 % 69 % 73 %
Décès < 14 ans 7 7 ND
Décès < 5 ans 6 2 ND
2008 2009 2010
Nombre décès à l’hôpital
194 208 209
Hommes/femmes (%)
57/43 58/42 54/46
MORTALITE
(%)
Age moyen 60,8 60,2 63,1
Décès > 50 ans 66 % 69 % 73 %
Décès < 14 ans 7 7 ND
Décès < 5 ans 6 2 ND
L’arrêté du 30 novembre 2005 modifiant l’arrêté du 23 juin 1978 relatif aux installations fixes destinées au chauffage et à l’alimentation en eau chaude sanitaire des bâtiments d’habitation, des locaux de travail ou des locaux recevant du public définit des objectifs de température pour l’eau en circulation dans le réseau d’eau chaude sanitaire :Une température supérieure ou égale à 55°C en sorti e de production ECSUne température supérieure ou égale à 50°C sur le r éseau de distribution, y compris au niveau du retour de boucle.
Loi du 9 mars 2010:
Obligation d’installer un détecteur avertisseur autonome de fumée dans tous les logements à partir du 8 mars 2015.2015.
� Mécanisme ?
� Heure de la brûlure ?
� Profondeur ?
� Surface ?
� Comorbidités associées ?
LES QUESTIONS A SE
POSER: � Comorbidités associées ?
� Localisations ?
� Autre traumatisme ?
� Inhalation de fumées ?
MECANISMES
� Thermique:� Flammes
� Direct � Retour de flammes
� Liquide chaud:� Liquide chaud:� Huile� Eau
� Chimique:� Acide� Base
� Electrique:� Electrisation� Flash électrique� Arc électrique
MECANISMES
� Thermique:� Flammes
� Direct � Retour de flammes
� Liquide chaud:
ProfondVariable
� Liquide chaud:� Huile� Eau
� Chimique:� Acide� Base
� Electrique:� Electrisation� Flash électrique� Arc électrique
Profond
Variable
Variable
Variable
Profond
Souvent superficiel
193 patients
Berkebile et al. J Burn Care Rehabil 1986;7:411-2
132 patients
Hammond J et al. J Trauma 1987;27:1161-5
Inhalation de fumées
� Principale cause de décès dans les incendies (Birky MM, Clarke FB 1981)
� lésions d’inhalation sans brûlure sont fréquentes (Hantson P et al. 1997)� lésions d’inhalation sans brûlure sont fréquentes (Hantson P et al. 1997)
� Mortalité 20 à 80 % (Thompson PB et al. 1986)
inhalation: quand y penser ?
� contexte d’incendie en milieu clos
� oxygénodépendance, détresse respiratoire, bronchospasme� oxygénodépendance, détresse respiratoire, bronchospasme
� trouble neurologique
� trouble cardiovasculaire
� Voix rauque, toux, expectorations noirâtres
� Brûlure de la face
� suies ?
Trouble de conscience
� Inhalation CO, CN
� coma métabolique (hypoglycémie, alcool, substance festive)
� traumatisme crânien
� AVC, crise convulsive ....
Localisations particulières
� Visage, yeux
Mains, pieds� Mains, pieds
� Périnée
� Brûlures profondes circulaires
La prise en charge
� Refroidissement de la brûlure
Remplissage vasculaire� Remplissage vasculaire
� Analgésie
� Intubation
Refroidissement
� Amélioration de la microcirculation
� Diminution des lésions histologiques
� Diminution de la réponse inflammatoire Pas de modification de la Diminution de la réponse inflammatoire
� Diminution de l’oedème
� Cicatrisation
� Analgésie
� Moins de chirurgie
� Infection
mortalité
Refroidissement: recommandations
� Refroidissement des brûlures en faisant couler de l’eau tempérée (8-25°C) sur la zone brûlée
� Durée: au moins 5 minutes� Durée: au moins 5 minutes
� hydrogels, linges humides, sprays sont des alternatives possibles si
l’eau courante n’est pas disponible
� le plus tôt possible
� Ne pas faire: refroidissement puis gel d’eau
Refroidissement: recommandations
� Pas sur une surface > 20 % (15 % aux âges extrêmes)
� Sur les zones «prioritaires»:
- Visage
- Mains
JBCR 2012
pas plus de 30 s
Délai < 1 s délai 10 s
Faire couler de l’eau sur la plaie est plus efficace que l’immersion
Remplissage
EVANS ALFRED
20 ml/kg
SLATERMONAFO
PARKLAND
(BAXTER)
BROOKE modifiéeBROOKE
CARVAJAL
30 ml/kg
WARDENDEMLING
FORMULE DE BAXTER = PARKLAND = CONSENSUS
4 ml / kg / % SCB de Ringer Lactate
La moitié en 8 h Le reste en 16h
LA REFERENCE
Remplissage vasculaire
20 ml/kg la première heure
Ringer Lactate ou Ringer AcetateRinger Lactate ou Ringer Acetate
D’après CARSIN H.
� prendre en compte l’heure de la brûlure
� Dès 15 % SCB, 10 % enfant et vieillard
EXEMPLE
80 Kg 20 ml/kg Parkland
0,25 ml/kg/%
20 % 1600 ml
30 % 1600 ml30 % 1600 ml
60 % 1600 ml
80 % 1600 ml
EXEMPLE
80 Kg 20 ml/kg Parkland
0,25 ml/kg/%
20 % 1600 ml
30 % 1600 ml30 % 1600 ml
60 % 1600 ml
80 % 1600 ml 1600 ml
EXEMPLE
80 Kg 20 ml/kg Parkland
0,25 ml/kg/%
20 % 1600 ml 400 ml
30 % 1600 ml 600 ml30 % 1600 ml 600 ml
60 % 1600 ml 1200 ml
80 % 1600 ml 1600 ml
concept d’«hypovolémie permissive»
Formule de Baxter et ShiresBaxter C Shires G. Physiological response to crystalloid resuscitation of severe burns. Ann NY Acad Sci 1968;150:874-94
� guerre du Vietnamconditions difficiles (jungle, température > 30°C, déshydratation, attenteprolongée avant transport)
� 2 à 4 ml/kg/%/jour� 2 à 4 ml/kg/%/jour
� Avantages de l’hypovolémie permissive:
- amélioration des échanges gazeux et une réduction de la durée de ventilation mécanique
- diminution du nombre d’escarrotomiesTanaka H et coll. Arch Surg 2000;135:326-31
La sur-réanimation initiale distend les tissus et oblige à poursuivre
la réanimation liquidienne plus longtemps
Problématique des colloïdes
� Quittent le secteur vasculaire immédiatement et restent ensuite prisonniers du
secteur extra-vasculaire dès la normalisation de la perméabilité et vont donc
générer une pression oncotique empêchant le reflux vers le compartiment
vasculaire.
� Dérivés d’amidon s’accumulent dans les tissus pouvant gêner la cicatrisation et créent une accumulation des produits de dégradation dans les cellules de
Schwann générant un prurit.Kimme et coll. Acta Anaesthesiol Scand 2001;135:326-31
Hartog C et coll. Intensive Care Med 2009;35:1337-42
Remplissage: quand majorer ?
- Inhalation de fumées
- Brûlures électriques- Brûlures électriques
- Polytraumatisé
Majoration de 30 % des apports: mais pas en pré-hospitalier
Réanimation par voie orale
�En situation de catastrophe:
- possible pour les brûlures jusque 30 %- possible pour les brûlures jusque 30 %
- eau, lait, jus, thé, SRO + 5 à 7 g de Na/L
Sorensen B. Burns 1980;6
Kramer G et al. Eplasty 2010;10:e56
Cancio L et al. J Burn Care Res 2006;27:561-9
en cas d’hypotensionUn brûlé, même grave n’est pas hypotendu dans la première heure.Si hypotension, rechercher la cause
INTUBATION
� INDICATIONS:
� Détresse neurologique /respiratoire / hémodynamique
� Brûlures très étendues (>60 %)
� Brûlures profondes du visage et du cou
� Brûlures superficielles du visage associées à surface > 15 %
INTUBATION: MODALITES
� Induction séquence rapide
� Succinylcholine possible jusqu’à H48
� Etomidate / Pentothal
� Propofol / Kétamine
� Attention aux posologies
Ventilation mécanique
� Ventilation «protective»:- Vt 6-7 ml/kg- Fréquence adaptée à la capnie- PEP 3 à 5 cmH2O (attention si traumatisme)- FiO2: 100 % si CO/CN sinon QSP saturation 94-98 % - FiO2: 100 % si CO/CN sinon QSP saturation 94-98 %
Chute de la capnie dans ce contexte ?
- mauvais réglage ventilateur
- bas débit
- intox CN
Inhalation de fumées
� Mesure HbCO� Oxygénothérapie FiO2 100 %� Si milieu clos + trouble hémodynamique ou neurologique ou
respiratoire:respiratoire:� hydroxocobalamine 5 grammes (70 mg/kg)
à renouveler si besoin� ACR: 10 grammes (140 mg/kg)
� (Aérosol Terbutaline / héparine / N-acétylcystéine)
Uhl W, Nolting A, Golor G, Rost KL, Kovar A. Safety of hydroxocobalamin in healthy volunteers in a randomized, placebo-controlled study. Clin Toxicol 2006;44:S17-S28.
ATTENTION:
CO et CN sont souvent associés, mais pas toujours
2 erreurs:
Ne pas y penser et ne penser qu’à ça !!!!
Les traitements inutiles
LES MEDICAMENTS INUTILES
� CORTICOIDES
Les traitements inutiles� ANTIBIOTIQUES
Les traitements inutiles
LES MEDICAMENTS INUTILES
� TOPIQUES en pré-hospitalierLes traitements inutiles� TOPIQUES en pré-hospitalier
� fortes doses d’acide ascorbique, tocophérol
� aérosols B2mimétiques, NAC, héparine, antithrombine� aérosols B2mimétiques, NAC, héparine, antithrombine
� BBS 2
� anti-IL8
� anti-CGRP
� anti-NO, anti-NO-synthase
� dosage IL1 et IL8 dans le liquide trachéal
Points clés
� Un brûlé est toujours conscient
� Agent causal ?
� Ne pas chercher à évaluer la surface au % près
� Analgésie� Analgésie
� Remplissage précoce, noter l’heure de la brûlure, 20 ml/kg
� Polytraumatisme ?
� Inhalation ?
� Examen complet
� Faire appel à un ami