LES BPP en Odontologie: que faire? et comment faire?

ou la prévention de l’ostéonécrose des maxillaires

Dr. Arnaud LAFON

L’OSTEONECROSE DES MAXILLAIRES (ONM)

Wang J, Goodger NM, Pogrel MA. Osteonecrosis of the jaws associated with cancer chemotherapy. J Oral Maxillofac Surg 2003 ; 61 : 1104-1111.

Le diagnostic d’ONM •  4 critères ü  Traitement par BPP antérieur ou en cours ü  Lésion de la muqueuse au niveau de la région maxillo-faciale mettant à

nu l’os nécrosé, et persistant depuis plus de 8 semaines ü  Absence d’antécédents de radiothérapie dans la région maxillaire ü  Que la lésion d’ONM ne soit pas une lésion métastatique

•  Stade Ia: Douleur, Exposition osseuse < 1 cm •  Stade Ib :Douleur, Exposition osseuse > 1cm et < 2cm •  Stade IIa: Douleur, Infection, os exposé < 2 cm •  Stade IIb: Douleur, Infection, os exposé > 2 cm •  Stade IIIa: Multiples zones osseuses exposées •  Stade IIIb: Fistules oro-cutanées, Fractures pathologiques,

os exposé > 3 cm

Classification

Stade III a

Stade II b

Stade Ia

Affirmation du diagnostic

•  FDA : •  Absence de radiothérapie sur la zone •  Absence de métastase locale •  Absence de cicatrisation après 3 à 6 semaines

malgré un traitement local adapté

Quels BPP dans l’ONM? •  Marx et coll. (2003): 36 cas: amino BPP: Pamidronate, zolédronate seuls

A ce jour : ÉTUDES munies de GRANDES COHORTES : - BP IV pour affections malignes : 1 à 10% de risque -  BP oraux pour affections bénignes : 1/10 000 à 1/100 000

à notion de délai si plus de 4 années de prise : 0,04% - BP IV pour affection bénigne : pour les Amino-BPP risque très faible Étude 2012 1/an Zométa : 1 cas sur 3889 femmes traitées étude 2013 1/an Zométa : 272 femmes : RAS 8 cas isolés décrits entre 2011 et 2014 en France

5. Sieber P, Lardelli P, Kraenzlin CA, Kraenzlin ME, Meier C. Intravenous Bisphosphonates for Postmenopausal Osteoporosis: Safety Profiles of Zoledronic Acid and Ibandronate in Clinical Practice. Clin Drug Investig. 2012 Nov 27. [Epub ahead of print]

Attentions car pas de prise en compte des FR dans certaines études et évolution constante des TTT

§  Incidence ONM induite par denosumab serait idem BPs (Slopeck, 2009)

§ Plus anecdotique pour bevacizumab et sunitinib §  55 cas /800 000 pour bevacizumab §  27 cas /100 000 pour denosumab (Troelzsch,

2012)

ONM = ORN

ONM

ORN

Diagnostic radiologique

•  2D / 3D :

Signes radiologiques

•  Orthopantomographie : examen de référence •  Lamina dura •  Ostéolyse diffuse •  Élargissement de l’espace desmodontal •  Séquestre

Signes radiologiques

•  Scanner X : •  Étendue de l’ostéolyse •  Image en double contour •  Nécrose à « bas bruit »

§ Scintigraphie, IRM : fixation non spécifique. § Montre œdème des tissus mous §  Intéressant dans les premiers stades

Histologie

§ Surinfection possible à Actinomyces § Quelques cellules polymorphonucléaires §  Infiltrats inflammatoires aigus => Aspect d’os nécrotique aspécifique

Disel, 2012

•  Amino-BPP en IV, zolédronate +++ •  ONM liée à un acte invasif le plus souvent avec un

contexte systémique présent

Quels BPP dans l’ONM?

q  AMINO-BPP per os: 2 molécules incriminées: q  - alendronate ++

(Fosamax*, Fosavance*) q  - ibandronate (Bonviva*)

q  NON AMIBO-BPP: Pas D’ONM décrites

q  Incidence: Bamias (2005): 2,0 à 9,9%, n = 252 Wang (2007): 2,5 à 3,8%, n = 447 Matthew (2009): 0,94%, n= 638

Facteurs de risque des ONM

•  Nature et puissance de la molécule (Amino-BPP en IV surtout+++)

•  Voie d’administration (IV>per os) •  Durée de traitement :

– EN IV dès le troisième mois; – PER OS, après 3 années de ttt continu

•  Deux situations distinctes : – BBP prescrit en Oncologie (dose importante,

terrain avec des comorbidités, en IV) •  Risque systématique

– BBP prescrit en Rhumatologie pour l’ostéoporose (IV, Aclasta une injection par an, per os)

•  Risque va dépendre de la dose cumulée (àà partir de 2 à 3 ans)

•  Risque en fonction des comorbidités

Facteurs de risque des ONM

Facteurs de comorbidité des ONM

Classification des Bisphosphonates (BPP)

(Années 2000)

BPP non azotés non aminés

BPP azotés ou amino-BPP

RAPPEL…

Recommandations…. •  Nombreuses, pas concordantes •  3 en vigueurs actuellement :

– AFSSAPS avec l’obligation de déclarer les cas à la pharmacovigilance

– Recommandation anglo-saxonne de 2012 •  Pas d’antibioprophylaxie •  BPP pour ostéopathie bénigne ou ostéoporose depuis moins

de 3 ans : pas de précautions •  Pas de contre indication aux vasoconstricteurs

– Recommandations SFS 2013 tratégies différentes en fonctions du patient, du BPP et Biothérapies

AFS

SAPS

•  Suivi •  Limiter les extractions aux dents mobiles

•  Sans arrêt des BPP •  Sans Vaso •  AB commencé la veille et continué

jusqu’à cicatrisation complète •  TTT paro contre-indiqué •  Implantologie contre-indiqué

•  Extractions limitées sous AB •  Implants non CI

Les anglo-saxonnes (2012) •  Pas de prise en charge spécifique chez les

patients ostéoporotiques ou atteints d’une autre ostéopathie bénigne, traités par bisphosphonates pendant moins de 3 ans.

•  Suivi •  Limiter les extractions aux dents avec

mobilité extrème •  Préférer couper la couronnes et laisser

les racines en place avec TR •  Extraire si dent dans un site

d’ostéonécrose

•  Pas de contrôle buccodentaire particulier

•  Extraction non CI car risque d’ONM faible Le

s ang

lo-s

axon

nes

2012

Société Française Stomatologie

Société Française Stomatologie

AVANT LE TRAITEMENT

Patients candidats à un traitement par BBP

Patients devant recevoir un BPP dans le cadre de pathologies cancéreuses

•  Bilan bucco-dentaire: examens clinique et radiologique •  Ne débuter le traitement par BPP avant l’assainissement

de la cavité buccale •  Eliminer tous les foyers infectieux •  Si chirurgie: •  Attendre la cicatrisation des muqueuses •  Attendre la cicatrisation osseuse complète (120 jours

d’après l’AFSSAPS…) 21 jours minimum paraît raisonnable

Patients candidats à un traitement par BBP

Patients devant recevoir un BPP dans le cadre d’une pathologie rhumatologique

•  Bilan bucco-dentaire: examens clinique et radiologique

•  Ne débuter le traitement par BPP avant l’assainissement de la cavité buccale

•  Eliminer tous les foyers infectieux

•  Ces soins ne doivent pas retarder l’instauration du traitement par BPP chez les patients à risque élevé de fractures

PENDANT LE TRAITEMENT

Patients traités par BPP sans ONM

Pour les PATHOLOGIES CANCEREUSES (1) •  collaboration avec l’oncologue. •  Suivi bucco-dentaire tous les 4 mois. •  Dépister et traiter les foyers infectieux. (sans arrêter les BPP) •  Eviter les soins agressifs •  Pas d’avulsion sauf mobilité 3 ou foyer infectieux. •  Soins conservateurs au maximum •  Prise en charge hospitalière des extractions •  Contre indication des traitements parodontaux chirurgicaux •  Contre indication de chirurgie implantaire

Amino-BPP en IV +++

Patients traités par BPP sans évidence d’ONM

•  Pour les PATHOLOGIES CANCEREUSES (2)

•  Si avulsion: secteur hospitalier

ü AL non agressive (Pas d’intra-septale ni intra-ligamentaire sans vaso..)

ü Antibiothérapie (de la veille à la cicatrisation muqueuse

TOTALE)

ü  Régulariser la crête alvéolaire ü Mise en place d’une colle biologique (Tissucol*, Bériplast*)

ü Sutures hermétiques

Prise en charge Odontologique pendant le traitement

Amino-BPP : 1: Cancérologie (IV surtout) -Ttt endodontiques (ATB selon les cas) - Extractions: Danger: prise en

charge hospitalières (Colle biologique +ATB)

2.Rhumatologie: (Per os surtt)

BPP non aminés:

•  Prise de 12 à 36 mois: Tout est possible !

•  Extractions: Au delà : RAS dans la littérature •  implantologie: idem • Pas de protocole particulier à appliquer

NOTRE AVIS:

Alendronate… Risedronate , ibandronate

-  Prise de 12 à 36 mois: Tout est possible - Extractions: Après 36 mois et +: Prise en charge hospitalière (ATB, colle biologique)

- implantologie: POSSIBLE

!

LES CRITÈRES DE RISQUE ÉTUDIÉS

ü Pour quelle pathologie ? Ostéoporose/Onco-hématologie…

ü Quels BPP ? Posologie?

ü Depuis quand ?

ü Médications et pathologies associées: facteurs aggravants: chimiothérapies, tabac, alcool, diabète, corticoïdes, AVASTIN, PROLIA ü Actes à réaliser

Calcul de la dose cumulée

-  Bilan radiologique (OPT, RA) -  Évaluation du risque

-  Bilan radiologique (OPT, RA)

-  BPP: depuis qd ?, quelles doses ?: Évaluation du risque

•  Prévention de l’infection

–  Bain de bouche (Chlorhexidine 0,12%) avant et 48 heures AP la chirurgie pendant 10 jours

–  Antibiothérapie (discuté maintenant car pas obligatoire avec les dernières recommandations de 2011)

(minimum 10 jours si comorbidités présentes) •  Amoxicilline (3 g/j) •  Métronidazole (1,5g/j) + amoxicilline (3 g/j) •  Pristinamycine

Prise en charge chirurgicale des patients ss BPP per os < 24-36 mois

(ostéoporose et paget)

!!! Alendronate…

Prise en charge chirurgicale hospitalière des patients ss BPP aminés en IV (cancéro)

•  Prise en charge chirurgicale: A MINIMA

•  Sous antibiothérapie •  Anesthésie non traumatisante •  Régularisation des bords traumatisants si nécessaire •  Mise en place d’une colle biologique (Tissucol*) •  Sutures hermétiques si possible •  Contrôle à 10 jours, 1 mois, 2 mois,…..jusqu’à cicatrisation COMPLETE

Kit de Tissucol* (fibrinogène humain, fc XIII, thrombine humaine,…)

PENDANT LE TRAITEMENT: L’ONM avérée

Notre attitude en cas d’échec ou lors de la prise en charge d’une ONM

avérée •  Prise en charge dans un service spécialisé •  Gestion de l’infection:

–  Hygiène bucco-dentaire stricte: •  soins locaux +++ •  B de Bche quotidiens (Chlorhexidine 0,12%)

–  Éviter tous gestes chirurgicaux sauf si nécessaire

–  Antibiothérapie au long terme si infectée •  Amoxicilline (3g/j) •  Amoxicilline + Acide clavulanique (Augmentin*: 3g/j) •  Métronidazole (1,5g/j) + amoxicilline (3g/j) •  Pristinamycine, Fluoroquinolones

•  Gestion de la douleur à voir morphine avec médecin de la douleur

•  Prise en charge chirurgicale hospitalière: A MINIMA et si nécessaire: infection ++, douleurs •  Anesthésie avec vasoC ou acte sous AG •  Extraction(s) dentaire(s)et, ou, élimination des séquestres

mobiles, régularisation des bords traumatisants •  Pas dans les reco mais à Mise en place d’une colle

biologique (Tissucol*/Bériplast*) •  Sutures hermétiques si possible •  Contrôle post-opératoire à 10 jours, et ts les mois

Notre attitude en cas d’ONM avérée: l’acte chirurgical

Arrêt des BPP à décider par le médecin prescripteur

Prise en charge chirurgicale

Myélome multiple ;

acide zolédronique pdt 16 mois ;

ext dentaire 4 mois avant

Autres pistes thérapeutiques

§ Pentoxifylline + alpha-tocophérol § Diminuerait os exposé (jusqu’à 74%)

§ LLLT (low level laser therapy): § Augmentation matrice inorganique, augmente

index mitotique des ostéoblastes §  Biostimulation, bactéricide §  Stimulation croissance des capillaires ⇒ Pas ou peu d’études ; complément d’un traitement

médicamenteux ou chirurgical

§  Ozone therapy (en susp. huileuse) ou OHB §  Stimulation cellulaire(action sur hypocellularité et sur hypoxie) §  Diminution douleurs §  Protocole OHB proposé : 30 séances puis réévaluation; +/- 10 séances

supplémentaires CI si tumeur évolutive!

§  Teriparatide: parathormone §  Stimulation ostéoblastique donc augmentation BMD §  Ttt limité à 2 ans car risque d’ostéosarcome CI si tumeur évolutive!

§  Statines? §  Stimulation ostéogenèse sur nécrose d’origine thermique (Chang, 2012) §  Études expérimentales sur nécroses cortico-induites

§  Transplant de moelle (cellules souches) chez animal (Ogawa, 2010 ; Li, 2013)

§  PRP? (Martins, 2012) §  Ultrasons?

§  Promeut angiogenèse §  Effet localisé §  Testé in vitro …. Katsenas, 2012 ; Freiberger, 2012 ;

Ohbayashi, 2013

Cas Cliniques

HDM: - 2004: Myélome Ig G kappa Stade III avec lésions osseuses et tassements vertébraux -  plusieurs auto-greffes en échecs, chimio +++ - Depuis septembre 2004: ZOMETA*: 4mg/mois -  considérés en RC complète en 2005, depuis: Sous Bactrim* faibles doses (prophylaxie) - Juin 2006: Extractions des 38 et 48 - Avril 2007: ZOMETA* stoppé car nécrose de la mdb (secteur IV), pas de nouvelles de la patiente depuis juillet 2006

Envoyée par son CD traitant pour extractions de 38 et 48 avec taux plaquettaire bas et atcdts de myélome (2OO6)

Me D., 43 ans, Myélome

État bucco-dentaire: désastreux, parodontite agressive (5 efts, dernier né en 2003) avec perte osseuse généralisée importante, nombreuses lésions carieuses. Tabac +++

Le 20/06/06 extraction de 38/48

Avril 2007: exposition osseuse

Avril 2007: Nécrose osseuse: 3-4 cm

Exposition osseuse déclarée ONM de type II b, mais non symptomatique

Patiente ss Bactrim* faible Arrêt du Zometa*

- Novembre 2007: avulsion de 45 très mobile (ATB, Tissucol*) - Post op : ADP sous angulo-mandibulaire droite + légère suppuration de la nécrose - Intolérance à l’Augmentin:Doxycycline infection semble en rémission

- Janvier 2008: Reprise de infection avec signe de Vincent Doxycycline long court

- Mars 2008: Scanner: atteinte de l’os basal et du V3 - Avril 2008: Décision d’exérèse de la nécrose sous AG, avec Tissucol/PRF + sonde d’alimentation 5 jours

Chirurgie osseuse

Régularisation osseuse minutieuse

Tissucol

Fermeture hermétique et soigneuse

- Juillet 2008: PAP provisoires (contrôles très réguliers) - Novembre 2011: suppuration à nouveau ATB

Évolution? Nvelles Chimiothérapies: lymphome de Hoghkin….

Suppuration

•  2011: Guérison du lymphome de Hoghkin •  Stabilisation de la nécrose: soins locaux à

H2O2 •  2012: disparition du pertuis osseux et

fermeture muqueuse…

Me L., 74 ans

Envoyée par son CD traitant en juillet 2007 pour nécrose en regard de 48, suite à son extraction, atcdts de myélome (2OO1)

• HDM: - 2001: Myélome Ig G kappa Stade II - Plusieurs auto-greffes en échecs, chimio +++ (VAD, Endoxan…) - Depuis octobre 2002: ZOMETA*: 4 mg/mois - Arrêt du ZOMETA* en janvier 2005

- 2006: Extraction 48 - Juin 2007: Nécrose osseuse persistante (secteur IV)

État bucco-dentaire: Correct, bonne hygiène

Médications actuelles: Hydrocortisone, kardégic 75*, Aldactone, Diffu K, antalgiques

ONM stade IIa, atteinte corticale linguale

ATB, soins locaux, surveillance

Février 2008: Expulsion spontanée du fragment

Bonne cicatrisation, mais lésion

présente sur le scanner (mars 2008)

Septembre 2008: extraction de 41, ATB, Tissucol* bonne cicatrisation, PAP posée

Surveillance régulière

Soins locaux

Mde M, 68 ans

•  K sein métastasié, fracture du col

•  Pamidronate (1 injection par mois pdt 4 ans)

•  HDM : EDM sur ONM il y’a 3 mois

•  Pas d’amélioration : Actinomycose, suppuration, douleur, dénutrition

Mr Martin 69 ans (Bisphosphonates IV+SUTENT pour cancer du rein)

De septembre 2004 à octobre 2006: ZOMETA*: 4mg/mois EDM en septembre 2011

Mr Martin 69 ans (Bisphosphonates IV+SUTENT pour cancer du rein)

Motif de consultation : tuméfaction sous mandibulaire, collée à l’os Indurée. ATCD : ostéoporose

Mde M 74 ans

Ibandronate (BONVIVA, pers os) arrêté depuis 2 ans (4 année de prise)

Mde Aub (72 ans) •  BONVIVA (per os, pendant

2,5 ans) •  PROTELOS depuis l’arrêt •  EDM en 2011 •  Pose de deux implants en

2011 •  Décision de poser deux

autres implants en 2014

RAS 6 années après avec 4 implants

Mde Aub •  3 ans après les EDM à CICATRISATION OK

Me T. Ostéoporose Alendronate (Fosamax* per os : 5 ans) -tabac+++ -avulsion dentaire -pas de cicatrisation -début de signe de Vincent -début de lésion externe cutanée

Expulsion osseuse « spontanée » et maintien d’une

infection

Cone Beam (sept. 2013)

IIIb

AG: septembre 2013

Curetage de la lésion

Pose de Tissucol*

J+ 10

Novembre 2013

M.R. atcdts de myélome, médications multiples dont BPP IV

Mde G. 87 ans (Fosavance 1cp/s depuis 8 ans)

•  Ostéoporose •  Hystérectomie, PTH x2 •  Allergie : Amoxicilline •  HDM : avulsion de 35 il y’a 3 mois •  ONM, Actinomycose, suppuration,

douleur, V3 épargné

•  Décision de curetage de la lésion •  ROVAMYCINE 3MUI + FLAGYL 1,5g

Mde G. 87 ans (Fosavance 1cp/s depuis 8 ans)

•  Cicatrisation à + 10 jours

•  A + 3 mois….

Mde G. 87 ans (Fosavance 1cp/s depuis 8 ans)

ONM par Fosamax….

Motif de la consultation

•  Adressée par son dentiste pour une fistule bucco-sinusienne.

•  Tuméfaction génienne haute, avec « mauvaise odeur » en bouche.

•  Fosamax depuis 3 ans pour ostéoporose

ATCD médicaux

Examen Exobuccale

•  Tuméfaction génienne haute à droite

Examen endobuccale

•  Mise en évidence d’une exposition osseuse maxillaire droite, avec suppuration

Examens complémentaires

•  Panoramique dentaire

•  scanner

Coupes transversales

Coupes sagittales

Coupes coronales

Décision de prise en charge chirurgicale devant les infections itératives….

CONCLUSION •  Précautions: prise en charge pluridisciplinaire:

Avant, pendant et après: ü Avec le rhumatologue ü Avec l’oncologue

Coopération CD - équipe médicale

•  Traitement préventif: •  Informer les patients •  Instaurer une bonne HBD •  Assurer un bilan avant induction du traitement •  Assurer des contrôles cliniques et radiologiques

réguliers et fréquents

CONCLUSION

Ne ‘’diabolisons’’ pas les BPP, mais soyons prudents!

•  Nouveaux protocoles thérapeutiques pour les BBP à l’étude (H2O2-laser Nd-YAP (Salpétrière)

•  Indispensables en terme de qualité de vie:

- en cancérologie (survie): bénéfice/risque - en rhumatologie (ostéoporose)