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Les autres syndromescanalaires
Yann PÉRÉON Laboratoire d’Explorations Fonctionnelles Hôtel-Dieu – CHU Nantes
Cubital au coude
- Fléchisseur ulnaire du carpe (C8, T1)- Fléchisseur profond IV/V (C8, T1)
- Court palmaire (C8, T1)- Abducteur du V (C8, T1)- Court fléchisseur du V (C8, T1)- Opposant du V (C8, T1)
- Interosseux dorsaux et palmaires (C8, T1)- Lombricaux (en partie) (C8, T1)
- Adducteur du I (C8, T1)- Court fléchisseur du I (C8, T1)
Territoire moteur
Nerf ulnaire
Compression au coude :
- Gouttière épitrochléenne- Tunnel cubital
Compression à la main :
- Loge de Guyon- Branche palmaire profonde- Atteintes plus sélectives
Nerf ulnaire
Signes fonctionnels
•Douleurs au coude, plus souvent à l'avant bras ou à la main
•Engourdissement dans le territoire cubital à la main (IV, V)
Signes cliniques
•Hypoesthésie dans le territoire ulnaire à la main •Déficit moteur dans les muscles intrinsèques de la main
dans le territoire ulnaire ± fléchisseur ulnaire du carpe•Amyotrophie éventuelle
Tableau clinique
Nerf ulnaire
Vitesse de conduction nerveuse motrice standard
latence distale ≤ 3,6 msamplitude ≥ 4 mV
Nerf ulnaire
Vitesse de conduction nerveuse motrice : branche palmaire
latence distale ≤ 4 - 4,2 ms
Recueil : 1er interosseux dorsal
Nerf ulnaire
Les sites de stimulation
Les sites
• Classiques : poignet, au dessus du coude• A faire en complément : en dessous du coude, au point d’Erb• A discuter : en cas de bloc : recherche du site précis; «inching »
Ce qui est critique : la rigueur technique
• Position du coude : typiquement fléchi à 70-90°• Traversée du coude : garder une distance correcte : 8-10 cm• Ne pas stimuler trop haut au dessus du coude > 3 cm : ulnaire plus profond
Nerf ulnaire
Vitesse de conduction nerveuse motrice
Nerf ulnaire
A faire…A faire…• pour différencier atteinte dans la gouttière épitrochléenne pour différencier atteinte dans la gouttière épitrochléenne vs tunnel cubitalvs tunnel cubital
Latence sur le fléchisseur ulnaire du carpe
Nerf ulnaire
Vitesse de conduction nerveuse sensitive standard
VCNS ≥ 42 m/samplitude ≥ 50% médian sensitif
Nerf ulnaire
Vitesse de conduction nerveuse sensitive : branche dorsale
Comparaison côté sain / côté pathologique
Nerf ulnaire
10 cm
Vitesse de conduction nerveuse sensitive : branche dorsale
Nerf ulnaire
10 cm
Vitesses de conduction nerveuse sensitive (antidromique)
Nerf ulnaire
Potentiels évoqués somesthésiques du nerf ulnaire
Stimulation
Recueil
- Différence D/G de latence et de morphologie- Intérêt dans les formes purement sensitives
Nerf ulnaire
Potentiel global d’action nerveux : ulnaire vs médian
Stimulation
Recueil10 cm
Différence de latence < 1.4 ms
Nerf ulnaire
Abducteur V : ulnaire / C8-T1
1er interosseux dorsal : ulnaire / C8-T1
Fléchisseur ulnaire du carpe : ulnaire / C8-T1
Electromyographie
Nerf ulnaire
Conduction motrice• VCM coude poignet• VCM sus-sous coude < 50 m/s et/ou > 10 m/s vs vitesse avant bras• amplitude sus-sous coude > 20%, bloc de conduction, dispersion temporelle ? amplitude CPAM distal si atteinte axonale • LD sur le fléchisseur ulnaire du carpe ? Tunnel cubital ? Gouttière épitrochléo-olécrânienne ?
Conduction sensitive• amplitude branche dorsale & branche palmaire
PGAN : différence ulnaire vs médian > 1.4 ms
EMG• Dénervation (fibrillations, PLD), réinnervation dans les muscles concernés
Tableau électrophysiologique
Nerf ulnaire
• VCM sus-jacentes normales
• Absence d’atteinte du médian
• Absence d’atteinte du brachial cutané interne
Signes négatifs
Nerf ulnaire
Exploration D1 et en partie C8
Si potentiel aboli => tronc IIre antéro-interne ? C8-T1 ?
Comparaison côté sain / côté pathologique
Nerf brachial cutané interne
Nerf ulnaire
Les indications thérapeutiques ?
Nerf ulnaire
• Surgery or no surgery ?• Orthèse de nuit 4 à 6 semaines, av-bras fléchi à 60°• Hygiène du coude
• Tableau du jeune qui a un cubital au coude ‘aigu’ après une pratique sportive importante quelques jours avant : surveiller
• Bloc moteur, dénervation, histoire évoluant depuis 2-3 ans : chirurgien
• Troubles sensitifs isolés : primum non nocere
Nerf Radial
Triceps (Triceps (C7C7, C8), C8) Anconé (Anconé (C7C7, C8), C8)
Brachioradial (Brachioradial (C6C6)) Long extenseur radial du carpe (Long extenseur radial du carpe (C6, C7C6, C7)) Court extenseur radial du carpe (Court extenseur radial du carpe (C6, C7C6, C7))
Supinateur (Supinateur (C6C6))
Extenseur commun des doigts (Extenseur commun des doigts (C7C7, C8), C8) Extenseur du V (Extenseur du V (C7C7, C8), C8)
Extenseur ulnaire du carpe (Extenseur ulnaire du carpe (C7C7, C8), C8) Long abducteur du I (C7, Long abducteur du I (C7, C8C8)) Long extenseur du I (C7,Long extenseur du I (C7, C8 C8)) Court extenseur du ICourt extenseur du I (C7, (C7, C8C8))
Extenseur propre du II (C7, Extenseur propre du II (C7, C8C8))
Nerf radial
Nerf radial
EtiologiesEtiologies
• Facteur positionnelFacteur positionnel– Sommeil pathologiqueSommeil pathologique– ComaComa– AmoureuxAmoureux– Neuropathie par hypersensibilité Neuropathie par hypersensibilité
à la pression…à la pression…
• Traumatisme directTraumatisme direct– ContusionContusion– FractureFracture
Tableau cliniqueTableau clinique
• Atteinte motrice : Atteinte motrice : – respect du triceps (et du respect du triceps (et du
réflexe tricipital)réflexe tricipital)– déficit releveurs poignet et déficit releveurs poignet et
doigtsdoigts– perte corde brachioradialperte corde brachioradial– respect extension dernière respect extension dernière
phalangephalange– Amyotrophie éventuelleAmyotrophie éventuelle
• Atteinte sensitive: Atteinte sensitive: – Au 2ème planAu 2ème plan
Compression au bras
Corde du brachioradialC6
Nerf radial
Nerf radial
Vitesse de conduction nerveuse motrice : Ext Pr II (C8)
VCNM ≥ 45 m/sAmplitude ≥ 2 mV (2 - 4)
Nerf radial
Vitesse de conduction nerveuse motrice : Ext Pr II (C8)
Nerf radial
Vitesse de conduction nerveuse motrice : Ext Pr II (C8)
10-12 cm
Vitesses de conduction nerveuse sensitive (antidromique)
Nerf radial
Nerf radial
Vitesses de conduction nerveuse sensitive (antidromique)
Vitesses de conduction nerveuse sensitive (orthodromique)
Nerf radial
Palmairemédian / C7
Chef externe tricepsradial / C7
Fléchisseur ulnaire du carpeulnaire / C7
Brachioradialradial / C6
Radiauxradial / C7
Ext commun dgtradial / C7
Ext propre IIradial / C8
Electromyographie
Nerf radial
Compression au bras: tableau électrophysiologique
Nerf radial
• Stimulodétection : – motrice : peu rentable sauf ondes F– recueils sur Ext Pro II et Anconé pour différencier C7/C8 et radial– sensitive : (peu) altérée
• EMG – Brachioradial, Ext propre du II, ext commun doigts : neurogène– Respect du triceps (C7)
Nerf radial
• Compression du nerf interosseux postérieur au niveau de l’arcade de Fröhse :– épaississement fibreux de la partie
proximale du chef superficiel du court supinateur
• Activités responsables de la répétition de flexion extension et pronosupination du coude
• Lipomes…
Compression de la branche motrice dans le tunnel radial
Nerf radial
• Douleur au coude +++– sous épicondyle, face latérale de l’avant bras– dans la masse des extenseurs– descendant vers le dos du poignet– au point radial à la pression : 3 travers de doigts en aval de
l’épicondyle
• Déficit moteur rare (respect du brachioradial)
• Troubles sensitifs absents
Compression de la branche motrice dans le tunnel radial : syndrome du nerf interosseux postérieur
Nerf radial
• Stimulodétection: – peu rentable
• EMG – Ext propre du II, ext commun doigts : neurogène– Triceps, brachioradial : normaux
Compression de la branche motrice dans le tunnel radial : tableau électrophysiologique
Nerf Tibial : tunnel tarsien
Face internecheville
Nerf tibial
Face plantairepied
Nerf tibial
- dans le tunnel tarsien
• Anomalies de l’abd. du gros orteil• Schwannome• Polyarthrite rhumatoïde• Hypothyroïdie• Acromégalie• Ténosynovite• Dilatation veineuse (?)• Idiopathique
Lésion du nerf tibial et de ses branches terminales
Nerf tibial
• Compression externe• Traumatismes (fracture/fracture-
luxation/entorse)• Fibrose post-traumatique• Fibrose idiopathique• Épaississement retinaculum
fléchisseurs• Kyste de gaine tendineuse• Kyste intraneural• Kyste articulaire
- en aval du tunnel tarsien
Nerf plantaire interne
• Traumatismes (fracture du pied)• Kyste de gaine tendineuse• Hypertrophie ou fibrose de l’abd. du gros orteil• Schwannome
Nerf plantaire externe •Traumatismes (fracture et entorse du pied)• Compression par les muscles du pied (?)
Lésion du nerf tibial et de ses branches terminales
Nerf tibial
Syndrome du tunnel tarsien
Symptômes
• Douleurs cheville et/ou pied• Brûlures/paresthésies orteils/plante du pied• Augmentation de la douleur avec l’activité• Diminution des douleurs au repos• Recrudescence nocturne
Nerf tibial
Signes cliniques
• Tinel cheville• Déficit sensitif territoire nerfs plantaires• Déficit moteur flexion des orteils• Atrophie plantaire
Vitesse de conduction nerveuse motrice
latence distale ≤ 6 ms
amplitude ≥ 4 mV
Nerf tibial / Court Fléchisseur du Gros Orteil
Nerf tibial
Vitesse de conduction nerveuse motrice
Nerf tibial
Nerf plantaireinterne
Nerf plantaireexterne
Comparaison côté sain / côté pathologiqueComparaison côté sain / côté pathologique
Vitesse de conduction sensitive
Nerf tibial
Nerf tibial
Court fléchisseur du gros orteil (nerf tibial / S1)
Electromyographie
Nerf tibial
Nerf Péronier
Nerf péronier
Facteur positionnel• Accroupissements répétés • Coma• Per-opératoire• Botte plâtrée• …
Traumatisme direct, fracture
Amaigrissement
Neuropathie par hypersensibilité à la pression
Étiologies
• Déficit moteur :- jambier antérieur (branche profonde) - péroniers (branche superficielle)
Clinique
• Déficit sensitif au 2ème plan
Nerf péronier
Stim chevilleStim sous-col
Stimsus-col
Vitesse,recherche de bloc
Court Extenseur Court Extenseur des Orteilsdes Orteils
Vitesse de conduction nerveuse motrice
Nerf péronier
Nerf péronier
Vitesse de conduction nerveuse motrice
Vitesse, recherche de bloc
Muscle Tibial AntérieurMuscle Tibial Antérieur
Nerf péronier
Vitesse de conduction nerveuse motrice
Nerf péronier
Vitesse de conduction nerveuse motrice
13 cm
Amplitude ≥ 10 VAmplitude ≥ 10 VVitesse ≥Vitesse ≥ 40 m.s40 m.s-1-1
Nerf péronier superficiel
Nerf péronier
Vitesse de conduction nerveuse sensitive
Comparaison côté sain / côté pathologiqueComparaison côté sain / côté pathologique
12 cm
Nerf péronier profondNerf péronier profond
Nerf péronier
Vitesse de conduction nerveuse sensitive
12 cmbranche profonde
Nerf péronier
Vitesse de conduction nerveuse sensitive
Electromyographie
Muscles de la loge antéro externe
Crète tibiale
Jambier antérieur(péronier / L4-L5)
Péroniers latéraux(péronier / L5)
Extenseur commundes orteils (péronier / L5)Pédieux
(péronier / L5)
Nerf péronier
Diagnostic différentiel :atteinte radiculaire L5
- Jambier postérieur L5 / nerf tibial
- Moyen Fessier L5
Tibia10 cm
Electromyographie
Nerf péronier
Nerf fémorocutané
• Compression
Vêtements / Britney Spears Ceinture Per-opératoire Prise de poids …
• Diabète• Hypothyroïdie• Toxique
• Méralgie paresthésique
Nerf fémorocutané
Épine iliaque antéro-supérieure
ComparaisonCôté sain /
Côté pathologique
La poésie (Musée du Louvre)
12 cm
Vitesse de conduction sensitive
Nerf fémorocutané
Nerf fémorocutané
Vitesse de conduction sensitive