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Lista de Estrabismo y Oftalmología Pediátrica

LEOP Vol. III # 10 2012Director Dr. Julio Prieto-Díaz, Argentina

estrabismo@speedy.com.ar

Directorio Pilar Merino, Madrid, España

Dra. Fernanda Krieger, São Paulo, BrasilDra. Rosana Cunha, São Paulo, Brasil

Dr. Carlos Laria, Alicante, España

Coordinador General: Dr. Ignacio Prieto-Díaz, Argentina

Consejo de Redacción Alejandra Iurescia Enrique Urrets-Zavalía

Begoña Anderiz Federico Vélez Carlota Lohn Fernanda Krieguer

Carolina Picotti Fernando Prieto-Díaz Claudia Polo Glorialicia Campomanes

Dora Fernández Agrafojo Graciela Gimeno Eduardo Gallo Ignacio Manzitti

Pilar Gomez de Liaño Jorge PasquinelliJosefina Cena Maria Sarubbi

Lidia López Myriam Berman Natacha Piantanida Ofélia Brugnoli de Pagano

Silvia Moguel Viviana AbudiYanina Proletti Carolina Picotti

Editada en el Instituto Oftalmológico Prieto-Díaz

La Plata, Argentina

Leops anteriores y material extraleopblog.blogspot.com.ar

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Caso 1 Leop Vol III # 10Caso clínico quirúrgico enviado por la Dra. Fernanda Krieger de Sâo Paulo, Brasil, para ser discutido

Dra. Fernanda KreigerInterrogatorio: Varón, 10 años. Desviación del ojo hacia dentro y arriba desde muy chico. Hizo oclusión. AP: OK ; AF: OK : Agudeza visual c/c OD: 1,0 ; OI: 1,0 Refracción bajo cicloplegia: OD:+0,25; - 0,50 x 180º ;OI: +0,75 ; - 0,50 x 180ºm Medios y fondo: sin anormalidades

Motilidad extrínseca.Cover test simple: hipertropia OI¸ Fijación binocular: alternaTortícolis: sobre hombro derecho.Bajo oclusión OD desciende y sube lentamente, queda en la línea media. PrC c/c FOD: I/D 30D / ET’6-20 FOI: ET 4 / ET’ 8D Versiones: hiperfunción de ambos oblicuos inferiores Motilidad extrínseca- Versiones PrC FOD FOD 2 -20 - FOI -6 ET 4 s/ vertical c/c:

Fig. 1

+2 +3 -1 -1 Fig. 2

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Fig. 4 Fig. 5

Fig. 8

La Dra. Fernanda Krieger agradece los comentarios sobre este caso

Fernanda

Pre-operatorio

Fig 3.

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Caso 2 Leop Vol III # 10 El Dr. Arturo Castellanos de México DFnos envía este caso para ser comentado

Dr. Arturo Castellanos

Masculino de 28 años de edad. Operado de Aneurisma de carótida interna derecha y seno cavernoso a la edad de 10 años con craneotomía. A partir de este procedimiento se inicia su estrabismo. Fue reoperado para el aneurisma de nuevo de carótida derecha hace 2 años en esta ocasión por cateterismoCV: OD: 20/40 (Ojo preferente) : OI: 20/50 Biomicroscopía: Normal en AO : Fondo de ojo: discreta palidez en NO izquierdo.

Fig. 1

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El ojo preferente es el ojo derecho; ID: Secuelas de trombosis del seno cavernoso derecho con parálisis del III, IV y VI nervios craneales derechos. Fig. 1; caso # 2. Quiero saber sus opiniones y que alternativas de manejo ofrecen.

Comentario del Dr. Castellanos: Ya que se trata de mejorar desde el punto de vista cosmético y el ojo pref-erente es el ojo derecho y al intentar ver en cualquier dirección genera desviaciones primarias secundarias muy importantes pienso hacerle Retroceso amplio del recto superior del ojo izquierdo (RSOI) y retroceso moderado del (RMOI) Recto medial del ojo izquierdo además de una Faden muy posterior en el RLOI y en el RIOI (Recto lateral del ojo izquierdo y en el recto inferior del OI). Hago la Aclaración que el Faden solo irá suturado en esclera pasando por arriba de las fibras de los músculos sin involucrarlos para no condicionar alteración en la irrigación del segmento anterior del ojo como la técnica descrita por Dominique Toubenin con la finalidad de intentar frenar un poco la movilidad del OI y tratando de dejar en posición primaria de la mirada el mejor aspecto cosmético posible. Espero sus opiniones, Saludos

Dr. Arturo Castellanos Bracamontes

Caso 3 Leop Vol III # 10Las Dras. Fernández-Agrafojo

y H. Morales,

D.O.O. De España

Dra Fernández- AgrafojoPaciente de 28 años de edad acude a consulta por primera vez a principios del año 2012. El motivo de

consulta es la cirugía refractiva (por presentarse a oposiciones de policía). Historial ocular: Siempre utiliza corrección óptica. Puntualmente lentes de contacto. Explica presencia de diplopia horizontal al conducir, especialmente al final del día y asociado al cansancio.

A la exploración oftalmológica presentaba:-Estado refractivo: OD -0.75-0.50x90º AV 1 AVcc(VP) OD 1 OI -0.50-0.50x90º AV 1 OI 1-Fondo de ojo y PIO dentro de la normalidad en ambos ojos.

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Posición superior mirada 20ETD -Sinoptóforo sc/cc: Posición primaria mirada 20ETD Posición inferior mirada 22ETD

Correspondencia sensorial normal.

-Cover test VP sc/cc: Posición superior mirada 8 ETD intermitente Posición primaria mirada 8 ETD intermitente Posición inferior mirada 12 ETD intermitente

-PPC: Dentro de la normalidad-Test esteropsis sc/cc (TNO):Test antisupresión (No diplopia,)( No supresión) Entre 480 y 240 seg.arc.-Luces de Worth VL sc/cc: Diplopia.

Fig. 1

Se realiza cirugía refractiva en ambos ojos el día 09.02.2012. La intervención se realiza sin complicaciones.

Al mes de la intervención presentaba:

-Agudeza visual VL y VP: OD 1 OI 1-Sinoptóforo: Posición superior mirada 20ETD Posición primaria mirada 20ETD Posición inferior mirada 22ETD

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A los 2 meses de la intervención el paciente explica encontrarse vi-sualmente muy cómodo y mejor que antes de la intervención, tanto en visión lejana como en visión próxima.

Fig. 2

Agudeza visual VL y VP: OD 1 OI 1-Test estereopsis (TNO): 60 seg.arc. El valor de estero en VP ha mejorado.

-Luces de Worth VL: Diplopia

-Sinoptóforo: 17 ETD en las 9 posiciones de mirada.

-Cover test (VP): 5 endoforia

A los 5 meses de la intervención presentaba:

-Agudeza visual VL y VP: AO 1 Test estereopsis (TNO): 120 seg.arc. -Sinoptóforo: 18 ETD en las 9 posiciones de mirada.

Como veis, la estereopsis va variando y la tropia de cerca está pasando a foria, por lo tanto segui-mos con el paciente en estudio. La pregunta es ¿Qué os parece?Un abrazo,

Dora

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Caso 4 Leop Vol III # 10

Dra. Graciela Gimeno

La Dra. Graciela Gimeno, de Bahía Blanca, Argentina, nos envía el siguiente caso para comen-tarlo y proponer indicaciones quirúrgicas.

Niño de 14 meses que desde los 3 meses de edad los padres notaron que desviaba ambos ojos alternadamente Figura 1 a), b) y C) Había limitación bilateral de la abducción y tortícolis en gen-eral predominando el componente horizontal; cabeza rotada hacia derecha por fijación con OD en aducción e inclinada hacia el hombro derecho. Debido a DVD. En las raras situaciones en que fijara con ojo izquierdo la cabeza rotaba hacia la izquierda y se inclinaba, no obstante hacia el hombro derecho pero mucho menos que cuando fijara con OD

a) b) c)

Figura 1 a) mirada al frente con OD fijador y tortícolis con cabeza inclinada sobre hombro derecho. B)similar a la a) pero con menos tortícolis torsional y predominando el horizontal mientras fija con OD en aducción. C) en mirada arriba el ángulo de desviación es menor pero sigue fijando con OD.

a) b) c)Figura 2. a) fijando hacia derecha con ojo izquierdo fijador Mientras se aprecia leve hipotropia del OD. Tal como se ve mejor en Fig 3) Figura 2. Fija OD y OI en aducción eleva.

Nos interesa saber como resuelven estos casos de relativa frecuencia. Cariños,

Graciela

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Sección 2

Casos Presentados en la Leop # 9 para ser comentados en la Leop # 10El Dr J Alberto Reche Sainz , de Madrid, España nos envió un caso clínico para comentar. Caso 1 Leop Vol III # 9

Dr. J A Rech Sainz

Se trataba de una mujer de 70 años de edad, con diplopia vertical surgida tras un accidente de tránsito. Internada con politraumatismos severos. Midriasis arreactiva de la pupila izquierda. La Tac mostró una contusión hemorrágica temporal izquierda con hemor-ragia subaracnoidea. Operada estuvo durante 9 días en sala de cuidados intensivos. Al despertar presentaba ptosis palpebral izquierda, midriasis arreactiva izquierda, diplopia y una hemiparesia izquierda leve que mejoró francamente . Exploración actual: Diplopia en la mirada abajo.

Leve ptosis palpebral. Anisocoria, (pupila izquierda mayor que derecha) No diplopía en PP y en las lateroversiones. No limitación de lateroversiones. Limitación de supra e infraversión del OI.

Dv- 16 Δ Dv- 14Δ

0Δ PP 0 Δ 0 Δ

25 Δ 20 Δ

Fija siempre OD

¿A los 15 meses de evolución, es-perarían una resolución / mejoría espontánea de este cuadro?

¿Cómo resolverían la diplopia en la depresión de la mirada, habida cuenta de la gran hipertropia del OI abajo y en cambio la falta diplopia en PP?

Cordialmente,

Dr. J Alberto Reche Sainz

En infraadducción del OI se evidencia intorsión manifiesta.

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La Dra. Pilar Merino de Madrid España, nos comenta el caso enviado por el Dr Alberto Reche Caso 1 Leop Vol III # 9

Se trata de una parálisis del III que afecta a RS, RI y oblicuo inferior de OI, con afectación pupilar. Probablemente fuera parálisis completa y la desviación horizontal con limitación de la aducción se fue resolviendo completamente.Aunque algunos trabajos publican mejoría espontánea durante los 2 primeros años de su inicio, si durante estos 15 meses el cuadro se ha ido estabilizando sin experimentar mejoría de las duc-ciones verticales, no podemos esperar una resolución total espontánea.Habrá que explorar cuidadosamente el posible tortícolis que puede adoptar la paciente que com-pense una pequeña hipotropía en PM para evitar la diplopía, o investigar si hay supresión en PM. En este caso se podría operar realizando retroinserción de recto inferior de OD para disminuir la desviación en mirada abajo y que luego se pueda adaptar un prisma. No obstante el pronóstico será malo porque la diplopía no se eliminará en todas las posiciones.

Pilar

El Dr. Julio Prieto-Díaz nos comenta el caso enviado por el Dr. Alberto Reche Caso 1 Leop Vol III # 9

Indudablemente, es un caso de muy difícil solución por los compromisos inervacionales complejos que presenta.Esta paciente no presenta ortotropía en ninguna posición de la mirada; quizás lesiones traumáticas yo hemorrágicas le han lesionado parte del tracto óptico y provocado focos de menos visión o visión nula que simulan ausencia de diplopía. El problema de esta señora está en la mirada abajo y si queremos darle una mejor calidad de vida, que pueda leer por ejemplo, debemos prescindir de conseguir un resultado estético aceptable: no le sirve.Yo le haría un retroceso de 7 mm del Recto Inferior del OD, que seguirá siendo fijador y provocará cambios mecánicos e inervacionales en la relación con OI. Además, le realizaría, con un fin solo mecánico, una resección amplia del Recto Inferior del OI. Una vez hecho esto y pasado el postoperatorio precoz buscaría, mediante prismas, obtener visión binocular en algún punto del trayecto PP mirada abajo.Lógicamente, explicaría lo complejo y la dificultad en obtener un resultado aceptable así como la posibilidad de reoperaciones.

JulioLa Dra. Fernanda Kreiger nos comenta el caso enviado por el Dr. Alberto Reche Caso 1 Leop Vol III # 9

Se trata de un caso de parálisis incompleta del III nervio izquierdo de origen traumática. Las paráli-sis traumáticas, así como las debidas a tumores, tienen peor pronóstico de recuperación espon-tánea. Con 15 meses de evolución, muchísimo poco probable que lo hará.En esta paciente está acometida la inervación intrínseca, hecho frecuente en las parálisis adquiri-

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das, además la inervación de los rectos superior, inferior y levantador del párpado.En la PPM hay equilibrio entre os rectos verticales y no hay diplopía. Creo que el recto superior esté poco más acometido que el inferior.En las fotos apreciamos que el OI no pasa la línea media en la tentativa de elevación, en cambio, lo hace en la depresión. Pero en las medidas hay hipotropía OI en la elevación de 14Δ en add y 16 Δ en abd, e hipertropía OI en la depresión de 20Δ en add, y en abd de 25 Δ. Lo que pasa es que hay una ligera limitación de la elevación en el ojo contralateral, por lo que disminuye la hipotropía del OI en supraversión.Lo que molesta a esta paciente es la diplopía en infraversión pues es esta la posición más usada, para lectura. Es fundamental en este caso que la paciente sea aclarada sobre las expectativas y posibilidad de mejoría.El riesgo de una cirugía sería el aparecimiento de desviación en la PPM, donde hay ortotropía. Por lo tanto, antes intentaría medidas no quirúrgicas.La primera es no hacer nada, orientar a la paciente para leer en una posición más alta, etc. Otra alternativa es el uso de prismas a pesar de la magnitud de la desviación en infraversión. En cuanto a la cirugía hay la posibilidad de una mioescleropexia posterior del recto inferior del otro contralateral, pero esta opción resulta mejor en las limitaciones menos acentuadas de la infraver-sión.

Fernanda.

La Dra. Rosana Cunha em representación do Setor de Estrabismo da UNIFESP Sâo Paulo, Brasil nos comenta el caso enviado por el Dr Alberto RecheCaso 1 Leop Vol III # 9

Em relação ao caso # 1 da jovem senhora de 70 anos: trata-se de paralisia de III com regeneração anômala. No caso, houve reinervação do músculo reto medial, com isso voltou a ter boa movimen-tação horizontal. Como o músculo Reto Superior e Reto Inferior (e possivelmente o obliquo inferior também) continuam paralizados (e já respondendo depois de 15 meses a chance de melhorar é mínima) não ocorre elevação, nem depressão. É praticamente impossivel melhorar o desvio para baixo sem piorar na PPO (posição primária do olhar). Se quisermos que ela tenha um campo de fusão um pouco melhor para baixo, podemos fazer um Knapp invertido no OE (deslocar RM e RL em direção ao RI) _ músculo inteiro ou metade do corpo muscular. Outra opção é fazer cirurgia de faden no músculo Reto inferior do olho DIREITO pra diminuir o abaixamento do olho bom. Só que na minha opinião, na teoria pode ter uma lógica, mas na prática nunca vi funcionar a contento. Na verdade, na minha opinião não vale a pena a cirurgia. Eu tentaria usar óculos e fazer uma oclusão setorial da parte inferior da lente esquerda, assim ela pode andar sem diplopia. Outra opção seria colocar prisma de fresnel de 20 prismas dioptrias ou mais (base inferior) também setorial, na parte inferior da lente de OE. Abraços,

Rosana

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El Dr. Tomás Mendonça em representación do Setor de Estrabismo da UNIFESP Sâo Paulo, Brasil nos comenta el caso enviado por el Dr Alberto RecheCaso 1 Leop Vol III # 9

O Dr Tomás disse tudo. Nestes casos, temos que melhorar os sintomas da paciente, que é rela-tivamente moça. A dificuldade é não alterar na posição primária do olhar (PPO). O Faden no reto inferior do olho bom (eu faria retrocesso 2 mm e Faden) é a única cg que não alteraria a PPO. Essa cirurgia me parece a melhor indicação da cirurgia do fio ou faden (talvez a única, na minha opinião). Tapar a parte de baixo da lente foi o Tomás que me ensinou, eu indiquei em uma paciente que ficou com diplopia depois de cirurgia de catarata e ela ficou muito bem. A oclusão pode ser feita com fita durex opaca (se chama fita mágica, a mesma que eu uso para oclusão na lente).Abraços

Tomás

El Directorio de la LEOP agradece y reconoce la gran cooperación recibida por la Dra. Rosana Cunha y los Drs. Tomás Mendonça y Mario Plut entre otros que se reunen y discuten en conjunto do Setor de Estrabismo da UNIFESP Sâo Paulo, Brasil los casos de la LEOP dándole categoría a la revista comprendiendo que solo es posible con el apoyo y cooperación de todos.

Pciente Presentado por el Dr. Julio Prieto-Díaz en Caso 2 Leop Vol III # 9

Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4

Paciente de 16 años que fue operado de OI porque según sus padres no sólo no subía su ojo izqui-erdo en la mirada arriba sino que mostraba tortícolis casi permanente con cabeza inclinada sobre hombro izquierdo. Eran claros cuando aseguraban que el OI no sobrepasaba la línea media cuando intentaba la supraducción, subiendo más en supraabducción. Sano. Comentaban los padres, que luego de la operación realizada el tortícolis se había invertido, inclinaba la cabeza sobre hombro derecho (Fig. 1) y la desviación de OI había cambiado radicalmente; había severa hipertropia de ojo izquierdo (OI) (Fig. 2) 25∆ en PP e hipofunción - - - (menos tres) del OS izquierdo en infradex-troversión. (Fig. 4). Refracción: en ambos ojos (AO) Esferico -1. Con ellos (CC) visión 1.0 en AO. En PP Test de duc-ción pasiva (TDP) con anestesia local y durante la segunda cirugía con anestesia general fueron negativos. La cuestión pasa por hacer un diagnóstico presuntivo y proponer una cirugía reparadora.

Dr. Julio

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La Dra. Pilar Merino comenta el caso enviado por el Dr. Julio Prieto-Díaz en:Caso 2 Leop Vol III # 9

Se trataría de un probable diagnóstico de síndrome de Brown hipercorregido quirúrgicamente que ha provocado una paresia secundaria de oblicuo superior de OI.Sería preferible intentar averiguar el tipo de cirugía realizada sobre el tendón del oblicuo superior. Yo sólo tengo experiencia con el afilamiento del oblicuo superior, que en los casos donde afilamos demasiado o en uno que excepcionalmente se rompió el tendón de oblicuo superior, la parálisis pro-vocada con severo tortícolis sólo se resolvió con cirugía sobre 2 o 3 músculos: debilitamiento (Apt ) de oblicuo inferior ipsilateral y retroinserción de RS ipsilateral y/o retroinserción de RI contralateral.Otros autores publican que la tenectomía realizada sobre el oblicuo superior en el tratamiento del síndrome de Brown se debe asociar al debilitamiento del oblicuo inferior en el mismo acto quirúrgico por la alta incidencia de paresias secundarias de oblicuo superior. Creo que en este caso operar un solo músculo va a ser insuficiente.

La Dra. Fernanda Keiser comenta el caso enviado por el Dr. Julio Prieto-Díaz en:Caso 2 Leop Vol III # 9

La paciente muy probablemente fue operada para un síndrome de Brown en ojo izquierdo con la técnica de tenectomia nasal del oblicuo superior izquierdo (Berke).Le resultó un cuadro de paresia del OS izquierdo, con hiperfunción de su antagonista, el oblicuo inferior izquierdo, e hipertropía de 15 Δ en la PPM.Le plantearía un debilitamiento del oblicuo inferior izquierdo. Como la hiperfunción es severa, le haría una miectomia amplia de 10 a 12mm de esto músculo.Particularmente no hago más esta técnica para los síndromes de Brown. Tuve 3 casos que desar-rollaron una paresia del músculo oblicuo superior operado, pero que no han necesitado intervención pues se trataba de una paresia ligera, sin desviación en la PPM ni tortícolis.Abraços

Fernanda

El Dr Mauro Plut em representación do Setor de Estrabismo da UNIFESP Sâo Paulo, Brasil nos comenta el caso en-viado por el Dr. Julio Prieto-Díaz Caso 2 Leop Vol III # 9

Eu não sei se era Síndrome de Brown, porque nesta, o paciente costuma elevar o mento para fixar. Se era Brown o resultado não foi tão mal, porque o difícil no Brown é liberar a restrição, e a paralisia do OS se conserta. Temos que pensar nas causas de inclinação para o lado do olho afetado ( DVD, paralisia Obliquo Inferior). O que acontece é que o médico vê a inclinação pro lado errado, para o lado que não devia estar, e opera o Obliquo Superior para mudar a inclinação (é melhor fazer o Reto Superior do outro olho). Brown ou HT o fato é que tem que debilitar o Obliquo Inferior Esquerdo e provavelmente o RI direito, como numa paralisia do OS.Abraços,

Mauro

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El Dr. Tomás Mendonça em representación do Setor de Estrabismo da UNIFESP Sâo Paulo, Brasil nos comenta el caso enviado por el Dr. Julio Prieto-Díaz en:Caso 2 Leop Vol III # 9

O paciente tinha Brown, e cortaram o obliquo superior. Estes casos produzem as piores paralisias de OS que podem existir. É melhor ficar com o Brown. Para evitar isso, deve-se fazer recuo ou miectomia já no primeiro tempo cirúrgico. Como não foi feito nesse caso, a miectomia é obrigatória, e dependendo do desvio em PPO mais um reto vertical – pode ser recuo do Reto Superior Es-querdo ou recuo do Reto Inferior Direito. Faltam medidas em levo e supra infra pra decidir melhor. Na intuição eu faria recuo do RID de 5 a 6mm.Abraços,

Tomás Mendonça

Cómo resolvió el Dr. Julio Prieto-Díaz este caso

Caso 2 Leop Vol III # 9

Cómo se trataba de padres de muy buen nivel intelectual fueron muy claros en explicar como era el cuadro clínico antes de la primera operación. No me cabieron dudas que se trataba de un Síndrome de Brown del Ojo Izquierdo (OI).Por la magnitud de la desviación vertical pensamos que se había realizado una tenotomía del OS mal planeada (por ejemplo muy amplia o tal vez cerca de la tróclea)Para intentar solucionar el problema planeamos un miectomía con cauterización de los extremos de 6 mm.(Figura 2) Una operación de las más antiguas del arsenal actual de cirugía del estrabismo – En 1950 fue descripta por Lyle y popularizada por McNeer y Jamppolsky- Aún tiene vigencia. Fig. 5 Se realizó miectomía con cauterización de 6 mm. Fig. 6 A través de una incisión de 6 mm a 6 ó 7 mm del limbo en el cuadrante infero-lateral del globo; se realiza disección roma abriendo y cerrando la tijera en diferentes sentidos, se ve finalmente al músculo OI el cual es tomado con un gancho de estrabismo. Fig. 7 Con 2 ganchos se tracciona y liberan los 6 ú 8 mm del OI. Fig. 8 se cambian los 2 ganchos por 2 pinzas “mosquito que demarcan los 6 mm que vamos a seccionar, En la Fig.3 se aprecia la porción de oblicuo inferior que será seccionado. Fig.9 una vez realizado aquello los extremos de la sección se cauterizan para evitar hemorragias y la adherencia de los muñones a la esclera. En general la sección proximal la realiza tangencialmente al recto inferior allí donde emerge el OI.

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Fig. 9. Parálisis iatrogénica del OS OI en el tratamiento de un Síndrome de Brown con tenotomía complicada del OS OI. La simple miectomía con cauterización de K Lyle solucio totalmente el problema, como se aprecia en las imágenes de las figuras 9; 10 y 11.

Caso enviado por las Dras. Lusa Reis Silva y Rosana Pires da Cunha para ser comentado en:Caso 3 Leop Año III # 9

Dras Lusa y RosanaO.B.O, mulher, 85 anos, com-parece ao setor de estrabismo com queixa de visão dupla após primeira cirugia de Facoemulsificação + implante de Lente In-traocular. Paciente foi submetida à cirurgia de catarata em setembro de 2010 sem intercorrências, sob anestesia peribulbar + sedação, e após 2 meses começou a queixar-se de diplopia vertical. Foi,optado por conduta expectante em relação ao estrabismo e indicado Facoemulsificação com implante de LIO no olho esquerdo. Foi submetida à segunda cirurgia de catarata em Abril de 2011, sob mesmas condições anestésicas, e após 1 mês foi encaminhada para o setor de estrabismo pois a queixa de diplopia persistia.

Fig. 1

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AVcc: 20/30; 20/30Rx OD: plano-1,25x90 OE -0,50-2,25x115FB: OE--- Diplopia em PPO e à dextroversãoTeste do duplo Madox: extorsão 12,5 do ODFO: sem extorsão OE. Ducção passiva: negativa em OE

ET 4 Hotd 0 0 ET 10 Hotd 6 0 ort ET 10 Hotd 8 0 ET 10 Hotd 6 0 Et 8 ET 15 Hotd 4 +2 Et 10 +2 Et 10

Fig.2 Hipótese Diagnóstica: Hipertrofia de RID após injeção de anestésico local BupivacaínaCD: Injeção de Toxina Botulínica TIPO A no músculo RID 1,5UIApós 1 mês do Botox houve melhora da diplopia em todas as posições, porém após 2 meses paciente começa a queixar de diplopia à dextroversão. Medidas após 3 meses de Botox:

ET 8 Hotd 6 -1 0 ET 4 Hotd +2 0 ort ET 8 Hotd 8 ET 6 Hotd 4 0 0 Et 4 ET 4 Hotd 4 +1 0 ET6HOTD4 0 0

CD: Nova aplicação de Toxina Botulínica Tipo A 3 UI RID2 meses após segunda aplicação de botox: diplopia à dextroversão

ET 8 Hotd 8 0 ET 6 Hotd 2 0 Et 6 ET 10 +2 Et 8 0

CD: expectativa

Abraços Lusa y Rosana

La Dra. Fernanda Kreiger opina sobre El caso enviado por lãs Dras. Lusa Reis Silva y Rosana Cunha de Sâo Paulo, Brasil.Caso 3 Leop Año III # 9

No estoy segura en cuanto al diagnóstico.Quisiera saber otros datos, como por ejemplo, a respecto de la anestesia, la diplopía y la desviación en la primera vez que la presentó a los 2 meses, la maniobra de inclinación cefálica, blefaroptosis o pseudoblefaroptosis en OD, y ducción pasiva en OD.Es importante tener en cuenta que pode se tratar de un caso con otra etiología no relacionada con la cirugía de catarata. Entonces le investigaría otras causas. Los casos de hiperfunción muscular por contractura segmentar, en el post operatorio de cirugía de catarata con anestesia local, están presentes en un período más temprano del que presentó esta paciente, y en general hay signos de alteración muscular en los exámenes de imagen.Por otro lado, otro tipo de acometimiento es una contractura más generalizada en el cuerpo mus-cular, con desviación predominante en el campo opuesto, y muchas veces precedido por un cuadro de paresia muscular. En esta paciente hay poca desviación en la mirada abajo al medio y más en dextro que en dextroin-fraversión, lo opuesto del esperado en una hiperfunción del recto inferior.En el momento, hasta tener más datos para el diagnóstico, le pondría prismas si la paciente que-dara bien con ellos.

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Sección 3

Informes

Informe enviado por invitación por la Dra, Pilar Merino

De Madrid, España. Integrante del Directorio y miembro fundadora de la Leop.

Tema:

Estrabismo restrictivo secundario a cirugía de catarata Dra. Pilar Merino.

La incidencia de diplopía y es-trabismo después de la ciru-gía de cataratas representa un 0,18-2%. La mitad de los casos (47%) serían estrabismos res-trictivos y según algunos auto-res como Guyton representan el 10% de los estrabismos del adulto.La diplopía secundaria a la cirugía de catarata es debida a varios factores: estrabismos previos por enfermedades sistémicas, como el hipertiroidismo, que pasan desapercibidas; alteraciones del la visión binocular causadas, por ejemplo, por una oclusión prolongada por la catarata; causas ópticas como la anisometropía; y por último el traumatismo quirúrgico de los músculos extraoculares y del tejido orbitario debido a la anestesia. Entre los factores que provocan el traumatismo quirúrgico la inyección anestésica es el más fre-cuente. Podría provocar una hemorragia o hematoma por lesión de una arteria ciliar anterior, o el mismo anestésico al ser inyectado puede elevar la presión de la vaina muscular provocando isque-mia y fibrosis, o causar miotoxicidad.Los tipos de anestesia que se utilizan en la cirugía ocular son la anestesia peribulbar, la retrobulbar, y la subtenoniana. Los 3 tipos pueden causar estrabismos y diplopías pero las más frecuentes son la retrobulbar y la peribulbar, mientras que la subtenoniana ha sido menos estudiada.El recto inferior es el músculo más afectado con la peribulbar (4,8 veces más), mientras que con la

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retrobulbar se afectan igualmente el recto superior y el inferior.La patología de los músculos extraoculares que produciría la anestesia ocular se divide en : paráli-sis (11%), hiperacciones musculares (50%) y contracturas o fibrosis musculares (39%).Los tipos de músculos más afectados de mayor a menor frecuencia son el recto inferior, recto su-perior, oblicuo inferior, oblicuo superior, recto lateral y recto medio.Los tipos de estrabismos son variados: verticales (hipotropías, hipertropías, síndrome de Brown adquirido), horizontales ( XT y ET), torsionales y mixtos.Factores predisponentesEntre los factores que predisponen a la aparición del estrabismo restrictivo después de la cirugía de la catarata se han descrito:la edad las enfermedades sistémicas como asma, diabetes, cardiopatías (2 o 3 veces más frecuente) y sin embargo la aparición de este estrabismo es menos frecuente en la hipertensión.Técnica de administración: mayor afectación del OI que el derecho. Se atribuye a una mayor dificul-tad para los oftalmólogos o anestesistas diestros en administrar la anestesia en ojos izquierdos.La administración de la anestesia por parte de anestesistasVolumen y concentración del anestésico.

Patogenia:Existe mucha controversia, no es totalmente conocida y faltan estudios histológicos.La fibrosis muscular se podría producir por 3 causas:Lesión nerviosa que provoca parálisis muscular y secundariamente fibrosis.Contractura de Volksmann`s o síndrome compartimental por la presión del líquido anestésico o hemorragia en la vaina muscular que origina isquemia y fibrosis secundaria.Miotoxicidad del anestésico: se ha demostrado experimentalmente en monos y ratas observándose una degeneración muscular por disolución de miofilamentos seguida de una regeneración del tejido dañado con la formación de tejido cicatricial.Según algunos autores ( Capó y Guyton) la hiperacción muscular sería consecuencia de contrac-turas parciales de segmentos posteriores del músculo, y una contractura más difusa muscular pro-duciría fibrosis o restricción.

Diagnóstico Clínico: Diplopía y desviación inmediatamente después de la cirugía de cataratas.Diplopías mixtas: horizontales y verticalesDe predominio vertical. Especialmente hipotropías con una incidencia del 47%.Aumento progresivo de la desviación.Puede ocurrir al mes una inversión de la desviación, aunque este signo se observa con < frecuencia.Resolución espontánea de la desviación sólo ocurre en paresias con poca fibrosis secundaria.

Estudio motor y sensorialDucciones y versiones, cover test , ducción pasiva, Bielchowsky, tortícolisPantalla de Lancaster, Maddox

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Exploración intraoperatoriaTEM, ducción pasiva, tejido cicatricial

Pruebas de imagen: RMN, TACDescartar enfermedades sistémicas como miastenia, miopía magna, hipertiroidismo y cirugías pre-vias oculares

Patrones de desviación:Hiperacción muscular: Mayor desviación en el campo de acción del músculo afectado y ducción pasiva negativa o leve +Restricción : ducción pasiva+++, mayor desviación en el campo contrario al músculo afectadoParesia : ducción activa limitada en el campo de acción del músculo afectado, ducción pasiva –

Diagnóstico diferencial

paresia fibrosis

Momento de aparición(???) inmediata Más tardía

Ducciones y Versiones Limitadas Limitadas

Ducción pasiva - +++

TEM (test elongación muscular) Normal Disminuido

Botox Efectiva No efecto

Reversibilidad Si Irreversible, progresiva

Mov. Sacádicos si no

PrevenciónAdministración cuidadosa de anestesia

Técnica incruenta• Disminuir volumen y concentración• No suturas de recto superior e inferior• AB subconjuntival no sobre RI• Usar anestesia tópica•

• TratamientoPrismas:

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Desviaciones pequeñas• Temporales: preoperatorios• Permanentes: solos o asociados a QX• Usarlos precozmente para evitar pérdida de la fusión•

Toxina botulínicaNo es efectiva• En desviaciones pequeñas y verticales mientras se espera la QX o la rechaza• En desviaciones horizontales se puede provocar una desviación vertical• Poca dosis•

• CirugíaTipo:

Retrocesos pequeños del músculo• A. tópica ( el paciente rechaza otro tipo)• Calcular hipocorrección para prevenir hipercorrección• Operar en varios tiempos si desv grande•

Incidencia: apróximadamente la mitad de los casos necesitarán cirugía.¿ Cuando realizar la cirugía?: variable

> de 1 año• > de 6 meses• Nosotros preferimos operar antes (3 meses) si desviación estable por• Agravamiento•Descompensación de forias que crean estrabismo horizontal•Paciente incómodo e insatisfecho•

Si sospechamos parálisis no operar antes de los 6 mesesPronóstico•

Bueno funcional y estéticoCon tratamiento médico y/o quirúrgicoSe descartan problemas previos de VBNo garantizar el 100% de buen resultado

Diplopia postcirugía de cataratas con anestesia subtenoniana • Según algunas publicaciones la anestesia subtenoniana sería una técnica segura para evitar prob-lemas musculares irreversibles provocados en la cirugía de la catarata. En nuestro departamento de Oftalmología se empezó a emplear la Anestesia subtenoniana desde el año 2001 en los casos donde la anestesia tópica no se recomendaba desde el punto de vista quirúrgico. Un total de 8 pacientes fueron referidos a la sección de Motilidad Ocular del Departa-mento de Oftalmología por presentar diplopía inmediatamente después de haber sido operados de catarata con anestesia subtenoniana desde el 2001 hasta el 2005. En todos los casos se empleó la infiltración subtenoniana con cánula roma de una mezcla de lidocaína al 5 % y fentanilo como técnica anestésica. El volumen empleado fue de 2 a 4 ml. La inyección subtenoniana se realizó mediante apertura de la conjuntiva y Tenon en el sector inferonasal a nivel del ecuador.Todos los pacientes habían sido operados de cataratas mediante facoemulsificación e introduc-ción de lente intraocular sin complicaciones intraquirúrgicas. A todos se les realizó una anamnesis

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detallada y ninguno refirió antecedentes de estrabismo, diplopía, ni ambliopía, así como ausencia de enfermedades sistémicas, tales como hipertiroidismo, miastenia gravis, etc, excepto un paciente que tenía diabetes.Todos los casos refirieron una desviación ocular acompañada de visión doble al retirar el vendaje ocular en la primera cura. En este trabajo se han recopilado los casos que tuvieron desviación ocular y diplopía inmediata-mente después de ser operados de cataratas con anestesia subtenoniana en nuestro centro con el propósito de estudiar el tipo de estrabismo que presentaban, su pronóstico y tratamiento.El tipo de estrabismo que se asocia con más frecuencia a la miotoxicidad anestésica y el trauma quirúrgico es una desviación vertical consistente en una hipotropía por fibrosis del recto inferior del ojo afectado. Pero también hay trabajos que demuestran hipertropías , exotropías y estrabismos torsionales.Los músculos que se afectan de mayor a menor frecuencia serían el recto inferior, el recto superior, el oblicuo inferior , el oblicuo superior y el recto lateral. Las alteraciones musculares consisten en paresias, hiperacciones o fibrosis, algunas veces reversibles salvo en pacientes de edad avanzada donde las fibrosis musculares no se recuperan espontáneamente. En nuestra pequeña muestra de 8 pacientes tenían un estrabismo de tipo restrictivo tal como se demostró en el estudio motor y sensorial realizado, presentando mayor desviación y diplopía en el campo contrario al músculo afectado, con limitación activa y pasiva del movimiento hacia ese campo de la mirada, 7 en suprav-ersión y 1 en levoversión. La desviación ocular asociada a diplopía estuvo presente desde el primer día postoperatorio de la catarata; en 7 pacientes había hipotropía del ojo afectado y en 1 paciente endotropía.La desviación no mejoró con el tiempo, y en 2 de ellos empeoró.Hay posiciones contradictorias respecto a que la diplopía inmediata a la operación de catarata sería calificada de paresia, y la diplopía que aparece más tardíamente seria atribuida a fibrosis. En nuestra serie dos pacientes acudieron al mes, otro 2 a los dos meses y en ellos ya se apre-ciaba restricción. Lo que no podemos saber era sí inicialmente fue paresia que luego evolucionó a contractura. La edad media avanzada de la muestra (75,5 años) favorecería ese daño muscular irreversible, opinión que es compartida por otros autores. El ojo izquierdo estaba afectado con mayor frecuencia que el ojo derecho, 5 de los 8 casos, lo cual también coincide con otras publicaciones que atribuyen una mayor dificultad para los oftalmólogos o anestesistas diestros en administrar la anestesia en los ojos izquierdos.El tiempo transcurrido desde la diplopía hasta nuestra primera revisión fue de 5meses, D.E.: 5,45 meses (rango 1-20 meses), en 6 de ellos fue inferior a 6 meses. Estamos de acuerdo con otros autores que recomiendan esperar mas de 6 meses para indicar la cirugía con el fin de dar tiempo a que la desviación se estabilice o que se resuelva. A los 6 pacientes con un tiempo de evolución de la diplopía menor de 6 meses se ofreció tratamiento con toxina botulínica, de los cuales sólo aceptaron 4. En 3 de ellos se inyectó en el recto inferior del ojo en hipotropía y en otro con endo-tropía se inyecto en recto medial. La hipotropía mejoró en los tres enfermos, pero 2 de ellos al mes retornaron a la desviación inicial. El paciente con endotropía tuvo un mal resultado con la toxina y además le provocó una desviación vertical.En 3 pacientes se ha conseguido buen resultado adaptando prismas, se encuentran cómodos y no ven doble, 2 de ellos tenían desviación vertical pequeña (< 8 dioptrías) y en otro es de 12 dioptrías, pero rechazó la cirugía muscular. Hay autores que publican buenos resultados sólo con tratamiento

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prismático, pero no tienen ningún caso de estrabismo restrictivo y son pequeñas desviaciones. En general, un gran porcentaje de los casos, que es variable según los trabajos, va a necesitar tratamiento quirúrgico. En esta pequeña muestra se ha operado a 4 de los 8 pacientes mediante un retroceso de recto inferior en 3 de ellos y un retroceso de recto medial en otro, además en uno de los casos también se operó el recto superior del ojo contralateral y en otro caso el recto superior y el inferior del ojo contralateral. Todos fueron intervenidos con anestesia tópica ajustando las suturas en el mismo acto quirúrgico.Al final el resultado ha sido bueno en todos los pacientes tratados quirúrgicamente; 4 de 8; otros 3 que llevan prismas adaptados a las gafas no ven doble y pueden llevar una vida normal; y 1 pa-ciente tratado con 2 inyecciones de toxina botulínica ha dejado de ver doble.El buen pronóstico de la cirugía muscular en estos casos de posible miotoxicidad anestésica o trau-matismo directo de la cánula por la inyección subtenoniana coincide con los demás trabajos pub-licados y va a favor de la ausencia previa de alteraciones de la visión binocular que impedirían la desaparición de la diplopía. La toxina botulínica fue empleada en 4 casos debido a intolerancia del tratamiento prismático y mientras se esperaba el momento adecuado para la cirugía del estrabismo por la gran incomodidad que presentaban los pacientes. No ha sido efectiva en nuestra experiencia por lo que contradiciendo a otros autores no la recomendamos para este tipo de estrabismo restric-tivo, ni siquiera en pequeñas desviaciones, por que incluso puede empeorarlas.Como conclusiones de nuestro trabajo podemos exponer que la inyección subtenoniana colocada en el cuadrante inferonasal ha sido causa del estrabismo restrictivo encontrado. La avanzada edad de los pacientes ha podido contribuir a perpetuar y agravar el problema. Ningún caso se resolvió es-pontáneamente. El tratamiento quirúrgico del estrabismo está indicado si la desviación no se puede resolver con prismas y es necesario en la mitad de los casos. La toxina botulínica no es aconsejable en estos estrabismos restrictivos, y puede, a veces, empeorar el cuadro.

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Referencias

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15- Koide R, Honda M, Kora Y, Ozawa T. Diplopia alter cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 1198-1204.

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Congreso del

CLADE

Estimados amigos del CAE

Les recordamos que el año próximo se realizará entre el 17 y 20 de Abril

en la ciudad de Río de Janeiro Brasil el

XIX Congreso Latinoamericano de Estrabismo CLADE

en conjunto con el VI Congreso Brasilero de Estrabismo y Oftalmología Pediátrica

el V Congreso Latinoamericano de Oftalmología Pediátrica

y el Simposio “The Smith-Kettlewell Eye Research Institute”

Para información la página del Congreso es la siguiente:

www.clade2013.com.br