Leki indukujące choroby reumatyczne-aktualny stan

wiedzy

Mariusz Puszczewicz

Leki stosowane w terapii chorób reumatycznych

• Sulfasalazyna

• Sole złota

• D-penicylamina

• Inhibitory TNF-alfa

Sulfasalazyna

•Od 1945 r opisywano przypadki DIL ( drug-induced lupus) u osób z RA i ZZSK

• Gorączka, zmiany skórne, bóle i zapalenie stawów, zapalenie błon surowiczych. Rzadko tamponada serca.

• ANA+, rzadko przeciw ds-DNA

Kwas 5 aminosalicylowy

• DIL ( zapalenie wielostawowe, zapalenie błon surowiczych, zmiany skórne, leukopenia)• Obecne ANA, przeciw ds-DNA, przeciw histonom, przeciw RNP.•Wiekszość chorych wymaga zastosowania glikokortykosteroidów, aby indukować remisję.

Inhibitory TNF-α

• Indukują produkcje ANA, przeciw ds-DNA, przeciw- kardiolipinowych• Lupus –like syndrome (LLS)•Toczeń skórny•Zapalenie naczyń

ANA

•ANA + u około 15% leczonych

•RA+ SLE + etanercept -> „rzut” SLE

• ANA pojawiają sie w ciągu 2 miesięcy od zastosowania leczenia i utrzymują się do kilku lat po jego zakończeniu.

( Desai SB i wsp.:Best Pract Res Clin Rheumatol, 2006, 20, 757-90)

LLS

• Kobiety , 43 r.ż•Czas pomiedzy zastosowaniem leku a pierwszymi objawami

wynosi od 6 tygodni do 14 miesięcy.•Typowe objawy to zapalenie stawów, zapalenie opłucnej,

zmiany skórne•Zwykle nie obserwuje się zajecia nerek.

Chemioterapeutyki

• Chinolony

• Minocyklina

• tuberkulostatyki

Chinolony

•W 1972 Bailey zaobserwował związek miedzy stosowaniem chinolonów a chorobami reumatycznymi.• Zapalenie ścięgien.• Pęknięcie ścięgna jako powikłanie jego zapalenia obserwowane jest u 2 do 6% osób.•„ Frozen shoulder” – zwykle symetryczne o nagłym początku.•Pefloxacin>ofloxacin>norfloxacin>ciprofloxacin

Minocyklina

•LLS- zwykle u kobiet – gorączka, bóle mięśni, zapalenie wielostawowe, livedo reticularis, objaw Raynaud,a .

• ANA> 80% osób, zwykle plamisty typ fluorescencji•P-ANCA > 67% przypadków

•Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Leki stosowane w leczeniu gruźlicy

• DIL, dna moczanowa•Isoniazyd- DIL, indukuje produkcję ANA u 25% leczonych osób, jednak objawy obecne są jedynie u 1%. Objawy kliniczne to : gorączka, zapalenie stawów oraz zapalenie błon surowiczych.•Początek zwykle w ciągu 4 tygodni leczenia.•Ethanbutol i pyrazinamid – powodują hiperurykemię i napady dny moczanowej.

Interferony

• Interferon-α – SLE, RA, PM, PsA, ReA

• Interferon- β- SLE, zapalenie stawów

• Interferon-γ- nasilenie i indukcja SLE

• Interferon-α i –γ – mogą indukować sarkoidozę, zwykle przebiegającą z zajęciem płuc lub skóry. Objawy ustepują po zaprzestaniu leczenia.

( Alzemi S i wsp.:Int J Clin Pract,2006,60,201-11)

Szczepionki

Od ponad 20 lat opisywane są ostre i przewlekłe zapalenia stawów po szczepieniu przeciw różyczce. Występuje u około 30% szczepionych. Zwykle u osób z niskim mianem przeciwciał.

Chociaż szczepienie przeciw grypie wydaję się bezpieczne

to juz od 1974 roku opisywane są przypadki zapaleń naczyń ( Churg i Strauss, leukocytoklastyczne zapalenie naczyń, plamica Schonlein-Henoch)

Większość pacjentów to osoby w podeszłym wieku, u których objawy występują zwykle po 9 dniach od szczepienia.

Szczepionki

•Większość doniesień w literaturze obejmuje szczepień przeciw wzw typu B . 1% osób szczepionych podaje bóle i zapalenie stawów.•Objawy pojawiają się po 1 do 4 tygodniu od zaszczepienia•ReA u osób HLA-B27 +•SLE, zespół suchości oraz leukocytklastyczne zapalenie naczyń.

Leki stosowane w leczeniu chorób płuc

• Antagoniści leukatrienów ( montelukast)

- Zespół Churg i Strauss ( Harrold LR i wsp.:Pharmacoepidemiol Drug Saf, 2006,15,115-21)

Leki stosowane chorobach układu naczyniowo-sercowego

• Statyny

• Diuretyki

• Prokainamid

• Hydralazyna

Statyny

•Miopatia •DIL•Objawy występują od 4 tygodnia do 4 lat od zastosowania leku.•Gorączka, zapalenie wielostawowe, sztywność poranna to częste objawy , opisywano także rumień na twarzy, objaw Raynaud,a oraz zapalenie opłucnej.•Leukopenia, przeciwciała przeciw ds-DNA+

Diuretyki

•Tiazydowe- zmiany skórne przypominające toczeń skórny

DIL-ANA+, przeciw histonom,•Pętlowe- rzadko DIL, chociaż mogą „zaostrzać” SLE

Tiazydowe i pętlowe – są czynnikiem ryzyka dny moczanowej ( P>T, T>P)

Obecnie zaleca się, aby w przypadku napadu dny moczanowej w czasie podawania diuretyków zaniechanie ich stosowania, jeśli jest to mozliwe.

Prokainamid

• Stosowany od 1951 roku w zaburzeniach rytmu serca - pierwsze opisy DIL w 1962 roku.• u 50 do 90% leczonych osób stwierdza się ANA•Objawy DIL pojawiają się od 3 miesięcy do 3 lat od zastosowania leku.•Zwykle objawy są łagodne w porównaniu do typowego SLE• Opisano także przypadek zespołu antyfosfolipidowego.

Hydralazyna

•Afro Amerykanie wyjątkowo dobrze reagują na lek!!!•DIL- zwykle objawy dotyczą skóry i układu kostno-stawowego.•Przed stosowaniem leku należy ocenić miano ANA , jednak regularne ich badanie nie jest zalecane, gdyż ANA nie wskazują na DIL.•Bardzo rzadko obserwuje się objawy ostre lub prowadzące do zgonu.

Inne

• Propylotiouracyl

• Środki cieniujące

• Zioła

Propylotiouracyl (PTU)

•DIL oraz zapalenie naczyń• 12 przypadków DIL oraz 30 zapalenia naczyń opisano w literaturze do 2006 roku.•Chorzy z zapaleniem naczyń indukowanym PTU zwykle są w podeszłym wieku i przez długi czas stosują lek w porównaniu z osobami z DIL•U osób z DIL -ANA+ , zapalenie naczyń – p-ANCA +•Chorzy z zapaleniem naczyń- zwykle wymagają leczenia glikokortykosteroidalmi, cyklofosfamidem lub plazmaferezą

Środki cieniujące

• Hiperurykemia•Napady dny moczanowej

Zioła

•Yohimbina – zespół toczniopodobny•Kava-Kava - zespół przypominający zapalenie

skórnomięśniowe

Ostatnio opisano przypadki rabdomiolizy po zastosowaniu suplementów diety Diet Fuel i GlutaMASS.