L’ECOULEMENT L’ECOULEMENT AURICULAIREAURICULAIRE

DR AKKARI KhemaiesDR AKKARI Khemaies

Service ORL & CCF HMPITService ORL & CCF HMPIT

INTRODUCTIONINTRODUCTION  

l’issue d’un liquide plus ou moins épais plus ou moins l’issue d’un liquide plus ou moins épais plus ou moins abondant par le méat auditif externe abondant par le méat auditif externe

on distingue :on distingue : L’otorrhée L’otorrhée : Ecoulement de sérosité, de mucus ou de pus : Ecoulement de sérosité, de mucus ou de pus L’otorragieL’otorragie : Ecoulement de sang  : Ecoulement de sang L’ otoliquorrhée : Ecoulement de liquide céphalo-rachidienL’ otoliquorrhée : Ecoulement de liquide céphalo-rachidien

ANATOMIEANATOMIE

ETUDE CLINIQUEETUDE CLINIQUE   

Interrogatoire Interrogatoire     

Circonstance de survenueCirconstance de survenue  : Episode infectieux –trauma crânien: Episode infectieux –trauma crânien Permanence ou intermittence de l’écoulementPermanence ou intermittence de l’écoulement

AspectAspect Seromuqueux, purulent ou clair (eau de roche)Seromuqueux, purulent ou clair (eau de roche) Couleur (bleu verdâtre pyocyanique)Couleur (bleu verdâtre pyocyanique) Odeur fétide (OMC cholestéatomateuse.)Odeur fétide (OMC cholestéatomateuse.)

Signes associésSignes associés : : Douleur -hypoacousie Douleur -hypoacousie Acouphènes- VertigesAcouphènes- Vertiges Fièvre Fièvre

Facteurs déclenchantsFacteurs déclenchants Episodes d’infections rhino-pharyngées -Baignades Episodes d’infections rhino-pharyngées -Baignades Variations climatiques -Nettoyage intempestifVariations climatiques -Nettoyage intempestif

ATCDATCD otitique, rhino-sinusiens otitique, rhino-sinusiensTerrainTerrain : Diabète –TBC- SIDA  : Diabète –TBC- SIDA

L’EXAMEN CLINIQUEL’EXAMEN CLINIQUE  

L’inspection L’inspection La palpation La palpation

L’OTOSCOPIE L’OTOSCOPIE Miroir de ClarMiroir de Clar MicroscopeMicroscope optiques optiques

Otonasopharyngoscope (STORZ 1216A

Technique otoendoscopique du conduit externe de la membrane

tympanique optique 4 mm ou 3 mm de diamètre.

Installation pour examen otoendoscopique avec microcaméra.

Examen otoendoscopique chez le petit enfant

Examen normal

Toute croutelle contre le tympan d ê enlevée car elle peut cacher des lésions sous-jacentes

En présence de poche de rétraction : préciser le siége, la fixitée , le caractère contrôlable ou non contrôlable, autonettoyant ou non

perforation : préciser la taille, le siége et le caractère marginal ou non marginal

épiderme

Manœuvre de Manœuvre de ValsalvaValsalva :étude de la perméabilité  :étude de la perméabilité tubaire  tubaire  (expiration forcée bouche et nez fermés) (expiration forcée bouche et nez fermés)

La recherche d’un La recherche d’un signe de la fistulesigne de la fistule :  : la compression du CAE vertige + nystagmus, la compression du CAE vertige + nystagmus, la décompression inverse le sens du nystagmus, la décompression inverse le sens du nystagmus,

érosion du labyrinthe.érosion du labyrinthe. Le reste de l’examen ORL apprécie par :Le reste de l’examen ORL apprécie par :

RA : l’état des FN et du rhinopharynx à la recherche d’une déviation RA : l’état des FN et du rhinopharynx à la recherche d’une déviation de la cloison nasale, VG (enfant)de la cloison nasale, VG (enfant)

La recherche de Paralysie faciale homo latérale à l’écoulement La recherche de Paralysie faciale homo latérale à l’écoulement L’examen vestibulaire à la recherche d’une hyporéflexie L’examen vestibulaire à la recherche d’une hyporéflexie

vestibulaire.vestibulaire.

LES EXAMENS LES EXAMENS PARACLINIQUESPARACLINIQUES  

Prélèvement auriculairePrélèvement auriculaire :  : Plvt de pus pour l’étude bactériologique - Plvt de pus pour l’étude bactériologique -

antibiog antibiog Pour l’écoulement clair eau de Roche : dosage Pour l’écoulement clair eau de Roche : dosage

de glucosede glucose

Bilan audiométriqueBilan audiométrique :  : apprécie le degré apprécie le degré d’atteinte auditived’atteinte auditive

RadioRadio incidence de schullerincidence de schuller

Diagnostic étiologiqueDiagnostic étiologique

L’écoulement auriculaire est L’écoulement auriculaire est

PURULENTPURULENT  

L’oreille externeL’oreille externe

Le conduit auditif externeLe conduit auditif externe L’oreille moyenneL’oreille moyenne

Traduit la rupture de la membrane Traduit la rupture de la membrane tympanique. tympanique.

L’oreille externe L’oreille externe L’eczéma du L’eczéma du CAECAE lésions prurigineuses faisant lésions prurigineuses faisant

alterner des desquamations alterner des desquamations blanchâtres et érythémateuses …blanchâtres et érythémateuses …

L’otite externe aiguëL’otite externe aiguë Le traitement comprend :Le traitement comprend : des soins locaux des soins locaux aspiration- pop-oto-wick-aspiration- pop-oto-wick-instillation auriculaire d’ATB + corticoïdesinstillation auriculaire d’ATB + corticoïdes

l’antibiothérapie par voie l’antibiothérapie par voie générale si :générale si :

sténose douloureuse du CAEsténose douloureuse du CAE extension locorégionaleextension locorégionale

L’oreille externeL’oreille externe

L’otomycoseL’otomycose l’humidité, la chaleur (Hamam)l’humidité, la chaleur (Hamam) Due à l’aspergillus ou au Candida AlbicansDue à l’aspergillus ou au Candida Albicans Prurit auriculaire.Prurit auriculaire. Caractérisée par :Caractérisée par :

Un Un écoulementécoulement fétide, grumeleux d’aspect fétide, grumeleux d’aspect noirâtre ou brunâtre (Aspergillus)noirâtre ou brunâtre (Aspergillus)

Des débris blanchâtres avec un aspect Des débris blanchâtres avec un aspect cotonneux (Candida Albicans)cotonneux (Candida Albicans)

Le traitement repose sur les antifongiques locaux Le traitement repose sur les antifongiques locaux

L’oreille externe L’oreille externe

L’otite externe maligneL’otite externe maligne  ostéite de l’os tympanal qui s’étend à la base du ostéite de l’os tympanal qui s’étend à la base du

crâne à pt de départ crâne à pt de départ otitiqueotitique survenant chez le survenant chez le diabétique ou le sujet IDdiabétique ou le sujet ID

Pseudomonas aéruginosaPseudomonas aéruginosa Elle met rapidement en jeu le Elle met rapidement en jeu le pronostic vital pronostic vital Le début insidieux : Le début insidieux : otorrhée intarissable, fétide, rebelle,, associée à des otalgiesotorrhée intarissable, fétide, rebelle,, associée à des otalgies..

L’otite externe maligneL’otite externe maligne L’inspectionL’inspection

infiltration de la mastoïdeinfiltration de la mastoïde

L’otoscopie L’otoscopie ::

la peau du CAE : inflammatoire, la peau du CAE : inflammatoire, œdèmatiée ++œdèmatiée ++

parfois nécrose de la portion parfois nécrose de la portion osseuse du CAE avec présence osseuse du CAE avec présence de formation polypoïdede formation polypoïde

Otite externe maligneOtite externe maligne

Evolution grave avec atteinte du VII, IX, X, XI et du XII. Evolution grave avec atteinte du VII, IX, X, XI et du XII. Le PcLe Pc fatal fatal 20-50% . 20-50% .

Toute suspicion d’OEM impose une hospitalisation en Toute suspicion d’OEM impose une hospitalisation en urgenceurgence.. Prlvt bactériologique systématique Prlvt bactériologique systématique Scanner du rocher -SCINTIGRAPHIEScanner du rocher -SCINTIGRAPHIE ATB : quinolone + céphalosporine 3ème G pdt 6 à 8 semainesATB : quinolone + céphalosporine 3ème G pdt 6 à 8 semaines Soins locaux quotidiens.Soins locaux quotidiens.

Equilibration du diabèteEquilibration du diabète

l’oreille moyenne l’oreille moyenne

Les otites de l’enfantLes otites de l’enfant

Otite moyenne aiguë ++Otite moyenne aiguë ++ Suite à un épisode rhino-pharyngé.Suite à un épisode rhino-pharyngé. Pneum, HInfluenzae, Strept B Pneum, HInfluenzae, Strept B

hémolytique, Staph.hémolytique, Staph. Début :Otalgie aiguë fébrile + otorrhée.Début :Otalgie aiguë fébrile + otorrhée. 3 Stades otite congestive-collectée-3 Stades otite congestive-collectée-

perforéeperforée L’otoscopie difficile chez l’enfant. L’otoscopie difficile chez l’enfant.

tympan inflammatoire siège d’une tympan inflammatoire siège d’une perforation punctiforme par laquelle perforation punctiforme par laquelle sourd un liquide purulent sourd un liquide purulent

Le traitement Le traitement

ATB de 1ère intentionATB de 1ère intention Amoxicilline, Amoxicilline, Amoxicilline-Acide clavulanique Amoxicilline-Acide clavulanique

(Augmentin) 50 mg/kg/jour Ou(Augmentin) 50 mg/kg/jour Ou (Cefuroxime) Zinnat 30 mg/kg/jour (Cefuroxime) Zinnat 30 mg/kg/jour Macrolide si allergieMacrolide si allergie

décongestionnant de la muqueuse nasaledécongestionnant de la muqueuse nasale les gouttes auriculaires dites antalgiques sont les gouttes auriculaires dites antalgiques sont

proscritesproscrites rechercher une cause loco-regionale (VA-rechercher une cause loco-regionale (VA-

dysfonctionnement tubairedysfonctionnement tubaire))

Le traitementLe traitementLa durée : 8-10 j avec une évaluation de La durée : 8-10 j avec une évaluation de

l’enfant entre la 48ème et 72ème l’enfant entre la 48ème et 72ème heure.heure.

Si tout va bien, le traitement sera Si tout va bien, le traitement sera poursuivi.poursuivi.

Si situation d’échec clinique Si situation d’échec clinique prélèvement à visée bactériologique …prélèvement à visée bactériologique …

Mastoïdite aiguë ou Mastoïdite aiguë ou subaiguësubaiguë

Après pose Après pose

d’aérateurs d’aérateurs transtympaniquestranstympaniques

L’oreille moyenne L’oreille moyenne

L’otite aiguë L’otite aiguë phlycténulairephlycténulaire Survient au cours Survient au cours

d’une infection viraled’une infection virale otalgies très otalgies très

vivesvives Otoscopie : présence Otoscopie : présence

de phlyctènes séreuses de phlyctènes séreuses ou Hg sur le tympanou Hg sur le tympan

tttttt

Les otites de l’adulteLes otites de l’adulte

• OMC simpleOMC simple• OMC cholestéatomateuseOMC cholestéatomateuse

Les otites de l’adulteLes otites de l’adulte

OMC simpleOMC simple InfectionInfection persistantepersistante des cavités de l’om par une des cavités de l’om par une

perforation simple du Tperforation simple du T OtorrhéeOtorrhée muq ou mucopurulente intermittente rythmée par muq ou mucopurulente intermittente rythmée par

les épisodes R-P …les épisodes R-P … hypoacousie modéréehypoacousie modérée qui s’aggrave au cours des épisodes qui s’aggrave au cours des épisodes

de réchauffement de réchauffement

Les otites de l’adulteLes otites de l’adulte

OMC simpleOMC simple OtoscopieOtoscopie ( après aspiration ):( après aspiration ):

une perforation tympanique AI ou une perforation tympanique AI ou paracentrale, non marginaleparacentrale, non marginale

la muq de la caisse est inflammatoirela muq de la caisse est inflammatoire la manœuvre de Valsalva est négative.la manœuvre de Valsalva est négative.

L’audiogramme / L’audiogramme / surdité de transmissionsurdité de transmission

Les otites de l’adulteLes otites de l’adulte

OMC simpleOMC simple

L’évolutionL’évolution Souvent bénigneSouvent bénigne Complications:Complications:

soit une soit une ostéiteostéite en particulier en particulier mastoïdienne, qui va pérenniser mastoïdienne, qui va pérenniser l’inflammation,l’inflammation,

soit une épidermose à partir des berges soit une épidermose à partir des berges de la perforation qui va conduire au de la perforation qui va conduire au cholestéatome.cholestéatome.

Les otites de l’adulteLes otites de l’adulte

OMC simpleOMC simple Le traitement :Le traitement :

Traitement médicalTraitement médical : traiter les surinfections  : traiter les surinfections local : aspiration quotidienne, gouttes ATB(non ototoxique) local : aspiration quotidienne, gouttes ATB(non ototoxique)

général : Antibiothérapie adaptéegénéral : Antibiothérapie adaptée locorégional : traitement de la sphère ORL (Allergie)locorégional : traitement de la sphère ORL (Allergie)

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical :  : La tympanoplastie est indiquée La tympanoplastie est indiquée si :si :

oreille sèche : 3-6 moisoreille sèche : 3-6 mois TE perméableTE perméable Absence de foyers rhinosinusiens Absence de foyers rhinosinusiens (adénoïdectomie, septoplastie)(adénoïdectomie, septoplastie)

Les otites de l’adulteLes otites de l’adulte

OMC cholestéatomateuseOMC cholestéatomateuse Présence et dvp au sein des cavités de l’om Présence et dvp au sein des cavités de l’om

d’un épithélium kératinisant et desquamant .d’un épithélium kératinisant et desquamant . triple pouvoir : triple pouvoir : infectant , détruisant , Envahissant infectant , détruisant , Envahissant

Cette pénétration de la peau du conduit se fait :Cette pénétration de la peau du conduit se fait : PDR PDR (membrane de shrapnell ou région PS )(membrane de shrapnell ou région PS )

perforation marginaleperforation marginale

Les otites de l’adulteLes otites de l’adulte

OMC cholestéatomateuseOMC cholestéatomateuse L'OTOSCOPIEL'OTOSCOPIE typiquementtypiquement : une perforation tympanique : : une perforation tympanique :

marginalemarginale (c'est-à-dire atteignant le rebord du CAE) (c'est-à-dire atteignant le rebord du CAE) de la de la pars flaccidapars flaccida postéro-supérieurepostéro-supérieure ou ou postérieurepostérieure après aspiration on peut apercevoir à travers la après aspiration on peut apercevoir à travers la

perforation le perforation le magmamagma blanchâtre du blanchâtre du cholestéatomecholestéatome dans la caisse du tympan dans la caisse du tympan

Quelquefois : Quelquefois : l'examen ne montre qu'une l'examen ne montre qu'une petite croûtelle petite croûtelle purulente sur la partie supérieure du tympanpurulente sur la partie supérieure du tympan, sous , sous laquelle se cache une perforation minuscule.laquelle se cache une perforation minuscule.

OMC cholestéatomateuse OMC cholestéatomateuse

Le diagnosticLe diagnostic ( clinique )( clinique )

otorrhée chronique, fétide, peu abondante + otorrhée chronique, fétide, peu abondante + hypoacousiehypoacousie

pf des complications pf des complications Fistule labyrinthique , Paralysie facialeFistule labyrinthique , Paralysie faciale Complications infectieuses méningo-encéphalitesComplications infectieuses méningo-encéphalites

Les otites de l’adulteLes otites de l’adulteOMC cholestéatomateuseOMC cholestéatomateuse Le traitement est Le traitement est chirurgical +++chirurgical +++

éradication totale du cholestéatomeéradication totale du cholestéatome  

Adresser le patient au spécialiste ++Adresser le patient au spécialiste ++

Tympanoplastie en technique ouverteTympanoplastie en technique ouverte Tympanoplastie en technique ferméeTympanoplastie en technique fermée

Le risque de récidiveLe risque de récidive, même après un traitement bien conduit est la , même après un traitement bien conduit est la deuxième caractéristique du cholestéatome :deuxième caractéristique du cholestéatome :

tout malade ayant eu un cholestéatome doit être surveillé tout malade ayant eu un cholestéatome doit être surveillé régulièrement et longtemps sur le plan otologiquerégulièrement et longtemps sur le plan otologique . .

OTORRAGIEOTORRAGIE Le traumatisme de l’oreille

•Fracture du rocher +++

•Le blast auriculaire, la gifle classique•Traumatisme par coton tige ou autre•Le barotraumatisme ----------rupture du tympan lors d’un changement brutal d’altitude (aviation, plongée sous-marine)•Lors d’une explosion par effet de souffle

OTORRAGIEOTORRAGIE

En présence d’otorragie traumatique : Adresser le malade en milieu spécialisé Ne jamais pratiquer de lavage ni

instillation auriculaire Le CAE est nettoyé par aspiration Un pansement stérile est mis en place,

associé à une couverture ATB par voie générale

OTORRAGIEOTORRAGIE

Les causes non Les causes non traumatiquestraumatiques

PolypePolype ou ou granulomes granulomes inflammatoiresinflammatoires OMC. OMC.

Rupture d’une Rupture d’une phlyctène phlyctène hémorragiquehémorragique (otite virale) (otite virale)

Exceptionnellement, l’otorragie est Exceptionnellement, l’otorragie est due :due :

une une tumeur du glomus jugulairetumeur du glomus jugulaire un un cancer cancer de l’oreille externe ou de l’oreille externe ou

moyennemoyenne

OTOLIQUORRHEEOTOLIQUORRHEE IIre à un traumatisme crânien grave IIre à un traumatisme crânien grave avec fracture du rocher. ++avec fracture du rocher. ++

Iatrogene , cholestéatomateuseIatrogene , cholestéatomateuse ….. …..

Le LCR fait issue parLe LCR fait issue par - la brèche mén au nv du toit des cavités de l’om - la brèche mén au nv du toit des cavités de l’om - à travers le labyrinthe- à travers le labyrinthe

Elle peut tarir spontanémentElle peut tarir spontanément

La brèche doit être recherchée et obturée par voie La brèche doit être recherchée et obturée par voie otoneurochirurgicale du fait du risque deotoneurochirurgicale du fait du risque de méningite méningite ou ou d’abcès cérébrald’abcès cérébral

Devant des Devant des méningites récidivantes à pneumocoque méningites récidivantes à pneumocoque Penser à une brèche méningée ++++Penser à une brèche méningée ++++

CATCAT : : idem otorragieidem otorragie TDMTDM Transit isotopique au technétiumTransit isotopique au technétium..