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Jhpiego, un leader mondial à but non lucratif dans la création et la prestation de solutions de soins de santé transformatrices pour les pays en développement. En partenariat avec les gouvernements nationaux, les experts de la santé et les communautés locales, nous développons les compétences des prestataires de santé et nous créons des systèmes qui sauvent la vie et garantissent un avenir plus sain aux femmes et à leurs familles. Notre objectif est de révolutionner les soins de santé pour les populations les plus défavorisées de la planète. Publié par : Jhpiego Corporation Brown’s Wharf 1615 Thames Street Baltimore, Maryland 21231‐3492, USA www.jhpiego.org © Jhpiego Corporation, 2018. Tous droits réservés.

Mise à jour des compétences pour la prise en charge des effets secondaires et le retrait des implants contraceptifs : cahier de l'apprenant iii

Table des matières

Table des matières .............................................................................................................................. iii

Abréviations ........................................................................................................................................ v

Remerciements ................................................................................................................................... vi

Introduction ......................................................................................................................................... 1

Aperçu de l'approche de mise à jour des compétences ........................................................................... 1

Programme du cours ............................................................................................................................ 3

But du cours .............................................................................................................................................. 3

Description du cours ................................................................................................................................. 3

Création de dossiers clientes (charge de travail) ...................................................................................... 4

Résultats de la formation .......................................................................................................................... 5

Sites de formation ..................................................................................................................................... 5

Matériel d'apprentissage .......................................................................................................................... 5

Maitrise des compétences ........................................................................................................................ 5

Utiliser un réseau de pairs pour obtenir un soutien ................................................................................. 6

Module 1. Gestion des visites .............................................................................................................. 7

Attentes de l'apprenant et résultats de la formation ............................................................................... 7

Démonstration des compétences ............................................................................................................. 7

Introduction à la gestion des visites ......................................................................................................... 7

Aborder les rumeurs et les idées fausses sur le retrait de l’implant ...................................................... 10

Prise en charge des effets secondaires ................................................................................................... 11

Prise en charge des saignements irréguliers .......................................................................................... 11

Raisons liées à l'insertion qui font que les clientes reviennent à l’établissement de santé ................... 16

Module 1. Guide de session pratique de l’apprenant ............................................................................ 18

Module 2. Retrait standard de l’implant ............................................................................................ 20

Attentes de l'apprenant et résultats d'apprentissage ............................................................................ 20

Introduction à la réalisation des retraits d'implants standard ............................................................... 20

Élimination et décontamination des déchets ......................................................................................... 28

Module 2. Guide de la séance d'apprentissage de l’apprenant ............................................................. 29

Module 3. Effectuer des retraits d’implant difficiles (facultatif) .......................................................... 31

Attentes de l'apprenant et résultats d'apprentissage ............................................................................ 31

Retrait d'un implant à l'aide de la technique en U modifiée .................................................................. 31

iv Mise à jour des compétences pour la prise en charge des effets secondaires et le retrait des implants contraceptifs : cahier de l'apprenant

Instructions étape par étape pour la technique de retrait en U modifiée du/des bâtonnet(s) ............. 32

Suivi contraceptif .................................................................................................................................... 35

Élimination et décontamination des déchets ......................................................................................... 35

Module 3. Guide de la session pratique pour l’apprenant ..................................................................... 37

Annexe A. Tableau de référence rapide des critères de recevabilité médicale .................................... 40

Annexe B. Jeux de rôles ..................................................................................................................... 41

Pourquoi nous utilisons des jeux de rôle ................................................................................................ 41

Instructions pour les jeux de rôles .......................................................................................................... 41

Annexe C. Liste de vérification des compétences cliniques pour le retrait d'implants ......................... 47

Annexe D. Outil de travail : Retrait de l’implant ................................................................................. 56

Annexe E. Scénarios pour les retraits difficiles d’implants .................................................................. 58

Annexe F. Utilisation du modèle de bras pour l’insertion des implants ............................................... 63

Comment se servir du modèle de bras ................................................................................................... 63

Comment prendre soin du modèle de formation ................................................................................... 63

Annexe G. Journal pour la pratique .................................................................................................... 65

Mise à jour des compétences pour la prise en charge des effets secondaires et le retrait des implants contraceptifs : cahier de l'apprenant v

Abréviations

COC Contraceptif oral combiné PF Planification familiale PI Prévention des infections CRM Critères de recevabilité médicale SOAP Subjectif (symptômes et problèmes), objectif (examen physique), évaluation (diagnostic)

et plan (de prise en charge) VAP visibilité, disposition, et palpabilité

vi Mise à jour des compétences pour la prise en charge des effets secondaires et le retrait des implants contraceptifs : cahier de l'apprenant

Remerciements

Ce cours a été développé par Jhpiego, une filiale de l’Université Johns Hopkins, pour répondre à la popularité croissante des implants et en même temps, pour répondre au besoin accru de formateurs en planification familiale et de prestataires de services pour la prise en charge des effets secondaires et le retrait des implants. Une partie du matériel a été adaptée à partir de publications antérieures, notamment :

Programme USAID pour la survie de la mère et de l'enfant. Méthodes de longue durée d’action.

Kit de ressource d’apprentissage. 2016

Jhpiego. Implanon NXT : Formation en cours d'emploi à l'attention des prestataires formés aux services d'implants. 2016.

OMS. Kit de matériel de formation : Implant. 2012.

Reynolds, Ronald D. The ‘Modified U’ Technique: A Refined Method of Norplant Removal. 1995. (La technique en U modifiée : une méthode raffinée du retrait du Norplant)

Localisation par ultrason des implants insérés profondément. Baltimore : Jhpiego. 2018. Ce cours a été rédigé par Erica Troncoso, MA et Megan Christofield, MPH. Ricky Lu, MD, MPH ; Emmah Kariuki, BSN ; et Neeta Bhatnagar, MBBS, DGO ; avec le soutien de Lindsay Breithaupt, MPH et Elaine Charurat, MBA, MHS. Nous remercions également ceux qui ont participé à l'élaboration et à la mise à l'essai sur le terrain de versions antérieures de ces documents en Ouganda et au Kenya. Nous remercions également les membres de l’équipe spéciale internationale pour le retrait des implants [Global Implant Removal Task Force] pour leurs efforts de collaboration visant à identifier les meilleures pratiques existantes et à attirer l'attention sur les lacunes en matière de recherche et de programmation pour élargir l'accès à des services de qualité pour le retrait des implants contraceptifs. L'une des activités de l’équipe consiste à identifier les lacunes liées au retrait des implants et à élaborer des ressources pour combler ces lacunes afin de contribuer à un meilleur accès à des services de qualité pour le retrait des implants. Enfin, nous remercions sincèrement le personnel de publication de Jhpiego qui a dirigé la révision, la mise en page et la production de ce cours. Le financement de ce cours a été généreusement fourni par la Fondation Bill & Melinda Gates par le biais de la subvention de développement mondial numéro OPP1134109, Identifying Best Practices to Ensure Access to Quality Implant Removal Services (Identification des meilleures pratiques pour garantir l'accès à des services de qualité pour le retrait des implants). Les opinions exprimées dans ce document sont celles de Jhpiego et ne reflètent pas nécessairement celles de la Fondation Bill & Melinda Gates.

Mise à jour des compétences pour la prise en charge des effets secondaires et le retrait des implants contraceptifs : cahier de l'apprenant 1

Introduction

L'utilisation des implants contraceptifs se développe rapidement en tant que méthode de planification familiale (PF) commune dans le monde entier. Cette croissance sans précédent de la disponibilité et de l’utilisation des implants contraceptifs se traduira par une croissance égale de la nécessité des retraits d’implants dans un avenir proche, sur la base de la durée de vie in situ des implants de 3 à 5 ans. À mesure que la méthode gagne en popularité, les prestataires peuvent rencontrer un plus grand nombre de clientes qui souhaitent un suivi et un soutien en rapport avec l'utilisation d'un implant, y compris un soutien pour la prise en charge des effets secondaires. En tant que tels, les prestataires de PF et plus particulièrement les prestataires d'implants doivent être prêts à prendre en charge les soins de suivi et le retrait pour le nombre croissant d'utilisatrices. Bien que la majorité des prestataires d'implants aient été formés lors du lancement des services d'implants, ils ont eu peu d'occasions de pratiquer le retrait à ce moment‐là en raison du faible nombre de clientes qui souhaitaient retirer l’implant. Maintenant, alors que de plus en plus d'utilisatrices vieillissent ou optent pour le retrait pour une raison ou une autre, le moment est opportun pour proposer une mise à jour des compétences. Ce cours a été développé pour mettre à jour les prestataires d'implants contraceptifs sur la prise en charge des effets secondaires et le retrait des implants. Cela concerne tous les types d'implants, y compris Implanon, Implanon NXT / Nexplanon, Jadelle et Levoplant. Vous avez déjà de l’expérience sur l'insertion des implants et une connaissance générale des implants, du counseling en PF, et des stratégies de prévention des infections (IP). En conséquence, cette mise à jour vous aidera à mettre à jour sur les effets secondaires liés à la méthode, et sur le retrait des implants. Bien que ces matériels offrent des conseils pour anticiper différents niveaux de difficulté lors du retrait, ils ne comprennent pas d'instructions pour la localisation d'implants non palpables, qui doivent être obtenus à l'aide d'une sonographie (ou d'une radiographie en seconde intention). (Veuillez vous reporter au manuel de Jhpiego pour la localisation par ultrason des implants contraceptifs insérés profondément.)1 Les modules 2 et 3 mettent l’accent sur les instructions de retrait après la localisation des implants. L'approche de formation pour cette mise à jour des compétences cliniques minimise le temps passé en dehors du site de prestation de services tout en garantissant que chaque apprenant dispose des connaissances et des compétences nécessaires pour offrir de manière compétente des soins de suivi et le retrait, ainsi que la possibilité d'acquérir des compétences pour le retrait des implants.

Aperçu de l'approche de mise à jour des compétences Le contenu théorique de ce cours est présenté sous la forme d’une session d’une journée, soit sur place dans votre établissement de santé, soit hors site, en fonction du nombre d’apprenants ou du nombre de clientes disponibles. La partie théorique de la formation comprend de courtes présentations, des études de cas, des jeux de rôle et une pratique structurée sur des modèles. La deuxième partie du cours est consacrée à la pratique sur la cliente sur votre site de prestation de services, supervisée par le facilitateur ou le précepteur de l'établissement de santé. Cette mise à jour des compétences pour la prise en charge des effets secondaires et le retrait des implants contraceptifs inclut:

1 Jhpiego. 2018. Manual for localizing deeply placed contraceptive implants with ultrasound assistance. Baltimore: Jhpiego. https://www.k4health.org/toolkits/implants/manual‐localizing‐deeply‐placed‐contraceptive‐implants‐ultrasound‐assistance

2 Mise à jour des compétences pour la prise en charge des effets secondaires et le retrait des implants contraceptifs : cahier de l'apprenant

Guide de mise en œuvre

Guide du facilitateur

Cahier de l’apprenant


Programme du cours

But du cours Le but de ce cours est de vous mettre à jour sur les compétences de prise en charge des effets secondaires et le retrait des implants.

Description du cours Cette mise à jour des compétences pour la prise en charge des effets secondaires et le retrait des implants consiste en un apprentissage théorique, et la pratique avec une cliente sur votre lieu de travail (ou hors site), observé par le facilitateur. Dans l'ensemble, la partie théorique de ce cours peut être complétée en 1 à 2 jours, tandis que la partie pratique clinique dépend de la charge de travail disponible. Ce cours est conçu pour vous préparer à prendre en charge efficacement les effets secondaires des implants contraceptifs et à faire le retrait au moment opportun ou lorsque les clientes le souhaitent. Il comprend deux modules principaux et un module optionnel (inclusion déterminée par le facilitateur) :

Module 1 : Prise en charge des clientes qui reviennent à la clinique

Module 2 : Retrait de l’implant standard

Module 3 : Retrait de l’implant difficile à extraire (facultatif) Ce module est considéré comme un module avancé et doit être réservé aux apprenants compétents et confiants dans les retraits standard. Les facilitateurs et les organisateurs du cours peuvent choisir de donner la priorité aux compétences des apprenants dans les modules 1 et 2 et de ne pas aborder le module 3 du tout. Le module 3 peut être réalisé à une date ultérieure. Pendant le cours, vous allez :

Assister à la session théorique et pratique sur le lieu de travail (ou dans un autre site).

Pratiquer la prise en charge des effets secondaires à l'aide de jeux de rôle et de techniques de retrait sur un modèle de bras.

Fournir des services de retrait aux clientes sous la supervision et l'encadrement d'un facilitateur.

Faire l'objet d'une évaluation après avoir démontré la maitrise des compétences en matière de retrait standard avec au moins deux clientes.

Le calendrier du tableau 1 est un exemple illustrant la manière dont le cours peut être donné.

Tableau 1. Exemple de calendrier pour la mise à jour des compétences

Jour 1 Jour 2 facultatif Jour 2 (ou Jour 3 si le module 3

est enseigné)

Session du matin (4 heures)

Module 1 Module 3 facultatif Pratique avec des clientes si suffisamment de cas sont disponibles. Terminer la pratique autodirigée en cas de besoin.

Session de l’après‐midi (4 heures)

Module 2 Pratique de différents scénarios pour des retraits difficiles sur le modèle de bras.


Pratique clinique Selon que la formation se déroule dans un établissement de santé à volume élevé ou faible et selon la disponibilité de la cliente, vous devez programmer plusieurs clientes pour le retrait de l’implant (Jour 2), ou pour faire un suivi sur votre lieu de travail lorsque des clientes sont disponibles. Il est important que cette pratique clinique ait lieu juste après la formation ou le plus tôt possible, si le nombre de cas est particulièrement faible. S'il y a un intervalle de temps important entre la formation et la pratique clinique (plus de 5 jours), vous devez pratiquer (sans supervision) sur les modèles de bras de la même manière que lors de la formation. Vous pouvez emprunter les modèles de bras et les rapporter à votre lieu de travail afin de compléter la pratique autodirigée. Les instructions d’entretien pour le modèle de bras figurent à l’annexe F. Reportez‐vous à la section ci‐dessous, Création de dossiers clientes, pour plus d'informations sur la planification des clientes.

Création de dossiers clientes (charge de travail) Dans certains cas, vous pourrez jumeler cette mise à jour des compétences à une campagne de sensibilisation mobile destinée à un grand nombre de clientes d'implants qui seront disponibles pendant cette période afin que le nombre de cas de pratique clinique puisse être facilement atteint. En raison du nombre généralement faible de retrait d’implants, la création d'une charge de travail exige

habituellement l'utilisation d'une stratégie de mobilisation pour regrouper les faibles nombres. On peut

vous demander de constituer votre charge de travail en faisant l'une ou l'autre des choses suivantes, ou

les deux :

Donner rendez‐vous aux clientes d’implants à des jours précis (avec leur consentement).

Demander aux établissements de santé voisins de référer tous les cas identifiés à une date définie. Il est essentiel de prendre en compte les besoins de la cliente avant tout. Un événement de formation ne doit jamais compromettre la sécurité ou la disponibilité des services pour la cliente. Par exemple, si vous souhaitez donner rendez‐vous à la cliente pour le retrait à une date ultérieure (pas plus de 5 jours à compter de sa demande initiale), la cliente a le droit de refuser cette demande et de recevoir les services d'un prestataire qualifié immédiatement, dans la mesure des disponibilités. Si la cliente est disposée à retarder son retrait de quelques jours, assurez‐vous qu'elle est bien informée et qu’elle a consenti à le faire. N'oubliez pas qu'il existe toujours un risque de domination implicite du prestataire lors de cette interaction. Le prestataire doit en être conscient et tenter de trouver un équilibre. La cliente a le droit d’être informée et de décider quand recevoir des services si des options s’offrent à elle. Dans l’hypothèse où l’établissement de santé ne dispose pas actuellement d’un service fonctionnel pour le retrait des implants, il faut programmer un autre rendez‐vous ou référer vers l’établissement de santé le plus proche dans les délais impartis pour la formation, ou au maximum 5 jours à compter de la demande initiale de la cliente. S'il existe des options pour planifier un rendez‐vous pour le retrait, proposez‐le à la cliente et respectez sa décision si elle ne choisit pas un rendez‐vous qui coordonne avec la formation pratique. Dans tous les cas, discuter avec la cliente de ses options et demander son consentement pour la pratique. Rappelez‐vous qu'il est important d'obtenir le consentement de la cliente avant de lui donner rendez‐vous pour la pratique lors de la formation.


Résultats de la formation A la fin de cette formation, vous serez en mesure de :

Rassurer les clientes au sujet des effets secondaires et des problèmes de santé, y compris les modifications du schéma des saignements menstruels.

Conseiller et aider les clientes à décider de la ligne de conduite à adopter.

Faire la prise en charge clinique des modifications du schéma des saignements menstruels et autres effets secondaires ou prendre la décision de référer la patiente.

Reconnaître les variations de l’emplacement de l'implant et quand le retirer sur place ou référer si l’implant est inséré profondément.

Effectuer le retrait systématique des implants correctement positionnés à l'aide de la technique standard et appliquer les connaissances relatives aux légères adaptations de la mise en place de l'implant pour le retrait.

Effectuer le retrait difficile de l'implant à l'aide de la technique en "U modifiée" (pour les prestataires sélectionnés).

Sites de formation L’apprentissage théorique et la partie pratique de cette mise à jour des compétences peuvent être dispensés sur votre site ou sur un autre site (autre établissement de santé ou site non institutionnel). Dans les deux cas, vous devez toujours faire preuve de maitrise des compétences lorsque vous travaillez avec des clientes, quel que soit le site. Où que se déroule la session d’apprentissage théorique, les activités pratiques doivent être réalisées à l’aide du cahier de l’apprenant et des modèles de bras, qui vous seront remis. En raison du faible nombre ou de la faible fréquence des clientes qui reviennent pour retirer l’implant, il se pourrait que vous fassiez la pratique clinique dans un environnement où ces clientes se rendent le plus souvent. Par exemple, les établissements de santé à volume élevé et les événements mobiles de proximité peuvent constituer des options appropriées dans la mesure du possible

Matériel d'apprentissage Le cahier de l’apprenant inclut le contenu de trois modules. Chaque module comprend des documents de référence à utiliser pendant partie de la formation consacrée au contenu et un guide de session pratique pour ce module. Les annexes comprennent des outils de travail, des listes de vérification clinique et des études de cas pour des activités de jeu de rôle.

Maitrise des compétences

Module 1 : la maitrise des compétences de prise en charge des visites des clientes seront déterminées par une note de passage de l'évaluation des connaissances au cours des scénarios de jeu de rôle. Les facilitateurs observeront l’interaction des apprenants avec les clientes, le cas échéant.

Module 2 : la maitrise des compétences en matière de retrait d'implants sera déterminée par une note de passage de l'évaluation des connaissances pendant la simulation. La maitrise des compétences sera évaluée avec une note de passage à l'aide du modèle de bras et de la liste de vérification des compétences cliniques. Avant de travailler avec les clientes, les apprenants doivent


démontrer la maitrise des compétences auprès d'au moins deux clientes, en utilisant la liste de vérification des compétences cliniques.

Module 3: la maitrise des compétences en matière de retrait d'implants sera déterminée par une note de passage de l'évaluation des connaissances pendant la simulation. La détermination de la compétence sur la technique en U modifiée doit être réalisée à l'aide du modèle de bras et de la liste de vérification des compétences cliniques. En raison de la rareté de ces cas, aucun cas de pratique clinique n'est requis pour la compétence. Il est fortement recommandé de démontrer la maitrise des compétences en complétant au moins deux cas observés par le facilitateur.

Utiliser un réseau de pairs pour obtenir un soutien Utiliser un réseau local de prestataires pour soutenir les apprenants via WhatsApp, un forum en ligne ou une messagerie électronique de groupe. C'est là que vous entrerez en contact avec d'autres prestataires pour poser des questions ou demander des conseils sur la prise en charge des effets secondaires, le retrait des implants, et même la référence, le cas échéant. Ce réseau peut également être utilisé pour poser des questions au facilitateur de la formation et réaffirmer les concepts clés de la formation. Le facilitateur pourrait créer un réseau de prestataires qui ont participé ensemble aux activités de groupe, poser des questions et des points de discussion, et répondre aux questions ou aux problèmes qui se posent. Lorsque l'utilisation de WhatsApp ou du courrier électronique n'est pas possible, les apprenants sont encouragés à partager des contacts entre eux et avec le facilitateur afin que les questions puissent être soulevées et traitées rapidement Remarque : il est important de n’utiliser le réseau de pairs que pour soutenir et partager les informations pertinentes sur le counseling en PF et le retrait des implants pour centrer la discussion et améliorer l'apprentissage de tous les apprenants. Cela est également important car certaines informations identifiantes basées sur des cas pourraient être partagées qui doivent être confidentielles.


Module 1. Gestion des visites

Attentes de l'apprenant et résultats de la formation Le contenu de ce module vous sera enseigné par le facilitateur à l’aide de présentations courtes et interactives. Vous devrez suivre en utilisant cette section de module comme guide et référence. Le facilitateur vous posera des questions et vous lui poserez toutes les questions que vous pourriez avoir sur le contenu. Le facilitateur fera la démonstration du counseling d’une cliente lors de sa visite avec un co‐facilitateur ou un apprenant. Vous aurez ensuite l'occasion de pratiquer cette activité par le biais d'un jeu de rôle par groupes de trois avec vos pairs, à l'aide des études de cas et des listes de vérification fournies (annexes B et C). Reportez‐vous au guide de la session pratique à la fin de ce module pour obtenir des informations. Le facilitateur sera disponible pour toutes questions et offrira un feedback à mesure qu'il observe l'activité. Après suffisamment de pratique, vous allez démontrer vos compétences à l’aide de deux scénarios de jeu de rôle, évalués par le facilitateur.

Démonstration des compétences Pour ce module, on évaluera vos compétences en matière de counseling au moyen d'un jeu de rôle. Vous jouerez le rôle de prestataire dans deux scénarios, et le facilitateur, jouera le rôle de la cliente. Une fois le jeu de rôle terminé, le facilitateur va évaluer vos compétences à l'aide de la liste de vérification du counseling. La liste de vérification comprend une section sur les compétences générales en counseling, des détails cliniques spécifiques du cas et une section pour un feedback général. Le but de cette évaluation est de vous donner un feedback direct sur la façon dont vous avez conseillé les clientes au cours de leur visite. Vous pourrez pratiquer le contenu du module 1 (environ 40 minutes) avec vos pairs avant d'être évalués par le facilitateur. À la fin de ce module vous serez en mesure de :

Déterminer le degré de satisfaction des clientes avec la méthode et parler de toute questions ou préoccupations qu’elles pourraient avoir.

Rassurer les clientes quant aux effets secondaires de l'utilisation d'un implant contraceptif.

Discuter de toutes modifications du schéma des saignements menstruels ou d'autres effets secondaires, ainsi que des mesures qui peuvent être prises.

Faire un counseling pour aider les clientes à faire un choix quant à la ligne de conduite à adopter.

Prendre en charge, du point de vue médical, les modifications du schéma des saignements menstruels avec un plan d'action approprié, et prendre en charge les autres effets secondaires.

Introduction à la gestion des visites Bien qu'aucune visite de retour de routine ne soit requise avant le moment de retirer l’implant, une cliente peut souhaiter parler de son expérience en matière d'implants contraceptifs, en particulier de tout effet secondaire qu'elle ressent. Au cours de cette visite, vous jouez un rôle essentiel en aidant la cliente en ce qui concerne les effets secondaires indésirables et en reconnaissant toutes les conditions pouvant indiquer que l’implant doit être retiré plus tôt que prévu. Par exemple, vous pouvez utiliser cette opportunité pour évaluer les modifications du schéma de saignement, un gain de poids significatif,


poser des questions sur le développement de nouveaux problèmes de santé, ou initier certains médicaments.

Quelle approche utiliser ?

Lorsqu'une utilisatrice se rend dans votre établissement de santé pour des soins de suivi, il est important que vous offriez des soins respectueux, sans porter de jugement. Vous devez toujours saluer respectueusement la femme, lui demander comment elle se sent et quels problèmes elle ressent. Ensuite, évaluez le degré de satisfaction de la femme vis‐à‐vis de la méthode et si elle a des inquiétudes quant à l’utilisation de l’implant. Résultats acceptables d'une visite :

La cliente repart rassurée au sujet de son implant et des effets secondaires qu'elle ressent parce que vous l'avez bien conseillée et l'avez aidée à gérer la situation.

La cliente repart satisfaite et avec une nouvelle méthode (ou avec une référence pour la nouvelle méthode) parce que vous avez discuté de la situation avec elle et elle a déterminé qu'une méthode différente serait plus appropriée à ses besoins.

La cliente repart satisfaite et avec un nouvel implant inséré (ou une autre méthode) car l’implant précédent avait atteint sa durée d’action et elle souhaite continuer à prévenir des grossesses non désirées.

La cliente part satisfaite sans aucune méthode parce que vous avez discuté de la situation avec elle, qu'elle souhaite cesser d'utiliser des contraceptifs et qu'elle est consciente de son risque de grossesse.

REMARQUE : une femme ne doit en aucun cas être obligée de continuer à utiliser l'implant si elle souhaite le faire retirer ! De plus, notez que certains groupes de clientes peuvent nécessiter une attention particulière. Par exemple, il est important que les utilisatrices adolescentes d'implants contraceptifs reçoivent des soins confidentiels et sans jugement. Elles doivent aussi bien comprendre les effets secondaires, les mythes et les idées fausses ; elles peuvent ne pas se sentir à l'aise d'interroger leurs amies et leur famille sur ces sujets. Rassurez‐les en leur disant que l'accès aux services de contraception est confidentiel.

Réexaminer l’éligibilité de la cliente

Le moment est opportun pour demander à la cliente si elle a eu de nouveaux problèmes de santé depuis sa dernière visite et pour évaluer tout changement dans son état de santé, y compris l'utilisation de médicaments, qui pourrait modifier la pertinence de l'implant pour une utilisation continue sûre et efficace selon les critères de recevabilité médicale (CRM) de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS). Utilisez le tableau ou le disque (si disponible) de référence rapide des CRM de l'OMS (annexe A) pour déterminer si de nouvelles conditions médicales peuvent nécessiter un nouvel examen ou le retrait de son implant. Si la femme souffre de migraines avec aura ou si elle a actuellement un cancer du sein, son implant doit être retiré.2 Dans ces cas, conseillez‐la sur d'autres méthodes de PF (non hormonales) qu'elle pourrait utiliser si elle souhaite éviter une grossesse non désirée.

2 World Health Organization (WHO), Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health’s Center for Communication Programs (CCP). 2018. Family Planning: A Global Handbook for Providers (2018 update). Baltimore and Geneva: CCP and WHO.


Deux conditions rendent les femmes médicalement éligibles, mais peuvent demander une attention particulière :

Utilisation de médicaments pour le VIH / sida : de nouvelles preuves indiquent que certains médicaments antirétroviraux, en particulier les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse, tels que l'efavirenz, peuvent interagir avec les implants contraceptifs et en réduire potentiellement l'efficacité. Cependant, le niveau de protection contraceptive offert par les implants, même chez les femmes utilisant l’efavirenz, reste supérieur à la protection contraceptive offerte par la plupart des autres méthodes contraceptives. Pour réduire les risques de grossesse non désirée chez les utilisatrices d’implants et d'efavirenz, informez la cliente des avantages de la double protection.

Poids supérieur à 80 kg : les données montrent que chez les utilisatrices d'implants à deux bâtonnets pesant 80 kg ou plus, l'efficacité peut légèrement diminuer, passant de 0,3 grossesse pour 100 utilisatrices à 1,1 grossesse pour 100 utilisatrices. Ainsi, pour éviter une grossesse, vous pouvez recommander que la cliente fasse remplacer son implant après 4 (plutôt que 5) ans pour une efficacité maximale. On n'a pas observé de diminution de l'efficacité chez les femmes pesant plus chez les utilisatrices d'implants à un bâtonnet.

Le processus SOAP

La collecte et l'examen de l'information de la cliente à l'aide du processus SOAP est une façon d'aborder sa visite. Avec SOAP, vous travaillez avec la cliente pour évaluer sa situation et planifier une façon de procéder qui répond à ses besoins. Le processus SOAP peut être utilisé pour n'importe quelle situation (p. ex. saignement abondant, changement de méthode, retrait, counseling ou réinsertion). SOAP signifie : Subjectif Recueillir des informations sur la situation de la cliente (par la prise d'antécédents

et le counseling). Objectif Recueillir des informations sur la situation à partir de l'examen physique, de

l'enquête ou de l'observation. Evaluation Examiner les informations subjectives et objectives, et formuler une conclusion et

un diagnostic. Plan: Avec la cliente, déterminer une stratégie pour résoudre la situation (p. ex.

traitement, changement de méthode, counseling ou réinsertion). N'oubliez pas d'évaluer la compréhension du plan par la cliente avant son départ et d'organiser une visite de suivi au besoin ou si elle le désire.

Exemple d'utilisation du processus SOAP

Voici un exemple de la façon dont le processus SOAP pourrait être utilisé si une utilisatrice revient à l'établissement de santé en se plaignant de saignements abondants : Subjectif :

Demandez quand le ou les implants ont été insérés.

Demandez quel type d'implant elle a.

Demandez quand le mode de saignement a changé et décrivez les changements en termes de quantité, de calendrier et de tout autre symptôme associé, tel que crampes, écoulement, etc.

Demandez si elle a eu des saignements similaires avant la pose de l'implant.


Demandez quand elle a eu ses dernières règles normales.

Demandez si un implant a été expulsé.

Posez des questions sur les saignements post‐coïtaux.

Renseignez‐vous sur les symptômes de la grossesse. Objectif :

Vérifiez s'il y a des signes de grossesse.

Palpez pour confirmer la présence de l'implant ou des implants.

Si nécessaire, procédez à un examen physique et/ou pelvien pour écarter la possibilité d'affections gynécologiques, comme le cancer du col de l'utérus, l'avortement, les infections sexuellement transmissibles et la grossesse.

Evaluation :

S'il n'y a pas de résultats significatifs au cours des résultats subjectifs et/ou objectifs, expliquez‐lui que le saignement est un effet secondaire normal qui disparaîtra probablement en quelques semaines.

Plan :

Commencez par expliquer à la cliente vos constatations et ses options.

Demandez à la cliente comment elle veut procéder.

Si la cliente désire continuer à utiliser la méthode, lui offrir un cycle de contraceptifs oraux combinés (COC) à faible dose, pris quotidiennement, ou jusqu'à 800 mg d'ibuprofène, pris trois fois par jour pendant 5 jours lorsque le saignement abondant survient.

Si la cliente se sent mal à l'aise et souhaite changer de méthode et continuer à prévenir une grossesse non désirée, retirez l'implant ou les implants et conseillez sur les autres méthodes disponibles auxquelles elle est éligible.

Aborder les rumeurs et les idées fausses sur le retrait de l’implant Une idée fausse est une interprétation erronée d’idées ou d’informations. Les rumeurs sont des histoires non confirmées qui sont transmises d'une personne à l'autre par le bouche à oreille. Lors de la nouvelle visite, la cliente peut mentionner une rumeur ou un mythe qu’elle a entendu. Les rumeurs et les idées fausses peuvent être motivées par diverses raisons, telles que des informations inadéquates, l’analphabétisme ou l’ignorance. C'est un moment opportun pour corriger ses idées fausses avec la vérité ou les faits.

Comment contrer les rumeurs et les idées fausses

Ecoutez la rumeur ou l’idée fausse :

Quand une cliente parle d'une rumeur, écoutez toujours poliment. Ne riez pas et ne réagissez pas de quelque façon que ce soit, en étant particulièrement conscient de votre langage corporel.

Définissez ce qu'est une rumeur ou une idée fausse.

Trouvez d'où vient la rumeur et parlez avec les personnes qui l'ont lancée ou répétée.


Vérifiez s'il y a un fondement à la rumeur.

Expliquez les faits:

Utilisez des faits scientifiques solides sur les méthodes de PF pour contrer la désinformation.

Dites toujours la vérité. N'essayez jamais de cacher les effets secondaires ou les problèmes qui pourraient survenir avec les différentes méthodes.

Clarifiez l'information à l'aide de démonstrations et d'aides visuelles.

Donnez des exemples de personnes qui sont des utilisatrices satisfaites de la méthode (n'utilisez des noms que si ces personnes ont accepté que leurs noms soient partagés). Ce genre de témoignage personnel est des plus convaincants.

Rassurez la cliente en l'examinant et en lui faisant part de vos conclusions.

Conseillez la cliente sur toutes les méthodes de PF disponibles.

Exemples de rumeurs et idées fausses

Le retrait de l'implant ne se fait que dans une salle d'opération.

Le retrait de l'implant est difficile et compliqué.

Le retrait de l'implant est très douloureux.

Les implants disparaissent parfois dans le corps et sont introuvables.

On peut garder un implant au‐delà de la date de retrait recommandée et ne pas tomber enceinte.

Il n’est pas nécessaire de faire retirer l'implant.

Prise en charge des effets secondaires L'effet secondaire le plus fréquemment rapporté des implants contraceptifs est une modification dans le schéma des saignements menstruels. Des saignements prolongés ou irréguliers (la durée varie de plus de 7 à 9 jours) sont fréquents et prévisibles, ce qui est fréquent chez les clientes au cours de la première année d'utilisation. Les saignements menstruels qui durent plus de deux fois plus longtemps que les menstruations normales sont également un effet secondaire fréquemment observé chez les utilisatrices d'implants pendant les 3 à 6 premiers mois. La première approche pour une femme qui présente des irrégularités hémorragiques devrait être le counseling et le réconfort. Il faut expliquer qu'en l'absence d'autres causes (cervicite ou polype cervical), ce type de saignement n'est pas dangereux, même s'il dure plusieurs semaines. Dans la plupart des cas, ces irrégularités de saignement diminuent graduellement avec le temps, devenant moins fréquentes après 9 à 12 mois.

Prise en charge des saignements irréguliers Bien que le traitement médical des saignements prolongés ou irréguliers ne soit généralement pas

médicalement nécessaire, les désagréments causés par ces changements dans les schémas de

saignement peuvent interférer dans la vie quotidienne et sexuelle des femmes. Tout traitement

permettant d'arrêter ou de régulariser rapidement et de façon fiable le saignement contribue au confort

et à la satisfaction des utilisatrices d'implants contraceptifs. Par conséquent, vous devriez être sensible à

l'importance de traiter ce problème si le counseling et la réassurance ne sont pas suffisants.


Si une femme retourne à la clinique en se plaignant d'un changement de saignement :

Déterminez si l'irrégularité des saignements est due à d'autres raisons (par exemple, grossesse (y compris ectopique), avortement à risque, cervicite, polype cervical ou autres causes).

Si les saignements ne sont pas liés à la grossesse ou à d'autres causes, rassurez la cliente du fait que beaucoup de femmes qui utilisent des implants ont des saignements irréguliers, que cela n'est pas dangereux. Informez‐la que ces épisodes de saignements prolongés ou de spotting deviennent généralement plus légers et plus courts au cours des mois suivants.

Si, après avoir été rassurée, la femme n'est toujours pas satisfaite du saignement irrégulier mais souhaite continuer à utiliser des implants, elle peut essayer l'une des opérations suivantes, en commençant au moment du début du saignement irrégulier :

Pour un soulagement modeste et à court terme, prescrire de l'ibuprofène (ou un autre anti‐inflammatoire non stéroïdien) jusqu'à 800 mg, trois fois par jour pendant 5 jours (avec de la nourriture), à partir du début du saignement irrégulier.

Pour un traitement de courte durée (un à trois cycles) de COC, prescrire une faible dose de COC (30‐35 mcg d'éthinylestradiol) une fois par jour pendant 21 jours, à partir du début du saignement irrégulier.

Les COC contrôlent ou arrêtent le saignement en reconstruisant l'endomètre, tandis que l'ibuprofène, qui bloque la synthèse des prostaglandines, diminue les contractions utérines et la circulation sanguine dans l'endomètre. Il est également possible qu'une femme souffre d'aménorrhée, ou absence de saignements menstruels, comme effet secondaire. Dans ce cas, il faut d'abord écarter la possibilité d'une grossesse. Une fois qu'il est établi qu'elle n'est pas enceinte, rassurez‐la en lui disant que l'absence de saignements menstruels est normale et ne constitue pas un signe d'un problème avec son système de reproduction.

Prise en charge des saignements abondants

Si une femme retourne à la clinique pour se plaindre de saignements abondants (qui durent plus de 8 jours ou deux fois plus que les règles normales) et si les saignements n'ont pas diminué au bout de 3 à 5 jours depuis le début ou sont beaucoup plus abondants (une à deux serviettes ou draps par heure) :

Déterminez s'il existe d'autres causes du saignement utérin (p. ex. grossesse [y compris extra‐utérine], avortement non médicalisé, cervicite, polype cervical ou autres causes).

Si les saignements abondants ne sont pas dus à d'autres causes, rassurez la cliente en lui disant que certaines femmes qui utilisent des implants ont des saignements abondants, que ceux‐ci ne sont pas nocifs et que leurs règles deviennent généralement plus légères et plus courtes au cours des mois suivants.

Pour un soulagement modeste à court terme, elle peut essayer n'importe lequel des traitements pour les saignements irréguliers décrits ci‐dessus, à partir du moment où les saignements abondants commencent. Pour un soulagement immédiat en cas de saignement abondant, vous pouvez également :

Donner deux comprimés de COC à faible dose par jour pendant le reste du cycle (au moins 3 à 7 jours), suivis d'un cycle (un comprimé par jour) de COC.

Alternativement (si disponible), donner un COC contenant 1,25 mg d'éthinylestradiol contenant 50 mcg d'œstrogène conjugué pendant 14 à 21 jours.


REMARQUE : faites un suivi auprès de la cliente pour vous assurer que les saignements vaginaux ont diminué au bout de 3 jours. Si les COC ou les œstrogènes ne corrigent pas le problème de saignement, il peut être nécessaire de retirer les implants pour des raisons médicales (saignement excessif) ou pour se conformer aux souhaits de la cliente. Proposez une autre méthode jusqu'à ce que la condition puisse être évaluée et traitée. Si la cliente souffre d'anémie due à des saignements abondants, donnez des conseils nutritionnels sur la nécessité d'augmenter l'apport en fer. Utilisez un traitement oral au fer (un comprimé contenant au moins 100 mg de fer élémentaire, sulfate ferreux, quotidiennement pendant 1 à 3 mois) si le taux d'hémoglobine est ≤ 9 g / dL ou d'hématocrite ≤ 27 g / dL.

Prise en charge des autres effets secondaires

Le tableau 2 met en évidence d'autres effets secondaires possibles auxquels une utilisatrice d'implant pourrait être confrontée au‐delà des modifications du schéma de saignement, et des actions appropriées pour la prise en charge de ces problèmes.


Tableau 2. Autres effets secondaires possibles des implants

Problème Evaluation Prise en charge

Acné Demandez comment et à quelle fréquence elle se nettoie le visage. Demandez si elle est très stressée.

Chez certaines femmes, l'utilisation d'implants peut aggraver l'acné. Recommandez de nettoyer le visage deux fois par jour en évitant d’utiliser des crèmes lourdes pour le visage. Conseiller selon le cas. Si la condition n'est pas tolérable, aidez la cliente à choisir une autre méthode (non hormonale).

Seins lourds ou tendres (mastalgie)

Examinez les seins pour voir s'il y a des masses ou des kystes. Vérifiez s'il y a écoulement ou galactorrhée (écoulement mammaire semblable au lait), si la cliente n'allaite pas. Si elle allaite et que le(s) sein(s) est(sont) sensible(s), vérifiez s'il y a une infection mammaire.

Si l'examen physique révèle la présence d'une masse ou d'un écoulement suspect de cancer (p. ex. ferme, non sensible ou fixe et ne change pas pendant le cycle menstruel), référer à la source appropriée pour le diagnostic. S'il n'y a pas d'anomalie, rassurez la femme. Si le(s) sein(s) n'est (ne sont) pas infecté(s), recommandez un soutien‐gorge qui offre un soutien supplémentaire. En cas d'infection mammaire, dites à la cliente d’utiliser des compresses chaudes, conseillez de continuer à allaiter et donner des antibiotiques, le cas échéant. Pour l'une ou l'autre des conditions ci‐dessus, ne pas retirer l'implant ou les implants à moins que la cliente n'en fasse la demande après le counseling.

Douleur à la poitrine (surtout si elle survient avec l'exercice)

Evaluez la possibilité d'une maladie cardiovasculaire. Vérifiez également la tension artérielle (TA) et le rythme cardiaque pour déceler les battements irréguliers (arythmies).

En cas de maladie cardiovasculaire, référez pour une évaluation plus poussée. Le progestatif à faible dose n'augmente pas le risque de maladie cardiovasculaire ; par conséquent, le retrait d'implants n'est pas nécessaire à moins que la cliente ne le demande.

Dépression (changements d'humeur ou perte d'intérêt pour le sexe)

Discutez des changements d'humeur ou d'intérêt pour le sexe.

La dépression ou la perte d'intérêt sexuel peuvent être associées à un progestatif. Si la cliente pense que sa dépression s'est aggravée lors de l'utilisation d'implants, aidez‐la à choisir une autre méthode.

BP élevé (> 160/100 mmhg)

Demandez‐lui si c'est la première fois qu'on lui dit qu'elle a une tension élevée. Idéalement, demandez à la cliente de revenir dans 24 heures et refaire la lecture de sa tension artérielle. Si elle ne peut pas revenir, demandez‐lui de s'allonger et de se reposer dans un endroit calme, puis réévaluez sa TA dans 30 minutes.

Expliquez à la cliente qu'une légère augmentation de la TA (< 160/100 mmhg) ne nécessite pas le retrait des implants, sauf si elle le demande. A sa demande, l’aider à choisir une autre méthode. De plus, dites‐lui qu'une tension élevée revient habituellement à la normale dans un délai de 1 à 3 mois. Prenez la TA tous les mois pour vous assurer qu'elle revient à la normale. Si la TA ne revient pas à la normale après 3 mois, référez pour une évaluation plus approfondie. Si la pression artérielle est supérieure à 160/100 mmhg ou si elle présente des problèmes vasculaires artériels (crise cardiaque, accident vasculaire cérébral, insuffisance rénale ou rétinopathie, par exemple), les implants doivent être retirés. Aidez‐la à choisir une autre méthode.



Excès de poils (hirsutisme) ou chute des cheveux

Passez en revue les antécédents avant et après l’insertion.

Des conditions préexistantes, comme l'excès de poils sur le visage ou le corps, peuvent être aggravées par l'utilisation d'implants. Les changements ne sont habituellement pas excessifs, peuvent s'améliorer avec le temps et n'exigent pas le retrait de l'implant à moins que la cliente ne le demande après le counseling

Maux de tête Demandez s'il y a eu un changement dans le mode ou la gravité des maux de tête depuis l'insertion des implants.

Si les maux de tête sont légers ou modérés et sans aura, traitez avec des analgésiques et rassurez la cliente. Réévaluez après un mois si de légers maux de tête persistent.

Migraine avec aura (aussi appelée céphalée avec effets visuels et / ou auditifs)

Demandez s'il y a eu un changement dans le mode ou la gravité des maux de tête depuis l'insertion des implants.

Si les maux de tête sont précédés ou accompagnés d'aura et/ou d'engourdissement ou de picotement, de perte de la parole, de changements visuels ou de vision floue, retirer les implants et aider la cliente à choisir une autre méthode (non hormonale).

Jaunisse La jaunisse aiguë qui survient après l'insertion n'est pas liée à la méthode. Vérifiez s'il existe une hépatopathie active (hépatite), une maladie de la vésicule biliaire et des tumeurs bénignes ou malignes du foie.

Des études limitées ne suggèrent aucune élévation significative des enzymes hépatiques en raison de l'utilisation d'implants. Une évaluation médicale plus poussée est recommandée pour exclure les maladies du foie et / ou de la vésicule biliaire.

Nausée / vertiges / vomissements

Vérifiez si la cliente est enceinte en vérifiant les symptômes, en effectuant un examen pelvien (spéculum et bimanuel) et un test de grossesse performant (si indiqué et disponible).

Si la cliente n'est pas enceinte, assurez‐la qu'il ne s'agit pas d'un problème grave et que cela disparaît généralement avec le temps.

Troubles thromboemboliques (notamment caillots sanguins dans les jambes, les poumons ou les yeux)

Evaluez la coagulation sanguine active.

Les implants contraceptifs n'augmentent pas le risque deproblèmes de coagulation du sang, retirez donc les bâtonnets uniquement à la demande de la cliente. S'il existe de fortes preuves d'un trouble de la coagulation sanguine, référez pour une évaluation plus approfondie.

Changement de poids

Passez en revue les antécédents avant et après l’insertion.

Passez en revue le régime alimentaire et conseillez au besoin. Bien que le poids de l’utilisatrice puisse jouer un rôle dans l’efficacité de la méthode, il est crucial de souligner que même avec une efficacité réduite chez les femmes en surpoids la dernière année, les implants offrent toujours une meilleure protection contre la grossesse que la plupart des autres méthodes de contraception.



Une prise de poids importante peut indiquer que ses implants doivent être remplacés un an plus tôt si elle souhaite maximiser l'efficacité de la méthode implantaire.

Raisons liées à l'insertion qui font que les clientes reviennent à l’établissement de santé Dans certains cas, les clientes reviendront dans l'établissement à cause d'un événement lié à l'insertion. Par exemple, il se peut qu'une infection se soit développée au site d'insertion ou qu'un bâtonnet ait été expulsé ou partiellement expulsé. Bien qu'il ne s'agisse pas d'effets secondaires, les clientes peuvent (et doivent) retourner dans l'établissement de santé dans ces cas, et vous devez être prêt à prendre en charge ces situations (Tableau 3 ci‐dessous).


Tableau 3. Prise en charge des problèmes liés à l’insertion


Bâtonnet expulsé Vérifiez l'expulsion partielle ou complète du/des bâtonnet(s).

Retirez le bâtonnet partiellement expulsé. S’il s’agit d’un implant à deux bâtonnets, vérifiez si le bâtonnet restant est en place.

Si le site d'insertion n'est pas infecté (pas de douleur, de chaleur ni de rougeur), remplacez‐la par un nouveau bâtonnet.

Si le site d’insertion est infecté : soignez l’infection. Retirez complètement les bâtonnets et insérez le/les nouveaux implants dans l'autre bras ou aidez la cliente à choisir une autre méthode.

Infection au site d'insertion

Vérifiez le site d'insertion pour détecter une infection (douleur, chaleur et rougeur), du pus ou un abcès.

En cas d'infection (pas d'abcès), lavez le site à l'eau et au savon ; appliquez un nouveau pansement propre ; et administrez un antibiotique oral approprié pendant 7 jours. Ne pas enlever le (les) bâtonnet (s). Demandez à la cliente de revenir au bout d’1 semaine. S'il n'y a pas d'amélioration, retirez complètement les bâtonnets et insérez le/les nouvel/nouveaux implant(s) dans l'autre bras ou aidez la cliente à choisir une autre méthode. En cas d'abcès, nettoyez avec un antiseptique, incisez et drainez, retirez les bâtonnets, soignez quotidiennement les plaies, administrez des antibiotiques oraux pendant 7 jours, et insérez un nouvel implant dans l'autre bras ou aidez la cliente à choisir une autre méthode.

Engourdissement ou douleur au bras

Vérifiez le site d'insertion à la recherche de signes d'infection ou d'autres sources d'engourdissement. Palpez près du site d'insertion pour déterminer si le bâtonnet a pu être mal placé.

Si l'infection ou d'autres causes de douleur ou d'engourdissement ont été exclues, la cause peut être un mauvais placement du ou des implants. La palpation peut également aider à identifier un placement incorrect. Un placement trop près du nerf ou dans le muscle peut causer un inconfort qui peut ne pas être résolu. La cliente doit être référée vers un chirurgien pour le retrait de l’implant, en raison de la proximité du faisceau neurovasculaire. Si elle souhaite un ou plusieurs nouveaux implants, ceux‐ci peuvent être insérés dans l'autre bras.

Vous êtes maintenant prêt pour la pratique des compétences !


Module 1. Guide de session pratique de l’apprenant

Durée : environ 40 minutes (en tout ou en sessions plus courtes)

Sujet : Gérer les visites de clientes

Objectifs de la session : à la fin de cette session, les apprenants seront en mesure de :

1. Confirmer à nouveau correctement l’éligibilité de la cliente à continuer à utiliser les implants.

2. Utiliser le processus SOAP pour évaluer et planifier la prise en charge des effets secondaires des implants.

3. Prendre les mesures qui s'imposent pour traiter les modifications du schéma des saignements menstruels.

Mise en place :

4. Demander aux apprenants de pratiquer en groupe de deux ou trois personnes, chacun à son tour.

5. Tableau des CRM, scénarios des jeux de rôle et listes de vérification pour l'observation des jeux de rôle doivent se trouver à portée de la main. Ces documents se trouvent aux annexes A et B de ce cahier.

Ressources:

Tableau des CRM (Annexe A)

Scénarios de jeu de rôle (Annexe B)

Listes de vérification pour l’observation de jeu de rôle (Annexe B)

Méthodes et activités

Activité : pratiquer la gestion des visites des clientes qui reviennent à l'établissement de santé parce qu’elles souffrent d’effets secondaires ou d'autres préoccupations liées à l'utilisation des implants contraceptifs. Pour cette activité, vous travaillerez ensemble en pairs et vous allez pratiquer les uns avec les autres. Contexte : certains utilisatrices d’implants reviennent à l'établissement de santé parce qu'elles éprouvent des effets secondaires avec la méthode et qu'elles cherchent une aide, que ce soit pour les rassurer et prendre en charge les effets secondaires ou pour retirer l’implant et passer à une autre méthode. D'autres reviennent bien qu’elles soient satisfaites de la méthode, mais aimeraient qu'on leur retire l’implant parce qu'il n’est plus efficace ou parce qu'elles souhaitent tomber enceintes. Au cours de ces séances de pratique, vous allez démontrer vos compétences de prise en charge par le biais de jeux de rôles. Pratique : effectuer les étapes suivantes :

1. Lire les instructions de l'annexe B expliquant pourquoi nous organisons des jeux de rôle.

2. Les apprenants se groupent par trois et décident qui jouera d'abord le rôle de la cliente, du prestataire ou de l'observateur (chaque apprenant jouera chacun de ces rôles pendant l'activité). Assurez‐vous d’avoir des copies des instructions pour les rôles de la cliente, du prestataire et de l’observateur. Si seulement deux personnes sont disponibles, la personne qui joue le rôle de la cliente peut également être observateur.

3. Il y a deux scénarios de jeux de rôle à l'annexe B. Commençons par le jeu de rôle no 1:

a. La « cliente » a besoin d'une copie de la fiche d'information du scénario qui comprend la description de la cliente et les réponses à partager avec le prestataire.

b. « L'observateur » a besoin de la fiche d'information du scénario décrivant les problèmes spécifiques qu'il doit surveiller et d'une liste de vérification pour l'observation du jeu de rôle.

c. Les clientes et les observateurs ne doivent pas partager d'informations sur le jeu de rôle avec la personne qui joue le rôle du prestataire.

4. Le jeu de rôle no 1 dure environ 10 minutes. Pendant ce temps, l'observateur doit noter la performance du prestataire sur la liste de vérification pour l'observation du jeu de rôle (jeu de rôle no 1). Si vous êtes un groupe de deux personnes, la personne qui joue le rôle de la cliente doit également utiliser cette liste de vérification.



a. Une fois le jeu de rôle terminé, passer au moins 5 minutes pour parler de ce qui s’est passé pendant le jeu de rôle :

b. Du point de vue de la personne qui jouait le rôle de la cliente, avez‐vous eu l'impression que vos besoins étaient satisfaits ? Qu'est‐ce qui aurait pu être fait différemment ?

c. Du point de vue de celui qui a joué le rôle de l'observateur, à l'aide de la liste de vérification, parlez de l'interaction entre la cliente et le prestataire. Tous les critères ont‐ils été respectés ? Que pourrait‐on faire mieux ?

5. Changer de rôles et remplacez par le jeu de rôle suivant (n ° 2). Là encore, l’observateur doit noter la performance du prestataire à l’aide de la liste vérification du jeu de rôle.

6. Terminer l'activité. Après avoir terminé au moins trois tours de jeux de rôle (chaque membre de l'équipe a eu l'occasion de jouer chaque rôle une fois), discutez des questions suivantes :

En jouant le rôle du prestataire : a. Comment avez‐vous ressenti l'intégration de nouveaux contenus, techniques et outils de travail dans votre interaction ? b. Qu'est‐ce qui a bien marché ? Qu'est‐ce qui vous semble encore gênant et nécessite plus de pratique ?

c. La cliente a‐t‐elle soulevé des questions ou des problèmes auxquels vous ne saviez pas comment répondre ? En jouant le rôle de la cliente : a. Le prestataire a‐t‐il correctement pris en compte la raison principale de votre visite à la clinique ? b. Avez‐vous pu comprendre et utiliser les informations que le prestataire vous a données? c. Le prestataire a‐t‐il répondu à toutes vos préoccupations ? d. Étiez‐vous à l'aise pour poser des questions ?

e. Après avoir été cliente, quels changements ferez‐vous la prochaine fois que vous jouerez le rôle du prestataire ?

En jouant le rôle d'observateur :

a. Le prestataire a‐t‐il créé un environnement confortable ? Le prestataire a‐t‐il établi une relation adéquate avec sa cliente ?

b. Pouvez‐vous partager quelques exemples d'interactions intéressantes et de solutions créatives que vous avez observés dans les jeux de rôle ?

Points clés : • Les clientes ont parfois besoin d'être rassurées par le prestataire pour comprendre que les effets secondaires qu'elles ressentent sont normaux et qu'ils vont probablement disparaître. • Les visites sont un moment opportun pour évaluer le maintien de l'admissibilité aux implants en posant des questions sur les nouveaux problèmes de santé que la femme pourrait avoir connu.

Le rôle du prestataire est de collaborer avec la cliente pour évaluer la situation et établir un plan d'action.

Evaluation de la session (ce qui a bien marché/ce qui n’a pas marché/que modifier pour la prochaine session, etc.) :


Module 2. Retrait standard de l’implant

Attentes de l'apprenant et résultats d'apprentissage Le facilitateur enseignera le contenu de ce module à l’aide de courtes présentations interactives. Vous devrez suivre, en utilisant cette section de module comme guide et référence. Le facilitateur vous posera des questions et vous devrez lui poser toutes les questions que vous pourriez avoir sur le contenu. Le facilitateur fera la démonstration d’un retrait standard sur le modèle de bras, puis vous aurez l'occasion de pratiquer avec vos pairs à l'aide d'un modèle de bras et de la liste de vérification des compétences cliniques (Annexe C). Pendant la pratique en groupe, le facilitateur sera disponible pour toutes questions et offrira un feedback à mesure qu'il observe l'activité. Après suffisamment de pratique, vous allez démontrer vos compétences sur le modèle de bras à l’aide de la liste de vérification avant de travailler avec les clientes. A la fin de ce module, vous serez en mesure de :

Offrir un counseling respectueux et attentif avant le retrait de l’implant, répondre à toutes les questions que la femme peut avoir et s'assurer qu'elle comprend le processus.

Reconnaître les variations de l’emplacement de l'implant en fonction de la visibilité, de la disposition et de la palpabilité (VAP), et évaluer s'il s'agit d'un retrait standard ou difficile.

Effectuer le retrait de l’implant correctement positionné à l'aide de la technique standard.

Appliquer les connaissances des légères variations de la pose de l'implant pour un retrait réussi.

Introduction à la réalisation des retraits d'implants standard Le retrait des implants contraceptifs peut être fait à tout moment. Vous devez travailler délicatement et avec précaution lorsque vous retirez le (les) bâtonnets (s). Une insertion correcte, (un/des bâtonnets d'implant placés sous le derme et correctement espacés s’il s’agit de deux bâtonnets), rend la procédure de retrait plus facile. L'utilisation des pratiques de PI recommandées est essentielle pour minimiser les infections après le retrait et le risque de transmission de maladies. On peut anticiper le niveau de difficulté de retrait de l’implant en utilisant le score VAP ci‐dessous. Bien que différents niveaux de personnel de santé (médecins, infirmières, sages‐femmes, etc.) puissent être formés à l'insertion et au retrait des implants contraceptifs, il convient de consulter un prestataire spécialisé si l'on prévoit des difficultés de retrait de l’implant. De cette façon, vous pouvez déterminer les fournitures ou les techniques supplémentaires dont vous pourriez avoir besoin ou, le cas échéant, vous pouvez référer la cliente vers un prestataire plus expérimenté pour le retrait difficile d'implants. Le contenu du module 2 traite du retrait standard des implants qui sont facilement visibles et palpables.

Considérations préalables au retrait

Counseling avant le retrait

Avant le retrait du ou des implants, discutez avec la cliente du motif pour le retrait et répondez à ses questions. Demandez à la cliente quels sont ses objectifs de reproduction actuels (par exemple, veut‐elle continuer à prévenir les grossesses non désirées ? Espère‐t‐elle tomber à nouveau enceinte ?) Si elle souhaite poursuivre la PF, demandez‐lui si elle souhaite un autre implant contraceptif ou une autre méthode et donnez‐lui cette méthode. Décrivez brièvement le processus de retrait et ce à quoi elle peut


s’attendre pendant et après le retrait. Reportez‐vous au processus SOAP dans le module 1 pour plus d’informations sur le counseling en PF.

Utilisation le score VAP pour anticiper la difficulté du retrait3

Utilisez le système VAP modifié pour déterminer s’il s’agira d’un retrait standard ou difficile. Il s’agit d’un outil d’aide à l’évaluation, qui vous aide à déterminer votre niveau de confort et à guider le retrait. Chaque prestataire aura des niveaux de difficulté différents qu'il se sentira à l’aise de gérer. Pour les prestataires expérimentés, VAP peut également aider à déterminer la technique à utiliser pour le retrait. Les techniques incluent le retrait standard (décrit ci‐dessous dans ce module) et le retrait en U modifié (décrit dans le module 3). Les listes de vérification des compétences cliniques et les outils de travail pour chaque type de retrait figurent aux annexes C et D, respectivement. Étant donné que les cliniciens ont divers niveaux d’expérience en matière de retrait, VAP peut vous aider anticiper un retrait potentiellement difficile, ce qui permet de gagner du temps et d’éviter des difficultés pour les clientes et les prestataires. Si vous prévoyez un retrait difficile, assurez‐vous qu'un prestataire expérimenté peut être présent au moment du retrait ou qu'une référence appropriée peut être effectuée. (REMARQUE : VAP ne peut pas prédire des variables telles que la densité de la gaine de tissu fibreux sous‐cutané ou un retrait qui devient difficile pendant la procédure.) Pour utiliser le système VAP, visualisez et palpez le ou les bâtonnets, puis utilisez le tableau 4 pour déterminer le niveau de difficulté pour chaque situation. En général, un score de 1 indique que le retrait sera plus facile, tandis qu'un score de 3 indique que le retrait peut être difficile et peut nécessiter une référence. Le système VAP donne la priorité à la palpabilité. Ceci est votre principale indication quant à savoir si ce sera un retrait standard ou difficile. Notez que dans tous les cas où les bâtonnets ne sont pas palpables, le retrait sera difficile, et les bâtonnets doivent être localisés avant le retrait. Ne tentez pas une intervention chirurgicale pour explorer aveuglément le ou les bâtonnets. Tableau 4. Visibilité, disposition et palpabilité

Niveau de difficulté

1 2 3

Visibilité

bâtonnet(s) facilement visible(s)

bâtonnet(s) visible(s) avec une pression modérée sur la peau

bâtonnet(s)difficile(s) à voir ou invisible (s), même avec pression modérée

Score de visibilité : ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

Palpabilité

Bâtonnet(s) facilement palpable avec une pression minimale

Bâtonnet(s)palpable, mais nécessite une manipulation de la peau et une pression modérée

Bâtonnet(s) non palpable, même avec une palpation profonde

Score de palpabilité : ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

Disposition (implants à deux bâtonnets seulement)

Disposé en forme de V

Disposé en forme de V, mais avec un bâtonnet placé

Pas en forme de V (par exemple, bâtonnet(s)) parallèles)

Score de disposition : ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

3 Adapté de Blumenthal, P.D. et al. Usefulness of a clinical scoring system to anticipate difficulty of Norplant Removal. Advances in Contraception, 1995; 11: 345‐352.


plus loin que le pli du coude

Conseil : pour faciliter la localisation des bâtonnets, humidifiez vos doigts avec une petite quantité d’eau savonneuse ou de

solution antiseptique. Cela diminue les frottements entre le bout des doigts et la peau de la cliente et permet de sentir plus

facilement les bâtonnets.

Score VAP pour un seul bâtonnet :

Si les scores en visibilité et en palpabilité sont 1 ou 2 pour un seul bâtonnet, vous pouvez utiliser une technique de retrait standard.

Si les scores en visibilité et en palpabilité sont de 3, le retrait serait considéré comme difficile. En fonction de votre confiance et de votre expérience clinique, utilisez la technique en U modifiée (décrite dans le module 3) pour retirer l’implant ou référer la cliente vers un prestataire expérimenté dans les retraits difficiles.

REMARQUE : si l'implant n’est pas palpable ou si le score de palpabilité = 3, vous devez définitivement localiser l'implant avant toute tentative de retrait. Reportez‐vous au module 3 pour plus de conseils sur le retrait d'implants non palpables.

Score VAP pour deux bâtonnets :

Déterminez le score pour chaque bâtonnet en utilisant les scores de visibilité et de palpabilité et les indications ci‐dessus. Si l'un des implants est considéré comme un retrait difficile, suivez l'approche recommandée pour les deux implants. En outre, il sera nécessaire de déterminer la disposition des bâtonnets avant de décider de votre approche et du site de votre incision. Le site d'incision pour deux bâtonnets est déterminé par la disposition des bâtonnets. Une fois que vous palpez les deux bâtonnets, identifiez les emplacements les plus rapprochés et marquez‐les comme site d’incision.

Retrait d’implants qui devient difficile

Il est possible que le retrait de l’implant devienne difficile au cours de la procédure. Lors de l’utilisation d’une technique quelconque, un retrait sera considéré comme difficile si la cliente ressent une douleur nerveuse ou si les bâtonnets ne sont pas retirés dans les 30 minutes. Dans ces deux situations, arrêtez la procédure, fermez correctement l'incision et référez la cliente à un prestataire expérimenté dans les retraits difficiles.

Technique standard de retrait d'implants

Préparation pour le retrait standard

Il est important que les instruments et autres articles soient stérilisés ou désinfectés à haut niveau conformément aux pratiques de PI. Les éléments suivants sont nécessaires pour le retrait des implants (voir également la figure 1) :

Table d'examen sur laquelle la femme peut s'allonger (facultatif ; non illustré)

Support de bras ou table d'appoint (en option ; non illustré)

Savon pour laver le bras (non illustré)

Stylo ou marqueur (non illustré)

Solution antiseptique avec bol

Gants stériles


Champ (ou drap) stérile

Anesthésie locale (concentration de 1 % avec ou sans épinéphrine)

Seringue avec aiguille

Scalpel avec lame #15 ou #11

Pince mosquito courbe

Pince mosquito droite

Compresse stérile

Pansement ou ruban adhésif stérile

Pansement compressif (élastique ou compresse) Figure 1. Instruments et fournitures pour le retrait des implants

Instructions étape par étape pour le retrait standard d'un bâtonnet d'implant Consultez l’outil de travail pour le retrait standard à l’annexe D.

Se préparer

Étape 1 : avant de commencer la procédure, vérifiez que la cliente n’est pas allergique aux solutions antiseptiques ni aux anesthésiques locaux. Étape 2 : assurez‐vous que la cliente s’est bien lavé le bras avec de l’eau et du savon et l’a bien rincée en veillant à éliminer toute trace de savon. (Le savon résiduel diminue l'efficacité de certains

Solution antiseptique et bol

Gants stériles

Champ stérile

Pince mosquito courbe

Pince mosquito droite

Compresses stériles

Anesthésique local concentration à 1% avec ou sans

épinéphrine


antiseptiques.) Cette étape est particulièrement importante lorsque la cliente n’a pas une bonne hygiène. Étape 3 : aidez la cliente à monter sur la table. Demandez‐lui de s'allonger sur le dos pour que le bras avec les bâtonnets repose sur la table ou le support de bras. Positionnez son bras de manière à ce qu’il soit étendu et plié à 90 degrés au niveau du coude, paume de la main vers le haut. Son bras doit être bien soutenu et dans une position confortable. Étape 4 : placez un linge propre et sec sous son bras. Étape 5 : lavez‐vous les mains à l'eau et au savon. Séchez‐les avec une serviette à usage unique ou à l'air. Vous pouvez également utiliser un désinfectant alcoolique entre les clientes (dans ce cas, cependant, vous devez toujours vous laver à l'eau et au savon après chaque troisième cliente). Étape 6 : confirmez l’emplacement du/des bâtonnet(s) par palpation (figure 2 ci‐dessous). Pour savoir où faire l’incision, palpez les extrémités du/des bâtonnet(s). Figure 2. Localisation d'implants à un ou deux bâtonnets par palpation (vue en coupe)

Figure 3. Palpation d'un implant à un seul bâtonnet (vue superficielle)

Figure 4. Placement en V d’un implant à deux bâtonnets


Étape 7 : marquez l'emplacement de l'extrémité distale du bâtonnet à l'aide d'un stylo ou d'un marqueur. Ce sera le site de l'incision. Si un antiseptique contenant de l’alcool est utilisé pour préparer le bras, vous devez utiliser un stylo à encre permanente. Remarque sur l’emplacement des deux bâtonnets : idéalement, ils sont placés en forme de « V », comme illustré à la figure 4, de manière à être facilement accessibles lors du retrait en utilisant une seule incision à la

base du V, entre les extrémités distales des bâtonnets et en retirant d’abord le bâtonnet le plus proche de l’incision. Dans le cas où un bâtonnet est beaucoup plus éloigné de l’autre ou dans une configuration parallèle (score de disposition de 2 ou 3 avec VAP), trouvez le point situé entre les bâtonnets où ils sont les plus rapprochés. C'est là que vous devez faire votre incision, puis retirer les bâtonnets à travers cette seule incision. Étape 8 : lavez‐vous soigneusement les mains. Séchez‐les avec une serviette à usage unique ou séchez‐les à l'air. Étape 9 : mettez des gants stériles en utilisant la technique sans contact. Étape 10 : préparez le plateau à instruments en disposant les instruments et les fournitures stériles.

Retrait du ou des implants

Étape 1 : préparez le site de l'incision avec un antiseptique en essuyant deux fois dans un mouvement circulaire. Laisser sécher environ 2 minutes. Drapez le site de l'incision avec un champ opératoire propre ou stérile, tel qu'un champ « O » au centre. Vous pouvez également placer un drap propre autour du site de l'incision. Étape 2 : anesthésiez la région avec 1 mL de lidocaïne à 1% au site d'incision marqué. Injectez l’anesthésique local sous l’implant pour le maintenir près de la surface de la peau. L'anesthésie appliquée sur les bâtonnets les rend difficiles à palper. Faites attention à ne pas ajouter plus de 1 ml au départ ; une plus grande quantité d'anesthésique pourrait masquer la palpabilité, donc la localisation de l'implant, et le retrait pourrait ensuite être rendu difficile. REMARQUE : avant de faire une incision, vérifiez que l'anesthésique a bien pris effet en effectuant un test avec la pointe d’une pince. Étape 3 : appuyez sur l'extrémité proximale de l'implant pour le stabiliser ; un renflement peut apparaître, indiquant l'extrémité distale de l'implant. En partant de l'extrémité distale de l'implant, faites une incision longitudinale de 2 mm vers le coude, suffisamment profonde pour exposer le bâtonnet. Étape 4 : poussez délicatement l’implant vers l’incision jusqu’à ce que la pointe soit visible. Saisissez l’implant avec une pince mosquito courbe et retirez‐le délicatement. S’il s’agit de deux bâtonnets, retirez‐les un à la fois.


Étape 4a : si l'extrémité de l'implant n’est pas visible dans l'incision, insérez la pointe de la pince dans l'incision, saisissez l'implant et ôtez le tissu fibreux avec le scalpel coté mat ou une compresse stérile.

Étape 4b : une fois l'implant exposé, saisissez‐le avec une seconde paire de pince mosquito et retirez‐le délicatement.

Étape 5 : vérifiez que tout l’implant, qui mesure 4 / 4,3 cm de long, a été retiré en mesurant sa longueur. Si un implant partiel (moins de 4 / 4,3 cm) est retiré, la pièce restante doit être retirée. Montrez à la cliente le ou les implants entièrement retirés (facultatif). Informez‐la que les tissus fibreux peuvent encore être ressentis après la cicatrisation de la plaie et qu'il ne faut pas s'en inquiéter. Étape 6 : si vous retirez des implants à deux bâtonnets, répétez la procédure pour le deuxième bâtonnet à partir de l'étape 2.4

Fermer l’incision

Étape 1 : appliquez une pression sur l'incision avec une compresse pour arrêter tout saignement. Étape 2 : si la cliente n'a pas demandé un autre implant, nettoyez la zone autour de l'incision avec la solution antiseptique avec une compresse et passez à l'étape suivante. Si la cliente a demandé un autre implant, vous pouvez insérer un nouvel implant dans la même incision. Référez‐vous à la section Suivi contraceptif ci‐dessous pour plus de conseils. Etape 3: Rapprochez les bords de l'incision et fermer puis couvrez avec un pansement ou un ruban adhésif sur une compresse stérile. Etape 4 : appliquez un pansement compressif pour minimiser les saignements et les ecchymoses. Dites à la cliente de garder l’endroit propre et sec. Informez la cliente de revenir si le saignement ne diminue pas et que le pansement est souillé de sang. Etape 5 : demandez à la cliente d'enlever le pansement compressif après 48 heures et de retirer le ruban adhésif après la cicatrisation de l'incision (environ 3‐5 jours).

Soins aux clientes après le retrait

Inscrire dans le dossier de la cliente la date du retrait et préciser toute anomalie qui aurait pu survenir pendant le retrait (p. ex. retrait de l’implant est devenue légèrement difficile en raison d'une trop grande quantité d'anesthésique ou l'incision était de 4 mm).

Donner les instructions à la cliente sur les soins à apporter aux plaies :

Garder l’endroit autour du site d'insertion sec et propre pendant au moins 48 heures. L'incision peut être infectée si l’endroit est mouillé.

Laisser le bandage compressif en place pendant 48 heures et le pansement ou le ruban adhésif en place jusqu'à ce que l'incision guérisse (environ 3 à 5 jours).

Il peut y avoir des ecchymoses, un gonflement ou une sensibilité autour du site de retrait pendant quelques jours. Si la cliente ressent des douleurs après le retrait, elle peut prendre de l'ibuprofène (200‐400 mg), du paracétamol (325‐1 000 mg), de l'aspirine (325‐650 mg) ou d'autres analgésiques pour la soulager.


Le travail physique de routine peut être effectué immédiatement. Dites‐lui d'éviter de cogner l’endroit, de porter des choses lourdes ou d'exercer une pression inhabituelle sur l’endroit du retrait pendant environ une semaine.

Après la cicatrisation, le site de retrait peut être touché et lavé avec une pression normale.

Le tissu fibreux qui entourait les bâtonnets peut être ressenti pendant un certain temps après le retrait. Cette sensation disparaîtra dans quelques mois.

Dire à la cliente qu'une visite de suivi n'est pas nécessaire, mais qu'elle peut revenir à la structure sanitaire à tout moment si elle a besoin de soutien médical. Si des signes d'infection se manifestent, comme une inflammation (rougeur, chaleur et sensibilité accrue), si du pus se développe au site ou s'il y a une douleur persistante au bras pendant plusieurs jours, elle doit revenir à la clinique.

Garder la cliente en observation pendant au moins 15–20 minutes suivant le retrait. Vérifiez s'il y a des saignements excessifs au site de l'incision et demandez à la cliente comment elle se sent avant de la renvoyer à la maison. Elle doit recevoir des instructions écrites sur le soin des plaies après le retrait, si elles sont disponibles et appropriées.

Suivi contraceptif

Si la cliente souhaite continuer à utiliser des implants contraceptifs, un nouvel implant peut être inséré au moment du retrait de l’implant actuel. Le/les bâtonnets peuvent être réinsérés dans le même emplacement que l’implant récemment retiré. Dans le cas peu probable où le site de retrait ne conviendrait pas ou à la demande de la cliente, le nouvel implant peut être inséré dans l’autre bras. Il est important de tenir compte de la PI lors du retrait et de l'insertion d'implants subséquents. Pour réduire le risque d'infection après le retrait, recouvrez l'incision d'une compresse stérile, puis suivez les étapes suivantes :

Nettoyer les instruments, les gants et autres articles (plus de conseils ci‐dessous).

Éliminer les déchets (informations supplémentaires ci‐dessous).

Enlever les gants et se laver soigneusement les mains avec de l'eau et du savon.

Conseils rapides pour les retraits standard

Retirez les implants délicatement et avec précaution.

Utilisez les pratiques de prévention des infections recommandées.

Palpez l'emplacement de chaque bâtonnet et marquez les extrémités avec un stylo.

Injectez 1 mL d'anesthésique local sous l'extrémité distale du bâtonnet (près du site de l'incision d'origine).

Faites une petite incision de 2 mm. Si vous retirez deux bâtonnets, retirez d’abord le bâtonnet le plus proche de l’incision.

Si un anesthésique supplémentaire est nécessaire, injectez‐le dans la zone de l'incision et sous l'extrémité du bâtonnet.

Contrôlez le saignement en appliquant une pression.

Si vous ne pouvez pas retirer les bâtonnets dans les 30 minutes ou si la cliente ressent une douleur nerveuse, arrêtez la procédure pour assurer le confort de la cliente et référez‐la à un prestataire plus expérimenté dans le retrait d'implants.


Mettre une nouvelle paire de gants stériles.

Préparer à nouveau la zone d'incision avec l'antiseptique.

Placer un champ propre sur le bras (si nécessaire). REMARQUE : une anesthésie supplémentaire sera nécessaire pour l'insertion.

Élimination et décontamination des déchets L'élimination des déchets et la décontamination de l'équipement doivent s'effectuer dans le cadre institutionnel des directives de PI. La PI est un aspect important pour assurer des soins de qualité dans la prestation de services.

Avant de retirer les gants, jetez la seringue avec l'aiguille attachée et les lames de bistouri dans la boîte de sécurité ou le contenant à l'épreuve des perforations.

Une fois la procédure terminée, essuyez le sang et les liquides organiques des instruments chirurgicaux réutilisables avec une compresse humide et de l’eau. Nettoyez les instruments et équipements réutilisables dans les 30 minutes suivant la procédure, conformément aux consignes de nettoyage.

Pour certaines raisons, si les instruments ne peuvent pas être nettoyés dans les 30 minutes, plongez‐les dans une solution détergente enzymatique d’eau. Si les instruments doivent être transportés vers une zone de nettoyage centrale, couvrez‐les avec une serviette humide pour éviter les éclaboussures pendant le transport.

Le champ opératoire (s'il est utilisé) doit être lavé et stérilisé avant d'être réutilisé. Placez dans un récipient sec et couvert et déposer dans la zone de lavage désignée.

Tout en portant des gants, placez tous les objets contaminés (compresses, coton et autres déchets) dans un récipient étanche, correctement identifié et muni d'un couvercle hermétique, ou dans un sac en plastique.

Retirez les gants en les retournant vers l'extérieur.

Éliminez les gants en les plaçant dans un contenant étanche ou un sac en plastique.

Lavez‐vous soigneusement les mains avec de l'eau et du savon. Les sécher avec un chiffon propre et sec à usage unique ou sécher à l'air.

Éliminez tous les déchets en les séparant de façon appropriée et en les plaçant dans des contenants appropriés (p. ex., boîtes pour objets pointus, déchets contaminés, déchets pathologiques, déchets municipaux généraux).

Maintenant vous êtes prêt pour la pratique !


Module 2. Guide de la séance d'apprentissage de l’apprenant

Durée : 1–2 heures (en tout ou en sessions plus courtes)

Sujet : Retrait standard de l'implant

Objectifs de la session : à la fin de cette session, vous serez en mesure de :1. Utiliser le score VAP pour anticiper le niveau de difficulté de retrait de l’implant. 2. Vous préparer au retrait de l’implant standard. 3. Effectuer le retrait standard des implants sur le modèle de bras en utilisant la liste de vérification des compétences cliniques.

4.Appliquer les techniques appropriées pour la PI et l'élimination des déchets.

Mise en place :

1. Travailler en équipes de deux au moins, si possible. Prendre son tour en tant que prestataire et observateur. Si vous travaillez seul, utilisez la liste de vérification en cochant au fur et à mesure.

2. Préparer les modèles de bras. Rassembler le matériel et les fournitures nécessaires au retrait de l’implant.

3. Avoir une copie de la liste de vérification des compétences cliniques (annexe C) et de l’outil de travail.

Ressources:

Modèle de bras

Bâtonnet(s) d’implant(s)

Matériel et fournitures pour le retrait des implants

Liste de vérification des compétences cliniques (Annexe C)

Outils de travail pour le retrait des implants (Annexe D)


Activité : s’exercer au retrait des implants sur le modèle de bras Conseils pour la pratique : retirer les bâtonnets délicatement, avec prudence et patience. Au cours de ces séances de pratique, vous allez démontrer vos compétences lorsque vous identifiez les difficultés de la procédure de retrait des implants à l’aide du modèle de bras. Pratiquer l’activité : effectuer les étapes suivantes :

1. Déterminer qui jouera le rôle de prestataire et qui agira en tant qu’observateur.

2. L’observateur doit avoir une copie de la liste de vérification et se familiariser avec les étapes à suivre.

3. Le prestataire doit utiliser cette opportunité pour simuler un retrait réel d’implant (y compris la fourniture simulée d’anesthésique) sur le modèle de bras, tandis que l’observateur utilise la liste de vérification pour évaluer la performance du prestataire. L'observateur peut s'arrêter et encadrer au besoin pour que le prestataire ne continue pas les actions incorrectes. Donner des conseils de manière amicale et constructive.

4. Une fois la procédure terminée, revoir ensemble la liste de vérification et prendre quelques minutes pour parler de ce qui s'est passé au cours de la procédure du point de vue du prestataire (auto‐évaluation) et de l'observateur (évaluation objective à l'aide de la liste de vérification).

5. Changement de rôle. Là encore, l’observateur doit évaluer la performance du prestataire à l’aide de la liste de vérification.

6. Compléter l'activité à nouveau.

7. Vous avez terminé cette activité lorsque chaque membre de l'équipe a eu la possibilité de jouer chaque rôle deux fois ou chaque fois que l’apprenant a maitrisé la compétence (en suivant les étapes de la liste de vérification).

Le facilitateur sera disponible pendant cette séance de pratique pour donner son feedback et répondre à toutes les questions.



Points clés :

Retirer les implants délicatement et avec précaution.

Palper l'emplacement de chaque bâtonnet et le marquer avec un stylo.

Injecter une petite quantité d'anesthésique local (1 mL) sous l'extrémité distale du/des bâtonnet(s) (près du site de l'incision d'origine).

Si le bâtonnet est correctement positionné, seule une petite incision (2 mm) est nécessaire. Si vous retirez deux bâtonnets, retirez d'abord bâtonnet le plus proche de l'incision.

Evaluation de la session (ce qui a bien marché/ce qui n’a pas marché/que modifier pour la prochaine session, etc.)

Une fois que vous avez acquis les compétences nécessaires pour retirer un implant à l'aide du modèle de bras (après avoir été évalué à l'aide de la liste de vérification des compétences), travaillez avec votre facilitateur pour programmer un retrait d’implant avec des clientes. Vous aurez peut‐être plus de chances d’avoir des clientes si vous coordonnez cette activité à une campagne de sensibilisation avec la PF.


Module 3. Effectuer des retraits d’implant difficiles (facultatif)

Attentes de l'apprenant et résultats d'apprentissage Le contenu de ce module vous sera enseigné par le facilitateur à l’aide de présentations courtes et interactives. Vous devrez suivre en utilisant cette section de module comme guide et référence. Le facilitateur vous posera des questions et vous lui poserez toutes les questions que vous pourriez avoir sur le contenu. Le facilitateur fera la démonstration du retrait difficile d’un implant à l’aide de la technique en U modifiée. Vous aurez ensuite l'occasion de pratiquer cette activité avec vos pairs, à l'aide d’un modèle de bras de la liste de vérification clinique (annexe C). Pendant la pratique, le facilitateur sera disponible pour toutes questions et offrira un feedback à mesure qu'il observe l'activité. Après suffisamment de pratique, vous allez démontrer vos compétences à l’aide de la liste de vérification avant de travailler avec des clientes. A la fin de ce module, vous serez en mesure de :

Offrir un counseling respectueux et attentif avant le retrait de l’implant, répondre à toutes les questions que la femme peut avoir et s'assurer qu'elle comprend le processus.

Reconnaître les variations de l’emplacement de l'implant en fonction de la visibilité, de la disposition et de la palpabilité (VAP), et évaluer s'il s'agit d'un retrait standard ou difficile.

Effectuer le retrait de l’implant mal positionné à l'aide de la technique en U modifiée.

Appliquer les connaissances des légères variations de la pose de l'implant pour un retrait réussi.

Retrait d'un implant à l'aide de la technique en U modifiée

Préparation

Lorsqu'une cliente se présente avec un implant inséré profondément, vous devez passer en revue ses antécédents, examinez ses notes et utiliser le système VAP pour identifier les caractéristiques susceptibles de rendre le retrait difficile. Le/les bâtonnets peuvent être palpables en profondeur (en utilisant une pression accrue) ou non palpables. Si le/les bâtonnets ne sont pas palpables du tout, confirmez avec un autre prestataire expérimenté dans l'établissement de santé. Si vous ne parvenez pas tous les deux à localiser le/les bâtonnets, référez la cliente pour la localisation par ultrasons. Les ultrasons sont capables de confirmer la profondeur et la position de tout type de bâtonnets. L'échographie est préférable à la radiographie, car elle ne fonctionne qu'avec les marques d'implants radio‐opaques, Nexplanon et Jadelle. De plus, les ultrasons ne peuvent pas déterminer la profondeur de l'implant. Le/les bâtonnets doivent être définitivement localisées par imagerie ou par palpation profonde avant qu'un prestataire expérimenté ne procède à ce retrait difficile. Si vous n'êtes pas en mesure d'accompagner la cliente à l'unité d'imagerie, assurez‐vous que l'échographiste ou le radiologue marque l'emplacement des deux extrémités de l'implant sur le bras avec un marqueur qui ne se détache pas facilement de la peau. Dites à la cliente de ne pas tacher ou laver les marques jusqu'à ce qu'elle revienne vers vous pour la procédure de retrait.


Technique du retrait

La technique du U modifié est utilisée pour enlever les bâtonnets localisés et palpables en profondeur ou non palpables qui n'ont pas été localisés. Ne tentez pas le retrait avant la localisation. Vous utiliserez l'équipement de retrait standard avec une pince de vasectomie modifiée supplémentaire pour saisir l'implant de l'intérieur de l'incision (la pointe annelée mesure 2,2 mm de large et s'adapte parfaitement à la largeur de l'implant). Une autre différence par rapport à la technique de retrait standard est que l'incision se fait au milieu de l'implant, par opposition à son extrémité distale. En soulevant le bâtonnet par le milieu, on crée une boucle en forme de U pendant le retrait. Si la cliente ressent une douleur nerveuse pendant le retrait, arrêtez et référez à un chirurgien. Fournitures nécessaires :

Kit d'équipement pour les retraits standard

Pince à vasectomie modifiée (Figure 5)

Instructions étape par étape pour la technique de retrait en U modifiée du/des bâtonnet(s) Voir l’outil de travail (Annexe D).

Se préparer

Etape 1 : avant de commencer l'intervention, assurez‐vous que la cliente n'est pas allergique aux solutions antiseptiques ou à l'anesthésie locale. Etape 2 : assurez‐vous que la cliente s'est lavé tout le bras avec de l'eau et du savon et qu'elle l'a bien rincé, en veillant à enlever toute trace de savon (le savon résiduel diminue l'efficacité de certains antiseptiques). Ceci est particulièrement important lorsque l'hygiène du client est mauvaise. Etape 3 : aidez la cliente à monter sur la table. Demandez‐lui de s'allonger sur le dos pour que le bras avec les bâtonnets repose sur la table ou le support de bras. Positionnez son bras de manière à ce qu’il soit étendu et plié à 90 degrés au niveau du coude, paume de la main vers le haut. Son bras doit être bien soutenu et dans une position confortable. Etape 4 : placez un linge propre et sec sous son bras. Etape 5 : lavez‐vous les mains à l'eau et au savon. Séchez‐les à l'aide d'une serviette à usage unique ou à l'air. Vous pouvez également utiliser un désinfectant alcoolique entre les clients (dans ce cas, cependant, vous devez toujours vous laver à l'eau et au savon après chaque troisième cliente). Etape 6 : confirmez l’emplacement du bâtonnet par palpation (figure 2 ci‐dessous). Pour savoir où faire

l’incision, palpez les extrémités du/des bâtonnet(s). Pour les bâtonnets palpables en profondeur,

marquez les deux extrémités de l’implant et le point central comme site de l’incision. Utilisez un

marqueur imperméable qui ne pourra pas s’effacer avec l'antiseptique. Si un implant non palpable a été

Figure 5. Pince à vasectomie modifiée


localisé par imagerie, son emplacement doit être identifié par des marques sur la peau. Placez le bras

dans la position exacte où l’implant était localisé et marqué. Marquez le point central entre ces deux

extrémités comme site d'incision.

Remarque sur la disposition à deux bâtonnets : idéalement, les bâtonnets sont placés en forme de « V » (voir Figure 6), et sont donc accessibles pendant la technique en U modifié en utilisant une seule incision à un tiers de la base du V et entre les deux bâtonnets. Cependant, dans certains cas, quand un bâtonnet est beaucoup plus éloigné que l’autre ou dans une configuration parallèle (score de disposition de 2 ou 3 en utilisant VAP), trouvez le point entre les tiges où elles sont les plus rapprochées. C'est là que vous devez faire votre incision, puis retirer les bâtonnets à travers la même incision. Etape 7 : bien se laver et se sécher les mains. Les sécher avec une serviette à usage unique ou à l’air. Etape 8 : enfilez des gants stériles sur les deux mains à l’aide de la technique sans toucher. Etape 9 : disposez les instruments et les fournitures, y compris la pince de vasectomie modifiée.

Retrait du/des bâtonnet(s)

Etape 1 : préparez le site de l'incision avec un antiseptique en essuyant deux fois dans un mouvement circulaire. Laisser sécher environ 2 minutes. Drapez le site de l'incision avec un champ opératoire propre ou stérile, avec un orifice au milieu. Vous pouvez également placer un drap propre autour du site de l'incision Etape 2 : au point d'incision marqué, injectez 1,5 mL de lidocaïne à 1 % jusqu'à l'implant et dans le site de dissection prévu. Etape 3 : faites une incision longitudinale de 4 mm (dans la même direction que l'implant) au‐dessus du milieu de l'implant. Disséquez franchement le tissu avec une pince droite ou une pince mosquito jusqu'à l'implant. Etape 4 : saisir l’implant avec la pince de vasectomie modifiée, Une fois que l'implant est dans l'anneau de la pince, soulevez‐le et retirez‐le de l'incision. Pour aider à stabiliser l’implant à cette étape, vous pouvez appuyer fermement avec votre autre main sur l’extrémité proximale de l’implant. Etape 5 : avec des compresses (vous pouvez également utiliser une pince à dissection pointue, une pince mosquito ou le coté mat d'une lame de scalpel) disséquez le tissu fibreux formé autour de l'implant. Etape 6 : tirez l’implant exposé avec une deuxième pince. Etape 7. S’il s’agit d’un implant à deux bâtonnets, répétez les étapes 4 à 6 pour le deuxième bâtonnet.


Fermer l’incision

Etape 1 : appliquez une pression sur l'incision avec une compresse pour arrêter tout saignement. Etape 2 : nettoyez la zone autour de l'incision avec la solution antiseptique avec une compresse et passez à l'étape suivante. Si la cliente a demandé un autre implant, vous pouvez insérer un nouvel implant dans l'autre bras ou à plus de 1 cm du site de retrait. REMARQUE : la réinsertion dans le même site d'incision peut entraîner une insertion en profondeur. Etape 3 : rapprochez les bords de l'incision et fermer avec du sparadrap chirurgical, puis couvrir avec un pansement ou un ruban adhésif sur une compresse stérile. Une suture peut être utilisée si nécessaire. Etape 4 : appliquez un pansement compressif pour minimiser les saignements et les ecchymoses. Dites à la cliente de garder l’endroit propre et sec. Informez la cliente de revenir si le saignement ne diminue pas et que le pansement est souillé de sang. Etape 5 : demandez à la cliente d'enlever le pansement compressif après 48 heures et de retirer le ruban adhésif après la cicatrisation de l'incision (environ 3‐5 jours).

Soins aux clientes après le retrait

Inscrire dans le dossier de la cliente la date du retrait et préciser toute anomalie qui aurait pu survenir pendant le retrait (p. ex. l’incision était de plus de 4 mm ou les bâtonnets étaient cassés).

Donner les instructions à la cliente sur les soins à apporter aux plaies :

Garder l’endroit autour du site d'insertion sec et propre pendant au moins 48 heures. L'incision peut être infectée si l’endroit est mouillé.

Laisser le bandage compressif en place pendant 48 heures et le pansement ou le ruban adhésif en place jusqu'à ce que l'incision guérisse (environ 3 à 5 jours).

Il peut y avoir des ecchymoses, un gonflement ou une sensibilité autour du site de retrait pendant quelques jours. Si la cliente ressent des douleurs après le retrait, elle peut prendre de l'ibuprofène (200‐400 mg), du paracétamol (325‐1 000 mg), de l'aspirine (325‐650 mg) ou d'autres analgésiques pour la soulager.

Le travail physique de routine peut être effectué immédiatement. Dites‐lui d'éviter de cogner l’endroit, de porter des choses lourdes ou d'exercer une pression inhabituelle sur l’endroit du retrait pendant environ une semaine.

Après la cicatrisation, le site de retrait peut être touché et lavé avec une pression normale.

Le tissu fibreux qui entourait les bâtonnets peut être ressenti pendant un certain temps après le retrait. Cette sensation disparaîtra dans quelques mois.

Dire à la cliente qu'une visite de suivi n'est pas nécessaire, mais qu'elle peut revenir à la structure sanitaire à tout moment si elle a besoin de soutien médical. Si des signes d'infection se manifestent, comme une inflammation (rougeur, chaleur et sensibilité accrue), si du pus se développe au site ou s'il y a une douleur persistante au bras pendant plusieurs jours, elle doit revenir à la clinique.

Garder la cliente en observation pendant au moins 15–20 minutes suivant le retrait. Vérifier s'il y a des saignements excessifs au site de l'incision et demandez à la cliente comment elle se sent avant


de la renvoyer à la maison. Elle doit recevoir des instructions écrites sur le soin des plaies après le retrait, si elles sont disponibles et appropriées.

Pour de plus amples informations sur le retrait d'implants mal placés, voir l'annexe E, « Scénarios pour les retraits difficiles d’implants ».

Suivi contraceptif Si la cliente souhaite continuer à utiliser des implants contraceptifs, un nouvel implant peut être inséré immédiatement après le retrait de l’implant précédent. Le ou les nouveaux bâtonnets doivent être insérés à au moins 1 cm du site d'incision ou sur l'autre bras pour prévenir une autre insertion profonde dans le même canal d’insertion. Il est important de tenir compte de la PI lors du retrait et de l'insertion d'implants subséquents. Pour réduire le risque d'infection après le retrait, recouvrez l'incision d'une compresse stérile, puis suivez les étapes suivantes :

Nettoyez les instruments, les gants et autres articles (plus de conseils ci‐dessous).

Éliminez les déchets (informations supplémentaires ci‐dessous).

Enlevez les gants et lavez‐vous soigneusement les mains avec de l'eau et du savon.

Mettez une nouvelle paire de gants stériles.

Préparez à nouveau la zone d'incision avec l'antiseptique.

Placez un champ propre sur le bras (si nécessaire). REMARQUE : une anesthésie supplémentaire sera nécessaire pour l'insertion.

Élimination et décontamination des déchets

Conseils rapides pour les retraits difficiles : bâtonnets cassésSi les bâtonnets ne sont pas palpables :

Obtenez l'emplacement exact par ultrasons. N’essayez pas de faire le retrait sans confirmer l'emplacement exact de l'implant.

Référez la cliente à un expert si les bâtonnets sont insérés trop profondément pour votre niveau de confort.

Si les bâtonnets sont cassés :

Palpez le bras pour localiser les morceaux cassés. N'essayez pas de faire le retrait avant d'avoir localisé définitivement les morceaux cassés.

Essayez de saisir les deux bâtonnets cassés à travers le même site d'incision.

Si un bâtonnet cassé n'est pas retiré dans les 30 minutes ou si vous ne parvenez pas à le retirer, référer la cliente à un prestataire plus expérimenté.

Si un bâtonnet cassé est resté dans le bras :

Donnez une méthode contraceptive de secours jusqu'à son retrait.

Dites à la femme de revenir après 4 à 6 semaines, lorsque le site d'incision est complètement guéri.


L'élimination des déchets et la décontamination de l'équipement doivent s'effectuer dans le cadre institutionnel des directives de PI. La PI est un aspect important pour assurer des soins de qualité dans la prestation de services.

Avant de retirer les gants, jetez la seringue avec l'aiguille attachée et les lames de bistouri dans la boîte de sécurité ou le contenant à l'épreuve des perforations.

Une fois la procédure terminée, essuyez le sang et les liquides organiques des instruments chirurgicaux réutilisables avec une compresse humide et de l’eau. Nettoyez les instruments et équipements réutilisables dans les 30 minutes suivant la procédure, conformément aux consignes de nettoyage.

Pour certaines raisons, si les instruments ne peuvent pas être nettoyés dans les 30 minutes, plongez‐les dans une solution détergente enzymatique d’eau. Si les instruments doivent être transportés vers une zone de nettoyage centrale, couvrez‐les avec une serviette humide pour éviter les éclaboussures pendant le transport.

Le champ opératoire (s'il est utilisé) doit être lavé et stérilisé avant d'être réutilisé. Placez dans un récipient sec et couvert et déposer dans la zone de lavage désignée.

Tout en portant des gants, placez tous les objets contaminés (compresses, coton et autres déchets) dans un récipient étanche, correctement identifié et muni d'un couvercle hermétique, ou dans un sac en plastique.

Retirez les gants en les retournant vers l'extérieur.

Éliminez les gants en les plaçant dans un contenant étanche ou un sac en plastique.

Lavez‐vous soigneusement les mains avec de l'eau et du savon. Les sécher avec un chiffon propre et sec à usage unique ou sécher à l'air.

Éliminez tous les déchets en les séparant de façon appropriée et en les plaçant dans des contenants appropriés (p. ex., boîtes pour objets pointus, déchets contaminés, déchets pathologiques, déchets municipaux généraux).

Maintenant vous êtes prêt pour la pratique !


Module 3. Guide de la session pratique pour l’apprenant

Durée : 3–4 heures (en tout ou en sessions plus courtes)

Sujet : Retrait difficiles d’implants par la technique en U modifiée

Objectifs de la session : à la fin de cette session, vous serez en mesure de :

8. Vous préparer au retrait de l'implant par la technique en U modifiée.

9. Réaliser le retrait de l’implant par la technique en U modifiée sur un modèle de bras en utilisant la liste de vérification des compétences cliniques.

10. Appliquer les techniques appropriées pour la PI et l'élimination des déchets.

Mise en place :

1. Travailler en équipes de deux au moins, si possible. Chaque apprenant prend son tour en tant que prestataire et observateur. SI vous êtes seul, exercez‐vous individuellement, en cochant la liste de vérification au fur et à mesure.

2. Préparer le modèle de bras. Rassembler le matériel et les fournitures nécessaires au retrait de l’implant inséré profondément.

3. Avoir une copie de la liste de vérification des compétences cliniques (annexe C) et de l'outil de travail (annexe D)

Ressources :

Modèle de bras

Bâtonnets d’implants insérés dans le modèle de bras, dans ou sous la mousse afin de simuler un implant inséré profondément

Matériel et fournitures pour le retrait des implants

Pince de vasectomie modifiée

Liste de vérification des compétences cliniques pour les implants insérés profondément (annexe C)

Outils de travail pour le retrait des implants (annexe D)


Activité : pratiquer le retrait des implants insérés profondément à l’aide de la technique en U modifiée, sur le modèle de bras. Conseils pour la pratique : retirez les bâtonnets délicatement, avec prudence et patience. Au cours de ces séances de pratique, vous allez démontrer vos compétences lorsque vous identifiez les difficultés de la procédure de retrait des implants à l’aide du modèle du bras. Pratiquer l’activité : effectuer les étapes suivantes :

1. Déterminer qui jouera le rôle de prestataire et qui agira en tant qu’observateur.

2. Utiliser la liste de vérification des compétences cliniques et l’outil de travail (en annexe). Les observateurs doivent avoir une copie de la liste de vérification et se familiariser avec les étapes à suivre.

3. Le prestataire doit utiliser cette opportunité pour simuler un retrait réel d’implant (y compris la fourniture simulée d’anesthésique) sur le modèle de bras, tandis que l’observateur utilise la liste de vérification pour évaluer la performance du prestataire. L'observateur peut s'arrêter et encadrer au besoin pour que le prestataire ne continue pas les actions incorrectes. Donner des conseils de manière amicale et constructive.

4. Une fois la procédure terminée, revoir ensemble la liste de vérification et prendre quelques minutes pour parler de ce qui s'est passé au cours de la procédure du point de vue du prestataire (auto‐évaluation) et de l'observateur (évaluation objective à l'aide de la liste de vérification).

5. Changement de rôle. Là encore, l’observateur doit évaluer la performance du prestataire à l’aide de la liste de vérification.

6. Compléter l'activité à nouveau.


7. Vous avez terminé cette activité lorsque chaque membre de l'équipe a eu la possibilité de jouer chaque rôle deux fois ou chaque fois que l’apprenant a maitrisé la compétence (en suivant les étapes de la liste de vérification.



Points clés :

Localiser l’implant/les implants insérés non palpables avant le retrait. S'ils sont palpables, marquer la position des deux extrémités du bâtonnet sur le bras en faisant une marque avec un stylo.

Retirer le/les implants délicatement et avec précaution.

Injecter 1,5 mL d'anesthésique local sous le bâtonnet et à proximité du site d'incision.

Si les bâtonnets sont correctement positionnés, seule une petite incision (4 mm) est nécessaire. Si on retire deux bâtonnets, retirer d'abord le bâtonnet le plus proche de l'incision.

Evaluation de la session (ce qui a bien marché/ce qui n’a pas marché/que modifier pour la prochaine session, etc.)

Une fois que vous avez acquis les compétences nécessaires pour le retrait difficile de l’implant avec la technique en U modifiée à l’aide du modèle de bras (après avoir été évalué à l'aide de la liste de vérification des compétences), travaillez avec votre facilitateur pour programmer un retrait d’implant avec des clientes. Vous aurez peut‐être plus de chances d’avoir des clientes si vous coordonnez cette activité à une campagne de sensibilisation avec la PF.


Annexe A. Tableau de référence rapide des critères de recevabilité médicale

FHI 360, United States Agency for International Development. 2016. Quick Reference Chart for the WHO Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. Durham, North Carolina: FHI 360


Annexe B. Jeux de rôles

Pourquoi nous utilisons des jeux de rôle Les jeux de rôle permettent aux apprenants d'appliquer de nouvelles connaissances et compétences techniques dans des situations simulant celles qu'ils rencontrent au travail. Cette activité facilite le transfert de l’apprentissage sur le lieu de travail afin d’améliorer la performance au travail. Les jeux de rôle exigent des apprenants qu'ils réagissent au moment présent et appliquent les informations techniques et les procédures qu'ils ont apprises. En outre, les jeux de rôle facilitent le transfert des connaissances en offrant aux apprenants des opportunités pour :

Pratiquer dans un environnement sûr et non menaçant où il est permis de faire des erreurs.

Travailler en petits groupes et observer le facilitateur démontrer le rôle du prestataire, ce qui aide les apprenants à l'aise à essayer de nouvelles approches.

Devenir confiant en utilisant des outils de travail et des outils pour faciliter l'exécution des tâches.

Recevoir un feedback ciblé et un soutien après qu'ils jouent le rôle d'un prestataire. Un feedback immédiat est essentiel pour que les apprenants atteignent un niveau de compétence élevé et répondent aux attentes en matière de performances sur le lieu de travail.

Instructions pour les jeux de rôles Lorsque les apprenants s'entraînent par groupes de trois, déterminez qui jouera en premier le prestataire, la cliente et l'observateur. Le groupe effectuera une rotation de chaque rôle pour donner à chaque apprenant l'occasion de mettre en pratique ses compétences de conseil en tant que prestataire. Lors de l'utilisation du jeu de rôle pour l'évaluation, le facilitateur agira en tant que cliente et l'apprenant sera le prestataire. À la fin du jeu de rôle, le prestataire remplira la liste de vérification des techniques de conseil en observateur afin de déterminer la compétence de l’apprenant.

Instructions à l'intention des prestataires pour les jeux de rôle

Faites comme si vous rencontriez le client pour la première fois. N'oubliez pas de :

Développer une relation avec la cliente. Demandez‐lui son nom, son âge et la raison de sa visite.

Évaluer les objectifs, les préoccupations et les intentions de la cliente en matière de santé reproductive et de fertilité.

Aborder les raisons principales et secondaires de la visite de la cliente.

Faciliter le processus décisionnel de la cliente.

Intégrer les informations et les services liés aux autres problèmes de santé reproductive, le cas échéant.

Aider la cliente à appliquer sa décision). Appliquez votre expérience antérieure avec ce que vous avez appris de la formation et utilisez des outils de travail et des outils appropriés pour répondre aux préoccupations de la cliente.


Instructions à l'intention des observateurs pour les jeux de rôle

Avant le début de l'interaction :

Passez en revue la liste de vérification pour l'observation du jeu de rôle associée au scénario du jeu de rôle (une liste de vérification distincte existe pour chacun) afin de vous familiariser avec les comportements que vous observez et leur emplacement dans la liste de vérification.

Tout en observant les interactions entre le prestataire et la cliente, n'oubliez pas de :

Utiliser la liste de vérification des observations pour prendre des notes sur ce qui se passe pendant l'interaction.

Noter dans quelle mesure le prestataire résout les problèmes propres à chaque cas dans l'espace prévu à cet effet.

Vous préparer à informer le prestataire sur la manière dont il a répondu aux besoins de la cliente. Prêtez une attention particulière à la question de savoir si le prestataire :

A aidé la cliente à gérer son anxiété.

A permis à la cliente de prendre une décision éclairée sur la manière de poursuivre son utilisation de la PF (ou sa décision d'interrompre son traitement).

Veillé à ce que la cliente remplisse les critères d'admissibilité médicaux pour la méthode qu'elle utilise ou une autre méthode si elle décide de changer de méthode.

A aidé la cliente à prendre sa décision en matière de gérer ou d'arrêter l'utilisation de l'implant.

Répondu de manière appropriée à toute préoccupation ou question de la cliente.

Instructions pour le jeu de rôle de la cliente

Avant le début de l'interaction :

Lire la fiche d’information de la cliente et s’assurer de bien comprendre la situation de votre personnage.

Choisir un nom pour votre personnage. Indiquer votre nom et votre âge au prestataire.

Pendant l'interaction, proposer des informations uniquement lorsque le prestataire pose des questions pertinentes. Utiliser les informations fournies dans la fiche d’information de votre cliente pour répondre aux questions du prestataire. Ne pas hésiter à poser des questions au prestataire.


Scénarios de jeu de rôle et listes de vérification pour les observations du jeu de rôle Scénario #1

Scénario 1 : Utilisatrice d’implant —Information à propos de la cliente

Description de la cliente Vous avez 30 ans et vous avez récemment commencé à utiliser Implanon. Vous avez eu des saignements menstruels irréguliers au cours des derniers mois et envisagez de changer de méthode, car les saignements vous gênent, ainsi que votre partenaire. N'offrez ces informations que lorsque le prestataire vous a posé des questions pertinentes :

Vous utilisez l’implant depuis 5 mois.

Le saignement a commencé quelques semaines après l’insertion de l’implant.

Vous n'avez jamais eu ce type de saignement irrégulier auparavant.

L’implant est toujours dans votre bras (vous pouvez le sentir).

Vous n'éprouvez aucune sensibilité des seins ou d'autres signes de grossesse.

Vous n'êtes pas post‐partum.

Vous ne fumez pas de cigarettes ou n’avez pas des antécédents de thrombose veineuse profonde (vous êtes médicalement admissible aux COC s'ils sont proposés).

Vous n'êtes pas satisfaite et le réconfort que vous offre le prestataire n'est pas suffisant. Vous aimeriez qu'une intervention médicale quelconque arrête ou ralentisse le saignement afin de pouvoir continuer à utiliser l'implant.

Scénario 1 : Utilisatrice d’implant —liste de vérification pour l’observateur

Cochez la case si le prestataire maitrise les compétences de counseling. Sinon, laissez la case vide.

1. Le prestataire fait‐il preuve de respect et évite‐t‐il de juger la cliente ?

2. Le prestataire maintient‐il une posture et un contact visuel détendus, amicaux et attentifs ?

3. Le prestataire utilise‐t‐il correctement des questions ouvertes et un langage simple et clair ?

4. Le prestataire demande‐t‐il à la cliente comment elle se sent et fait‐il preuve d'empathie envers elle à propos du motif de sa visite ?

5. Le prestataire demande‐t‐il à la cliente depuis combien de temps elle a l’implant ?

6. Le prestataire demande‐t‐il à la cliente quels effets secondaires elle ressent ?

7. Le prestataire demande‐t‐il quand le saignement a commencé ?

8. Le prestataire demande‐t‐il si la cliente a eu des saignements similaires ou des saignements vaginaux inexpliqués avant d'utiliser l'implant ?

9. Le prestataire confirme‐t‐il la présence du ou des implants en palpant le bras de la femme ?

10. Le prestataire pose‐t‐il des questions pour exclure une grossesse ?

11. Le prestataire assure‐t‐il la cliente que les saignements abondants et irréguliers sont souvent un effet secondaire chez les utilisatrices d'implants et que ces effets disparaissent après quelques mois ?

12. Le prestataire évalue‐t‐il si la cliente sera satisfaite sans aucune intervention médicale supplémentaire ?



13. Le prestataire offre‐t‐il une faible dose de COC (une fois par jour pendant 21 jours) ou d'ibuprofène (800 mg trois fois par jour pendant 5 jours) ?

14. Le prestataire informe‐t‐il la cliente qu'elle peut revenir pour un suivi médical à tout moment, en particulier si l'utilisation de COC ou d'ibuprofène ne résout pas les saignements irréguliers

15. Le prestataire demande‐t‐il à la cliente si elle est satisfaite des mesures qui sont prises ?

Nombre total de cases cochées /15

Commentaires supplémentaires sur la performance du prestataire Forces : Domaines à améliorer :


Scénario #2


Description de la cliente Vous avez 31 ans et vous n’avez pas d’enfants. Vous utilisez l'implant depuis 2 ans. Vous êtes retournée à l'établissement de santé parce que vous et votre mari voulez des enfants.

N'offrez ces informations que lorsque le prestataire vous a posé des questions pertinentes :

Vous espérez tomber enceinte le plus tôt possible.

Vous craignez que la procédure de retrait ne soit douloureuse et qu'il ne vous reste une cicatrice.

Une amie vous a dit que cela pouvait prendre des mois pour tomber enceinte après avoir utilisé un implant.

Scénario 2 : utilisatrice d’implant — Liste de vérification pour l’observateur

Cochez la case si le prestataire maitrise les compétences de counseling. Sinon, laissez la case vide

1. Le prestataire fait‐il preuve de respect et évite‐t‐il de juger la cliente?



4. Le prestataire demande‐t‐il à la cliente comment elle se sent et fait‐il preuve d'empathie envers elle ?


6. Le prestataire confirme‐t‐il la présence de/des implant(s) en palpant le bras de la femme ?

7. Le prestataire réévalue‐t‐il les objectifs de la cliente en matière de santé reproductive, ses intentions en matière de fertilité et ses projets de vie ?

8. Le prestataire décrit‐il la procédure de retrait des implants contraceptifs et apaise‐t –il les craintes de la cliente ?


Commentaires supplémentaires sur la performance du prestataire :

Forces :

Domaines à améliorer :


Scénario #3 Scénario 3 : Utilisatrice d’implant —Information à propos de la cliente

Description de la cliente Vous êtes une femme mariée de 36 ans avec quatre enfants. Vous utilisez l'implant depuis 2 mois. Avant l’initiation à la méthode, vous avez remarqué de légers saignements, en particulier après un rapport sexuel. Cela ne vous a pas dérangé suffisamment pour rechercher un traitement, mais vous avez maintenant des saignements vaginaux fréquents et abondants. Vous êtes retournée à l'établissement de santé parce que vous êtes maintenant inquiète et mal à l'aise avec ces modifications de saignement. N'offrez ces informations que lorsque le prestataire vous a posé des questions pertinentes :

Vous avez eu un problème de saignement pendant des mois avant d’avoir un implant.

Les saignements sont survenus après les rapports sexuels, mais ils sont maintenant fréquents et abondants.

Vous craignez que cela ait été causé par l'implant et vous vous demandez si vous pouvez utiliser une autre méthode de contraception.

Vous n'avez jamais fait l'objet d'un dépistage du cancer du col utérin.

Scénario 3 : utilisatrice d’implant — Liste de vérification pour l’observateur

Cochez la case si le prestataire maitrise les compétences de counseling. Sinon, laissez la case vide

1. Le prestataire fait‐il preuve de respect et évite‐t‐il de juger la cliente ?



4. Le prestataire demande‐t‐il à la cliente comment elle se sent et fait‐il preuve d'empathie envers elle ?


6. Le prestataire demande‐t‐il quand le saignement a commencé ?

7. Le prestataire confirme‐t‐il la présence du ou des implants en palpant le bras de la femme ?

8. Le prestataire demande‐t‐il si la femme a déjà fait l'objet d'un dépistage du cancer du col de l'utérus ou si elle a eu un examen vaginal récent ?

9. Le prestataire explique‐t‐il que la cause du saignement vaginal est probablement le résultat d'une affection distincte ?

10. Le prestataire tente‐t‐il de traiter ou de référer la femme pour un suivi lié au saignement vaginal ?


Commentaires supplémentaires sur la performance du prestataire Forces : Domaines à améliorer :


Annexe C. Liste de vérification des compétences cliniques pour le retrait d'implants

Liste de vérification pour le counseling et les compétences cliniques : retrait standard Evaluer la performance de chaque étape ou tâche observée à l'aide de l'échelle d'évaluation suivante :

2 1 0

L’apprenant a exécuté l’étape ou la tâche conformément à la procédure standard ou aux directives.

L'apprenant a exécuté la tâche de manière inadéquate ou incomplète.

L'étape, la tâche ou la compétence ne s'appliquait pas au cas réalisé par l'apprenant lors de l'évaluation.

Remarque : si l'apprenant a plusieurs clientes, utiliser chaque colonne pour évaluer leurs performances et enregistrer les scores de chaque cliente/cas.

Liste de vérification pour le counseling et les compétences cliniques pour le retrait standard de l’implant

Etape/tache Cas

1 2 3 4 5

Counseling préalable au retrait

1. Accueillir la cliente avec respect et amabilité.

2. Ecouter attentivement la réponse de la cliente sur le motif du retrait de l’implant pour déterminer si elle souhaite utiliser une autre méthode, espère tomber enceinte ou souhaite remplacer l’implant.

3. Confirmer avec la cliente ses intentions de reproduction. Fournir le counseling en PF si nécessaire.

4. Décrire la procédure de retrait et les étapes suivantes. Si elle envisage d'avoir un autre implant, discuter de l'emplacement où il sera inséré.

5. S’assurer que la cliente n'est pas allergique à l'antiseptique topique ou à l'anesthésique local qui est disponible.

Retrait du (des) bâtonnet(s) de l'implant

Se préparer

1. S’assurer que les instruments stériles et les autres objets nécessaires pour le retrait sont préparés. S’assurer qu'un implant neuf est disponible avant de réinsérer un nouvel implant.

2. Vérifier que la cliente a bien lavé et rincé le bras.

3. Expliquer à la cliente ce qui va être fait et l'encourager à poser des questions.

4. Positionner le bras de la femme et placer un linge propre et sec sous son bras.

5. Palper le ou les bâtonnets pour déterminer le point de retrait.



Etape/tache Cas

1 2 3 4 5

6. Avec un marqueur permanent, faire une marque sur le bras de la cliente où la pointe du bâtonnet est palpé.



Etape/tache Cas

1 2 3 4 5

Tâches préalables au retrait

1. Bien se laver et se sécher les mains.

2. Enfiler des gants stériles sur les deux mains.

3. Disposer les instruments et les fournitures.

4. Préparer le site d'insertion en l'essuyant deux fois avec une solution antiseptique.

5. Injecter petite quantité d'anesthésique local (1% sans épinéphrine) sur le site de l'incision et sous l'extrémité du ou des bâtonnets.

6. Vérifier l'effet de l'anesthésie avant d'inciser la peau.

Retrait

1. Appuyer sur l’extrémité proximale de l’implant pour l’immobiliser ; un renflement indiquant l’extrémité distale de l’implant peut apparaître.

2. Faire une petite incision longitudinale (2 mm) sous l'extrémité du ou des bâtonnets. S'il s'agit d'un implant à deux bâtonnets, faire une incision entre les deux extrémités des bâtonnets.

3. Pousser l'extrémité du bâtonnet vers l'incision, puis le retirer.

4. Saisir l'extrémité du bâtonnet avec une pince d’extraction (pince Crile ou mosquito).

5. Ôter la gaine de tissu fibreux qui couvre la pointe du bâtonnet avec une compresse stérile (ou avec le scalpel côté mat).

6. Retirer doucement et inspecter pour assurer que le bâtonnet est intact.

7. S’assurer d'avoir retiré le bâtonnet complet et le montrer à la cliente.

8. S'il s'agit d'un implant à deux bâtonnets, répéter les étapes 1 à 7 en retirant le second bâtonnet par la même incision.

Réinsertion de l’implant (un ou deux bâtonnets)

1. Le ou les nouveaux bâtonnets peuvent être insérés dans le même bras que l’implant retiré (si la femme souhaite se faire insérer un nouvel implant).

2. Procéder à une anesthésie locale supplémentaire en infiltrant 1 % de lidocaïne le long de la ou des voies de l'implant retiré précédemment.

3. Attendre 1 à 2 minutes que l'anesthésie fasse son effet.

4. Insérer l'implant à un ou deux bâtonnets selon les instructions d'insertion (y compris les étapes post‐insertion et le counseling post‐insertion).



Etape/tache Cas

1 2 3 4 5

Tâches suivant le retrait

1. Assurer l'hémostase en appliquant une pression sur l'incision avec une compresse stérile.

2. Rapprocher les bords de l'incision et fermer avec du sparadrap chirurgical, puis couvrir avec un pansement ou un ruban adhésif sur une compresse stérile (2x2).

3. Essuyer la peau de la cliente autour de l’incision avec de l'alcool.

4. Appliquer un pansement compressif avec pression modérée.

5. Avant de retirer les gants, éliminer les matériaux en :

Plaçant l'aiguille utilisée (sans le capuchon) et le trocart dans le conteneur pour les objets tranchants, et

Plaçant les déchets dans un récipient étanche ou dans un sac en plastique

Placer tout le matériel utilisé à la décontamination conformément aux directives de PI

6. Retirer les gants en les retournant à l'envers et les placer dans un récipient étanche ou un sac en plastique.

7. Bien se laver et se sécher les mains avec une serviette à usage unique ou à l’air.

8. Compléter le dossier de la cliente.

Counseling suivant le retrait

9. Donner les instructions à la cliente sur les soins à apporter aux plaies. Elle doit revenir à la clinique si :

Elle saigne abondamment

Il y a du pus ou une rougeur sur le site d’incision

10. Discuter de la marche à suivre en cas de problème et répondre à toutes les questions de la cliente.

11. Si ce n'est pas déjà fait, conseiller la cliente sur une nouvelle méthode contraceptive et la lui fournir si elle le souhaite.

12. Garder la cliente en observation pendant au moins 15–20 minutes avant de la laisser partir.

Score total

Commentaires : _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________


Liste de vérification pour le counseling et les compétences cliniques : retrait en U modifié Evaluer la performance de chaque étape ou tâche observée à l'aide de l'échelle d'évaluation suivante :

2 1 0

L’apprenant effectue la tâche ou la compétence conformément aux protocoles ou directives.

L'apprenant a exécuté la tâche de manière inadéquate ou incomplète.

L'étape, la tâche ou la compétence ne s'appliquait pas au cas réalisé par l'apprenant lors de l'évaluation.

Remarque : si l'apprenant a plusieurs clientes, utiliser chaque colonne pour évaluer leurs performances et enregistrer les scores de chaque cliente/cas.

Liste de vérification pour le counseling et les compétences cliniques pour le retrait de l’implant par la technique en U modifiée

Etapes/taches Cas

1 2 3 4 5

Counseling préalable au retrait

1. Accueillir la cliente avec respect et amabilité.

2. Ecouter attentivement la réponse de la cliente sur le motif du retrait de l’implant pour déterminer si elle souhaite utiliser une autre méthode, espère tomber enceinte ou souhaite remplacer l’implant.

3. Confirmer avec la cliente ses intentions de reproduction. Fournir le counseling en PF si nécessaire.

4. Évaluer la visibilité, la disposition et la position du/des bâtonnets par palpation.

5. Si le/les bâtonnets ne sont pas palpables, vous assurer de les localiser par ultrasons et de marquer l'emplacement sur le bras avant de commencer la procédure de retrait

6. Décrire la procédure de retrait et les étapes suivantes. Si la cliente envisage d'avoir un autre implant, discuter de l'emplacement où il sera inséré.

7. S’assurer que la cliente n'est pas allergique à l'antiseptique topique ou à l'anesthésique local qui est disponible.

Retrait du (des) bâtonnet(s)

Se préparer

1. Assurer que les instruments stériles et les autres objets nécessaires pour le retrait sont préparés. Assurer qu'un nouvel implant est disponible si vous réinsérez un nouvel implant.

2. Vérifier que la cliente s’est bien lavé et rincé le bras.

3. Expliquer à la cliente ce qui va être fait et l'encourager à poser des questions.

4. Positionner le bras de la femme et placer un linge propre et sec sous son bras.

5. Noter la position des bâtonnets par palpation profonde ou échographie.



Etapes/taches Cas

1 2 3 4 5

6. Avec un stylo ou marqueur permanent, marquer les deux extrémités des bâtonnets sur le bras de la cliente et le point central comme site de l’incision



Etapes/taches Cas

1 2 3 4 5

Tâches préalables au retrait

1. Bien se laver et se sécher les mains. Les sécher avec une serviette à usage unique ou à l’air.

2. Enfiler des gants stériles sur les deux mains à l’aide de la technique sans toucher.

3. Disposer les instruments et les fournitures, y compris la pince de vasectomie modifiée.

4. Préparer le site d'insertion en l'essuyant deux fois avec une solution antiseptique.

5. Injecter une petite quantité d'anesthésique local (1%) sur le site de l'incision.

6. Vérifier l'effet de l'anesthésie avant d'inciser la peau.

Retrait du/des bâtonnet(s)

1. Disposer les instruments et les fournitures sur un champ stérile.

2. Faire une incision longitudinale de 4 mm au milieu du bâtonnet. Pour deux bâtonnets, faire l’incision au tiers de l’extrémité distale et entre les deux bâtonnets.

3. Disséquer le tissu avec un pince mosquito ou une pince droite pour atteindre l'implant.

4. Tout en appuyant sur l'extrémité proximale du bâtonnet avec la main non dominante, saisir l'implant avec la pince de vasectomie modifiée pour le ramener au niveau de l’incision.

5. Saisir le bâtonnet en le soulevant au niveau de l'incision et retirer doucement le tissu fibreux autour de l'implant à l'aide d'une compresse stérile ou d’un scalpel côté mat.

6. À l'aide d'une deuxième pince, saisir le bâtonnet d'où il est exposé et retirez‐le du bras en la tirant à l'envers en forme de « U ».

7. Vérifier que le bâtonnet complet a été retiré et le montrer à la cliente.

8. S’il s’agit d’un implant à deux bâtonnets, répéter les étapes 4–7.

Réinsertion de l’implant (un ou deux bâtonnets)

1. Le ou les nouveaux bâtonnets peuvent être insérés dans le même bras, à 1–2 cm du site de retrait pour éviter une autre insertion en profondeur le long de la même voix. Sinon, insérer sur l'autre bras.

2. Procéder à une anesthésie locale supplémentaire en infiltrant 1 % de lidocaïne dans le nouveau site d’insertion.

3. Attendre 1 à 2 minutes que l'anesthésie fasse son effet.



Etapes/taches Cas

1 2 3 4 5

4. Insérer l'implant à un ou deux bâtonnets selon les instructions d'insertion (y compris les étapes post‐insertion et le counseling post‐insertion).

Tâches suivant le retrait

1. Assurer l'hémostase en appliquant une pression sur l'incision avec une compresse stérile.

2. Rapprocher les bords de l'incision et fermer avec du sparadrap chirurgical, puis couvrir avec un pansement ou un ruban adhésif sur une compresse stérile (2x2).

3. Essuyer la peau de la cliente autour de l’incision avec de l'alcool.

4. Appliquer un pansement compressif avec pression modérée.

5. Avant de retirer les gants, éliminer les matériaux en :

Plaçant l'aiguille utilisée (sans le capuchon) et le trocart dans le conteneur pour les objets tranchants, et

Plaçant les déchets dans un récipient étanche ou dans un sac en plastique

Placer tout le matériel utilisé à la décontamination conformément aux directives de PI

6. Retirer les gants en les retournant à l'envers et les placer dans un récipient étanche ou un sac en plastique.

7. Bien se laver et se sécher les mains avec une serviette à usage unique ou à l’air.

8. Compléter le dossier de la cliente.

Counseling suivant le retrait

9. Donner les instructions à la cliente sur les soins à apporter aux plaies. Elle doit revenir à la clinique si :

Elle saigne abondamment

Il y a du pus ou une rougeur sur le site d’incision

10. Discuter de la marche à suivre en cas de problème et répondre à toutes les questions de la cliente.

11. Conseiller la cliente sur une nouvelle méthode contraceptive et la lui fournir si elle le souhaite.

12. Garder la cliente en observation pendant au moins 15–20 minutes avant de la laisser partir.

Score total

Commentaires:_____________________________________________________________________


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Annexe D. Outil de travail : Retrait de l’implant


Annexe E. Scénarios pour les retraits difficiles d’implants

Vous trouverez ci‐dessous une liste de différents scénarios pour des retraits difficiles, extraits de cas réels à titre d'exemple. En plus de l’illustration de la pose difficile de l’implant, vous trouverez le plan d’action et la technique de retrait appropriés que l’apprenant devrait appliquer pour chacun.

Scénario 1 : Implant palpable inséré profondément (emplacement standard à un ou deux bâtonnets)

Prise en charge appropriée : la technique U modifiée doit être utilisée pour les implants profondément palpables. Confirmer l'emplacement des implants et déterminer si vous êtes à l'aise avec cette technique avant le retrait. Scénario 1a : Implant palpable inséré profondément (emplacement parallèle à un ou deux bâtonnets

Prise en charge appropriée : procéder au retrait par la technique en U modifiée. Confirmer l’emplacement des implants et déterminer si vous êtes à l’aise pour procéder au retrait par la technique en U modifiée. Dans ce cas, il faut faire l’incision entre les deux bâtonnets, où ils se touchent s’ils sont poussés l'un contre l'autre.


Scénario 2 : implant (à 1 ou 2 bâtonnets) recourbé à cause d’une pose incorrecte)

Prise en charge appropriée : déterminer le site d'incision approprié pour le retrait qui doit se trouver à l’extrémité distale de l’implant.

Scénario 2a : une insertion incorrecte résulte en un implant incurvé et un implant droit)

Prise en charge appropriée : déterminer le site d'incision approprié pour le retrait, le point où les bâtonnets sont les plus proches les uns des autres. Scénario 2b : un bâtonnet courbé et un bâtonnet palpable en profondeur (implant à deux bâtonnets mal placé)


Prise en charge appropriée : une technique en U modifiée doit être utilisée pour le retrait de l’implant profondément palpable. Confirmer l'emplacement de l'implant et déterminer si vous êtes à l'aise avec cette technique avant le retrait. Déterminer le site d'incision approprié pour le retrait, à savoir le point où les bâtonnets sont les plus proches les uns des autres et plus près du milieu des bâtonnets, de manière à pouvoir les atteindre par une seule incision. Scénario 2c : deux bâtonnets courbés suite à un mauvais placement

Prise en charge appropriée : déterminer le site d'incision approprié pour le retrait, le point où les bâtonnets sont les plus rapprochés. Scénario 3 : les bâtonnets sont superposés (implant à deux bâtonnets)

Prise en charge appropriée : identifier comment localiser le second bâtonnet par imagerie. Déterminer comment retirer les deux bâtonnets à travers la même incision à l’aide de la technique en U modifiée.


Scénario 3a : les bâtonnets se croisent (implant à deux bâtonnets)

Prise en charge appropriée : la technique en U modifiée doit être utilisée pour les implants profondément palpables. Confirmer l'emplacement des implants et déterminer si vous êtes à l'aise avec cette technique avant de procéder au retrait. Si c'est le cas, choisir le site d'incision approprié pour le retrait, c'est‐à‐dire le point où les bâtonnets se chevauchent.

Scénario 4 : le/les bâtonnet(s) n’est pas/ne sont pas palpable(s)

Prise en charge appropriée : identifier comment localiser les implants par imagerie. Après avoir confirmé l'emplacement, déterminer comment retirer les deux bâtonnets à travers la même incision en utilisant la technique en U modifiée.


Scénario 4a : un bâtonnet est palpable et l'autre ne l’est pas (implant à deux bâtonnets)

Prise en charge appropriée : identifier la localisation du deuxième bâtonnet par imagerie. Déterminer comment retirer les deux bâtonnets à travers la même incision à l’aide de la technique en U modifiée.


Annexe F. Utilisation du modèle de bras pour l’insertion des implants

Comment se servir du modèle de bras Pour pratiquer le retrait des implants contraceptifs, vous allez utiliser le modèle de formation comme s’il s’agissait d’une cliente réelle. Il faut suivre toutes les étapes contenues dans le manuel de formation. Pendant l’insertion, le trocart doit passer entre le tube de la peau et l’isolant en mousse (le tissu musculaire). Si on ressent une résistance, le trocart a probablement percé dans la mousse car il a été inséré à un angle trop profond. Pratiquer les techniques de retrait en utilisant le modèle de bras. Si vous insérez les implants trop profondément, vous aurez des difficultés à les retirer, tout comme cela se produirait avec une cliente réelle

Comment prendre soin du modèle de formation

Si le tube de peau devient collant et sale, on peut le laver, le sécher et le recouvrir de poudre à l’intérieur.

Retourner le tube de peau à chaque usage pour le faire durer plus longtemps. Eviter de faire des incisions rapprochées.

Afin d’assurer que la tension du tube de peau reste uniforme lors de la pratique d’insertion, il faut faire l’insertion à partir du milieu de la surface du modèle et la diriger vers l’une des extrémités du modèle.

Exemple d’un modèle de bras. Photo : Erica Troncoso, Jhpiego.


Modèle à bras avec ouate de polyester pour les simulations d'implants. Photo : Erica Troncoso, Jhpiego.


Annexe G. Journal pour la pratique

Nom de l'apprenant : _____________________________________________________________________ Date de la formation : _____________________________________________________________________

Date (jj / mm / aa)

Sujet pratiqué(conseil ou retrait

d'implant

Durée de pratique (minutes)

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