lean management en milieu hypercomplexe : à l'hôpital par b.garel
TRANSCRIPT
Du post-it au plexiglass Le Lean en milieu hypercomplexe
Benjamin GARELAncien directeur adjoint au CHU de Grenoble
Directeur chargé de projets à l’AP HP (DPT)
Le CHU de GRENOBLE Ordre de grandeur :
Environ 8 000 personnes
Environ 2 000 lits et places
Budget de 600 M d’euros
86 000 passages aux urgences
35 000 passages aux blocs
90 000 hospitalisations
Activité 1er ou 2ème trauma center de France
selon les classements
MCO (Maternité de niveau 3), SSR, SLD, SM, HAD
Activité de recherche neuro-neurochirurgie de pointe
Quelques problèmes financiers
-18
-16
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
2010 2011 2014 2015
Le problème des lits supplémentaires
Moyenne du nombre de patients hospitalisés en plus dans les
services (couloir ou lits fermés ré ouverts)source : indicateurs SAU CHU de Grenoble Medirpo
Un enjeu
• En 4 ans sur les urgences
+ 74 % sur les plus de 90 ans
+ 25 % sur les plus de 75 ans
Méthode :
Michael BalleMark Baker
Ian Taylor
+ tous les classiques : Toyota Way, Getting the right things done,
System Lean, The machine that change the world, …
Les résultats
Moyenne du nombre de patients hospitalisés en plus
dans les services (couloir ou lits fermés ré ouverts)source : indicateurs SAU CHU de Grenoble Medirpo
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
10,00
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2014 extra
Les résultats
Moyenne du nombre de patients hospitalisés en plus dans les services
(couloir ou lits fermés ré ouverts)source : indicateurs SAU CHU de Grenoble Medirpo
Travail Lean
Activité stable : 5 % de croissance du flux chaque année sur les urgences
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
10,0
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015(décembre)
Résultats financiers
-18
-16
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
2010 2011 2014 2015
Résultats qualité
Diminution par 2 du nombre de plaintes aux urgencesDiminution de 0,5 % de l’absentéisme…
Et un seul chantier VSM !!
• Avec quelques post-it (la première année)
La maison Toyota
1
2
3 4
Le lissage de la production
Chirurgie Cardiaque
SAU
Direction
Médecine interne
Gériatrie
Chirurgie
Le lissage de la production
Chirurgie Cardiaque
SAU
Direction
Médecine interne
Gériatrie
Chirurgie
Remettre de l’équilibre dans l’adéquation charge capacité
Remettre une base propre et non historique en formant à le faire
Effectifs cibles
Adéquation du nombre de lits au flux d’activité
- Une infirmière, une AS pour 12, environ- Mise en adéquation sur les objectifs de consommation- Apprentissage à l’ensemble de l’encadrement du calcul de la
mise en adéquation des effectifs par rapport au planning, médical et non médical
- Remplacement du personnel
- Surveillance de la performance du service (IP DMS)- Surveillance de la charge du service- Publication mensuelle des indicateurs- Surveillance des vacations de bloc opératoire- Polyvalence des lits et du personnel au bloc :
construction de tour de contrôle (gestion des lits, régulation au bloc)
Passer d’une organisation historique à une adéquation charge/capacité
Effectifs Vacations de bloc Nombre de lits
Rendre cela dynamique
Cellule de gestion des lits Cellule de régulation au bloc
- Unités hivernales- Ouvertures, fermetures de
lits- Renfort du service
de suppléance en fonction de la charge en soin
La maison Toyota
1
2
3 4
Dojo : outil de d’entrainement du personnel et de
formation de l’encadrement
• Dojo rapide : exemple GHA
• Dojo tri patient
• Dojo patient violent :
remise à plat des bonnes pratiques, alignement sur un standard, changementde culture
Le standard Le standard du dojo + dojo au dojo
Réalisation du dojo
Protéger le personnel en lui apprenant à gérer une personne violente
Détection d’une culture mal
traitante vis-à-vis de l’accompagnant
Plus :« J’ai été faible car j’ai laissé rentrer la famille »« J’ai mal négocié car j’ai écouté l’accompagnant »Vers : « Bien sûr, une personne peut rentrer. Je vous demanderai ensuite de ressortir »
Améliorationglobale de l’accueil
des patients et accompagnants
Plus :« Attends tu pourrais être mon fils, tu me parles sur un autre ton »Vers :« J’entends votre extrême lassitude face à l’attente. Je vais revoir le médecin »
Vers : « C’est une très bonne nouvelle, cela va rassurer votre mari, entrez vite »Associer les accompagnants aux soins
La maison Toyota
1
2
3 4
Que nous dit le Lean
• Le flux tiré lissé
Que nous dit le Lean
• Le flux tiré lissé
Que nous dit le Lean
• Le flux tiré lissé
ARRET ARRET
Les problèmes se voient immédiatement. Vous ne pouvez produire que si tout le monde est bien formé et que vous améliorez vos
standards
Problème
Le flux tiré en milieu hyper complexe :Ch Patient Principaux éléments Dates
101Prévu
Réalisé
102Prévu
Réalisé
103Prévu
Réalisé
Etudier le décalage entre la planification prévue par l’expert et ce qui s’est réalisé- Outil d’apprentissage de la programmation- Outil de dialogue et de rendu visuel- Outil de détection des problèmes de programmation
Les différents étages
Service
Etablissement
Sorties complexes
Prévision pour chaque patient de la date de sortie
Prévision de sortie dans les services
Prévision sur les patients socialement bloqués
Plexiglass !!
1
2
3
La sortie comme outil de recentrage sur le patient
• Tout cadre doit faire une - si ce n’est toutes -ses sorties, pour :– Aller dire au revoir au patient
– Voir si tout s’est bien passé
– Vérifier que les papiers qui lui ont été donnés étaient les bons
– Se rendre compte de la culture de son service (ex. de la focalisation sur l’acte technique)
L’apprentissage des sorties médico sociale (autour d’un tableau en plexi !)• Résultats
– Une intervention sur à peu près 330 cas, 3 ré hospitalisations– 70 % des cas la cellule est intervenue
• Composition– Cadres gestion des lits– Assistante sociale– Médecin légiste– Plateforme de coordination de la ville– HAD– Direction– Cadre du service de médecine sociale– Médecin coordonnateur des SSR
• Réunion tous les jeudi à 13h30 pour 45min environ
• Communication (CME, Réunions cadres…)
Démarche qui a permis d’établir un vrai partenariat avec la ville, au cas par cas
La maison Toyota
1
2
3 4
Construire la qualité dans le processus
• L’exemple du cahier de laboratoire en génétique :
– Avant
• Technicien de laboratoire
– Manipulations
– Interprétation
– Signature
• Biologiste
– Relecture
– Signature
- Après
• Technicien de laboratoire
– Manipulations
– Interprétation (Cachée)
– Signature
• Biologiste
– Interprétation
– Signature
– Comparaison
La bonne utilisation des check listsdans le travail en équipe
A éviter
• A la fin d’un processus ou à un moment quelconque
• Trace écrite
• Thématiques imposées
A renforcer
• A un moment où l’on va faire quelque chose d’irrévocable
• Déclamé à haute voie
• En fonction des accidents
Lors de la mise en place, tenir bon jusqu’à ce qu’un accident soit évité, puis communiquer dessus
La qualité dans le processus
Pour ceux dont le personnel pioche souvent dans le deuxième bac avant le premier dans un système plein vide
Brancards propres = Matelas relevé
Gestes urgents : généralisation des kits plombés
Du post it au plexiglass =
D’une ré ingénierie de processus participatif ponctuel à la mise en
place de lieux, de rituels d’apprentissage quotidiens dans
l’entreprise
Retrouvez des retours d’expérience Lean et les dates de nos prochaines
conférences et formations sur notre site :
www.institut-lean-france.fr