le neurochirurgien & l’urgence pierre … · 2013-08-06 · du rachis. pas > 90 mmhg pao
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LE NEUROCHIRURGIEN & L’URGENCEPierre-Hugues Roche
Patient
NC
Radiologue
UrgentisteHosp.
RéanimateurSpécialistes d’organes
UrgencesPré-hosp.& autres sites
PATHOLOGIE RACHIDIENNE & CRANIO-ENCEPHALIQUE
LE NEUROCHIRURGIEN & L’URGENCE
30% de l’activité
- Tumorale- Dégénérative- vasculaire- infectieuse
TRAUMATOLOGIE80%
Traumatisme vertébro-médullaires
15-40 pour 1 million et par an – Fr 1500/an75% AVP – 50%<25 ans - 3H/1FCôut humain, social et économique: 500.000 euros /an/tétraplégie ROLE DE LA PREVENTION
- Evènements primaires : Compression, étirements, accélération – décélération, …Irréversible
- Évènements secondaires : Œdème, ischémie, inflammation, excitotoxicité, Perturbation de l’homéostasie ionique, relargage de cytokine, Activation de caspases et de calpaine, apoptose …
Prévisible et pot. réversible
• Immobilisation• Normotension• Normothermie• Normoxie• Normocapnie
Trauma rachidien / prise en charge préhospitalièreMoelle = Cerveau (HIC -) / (Ischémie +)
Bilan clinique & Score ASIABilan clinique & Score ASIA
A Complマte : Absence de fonction sensitive ou motrice
B Pr�sence d�un fonction sensitive sacr�e
C Prホsence d�une fonction motrice (la moitiホ des muscles ont un score <3)
D Prホsence d�une fonction motrice (la moitiホ des muscles ont un score � 3)
Ε Νορµαλ
Echelle standardiséeReproductiblePronostiqueRecherche clin.Pb: malade conscient
Bilan paraclinique- Lésions cachées- Lésions associées
TDM - protocole • Systématique (polytraum)• Rachis entier• Reconstructions +++
Bilan paraclinique- Lésions cachées- Lésions associées
IRM - Indications• Signes neuro & clichés / TDM normaux
• Lésions disco-ligamentaires - sang
• Valeur pronostique ?
• Contraintes polytraum
Indication de l’IRM : Défi cit objectif avec radiographies normales
Lésion vertébro-médullaire: Quand opérer ?Lésion vertébro-médullaire: Quand opérer ?
Urgence• Lésion incomplète• Aggravation progressive
• Délai de moins de 6 heures
• Rachis cervical +++
• Luxation qlq soit le statut neuro
Différée• Lésion complète (?)• Contusion tho. grave• Traumatisme crânien
grave• Instabilité hémodyna.• Myelopathie cervicale
décompensée
Lésion vertébro-médullaire: Quand opérer ?Lésion vertébro-médullaire: Quand opérer ?
Lésion vertébro-médullaire: Quand (ne pas) opérer ?Lésion vertébro-médullaire: Quand (ne pas) opérer ?
Principes de la chirurgie
Réduire-recalibrer- décomprimer-fixer
0
10
20
30
40
50
60
70
Agression Chute Sports Voiepublique
%
Traumatisme crânien : santé publique
150 - 300 / 100000 habitants
10 - 25 / 100000 habitants (grave)
•Principale cause de décès & invalidité 1-44 ans
•Pas de changement d’épidémio sur 30 ans
TBI en Europe / poids économique
• Coût Moyen Hospit par patient en 2004 = 2324 €. Entre 714 (Estonie) & 4194 (Suisse)
• 7120 € en tenant compte des réadmissions
• Coût total Hospit 2.9 109 €
• 16% plus cher chez l’homme & aug. avec l’âge
• Coûts indirectes (perte product) : 88% du coût total• Coûts intangibles (perte QdV)
…. Prévention
15% de pb d’intubation / ventilation en préhospit sur les TC graves (GCS <9)Meilleur prono quand prise en charge en centre spécialisé dans les 4 h 30% des p. à l’arrivée ont déjà des lésions 2nd
BMJ 2000; 320,1631-1635
45%45%
38%38%
14%14%
Good recovery
Échelle de GlasgowRéponse motrice
Réponse verbale
Ouverture des yeux
Évaluer son patient : outils
BMJ 2000; 320,1631-1635
Traumatisme crânien
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Death Vegetative Severedisability
Moderatedisability
Goodrecovery
%
GOS (discharge) GOS (long-term)
Récupération : 1 à 2 ans
Évaluer son patient : outils
25% lésion associée
Axe tête-cou-tronc
Minerve : appuis mentonnier et cervical postérieur
Matelas coquille
Mise en condition : lésion du rachis
PAS > 90 mmHg
PaO² > 60 mmHg
PaCO² = 35-38 mmHg
Signes de localisations : solutés hypertoniques (1,4 ml/kg)
Normothermie Normoglycémie
Objectifs en préhospitalier
Indications neurochirurgicales
Peu d’urgences neurochirurgicales vraies (5%)
HED Chirurgie avant 70 min
HSD Mortalité 30% vs 90% si chirurgie < 1h vs > 4h
Indication neurochirurgicale secondaire (37%)
Contusion > 25 ml
Dérivation LCR
Rôles du neurochirurgien
1. Donner un avis2. Hospitaliser3. Opérer
…. Compétences / sénior de garde ?
- TC avec signes neurologiques- TC avec dégradation neurologique- TC avec image TDM
Comment «organiser l’avis» ?
Protocoliser (facile en intrahospitalier)
Téléphone
Images scannées - [email protected]
Transfert d’images PACS AP-HM OK
Télémédecine – modif 40% attitudesModification de 40% des attitudes
1. Rôles du neurochirurgienQuand / comment demander un avis ?
Modèles de prédiction du pronostic : Rationnel ?
Ne remplace pas le jugement clinique
Certain de ces patients, après avis - TC avec signes neurologiques- TC avec dégradation neurologique- TC avec image TDM
2. Rôles du neurochirurgienQui transférer en Neurochirurgie / Neuroréa ?
- HED- HSDA- Hématome intra-cérébral- Embarrure & fractures de la base du crâne- Plaie cranio-cérébrale- Lésion traumatique de fosse postérieure
Quand ? Dès que possible
Rôles du neurochirurgienQui transférer en Neurochirurgie / Neuroréa ?
Objectifs : SurveillerExplorer - évaluerTraiterOrganiser la sortie (n modalités)
Volume : 164 ± 48 ml
600 ml / jour = 0,4 ml / min
Sécrétion : plexus choroïdes
Résorption : granulations
arachnoïdiennes de Pacchioni
Pression : 5 – 15 mmHg
VLCR3. Rôles du neurochirurgien
Qui et quand opérer ?
Les indications de monitoring
Score de Glasgow < 9+
TDM anormaleou
TDM normale et (2/3) :
Age > 40 ans Réponse motrice anormale PAS < 90 mmHg
Critères PIC /PIV
3. Rôles du neurochirurgienQui et quand opérer ?
Les décompressions & « réparations »
Le problème du niveau de preuve : Pas de Classe I dc Recommandations
GlasgowTDMPIC
EvacuationTraitement de la causeSuspensionOuverture de la dure-mère DrainageFermeture
PLACE DU TRAITEMENT MÉDICAL
• Hématome de petite taille• Non compressif• Asymptomatique - bien toléré• Environnement NC• Répétition des TDM
Règle de ABC/2
Meta-analyse craniectomies décompressives
Polin 1997
Kunze 1998
Guerra 1999
De Lucca 2000
Whitfield 2001
Schneider 2002
Albanese 2003
La Craniectomie décompressive reste une option
• 270 p• Décès 23%• Def neurol sev 32%• Def neurol lég 45%• 25% reprise d’acti
La Craniectomie décompressive reste une option
LA CRANIECTOMIE DECOMPRESSIVE - TECHNIQUE
« Go big or go home »
VomissementsCéphaléesBradycardieHydrocéphalie aigue
Faut t’il opérer toutes les embarrures ?
Indications NC fractures de la base du crâne- Déformation- Troubles fonctionnels (nerfs crâniens)- Brèche persistante (LCR - air)