LE MALATTIE LE MALATTIE PROFESSIONALIPROFESSIONALI

Dottor Fabio FilippiDottor Fabio Filippi

UNIONE UNIONE

INDUSTRIALEINDUSTRIALE

18/02/201018/02/2010

LE MALATTIE LE MALATTIE PROFESSIONALIPROFESSIONALI

PARTE PRIMAPARTE PRIMA

RICONOSCIBILITA’RICONOSCIBILITA’

della NATURA della NATURA

PROFESSIONALEPROFESSIONALE

LA MEDICINA DEL LAVOROLA MEDICINA DEL LAVORO• LA MEDICINA DEL LAVORO HA COME SUO COMPITO ESSENZIALE LA PROMOZIONE PROMOZIONE

E LA CONSERVAZIONE DEL COMPLETO BENESSERE FISICO E PSICHICO DEI E LA CONSERVAZIONE DEL COMPLETO BENESSERE FISICO E PSICHICO DEI LAVORATORI.LAVORATORI.

• Le malattie professionali rappresentano uno dei temi prioritari per la promozione e Le malattie professionali rappresentano uno dei temi prioritari per la promozione e tutela della salute nei luoghi di lavoro.tutela della salute nei luoghi di lavoro.

• L’evoluzione storica della medicina del lavoro è strettamente collegata con l’evoluzione tecnologica.

• Già gli antichi autori (Ippocrate,Plinio, Galeno) segnalavano forme morbose che si manifestavano con particolare frequenza in determinate categorie di artigiani.

DE RERUM NATURADE RERUM NATURATito Lucrezio nel “De Rerun Natura” (I secolo a.c.) ha

tracciato un quadro poeticamente drammatico delle condizioni di lavoro degli schiavi nelle miniere.

Nella terra profonda sulfurei vapori si spandano e Nella terra profonda sulfurei vapori si spandano e cresce fra odori corrotti il nero bitume. Tu pensa cresce fra odori corrotti il nero bitume. Tu pensa che là discendono uomini e scrutano il ferro che là discendono uomini e scrutano il ferro nascosto, l’oro e le vene d’argento, scavano in nascosto, l’oro e le vene d’argento, scavano in chiusi abissi la roccia compatta nell’umida chiusi abissi la roccia compatta nell’umida ombra e respirano aria maligna, il fiato cattivo ombra e respirano aria maligna, il fiato cattivo dell’oro nel suolo, come nelle putrescenti dell’oro nel suolo, come nelle putrescenti miniere di Scaptènsula. Tu non puoi senza miniere di Scaptènsula. Tu non puoi senza dolore guardare nel viso di quegli uomini dolore guardare nel viso di quegli uomini quando salgono un poco alla luce: se non li hai quando salgono un poco alla luce: se non li hai visti ancora, avrai certo sentito anche tu visti ancora, avrai certo sentito anche tu parlarne, parlarne, come rapidamente periscono e quanta come rapidamente periscono e quanta parte di vita essi perdono ogni giorno dentro la parte di vita essi perdono ogni giorno dentro la terra in quella fatica sepolta, dove la dura terra in quella fatica sepolta, dove la dura miseria li spingemiseria li spinge..(Traduzione di Enzo Cetrangolo)

IL PROGRESSO DELLE IL PROGRESSO DELLE CONOSCENZE MEDICHECONOSCENZE MEDICHE

• Ricordiamo inoltre Georgius Agricola che nel XVI secolo scrisse l’opera “De re metallica” trattando i vari aspetti del lavoro nelle minire di metallo dell’Europa Centrale con accenni generici alle malattie dei minatori e dei fonditori di metalli.

• Tuttavia spetta a Bernardo Ramazzini di Carpi il merito di aver per primo indagato i rapporti esistenti fra le varie attività lavorative ed alcune malattie dei lavoratori (“De morbis artificum diatriba” 1700-1713).

• Solo alla fine del 1800 il progresso delle conoscenze mediche consente di mettere in luce i gravi pericoli per la salute insiti in molte lavorazioni industriali.

• In quest’epoca l’acquisizione del concetto di “patologia da lavoro”concetto di “patologia da lavoro” determina in tutti i paesi una serie di iniziative legislative che conducono all’istituzione delle assicurazioni obbligatorie contro gli infortuni e le malattie professionali.

I.N.A.I.L.I.N.A.I.L.• In Italia i provvedimenti legislativi si susseguono a partire dal 1898 (primi

provvedimenti contro gli infortuni nell’industria) fino a demandare la gestione di tutta la materia assicurativa nel 1933 all’Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro (I.N.A.I.L.).

La vecchia sede di Prato

LA MALATTIALA MALATTIA PROFESSIONALEPROFESSIONALE

Non esiste una definizione ufficiale di malattia professionale

ma questa può essere dedotta dalla norma assicurativa:art. 3 D.P.R. 1124/65: l’assicurazione è altresì obbligatoria per le

malattie professionali indicate nella tabella allegato n. 4 le quali siano contratte nell’esercizio e a causa

Art. 10 punto 4 comma c) D.Lgs. 38/2000: fermo restando che sono considerate malattie professionali anche quelle non comprese nelle tabelle delle quali il lavoratore dimostri l’origine professionale

Sulla GAZZETTAUFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA Serie generale n. 169 del 21-7-2008 è stata pubblicata la nuova Tabella delle MALATTIE PROFESSIONALI NELL’INDUSTRIA di cui all’art. 3 del D.P.R. 1124/1965 e successive modificazioni ed integrazioni (allegato N. 4 al D.P.R. 1124/1965)

NESSO DI CAUSALITA’ - 1NESSO DI CAUSALITA’ - 1

Sentenza della Corte Costituzionale n. 179/1988:

“l’assicurazione contro le malattie professionale nell’industria è obbligatoria anche per le malattie diverse da quelle comprese nelle tabelle allegate concernenti le dette malattie e da quelle causate da una lavorazione specifica o da un agente patogeno indicato nelle tabelle stesse, purchè si purchè si tratti di malattie delle quali sia comunque provata la causa di lavorotratti di malattie delle quali sia comunque provata la causa di lavoro”

Si potrebbe quindi definire la malattia professionale come quella patologia dovuta all’azione nociva, lenta e protratta nel tempo, di un lavoro o di materiali o di agenti o di fattori negativi presenti nell’ambiente dove si svolge l’attività lavorativa.

La diagnosi di malattia professionale richiede non solo un approccio analogo a quello delle patologie comuni ma anche l’individuazione della sua causal’individuazione della sua causa.

NESSO DI CAUSALITA’ - 2NESSO DI CAUSALITA’ - 2

Oggi raramente i quadri clinici sono patognomonici, cioè chiaramente riconducibili, ad una, ed una sola, causa lavorativa.

Le malattie per lo più non sono tipiche e sono in genere a genesi plurifattorialegenesi plurifattoriale ed i diversi momenti causali, professionali ed extraprofessionali, non sono agevolmente distinguibili.

Esiste il più delle volte una con-causalitàcon-causalità nella genesi della malattia ed è a volte estremamente difficile riconoscere e determinare la prevalenza o l’equivalenza della causa lavorativa (presunzione legale dell’origine lavorativa) ai fini del riconoscimento.

Pressocché scomparsa la certezza diagnostica, prevale il criterio probabilisticocriterio probabilistico.

La probabilità è stata definita in vari modi in varie sentenze: “seria ed apprezzabile”, “molto probabile”, “notevoli probabilità”, “... rilevante”, “probabilità marcata”, “probabilità concreta e seria”,ecc.

tutti aggettivi molto soggettivi !

Va sicuramente esclusa la “mera possibilitàmera possibilità”.

NESSO DI CAUSALITA’ - 3NESSO DI CAUSALITA’ - 3CIRCOLARE n. 35 del 1992CIRCOLARE n. 35 del 1992

Ai fini della tutela I.N.A.I.L. .... Omissis ... L’anamnesi lavorativa deve evidenziare l’esistenza di un rischio professionale di natura, durata ed intensità tali da fare ragionevolmente considerare la sua influenza di grado superiore o quantomeno eguale a quella esercitata dai fattori eziologici extraprofessionali.

CIRCOLARE n. 70 del 2001CIRCOLARE n. 70 del 2001

La nozione assicurativa di malattia professionale, tabellata e non, si caratterizza per l’esistenza di una causa lavorativa adeguata a produrre l’evento, ma non esclude la concorrenza di uno o più fattori concausali extraprofessionali i quali possono anzi rappresentare, in determinate condizioni, fattori di potenziamento del rischio lavorativo ed aumentare l’efficacia lesiva.

La probabilità logicaLa probabilità logica

La “probabilità logicaprobabilità logica” deriva dall’applicazione dei

criteri di valutazione del nesso causale:1.1. Criterio patogeneticoCriterio patogenetico2.2. Criterio quantitativoCriterio quantitativo3.3. Criterio topograficoCriterio topografico4.4. Criterio cronologicoCriterio cronologico5.5. Criterio della continuità fenomenicaCriterio della continuità fenomenica6.6. Criterio epidemiologicoCriterio epidemiologico

Criterio patogeneticoCriterio patogenetico

• Considera i possibili meccanismi con cui il danno si può sviluppare.

• Mira in sostanza ad accertare la plausibilità biologicaplausibilità biologica, ovvero a definire le complessive modalità attraverso le quali si è estrinsecata l’azione lesiva dell’attività lavorativa nel determinare la malattia

Criterio quantitativoCriterio quantitativo

• È finalizzato allo studio dell’efficienza efficienza lesivalesiva,

• cioè del “quantum di energia lesiva della causa considerata, alla luce della natura e dell’entità del danno ad essa riferito.

• In pratica tende a stabilire se la causa imputata della malattia possa o meno considerarsi efficace a determinarla.

Criterio topograficoCriterio topografico

• Serve verificare se la sede dove si è la sede dove si è manifestato il dannomanifestato il danno sia compatibile con l’organo bersaglio della causa lavorativa

Criterio cronologicoCriterio cronologico

• Consiste nel valutare se l’intervallo di intervallo di tempotempo trascorso dall’inizio dell’azione lesiva fino alla comparsa delle prime manifestazioni di malattia sia compatibile con la latenza attesa.

Criterio della continuità Criterio della continuità fenomenicafenomenica

• Consiste nel verificare l’esistenza di una successione ininterrottasuccessione ininterrotta fra i sintomi seguiti all’azione lesiva e quelli attuali della malattia

Criterio epidemiologicoCriterio epidemiologico

• Verifica i dati forniti da ricerche di ordine ricerche di ordine statisticostatistico, divenendo particolarmente significativo quando può rifarsi a fonti indiscutibili di Agenzie Internazionali o di studiosi autorevoli.

• Va sottolineato il ruolo rilevante, riconosciuto in ambito giuridicoambito giuridico che oggi assumono questi studi statistici.

La giusta comprensione delle cose e La giusta comprensione delle cose e l’incomprensione delle stesse cose l’incomprensione delle stesse cose

non si escludono del tuttonon si escludono del tutto

FRANZ KAFKAFRANZ KAFKAFunzionario Istituto

Assicurazioni contro gli Infortuni sul Lavoro del regno

di Boemia

Franz Kafka nel 1906

Flussi routinariFlussi routinari• Referto: è un obbligo per tutti gli esercenti una professione sanitaria

inviarlo all’Autorità Giudiziaria quando si trovano di fronte ad una MP certa o sospetta (art. 365 C.P.). Si assolve anche all’obbligo di denuncia all’ASL ai sensi dell’art. 139 DPR 1124/65

• (Primo) Certificato (medico) di MP: la sua compilazione mette in moto l’iter assicurativo per il riconoscimento di una sospetta o accertata MP (art. 251 e 238 DPR 1124/65).

• Il datore di lavoro a cui il lavoratore trasmette il primo certificato di MP deve trasmettere la denuncia di MP all’INAIL

• Denuncia ex art.139 del TU e art.10 del Dlgs 38/2000 all’ INAIL ed ASL (DM 134/2004)

• Segnalazioni ex art. 71 Dlgs 626/94 all’ ISPESL

OGGI DIAMO GRANDE RISALTOOGGI DIAMO GRANDE RISALTOAGLI AGLI INFORTUNIINFORTUNI SUL LAVORO SUL LAVORO

Aumentano le Aumentano le malattie professionalimalattie professionali

in Italiain Italia E' un aumento percentuale a due cifre, l'11%aumento percentuale a due cifre, l'11% in più nel

corso dell'ultimo biennio, quello registrato dall'andamento delle malattie professionali in Italia. In In controtendenza rispetto al calo ormai strutturale controtendenza rispetto al calo ormai strutturale degli infortunidegli infortuni.

Nel 2008 le denunce pervenute all'INAIL hanno raggiunto quota 29.704: mille in più rispetto al 2007 (+3,2%), anno che aveva già registrato a sua volta un incremento di ben duemila casi sull'anno precedente (+7,4%).

Un dato che nonnon va genericamente imputato a un peggioramento delle condizioni di salubrità negli ambienti di lavoro ma ...

piuttosto all‘emersione del fenomeno e alla emersione del fenomeno e alla maggiore sensibilità verso un problema in maggiore sensibilità verso un problema in precedenza spesso sottovalutatoprecedenza spesso sottovalutato.

E' allarme per le malattie E' allarme per le malattie professionali in Italia ?professionali in Italia ?

• La sordità da rumoresordità da rumore si conferma la malattia professionale più diffusa (5.700 casi, il 20% sul totale nel 2008), pur con un'incidenza che diminuisce progressivamente.

• Tra le patologie emergenti si segnalano, in particolare, quelle che colpiscono l'apparato muscolo-scheletrico: le denunce per tendinititendiniti (oltre 4 mila) e le affezioni dei dischi vertebraliaffezioni dei dischi vertebrali (circa 3.800) sono, infatti, più che raddoppiate negli ultimi 5 anni.

• Numericamente rilevanti sono anche le denunce per artrosiartrosi (circa 1.900 casi) e per sindrome del tunnel carpalesindrome del tunnel carpale (circa 1.500).

• Particolare importanza, inoltre, stanno assumendo i disturbi psichicidisturbi psichici lavoro-correlati (nell'ultimo quinquennio hanno toccato i circa 500 casi l'anno, in larga parte individuati come "mobbing").

• Un fenomeno a sé è rappresentato, infine, dall‘asbestosiasbestosi (600 casi).• Altra patologia emergente da non sottovalutare è quella legata ai tumoritumori

professionali.

Tipologia delle malattie Tipologia delle malattie professionali in Italiaprofessionali in Italia

Tanti gli indennizzi per Tanti gli indennizzi per menomazioni permanentimenomazioni permanenti

Una differenza sostanziale (quanto naturale) contraddistingue gli infortuni sul lavoro dalle malattie professionali:

• se gli indennizzi, per gli infortuni, riguardano essenzialmente inabilità inabilità temporaneetemporanee (95% sul totale),

• per le malattie, invece, sono relativi a menomazioni permanentimenomazioni permanenti (80%).

Questa peculiarità è dovuta alla natura stressa dei due eventi lesivi: un infortunio, infatti, è accidentale e traumatico (ma ha maggiori possibilità di guarigione).

Una malattia professionale è più insidiosa e, la maggior parte delle volte, gravemente minante per il fisico.

Non a caso l'incidenza dei Non a caso l'incidenza dei casi mortalicasi mortali sul complesso degli indennizzati è sul complesso degli indennizzati è molto più elevata tra i tecnopatici che non tra gli infortunati: al punto da fare molto più elevata tra i tecnopatici che non tra gli infortunati: al punto da fare ritenere che siano le malattie, più che gli incidenti di per sé (come già detto, ritenere che siano le malattie, più che gli incidenti di per sé (come già detto, ormai stabilmente in calo negli anni), la reale "piaga sociale" che affligge il ormai stabilmente in calo negli anni), la reale "piaga sociale" che affligge il

mondo del lavoromondo del lavoro..

LE MALATTIE LE MALATTIE PROFESSIONALI PROFESSIONALI NASCOSTENASCOSTE

• E' sufficiente scorrere i dati della banca dati I.N.A.I.L. per capire che il fenomeno delle malattie professionali in Italia é però ancora sottostimato.

• Scorrendo questi dati ci si accorge che alcune patologie denunciate appaiono inverosimili come numero. Le malattie osteoarticolari tabellate trattate nel 2007 sono state 190 e indennizzate solo 90.

• Pensare che siano arrivate all'I.N.A.I.L. solo190 denuncie di patologie osteoarticolari appare a dir poco ridicolo.

• E' anche vero che probabilmente molto sono state raggruppate, nella statistica I.N.A.I.L., fra le malattie non tabellate che risultano indistinte e non raggruppate per patologia (19.000 pervenute e 3.000 indennizzate).

• Tuttavia le patologie osteoarticolari tabellate sono una quindicina e quindi sembra inverosimile che su tutto il territorio nazionale siano stati stilati solo meno di 200 certificati relativi a tale tipo di patologia.

IL SISTEMA IL SISTEMA MAL PROFMAL PROF AZIONE PROGRAMMATA: LE MALATTIE PROFESSIONALIAZIONE PROGRAMMATA: LE MALATTIE PROFESSIONALI

A CURA:

• Regione Toscana Giunta Regionale

• Direzione Generale del Diritto alla Salute e delle Politiche di Solidarietà

• Settore Ricerca, Sviluppo e Tutela del Lavoro

OFFRE L’ANALISI DEI DATI PERVENUTI OFFRE L’ANALISI DEI DATI PERVENUTI SULLE SEGNALAZIONI DI MALATTIA SULLE SEGNALAZIONI DI MALATTIA PROFESSIONALE CHE PERVENGONO AI PROFESSIONALE CHE PERVENGONO AI SERVIZI DI PREVENZIONE DELLA A.S.L.SERVIZI DI PREVENZIONE DELLA A.S.L.

DISTRIBUZIONE DI FREQUENZA DELLE SEGNALAZIONIDI MALATTIA DISTRIBUZIONE DI FREQUENZA DELLE SEGNALAZIONIDI MALATTIA PROFESSIONALE NEGLI ANNI 2001-2007 E DEI RELATIVI TASSI PER PROFESSIONALE NEGLI ANNI 2001-2007 E DEI RELATIVI TASSI PER

100.000 ABITANTI SUDDIVISI PER I DUE SESSI100.000 ABITANTI SUDDIVISI PER I DUE SESSIA PRATOA PRATO

POPOLAZIONE PRATESE NUMERO M.P. SEGNALATE TASSO 100.000

anno maschi femmine totale maschi femmine totale maschi femmine totale

2001 111.371 116.656 228.027 66 14 80 59.3 12.0 35.1

2002 111.371 116.656 228.027 100 15 115 89.8 12.9 50.4

2003 110.949 116.937 227.886 86 9 95 77.5 7.7 41.7

2004 110.949 116.937 227.886 69 9 78 62.2 7.7 34.2

2005 116.943 121.883 238.826 52 11 63 44.5 9.0 26.4

2006 118.997 123.5000 242.497 44 14 58 36.98 11.34 23.92

2007 101.903 107.917 209.820 40 12 52 58.7 12.5 24.8

ANNO 2007 - TOSCANAANNO 2007 - TOSCANA

1. IPOACUSIA DA RUMORE

2. DISTURBI DEI DISCHI INTERVERTEBRALI

3. ENTESOPATIE PERIFERICHE

4. SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

5. DERMATITI ALLERGICHE DA CONTATTO

6. e ancora: silicosi, asbestosi, intossicazione da Pb, malattie respiratorie, altri tipi di tumore, ecc. ecc.

Malattie professionali più frequentiMalattie professionali più frequenti

DISCREPANZA TRA IL NUMERO DI M.P. DENUNCIATE ED IL NUMERO DI M.P.

RICONOSCIUTE DALL’I.N.A.I.L.

EVOLUZIONE DENUNCE MP TOSCANA (ANNI 2001-2005)

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

2001 2002 2003 2004 2005

MP TABELLATE MP NON TABELLATE MP COMPLESSIVE

MP non tabellate: patologie emergentiMP non tabellate: patologie emergenti(denunce anni 2001-2005)

0

50

100

150

200

250

300

2001 2002 2003 2004 2005

TENDINITI STC AFF. DISCHI INTERVERTEBRALI

MP non tabellate: patologie emergentiMP non tabellate: patologie emergenti(denunce anni 2001-2005)

0

100

200

300

400

500

600

700

2001 2002 2003 2004 2005

PAT. SOLLECITAZ. BIOMECCANICHE IPOACUSIE APP. RESPIRATORIO

Tumori denunciati negli anni 2001-2005Tumori denunciati negli anni 2001-2005

0

20

40

60

80

100

120

2001 2002 2003 2004 2005

TUMORI TABELLATI TUMORI NON TABELLATI TUMORI COMPLESSIVI